手术质量分析

手术质量分析（精选8篇）

手术质量分析篇1

一、室内外鞋放置欠规范

1、原因分析

（1）手术室护理人员缺少

（2）护士长管理能力欠缺，管理不到位

（3）本科工作人员欠自觉，没有按规定将室内、外鞋放好。

2、整理措施

1、加强管理，督促各工作人员按规定将室内外鞋放好，向院领导反应人员缺少的现象。

二、手术后的垃圾和敷料清理欠及时

1、原因分析

（1）手术室布局不合理

（2）护士长管理能力欠缺，管理不到位

（3）清洁工不是专门负责本科室工作，工作时间不合理导致垃圾和敷料没有及时清理。

2、整改措施（1）加强管理

手术质量分析篇2

关键词：乳腺癌,手术治疗,手术质量

手术目前仍是乳腺癌的主要治疗手段,并很大程度上决定了乳腺癌患者的治疗效果。近年来国外乳腺外科医生逐渐开始关注乳腺癌的手术质量。美国现有多个评估乳腺癌手术质量的项目,例如美国乳腺外科医师协会的Mastery项目[American Societyof Breast Surgeon’s(ASBr S)Mastery Program]、国家乳腺中心联合会(NCBC)的乳腺中心的质量评估项目 [National Quality Measures for Breast Centers(NQMBC)Program] 以及美国外科医师学院(American College of Surgeons) 的全国乳腺中心资格认证项目(national accreditation program for breast centers,NAPBC)等[1,2,3]。评估乳腺癌手术质量的目的是为了发现手术治疗的不足之处,为进一步提高乳腺癌手术质量指明方向。国内相关研究较少,为了知晓本单位的乳腺癌手术质量,本研究总结了2011年我院甲乳外科一个诊疗小组实施的乳腺癌手术的患者资料,并将结果输入国家乳腺中心联合会的乳腺中心的质量评估项目 (national quality measures forbreast centers,NQMBC)网站,获得作者的乳腺癌手术质量,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年全年在本主诊医师小组接受手术的新发乳腺癌患者,共69例,全部为女性,年龄28~76岁,中位年龄56岁。其中原位癌6例,浸润性癌63例。术前接受新辅助化疗或内分泌治疗17例,直接手术52例。见附表。

例(%)

1.2 评估方法

NQMBC网站包含了美国各大乳腺中心的数据资料,通过将单个中心的数据与全部数据进行比较,得出该中心的乳腺癌手术在全部中心中所处的位置。NQMBC将乳腺癌手术质量评估划分为以下几个方面:肿物穿刺至初次手术的时间、肿物穿刺活检的比例、前哨淋巴结活检的比例、保乳手术的比例、保乳手术后接受放疗的患者比例以及保乳手术后再手术率等几个方面。其中前哨淋巴结活检的比例要求计算I期、单发的浸润性乳腺癌患者行前哨淋巴结活检的比例;保乳手术比例要求计算I期与II期乳腺癌患者接受保乳手术的比例;保乳术后放疗的比例系计算70岁以下患者接受放疗的比例。第1项与第2项均可以选择一个月的患者进行计算;后面四项选择至少30例连续的合格病例进行计算。肿物穿刺至初次手术时间为工作日,需要排除周末以及假期。此外对于接受新辅助化疗或内分泌治疗的患者也需要排除在外。

该项目是一个自愿参加的项目,为了防止输入假数据,要求外科医师在输入数据之前签署诚信意愿书,同时数据一旦输入便无法修改。更为重要的是这些数据仅供对自身手术质量分析之用,不会提供给其他人,也无法看到其他医师的数据。由此保证输入数据的真实性。

按照上述几个方面分别计算手术患者的各项数据,将其输入NQMBC网站,由计算机自动与网站数据库中的数据进行对比,然后得出我们的数据在全部中心中所处的位置。

2 结果

按照NQMBC网站的要求,在计算肿物穿刺至初次手术的平均时间时,需除外接受新辅助治疗的患者,而且只计算工作日。本组患者肿物穿刺至初次手术的平均时间为5.0 d,在全部患者中处于第95百分位(见图1);肿物的术前穿刺率为85.7%,处于第49百分位;前哨淋巴结活检率为83.3%,处于第42百分位(见图2);保乳手术率为80.0%,处于第76百分位;保乳手术后再次切除率为0,处于第100百分位;保乳术后的放疗率为94.3%,处于第50百分位。

3 讨论

研究表明不同医院甚至不同医生实施的乳腺癌手术的质量存在较大的差异。WILKE等分析了ACOSOG Z0010临床试验中不同医院的数据,结果发现不同中心遵守相关手术指南的情况不尽相同[4]。国内欧阳涛报告[5],北京地区不同医院的不同医生在实施乳腺癌手术时,遵守相关手术指南的情况也大相径庭。

手术质量的判断通常采用术后30 d内的死亡率以及并发症发生率进行判断,但乳腺癌手术的并发症率以及死亡率均极低。因此,上述指标就难以评判乳腺癌的手术质量。此外还可以采取局部复发率以及生存率等指标来判断手术质量;但这些结果需要长期随访结果。美国医学研究所 (Institute ofMedicine) 建议采用更为宽泛的指标来评判医疗质量,并提出其核心要素应当包括包括安全性、有效性、效率、及时、以患者为中心以及公平性[6]。

根据乳腺癌手术的特性,专家设计了结构性的评判指标与过程性的评判指标。结构性的指标包括拥有获得认证的专家、特定的治疗仪器、乳腺癌登记制度等。而过程性指标更注重对治疗过程的评估,例如术前穿刺活检的患者比例,穿刺活检至手术治疗的平均时间以及再次手术切除率等[2,7,8]。所有这些指标都体现了前述的核心六要素。

目前美国有多个组织制定了各自的乳腺癌手术评估项目。其中只有NQMBC项目是向国外乳腺外科医师开放的项目。其建立于2005年,目前有美国200多个乳腺癌中心参与,参与中心每年治疗的乳腺癌患者超过33 000例,平均每个中心每年诊治196例乳腺癌[8]。通过将单个中心的数据与其他全部中心的数据进行对比,得出该中心的各项数据在全部中心中所处的位置,为该中心进一步提高乳腺癌手术质量指明方向。

保乳手术率为80.0%,处于第76百分位;这些结果表明本组的手术质量在这个方面在全部中心中处于前列。而术前肿物穿刺率、前哨淋巴结活检率以及保乳术后放疗率分别处于第49百分位、第42百分位与第50百分位,这几个方面处于中下游水平。

对本研究资料进行比较后发现,肿物穿刺至初次手术的平均时间为5.0 d,全部患者的平均时间为17.1 d,结果在全部患者中处于第95百分位。肿物穿刺至初次手术的平均时间被列入乳腺癌手术的质量指标的原因在于,当患者获知罹患乳腺癌的消息后,常常处于焦虑、恐惧等不良情绪之下,她们急切希望能够尽早手术。而手术医生需要时间进行患者教育、探讨手术方式和设计治疗手段等,这一时限受到众多因素的影响[9,10]。本组的穿刺距手术时间较短,原因在于本组的病人多为初诊患者,绝大多数是由手术组医生实施穿刺,而且部分患者在入院后进行穿刺,获得病理结果后便安排了手术。而国外的病人多需要经过几次转诊,穿刺常由影像科医师实施,可能影响了这一结果。目前尚无关于这一时间段的基准值,而且多长时间会显著影响手术质量也不清楚。该结果是否影响患者的生存期也不明确。但一般要求穿刺距手术时间应小于2周。

本组全部的保乳手术均未出现再次手术切除者,即保乳术后再次切除率为0,处于第100百分位;而国外再次手术切除率较高,差异的原因在于保乳手术中切缘处理方式的不同。本组术中常规采用冰冻病理检测切缘,保证了切缘的阴性。而国外一般不采用冰冻病理检测切缘,一些中心采用影像学和肉眼检查评价切缘,石蜡切片证实阳性者再手术,因此导致再手术率较高。虽然有时术中冰冻会延长手术时间,但基于我国国情,患者和术者恐多不愿接受因切缘阳性而再次扩大切除手术。故而在上述两个方面的数据优于国外大多数中心。

与开放活检相比,肿物术前穿刺的优点较多,可以避免许多不必要的手术,降低开放手术的风险与费用,实施新辅助治疗,而且还使多学科治疗成为可能[11]。但国内外仍有医师采用开放活检的方法诊治乳腺癌。国内欧阳涛报告北京地区乳腺癌开放活检的比例高达46.3%[5]。但随着乳腺癌手术质量项目的实施,肿物术前穿刺活检的比例正在逐渐提高。笔者的术前穿刺率为85.7%,处于第49百分位;NQMBC的全部患者的平均值为81.1%。北美部分作者主张乳腺癌开放活检的比例不应超过10.0%,最好在5.0%以下[11];LINEBARGER报告穿刺活检率高达97.0%[11]。在欧洲,70.0%的穿刺活检率被认为是最低标准,而期望的标准则是90.0%[12]。笔者的数据接近90.0%,未来还有提高的潜力。

本组的保乳术后放疗率处于中游,但也高达94.3%。由于术后放疗涉及到患者的意愿以及经济水平、放疗条件等各种复杂因素,不单纯取决于医师。因此,这一点在未来很难提高。事实上,笔者均建议所有70岁以下的接受保乳手术的患者接受放疗,但却有一小部分患者因各种原因而放弃放疗。

前哨淋巴结活检能够提供完整的腋窝淋巴结分期信息,而且对于部分早期乳腺癌,即使前哨淋巴结阳性也无需行腋窝淋巴结清扫术[13],这样就降低患者术后并发症的风险,从而提高患者的生活质量。NAPBC要求符合条件的I,II期乳腺癌应该行前哨淋巴结活检[3]。NQMBC也将其作为评价乳腺癌手术的指标之一。本研究资料显示,对于适合的患者,实施前哨淋巴结活检的比例高达83.3%,处于第42%百分位。实施腋窝清扫的患者中有两例是由于前哨淋巴结活检未成功而行腋窝淋巴结清扫术。理想的比例应为100%,未来还需进一步提高[2]。而保乳手术比例作为另外一种评价指标则受到诸多因素影响,例如患者的意愿、保乳的技术条件等;NAPBC要求达到乳腺中心认证的标准是0、I和II期乳癌符合保乳条件的,保乳率应在50.0%以上[3],本组的总体保乳率为53.6%,而适合病人的保乳率亦高达80.0%,处于第79百分位。此方面的国内文献不多,仅林燕苹等调查了2003年复旦肿瘤医院当年符合保乳条件的患者最终接受保乳手术的患者占76.5%[14],和本研究的80.0%近似,说明经过手术医生的宣教,我国多数符合条件的病人也是愿意选择保乳手术的。张保宁等在2005年报告了一项多中心研究,其中保乳率为19.5%[15]。该比例较低,但时间较早。欧阳涛等报告2008年北京地区全部患者的保乳率24.3%,但没有统计I和II期患者的保乳率[5],但我国总体保乳率仍较低。近年应用的肿瘤整形的方法,不仅使得中央区、内下象限等传统上不容易施行保乳手术的患者接受了保乳手术,而且术后外形更美观[16]。

手术室质量管理篇3

【关键词】手术室；护理；质量管理

【中图分类号】 R472.3【文献标识码】Ｂ【文章编号】 1007-8231（2011） 07-0283-02

手术是抢救、治疗病人的一种重要手段，手术室是进行手术的重要场所，是医院的重要技术部门。目前，医疗市场竞争日益激励，质量问题越来越突出，安全质量成为所有医院服务质量的主旋律[1]，代表着医院的服务水平，这就更加要求手术室护理人员不断提高手术室的质量管理水平，加强专业技能，配合着医生成功完成手术。结合我院实际情况，将手术室护理质量管理工作总结如下。

1手术室常见问题分析

（1）规章制度不够完善，工作人员责任心不强，不严格执行规章制度，违规操作，工作粗心大意，无菌操作观念淡薄。（2）手术室护理工作繁重，精神压力较大，工作人员经常超负荷工作，精力与体力极易被透支，造成不良心理行为，影响技能水平的发挥，甚至导致差错的出现。（3）手术室器械护士要注意准备充足的器械并且每样器械必须经过严格的消毒灭菌，在手术配合过程中，要眼疾手快，熟练掌握各项操作规程。（4）手术室护士在接送或护送患者时要注意防止接送错误或护送不当，保证没有接错患者或接错手术间。

2手术室制度管理

手术室制度是手术室管理规范化的保障，每个医院都要建立一套完整、系统、可行的规章制度，并且要求每位医务人员严格执行以上规章制度，切实从患者的生命利益出发，防止差错和事故的发生，帮助患者顺利通过手术关。

3护理人员的管理

3.1加强学习，提高业务水平

手术室护理人员不但要有扎实的理论基础，精湛的技能，娴熟的操作，而且要有高质量的服务水准，这就要求每位护理人员要不断到高一级医院进修学习, 定期进行业务学习和参与一些有针对性的讲座, 不断提高自身的理论水平和业务能力。同时院内还要定期组织开展质量分析会，查找工作中的不足和可能存在的安全隐患，对容易出错的环节进行分析讨论，提出整改意见。

3.2改善服务态度，规范行为准则

细节决定成败，护理工作十分注重细节，要始终贯彻“以患者为中心”的理念[2]，坚守各项服务制度，从细节出发，规范自己的行医行为。我院护理部对100名术后手患者进行了手术室护理满意度的问卷调查，满意度测量包括八个方面：①手术室护士态度②手术室护士业务水平③手术室护士的责任感④手术室护士对患者的关怀⑤手术室护士对患者健康教育⑥手术室护士满足患者需求情况⑦手术室护士为患者提供的手术氛围⑧患者对手术室护士的总体评价。问卷答案分三个项目：非常满意、满意、不满意。各方面满意率95%以上。结果如下：

4手术室无菌管理

无菌管理是手术护理室质量管理的重要内容，它是预防感染、保证切口良好愈合及手术成功的必要条件[3]。手术室无菌管理主要包括以下几个方面：（1）无菌操作技术管理：工作人员的一举一动，即从进入手术室消毒到手术台的每一个操作都必须保证手没有被感染，这需要全体医护人员共同完成。（2）手术室环境质量控制：护士必须每个月必须完成空气培养、手培养和物品培养，并记录结果。每天进行紫外照射消毒，感染性的手术结束后，手术间应及时进行消毒处理，防止因空气传播或器械污染而导致的交叉感染。如乙肝、癌肿、结核绿脓杆菌等感染的患者使用的手术器械必须先进行用消毒液浸泡后再处理[4]。（3）手术物品质量管理：手术物品的质量保证，关系到手术能否安全进行及其质量。对于消毒灭菌的物品，每周要清整一次，过期的器械、辅料要重新进行消毒灭菌，熏蒸消毒物品应由器械班每天检查、添加或更换、制订各类物品消毒更换日期，并落实执行者。

5药品、仪器管理

手术室药品可分三类：常用药品、麻醉药品、急救药品。常用药品和急救药品放在手术室内，二者要分类存放，用后注意补给。麻醉药品要重点保管，专柜上锁存放，使用后注意登记。

6手术质量管理

6.1术前准备与访视

手术前护士应该配合器械班共同做好术前准备工作，确保各种手术器械及手术物品齐全、可用、符合要求。除此之外，手术室护士多与患者沟通，了解患者的基本情况解。

6.2术中配合

手术进行时，护士要根据手术的各项流程、要点配合医生。护士的操作要轻、快、巧、稳，尽量避免额外的噪音。不讨论和手术无关的事情，不便议论患者的病情，讲话注意言词，避免损其自尊心。对于手术中输血、输液、用药及过敏性试验，要严格查对，并认真进行无菌操作，预防手术室内感染。

6.3术后处理与访视

我院从2010年开展术后访视工作，目前已形成较完善的访视体制，也取得了良好的效果。我院护理部选取2010年3月到2011年3月期间100名患者进行调查，将患者随机分两组，访视组和对照组，每组50人。对照组做常规术前准备，访视组提前要求护士一天进行访视。

7结束语

手术室是医院对患者进行检查、诊断、进行手术治疗并担负抢救工作的场所，有手术量大、疾病种类多、病情重，护理工作重的特点[6]。手术室护理与生命密切相关，任何粗心大意都可导致严重的后果。手术室护士是在这样的特殊的环境中从事这特殊的护理工作。面对这样高强度、高风险的工作，手术室的护士要有高度的责任心，不仅要掌握好专业技能，配合手术顺利进行，还要有一个较高的思想素质，严格坚守“患者是上帝”的信念，甘愿奉献。同时院方也应加强对护士的关怀，多了解护士的家庭状况和最近的身体情况，予以关心帮助，这样才能调动护士工作的积极性，也只有在双方共同努力下才能切实的提高手术室护理质量，提高医院的社会竞争力。

参考文献

[1]马宝修，浅谈手术室的护理质量管理[J].中外医学研究,2011,9（2）:79

[2]曹慧，薛静，加强管理全面提升手术室护理质量[J].中国交通医学杂志，2005,19(5):563

[3]李小莉，手术室护理质量管理[J].中外医疗,2009，5:104

[4]董艳芹，万会明，如何提高手术室护理质量管理的探讨管理实践[J].中国社区医师·医学专业，2011，19(13)：356

[5]王琪,浅谈手术室护理质量管理[J]临床医学，2010,23（4）:1100-1101

手术室质量管理计划篇4

手术室时实施手术治疗以及抢救危重患者的重要场所，也是对患者实施开放性治疗最集中的科室，因而决定了手术是护理人员工作环境和工作性质的特殊性。手术是护士的护理质量直接关系到患者手术效果，同时也体现了护理人员素质、护理管理水平、护理业务技术和工作成效。手术室护理质量管理工作基本包括以下几个方面内容：

1.护理人员管理

手术室的护士长必须树立“资源=效能”的管理理念，利用现代管理的手段，使各级人员的知识、潜能得到最大程度的发挥，并释放出巨大的管理效能，提高人力资源的有效利用。在抓基础护理的同时，要按期组织专业性的业务学习，以提高护理人员的理论及专业技术水平，具备高尚的职业道德、过硬的操作技术、极强的应急能力等。手术是各类人员的规范管理是手术成功的重要保证。而做好各级人员的业务培训、合理培养人才又是保证手术室质量的一个重要前提和基础。

（1）新入科护士培养

1）制订目标计划：培养爱岗敬业思想，养成良好工作作风。掌握手术室基本专业理论及操作技能。熟练掌握无菌操作及常规手术配合。掌握手术室各种消毒隔离技术。

2）制订培训计划：指定带教老师，选择工作作风好、专业理论知识丰富、操作技术熟练的主管护师带教指导，制订授课计划及量化目标；由护士长、带教老师授课，由浅入深、由易到难，逐步讲解手术室专业理论知识，制订各项工作量化目标，检查完成的情况及配合各种手术的次数。

3）评估：通过一个阶段的理论知识及操作技能的培养，采用考核、综合评议等形式作为转正的依据。

（2）专业护士培养：分阶段、分层次加强手术室专科护士专业理论与技术操作规范化培训。如专科手术的配合，特殊体位的安全舒适摆放、各种器械仪器的使用、专科轮转年轻护士的带教、突发应急事件的处理以及专科器械、设备的管理等，都是培训手术室专科护士的内容要求。

（3）进修实习人员管理

1）从规范仪表、规范行为着手，严格遵守手术室的各项规章制度。

2）根据带教计划安排好带教老师，保证进修实习计划的顺利完成。

3）评价考评与征求意见相结合，提高科室整体带教水平，保证质量安全。

（4）其他人员的管理：包括保洁人员、护理员（刷洗器械、包装敷料）、接送患者人员、门径管理员、手术室外廊垃圾回收人员等。该部分人员是手术室人员管理中的难点和重点。他们受教育层次低，无相关的专业知识，队伍不稳定，沟通及应变能力差等，但其所承担的工作却直接影响着手术室的工作质量，所以护士长应重视和加强该部分人员的管理和培训。

1）严格按照《手术室工人培训手册》进行培训。内容应包括手术室的基础消毒隔离知识、接送患者制度及安全管理措施、废物处理的安全管理以及手术间的清洁消毒制度、沟通技巧、服务规范等。实行定期、随机培训与考核相结合，达到《工作质量标准》的相关要求。

2）工作内容实行量化管理模式，目标责任明确，分工到人。护士长及相关质控人员按照《工人工作质量标准》随时进行检查反馈。月底实行综合考评制，手术室全体护士对该部分人员的工作质量进行评估，护士长结合护士评价结果、质控小组及护士长检查结果，综合评议，确保工作质量

2.手术中的质量管理

手术过程中护理人员相关质量要求参照第四节手术室各级人员工作质量标准。护士长根据各级工作人员《工作质量标准》对手术人员进行质量管理和考评。

3.手术室感染控制管理

（1）手术室的环境：清洁、整齐、安静，手术间温度保持在22~25℃，相对湿度在40％～60％，适宜手术治疗。层流净化手术室或者非层流净化手术室在环境管理方面严格按照相关要求管理。手术室分区明确，各区要有标志。污染或特殊感染手术按不同类型分别进行隔离消毒处理，如乙肝、结核病或传染性手术，应在特殊感染手术间、负压或正负压切换手术间进行，术后环境的处理应符合规定。

（2）注重手术室环境卫生学质量控制：每月定期对手术室空气、物体表面、医务人员双手等进行微生物检测，结果符合要求。

（3）器械的洗刷消毒灭菌：应严格遵循《消毒技术规范》，手术器械根据其性能进行消毒灭菌，尽可能应用压力蒸气灭菌器进行灭菌，确保灭菌效果和灭菌质量。内镜及器械等处理符合《内镜清洗消毒技术操作规范》要求。

（4）严格执行无菌操作：手术过程中手术室护士作为一个管理者和教育者应严格监督各类手术人员无菌操作的执行，防止无菌物品及无菌区域被污染。护士长应每天深入手术现场督促检查，工作人员相互监督，使医务人员牢固树立无菌观念，严格执行手术进行中的无菌操作原则。

1）参加手术的人员，工作要加强计划性，手术开始后，尽量减少出入次数。

2）术前对好灯光，摆好体位，做好一切准备工作，术中减少大的走动。

3）手术人员刷好手，穿好无菌衣，戴好无菌手套，不得再接触污染物，如有接触应重新更换。

4）手术人员穿好无菌手术衣后乳平下，脐平上、双手臂围无菌区，肩背部、脐以下、手术台面下均为污染区，故调换位置，转身操作时，都应注意切勿污染无菌区。

5）手术人员站立姿势要端正，不应从手臂上、背后传递无菌物品，切不可伸臂横过手术区。

6）坐着进行手术时，注意膝盖不应抬高或肘部支撑与膝盖上。7）切皮、缝皮前均应用75％酒精棉球涂擦，切皮后，更换刀片、纱布，用无菌巾保护皮肤。

8）手套破损或污染时，应及时更换，前臂及肘部潮湿或污染时，应加无菌袖套。

9）尖锐器械、缝针等针尖应朝上，以避免穿透无菌敷料被污染。10）参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染。

（5）做好手术室医疗废物的分类收集和管理工作，有效预防医源性感染：手术室医疗废物的处理严格遵循《医疗废物管理条例》的相关规定，每日由专人负责对手术室医疗废物，进行分类收集并详细标记，与医院废物回收人员进行严格交接并记录。对患者遗弃肢体等的处理，严格执行患者遗弃肢体的处理规定。

4.急救物品管理

手术室应备齐急救物品，急救物品要做到“四定”：定种类、定位放置、定量保管、定期消毒；“三无”：无过期、无变质、无失效；“二及时”：及时检查、及时补充；“一专”：专人管理。

5.器械、设备、敷料管理

手术所需器械、设备的功能良好和各种物品保证供给,对手术的顺利进行及手术质量有着重要意义,因此,对仪器的管理应作为科室管理的重点。对器械、辅料、设备等实行定点放置、专人管理。器械、敷料管理人应严格履行器械敷料管理人的职责，执行器械间管理制度、敷料间管理制度、借物制度、物资管理制度、消毒技术规范等，根据手术需要随时补充、更新、报废各种器械和敷料，报障手术供给，满足手术需要。

手术是设备集中、种类多，科室配备专职的医学工程技术人员，做好仪器设备的日常检修、维护和保养以及跟台指导和培训，以保障供给。手术相关人员应接受相关的专业培训和指导，严格按操作规程进行操作，执行手术室仪器设备使用管理规定，确保仪器设备的使用和患者安全。

6.围手术期整体护理手术是开展整体护理，可确保手术患者护理过程的完整性和连续性，增强了现代手术室护士服务的深度、广度和以患者威中心的整体护理理念。

手术科室医疗质量管理考核标准篇5

目 1．科室有质量与安全管理小组。2．科室有质量与安全控制目标与计划。

一、科

1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。3．质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月室质

2、是否按时参加医院及科室会议。

1、每项不符合要求扣2分。活动一次。量管

3、是否及时传达会议内容。2.科室质量与安全管理小组未4．质控工作能体现质量持续改进。理工

4、科周会是否记录齐全。开展质控活动扣5分 5．按时参加医院、科室会议并及时传达内容。作

5、科室排班等资料是否及时上报。6．科室质控资料记录齐全。7．科室管理规范、符合标准。

1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。操作规程执行落实情况。

二、依

2、严格执行人员准入制度。

2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。法执每项不符合要求扣2分。

3、严格执行技术准入制度。

3、检查科室开展新技术准入及质控记录。业

4、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和疑难危重病例。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、1、按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范诊疗行为

三、住不规范或遗漏并发症的诊断。

2、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分院患

3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需析。者诊每项不符合要求扣1分。要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或

3、治疗及时、规范、安全、有效、经济。疗工病情加重、住院时间延长者。

4、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

作

4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意

5、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。见无记录。

5、常规会诊是否24小时内完成。

1、科室有病历质控人员及措施

2、按照《病历书写基本规范（2010年版）》书写病历，对病历质量进行监控与评价。

3、入院记录要求在24h完成；首次病程要求在8h完成，入院前

1、每项病历缺陷扣1分。3日每日至少记录一次病程，抢救记录应在抢救结束后6h据实补

1、科室病历质控人员定期开展质控活动

2、每处医师未签字扣0.2分。

四、医记，出院记录应在患者出院后24h完成。

2、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。

3、病历出现复制扣2分。疗文

4、手术记录应在术后24h内完成，必须有术者签字；有术后连书质

3、抽查申请单、处方，检查书写质量。

4、出现丙级病历该项不得分。续3天的病程记录量

4、病历未及时打印视为未完成。

5、未能按时交回档案室的每份

5、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。病历扣1分

6、甲级病历≥90%，无丙级病历。

7、申请单、处方等文书书写规范。

8、病历及时打印，医护人员及时签字。

9、出院病历应按时交回档案室。

1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负1.各种医疗工作制度落实执责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作行，一项不符合扣1分。死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有

2、危重病人未及时下病危和抢新技术新项目准入制度等核心制度。关的核心制度的落实情况。救扣2分。

2、严格执行术前讨论制度

2、检查三级医师查房及会诊等情况，检查交接班

3、无住院超过30天患者评价

五、医

3、严格执行医嘱制度。记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。的扣1分疗工

4、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。

3、检查住院时间超过30天患者管理记录，需有分

4、无完整的医疗技术管理资料作、核

5、执行患者评估管理制度。析记录与持续改进。扣0.5分心制

6、严格执行医疗技术准入与管理制度。

4、检查科室医疗技术管理资料

5、无需要授权的高风险技术目度执

7、对高风险技术操作的卫生技术人员实行授权管理，定期进行

5、检查高风险技术操作科室授权及审批情况录扣0.5分行情技术能力与质量绩效的评价

6、查传染病报告率是否达标

6、无患者评估管制度扣1分况

8、严格执行传染病报告登记制度，医务人员熟悉传染病报告流

7、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。

7、传染病漏报1例扣1分程，传染病报告率达100% 包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。

8、医患沟通、知情告知不达要

9、按我院《医患沟通制度》要求进行医患沟通，严格执行患者

8、对患者进行调查，了解沟通情况。求，每项扣0.2分。知情同意制度，规范书写告知文书。

9、检查科室手术分级目录及人员授权情况

9、无手术分级目录的扣0.510、规范执行手术分级管理制度、手术能力评价与再授权制度分，人员未授权的扣0.5分

1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。手术前进行术前讨论，尤其是病情较重或手术难度较大的病历各种知情同意落实到位，包括术前诊断、手术目的和风险、诊疗方法等，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和

1、抽查病历，检查书签准备情况是否规范，术前麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术或麻醉有关事讨论、术前准备、知情告知情况，重点检查术前诊项。断，手术适应征、术式、输血、预防用抗菌药物情

2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，六、围况是否适当术中术式改变等及时告知家属或委托人。手术

2、检查术中、术后管理是否符合规范；医疗文书考核要点一项达不到要求的根

3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，预防期管书写是否及时据程度扣0.5-1分措施符合规范。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在理

3、手术核查、风险评估执行率100% 病历中。

4、检查非计划再次手术登记与上报情况，对非计

4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。手术记录应在划再次手术有分析、反馈整改记录术后24h内完成，术后首次病程记录，有术后连续3天的病程记

5、特殊（重大）手术及时上报审批录。

5、严格执行手术安全核查制度，认真填写《手术安全核查表》

6、加强二次手术管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改。

7、规范执行特殊（重大）手术审批制度

1、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范，1、科室未执行抗菌药物临床应严格执行抗菌药物临床应用管理制度用管理制度及分级管理制度的1、检查科室规范使用抗菌药管理情况

2、严格执行抗菌药物分级管理制度扣1分

2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分

3、住院患者抗菌药物使用率符合本科室抗菌药物目标责任书

2、抗菌药物相关指标不达标的级管理制度执行情况

4、抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检符合规定要求每项扣0.5分

七、合3、检查科室药占比

5、抗菌药物使用强度控制在合理范围内

3、药占比超出规定要求的扣1理用

4、检查抗菌药物各项指标达标情况

6、Ⅰ类切口手术预防性抗菌药使用比例≤30%；Ⅰ类切口手术预分防性应用抗菌药时间不超过24h；住院患者外科手术预防使用抗药

5、检查药物不良反应监测记录

4、未开展药物不良反应监测的菌药物时间控制在术前30min到2h 扣1分

6、查看科室是否有激素类、血液制剂以及肠道外

7、药品收入占总收入的比例符合规定

5、没有有激素类、血液制剂以营养的规范指南，并有用药评价记录

8、开展药物不良反应监测及肠道外营养的规范指南的扣

7、查看I类切口手术用药情况是否达标

9、有激素类药物与血液制剂的指南与规范，有意愿的肠道外营1分，无用药评价记录的扣0.5养疗法的规范和指南，并严格执行相关规定分

1、正确掌握临床输血指征

2、按要求进行输血前检查

1、临床用血工作一项达不到要

八、输

3、输血四单齐全求扣0.2-1分血管抽查输血病历，按照临床用血管理要求逐项检查

4、大量输血（1600ml）患者履行报批手续

2、成分输血比例和成分输血适理

5、开展成分输血比例≥90%，红细胞使用率≥80%，全血和成分应症合格率不达标扣0.5分输血适应症合格率100%

1、未开展单病种管理扣5分。

九、单

1、临床路径与单病种工作有专人负责，规范管理，临床路径入

2、未开展临床路径工作扣5病种

1、检查单病种管理制度，查相关登记。组率不低于50%，完成率不低于70% 分。及临

2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临

2、建立单病种与临床路径登记与管理，每月按时上报信息平台，3、未按时上报临床路径的扣2床路床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、并对临床路径工作有分析记录分。径管满意度调查。

3、做好临床路径工作知情同意，签署知情同意书

4、无分析记录的扣1分理

1、科室建立查对制度并在工作中落实。

十、患

2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。

1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标者安

3、正确、规范执行口头医嘱。落实情况。1项不合格扣2分。全目

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

2、检查危急值登记、签字及处理记录。标

5、规范特殊药物管理，提高用药安全。

3、检查口头医嘱执行情况。

6、严格执行术后病人交接制度

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。包括医疗风险1．有过失投诉扣1分。

十一、1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷识别、评估、分析处理等 2．发生医疗差错扣2分。医疗登记等。

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3．发生医疗事故扣3分。安全

2、统计科室投诉及差错、事故情况。

3、积极开展不良事件报告制度。4．其他不符合要求每项扣1管理

3、有无私自外转病人或院外取药。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。分。

1、科室有教学计划并按计划实施

1、查看科室教学计划

十二、2、科室按要求进行教学查房、业务学习，“三基三严”培训，每2、查看相关教学记录、培训情况教学月不少于2次

3、抽查科室人员对三基知识及操作技能的知晓熟及三

3、按时参加院内其他学术活动 1项不合格扣0.5分练程度基情

4、科室人员三基考核合格率100%

4、考核医务人员对心肺复苏、重大突发公卫事件况

5、医务人员熟悉重大突发公卫事件防治知识的知晓

层流洁净手术室的质量监控篇6

摘要：文章主要探讨了洁净手术室的科学管理方法。根据洁净手术室的特点，实行了人、物净化及严格的分区管理。有效地控制了污染源，避免了交叉感染。注重质量控制，使洁净手术室控制工作做到“人尽其责，物尽其用”，质效俱佳，从而保证手术和病人的安全。关键词：洁净手术室无菌监控

我院是由中山医科大学附一院托管的一所集医疗、教学、科研、预防为一体以骨和创伤急救为特点的综合性医院。去年2月建成全新层流洁净手术室。室内分有一级、二级、三级、四级的八个手术间。开设的创伤、脊柱、人工关节、神经、泌尿、普外、妇产、耳鼻喉、眼科手术已迅猛发展，年施手术一万多例。近年来，按卫生部洁净手术室的标准对手术室进行监控，经广州市卫生防疫站三次监测完全达到安全标准。但2001年第二季度在一级手术间曾发生过空气培养细菌菌落数超标，高达64 cfu/cm3。鉴于此，我们建立人、物流程及严格分区管理。我们的做法是： 1 避免交叉感染

改变病房车床直接进入手术室。从病室到手术室患者接送车必然跨越污染区（病房）和清洁区进入手术室是可能引起交叉感染的因素之一，为避免这一因素，我们改变了病房车床直接进入手术室的做法，选用了带纵向导轨的交换床面，对接车在手术室门口通过，车体与对接床面的移动，使污染和清洁的车床滚轮分开，避免互相跨越，防止地面细菌传递，保持手术区地面的洁净。2 保证洁净手术室舒适的环境

2-1 温度一般以22～25℃，相对湿度为50～60%最为理想，在霉雨季节适当在早晨开机时调低温度在1～2℃，以利抽湿，保证质量。病人入室后调整温度在22～25℃范围内。以病人感觉舒适为宜。

2-2 接台编排由于接台手术比较紧凑，如果开机经过较长自净的时间才能接台，往往影响手术的周转效率，如自净的时间太短，则室内换气次数达不到净化的目的，因此编排手术时确定在百级间做一级手术，（如关节置换，心脏外科，脑外，眼科手术等），尽量不安排接台。万级间净化时间25分钟左右，10万级间净化时间超过30分钟为宜。接台多的手术可安排在另一空闲的手术间进行，这样既节省时间，又可达到净化的目的。

2-3 净化时间开机净化时间早上为7时，由值班护士掌握，经检测结果证明术前开机1小时以上能有效、安全、经济地保障空气过滤和除菌。但要强调术后须开机1小时，（清扫地板时须将净化空调调至最低速运行）。清洁墙壁、家具、地板要控制质量。否则细菌会超标。 3 空气质量及双通道和门控制

3-1 控制人员流动细菌是以空气中尘埃粒子为载体迁徙的，在手术过程中，人员流动，术中散发的细菌，咳嗽和打喷嚏时的飞沫污染使细菌无法及时排出室外，易使有害菌沉降于切口处，致使手术部位污染。控制术间人员流动与参观（正在手术的禁止参观），参观者可通过视频监视器察看手术情况。尽量减少活动，是切断污染的有效途径。

3-2 室内人与物的净化医务人员、病员、洁净物品的路线与术后器械、敷料、污物等严格分开，无菌应置于洁净区（人员严格更衣，物品保证灭菌）。洗手、巡回护士在室间手术时，尽量减少出入，为防止频繁进出，我们把大部分手术中所需物品置放在室内无菌车上，以保持手术门密闭，维持室内正压。 4 无菌监控与教育

按照常规每月均做无菌物品的细菌监测，手术间空气、物体表面及手术人员的手进行检测。通过检测，我们发现了手术开始时，浮游菌落最多，说明了在人员走动频繁，摆放体位，病人翻身，脱衣，布类的纤维抖动时，细菌会不知不觉地沉降于无菌手术区和地面，此时进行细菌监测，细菌含量会上升。故此，我们采取了操作、走动轻柔，减少布类纤维的抖动和少用，收到良好的效果。及时去除潜在危险因素，增强护士无菌操作和控感的敏感性，预防感染是每个手术组成员的恒久目标。虽然医生在手术前后使用了抗生素。但必须认识到手术室护士责任是严格执行无菌操作的执行者。否则术中感染会使手术失败。 控制清洁质量

每日于术前术后用05%速消净湿式去除门、窗、无影灯、输液架、器械台、脚踏板、地面、麻醉机等的血迹及灰尘。每周应扫除一次，包括天花板、墙壁和地板，尤其是抽风，回风口很易藏尘、藏菌要拆洗清洁。如清洁不仔细则会使空气达不到洁净的效果，质控检查是护士长需要做好的工作。从质检发现如抹布重复揩抹不同地方，或者用后不洗净晾干，均会引致交叉感染。 6 效果

经采取以上措施，第三季度一级手术间空气培养从64 cfu/cm3 降为10 cfu/cm3,达到标准，降低了手术的感染率。 7 体会

手术质量分析篇7

1 影响清洗质量的因素分析

1.1 人员因素

由于各种因素致使消毒供应中心人员文化和专业素质不高是当前较为普遍的现象。目前虽然国家出台了一系列对消毒供应中心的强制性措施, 许多医院已经新建或改建成了现代化的消毒供应中心, 并引进了大量现代化设备, 但在人员配备问题上部分单位领导仍存在观念上的问题, 仍然会把业务素质高的护理人员放在临床一线科室, 把年龄偏大, 身体欠佳不能胜任临床工作的护理人员放在消毒供应工作岗位, 为了完成工作量还配置了大量工人或非专业临时工等, 造成了目前人员素质参差不齐, 缺少正规的培训的现状。

1.2 操作不规范, 未严格按流程操作

个别人员清洗操作不规范, 不打开器械的关节、轴节、咬合面, 不拆卸可以拆开的器械部分即装筐上机清洗;还存在篮框内器械过多、放置不规范等影响清洗舱内喷淋臂的正常转动, 使清洗媒介物不能充分与器械的各个部位接触, 发挥不了其清洗作用;对结构复杂、污染严重、血液干结或附有血液、黏液、锈斑的器械未先在多酶清洗剂或清水中进行简单的初洗, 而是直接放入载物筐内进行机洗, 都可造成清洗不洁净。

1.3 使用者因素

集中供应后, 各科室器械使用后不可能达到随用随收, 使用后的器械也存在不做预处理或处理不当的现象, 使附着在器械关节、齿槽、缝隙、管腔内的有机物 (如血块、脓液、蛋白质、黏液等) 干结, 或某些药液附着关节处出现锈迹, 器械难以清洗。

1.4 器械自身的因素

器械结构的复杂、多样性。几乎所有的器械均有关节、齿槽、缝隙或管腔, 尤其是腔镜手术的普遍开展, 对消毒供应中心人员的清洗工作提出了更高要求, 给彻底清除器械上的有机物、无机物、微生物增加了难度。

1.5 清洗程序选择不当

无论是手工清洗、超声清洗机清洗、全自动清洗机清洗, 设计清洗的每一个程序都应给与足够的清洗时间, 如预洗的时间不足不能将附着的有机物去除。酶洗的时间不足未能充分发挥洗涤剂的作用, 影响洗涤效果, 造成清洗不洁净。

1.6 清洗剂选择不当, 使用不当, 水温不适宜。

无论哪种清洗方法都应选用一种与器械污染物相匹配的洗涤剂, 有针对性的去除污染物, 选择适合的清洗剂, 正确的使用法, 适当的水温也是影响因素。

1.7 清洗工具选择或处理不恰当

目前, 各个医院的去污区清洗用具中普遍存在有钢丝球, 在处理粘有干涸污物的器械时钢丝球仍在发挥着作用。但钢丝球会严重损伤不锈钢器械, 出现很多划痕, 微生物藏匿于划痕中, 易形成细菌生物膜, 增加器械再次清洗的难度, 也容易造成器械生锈, 缩短器械使用寿命。清洗工具使用后不进行清洗消毒, 残留于清洗用具上的病原体及污染物导致交叉感染的发生。

1.8 清洗后再次污染

清洗后的器械造成再次污染环节较多, 清洗后不及时包装或包装后不及时灭菌都会造成残余微生物繁殖。手工清洗后不使用机器烘干或干燥方式不正确、润滑剂更换不及时、清洗干净的器械误放不洁处、接触过污染物品的手未做处理直接接触已清洗干净的器械等等, 极易造成微生物再次污染器械。

1.9 缺乏必要的质量控制系统

制度不健全, 流程不规范, 缺乏质量控制组织或质量控制不严格等。

2 采用的对策

2.1 重视人员因素, 培养专业清洗人员

近年来消毒供应专业的迅猛发展, 向管理者提出了更高的要求, 不仅要求管理者具有良好的专业水平, 还必须有较强的管理能力, 对科室人员因才适用。为提高消毒供应中心人员素质, 应针对各级各类人员制定相应的培训计划、内容和考核标准, 定期培训。可以考虑培养专业清洗人员, 选择性的相对固定岗位。强化学习清洗知识和要求, 给予她们外出进修学习的机会, 不断提高业务能力。

2.2 加强与临床各科室的交流与沟通, 做好器械的初步处理

使用科室将使用后的器械立即进行初步处理, 消毒供应中心尽快回收, 必要时增加回收次数, 有效地防止附着在器械上的血液、体液的干结。使用密闭回收容器装放污染器械及物品, 加强下收下送人员医院感染防控意识的培养, 避免污染器械在转运途中污染电梯及环境。回收后的器械尽快按标准流程进行清洗。

2.3 按标准流程尽快清洗

清洗前将所有的器械关节打开, 能拆卸的最小化拆卸, 使洗涤剂、水充分地冲洗器械上的各个部位, 进行彻底地清洗。使用全自动清洗机对器械进行清洗时, 建议进行预处理, 把肉眼可见的血液、污渍尽量冲洗干净, 篮筐内器械放置量要适宜, 保证全自动清洗机舱内的喷淋水流冲洗到器械的各个部位。对有管腔的器械采用超声波清洗机和专用器械刷刷洗、高压水枪冲洗、压力汽枪吹干以达到清洁目的。

2.4 选择适宜的清洗剂

只有选择合适的清洗剂, 才能达到最佳清洗效果。《消毒技术规范》规定, 根据器械污染物的成分选择适宜的清洗剂。如无机物污染的器械选择酸性清洗剂;有机物污染的器械选择碱性清洗剂。对有机物污染、结构复杂、表面不光滑的器械清洗选用酶清洗剂。实际工作中很难完全根据污染物选择相应有效的清洗剂。目前多酶清洗液的使用使器械清洗液的选择简单化, 使用多酶清洗剂, 能分解蛋白质、脂肪、多糖等所有生物污染物, 以彻底清除器械上的有机物。

2.5 清洗剂的浓度

清洗时必须配合合适的清洗剂浓度, 才能达到清除器械上污染物的目的。如:进口鲁沃夫的配比是1∶270;国产新华的配比为1∶200。无论是采用进口或国产的清洗剂, 均应按说明书上的要求配置。

2.6 清洗时间与水的温度

所有的清洗方法都要有充足的清洗时间, 才能达到最佳的清洗效果要求。水的温度能增强清洗剂的活力, 达到最佳去污状态。如:酶在40℃水温活性最强, <30℃、>45℃活性下降, 水温达到90℃时能把酶的性能彻底破坏而失去活性, 所以水温要适度。

2.7 选择合适的清洗工具

根据器械种类选择合适的清洗方法和工具。如普通实体器械多选用全自动清洗机处理, 精密器械及管腔类器械则多选择手工清洗和超声波震荡清洗。手工清洗时要用专用器械刷刷洗, 清洁用具使用后要求班班进行清洁消毒处理, 保证清洗工具自身的洁净。

2.8 防止清洁后的再污染

清洗干净的器械尽快进行包装灭菌, 手洗器械或半自动清洗器械, 使用烘干箱烘干;采用水溶性润滑剂保护器械关节;润滑剂每天更换, 清洗后的器械包装后灭菌存放。

2.9 严格质量控制

科室制定清洗标准流程严格执行, 根据医院规模或科室工作量情况, 设立专 (兼) 职质检员, 随时做好清洗质量检查工作。包装岗位人员在物品配装前, 需对每件器械进行清洗质量的再次检查, 若有清洗不合格器械及时退回去污区, 由清洗人员再次清洗。若包装岗位质检不严格, 包装后的不合格产品由包装人员负责。这样环环相扣、责任明确, 有效实施质量控制, 确保清洗质量。