医院新农合绩效考核表（共12篇）
为及时评估和考核新农合工作情况，建立有效的绩效激励机制，提高医疗服务质量，完善服务功能，确保新农合在我院的健康运行，根据《泗洪县新农合定点医院信用等级考核暂行规定》的要求，特制定本办法：
一、考核目的
进一步规范医疗服务行为，保证医疗质量，完善服务功能，为参合农民提供优质的医疗卫生服务，提高医疗保障水平，确保我院新农合制度健康、可持续发展。
二、考核方法
1、强化领导，明确责任。为认真落实质量考核的各项内容，成立以院领导为主的领导小组，以医务科、护理部、院办、医保科等相关职能科室组成的质量考核小组，考核小组在领导小组的指导下，负责全院的质量考核工作，并接受群众的监督。
2、严格考核，务求实效。考核坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则，实行领导评议和群众评议相结合，坚持日常考核与定期考核相结合的方法。考核分平时考核和考核。平时考核由院考核小组深入科室，与患者面对面，采取一看、二听、三走访等多种形式，对所在科室农合管理情况进行量化考核，考核结果要明确记载，一月一汇总，其
结果作为各科当月绩效的依据。考核在每年年末进行，考核以平时考核为基础。
三、考核对象
全院所有科室，包括门诊、辅助科室、财务、所有病区等
四、考核内容和量化标准
1、考核内容主要为《泗洪县新农合定点医院信用等级考核暂行规定》。主要为
一、住院诊疗（住院诊疗：挂床住院、过度医疗、小病大治、变通项目、虚假材料费用、分解费用、身份核实等。调查认定：外伤核定、农药中毒情况等
二、内控管理（主要指标：住院人次及次均费用增长率等）
三、日常管理（参加会议、投诉举报、医务人员对医保工作的配合度、）
四、对所考核内容进行逐一打分（具体见附表），四项考核分值相加后为科室本月考核总分。
五、考核结果
1、每月一次的质量考核结果，直接与科室当月的绩效工资分配挂钩，考核总分每下降一个百分点，扣除当月效益工资的1%。
2、凡因违规出现医疗争议、纠纷及涉及到职工个人的扣分的，无论是否给医院或病人造成经济损失的，除按分值比例扣当月绩效外，另按医院相关管理制度处罚。
3、被患者投诉较严重责任问题的一月达二次，一年达三次（经查属实）者，按医院相关规定进行处罚。
套取新农合资金主要表现在以下几种形式:
一、编造假病历。医院将熟人、亲戚、朋友及附近-些参合病人的合医卡以100~200元的价格收过来, 然后不定期编造假病历, 假住院, 进行假的住院费用结算, 以套取新农合资金。
二、小病按大病住院。住院期间叫病人只交门坎费, 余下的钱则通过按大病住院而提高住院费用到合医办报销, 套取资金。
三、住院期间给病人胡乱编造疾病。以检查的名义乱开辅助检查, 乱添加无关的药品, 用滥检查、大处方提高住院费用, 然后到合医办报销, 套取新农合资金。
四、住院期间给病人违规使用高档抗菌素, 在造成抗菌素滥用的同时, 增加住院费用。
五、挂床住院。对一些未能达到住院标准的病人采取挂床住院, 收取床位费及相关的费用, 从而套取新农合资金。
六、一些不具备资质和条件的民营医院, 开设CT或核磁共振检查, 只要病人来住院, 不管有无指征, 是否需要, 为了经济利益, 均进行检查, 收取高额费用, 套取新农合资金。
此外, 通过巧立名目乱收费用, 达到套取新农合资金的目的。
【关键词】信息化；新农合；医院；管理
目前，中国已经进入了信息化的时代，医院也越来越依重于数字信息化技术，在新农合管理中，信息化系统也发挥着重要的作用，建立安全可靠、高效实用的新农合计算机管理信息系统，是不可或缺的技术支撑。下面就信息化系统在医院新农合管理中的应用谈几点认识，如下：
一、信息化的优势
1.新农合患者
我院和唐山市所属的各个县区新农合管理中心已经联网，新农合患者可以在我院出院即报窗口直接办理报销手续，以前，新农合患者出院后需回当地新农合管理中心办理报销手续，新农合管理中心审核后再把钱返还给患者，因此，患者拿到报销所得的钱还需要一段时间，较之以前，利用网络技术可以让新农合患者少跑道，所有手续在医院完成即可，更加方便快捷，为患者节省了时间。
2.医院各科室
（1）新农合管理科对三项目录维护，有效地提高医院新农合管理水平，保证参合农民的切身利益。
（2）有了HIS，医院临床和管理科室联系更加紧密，省时省力。比如我院特检特治审批制度，以前我院由各个科室护士送至新农合管理科，后来通过医院HIS邮箱，由临床医生通过邮箱发送至新农合管理科，由新农合管理科审批、盖电子章再返送回各临床科室，由此为各个科室释放了护理力量，把节省下来的时间更好地为患者服务。
（3）医院新农合管理科可以把新农合的政策、各项规章制度和日常所用的表格上传至HIS，临床医生可以通过HIS直接浏览下载，这样新农合管理科就能更快、更加及时地把政策传达给各个临床科室，做好上传下达工作。由于唐山市各个县区新农合政策不统一，各有各的管理方针，所以加大了医院新农合管理的难度，但是有了HIS的存在，可以把这样的难度降到最低，让管理更加轻松。
3.新农合管理中心
通过信息化精细化管理，可以减轻监管人员的工作压力，提高工作效率的同时确保工作质量。现阶段，经办机构与定点医疗机构之间已经联网，已建的信息系统也可以对新农合相关业务进行统计分析，对新农合工作提供数据支持，我市新农合管理中心也正在尝试智能审核系统，依托于信息化管理，实现新农合业务远程监督、远程服务、远程存储，减轻工作量的同时提高了审核病历的工作效率，有效提升新农合经办服务能力和新农合基金管理水平。
二、发展不足的信息化
1.信息化水平低
个别地区经办机构对参保人员信息管理、医疗待遇支付、财务会计核算等仍然采取手工操作，程序繁琐，手续复杂，影响了速度和进度。
2.信息系统不够完善
尽管电脑等硬件已经基本配置，但是信息系统开发、软件有些跟不上脚步，导致目前定点医院与新农合管理中心之间的结账还要专人专车到各个县区，其中包括一些较远的县区，这样增加了医院办公人员的工作危险，也减慢了工作效率。
3.医保与新农合网络系统不兼容，甚至于个别县区新农合与其他县区新农合系统不一致，不兼容，从而信息资源不能共享。目前，医保由人社部门管理，基金在2015年已经实行市级统筹，信息系统由市级统一管理；新农合由卫生部门管理，基金实行县级统筹，信息系统由县级单独管理，造成管理难度大，资源浪费，相信不久的将来新农合也会实现市级统筹。
三、信息化的展望
党的十八大报告明确将“信息化水平大幅提升”作为全面建成小康社会的目标之一，将信息化作为加快转变经济发展方式的重要途径，作为推进经济结构战略性调整的重要内容与手段。十八大报告提出的“推进信息化和工业化深度融合”、“建设下一代信息基础设施，发展现代信息技术产业体系，健全信息安全保障体系，推进信息网络技术广泛运用”，为信息化工作与发展指明了方向，提出了明确要求。信息化建设已经进入了中国社会主建设的方方面面，各行各业的信息化建设已经全面开展。在医院新农合管理面临众多问题及挑战的今天和明天，利用先进的计算机管理系统，做好医院新农合管理，能够有效地解决新农合管理繁琐的局面，让复杂变得简便快捷，确保管理的质量和速度，能够为医院和患者节省更多的时间，节省人力、物力和资金，将来多多利用和开发信息化系统，会让医院出现生机勃勃的局面，工作人员倍感轻松，患者减轻负担，满意而归。
新农合政策的多样性和严肃性，全民医保所释放的大量就医需求，对医院新农合管理信息系统的开发和功能完善提出了新的要求。信息化技术的变化直接影响了我们的思维模式和理念，也将对新农合精细化管理产生深刻影响，在以后很长时间内，相信卫生部门会不断完善新农合管理方面的信息系统，让信息化技术贯穿于新农合工作的整个环节。
参考文献：
[1]王小衡.医疗服务监管中的问题与对策，中国医疗保险，2014，8.
[2]江海林.基于信息系统的医院医保管理开发与建议，中国医疗保险，2014，5.
“新农合”政策在实施以来，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效地减轻了病人家庭的经济压力。一年来“新农合”中心来院检查指出存在的问题后,我院对新农合开展运行情况不断进行整改,现就自查结果汇报如下: 1我院住院病人收证、验证、查对记录严格按照要求执行；
2.严格检查核对每一位住院病人身份，严防挂床及冒名住院的情况发生；
3.收费严格按标准执行,杜绝乱收费,对每位出院患者提供费用清单,增加了收费的透明度，公开了住院患者的补偿金额,提高新农合补偿的透明度;4.加强了住院病人的规范管理,建立和执行医院服务安全管理制度,规范了医疗诊疗行为,做到合理检查、合理用药、因病施治,严格执行抗菌药物临床应用指导原则,合理使用抗菌药物.5.对住院病人的病历，处方进行检查未发现有不完整的病历或不完整处方等不良现象。
总之,在今后工作中,我们要明确发展和完善合作医疗的方向。建立新农合，是坚持以人为本,牢固树立和落实全面、协调可持续科学发展观的一项重要工作。虽然新型农村合作医疗在实施过程中存在许多不足，只有通过长期摸索，不断完善，惠民政策落实到实处，让更多的农民享受到新农合政策带来的健康和实惠。
医院新农合工作在县卫计局和合疗办的支持和指导下,坚持“以病人为中心,提高医疗服务质量”为宗旨,全心全意为参合群众服务,为群众提供了一个优质高效、方便快捷的窗口服务模式,先后多次接受省、市、县督导检查,得到了各级领导、专家的肯定和赞誉，受到社会各界的一致好评。
一、合疗运行数据基本情况
20xx年1-4月我院共补偿合疗住院患6753人次,住院补偿金额1925.05万元,人均结算补偿2851元。
二、领导重视,机构健全
成立了由杨向军院长任组长,胡王宏副院长任副组长,各行政职能科主任为成员的新农合工作领导小组,协调处理新农合相关事务。20xx年元月成立合疗科,办公地点设在门诊部大厅斤,参合患者出院直通车报销,贫困患者“先诊疗后付费”零押金住院,医疗保障一站式结算。
三、扎实落实贫困患者先诊疗后付费工作
20xx年4月21日我院在全院范国内推行贫困患者“先诊疗后付费”零押金住院制度,助力脱贫攻坚。贫困患者入院时由所在科室与患者签订“先诊疗后付费”协议后,网上一键开通零押金入院,患者出院时只需缴纳个人自付费用即可。截止目前,已享受“先诊疗后付费”的贫困患者共2980余人次。
四、全面启动医疗保障一站式结算服务工作
我院健康扶贫医疗保障一站式结算服务工作进展顺利,四重保障同步结算,保证报销比例达到90%以上。报销流程顺畅,各项制度政策落实到位,已惠及广大贫困患者。截止4月底,医疗保障一站式结算2876人次,合疗补偿1045.76万元,民政教助171.31万元，大病报销12.42万元,扶贫基金兜底6.43万元。
20xx年7月份正式执行按病种付费新的支付方式,要求各临床科室加强病案首页管理,规范使用ICD-9和ICD-10编码,提高第诊断准确率,自觉规范医疗行为,不断提升服务质量。
我院在实施新农合管理中，为了控制医疗费用不合理增长，坚持合理用药，合理检查，合理收费，规范医务人员的医疗行为特制订本制度。
1、严格执行基本药物目录和县新农合医疗实施细则。药占比控制在50%以内，目录外自费药费用不超过总费用的10%。
2、建立用药处方评价机制，对合理用药进行点评，合理使用抗菌药物，根据抗菌药物分级管理原则使用，严格控制次均费用。严格执行诊疗、护理规范，坚持合理检查、合理用药、合理收费的医疗原则，严格执行执行单病种限价。
3、加强监督管理，对进行检查中发生的滥用药、乱检查、打车检查、打车用药的违规行为给予批评警告，停止处方权或经济处罚。
4、加强业务与技术培训，分管新农合医疗工作的人员要加强学习新农合政策，熟知管理规定，工作程序，把好入院、出院标准，完善医疗文件书写，对付补偿及时合理。
笔者作为一名普通的医院医保工作者, 在本文中主要谈谈当前医院在新农合管理中存在的问题, 并结合工作实践提出相关的对策和建议, 以更好地促进新农合制度的健康发展, 维护农民的切身利益。
1 新农合在实际运行中存在的问题
1.1 制度建设欠完善, 监督乏力, 社会满意度低由
于新农合工作启动时间较短, 一些医院缺乏对新农合工作的相关管理制度的筹措建设, 没有切实可行的有效管理措施, 无法从制度层面去规范医务人员的诊疗行为。新农合管理工作监督乏力, 没有建立长效的监督和回馈机制, 难以确保新农合就医患者的利益。农村居民往往因为各种顾忌而不愿参加新型农村合作医疗, 而且在实施过程中医院存在运用粗暴行政手段强行推进新农合建设的问题, 农民满意度较低。
1.2 政策宣传不到位, 缺乏相应沟通一些医疗机
构对新农合工作认识不足、重视不够、宣传工作简单, 以简单的发放宣传资料为主, 忽略新农合的内涵, 不能有效地宣传医院新农合工作, 缺乏与新农合患者的沟通, 导致新农合患者因有疑惑而对政策不理解不支持。
1.3 新农合考核工作进度缓慢医疗机构虽然将新
农合工作的考核纳入了对临床科室的考核, 但是考核结果没有与科室经济效益挂钩, 或是考核所占比例太少, 执行力度不大, 不能有效督促科室把医疗费用控制等相关的新农合管理工作落实到实处。
1.4 人员缺乏培训, 认识不到位, 保障水平偏低由
于缺乏有效的培训, 医务人员对新农合政策认识存在偏差, 特别是对用药目录、诊疗目录掌握不够, 导致新农合患者费用偏高的问题得不到有效控制。目录外用药费用比例偏大, 患者实际补偿比例偏低, 增加了农民的看病负担。同时, 新型农村合作医疗制度以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度, 门诊、跌打损伤等不在该保险范围内, 使得农民实际受益没有预想那么大。
2 解决新农合运行中存在问题的对策和建议
针对新农合制度在实际运行中存在的问题, 主要从组织机构、政策宣传、人才培养、监督管理四个方面谈谈自己的看法和建议:
2.1 组织机构方面
2.1.1 健全机构, 强化监督。医院成立由专人负责的
专门领导机构, 具体负责协调新农合医疗过程中的具体事宜。
2.1.2 加强培训, 严格考核。加强对全院医护人员新
农合知识专项培训和考核, 确保全院医护人员对新农合知识有透彻的了解。
2.1.3 组织专项督促检查。对患者诊疗过程中偶尔
存在的一些不合理现象进行监督, 对参合农民受益程度低的环节进行重点督查。
2.1.4 对相关工作人员由于工作失误的处罚。临床
科室医生对一些特殊检查、治疗应及时向参合农民讲清, 无参合农民签字者, 多余报销部分由当事医生承担相应费用。
2.2 政策宣传方面
2.2.1 在医院醒目位置放置新农合政策宣传单及相
关彩页、新农合就诊及直补工作流程图等, 设立“新农合政策知识问答”、“新农合患者报销起付标准”等新农合政策宣传栏, 在临床科室张贴温馨提示及发放新农合政策宣传手册, 方便新农合患者了解相关政策和规定。
2.2.2 通过与基层医疗机构合作进行健康讲座和义
诊;与各县市区卫生局、农合办、基层医院举办工作联谊会;利用医院设置的户外广告, 医院网站, 电视、报纸、电台、电信黄页等公众媒体, 多渠道多形式进行新农合政策的宣传, 发挥政府新农合政策重要宣传阵地的作用。
2.2.3 临床科室新农合专管人员对新农合患者进行
政策宣教、主管医生执行目录外用药和限制补偿诊疗项目告知认可签字制度, 在使用基本药品目录外药物和限制补偿诊疗项目前, 要签署知情同意书, 并向新农合患者或其家属作出说明。
2.3 人才培养方面
2.3.1 医保工作者要积极参加与新农合相关的培训
班和研讨会, 并加强与其他医院的沟通联系, 了解最新政策, 提高业务素质。
2.3.2 加强新农合政策的培训和宣传力度, 提高医
务人员政策水平, 加深对新农合政策的理解, 主动自觉执行新农合政策, 促进医院新农合工作的开展和规范管理。
2.3.3 医院领导和从事新农合管理工作的人员经常
深入临床一线, 利用院周会等形式把新农合政策执行情况及督查时所发现的问题及时反馈给各相关临床科室, 并提出整改要求。
2.4 加强监督
2.4.1 通过制定医院《新农合工作管理办法》、《新农
合病人用药管理规定》、《新农合直接补偿方案》等规章制度和管理措施, 使新型农村合作医疗工作有章可依、有矩可循。
2.4.2 切实执行医疗服务项目和药品价格政策, 严格
落实医疗费用每日清单制和费用查询制度, 坚持医疗收费, 药品价格公示制度, 提高患者收费透明度。
2.4.3 认真执行基本药品目录外用药和限制补偿诊
疗项目告知认可签字制度, 主管医生在使用目录外药物和限制补偿诊疗项目前, 要向新农合患者或其家属说明, 签署知情同意书, 并报上级医师或者科主任批准, 从制度和措施上杜绝乱检查、大处方等违规医疗服务行为, 做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费, 降低新农合患者负担, 控制医疗费用。
2.4.4 加强新农合工作的日常监督检查, 重点抓好
“四查四看”:一查患者与农合证是否相符, 防止冒名顶替;二查病历, 看病历记录与医嘱执行是否真实, 病情诊断与检查治疗是否相符、合理, 防止弄虚作假;三查处方医嘱, 看手术、检查, 药品, 材料是否规范, 防止过度医疗行为;四查费用清单, 看医疗价格是否符合规定, 防止乱收费。针对农村合作医疗的需要, 加强管理部门对患者的诊疗过程监督, 对某些医生违反医院相关政策, 对患者不合理用药、不合理检查、不合理治疗的现象进行监督, 为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
医疗机构报告
阿图什市卫生局领导：
根据卫生部、自治区卫生厅有关新农村合作医疗的政策规定，民营医院在医保定点等方面与公立医院享受同等待遇的政策规定，克州华山医院为了给农村低收入弱势群体及广大农民群众有病能得到及时治疗，防止因病致贫、因病延误病情。我院特申请加入新型农村合作医疗定点医院。现将医院基本情况报告如下：
一、基本情况
克州华山医院成立于2006年12月1日，是一所集医疗、预防、保健为一体的综合医院，现总营业面积两千平方米，位于阿图什市光明路克州电视台旁200米处，现有医务人员50人。自成立以来，我院受到各级领导和部门的关心和帮助，目前我院已逐渐成为阿图什市较好的民营医院之一，被自治州医保中心定为城镇居民医保定点医院。设有妇科、内科、外科（普外、泌尿）、计划生育、皮肤科、医学影像、医学检验等科室，其中以妇科、内科胃肠病专业、外科肛肠专业、泌尿外科为重点科室，尤其以leep刀手术治疗妇科宫颈疾病和无痛微创手术治疗各种痔疮肛肠疾病受到广大患者好评。有住院床位50张，购臵有CCA-5000彩色
B超机、ECG-1201数字式心电图机、全自动生化分析仪、盆腔炎治疗仪、康大夫妇科治疗仪、利普刀治疗仪、体外短波电容场热疗系统、海投红光治疗仪、微波治疗仪等大中型医疗设备，基本满足了各科室临床工作的需要。
二、保障措施
1、我院能始终加强对新农合信息系统建设的组织领导，建立健全新农合信息化的管理协调机制，加强医疗质量管理，不断改进服务质量,以病人为中心,不断提高治疗水平，严格掌握住院就诊、住院时限，严格控制医疗费用，为病人提供优质服务，减轻病人负担。
2、不断强化科室功能建设，全面提升医疗服务水平，建立更加良好的医患关系，严格执行城镇医保、新农合医疗有关规定，对参合农民在就诊住院时，严格掌握病人病情、出入院标准，不扩大病种，并能按规定执行出院带药，发挥我院跟踪服务的特色，因病施治、合理检查、合理用药。
3、加强和完善城镇医保、新农合信息系统建设，对我院医务人员进行培训，从整体上提高信息系统管理、操作人员素质、医疗队伍建设。加强人才培养和引进，组建医院人才团队和技术团队，弘扬医德，遵纪守法,自觉接受上级主管部门的监督检查和业务指导。
4、严格财务管理、坚持执行新农合即时结算有关规定，坚持以公益性为主，认真执行国家基本药物制度，优先使用
基本药物，并逐步扩大基本药物使用比例，降低医疗费用，加强人才培养和引进，使我院的人才团队技术更精湛、素质更高、服务更好，并弘扬医德、遵纪守法，自觉接受上级主管部门的监督检查和业务指导。
三、主要医治群体
我院服务对象大部分为城区低收入困难群体及外来务工人员和周边广大农民，这几年党和政府实施新农合政策，但我院尚未被纳入新农合的定点机构，城区外来务工人员和医院周边的农民如松他克乡、阿扎克乡、阿湖乡等乡的农民来我院就诊，得不到政策的优惠，去其他有新农合的定点医院就诊，在政策上可以得到一定优惠，但他们享受不到我院男科、妇科、不孕不育科及leep刀手术治疗妇科宫颈疾病和无痛微创手术治疗各种痔疮肛肠疾病等这些特色治疗项目带来的便利，所以这些地方的农民说，我们需要政府的好政策，同时我们更需要有好的服务。我院坚持长期深入到乡、村为广大群众进行义诊，病员辐射面广，农村患者各种疾病的防治意识、医疗水平及环境都有待于提高，我院加入新型农村合作医疗机构对提高周边农村居民的健康水平具有重要作用。
四、申请理由
1、新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，是一种顺应形势，适合国
情和经济发展状况的理性制度安排，在为农村居民提供适度的医疗和卫生保障方面发挥着重要作用，我院70%就医患者为附近乡里的农牧民，加入新农合将对我院的健康发展注入新的动力和希望，也将为广大农民就医提供了更多的选择和方便。
2、新型农村合作医疗是农民医疗保障的依托。当前农民看病贵和看病难等现实问题依然突出，甚至一些农民因住院看病而致贫和返贫，这极大地影响了农民生活质量并严重制约了农村的经济发展。因此，我院成为新农合定点医院将为农民的就医和健康提供更大更好保障。
3、我院周边的农民居多，新型农村合作医疗定点医院的建立能为周边百姓提供优质服务，我院始终秉持“一切以病人为中心，一切为患者服务”的宗旨，以疾小不可言大，事易不可云难，贫富用心皆一，贵贱使药无别的原则，按上级要求规范行医，造福一方百姓，承担医院所承载的救死扶伤，施行人道主义的使命。
总之，我院对新农合政策特别支持，能接受上级管理，不断完善硬件设施，加强软件管理，提高业务水平，我院有条件为广大参合农民提供方便，快捷，优质的服务。特此敬请上级对我院申请加入新型农村合作医疗定点单位进行校验审核，提出意见，促进我院工作改进。
特此申请
2013年8月份，县新农合领导莅临我院检查指导，提出了很多的宝贵意见，并指出了存在的问题，经过这段时间来，我院进行了组织全院认真学习新农合的法律法规，尤其对存在的问题，进行了部署整改。
现将整改反馈材料汇报如下：
一、有关部分制度未落实的整改
1.在本次的检查过程中，我院未按《关于进一步加强新农合住院病人身份核查的通知》对参合病人身份进行核对。我院立即进行整改，对住院病人进行社保卡、身份证复印放入病历存档，以此来进行住院病人身份核查。
2.对未标明出院诊断，主要为医生未在病人出院前对病案首页进行维护，导致我院信息系统向新农合系统传送的诊断标注为：“其他原因”。对于此问题，已责令医生在病人出院前必须队病案首页进行维护，否则病人无法办理出院报销等相关手续。
3.对于信息系统未开通新农合目录外药品提示功能，我院正在对新农合目录外药品提示设置中，争取早日完成。
4.医院信息系统药品及一次性物品对应错误，系工作人员个别对应错误、未及时更新所致。院部已对相应的人员进行批评教育，并责令其马上落实整改。
5.检查过程中发现我院第三方检验检查项目未及时对应成非新农合报销诊疗项目，院部高度重视，立即停止所有第三方检验检查，如有患者需要，明确告知其属于自费项目。
6.乙肝检验项目未与患者签署知情同意书，院部已经在2年前开始进行乙肝检验项目必须与患者签署知情同意书，属于医生未遵守院部相关制度所致，院部已召开医生大会，责令医生落实该项制度，杜绝再次发生类似情况。
二、不合理检查及用药、违规收费的整改反馈
关于不合理检查及用药、违规收费等问题，我院责令科室及医生个人做出书面整改，并上交医务科，对未及时做出书面整改的医生，视同默认，对其进行经济上的处罚，问题严重者进行行政上的处罚。有关整改的具体材料汇报如下：
1.林亚兰，住院号1312834，主管医师书面解释：患者剖宫产术后进食很少，故予氨基酸营养支持处理；院部认为：确属不规范用药，肠外营养需在禁食或不能进食的情况下使用，已责令医生做出整改，并予批评教育，杜绝以后再次发生类似情况。
2.林丽婷，住院号1312917，主管医师书面解释：因胎膜早破，产程停滞行剖宫产，所以胎盘送病理以明确是否有绒毛膜羊膜炎，剖宫产即时出血，失血较多，术后进食少，所以予氨基酸静滴；院部认为：属不规范用药，肠外营养需在禁食或不能进食的情况下使用，已对医生做出严厉批评教育，如有再犯，按相关规定对其进行处罚。
3.颜燕珊，住院号1312313，医师书面解释：低置胎盘剖宫产，术后血红蛋白85g/L，予氨基酸静滴；院部认为：属不规范用药，肠外营养需在禁食或不能进食的情况下使用，已责令医生做出整改，并
予批评教育，杜绝以后再发生类似情况。
4.庄雪娥，住院号1312924，主管医生书面解释：贫血，术后体质虚弱，予氨基酸静滴；院部认为：属不规范用药，肠外营养需在禁食或不能进食的情况下使用，已责令医生做出整改，并予批评教育，杜绝以后再发生类似情况。
5.涂爱妹，住院号1313459，主管医生书面解释：剖宫产术后进食少，故予氨基酸营养支持；；院部认为：属不规范用药，肠外营养需在禁食或不能进食的情况下使用，已责令医生做出整改，并予批评教育，杜绝以后再发生类似情况。
6.刘珍凤，住院号1312102，主管医生书面解释：因产程停滞行剖宫产，产前阴道检查次数较多、血象偏高，感染几率大，故予头孢替安联合甲硝唑静滴，“力月西”属术中麻醉辅助用药，术中静滴用输血器；院部认为：属不规范用药，已责令医生做出整改，并予批评教育，杜绝以后再发生类似情况。
7.陈水绸，住院号1314204，主管医生书面解释：因患者入院时临床上已开取乙肝两对半、HIV、HCV、RPR检查，入院后因病情变化需备血，而备血体检中必须要检查乙肝两对半、HIV、HCV、RPR，故而出现检查2次。这种情况以后一定注意，避免再次发生。
8.刘秀英，住院号1301404，主管医生书面解释：患者以“头晕、呕吐1小时”入院，入院时血压160/90mmHg，考虑高血压病、颈椎病、脑血管意外及脑肿瘤待除，故予收住院经头颅CT及颈椎正侧位片检查后才确诊为颈椎病；但应用依达拉奉、脑蛋白水解物确实存在
问题，已责令医生坚决做出改正，并予批评教育，杜绝以后再发生类似情况。
9.黄玉专，住院号1304040，主管医生书面解释：全腹B超模板设定为9个脏器费用，在加收彩色报告单打印费用，故收取10个脏器费用；属于电脑模板不完善，已完善了模板设置，避免以后再次发生类似情况。
10.林婷，住院号1307204，主管医生书面解释：该患者肺部感染出现胸闷，故给予应用环磷腺苷，该患者应用抗菌药物出现上腹闷痛，故使用奥美拉唑；院部认为：属不规范用药，患者应用抗菌药物出现上腹闷痛，首要的措施应该是停用抗菌药物后观察，已责令医生做出整改，并予批评教育，如有再犯，按相关规定进行处罚。
11.陈丽珠，住院号1305420，主管医生书面解释：该患者脑梗塞、高血压病，病情较重，故使用奥拉西坦、依达拉奉、脑蛋白水解物；院部认为：属典型不规范用药，同一时间段内使用3种作用类似的药物，对该医生进行严厉的批评教育，并进行全院通报。
12.陈文清，住院号1306046，主管医生书面解释：该患者冠心病、心功能不全，应排除甲状腺功能亢进，故给予检查T3、T4；院部认为：属不规范检查，已责令医生做出整改，并予批评教育，杜绝以后再发生类似情况。
13.患者陈钦明，住院号1312186，医生书面解释：系颈椎病患者。患者入院时头晕症状明显，家属要求住院治疗，当时予以静滴及口服药物，症状即明显改善。考虑到患者为老年人，其要求暂停静滴，予
以口服药物观察，经积极劝说后其仍表示暂停静滴，遂以暂停静滴。而后经2日口服药物观察后病情无再反复，予以办理出院手续。院部认为：确属医生存在过错，如遇到类似患者，在劝阻无效的情况下，应劝说患者办理出院手续，在家里观察。已对该医生进行批评教育，杜绝类似情况的发生。
14.刘翠兰，住院号1312580，医生书面解释：足损伤，骨折病人。病人长期有冠心病史，要求保护心脏，营养心肌治疗并拒绝进一步彩超检查。病历未及时体现，坚决改正。
妇产科科室解释：妇产科确实存在过错，电脑录入已完整、规范，新生儿检查费用应自付，胎盘病理检查需要确实存在病理性的，顺产的患者不能进行胎盘病理检查，新生儿耳声发射检查、苯丙氨酸测定为门诊自费检查项目，已责令科室主任及护士长限期对科室做出整顿，对存在不足的地方坚决改正，院部将组织人员不定期对其检查，如有再犯，将根据相关规定对其科室及责任医生进行暂缓评先评优等处罚。
通过本次新农合办对我院督查，我院及时召开了全院科主任、护士长会议，通报督查结果，落实责任全面整改，落实专人负责管理，落实各项新农合相关制度及要求。做到必要的合理检查、合理用药，杜绝违规收费的出席。各科室要严格按照新农合管理规定开展诊疗活动。
今后，我院将继续在上级部门的领导下，进一步加强和规范新型农村合作医疗制度，维护公开、公平、公正、透明，自觉接受社会和群众的监督，严格执行新农合的管理规定，进一步规范新农合住院病
人管理，有效控制医药费用增长，让群众满意，领导放心！
另附：儿科整改报告。
永春县医院
本文结合山东省济宁市《关于全市新型农村合作医疗支付方式改革的指导意见》 (试行) 以及当地某三级甲等医院在执行总额预付制前后医疗服务费用及其住院病种结构的对比分析, 探究新农合总额预付制执行前后相关指标的变化, 并对存在的问题以及相应对策进行归纳总结。
1 济宁市新农合总额预付改革方案[2]
2012年4月, 济宁市逐步在全市范围内政府举办的新农合定点医疗机构实行住院统筹基金总额预付。在统筹区域乡镇级定点医疗机构和实行一体化管理的村卫生室实行普通门诊总额预付。
1.1 住院总额预算
1.1.1 住院统筹基金支付总额是指统筹区域内总额支付医疗机构住院费用新农合报销总额之和。
1.1.2 测算方法:
年住院预算总额=某机构上推3年的平均住院人次数×次均住院费用×最新住院补偿比× (1÷上年次均住院费用增长率) 。注:年次均住院费用增长率一般不得超过国民经济增长率。
1.1.3根据总额支付医疗机构服务人次数的变动、病人流向及实行基本药物制度后住院费用的变化等因素, 经综合测算分析后, 可对总额支付医疗机构年预算总额做适当调整, 报经县市区卫生、财政部门批准后执行。
1.2 普通门诊总额预算
1.2.1 核定任务:
定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数=本单位上年度新农合参合人数普通门诊人次数× (1÷预测增长率) 。
1.2.2 总额控制:
定点单位预付总额控制额度=本单位新农合普通门诊补偿人次任务数/各定点单位新农合普通门诊补偿人次任务数之和×新农合普通门诊基金总额。
1.3 拨付结算办法
1.3.1 县市区新农合管理经办机构将核算好的统筹基金支付总额, 平均分摊至12个月, 每月定期提前预拨预付总额的90%, 其余10%作为考核预留金, 用于季度结算。季度结算时, 不超预算且各项控制指标执行到位的单位, 按实际补偿的100%结算。各项指标执行不到位的, 10%预留金将按照量化考核情况进行扣除, 直至扣完。
1.3.2 县市区管理经办机构对总额支付医疗机构实行月考核、季结算, 结合考核情况每季度末定期结算资金。同时根据定点医疗机构实际情况, 可以适当调整预付资金额度。参合农民在统筹区域外的住院费用回乡镇报销的, 支付费用不计算在乡镇卫生院月支付额范围内。
1.3.3 年度资金结转。
年结余资金滚存并入下年留用, 仍然用于总额支付医疗机构下年住院费用补偿, 但不冲抵下年度预算总额。
2 某三级甲等医院总额预付制实施前后的住院医疗服务比较
2.1 住院病人以及费用变化
2012年10月, 济宁市已完成了全市新农合总额预付制的推行工作。本研究选取了济宁市某三级甲等医院2011年新农合住院病人数据与2013年实施总额预付后新农合住院病人数据进行对比, 结果发现, 2013年新农合总额预付后, 2013年新农合住院人次较2012年同比增长仅为4.05%, 住院人次数的增长明显下降;住院费用、统筹比例仍呈现上升趋势, 但增长幅度放缓;人均住院天数呈现下降趋势, 而次均费用、人均自付费用与床位日均费用均呈现上升趋势。见表1。
2.2 总额预付实施前后住院病人疾病结构的变化 (表2)
从表2中新农合总额预付制实施前后的医院新农合住院病人疾病变化可以看出, 2013年医院收治的新农合病人疾病复杂程度有一定的上升, 肺部恶性肿瘤、弥漫性甲状腺肿伴甲亢、慢性肾功能衰竭 (尿毒症期) 病人开始增多。这体现了新农合总额预付制度有利于医院严格住院病人收治标准, 使医院倾向于收治疑难复杂疾病, 促进医疗资源和费用的合理利用。而收治病人疾病复杂程度的增加, 增加了医疗资源的消耗, 提升了住院病人的费用。另一方面, 由于新农合医保目录的限制, 某些复杂疾病的某些治疗项目可能不属于医保报销目录范围内, 这增加了患者的自付负担。
在新农合总额预付实施中, 样本医院坚持公益性, 做到不推诿病人, 为此, 医院每年需要为新农合超支垫付大笔资金, 并且无法收回。2012年, 医院垫付新农合资金2714万元, 2013年垫付4852万元。
3 实施新农合总额预付制后面临的问题
实行新农合总额预付制改革, 有效避免了按照项目方式结算极易出现的扩大医疗服务项目、随意增加检查或用药等现象, 对于建立定点医院医疗费用自我约束机制, 控制医药费用不合理上涨, 减轻参合患者费用负担发挥了积极作用。但是医院在新农合总额预付后仍面临以下问题。
3.1 医院内部管理面临巨大挑战
为了应对新农合总额预付, 很多医院大都简单地将总额额度分解到各科室, 并且将原来按照大数法则计算的“次均费用”、“平均住院天数”等变成强制性的执行标准, 造成简单粗暴的科室管理, 使参保者的合法权益受到侵害, 最终也将矛盾升级给医院甚至医保部门[3]。
3.2 医院面临超支风险, 增加医院经济负担和经济风险, 对医院正常发展带来不利影响
部分新农合管理机构仅是简单地将筹集的新农合基金采取分摊的办法分配给各家医院, 指标分配给医院的同时将经济压力转嫁给了医院, 使医院面临着巨大超支风险。根据医院新农合管理机构公布的数据, 实行总额预付后实际拨款金额占应拨付金额的65%~75%, 造成医院约有30%的垫付金无法收回。这些超支费用不仅将给医院本来就捉襟见肘的经济运行造成严重影响, 而且极大影响医院提供医疗服务的积极性。
3.3 医院内部可能出现拒收、推诿新农合病人现象, 病人安全管理存在较大隐患
由于费用总额的限制, 医疗机构在日常接诊工作中可能会适当控制工作量, 同时由于急危重症患者病情的不稳定性导致费用不可控, 医疗机构可能会拒收或推诿病人, 对病人的生命安全带来严重威胁。另外, 由于当前诊疗过程中临床路径等标准化工作对医疗机构约束性较弱, 可能会在诊疗过程中出现分解服务、减少服务和推诿服务等现象, 导致该做的检查未做、该用的药物未用等等, 进一步增加医患双方矛盾[4]。
4 新农合总额预付制实施后的政策建议
4.1 医院进一步明确公益性质, 保障病人基本权益
面对总额预付制下带来的巨大超支风险以及可能出现的拒绝、推诿新农合病人的现象, 医院应毫不动摇地坚持公益性质, 本着“救死扶伤、治病救人”的宗旨, 对来院的一切患者, 做到公平对待, 一视同仁, 急病人之所急, 保障病人基本权益, 绝不能因为刻板地执行某项制度而导致出现杜绝拒绝、推诿病人的现象, 这是医院生存的基本法则。
4.2 提升医院内部管理的科学化和精细化水平
新农合总额预付的实施对医院的管理工作提出了更高的要求。为使费用支出更加合理, 医院一方面应完善、细化相关的管理规定, 包括医疗指标的修订、入出院标准的完善、住院病人及门诊病人次均费用的控制、平均住院日的优化等, 均应明确考核指标, 从而合理控制费用;另一方面建立强有力的质量监控机制, 在预算执行过程中, 要定期对服务质量信息进行收集和评价, 促进质量检测, 在降低成本的同时保证服务质量, 保障患者安全[5]。
4.3 建立区域医疗联合体, 探索个体医疗机构服务监控转向区域定额支付
实行新农合总额预付后, 由于城乡二元分割和市场主导资源配制等因素, 城乡卫生资源将进一步失衡, 大医院看不上病、小医院看不好病的现象更加突出。为此, 区域内的医院可探索建立以三级医院为龙头, 一级、二级医院为主体, 社区卫生服务中心为基础的区域医疗联合体, 实行区域化医疗保险费用的总额预付制统筹管理, 由现在的参保人群自由就诊, 转变成一个年度内自主选在医疗联合体内的医院就诊, 在实现分级诊疗的同时, 做好区域内医疗机构医疗保险费用的统筹合理使用。
4.4 医院必须正确处理员工、科室与全院之间的关系
医院在具体的新农合政策执行中, 必须做到全院一体。医院各临床科室情况不同, 其质量指标情况也千差万别, 新农合总额预付政策执行中又肯定要涉及业务量考核、质量指标考核以及成本核算、奖金分配等问题, 所以员工心态各异。为此, 医院必须从执行新农合政策、符合医药管理规范为最高准则, 从全院一盘棋的角度做好管理协调工作, 一方面, 反复向员工宣讲有关政策;另一方面, 对科室既要管理考核, 又要反馈帮助, 确保全院新农合指标达标, 做到员工、科室、医院三方满意[6]。
4.5 医院要加强与管理部门合作, 形成良好的协商机制和风险分担机制
新农合总额预付涉及管理部门、医疗机构和病人三方利益, 医院应及时总结新农合总额预付中的经验和不足, 定期向管理部门汇报, 与管理部门形成良好的协商机制和风险承担机制, 促进新农合总额预付改革方案的不断完善, 实现预算指标分配的公开透明, 逐步形成合理的费用标准和风险承担机制。如本着风险共担的原则, 建立超支费用补偿机制, 可采取全年超支费用由医院、医保新农合机构按比例承担的方案, 超支30%以下的, 可由医保新农合机构承担主要部分;超支30%以上的, 由医疗机构承担主要部分。另外, 为进一步实现新农合总额预付改革方案的优化, 可根据执行的实际情况, 建议改革方案对医院收治的急危重症病人数不应受总额预付金额限制, 以避免推诿病人危及其生命安全现象的发生;还可以制定个别病历的单独补偿办法, 规定凡病人费用在5万元以上的, 通过病历分析, 确为合理支出的, 由医院写出申请, 对此类费用据实拨付垫付金等。
总额预付制作为支付制度改革的重要内容, 它的推行有利有弊, 优点在于费用结算简单, 利于资金管理[7], 便于控制医疗机构不合理费用上涨, 提高管理效率, 缺点在于预算总额标准制定有难度, 同时费用的控制有可能导致医疗机构减少必要的医疗服务的提供, 甚至推诿病人, 造成服务强度和治疗水平的下降。在具体的总额预付制执行过程中, 应正确处理政府、医院和病人的关系, 尤其是医院处于政府的能力和百姓的需求这对矛盾的核心地位, 发挥着至关重要的作用[8]。医院必须遵守国家政策、法规, 符合医疗保险相关规定, 才能获得医保部门的支付, 同时又要通过科学化、精细化的内部管理, 保障病人安全, 维护病人权益。只有这样, 才能使政府、医院和病人等各方面利益达到均衡, 实现共赢。
摘要：目的 分析某三级医院新农合总额预付前后医疗服务的变化。方法 收集某三级医院2011年和2013年医院运营数据及病历首页数据, 分析新农合总额预付前后医院住院人数、住院费用、病种结构等方面的变化。结果 新农合总额预付降低了医院住院病人和医疗费用的增长幅度, 在一定程度上提高了三级医院住院病人结构的疑难复杂程度, 但基金分摊方式的不完善使医院需要垫付大笔资金, 使医院面临经济风险。结论 新农合总额预付能在一定程度上控制医疗支出, 提高医院管理水平, 但该制度和其他配套措施还需进一步完善。
关键词：新农合,总额预付,三级医院,医疗服务,对策
参考文献
[1]卢幼斌, 宋君霞.新型农村合作医疗预算总额付费方式的探讨[J].中国农村卫生事业管理, 2011, 31 (9) :891-893.
[2]济宁市卫生和计划生育委员会.关于深化新型农村合作医疗支付方式改革的意见[EB/OL]. (2015-08-21) .http://wjw.jining.gov.cn/products_view.asp?id=11164.
[3]于广军, 赵蓉, 郑培永, 等.上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究[J].中国医院, 2013, 17 (9) :1-3.
[4]池红梅, 何剑.医疗保险总额预付制对公立医院的影响及对策[J].中国现代医药杂志, 2014, 16 (5) :98-102.
[5]陈洁, 赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J].临床和实验医学杂志, 2012, 11 (7) :545-549.
[6]王未, 闵洁, 李长庭.三级医院实行医疗保险总额预付制的探讨[J].企业导报, 2011, 12:68-69.
[7]宋凯萍, 曹军.改革医保支付制度推进分级诊疗[J].中国医疗管理科学, 2015, 5 (3) :22-24.
为新型农村合作医疗定点医疗单位的申请
定安县卫生局、定安县合管办：
新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作和解决参合群众看病难的问题，宝兴骨伤科医院特向上级卫生主管部门申请加入新型农村合作医疗定点单位。现将我院基本情况介绍如下：
一、基本情况
宝兴中医骨伤科医院创2006年，是一所突出中医骨伤科诊疗特色医院，位于定城镇仙沟，交通方便，人员往来相对集中。自建院以来，受到各级领导的关心和帮助，目前我院已逐渐办成了我县最具中医特色的民营医院之一，为就医群众提供了一个服务好、质量优的就医环境。
医院现总营业面积2000多平方米，设有中医门诊部、住院部，现有病床25余张。现有业务技术人员30人，其中主治医师2人，执业医师人，执业护士8人，药师1人。并购置各类大中型医疗设备，完全可以满足各科室临床工作需要。
二、可用资源
我院始终坚持贯彻为民服务的方针政策，开展自身特色的中医骨伤科系列诊疗方法，诊治骨折、关节脱位、股骨头坏死、骨质疏松症、骨关节病、脊柱侧弯、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、颈椎病、各种痛症及软组织损伤等方面疾患，临床疗效显著，特别采用中医传统手法，治愈了众多不愿接受手术的骨折（关节脱位）患者，深受患者欢迎；理伤按摩科采用中医“大推拿”疗法，治疗腰椎间盘突出症，可取得令人满意的疗效。
我院在技术力量、现有设备上能够方便广大农村患者的就医，我院地理位置交通方便、管理规范有序、服务质量优良、群众满意率高、院内干净卫生，始终为病人提供安全、舒适、优质的服务。新型农村合作医疗制度的实施，对于提高农村居民的健康水平，具有重要作用。
我院在蒙院长带领下，院各科医生将理论结合实际，想患者所想，切实为患者解除病痛，深受患者满意。
三、保障措施
加强对新农合信息系统建设的领导，建立健全新农合的管理协调机制，加强医疗质量管理，对我院医务人员进行全方面的培训，从整体上提高信息系统管理、专业人员素质、医疗队伍建设。加强人才培养和引进，组建一支技术精、素质高、服务好的人才团队。弘扬医德、遵纪守法，自觉接受上级主管部门的监督检查和业务指导。
我院将不断改进服务水平，以广大患者为中心、以高效的治疗水平为广大患者治疗服务。强化科室功能建设，发挥科室功能一体化作用，严格执行新农合医疗有关规定，对参合农民在就诊住院时，严格按照各项规章制度落实，我院人员要按规定执行，因病施治、合理检查、合理用药。
特此申请
批复为盼！
新农合按病种付费的通知
豫卫医改〔2012〕5号
各省辖市卫生局、省直管县（市）卫生局、省直有关医疗机构：
根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《河南省人民政府办公厅关于印发县级公立医院综合改革试点实施方案的通知》（豫政办〔2012〕95号）及省发改委、省卫生厅《关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案的通知》（豫卫办〔2011〕22号）的精神，为进一步推进支付制度改革，合理控制医药费用增长，减轻群众就医负担，经研究，决定在全省县级公立医院全面实施新农合住院患者按病种付费。现将有关事宜通知如下：
一、病种范围
（一）省发改委、卫生厅联合下发的《关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案的通知》（豫卫办〔2011〕22号）、《关于下发新农合住院患者按病种付费第二批试点病种的通知》（豫卫办〔2011〕79号）和《关于开展34个按病种治疗方式付费试点工作的通知》（豫发改收费〔2012〕1256号）规定的62个病种（含101种治疗方式）。
（二）《河南省卫生厅关于印发上消化道出血等20个新农合按病种付费病种临床路径及诊疗常规的通知》（豫卫医改〔2012〕4号）公布的20个病种（含23种治疗方式）。
二、实施方法
（一）62个按病种付费病种（含101种治疗方式）要按照省发改委、省卫生厅联合下发的文件要求执行。各地可以结合当地实际，调整服务价格，但不得高于省定价格。患者按病种价格支付自付费用后，治疗费用超出部分由医院负担。按病种付费病种中血液、血液制品及镇痛装置等均为除外内容。凡执行按病种付费的病种，医院不再向患者及新农合管理部门出具“一日费用清单”或出院结算发票以外的其他凭据。具体结算办法按照《河南省卫生厅关于做好新农合按病种付费有关工作的通知》（豫卫农卫〔2011〕12号）有关规定执行。
（二）上消化道出血等20个病种（含23种治疗方式），采用协商谈判的方式确定新农合支付标准，各地要按照省卫生厅制订的20个病种临床路径及诊疗常规（豫卫医改〔2012〕4号），结合前三年同病种按项目付费的实际费用，积极开展医保经办机构与医疗机构间的谈判协商工作，合理确定具体支付标准和服务质量要求。要坚持平等协商、互利共赢、诚实守信的原则，同时确保医疗服务质量。
三、工作要求
（一）加强领导，大力推进。按病种付费是县级公立医院综合改革的重要内容，是支付制度改革的有效措施，是关注民生、改善民生，切实减轻群众就医负担的有力抓手。各级卫生行政部门和医疗机构要进一步增强责任感和紧迫感，加强组织领导，广泛宣传动员，周密组织安排，明确时间节点，狠抓工作落实。11月15日前各省辖市卫生局要制定并印发本市的实施方案；11月30日前各县级医疗机构要完成临床路径优化及内部分配方案调整；12月20日前各省辖市卫生局要完成辖区内县级医疗机构临床路径的审定工作；2013年1月1日前各县（市）要完成新农合信息系统与医院管理系统的调整对接工作，并正式启动新农合按病种付费工作；2月底前各省辖市有1-2个县（市）完成上消化道出血等20个病种的支付标准和服务质量的谈判工作，并正式启动20个病种的按病种付费工作。各县级公立综合医院开展的按病种付费的治疗方式数应不少于40个（40家国家县级公立医院综合改革试点的综合医院开展的治疗方式数不少于60个），中医院及妇幼保健院开展的数量由各市卫生局根据实际情况确定。其他医疗机构可参照执行。
（二）明确责任，加强督导。县（市）卫生局及新农合管理部门是本县域医疗卫生机构实施按病种付费的监管主体，负责监管医院是否严格执行临床路径和诊疗常规等。省辖市卫生局负责组织制定本地区工作方案及临床路径的审定，对县级卫生行政部门及新农合管理部门进行业务指导，要每月进行督导、总结和评估。省卫生厅实行督查责任制，厅机关领导及有关处室分包各省辖市和省直管县，进行督导检查。建立按病种付费工作进展情况月报制，各省辖市卫生局和省直管县（市）卫生局每月5日前向省卫生厅报送工作报表。
（三）规范行为，确保质量。按病种付费要遵循“分级定价、定额包干、变异控制、分级监管、绩效考核”的五大原则，严格执行有关医疗技术规范和临床路径，对接诊患者实行首诊负责制，不得减少服务内容、降低服务标准，不得简化诊疗过程或分解住院次数，确保医疗质量。同一患者在2周之内以同一诊断再次住院，经新农合管理部门认定属未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首次接诊住院的医院全部承担。
河南省卫生厅
