科室质控记录本（推荐7篇）
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、质控医师或技师等相关人员3-4人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内操作质量、医疗文件书写质量、医院感染控制、医疗安全等；
3、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、不良事件情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣；
4、每月对科室工作质量及业务质量进行质控总结，完成质控小组活动记录。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗进行监督管理、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室操作活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的示范操作、每月组织科内医务人员学习操作常规、书写规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(登记本、报告单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。
月份质控小组活动记录
活动日期：
主持者： 参加人员：
记录者： 质控发现的问题及问题发生的原因： 业务质控组：
报告质控组：
危急值质控组：
改进目标何措施：
质控组是一个群众性参与组织，不具有行政职能，但具有群众性组织的非命令性、号召性，可促进护理常规的落实[1]。从2000年起，我院在每个护理单元都建立了护理质控小组，由各科室选拔的高年资护士担任小组长，在护士长领导下负责科室的护理质量管理工作。通过几年的临床实践，对科室乃至医院的护理质量建设起到了极大的推动作用[2], 同时也发现科室层级护理质控存在不足，现将主要问题及对策分析如下。
1 存在的主要问题
1.1 质控组长管理水平参差不齐
小组长是质控小组的核心力量，对质量改进计划的实施负有主要责任，质量改进成效的高低与小组长的工作态度、管理经验等有直接关系[1]。各护理单元选拔的小组长都是科室的高年资护士，他们虽临床知识和管理经验较丰富，但管理知识和意识较薄弱[3]。
1.2 质控工作随机性强、计划性弱
科室质控小组长及小组成员都是临床一线护理人员，参与临床工作，往往在科室工作量的质控活动较多、工作量大时质控活动较少、正常工作日质控活动较多、节假日质控活动较少。而工作量大以及节假日是护理安全隐患的高发时段，也是护理质控的薄弱时段。
1.3 质控过程关注全员、忽视重点人员
质控过程中，质控小组往往关注全员达标或优秀率，对新护士缺乏更多关注。而新护士技能操作不熟练，而且缺乏无人监督时的自律精神[4]，是发生护理缺陷的重点人员。
1.4 质控结果重扣罚、不重问题分析
为调动广大护理人员工作积极性，我院各科都开展了星级护士评比活动，每2月对护士个人工作成绩进行量化考评。考评往往将科室的质控结果落实到个人量化扣分上，而不重视对问题发生原因的分析、改进和加强预防性工作。
2 对策
2.1 规范科室质控组长的选拔、培训和考评机制
对科室推荐的小组长，由护理部统一组织质量管理相关知识的考核，合格后方可担任此工作，并通过集中授课、网络教学、参与质量检测等方法，不断提高其质控管理能力。按照小组长工作职责和标准，每半年对其工作成绩进行考评，依据考评成绩奖优罚劣，促使小组长不断加强管理知识的学习，不断增强工作责任心。
2.2 制订科室护理质控工作计划
科室质控小组要在护士长的指导下，按照护理部年度质控工作计划，制订科室年度及月护理质控工作计划，并根据当前工作重点随时对计划进行微调，计划完成率要求不低于90%，确保科室每月有重点学习内容、落实项目、检测问题、改进措施，确保护理工作不因工作量大、节假日休息而疏于质控。
2.3 运用多种评价方式加大对新护士的质控力度
对新护士，除做好事前预防、事中指导工作外，还要求其每周对自己所做的各项工作对照质量标准进行自我总结和评价，同时由科室的医生、护士及护士长、质控组长、病人等对其工作质量进行评价。采用自我评价与他人评价相结合，能全面、全方位、多角度发现问题[5]，便于针对问题不断改进工作方法，降低护理差错发生率。
2.4 建立院、科2级护理质量分析讲评制度
护理部主任及护士长每月底分别在护士长会及护理组会议上专题进行月护理质量分析，讲评护理工作成绩及不足，找出问题发生的原因，针对原因改进措施。所有质量分析的内容，要求统一录入到“护理综合信息系统”，便于护理部随时通过网络掌握科室层级护理质控工作状况，以加强科室层级护理质控工作的监督和指导，并根据存在的共性问题，组织全院性的专题授课，制定相关管理规范，完善工作细节和流程。
科室层级护理质控是护理质控网络的重要组成部分，只有切实发挥其职能，才能使护理人员的素质与管理水平在每日的细微护理工作中不断提高，从而推动护理质量的不断提高[6]。
关键词：护理质控,问题,对策
参考文献
[1]杨志敏, 何红燕.授权科室成员质量控制对护理质量的影响[J].护理学杂志, 2006, 21 (4) :57.
[2]杨静, 王丽军, 雷蕾, 等.科室质量控制组长规范化管理的做法和体会[J].护理管理杂志, 2006, 6 (2) :25～27.
[3]谢文, 张振路, 徐朝艳.有关护士全面质量管理知识掌握程度的调查分析[J].中国实用护理杂志, 2003, 19 (12) :57.
[4]王雪文.新护士规范化培训和管理中存在的问题及对策[J].实用护理杂志, 2003, 19 (4) :67.
[5]杨顺秋, 吴殿源.现代实用护理管理[M].北京:军事医学科学出版社, 2003.
一、工作职责
1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。
二、集体努力
1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：
（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定
（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。
（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理
（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理
（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训
通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。
2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。
3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控
（1）有无使用抗菌药物指证
（2）预防用药选择时间
（3）抗菌药物品种选择
（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次
（5）抗菌药物分级管理情况
（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符
（7）联合用药合理性
同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改
本全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%（没有达到标准95%），抗菌 药物使用强度45（规定范围不超过40），门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显的改善和提高。
三、奋斗目标
在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。
质控科 2012-12-17篇二：医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控
重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全
控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终
5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。
末控制。
二、科室的组织结构
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。
质控科科长职责
在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。
协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。
督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。
负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。
负责全院质控员培训工作。
完成院领导交办的相关其他工作。
质控科质控员职责
在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。
深(转载于:医院科室质控工作总结)入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。
每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。
做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。篇三：科室_质控总结
针灸科2013年质控总结
医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。2013年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。2013年具体质控工作做到了如下几点：
1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。
3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执
行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。
4、健全感染管理制度和传染病管理，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。篇四：质控科工作总结(2013年)2013年质控科工作总结 2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。通过三级医院的创建，全面提升了质控科对业务科室的检查水平，实现pdca，并取得可喜的成绩。
2013年质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总2013年创建三级医院，在这个过程中学习、摸索、不断学习、改进管理的方法思路，分析、理解、应用三级医院的条款标准，提升了管理技能；方向正确，思路清晰，管理有据可循。体发展战略，提出、内阶段性质控 重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；质控科按照三级医院的评审标准，结合质量考核方案，对被检查科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、诊疗常规、危急值、临床路径、单病种等；医技科室重点检查技术工作质量，报告单书写质量等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
现将2013年质控工作总结如下：
一、督查科室质控小组活动。每周一至周三根据院发2号文件要求，对全院临床、医技、药械、麻醉科质控小组活动进行督导检查。检查科室质控小组活动记录、对存在的问题分析、评估及整改情况。重点检查科室根据质控方案自查的情况，发现问题及时整改。2013年全院各科每月都进行了质控活动，对本科室存在的一些缺陷能够及时整改，随着创建三级医院工作的不断深入，医务人员思想理念发生着变化，不断认识科室内部质量管理的重要性，由被动向主动管理转变。质控科采取工作形式多样化（督导、检查、面对面沟通、征求各级医师意见），深入临床，倾听医务人员建议、牢骚，把这些作为工作的着重点，进一步改进工作思路和方法，为临床、医技科室提供帮助与服务。随着创建三级医院工作的深入，科室质量 与安全小组增加了监管项目，涵盖24项内容：1）电子病历规范书写及内涵质量管理；2）临床路径管理；3）危急值管理；4）重点病人、重点病种管理；5）申请单、报告单检查；6）医疗核心制度管理；7）各项记录本规范书写；8）住院超过30天患者管理；9）手术分级管理（手术权限动态管理、大手术上报、围手术期管理）10）新技术、新项目管理；11）患者拟归档病历管理；12）合理用药及抗生素使用管控；13）重要医嘱更改、大型检查适应症异常辅助检查结果分析记录；14）输血质量管理；15）护理管理；16）医院感染管理；17）危重病人管理；18）ⅰ类切口抗菌药物使用管控；19）手术病人安全管理（手术病情评估、手术治疗计划、方案、术后并发症及预防措施）；20）手术质量评价（按《安徽省三级综合医院评审标准细则2012年版》p107---4.6.8.2进行评价）；21）医疗安全管理； 22）病情评估制度；23）分析评价大型设备检查阳性率（ct、mrt、dr、dsa、cta、ect等）；24）医师分级管理。
二、诊疗常规应用检查。通过对首次病程录、第一次上级医师查房、大型检查适应症及结果分析、日常病程记录的检查，对诊疗常规进行分析。重点检查疑难危重病历、危急值管理、临床路径管理、手术病历及新入院病历，发现问题，现场反馈，并责成被查科室制定出整改措施，限时整改。
三、医技科室质量检查。医技科室质量管理由于专业性强，专业内容
多，管理比较棘手，院领导把医技科室管理纳入2号文件综合目标考核之中，那么职能科室跟进、加大检查督导力度。质控科每月抽查报告单书写、“危急值”管理等，抽查结果，现场反馈，并责成科室限时整改，医技科室质量管理已见成效。
四、麻醉科术后病人巡视管理。麻醉科质量管理由于专业性强，又是
手术过程中的重要一环，非常重要。对于手术病人术后要重点巡视呼吸情况、循环稳定、恶心呕吐、声音嘶哑、下肢肋力恢复、脊麻后头痛、尿潴留等。每月对在院的术后病人进行随机随访，考查麻醉科此项工作开展的情况。其检查结果纳入麻醉科综合目标考核。
五、药械科质控活动监查：每周督查药械科室对本科室的监管项目及
内容，参与临床抗生素规范化使用的检查、管理、指导工作。
六、《临床路径》实施的管理。根据淮北市卫生文件要求，我院自2010 年8月份到目前在部分临床科室开展部分病种临床路经实施工作。成立了组织，明确了职责，根据我院实际，本着先易后难，选择诊断明确、手术或处置方式差异小，疗效确切无并发症的社区获得性肺炎、终未期尿毒症、急性st段抬高性心肌梗死、特发性血小板减少性紫癫、房间隔缺损、腹股沟疝、甲状腺腺瘤、自然分娩、计划性剖宫产、母婴abo血型不合溶血病11个单病种的临床路径。十月份又根据省卫生厅文件要求，增加了股骨颈骨折（股骨头置换）的临床路径管理。此项工作分时间、阶段逐步深入，目前开展情况良好。经过近二年此项工作开展的过程中，存在着一些问题，医务人员由于日常医疗工作较紧，而进行临床路径管理的病人按表单开医嘱填写表单，要与患者多次沟通等，增加了工作量，还有部分患者对临床路径管理认识不够瞧，认为限制他们使用药品、限制检查，可能会耽误他们治病等，因此，造成入经率偏低，入径完成率偏低。
七、“危急值”管理。“危急值”是指该辅助检查结果显示患者正处于生命危险的边缘状态的指标；临床检验“危急值”是2009年患者重大安全目标管理的其中之一，是医疗安全管理的关健点，我院5个医技科室分别制定了“危急值”的项目及范围。辅助科室发现“危急值”后，应首先核查检验标本的相关信息，检查仪器性能有无异常，操作过程各环节是否规范，必要时重复测定检查，排除上述可能的异常后，立即电话通知临床医护人员（住院病人通知病区护士，门急诊病人通知经治医生或分诊护士），有条件的嘱咐其在网络查看结果，并安排人员尽快送出书面报告（报告上加盖“危急值”印章）。在《危急值报告登记本》上记录下列内容：患者姓名、住院号、病区及床号、危急值项目及检查结果、报告者姓名、接电话人员姓名、检查日期时间、通知科室时间（时间均应记录到时、分）、复检情况等备查。病区护士接到检查科室电话通知后，立即通知经治或值班医生，同时在《危急值报告记录本》中记录。内容包括：患者姓名、住院号、床号、危急值项目及检查结果、电话通知人姓名、时间、通知经治或值班医师的时间、接到检查报告时间及送报告人员姓名等（时间均记录到时、分）。记录护士及经治或值班医师均应签署全名备查。经治或值班医师接到通知后，及时对“危急值”予以相应处置，将处置情况记录于病程记录，并报告上级医师。病程录中应记录上记录上级医师对危急值的分析处置意见，要进行追踪观察并记录在病程录中。危急值管理中存在的突出问题：医技科室与急诊科之间的矛盾，针对此现象，通过应知应会内容检查提问，绝大多数医务人员都能背诵，掌握危急值的管理制度与流程。
八、学习、解析三级医院标准
通过三级医院评审标准的学习及解析，心中更明了，思路更清晰。把 三级医院的标准作为日常工作的尺度，通过督导检查及全院医务人员的共
同努力，使我院的医疗质量跃上新台阶，为晋升三级医院打下坚实的基础。2012年9月11日院部召开动员大会，正式进入创建三级医院阶段，本部门条款解析，按照条款进行督导检查，建立资料盒，针对条款准备资料，在创建的同时，提升质量管理，保障医疗质量，顺利完成三级医院评审检查。质控科工作得到专家认同。
九、完善组织建设、建立医疗质量规范化管理体系
1、根据工作需要及时对质量监控网络进行调整，2、完善院科两级质量管理责任制，3、制定全面医疗质量控制方案、考核标准及检查流程，4、将医疗质量检查纳入医院综合目标考核中。使医疗质量管理纵横交织，网络覆盖面广，辐射到每个角落，进入规范化管理的轨道。
质控科是医院医疗质量管理的部门之一，分管医院医疗质量控制。2013年质控科完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、舒适的诊疗环境。为医院的效益做出了贡献。质控科
二零一三年十二月十二日篇五：医院质控科2013工作总结
佳县人民医院质控科工作总结
我院质控科于2013年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预
防疏失的个人。
5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科、骨科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。
二、科室的组织结构
本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。(一)科长职责
1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。
2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。
3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。
4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。
5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。
6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。
7、负责全院质控员培训工作。
8、完成院领导交办的相关其他工作。(二)质控员职责
1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。
3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。
4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。
5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。
三、工作落到实处 1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电子版。
2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。
3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。
4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考
核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整理归档。
5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档
6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注重基础知识培训，提升整体素质。
四、为 “二甲”复审做好准备工作
明年我院将迎来 “二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资料。
五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作
1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。
2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。
3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。
4、积极配合绩效考核相关工作的施展。
六、工作中存在的不足及改进措施
1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。
2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。
七、改进措施 1、2014年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科工作。
2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本
科室职责。
为了增加我院质控人手、加强我院医疗质量环节控制，实现不断的质量改进，并加强年青医务人员的质量教育，为医院培养后备管理人员，现建立临床科室质控员制度：
一、质控员的设置：
每个临床科室设质控员一名。
二、质控员的管理与考核：
1.质控员由各科主任推荐主治医生或高年资住院医师担任。
2.质控员在科主任及医务科的双重领导下工作。
3.质控员任期为一年，任期满时由医务科长作出考评鉴定。
三、质控员的奖惩：
1.聘用期内，由院部向每位质控员发放津贴300元/每月。
2.任期结束，由医务科考评每位质控员，合格者发放证书并解聘，不合 格者次年续聘一年，津贴减半。仍不合格者，解聘并永不再聘用质 控员。
3.由医务科组织的质控住院病历（含归档、运行病历），出现乙级、丙 级病历时，按照规定给予质控员相应的处罚。
4.由医务科组织的质控住院病历，评为甲级病历者，每份给予质控员相应的奖励，并通报全院给予表扬。
5.年底设优秀质控员奖，对综合考核前三名者，给予奖励100元/每人。
四、质控员职责：
1.定期接受医务科的质控教育、培训、文件传达、每月质控会议。
2.负责监控本科／区的医疗质量动态，及时向科主任汇报并反馈 至医务科，为科主任及医务科工作提供决策依据。
3.按广东省病历书写与管理规范及本院制定的标准，做好科室病历自查 工作，并对本病区出院病历进行检查，并签署病历首页“质控医师”项。
4.登记并反馈相关科室医疗文件质量（CT、X光、B超、血液检验项目 申请单、报告单等），统计有关指标（如诊断符合率）。
5.随机点评本科／区门诊处方合格率（30张／月）。
6.登记并报告本区／科的医疗差错及友科投诉情况。
7.收集改进医疗质量的合理化建议。
8.协助科主任进行质控教育。
外科质控小组职责
一、外科科质控小组组成。组长 ；副组长 ； 成员
二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。
四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度
一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。
二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。
三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。
四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。20 年1月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）： 活动内容：手消毒。质控发现的问题：
1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。
2、护士执行得较好。改进措施：
1、加强手卫生消毒认识；
2、对七步洗手法进行考核，人过关。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。年2月质控小组活动记录
主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。质控发现的问题：
1、部份病历现病史不清；
2、专科检查记录简单
3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施：
1、重视现病史书写的真实性、条理性；
2、辅助检查要有结果分析。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。年3月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。质控发现的问题：
1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；
2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；
3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；
4、中医辨证格式化。
改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。年4月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。
质控发现的问题：本月存在问题与上月相同。改进措施：
1、强化中医基础理论学习；
2、使病历书写规范常态化。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比较无质的根本提高。年5月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）： 活动内容：病历质量
质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。20 年6月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）：
活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档病历5份，在架病历10份，通过检查，存在以下问题： 质控发现的问题：
1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；
2、部份日常病程记录缺少分析；
3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；
4、护理体温单未写出院时间。改进措施：
1、强化认真书写病历的重要性；
2、强调工作的态度和认真性；
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。20 年7月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：
1、部份病历现病史描述不清；
2、专科记录简单；
3、辅助检查无结果分析； 改进措施：
1、重视病历书写的真实性、条理性；
2、注意辅助检查的结果分析。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，不断提高医护文书的书写工作。20 年8月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）：
活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程。质控发现的问题：
1、有的病人符合路径标准但未进入路径；
2、有的病员在进入路径后有变异，但未按标准要求退出路径 改进措施：加强肛痈临床路径标准的再学习。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20 年9月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。质控发现的问题：
1、一份病历模板复制后未即时修改；
2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。改进措施：继续提高医疗护理质量。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20 年10月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）：
活动内容：科内三个优势病种的执行情况。质控发现的问题：
1、显示中医特色治疗不够；
2、中医辨证及选方不规范；
3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。改进措施：
1、加强中医基础理论学习；
2、熟悉常用中药的药性；
3、学习掌握肛肠方面的常用方剂。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好。20 年12月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）： 活动内容：病历质量 质控发现的问题：
1、有文字涂改现象；
2、部份病历现病史描述不清； 3诊断与现病史不含接；
4、重整医嘱于病程记录中无反应。改进措施：
1、加强管理搞高认识；
2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。20 年12月质控小组活动记录
主持者：
参加人员（签名）： 活动内容：病历质量
质控发现的问题：无不良问题。改进措施：持续提高。
此项内容应填写检查人员对科室医疗质量管理(例如病历、核心制度、处方申请单、安全等全面管理)检查时的情况，例如：“本次检查重点为三级医师查房制度。我科执行情况较好，科主任及主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次。但个别医师查房时汇报病史不详细，对患者检查报告单内容汇报不够准确。”
整改意见：此项应填写对检查出的错误不足提出整改的意见。
例如“查房时医师对患者病史应作详细汇报，其中包括作过的检查和治疗经过，对检查回报单应及时准确向科主任汇报。”
措施：此项应填写整改的具体措施。
例如:“科主任加强对查房制度的管理，对未按要求执行此项制度的医师进行相应的.处罚。”
整改效果：此项应填写整改后复查时情况。
例如“一周后复查，科室对三级医师查房制度执行良好，未发现违规现象。”
牡丹江市第一人民医院
医疗质量管理小组会议记录
时间
X年X月X日
地点
XX科办公室
主持人
科主任姓名
记录人
XXX
参加人
XX科医疗质量管理小组成员
内容：
如何书写：
是当月检查记录的一个汇总，提出需要整改事项、实施措施、为下一个月的检查做出详细计划。其他需要强调的医疗规章制度、操作防范措施等
牡丹江市第一人民医院
医疗质量监控小组检查记录
时间
内容
主持人
记录人
参加人
检查情况：
此项内容应填写检查人员对(科室病历、核心制度、处方申请单)具体检查时的情况。应与质量管理小组检查记录作出区别。
区别：监控小组检查内容更具体，更详细(可以具体到某个病历，某个处方问题)。
整改意见：同上
措施：同上
整改效果：同上
牡丹江市第一人民医院
院、科、个人三级医疗质量管理体系
医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了使医疗质量管理落实到位，不断持续改进，我院经过多年的持续改进和不断完善，现已形成比较完整的“院、科、个人三级医疗质量管理体系”。
一、成立院、科、人三级质量管理组织
1、医院疗质量管理委员会：由院长负责，分管院长、医务科、医院专家和临床、医技科室负责人组成。
2、科室医疗质量管理小组：由科主任、科秘书、副主任职称以上医师和护士长组成。
3、医生个人自控。
二、管理制度和实施措施
1、医院医疗质量理委员会
(1)管理制度：医院医疗质量管理委员会管理制度见《医疗质量管理委员会工作制度》。
(2)实施措施：主要有建立、修改年度质量控制目标值;病历书写质量检查;医疗环节(流程)质量实时检查监控;医技环节(流程)质量实时检查监控;医疗质量专题调研评价;医疗质量量化综合评价、总结报告;医疗纠纷、医疗过失、医疗事故分析、评价、教训总结与改进;
(3)考评内容、方式及奖惩见<医疗质量考评实施细则>。
2、科室医疗质量管理小组
(1)管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
(2)实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德;利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行;根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习;对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。
三、医务人员自我管理
科室质量与安全管理小组
一、人员组成：各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。组 长： 副 组 长： 科室秘书： 小组成员：
二、职责
（一）科室质量与安全管理小组职责 1.全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。2.根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。3.负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质 2
量与安全管理的日常自查、自纠工作。5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，患者安全目标的实施情况，医院感染控制及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。6.每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时效果评价。7.能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。
（二）组长、副组长工作职责 1.全面负责本科室质量与安全管理工作。2.带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。3.定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价服务质量，促进持续改进。4.副组长协助组长完成相关工作。
（三）科室秘书工作职责 1.科室秘书是科室质管员之一，在科主任领导下，协同小组成员，负责制定和完善本科室的质量与安全管理措施。2.负责本科室质量与安全管理工作的检查、评判、分析、效果评价的记录。3.负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。4.在科室质量与安全工作会议或科务会上向科室公布质量与安全管理工作开展情况，并提出科室质量安全管理持续改进的建议和意见。
（四）小组成员工作职责 1.在科主任领导下，负责分管的质量与安全管理工作内容的自查、整改、评价工作，并促进整改措施的落实。2.结合实际工作，为科室质量与安全管理工作的持续改进提出科学合理的建议及措施。3.负责对科室人员行分管的质量与安全管理工作内容的相关知识培训和工作指导。3
三、会议
（一）科室质量与安全管理小组会议制度 1．由组长或副组长主持，每月召开一次；时间为下月的10号之前进行，特殊情况可临时通知召开。2．会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由秘书通报科室本月安全数据情况：如收治病人数、死亡例数、术后非计划再手术例数、平均住院日与平均住院费用、排名前5位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件、临床路径开展的情况、有无手术并发症、围术期预防性抗菌药使用、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理的情况等；（3）由秘书通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3．会议实行签到制，各成员须准时参会。根据会议议题内容，需要召开扩大会议时，应该提前通知需要列席参会的人员。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4．实行回避制度，会议议题涉及需要回避参会或会议中途需要回避的成员，由主持人提前告知其回避程序，并严格执行。
5．由秘书负责会议记录，由小组分管成员认真组织实施和落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。
（二）科室质量与安全管理小组会议记录本的填写要求 1．字迹清晰，按时记录。2．基本项目填写齐全，若科室不涉及的内容在空格中打一斜杠“/”表示。3．记录格式规范，会议内容记录不能太简单。
科室质量与安全管理小组年初工作计划
科室质量与安全管理小组 月质量与安全指标完成情况统计
一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均 住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的 患者 例。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总
例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院 例；
平均住院日 天；平均住院费用 元（人民币）。
2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术 例；平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生 例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生 例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行 例； 科室不良事件共 件；医疗纠纷 起。4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数 例；发生麻醉非预期相关事件 例。
三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，若科室收治了单病种病例，请在自查表或会议记 录表中记录不符合单病种过程质量控制指标的问题，对重点问题行集中讨论，并做好原因分析、评估、整改。
四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染
例； 留置导尿管相关泌尿系感染
例；人工气道脱出 例；手术后感染 例。
五、临床路径质量指标：科室实际开展临床路径病例总 例；其中实施过程中退出 例。
六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。
七、病历质量监测指标：科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份；丙级 份； 甲级病案率 %。
八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种
排名
病 种 名 称 例 数 1 2 6
2．单病种病例统计表
病 种 名 称 例
数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表
符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表
是否为有 编号 发 生 时 间 住 院 号 病 人 姓 名 事 件 类 型 责 任 人 效投诉 7
质量与安全管理小组 月工作计划及工作总结 工作计划要点 工作总结
科室质量与安全管理自查及效果评价记录
检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：
科室质量与安全管理自查及效果评价记录
检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：
科室质量与安全管理自查及效果评价记录
检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：
科室质量与安全管理会议记录 会议时间 会议地点
记录人 主持人 参加人员 签名 会议内容 12
主管部门监管签名及时
间：
科室质量与安全管理半年指标完成情况统计
一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的患者 例。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总 例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院
例；
平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术
例；平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生
例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生
例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行
例； 科室不良事件共
件；发生有效投诉事件 件；医疗纠纷 起。4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数 例；发生麻醉非预期相关事件 例。
三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，在半年工作会议记录中要总结半年来科室单病种
过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。
四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染 例； 留置导尿管相关泌尿系感染 例；人工气道脱出 例；手术后感染
例。
五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种 种；科室实际开展临床路径病例总 例； 其中实施过程中退出 例，在半年工作会议记录中要总结半年来科室临床路径质控执行情况、对突
出问题行分析、整改。
六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。
七、病历质量监测指标：科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份；丙级 份； 甲级病案率 %。
八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种
种 名 称 例 数 1 2 15
2．单病种病例统计表
病 种 名 称 例
排名 病
数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表 符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表
有效投 有效投 事 件 类 型 件数 事 件 类 型 件数 诉件数 诉件数 16
科室质量与安全管理半年工作会议记录
会议17 时间
会议地点
记录人
主持人
参加人员
签名 会议内容
备注：此会议记录中包括针
对上半年的突出问题，提出下半年的工作重点。
主管部门监管签名及时间：
科室质量与安全管理全年指标完成情况统计
一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的 患者 例；病床周转次数 次/年。
二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总 例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院 例；
平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术 例；平均住院日
天；平均住院费用 元（人民币）。
3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生 例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生 例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行 例； 科室不良事件共 件；发生有效投诉事件 件；医疗纠纷 起。
4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数
例；发生麻醉非预期相关事件
例。
三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，在全年工作会议记录中要总结一年来科室单病 种过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。
四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染 例； 留置导尿管相关泌尿系感染 例；人工气道脱出 例；手术后感染 例。
五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种 种；科室实际开展临床路径病例总 例； 其中实施过程中退出 例，在全年工作会议记录中要总结一年来科室临床路径质控执行情况、对突出问题行分析、整改。
六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。
七、病历质量监测指标： 科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份； 丙级 份；甲级病案率 %。
八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种
排名 病 种 名 称 例
数 1 20
2．单病种病例统计表
病 种 名 称
例 数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表 符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表
有效投 有效投 事 件 类 型 件数 事 件 类 型 件数 诉件数 诉件数 21
科室质量与安全管理全年工作总结会议记录
会议时间 会议地点 主持人 记录人 参加人员 签名 会议内容 22
备注：此会议记录中应包括
将年初计划与年终结果相比较，找差距，反映出计划的落实率；并简要写明来年工作计划。
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