普外科腹部手术感染的临床治疗措施（共10篇）
【摘要】目的：探讨普外科腹部手术后感染的临床治疗措施。方法：选取76例普外科腹部术后发生感染的患者并按手术顺序随机均分为对照组与治疗组各38例，治疗组患者采用洁悠神进行抗感染治疗，对照组则采用常规广谱抗生素进行治疗，对两组患者的抗感染效果进行对比分析。结果：治疗组38例患者当中25例甲级愈合，13例乙级愈合，总有效率达100%；对照组当中甲级愈合15例，乙级愈合14例，丙级愈合9例，总有效率为76.32%，两组对照比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。结论：研究结果表明洁悠神治疗普外科患者术后感染的临床效果显著，除此以外，还要加强对切口感染的预防及护理措施，全面减少患者术后感染发生的几率，提高手术成功率。【关键词】普外科手术；术后感染；临床治疗
在普外科的手术当中，术后切口真菌感染为常见并发症之一，发病率高达10-15%[1]。当术后感染发生后，不但会对医疗机构的技术与管理质量产生严重影响，还会使患者增加身心痛苦以及经济负担。本次研究当中选取76例普外科术后感染的患者，探讨洁悠神与广谱抗生素进行抗感染治疗的临床疗效，旨在寻找更为有效的抗感染治疗措施，具体报告如下。1 资料及方法 1.1 一般资料
选取76例普外科术后感染患者作为本次的研究对象，其中男性患者42例，女性患者34例，年龄范围在45-75岁之间，平均年龄为（58.5±6.5）岁。所有患者的手术类型包括：23例阑尾切除术、18例胃癌根治术、19例大肠癌根治术、16例胆总管切开术。将所有患者按照手术顺序均分为对照组与治疗组各38例，两组患者从年龄、性别、手术方法等一般资料进行对照比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 方法 1.2.1 检测方法
通过对患者的临床体征进行观察，以及术后对患者进行实验室检验进行真菌感染的判断，实验室检查样本来自于患者的血液、尿液、体液与粪便。判断标准包括：对血液、尿液、体液等进行细菌培养后结果为阳性；痰液以及粪便通过镜下检测结果显示阳性或培养皿当中有明显菌株。1.2.2 治疗方法
治疗组38例患者采用洁悠神进行术后抗感染治疗，将感染的切口进行清洗后将洁悠神喷洒至感染区域，3次/d；对照组38例患者采用常规广谱抗生素进行治疗，其中包括青霉素、甲硝唑、克林霉素磷酸酯、头孢曲松钠等，按照患者的感染情况进行针对性应用[2]。1.3 疗效判定标准
甲级愈合：切口愈合情况好，无任何不良反应；
乙级愈合：切口无明显感染化脓，但针眼及缝线处呈轻度感染或切口处呈红肿；
丙级治疗：切口感染及化脓情况明显。
总有效率＝（甲级愈合例数＋乙级愈合例数）/患者总例数×100% 1.4 统计学处理
本次研究当中的所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。2 结果
对两组患者术后感染的治疗效果进行对照比较，治疗组38例患者当中25例甲级愈合，13例乙级愈合，总有效率达100%；对照组当中甲级愈合15例，乙级愈合14例，丙级愈合9例，总有效率为76.32%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表1。
表1 两组术后感染患者治疗效果比较[n（%）] 组别（n＝38）
甲级愈合
治疗组 对照组
乙级愈合
丙级愈合
0* 9（23.68）
100* 76.32 25（65.79）* 13（34.21）15（39.47）
14（36.84）治疗效果
总有效率（%）
注：X²＝11.537，与对照组相比，*P＜0.01。3 讨论 3.1 导致感染的危险因素 3.1.1 患者因素
在普外科腹部的手术当中，由于肥胖患者的脂肪血容量以及血流量均比常人较低，因此在部分供血不足的位置极易发生感染[3]，与此同时，由于患者脂肪组织较为丰富，导致术野的暴露与手术操作产生较大影响，使手术时间被动延长。另外，在脂肪层当中所形成的无效腔无法在术后进行有效清除，因此将会导致患者产生脂肪坏死、液化以及积液的情况出现，继而使细菌定植，最终导致感染的发生。
3.1.2 环境因素
由于护理人员或清洁人员对于工作的疏忽，导致手术室内消毒不彻底，空气当中的尘埃以及飞沫当中可能含有大量的病原微生物，若落到手术器械以及敷料上，或直接落入患者切口当中将造成感染的发生。3.1.3 用具因素
在手术当中即将使用的一次性物品过期、包装破损，在检查时未能及时发现并进行相应的处理；非一次性物品消毒工作不彻底，患者切口周围的无菌敷料被侵湿、器械被污染、已含有危险隐患的物品继续使用，尤其是在进行胃肠道的手术当中，与肠内容物进行接触的物品或器械甚至使用至手术结束，使患者切口感染的几率大大增加。3.1.4 人员因素
手术室内人员无菌意识不足，未严格进行无菌操作或执行不到位；手术前消毒不彻底、服装穿戴不规范或手术服与手套出现破损但未能及时发现。3.1.5 管理因素
在手术过程当中将门频繁开关或人员流动性较大，极易造成空气中细菌数量产生变化，另外，室内设施的摆放、窗户的密封性以及实习生带教不严格或带教过程当中未进行无菌概念的宣教，导致无菌技术达不到指定标准。3.1.6 手术因素
在手术当中，对于切口处皮肤的保护不足，导致被腹腔感染性液体或胆汁严重污染；随手术进程的发展，切口暴露在空气当中的时间过长、对损伤组织进行长时间牵拉、出血以及麻醉的时间较长，均有可能增加细菌感染的几率；手术时切口不对症或过长，也容易造成汗腺排出的细菌对切口造成直接污染，进而导致感染情况的发生；术中保暖措施不足，致使患者免疫能力降低，氧摄入量降低，对中性粒细胞的杀菌能力产生了严重影响，对胶原蛋白的沉积造成了抑制作用，进而导致伤口无法快速愈合。3.2 预防护理措施 3.2.1 加强手术技术与技巧
大多数肥胖患者的术后切口裂开几率较高，主要是由于患者皮下脂肪肥厚，导致脂肪液化后引起肺感染性裂开，因此对于肥胖患者在术后进行切口缝合时，应先采用无菌生理盐水将失活脂肪组织进行清除，并采用洁净干爽的敷料擦净后进行正确缝合，避免无效腔的形成以及脂肪组织液化而对切口造成不愈合或感染的情况。若患者切口已形成污染或化脓性病灶后，应先采用纱布垫对周围健康组织进行保护，进行再次缝合切口前应采用甲硝唑溶液进行冲洗，不仅能够消灭细菌，还能对切口进行一定时间内的保护作用。3.2.2 加强无菌管理
在手术当中使用的物品与器械应进行严谨的消毒与灭菌操作，避免侵入性诊疗操作造成感染的情况发生。对手术器械进行消毒时，应采用高压蒸汽的方法进行灭菌操作，并对一次性物品与无菌物品进行术前细致检查，若不符合使用标准均不采用。另外，加强人员与环境方面的无菌原则执行力度，尤其在实习生的带教方面，首要加强的就是手术室内的无菌意识培养与宣教，强化无菌操作概念，打造手术室内的无菌环境。
综上所述，对于普外科腹部手术感染的临床治疗来说，需要从手术前开始进行预防、加强手术技术与手术室管理，在术后的临床治疗当中，对患者感染情况及时发现及时处理，参照临床表现采用对症的抗感染药物进行治疗，以此降低腹部手术切口发生感染的几率，提高手术的成功率。【参考文献】
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年5月-2012年6月笔者所在医院收治严重腹部创伤患者的52例作为研究对象。对象纳入标准:(1)术前心跳呼吸停止并进行过复苏,生命体征不稳定。(2)治疗前体温<35℃。(3)凝血障碍:活化部分凝血活酶时间(APTT)>50 s,凝血酶原时间(PT)>16 s。(4)严重代谢性酸中毒(p H<7.3)。(5)大量失血,预计输血10 U以上。(6)治疗期间患者家属放弃进一步救治或转往他院继续治疗者除外。52例中男34例,女18例,年龄20~64岁,平均(32.2±5.5)岁。致伤原因:开放性21例,占40.1%,其中火器伤3例,刀伤14例,炸伤4例。闭合性31例,占59.6%,其中车祸伤22例,高空坠落伤4例,拳击杀3例,挤压伤2例。脏器损伤情况:肝破裂3例,脾破裂23例,胃、十二指肠损伤11例,小肠损伤12例,结肠损伤4例;合并伤36例,其中肾挫伤2例,膀胱损伤3例,胰腺损伤3例,肠系膜血管损伤4例,腹膜后血肿11例,横隔损伤4例,脑挫伤3例,肋骨骨折4例,四肢骨折2例;合并失血性、创伤性休克29例。52例患者均按DCS救治原则设立DCS组,同时选2002年1月-2006年12月在笔者所在医院未按DCS原则治疗的45例严重腹部损伤病例进入对照组,其中男30例,女15例,年龄21~65岁,平均(31.8±4.9)岁。致伤原因:开放性18例,占40.0%,其中火器伤2例,刀伤12例,炸伤4例。闭合性27例,占60.0%,其中车祸伤19例,高空坠落伤3例,拳击杀2例,挤压伤3例;脏器损伤情况:肝破裂1例,脾破裂20例,胃、十二指肠损伤9例,小肠损伤9例,结肠损伤6例;合并伤27例,其中肾挫伤1例,膀胱损伤1例,胰腺损伤5例,肠系膜血管损伤3例,腹膜后血肿9例,横隔损伤3例,脑挫伤1例,肋骨骨折2例,四肢骨折2例;合并失血性、创伤性休克24例。两组一般情况、损伤原因及损伤情况比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组患者采用一期确定性手术,关闭腹腔并行腹腔引流。术后于外科重症监护中心进行常规复苏。DCS组患者按DCS标准原则分为3个阶段:(1)简化快速手术:先采用出血处压迫止血、腹腔填塞等方法快速止血;再控制胆汁、胰液、肠内容物等漏出造成污染,肠道损伤穿孔者可行造瘘术;如患者需再次手术,于术后在腹壁切口两侧筋膜处缝合固定1个无菌静脉营养用的3 L袋,暂时关闭腹腔(TAC)。(2)复苏治疗:腹腔暂性关闭腹腔后立即进入ICU复苏,呼吸支持,纠正低血容量休克,最大限度维持血流动力学稳定;使中心体温恢复,纠正水电解质紊乱、酸中毒;纠正凝血功能障碍;必要营养支持;积极预防和控制感染、预防应激性溃疡;积极处理合并伤;密切监测体温、APTT、PT、p H值等指标。(3)确定性手术:当上述指标接近正常,患者生命体征趋于稳定后可行再次确定性手术。比较两组的死亡率与总并发症发生率。
1.3 统计学处理
应用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析,计数资料采用字2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组45例患者,共死亡17例,其中5例因术中大出血而死,7例因术后MODS,1例死因术后大出血死亡,2例术后突发心肌梗死而死,2例死于合并严重颅脑损伤,死亡率37.8%。
DCS组52例患者,共死亡7例,其中1例于简化快速手术中腹主动脉裂伤引发腹后大出血致死,1例简化快速手术中因严重肝脏损伤合并门静脉裂伤引发大出血致死;3例在ICU复苏过程中出现多器官功能衰竭(MODS)而死,1例在ICU复苏时发生严重感染性休克而死;1例在行再次确定性手术时因MODS致死,死亡率13.5%。对照组与DCS组死亡率比较差异有统计学意义(字2=7.66,P=0.00)。
对照组术后出现并发症的患者共15例,其中切口严重感染或裂开6例次,肺部感染6例次,腹腔感染8例次,胆瘘4例次,吻合口瘘3例次,粘连性肠梗阻4例次;其中9例积极予营养支持、抗炎等对症治疗好转,6例病情恶化送上级医院继续救治。围手术期总并发症(包括死亡病例)发生率为71.1%。
DCS组再次手术后出现并发症的患者共11例,其中切口严重感染或裂开2例次,肺部感染3例次,腹腔感染4例次,胆瘘l例次,吻合口瘘1例次,粘连性肠梗阻2例次:其中4例经对症处理后好转,1例转送上级医院继续救治。围手术期并发症发生率为34.6%。对照组与DCS组并发症发生率比较差异有统计学意义(字2=12.87,P=0.00)。
3 讨论
传统观点认为,手术治疗严重腹部创伤需在患者生命体征平稳后进行;但往往如不尽早给予纠正失血、酸中毒等状况,机体将出现生理功能、代谢功能紊乱甚至衰竭致死[3]。因此,适时适当的手术干预是必要的。DCS手术治疗视外科手术为整体治疗的一部分,首要目的是保证患者生命,赢得复苏时间,为后期再次确定性手术创造了较好条件。对严重腹部创伤患者应用DCS,需抢救生命的同时对伤情进行初步判断。严重腹部创伤往往合并多脏器损伤,接诊时可在探查手术中逐步检查确诊伤情。基层医院科室不细分,可短时间内整合院内急救资源,制定整体的治疗方案,为专家会诊或转上级医院救治争取时间。因此,基层医院在救治严重腹部创伤患者时用DCS效果更好。
腹部严重损伤后机体出现大量失血。因此,DCS的首要任务是控制出血,如压迫出血点止血、结扎失血、填塞止血。出血控制后的重点是控制污染,其关键是防止消化液或粪便漏出肠道污染腹腔,而唯一的方法是快速关闭空腔脏器裂伤口。由于器官尤其是肠管暴露空气接触,使大量蛋白及液体的流失导致干燥、坏死,因此,快速关闭腹腔也是简化快速手术的最后一步。本研究中DCS组患者采用简化快速手术进行处理,仅3.8%(2例)死于第一阶段,其死因均系损伤部位特殊,出血量大无法控制,余下患者均成功度过简化快速手术阶段,进入ICU复苏阶段。
ICU复苏治疗目的是使患者在再次确定性手术后的存活率得到提高。严重腹部创伤主要临床表现是低温、代谢性酸中毒和凝血障碍的创伤三联征,因此治疗需针对这三方面进行,方法包括液体复苏、恢复中心体温、机械通气、纠正代谢性酸中毒及凝血障碍[4]。同时,积极检查遗漏的损伤部位并对症处理[5]。
有研究者指出,行再次确定性手术的最佳时机是在简化快速手术后24~48 h,这是由于患者经ICU复苏后,机体代谢、生理功能基本恢复正常,而此时尚未形成全身炎性反应综合征(SIRS)和MODS[6]。但也有研究者不认同这个观点,认为这个时限并非唯一,只要患者生命体重及相关指标不允许,就应暂停再次确定性手术[7]。本研究DCS组患者以生命体征和相关指标趋于稳定或正常作为行再次确定性手术的时间,所有患者于简化快速手术后22~74 h行再次确定性手术,术后仅1例患者因并发MODS死亡。
本研究结果还显示DCS组的围手术期死亡率和术后总并发症发生率均明显低于对照组。说明严重腹部创伤应用DCS,可改善患者预后及有效降低患者的死亡率。值得一提的是,并非所有腹部创伤患者均可采用DCS处理,只有当严重腹部创伤患者生理潜能达临床极限时,采用DCS处理才能取到满意效果[8]。虽然DCS应用于腹部创伤的指证有扩大趋势,但其适应证的把握非常重要。指征过严可能会使患者失去存活机会,而过宽可能会耽误其确定性治疗。目前认为,患者选择适当可明显提高生存率,DCS原则上可应用于严重创伤、濒临死亡和难以控制大出血的伤员,其适应证为:多发性腹部穿透伤,高能量闭合性腹部损伤;腹腔多发性内脏损伤伴大血管损伤,估计手术时间长(>90 min),常规方法难以控制出血;体温<35℃,凝血功能障碍(PT>16 s,APTT>50 s),严重代谢性酸中毒(p H<7.3)。DCS理念更符合严重多发性创伤患者的生理病理,既最大限度降低了创伤对患者的损害,又尽可能保存了机体的生理功能。因此,选用合适DCS方式治疗严重腹部创伤患者,可降低其死亡率,减少创伤后并发症发几率。
摘要：目的:探讨损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床效果。方法:设立DCS组(52例),对照组(45例),两组均为严重腹部创伤患者,DCS组采用DCS手术治疗,对照组常规确定性手术后ICU复苏治疗,比较两组的死亡率和总并发症发生率。结果:对照组、DCS组死亡率分别为37.8%、13.5%,比较差异有统计学意义(P<0.05);对照组、DCS组总并发症发生率分别为71.1%、34.6%,比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论:合适DCS治疗方式能有效降低严重腹部创伤患者的死亡率和总并发症的几率。
关键词：损伤控制,严重腹部创伤,三联征,ICU复苏
参考文献
[1]舒敏.严重腹部创伤的急诊重症监护室加强治疗观察[J].中外医学研究,2012,10(10):38-39.
[2]田浩,黄宗海,郭雄波.损伤控制性手术在47例严重腹部创伤中的应用[J].中国医师进修杂志,2010,33(12):13-15.
[3]戴睿武,汤礼军,何发群,等.损伤控制急救严重腹部创伤192例[J].中国现代普通外科进展,2010,13(3):217-219.
[4]戴睿武,何发群,田伏洲.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤19例[J].中华创伤杂志,2006,22(5):327-330.
[5]张勇学,刘为军,王昆华,等.损伤控制性外科在腹部严重创伤救治中应用体会[J].中国临床实用医学,2010,4(5):66-68.
[6]职康康,毕建威,方国恩.以腹部创伤为主的严重多发伤的救治体会[J].现代中西医结合杂志,2009,18(9):1033-1034.
[7]薛绪潮,申晓军,王尧,等.影响腹部创伤患者损害控制手术后生存率的相关因素分析[J].创伤外科杂志,2009,11(1):12-14.
【关键词】 外科；腹部；手术切口；脂肪液化
文章编号：1004-7484（2013）-12-7322-01
近年来，肥胖人群增加，再加上高频电刀的广泛普及及应用，腹部手术切口脂肪液化的发生有增多趋势，严重影响了切口愈合的质量。切口脂肪液化是腹部手术创口愈合过程中较为常见的一种并发症，延长了愈合时间，给患者及家属增加了精神上的痛苦和经济上的负担。及早发现和恰当的处理，能缩短疗程，减轻医生压力。本文通过对我院2009年2月——2012年2月年发生的79例腹部手术切口脂肪液化做回顾性分析，探讨其发生原因及预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本文通过对我院2009年2月——2012年2月年发生的外科腹部手术切口脂肪液化病例79例，其中男41例，女38例；年龄26-86岁，行上腹部手术36例，其中胆囊切除15例，胃大部切除术10例，胃癌根治术2例，肠梗阻手术7例，脾脏切除2例。下腹部手术43例，直肠癌根治术6例，腹股沟疝手术13例，阑尾切除术20例，前列腺摘除术4例，均为肥胖患者，所有患者，均于术后4-7天切口出现渗液，内混有脂肪滴积血和坏死组织，切口边缘无红肿、热痛等炎症反应。渗出液涂片镜检可见红细胞和大量脂肪滴，标本培养无细菌生长。
1.2 治疗方法 根据切口愈合情况及渗液多少，采取不同的治疗方法。①切口渗液少，表皮未裂开，液化范围小且浅者，一般不拆除缝线，由两边向中央挤压切口，将渗液尽可能排出后，外敷碘伏纱条，多数患者经2-3次换药后可按期拆线；②切口渗液较多，根据情况拆除1-2针缝线，高渗盐水冲洗创面，用干纱条引流及时更换敷料无渗液后，用蝶形胶布固定，对合创口，消灭死腔。经3-5天换药，一般可愈合；③对切口皮下分离，全层裂开者，予拆除缝线，充分引流清创，放置高渗盐水纱条，刺激肉芽生长，湿透后及时更换，使肉芽新鲜，水肿消退后二期全层缝合；④微波理疗，促进伤口干燥；⑤高渗糖加胰岛素或中药去腐生肌散伤口置入，敞开引流；⑥前鞘前面放置引流管，并负压吸引。
2 结 果
全部患者切口均于术后8-21天愈合，随访2-6个月无发生切口裂开或感染。
3 讨 论
3.1 病因 病因不明，可能原因有：
3.1.1 肥胖患者较厚的腹壁脂肪本身血运较差，皮下组织切开后脂肪的血流遭到进一步破坏。
3.1.2 合并有糖尿病、高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症以及使用免疫抑制剂的患者，组织抵抗力和愈合能力下降。
3.1.3 各种机械刺激 ①高频电刀的高温使脂肪浅层烧伤及部分脂肪细胞因热损伤而发生变性坏死；②粗暴操作，拉钩压榨，止血不彻底，结扎大块组织；③切口长时间暴露，使组织脱水，均加重脂肪组织血运障碍和氧化分解反应。
3.2 诊断 一般认为具有以下表现可诊断切口脂肪液化。
3.2.1 多发生在术后5-7天大部分患者除诉切口有渗液外，无其他自觉症状。
3.2.2 切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见漂浮脂肪粒。
3.2.3 切口无红肿、挤压痛，切口皮缘及皮下组织无坏死征象。
3.2.4 渗液涂片无细菌生长。
3.3 治疗 切口脂肪液化使局部积液，容积效应使切口不愈合，所以充分引流是治疗关键。但不要轻易敞开全部切口，以免延长愈合时间，可根据液化范围和程度不同，采用不同方法排出积液，纱条引流，使用高渗盐水纱条湿敷和红外线或微波理疗，可促进创面干燥，刺激肉芽生长。虽然脂肪液化非细菌感染但液化的脂肪是良好的细菌培养基，极易继发细菌感染。所以在充分引流的基础上，适当应用抗菌药物时可考虑应用抗菌溶液纱条湿敷。对营养不良或免疫力低下还应加强支持治疗以改善营养状况和免疫功能。
3.4 预防 从围手术期和手术操作多方面入手。
3.4.1 术前积极控制感染、高血糖、高血压，纠正贫血、低蛋白血症术后行必要的抗感染治疗及营养支持。术前30分钟和术后抗菌素预防感染，加强营养支持治疗，微波照射改善组织血液循环提高组织再生能力。
3.4.2 合理使用高频电刀，避免损伤真皮层，对肥胖患者应慎用电刀，必须使用时，应将电刀强度调到以恰能切割组织为佳，切勿图快而以高强度电流切割组织，同时尽量缩短电刀与脂肪组织接触时间，以免造成大量脂肪组织变性坏死。不应用电刀切开皮肤，切开脂肪层时应分层切开，应将电刀强度调到恰好能切割组织为宜切勿以高强度电流切割组织，尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间，避免电刀反复切割组织。活动性出血点不用电刀直接止血，而应该仅钳夹出血点，间接电凝止血。
3.4.3 注意保护手术切口，使用切口保护膜或湿纱条保护以免长时间暴露。
3.4.4 缝合腹膜后用大量生理盐水冲洗，将坏死的脂肪组织冲洗掉，减少术后坏死组织量，缝合时应将皮下组织全层缝合不留死腔。
3.4.5 对肥胖患者的腹部手术，特别是上腹部手术，应采用减张并仔细分层缝合，同时避免大块缝合，打结时动作轻柔，以免切割脂肪组织，造成死腔形成。
3.4.6 若皮下脂肪组织过厚，估计有渗液可能时应置橡皮条引流，24-48h拔除，或置橡皮管负压引流，3-5天拔除。
3.4.7 切口术后沙袋加压减少死腔促进愈合。
3.4.8 术后行红外线或微波照射切口，保持切口干燥，有利于防止切口脂肪液化的发生。
参考文献
[1] 胡永岐.腹部手术切口脂肪液化的临床分析[J].中国普外基礎与临床杂志，2007（06）.
[2] 许元禄，徐乐泉.腹部手术切口脂肪液化临床分析[J].医药前沿，2011（12）.
[3] 王新居，崔吉勇.剖宫产腹部手术切口脂肪液化47例临床分析[J].健康必读·中旬刊，2011（10）.
[4] 谢昭太，林兴悦，林嘉.腹部切口脂肪液化的防治体会[J].基层医学论坛，2012（04）.
摘要：手术室作为外科手术的场所，对预防外科手术切口感染起着至关重要的作用。近年来我院手术室通过一系列护理干预，有效降低了手术切口感染率。本文结合笔者的实际工作经验，就手术室护理干预在预防外科手术切口感染中的应用进行了较为深入的探讨，具有一定的参考价值。
关键词：手术室；切口感染；护理干预；预防
手术室作为外科手术的场所，对预防外科手术切口感染起着至关重要的作用。近年来我院手术室通过一系列护理干预，有效降低了手术切口感染 率[1]。现将具体措施报告如下。
1造成外科伤口感染病原菌的来源
①患者内生性菌落；②手术环境；③医护人员互窜手术间；④由器械、手术物品植入手术伤口；⑤不规范的操作。
2外科手术伤口感染的干预措施
2.1患者术前准备
2.1.1术前备皮 在手术之前做好备皮工作，若患者自己用剃刀刮，那么就很容易造成患者的皮肤出现细微表皮损伤、疼痛、刮痕[2]，进而会在外科手术过程中出现伤口感染。因素，如果患者的毛发不会干扰到术后敷料、负极板、手术薄膜的粘贴及手术切割，最好还是不要去除毛发。
2.1.2术前沐浴 为了降低患者皮肤菌落数量，手术之前1d患者应该洗澡，还可以用消毒剂沐浴。
2.1.3预防性抗生素的使用 在手术之前应该慎用广谱抗生素，若患者的手术时间过长，那么可以追加抗生素[3]。
2.2保持手术室干净 ①手术室准备：手术室医护人员在手术之前30min要用空气净化系统来对室内空气进行持续净化，连台手术时要后做有菌手术，先做无菌手术。预防切口感染会受到手术室空气的消毒效果直接影响，空气细菌培养工作，手术室都应该常规做1次/月；手术室内的环境要合理布置，要让其易于擦拭、不积尘、表面平整。②要控制进入手术室的人员数量，禁止手术人员互窜手术间，手术操作人员不得在手术过程中接听手机电话、进行与手术无关的交谈等[4]；③100级手术间--适用于心胀手术、脑外科手术、全身烧伤手术、关节置换手术、器官移植手术、感染率大的手术；1000级手术间--适用于眼科、整形外科、骨科、普外科的Ⅰ类手术、肝胆胰外科、非全身烧伤；10000级手术间--适用于胸外科、泌尿外科、妇产科、耳鼻咽喉科、普外科除Ⅰ类手术；100000级手术间--适用于门诊，急诊、感染手术。必要时为了对患者恐惧紧张的情绪进行缓解，可以适当地在手术室内播放轻音乐，让他们能够配合医护人员[5]，顺利进入麻醉阶段。
2.3加强手术中配合 ①护士在手术过程中接听电话，或者谈论与手术完全不相关的话题；②在手术过程中发现器械出现螺丝缺失或松动，但是没有及时向科室领导或者主刀医生汇报；③年轻护士很难有效进行静脉留置针穿刺；④在手术之前不给予患者进行解释和讲解，让患者内心的恐惧心理加重；⑤不能在指定容器中排入输液废气，甚至还有可能由于工作不谨慎，在患者脸部位置溅上液体[6]。
2.4规范操作
2.4.1手套 手术室医护人员都应该戴无菌手套、穿无菌手术衣，不使用有粉手套，对于关节手术，应该戴双层无菌手套。
2.4.2手术衣 医护人员应该使用背后遮盖式手术衣，在手术间进行穿手术衣工作，如果发现有血迹渗透或者污染现象，应该在第一时间予以及时更换[7]。
2.4.3外科洗手 ①传统的外科刷手方法，易造成医护人员皮肤损伤。影响医护人员的洗手遵从性，影响外科洗手效果。②选择理想的外科洗手液，无水洗手液是一种广谱、快速的皮肤消毒剂，无须刷手，直接擦拭[8]。对皮肤没有刺激性和毒性，同时具有持久的抗菌活性及大量的护肤成分。③手术室医护人员要正确地洗手[9]。
2.4.4手术部位皮肤消毒 ①要全面进行消毒，作切口细菌培养监测1次/月，不要有盲区；②消毒范围以切口为中心向外20 cm，消毒顺序从上至下、由内至外、以手术切口为中心；③局部擦拭手术部位皮肤2遍，擦拭药剂为2500～5000 mg/L的消毒液。
参考文献：
20临床执业医师考试外科感染试题及答案-12-11 10：21外科感染试题及答案
A1型题(单句型最佳选择题)
答题说明
每道试题下面A、B、C、D、E、五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，选中前面的单选钮以示正确答案。
1、疖病皮肤感染常见于：
A.糖尿病病人
B.肝炎病人
C.胃癌病人
D.胃溃疡病人
E.血管病病人
2、指甲下脓肿应采取的最佳措施是：
A.理疗
B.热敷
C.抗生素
D.拔除指甲
E.在甲沟处切开引流
3、关于丹毒，下列哪项不正确：
A.由β-溶血性链球菌引起
B.丹毒属于网状淋巴管炎
C.疖肿、足癣等可为诱发因素
D.除下肢好发外，面部亦常见
E.丹毒蔓延快，常伴有组织坏死
4、毒血症与菌血症的鉴别中哪项不正确：
A.两者的致病菌可不一致
B.两者均不属于全身性感染
C.血细菌培养，前者阴性，后者可阳性
D.前者的致病菌并不侵入血循环
E.两者均有明显的全身性反应
5、手部化脓性感染的手术原则应除外：
A.手术时宜应用区域组织阻滞麻醉
B.脓液应作细菌培养及药敏试验
C.应用抗生素
D.伤口不应置引流物，以免影响功能
E.炎症消退后，早期进行功能锻炼
A2型题(病例摘要型最佳选择题)
答题说明
每道试题是以一个病例出现的，其下面都有A、B、C、D、E、五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，选中前面的单选钮以示正确答案。
6、女性，18岁，上唇红肿伴剧痛2天。查体：上唇隆起呈紫红色，有多个脓栓，中央破溃坏死。化验WBC26×109/L，中性粒细胞0.90(90%)，下列治疗措施哪项是错误的：
A.全身应用抗生素
B.立即采用“+”或“++”形切口切开引流
C.适当休息
D.加强营养
E.理疗
7、男性，6岁，左足跟部被铁钉扎伤4小时，病人2年前曾注射过百日咳、白喉、破伤风疫苗，为预防破伤风，此次应：
A.注射破伤风类毒素0.5ml B.注射破伤风类毒素1ml C.注射破伤风免疫球蛋白
D.注射破伤风抗毒素
E.注射青霉素
8、男性，42岁，10天前右大腿外伤，当时X线摄片无骨折，超声检查未见血肿，3天后右腿疼痛加重并有发热38.5℃，2天后体温上升到39℃，并伴有寒战，拟诊为右大腿深部脓肿，下列表现中，哪项不符合：
A.局部红肿不明显
B.有全身症状
C.局部压痛明显
D.局部波动
E.穿刺有脓
9、女性，28岁，右腹股沟区疼痛伴发热10天，6天前开始出现行走困难，右腹股沟部触及6cm×4cm肿肿块，压痛，无波动感，髋关节不能伸直，伸髋时剧痛。化验WBC2.5×109/L，诊断为：
A.阑尾周围脓肿
B.嵌顿性疝
C.髂窝脓肿
D.急性输卵管炎
E.海绵状血管瘤
10、男性，60岁，颈部痈切开引流，并全身应用泰能抗生素治疗2周后，患外红肿明显好转。1天前开始突然出现高热，体温40.0℃，寒战，并出现神志淡漠，眼底检查发现视网膜有小的、白色发亮圆形隆起，诊断为：
A.革兰氏染色阳性细菌败血症
B.革兰氏染色阴性细菌败血症
C.真菌性败血症
D.厌氧菌败血症
E.脓血症
A3型题(病历组型最佳选择题)
答题说明
以下提供了若干病历，每个病历下设2-3个与病历有关的问题，每个问题下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
病历中提供了回答问题所需要的相关信息，要根据病历回答问题。问题与问题之间都是相互独立的。
男，左手拇、示、中指掌侧外伤3天，发热，血白细胞9.6×109L,中性0.78，检查所见：左拇、示、中指创面有脓性分泌物，拇指呈外展状，不能对掌，示指呈半屈状，活动受限，中指可被动活动，掌心有轻度凹陷，手背及大鱼际和拇指指蹼明显肿胀，并有压痛。
11、其最主要的诊断是：
A.左拇、示、中指化脓性腱鞘炎
B.左桡侧化脓性滑囊炎
C.左鱼际间隙感染
D.左掌中间隙感染
E.左掌中间隙、鱼际间隙均感染
12、此时作切开引流，下列哪项不正确：
A.于第三、四指间的掌中间隙切开
B.于拇、示指指部的鱼际间隙切开
C.于拇、示指指蹼间切开
D.于第二掌骨桡侧作纵形切开
E.于拇、示、中指测面作纵形切开
13、该病人三手指受伤均为掌面，为何发生手背部的肿胀：
A.可能是患肢未抬高所致
B.炎症感染的直接蔓延所致
C.手指和掌部淋巴液引流至手背部所致
D.手指和掌部血运障碍所致
E.感染后近端淋巴结肿大阻碍淋巴液回流
女性，30岁，背部肿块、红、肿、疼痛3天，寒战，发热39℃，查体：背部肿物3cm×5cm，触之有波动感。
14、当病灶已作局部引流和全身应用抗生素后，仍有寒战、高热，最合适的治疗措施是：
A.联合应用抗生素，并加大剂量
B.尽快明确细菌种类和药敏试验
C.寻找有无其他感染病灶
D.使用抗霉菌药物治疗
E.加用肾上腺皮质激素
15、为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：
A.发热开始时
B.寒战开始时
C.发热最高峰时
D.寒战结束时
E.预计寒战发热前
16、根据临床表现，该患者有脓血症征象，其主要特点是：
A.寒战后，高热呈稽留热
B.白细胞计数30×109/L C.休克出现早
D.肝、肾功能损害
E.转移性脓肿
A4型题(病历串型最佳选择题)
答题说明
以下提供了若干个病历，每个病历下设3个以上与病历有关的问题，每个问题下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。
病历中提供了回答问题所需要的相关信息，要按照题目呈现的先后顺序来回答问题。问题与问题之间都是相互独立的。
有时在试题中提供了与病历相关的辅助或假定信息。要根据该题提供的信息来回答问题，这些信息不一定与病历中的具体病人有关。
女性，25岁，右足癣并感染1周，2天前开始出现右小腿有片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，右腹股沟淋巴结肿大。
17、该病诊断为：
A.疖
B.痈
C.急性蜂窝织炎
D.丹毒
E.急性管状淋巴管炎
18、该病致病菌是：
A.金黄色葡萄球菌
B.溶血性链球菌
C.大肠杆菌
D.变形杆菌
E.铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)
19、首选抗生素：
A.青霉素
B.链霉素
C.环丙沙星
D.甲硝唑
E.庆大霉素
20、为预防复发，在全身和局部症状消失后仍继续使用抗生素：
A.1~2天
B.3~5天
C.6~9天
D.10~12天
E.13~15天
男性，34岁，1周前左足底被铁钉刺伤，自行包扎，昨夜突感胸闷、紧缩感，晨起，张口困难和抽搐，诊断为破伤风。
21、破伤风是破伤风杆菌所致的：
A.菌血症
B.败血症
C.脓血症
D.毒血症
E.脓毒败血症
22、如果该病人已作过破伤风自动免疫，伤后作以下何种处理可预防破伤风：
A.需再注射破伤风类毒素2ml B.需再注射破伤风类毒素0.5ml C.需注射人体破伤风免疫球蛋白3000IU D.需再注射破伤风抗毒素(TAT)1500IU E.需注射TAT2万IU 23、导致破伤风的原因是：
A.革兰染色阳性厌氧芽胞杆菌
B.革兰染色阳性厌氧梭形芽胞杆菌
C.革兰染色阴性大肠杆菌
D.革兰染色阴性厌氧拟杆菌
E.革兰染色阴性变形杆菌
24、该病人注射大量破伤风抗毒素的目的是：
A.抑制破伤风杆菌的生长
B.控制和解除痉挛
C.中和游离的毒素
D.减少毒素的产生
E.中和游离与结合的毒素
25、用镇静剂来控制和解除痉挛、抽搐，其目的是：
A.保持安静
B.防止窒息和肺部感染的发生减少死亡
C.保证进食
D.减少氧的消耗
E.防止坠床
26、工地上带有泥土的锈钉刺伤容易引起破伤风是因为：
A.泥土内含有破伤风杆菌
B.泥土内含有氯化钙，能促使组织坏死，有利厌氧菌繁
C.尖锐器刺得深
D.混有其他需氧化脓性细菌
E.带有异物
27、预防工地受伤后破伤风感染，除及时彻底清创外，还可以：
A.注射破伤风类毒素
B.注射破伤风抗毒素
C.注射破伤风抗毒素及类毒素
D.注射大量青霉素
E.注射破伤风抗毒类及青霉素
B1型题(标准配伍题)
答题说明
试题共用A、B、C、D、E、五个备选答案，题干在下。答题时如果这道题只于A有关，则选中A的前面的单选钮，余此类推。每个备选答案可以选择一次或一次以上，也可以一次也不选择。
第28题~第30题
A.绿脓杆菌
B.变形杆菌
C.拟杆菌
D.大肠杆菌
E.链球菌
28、常存在于鼻咽部，肠腔内，脓液稀薄、不臭：
29、常存在于肠道内、前尿道，脓液具有特殊的恶臭：
30、常存在于口腔、胃肠道和外生殖道，脓液有恶臭味，普通细菌培养为阴性，涂片可找到革兰阴性杆菌：
第31题~第33题
A.革兰阳性菌败血症
B.革兰阴性菌败血症
C.厌氧菌败血症
D.复数菌败血症
E.真菌性败血症
31、女，78岁，因左股骨骨折行内固定术后2周，持续发热5天，病人面色潮红，四肢见散在性皮疹，辅助检查：血白细胞11×109/L，胸片阴性，心电图提示心肌炎。
32、男，53岁，急性肠梗阻作肠切、肠吻合术后第9天，突发寒战、高热、神志淡漠、嗜睡，伴血压下降，血细菌培养阴性，眼底检查发现视网膜上有白色圆形隆起。
33、女，65岁，急性胆汁性腹膜炎，行胆囊切除、胆总管切开引流术后第6天，突发寒战，体温36.8℃，血压11/7.2kPa，少尿，血白细胞8.2×109/L，中性0.75。
外科感染试题答案
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第5题正确的答案是D第6题正确的答案是B第7题正确的答案是A第8题正确的答案是D
第9题正确的答案是C第10题正确的答案是C第11题正确的答案是C第12题正确的答案是A
第13题正确的答案是C第14题正确的答案是C第15题正确的答案是E第16题正确的答案是E
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第29题正确的答案是B第30题正确的答案是C第31题正确的答案是A第32题正确的答案是E
一、情况背景介绍
1、一位女中学生，春游时，左手心扎进一个刺拔出后，创可贴包扎三天后发炎肿胀，校医换药，每周一次，到第四周，肿胀青紫上升到腕部以上，夜间疼痛较重，经局麻后沿脓创口切开，仔细寻找后发现残留的桔梗刺仍在里边，取出，双氧水去腐，碘酒消毒后，挤进部分红霉素软膏，嘱其每天中午放学后来换药，重复上述步骤，10天治愈。
2、一位男青工，感冒高烧时带病上岗，左手压着木槽前边，右手用利刃猛铲槽沟误伤左手大鱼肌，刀口长4厘米，深0.5厘米，给手局麻和清创缝合，10天后拆线，治愈。
3、一位中年女工清洗铁桶盖时，左手用力过猛，被铁盖边沿割伤左手拇指外侧，伤口长3厘米，宽0.4厘米，掀起一层皮，出血不止，给双氧水去腐，碘酒消毒后，撒三七止血粉，涂红霉素欤膏，敷油纱条，加压梱扎止血，十天治愈。
4.一中年男子劈柴，左手扶着竖起的木棍，右手将利刃劈下，用力过猛，将左手五个手指整齐砍下，紧急来院，经清创消毒，显微镜下缝合血管、肌腱、皮肤后，木板固定，口服消炎药，休息两个月后，治愈。
二、意义
手是劳动中最易受伤的，特别是左手，直接影响生活、学习、工作，加重右手负担，降低操作效率，导致患者烦躁易怒，影响大家情绪，破坏和谐团结的大好局面。所以防治手外伤工作是非常重要的。
三、分析
迷迷糊糊、粗心大意、忘记危险，没戴手套是受伤的直接原因。医生清创不彻底，是加重伤情的主要原因。
四、措施
1、预防方面，当精力无法集中时，要放慢速度，慢慢干，特别是刚睡醒后，大脑昏昏沉沉，很易忙中出错。
2、常见的是右手常常伤左手，当条件允许时，左手要戴手套，可以减轻伤害，还可提醒自己，左手随时会受伤，要小心。
3、治疗主要是清除异物、坏死组织，消毒，止血，缝合血管、肌腱，特别是涂上红霉素软膏消炎，涂上氢化可的松软膏治疗疤痕，每天换药均能治愈。
关键词：感染性心内膜炎,外科手术
感染性心内膜炎 (IE) 指因细菌、真菌和其他微生物 (如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等) 直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症[1,2]。感染性心内膜炎典型的临床表现, 有发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性等。近年来手术治疗的开展, 使感染性心内膜炎的病死率有所降低[3]。2001年1月至2010年12月, 我院采用手术治疗感染性心内膜炎47例, 疗效满意, 现将临床经验报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年1月至2010年12月在我院接受手术治疗的感染性心内膜炎患者47例。其中男28例, 女19例。年龄19～76岁, 平均 (39.4±11.6) 岁。患者症状为活动后胸闷, 精神萎靡, 贫血, 高热不退, 体温39℃以上。患者术前心功能 (NYHA) 分级:Ⅱ级3例, Ⅲ级28例, Ⅳ级16例。所有患者均经超声心动图证实心内形成赘生物。血培养阳性者16例:金黄色葡萄球菌4例, 表皮葡萄球菌4例, 草绿色链球菌5例、枯草芽胞杆菌3例。
1.2 手术方法
患者手术前予以抗生素治疗, 感染得到控制后再进行手术治疗。患者在低温体外循环下施行手术。主动脉瓣感染者, 切开升主动脉显露主动脉瓣, 仔细清除炎性赘生物和毁损的瓣膜至正常瓣环处, 切除瓣环邻近的坏死组织, 清除瓣周的脓肿。二尖瓣感染者, 仔细清除炎性赘生物后切除二尖瓣前叶, 保留后瓣叶及其附属腱索, 采用碘伏溶液擦拭后, 再以生理盐水冲洗。肺动脉瓣感染者, 清除炎性赘生物和瓣叶感染组织后, 直接缝合修补穿孔, 或用自体心包片作瓣叶成形术。再以抗生素加入生理盐水浸泡心腔, 最后再以大量生理盐水反复冲洗, 在清洗过程中停止心内吸引。人工瓣植入前均在抗生素溶液中浸泡湿透瓣环缝线;采用带垫片间断褥式缝合固定人工瓣。本组施行主动脉瓣和二尖瓣双瓣膜置换9例, 主动脉瓣置换14例, 二尖瓣置换13例, 主动脉瓣置换+肺动脉瓣修补成形8例, 主动脉瓣置换+房间隔缺损修补3例。术后根据药物敏感试验选择抗生素, 一般用药4～6周。真菌感染患者静脉给予卡泊芬净和氟康唑1个月后, 改为口服氟康唑至术后3个月。
2 结果
术后死亡3例, 2死于多器官功能衰竭, 1例死于感染。术后频发室性早搏3例, 切口轻度感染3例, 均经过治疗后痊愈。无低心排综合征、致死性心律失常等并发症发生。术后血培养均为阴性, 心功能恢复良好, 术后1个月心超复查未见新的赘生物及瓣周漏发生。其余44例患者均痊愈出院, 随访时间12～36个月, 无复发, 心功能恢复至I级35例, Ⅱ级9例。
3 讨论
感染性心内膜炎主要的临床表现和体征有以下几个方面: (1) 发热, 热型多变, 以不规则者为最多, 可为间歇型或驰张型, 伴有畏寒和出汗。体温大多在37.5～39℃之间, 也可高达40℃以上。 (2) 贫血, 多为进行性贫血, 有时可达严重程度, 甚至为最突出的症状[4]。
老年患者临床表现更为多变, 发热常被误诊为呼吸道或其他感染。心脏杂音亦常被误认为老年退行性瓣膜病而忽视。有的可无发热和心脏杂音, 而表现为神经、精神改变, 心力衰竭或低血压。患者体征主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏出现杂音。在病程中杂音性质的改变往往是由于贫血、心动过速或其他血流动力学上的改变所致。
在以下情况下应手术治疗: (1) 足量的抗菌素治疗无效, 症状得不到缓解, 患者仍发热, 全身症状重。说明抗生素选择不合适, 或者体内的病灶难以通过抗生素得到根除, 这时需要通过外科手术的方法来治疗。 (2) 感染引起严重的心脏损害, 造成心脏瓣膜的关闭不全或者狭窄。即即便没有感染的话, 损害的心脏也不能正常工作了, 需要对损坏的心脏进行修理, 这时候需手术治疗。 (3) 由于心脏内部的炎症、感染, 一些带有细菌的感染碎屑、脏东西不断从心脏上掉下来, 随着血流到全身去, 反复引起全身的缺血、栓塞等, 如果超声看到心脏上的感染病灶很大时, 也需要手术治疗[5]。
手术时机的把握对患者的预后尤为重要, 应视抗感染治疗效果、心脏损害情况、心功能状况等综合因素考虑确定手术时机。一般主张术后使用抗生素4～6周。因为一旦疾病复发, 将会导致难以挽回的恶果。对感染性心内膜炎患者争取早期诊断、正确把握手术时机, 药物与手术治疗相结合是治疗成功的关键。
参考文献
[1]饶希, 吕晓菊, 王晓辉.感染性心内膜炎205例诊断析评[J].中华心血管病杂志, 2010, 38 (1) :47-51.
[2]何东权, 石应康, 张尔永, 等.感染性心内膜炎的外科治疗[J].四川医学, 2007, 28 (6) :632-634.
[3]Bashore TM, Cabell C, Fowler V Jr.Update on infective endocarditis[J].Curr Probl Cardiol, 2006, 31 (4) :274-352.
[4]刘志勇, 高长青, 李伯君, 等.60例感染性心内膜炎的临床诊断与外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2007, 14 (3) :181-183.
1 资料与方法
1.1 基础资料
从我院2014年1月-2015年12月间收治的行腹部手术的老年患者中随机选出110例作为观察对象,将其随机分成观察组和对照组,观察组中患者55例,男30例,女25例,年龄在65-76岁,平均(69.6±3.2)岁;其中24例胃部分切除术,20例结肠手术,11例腹外伤手术。对照组中患者55例,男32例,女23例,年龄在64-78岁,平均(68.7±3.5)岁,其中胃部分切除术25例,结肠手术20例,腹外伤手术10例。两组患者的基础资料差异不大,P>0.05,具有可比性。
1.2 方法
对照组患者给予常规护理,即根据患者的病情、手术类型等给予术前、术中术后的常规护理。观察组患者给予预见性护理干预,以预防术后肺部感染为主题,全面采取护理措施,具体如下:1.术前预见性护理。①呼吸训练。对于上腹部手术患者,在术前耐心指导患者进行呼吸锻炼,如:深呼吸运动,在术前一周指导患者先深吸气,在呼气末停滞1-2s,然后缓慢呼气,每次10min,每天进行2-3次。又如:咳嗽训练,指导患者先深吸气关闭声门,然后腹肌收缩,促使气体冲出气道。还可采用束腹呼吸训练,先用腹带绑住患者的腹部,模仿术后的病理状态,教会患者胸式呼吸法[3]。②心理护理。老年患者的担心、恐惧等心理问题较多,对此针对患者心理问题的产生原因,给予心理护理,如:多与患者交流沟通,给患者讲解手术治疗的必要性、有效性、安全性等,告知患者家属多陪伴、安慰患者等,减轻患者的不良情绪。2.术后的预见性护理。①体位护理。在患者麻醉尚未清醒时取去枕平卧位,将头偏向一侧;麻醉清醒后,监测患者的血压平稳后,在病情许可的情况下将床头抬高约30°,取半卧位。在平卧时及时给患者翻身,促使呼吸道分泌物的排出,预防肺部充血。②雾化吸入。对于痰液黏稠的患者,及时行雾化吸入治疗,每次15min,每日3次,雾化吸入治疗中让患者深呼吸,雾化吸入治疗后鼓励患者咳嗽、排痰,并辅助翻身、叩背,促进呼吸道分泌物的排出。③胃管护理。腹部手术后留置胃管是为了胃肠减压,术后加强对胃液颜色、性状、量等的观察,及时给予胃肠内营养支持治疗,并在置管期间每日进行两次的口腔护理,用生理盐水含漱,对于出现口腔感染的患者使用消毒药液含漱,使用棉球蘸取含漱水擦拭牙齿、口腔黏膜等,保持口腔清洁,预防肺部感染。
1.3 观察指标
观察两组患者的肺部感染发生率以及护理满意度,使用自制调查问卷进行满意度调查,分成非常满意、一般满意、不满意。
1.4 统计分析
采用SPSS18.0软件进行数据的分析处理,计数数据的对比采用X2检验,P<0.05表示此次对比有统计学意义。
2 结果
观察组患者出现2例肺部感染,感染率为3.64%;对照组患者中出现7例肺部感染,感染率12.73%明显比观察组高,P<0.05。
在护理满意度上,观察组患者非常满意34例,一般满意20例,不满意1例,满意度为98.18%;对照组非常满意24例,一般满意22例,不满意9例,满意度为83.63%,P<0.05。
3 讨论
肺部感染是老年腹部手术患者最为常见的术后并发症之一,主要是因为:老年患者因年龄的增长,呼吸肌力量减弱,其清除痰液的功能降低,且深呼吸、咳嗽能力降低,而腹部手术后多采取卧位,这又促使气道的提早关闭,出现肺不张症状,另外,不少老年患者有吸烟史,呼吸代偿功能较差,加上手术的影响,患者术后下床活动时间延长,腹部留置胃管又促使呼吸道分泌物增加,无法及时清除呼吸道分泌物又导致细菌滋生,进而导致肺部感染[4,5]。
因此,在老年患者腹部手术护理工作中,需在术前术后采取预防性的护理措施,预防肺部感染,促进患者术后的恢复。在本研究中,我院给予观察组55例患者预见性的护理干预,在术前通过训练患者的呼吸功能,一方面提高患者的呼吸肌力度,一方面教会患者在术后病理状态下如何呼吸,并通过心理护理减轻患者的不良情绪,使其主动配合治疗和护理,做好预防性工作。术后通过胃管护理、体位护理、口腔护理、雾化吸入治疗等措施促进分泌物的排出,保持呼吸道的通畅,预防肺部感染。结果显示:观察组患者的肺部感染率明显低于对照组,且护理满意度更高,P<0.05。
综上所述,对老年腹部手术患者围术期给予预见性护理干预,有助于预防术后肺部感染的发生,促进患者术后康复,非常值得推广。
参考文献
[1]王江丽.护理干预减少老年腹部手术后肺部感染的临床观察[J].中国现代医生,2011,49(8):90-91.
[2]吴秀珍.探讨护理干预减少老年腹部手术后肺部感染的临床效果[J].母婴世界,2015,(8):273-273,274.
[3]付连英.老年结肠癌并发肠梗阻患者围手术期护理干预分析[J].中国伤残医学,2012,20(7):109-110.
[4]倪红红,黄迪君,陈金玲等.预防老年患者腹部术后肺部感染的综合护理管理[J].中华医院感染学杂志,2014,(24):6174-6176.
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年7月-2012年7月笔者所在医院普外科实施腹部手术后早期炎性肠梗阻患者22例,随机分为观察组和对照组,各11例。其中,男13例,女9例,年龄20~75岁,平均(53.6±8.5)岁,病程为3~28 d,平均(8.6±2.4)d。手术类型:胃十二指肠穿孔修补术患者4例,阑尾切除术患者7例,胆道手术患者2例,外伤性小肠破裂修补术患者2例,外伤性脾破裂脾切除术患者2例,粘连性肠梗阻粘连松解术患者3例,胃癌根治术患者1例,腹膜后肿瘤切除术患者1例。两组患者年龄、性别、手术类型及病情程度等一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组单纯采用西医外科常规保守疗法:术后6 h内禁食,给予持续胃肠减压;完全胃肠外营养支持,适量补充电解质、水和维生素,维持水、电解质及酸碱平衡;应用H2受体拮抗剂及生长抑素以抑制消化液的分泌;尽早应用肾上腺皮质激素减少肠道渗出和促进水肿消退;根据病情使用抗生素,防止术后感染。
观察组在常规保守治疗基础上应用复方大承气汤治疗,组方为:莱菔子20 g,大黄、川朴、枳实各15 g,桃仁、赤芍各12 g,芒硝9 g。痰湿内结患者加半夏6 g、茯苓12 g;湿热壅滞患者加黄柏、苍术各10 g。每日1剂,水煎30 min,由胃管注入,注药后夹闭胃管2 h后再放开,待肠梗阻症状缓解后停用。
1.3 疗效判定
患者排气排便恢复正常,肠鸣音正常,腹部柔软,B超、X线及CT检查无异常,则判定为痊愈;患者上述临床症状和体征基本消失,无明显肠梗阻征象,则判定为显效;患者上述临床症状和体征好转,肠梗阻征象好转,则判定为有效;患者上述临床症状和体征无任何变化,甚至加重,则判定为无效。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。
1.4 统计学处理
应用SPSS 14.0统计软件对各组数据进行统计分析,计量资料以表示,组间比较采用配对t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
经过药物治疗后,观察组患者痊愈5例,显效3例,有效2例,无效1例,治疗总有效率为90.9%;对照组患者痊愈2例,显效2例,有效4例,无效3例,治疗总有效率为72.7%。观察组总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者临床症状改善时间比较
观察组患者腹胀消失时间、肛门排气时间及肠鸣音恢复时间均显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
*与对照组比较,P<0.05
3 讨论
肠梗阻是指任何原因引起的肠内容物不能正常运行,通过障碍,是外科常见的急腹症之一。临床上常表现为肛门停止排便排气、腹痛腹胀、呕吐等症状以及肠鸣音亢进、肠蠕动波及肠型等体征[8]。早期炎症性肠梗阻的发生不仅有机械性因素,又有肠动力障碍性因素。手术后继发于腹腔内感染、电解质紊乱等因素造成的肠麻痹;局部粘连牵拉、肠管扭曲;腹腔内的异物或残留的坏死组织刺激腹膜单核巨噬细胞系统,产生大量炎症因子,造成无菌性炎症和肠管粘连,最终导致早期炎症性肠梗阻的发生。
西医保守治疗肠梗阻的方法包括禁食、禁水、胃肠减压和纠正内环境稳态,严格保证管道的通畅。除此之外,根据患者的病情变化,可给予适量生长抑素减少消化液的分泌量;放置腔静脉导管给予完全胃肠外营养支持;应用肾上腺皮质激素减轻肠壁水肿,促进炎症消退和粘连松解;应用广谱抗生素防止局部感染。中药在增强、调整胃肠的运动功能,增强肠蠕动方面有明显的优势,与西医结合治疗,可明显促进肠道运动功能恢复,加速症状的好转[9]。中医认为,早期炎症性肠梗阻是由于手术创伤和腹腔内炎症破坏了气机的正常运行,使升降功能失调,腑气通行不畅,导致胃肠运动功能障碍[10]。复方大承气汤具有通里攻下、泻热通便、活血化瘀、清热解毒、行气散结之功效,是目前临床上最常用的一组重要方剂。观察组治疗总有效率为90.9%,对照组治疗总有效率为72.7%,观察组总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者腹胀消失时间、肛门排气时间及肠鸣音恢复时间均显著短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
综上所述,中西医结合治疗早期炎性肠梗阻疗效显著,促进胃肠功能恢复,值得在临床上应用和推广。
参考文献
[1]刘勇.肠外营养结合生长抑素治疗术后早期炎性肠梗阻的疗效分析[J].检验医学与临床,2012,9(18):2307-2308.
[2]朱建秋,徐霞.中西医结合治疗早期炎症性肠梗阻的疗效观察[J].海峡药学,2012,24(7):104-105.
[3]刘亚.术后早期炎症性肠梗阻112例治疗选择及预后分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(34):8475-8476.
[4]胡智明,邹寿椿,赵大建,等.腹部手术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国胃肠外科杂志,2000,3(4):236-237.
[5]刘勇,娄静,毕德明.中西医结合治疗早期炎症性肠梗阻20例分析[J].中医临床研究,2011,3(16):70.
[6]胡俊生.中西医结合治疗术后早期炎症性肠梗阻23例[J].新中医,2007,39(6):54-55.
[7]雷志鹏.术后早期炎症性肠梗阻的中西医结合治疗疗效观察[J].海南医学,2005,16(6):98.
[8]尚晓滨,吴咸中.术后早期炎性肠梗阻的诊断和治疗[J].中国中西医结合外科杂志,2003,9(6):467-469.
[9]王展福,胡勇坚.术后早期炎性肠梗阻50例诊疗分析[J].吉林医学,2011,11(32):6572-6573.
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月—2012年12月我院收治腹部手术患者620例, 男304例, 女316例, 年龄6岁~83岁, 平均年龄 (55.34±14.45) 岁。
1.2 切口感染标准[2]
术后体温升高至少2次≥38℃, 切口有红肿, 硬结, 疼痛, 局部皮肤温度升高, 切口有脓性分泌物或挤压穿刺出脓液。
1.3 方法
将620例进行腹部手术的患者分为切口非感染组和切口感染组, 对2组患者围术期的各个项目进行观察, 探讨切口感染的因素。
1.4 统计学方法
计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
620例患者中发生切口感染40例 (6.45%) , 切口感染组年龄≥60岁、体质量指数≥25.0 kg/m2、存在糖尿病、应用高频电刀、手术时间≥3 h比例高于无切口感染组 (P<0.01) , 是引起切口感染的相关因素。见表1。
3 讨论
腹部手术切口感染是外科手术后最常见的感染之一, 也是医院感染的重要组成部分, 涉及患者与手术操作等各个方面[3]。切口感染的发生不仅增加医疗费用, 加重患者负担, 而且增加患者痛苦, 延长住院时间。本研究发现切口感染与下列因素有关:
年龄与切口感染有相关性。本文切口感染组年龄≥60岁的比例72.50%, 高于无切口感染组的47.83%, 由此可见年龄与手术切口感染发生率成正比。老年患者随着年龄的逐渐增大, 手术之后恢复相对较慢, 再加上其自身的抵抗力较低, 较容易出现切口感染。因此, 临床上在对老年人进行普外科手术过程中, 须进行术前评估及充分的准备, 积极治疗各种合并疾病, 设法改善全身情况, 增强抵抗力等以降低切口感染的发生率。可能的情况下应实施平诊手术, 同时提升术前抗感染处理与术后合理使用抗生素, 防止出现切口感染[4]。
切口感染组体质量指数≥25.0 kg/m2者占42.22%, 高于无切口感染组的18.28%, 提示肥胖与切口感染关系密切。由于肥胖者的脂肪堆积, 进而对机体免疫功能造成影响, 常会出现糖代谢异常的情况;肥胖患者在手术后, 切口部位较易因脂肪液化、液体积聚或坏死等各种因素造成感染。随着生活水平的不断提高, 肥胖患者也不断增多, 切口感染的概率呈上升趋势。手术过程中对肥胖患者切皮时尽可能一次切开皮肤及皮下全层组织, 使切口边缘整齐, 减少失活组织;对腹壁脂肪较厚者, 尽量避免用电刀切割, 以预防切口脂肪坏死、液化, 皮下出血点用纱布压迫或钳夹止血, 尽量不结扎, 以减少异物存留而诱发切口感染。肌肉要钝性柔和拉开, 避免术后出血形成血肿, 以减少肥胖患者的切口感染率[5]。
糖尿病患者出现手术切口感染的概率相对于非糖尿病患者明显偏高。本文切口感染组存在糖尿病比例30.00%, 高于无切口感染组的7.24%。糖尿病会导致形成肉芽, 从而使纤维母细胞降低, 影响切口愈合, 最终导致出现手术切口感染。对糖尿病患者要及时进行治疗, 重点保障切口安全, 力争将术后切口感染率降到最低。
电刀可影响切口愈合, 增加切口感染率。本文切口感染组应用高频电刀比例86.00%, 高于无切口感染组的55.34%。电刀高温造成皮下脂肪组织发生变性、液化坏死, 切口局部形成较多渗出液, 影响伤口愈合。所以, 手术切口注意尽量慎用、少用高频电刀, 尽可能地降低电刀与组织的热能接触, 进而降低组织失活、液化的概率[6]。
手术时间长, 切口感染率也会相应增高。本文切口感染组手术时间≥3 h比例62.50%, 高于无切口感染组的37.41%。手术较复杂时往往手术时间长, 切口处容易发生感染, 特别是肠道手术的患者, 大多数患者术前已经存在不同程度的细菌感染, 或者手术时准备不充分, 使得切口感染概率大大增加;而且这类手术往往时间较长, 伤口处长时间暴露在外, 再加上手术室内环境及医疗人员自身携带的细菌将有可能影响患者。应提高手术人员专业技术水平及熟练程度, 加强团队配合以缩短手术时间, 尽快完成手术, 减少伤口暴露时间, 熟练掌握清创及缝合的技巧, 清创及缝合都不能留死腔[7]。
参考文献
[1]王震东.腹部外科手术感染风险回顾性分析[J].齐齐哈尔医学院学报, 2013, 34 (3) :377-378.
[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准 (试行) [S].2001-01-03.
[3]王献忠.浅析腹部切口脂肪液化的原因及诊疗[J].基层医学论坛, 2012, 16 (28) :3804-3805.
[4]孙桂富.腹部手术后切口感染的不同治疗方法比较[J].基层医学论坛, 2011, 15 (4月中旬刊) :299-300.
[5]王林, 杨振宇.手术切口感染的原因及预防[J].基层医学论坛, 2010, 14 (11月上旬刊) :1041-1042.
[6]刘元涛.普外科手术切口感染60例分析[J].当代医学, 2013, 19 (2) :111.
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