上海医保政策解读（精选14篇）
报销范围
1、就医关系在本市的参保人在外省市医疗机构急诊的医疗费、在本市因院前急救发生的医疗费、《社保卡》或《医保卡》报损或报失期间的急诊医疗费。
2、就医关系在外省市的参保人在居住地发生门急诊医疗费、急诊观察室留院观察以及住院医疗费。
所需材料
门急诊医疗费报销
申请门急诊医疗费报销，参保人应携带有效证件(身份证、户口簿等)、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及 复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件(就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费)。如《医保卡》报损，还需提供《医疗保险卡损 坏告知单》。
留院观察费用报销
申请住院及急诊观察室留院观察费用报销，参保人应提供医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单(急诊观察室留院观察医疗费清单)及复印件、出院(观)小结及复印件。
门诊大病医疗费零星报销
申请办理门诊大病医疗费零星报销，参保人应提供门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件，相关检查报告及复印件。
委托他人报销
参保人可委托他人代为办理。被委托人在办理时另需携带本人及参保人的有效证件(身份证、户口簿等)。
办理流程
参保人应按规定携带相关证件、资料至邻近的区县医保中心或服务点申请办理医疗费零星报销手续。
医院范围
1、就医关系在外省市的参保人，应当至当地医疗保险的定点医院就医;当地未实行医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医院就医。
2、就医关系在本市的参保人在外省市发生急诊医疗的，按照上述规定执行。
费用范围
1、参保人按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销，应按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围的规定执行。能够提供当地医疗保险有关规定的，可参照当地的有关规定，但申请报销不得同时参照两个地区的规定。
2、医疗费用零星报销时，个人帐户资金的扣减、门急诊自负段标准、住院起付标准及最高支付限额，按照医疗费专用收据日期所处医保的相关标准执行。
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目前, 医保监管部门通过日就诊次数、日就诊医院数等13个异常就诊指标对参保人员进行网上实时监控, 根据获取的线索, 对有违规行为的参保人员进行追、罚款的处理, 涉嫌构成犯罪的, 移送司法机关追究其刑事责任。同时, 利用执业医师库将对定点医疗机构的监管延伸到对执业医师医疗服务行为的监管。对在网上监控和审核中发现有违规行为的执业医师, 经查实后依法追究其责任。情节严重的, 可暂停其医保费用结算支付, 直至吊销其执业资格。 (罗永兴)
云南提升城乡居民医保水平
7月25日, 云南省政府公布了该省医药卫生体制2012年工作安排意见, 将城镇居民医保筹资标准提高到每人每年310元, 学生、儿童 (含新生儿) 270元。新农合筹资标准提高到每人每年290元以上。各地要通过多渠道筹资建立疾病应急救助基金, 全额资助540万名城乡低保对象、五保供养对象、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人和25个边境县 (市) 边境一线的农村居民参加城镇居民医保或新农合, 提高救助水平, 取消救助病种限制和救助起付线, 稳步提高封顶线。零售药店配齐基本药物, 影像检查结果全省互认, 将私人诊所纳入医保定点范围。 (云医)
多地探索医保与健康险结合
随着新医改启动, 健康险在寿险保费呈现低迷的情势下异军突起, 保监会数据显示, 今年上半年健康险实现保费收入466.2亿元, 同比增收98.4亿元, 同比增长26%。
今年6月, 保监会颁布《通知》, 提出探索和完善利用基本医保基金购买商业大病保险和各类补充保险, 提升参保群众保障水平。湛江、江阴、常州、苏州、西安、中山等多地在此先后积极探索和推行医保基金与商业健康保险的结合, 允许账户积累超一定限额的参保人员使用超出部分用于购买个人健康险, 可让不同参保群体更为合理安排个人医疗保障资金;有效缓解医保基金沉淀压力, 且没有改变个人账户医保专款专用的内涵。 (康健)
罕见病明年有望纳入医保目录
在“2012年海峡两岸罕见疾病医疗学术及政策研讨会”上, 北京市医疗保险中心主任黄旭明透露, 人社部明年将进行医保目录调整, 届时, 罕见病有望被纳入医保目录。
“目前我国已发现的罕见病约有5000多种, 其中有明确病因的约2000多种。当前, 罕见病的医疗保障仍存在许多问题。”“从卫生筹资结构来看, 我国医疗保险体系具备一定的能力覆盖部分费用较高的罕见病, 应努力把罕见病纳入社会医疗保险范畴。”
“中小学生婴幼儿”范围有规定
上海“居民医保”对“中小学生、婴幼儿”的所指范围做了具体规定，主要包括：①上海市户籍的18周岁以下人员，18至20周岁的各类中等学校就读的在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员等；②上海市引进人才的子女中持有《上海市居住证》的18周岁以下人员，18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。
对于比较特殊的人群，例如：上海市户籍20周岁以上的中等学校在册、在籍学生；或是上海市户籍20周岁以下的复读生；以及上海市城镇户籍，在上海市各类高等院校就读的学生中属于非普通高等学历教育且未纳入大学生医疗保障制度的学生，同样可以参加居民医保，享受相应的医保待遇。
如何办理参保登记手续
上海的居民医保是一份非强制性保险，每人每年的保费是60元。想要投保的中小学生、婴幼儿可以由指定的渠道办理登记手续，领取医保证明。
对于在校中小学生和在托儿所、幼儿园的小朋友，由所在学校和托幼机构统一办理登记缴费手续，家长可以比较省心。
对于还未达到托幼年龄的婴幼儿来说，在报入上海市户籍后，家长可到户籍所在街道(镇)社区事务受理中心医保服务点办理参保登记缴费手续。
需要提醒的是，对于不能由学校和托幼机构统一办理登记缴费手续的婴幼儿，每年的缴费时间为10月1日至12月20日，保险期限为次年的1月1日至12月31日，想为子女投保的家长不要错过缴费时间了。在年度中，如果想中途参保也可以，不过需要按年度缴费，也就是同样缴费60元，保障期限从投保次月1日开始至当年12月31日。
医疗保障范围明显拓宽
中小学生和婴幼儿基本医疗保障并入上海“居民医保”后，最大的变化在于医疗保障的范围明显拓宽。
原本的“上海少儿学生医保”，虽然少儿学生住院医疗可以得到保障，但门诊疾病中，只有白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗和化疗、肾移植前透析治疗和手术后抗排异治疗等专科“大病”才可以保险，而现在，少儿就医不仅有住院保障，还包括门急诊各类普通疾病，而且不论住院还是门急诊都不设起付线。
投保后如何就医
参加上海市居民医保的中小学生和婴幼儿，门诊可以就近选择医保定点医院，持《社会保障卡》(学籍卡)或者《医疗保险卡》和《就医记录册》就医。住院应当到划区定点的医院持《少儿住院基金医疗证》就医，因病情需要转院的，要到区县少儿住院医疗互助基金管理办公室办理转院手续。
一、依据的相关文件
1、《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）
2、《江苏省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（苏政办发〔2009〕46号）
3、省教育厅、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅印发的《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》（苏教财〔2009〕48号）
4、《南京市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发〔2009〕145号）
5、南京化工职业技术学院学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）（2010.3）
二、参保范围
我院在籍普通高等学历教育的全日制专科生。
三、缴费方式
1、首次参保。个人缴费100元，每年在缴纳学费时统一由财务处代扣代缴。首次办理医保卡20元免缴，遗失补办需交费20元/卡。
2、续保。大学生参加居民医保每年应按规定办理续保登记手续。为方便续保登记手续办理，每学年末没有提出续保异议的同学，将视为同意续保，由学院直接为其办理续保登记手续。
3、中断投保。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应在下一缴费期内办理参保或续保手续，自缴费次月起满6个月等待期后，方能继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
4、转、退学或毕业。学生在每年10月15日后入学、转学或退学的，由教务处提出名单，学工处配合医务室适时到南京市居民医保经办机构为其办理补充登记或注销登记手续。大学生参保后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。参保大学生毕业后次月即以灵活就业人员身份参加本市城镇职工基本医疗保险的，不设6个月等待期；符合居民医保参保条件仍愿参加居民医保的，可以其他居民身份继续参加居民医保。
5、低保家庭投保。低保家庭大学生参加南京市居民医保个人缴费部分，由省财政拨付。身份认定由学工处负责。提供原户籍地居民户口簿、本人身份证、最低生活保障证的复印件和原户籍地县级民政部门出据的相关证明。
四、保障方式及待遇水平
大学生参加居民医保，保障期为一个学年，自每年9月1日至次年8月31日，保障范围包括住院、门诊大病、门诊、产前检查及生育医疗费用。
1、住院待遇。起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、90%、95%。
2、门诊大病待遇。门诊大病病种为恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病。不设起付标准，医疗费用基金支付85%。
3、门诊待遇。不设起付标准，医疗费用自付，医保中心实行门诊包干，60元/人，医保中心返还款到帐后，学院全额退还学生邮政储蓄卡中。因此，学生看门诊的费用不报销。
4、产前检查。将符合国家计划生育政策的产前检查和生育费用列入基金支付范围。产前检查费用基金最高支付300元。生育费用按照住院费用标准支付。
5、意外伤害。人身意外伤害费用按照住院基金支付比例支付，不设起付标准。
6、保障限额。在一个保险期内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为15万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。
五、就诊及转诊
1、市劳动保障部门为每一位参保大学生制作《南京市民卡》，参保大学生应持卡到定点医疗机构就医。大学生参保后实行以定点高校医疗机构或社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊。抢救不受此限制。
2、患有门诊大病的参保大学生，需凭本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病申请表》，经我院统一报市大学生医疗保险经办机构备案准入，方可享受门诊大病待遇。持有《门诊大病证》的参保大学生住院免收起付标准。
3、参保大学生因人身伤害发生的医疗费用，需在人身伤害发生180天以内，由学院将有关材料统一报至市大学生医疗保险经办机构按规定办理审核报销。
4、大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。出院后将《南京市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料统一交至学院学工处，由学工处统一报市大学生医疗保险经办机构按规定办理审核报销。
六、下列情况发生的医疗费用，基金不予支付
1、在非定点医疗机构发生的费用；
2、中断缴费期间发生的费用；
3、未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用；
4、未经批准、备案的在外地就医发生的费用；
5、居民医保用药和医疗服务目录外的费用；
6、计划生育手术费用；
7、参保大学生本人违法违规所致伤害；
8、自杀、自残；
9、出国、出境期间；
10、整形、美容手术；
11、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；
12、其他不符合居民医保规定支付范围的。
8月30日，由国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委共同发布的《关于开展城乡居民大病保险的工作意见》（以下简称 《意见》），明确将在我国开展城乡居民大病保险工作。其核心在于：通过开展大病保险，在基本医保已报销基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，要求实际报销比例不低于50%，解决因病致贫、因病返贫问题。《意见》中明确大病保险将由商业保险机构来承办无疑是健康险业务的一次巨大变革，蕴含巨大商机。
一、政策解读 政策出台背景
随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至２０１１年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过１３亿人，覆盖率达到了９５％以上。但人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
大病保险保障人群
大病保险的保障对象是我国参加了基本医保的城乡居民，包括城镇居民医保和新农合的参保人。从基本医保层面来讲目前我国主要有三种保险制度，一是职工医保，二是新农合，三是城镇居民医保。数据显示，截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。值得关注的是，此次《意见》并未提及城镇职工的保障情况。目前城镇职工这一块的报销比例大概能达到80%～90%，而城镇居民医保和新农合的报销比例相比起城镇职工医保是比较低的。因此，此次医保新政的意义就是将城镇居民医保、新农合较低的报销比例，尽量与报销比例较高的职工医保拉近一些。目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使这部分人群不会再因为疾病陷入经济困境。
相关数据：来自江苏省劳动保障厅的统计显示，截至今年7月底，以老人和儿童为参保主体的城镇居民医保参保人数已近1200万人，覆盖率达97％。新农合参保人数约4300万人。南京城镇居民医保参保人数已达150多万，南京市8个涉农区县2010年数据将共有近200万人参加合作医疗。大病保险操作模式
通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。政府将采取向商业保险机构购买大病保险的方式，在参保患者患大病，发生高额医疗费用的情况下，对其基本医保报销后，需个人负担的合规医疗费用给予大病支出报销。
对商业保险机构承办大病保险的要求
《意见》对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。即：“符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构
总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算”。二是规范大病保险招标投标与合同管理。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。《意见》中明确规定承办大病医疗的商业保险机构要承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
大病的界定标准
大病保险所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。《意见》中没有简单地按照病种区分规定大病的种类和范围，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。只要参保患者自付的医疗费用超过当地年人均收入，就可以享受大病保险。相关数据：江苏省统计局公布数据，2011年江苏省城镇居民人均可支配收入为26341元；南京为32200元；江苏省全年农村居民人均纯收入为10805元，南京为13108元.。
大病报销比例
参保城乡居民一旦患上大病，除去原有的基本医保报销外，个人自付部分还将报销至少一半以上。大病实际报销比例不低于50%。患大病越严重，治病所花费用越高，报销比例也越高。各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭大病医疗支出的标准，当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，大病保险对这部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于５０％。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。
保费的筹集渠道
大病保险所需资金将从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。
二、承办大病保险的机遇与风险
大病医保项目交由商业保险公司来办理，无疑对于保险公司来说是一大利好。从眼前来看，大病保险能给保险公司带来的巨额的保费收入。从长远来看，通过提供经办服务，可以培养医疗保险团队，掌握医疗保险相关数据，积累医疗保险风险管理经验，提高健康保险险服务能力，提高公司品牌价值，并借此带动其他商业性业务的发展，对开拓未来的医疗保险市场极为有益。
另一方面，大病保险的经办是一项非常复杂的系统性工程，激增的受众人群、经营上盈亏风险，与医保、卫生部门的协调等都是巨大挑战。
1、受众面广，对保险公司的管理能力和服务水平要求很高
按照国家发改委等六部委正式颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，大病保险的保障人群是新农合和城镇居民医保的参保人群，以保险合同形式承办，合作期限原则不低于3年。全面铺开涉及人数巨大。如何通过专业化运营，提升医保服务能力，服务普通大众，这对保险公司的管理能力和服务水平是一个严峻的考验。
2、非政策性亏损，保险公司将独自承担。
作为准公共性产品，大病保险将遵循收支平衡、保本微利的原则，控制商业保险机构盈利率，保费要单独核算，保险合同中可以对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。如果不是政策性亏损，那么，保险公司将独自承担亏损。
目前，医疗费用高企是导致保险公司“触礁”的重要因素之一。大病保险中容易出现包括“空挂床”、“过度使用药物”、“重复收费”等不合理、不规范现象，将增加保险公司的支出成本。因此，如何有效地加强管理，提升管理效应，将考验保险公司的风险防控制力。
3、协调好当地医保、卫生等部门。
作为承办方，险企需要积极协调当地医保、卫生等部门，争取在费率厘定、报销政策制定、医疗服务监控和不合理医疗行为惩罚上取得应有的话语权。
1建立多部门联合工作组, 创新管理机制
由于零售药店的管理涉及医保、卫生、药监等多个职能部门，因此在对零售药店的医保定点准入及日常管理工作中，上海市率先建立了由市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)牵头，市商务委、市卫生局、市食品药品监督管理局以及上海医药商业行业协会、上海中药行业协会组成的联合工作组(以下简称联合工作组)制度。这一制度的引入，理顺了定点药店管理中所涉及的各职能部门之间的关系。近10年来的实践证明，各部门相互协作、相互配合、增强合力，不仅保证了定点药店扩展工作的顺利开展，也进一步加强了对定点药店的规范和管理。
在历次的定点药店扩展工作中，联合工作组坚持“合理布局、择优定点、保证质量、支持连锁”的原则，合理布点，方便参保人员就近购药;注重与药品零售业的发展规划相结合，发挥连锁经营的优势;规范定点药店管理，对定点药店应具备的软硬件条件进行了明确的规定，形成了完整的定点药店医保准入和管理规范。目前，上海市已完成了11批定点药店的扩展工作，定点药店的总数达到333家，分布在全市214个街道(乡、镇)，保证每个街道(乡、镇)至少有1家定点药店，形成了覆盖全市的定点药店服务网络。
在定点药店的日常管理中, 联合工作组共同研究制定了相应的管理规范和操作程序, 在定点药店建立了一系列医保管理制度。包括处方用药管理制度、医保费用结算制度、药品价格公布制度、药师责任制度、24小时值班制度等, 规范定点药店的医保服务行为。另一方面, 建立健全考核体系, 加强考核评估, 同时加大对各类违规行为的处罚力度, 对违规的定点药店采取通报批评、追款、罚款、中止结算关系等处罚措施, 对违规情节严重的定点药店取消其医保定点资格。
2不断完善相关政策, 规范定点药店管理
随着定点药店扩展工作的逐步推进，定点药店数量逐年增加，参保人员在定点药店购药的人数、人次和费用也相应增长，随之产生了一些不规范服务、不合理购药的问题。为了引导定点药店规范经营及参保人员合理购药，医保管理部门不断完善相应政策，堵塞漏洞，采取了如下措施：
一是推行定点药店首席药师制度，明确了首席药师在药品处方审核、合理用药指导、药事咨询服务、药品分类管理、药品不良反应报告等工作中的责任，规范药事服务，指导参保人员合理用药。
二是制定定点药店医保非处方用药服务规定，对非处方药每次配售的品种和数量做了具体规定，指导定点药店规范配售药品。
三是加强定点药店配售药品次数和单次费用的管理，规定定点药店原则上每天只能向同一参保人员提供一次药品配售服务，且参保人员单次配购药品费用不超过200元，对确需再次购药或单次费用超过200元的参保人员应认真审核并做详细记录。参保人员一天购药超过2次、月累计购药超过6次或月累计费用超过800元的，医保管理部门将对其进行审核，同时暂停其医保卡在定点药店的刷卡结算功能。
四是进一步加强管理，严厉打击非法配购药品的行为。要求各定点药店必须提高认识，严格执行定点药店服务和基本医疗保险用药管理的有关规定，做到合理配售药。同时在配售药过程中，提高对不法人员非法配购药品的识别和防范能力，发现非法配购药现象，应及时向医疗保险管理部门举报。对明知是非法配购药品人员但仍给予配购药的定点药店，将严肃处理，情节严重的将中止医保结算关系。
通过上述一系列的综合管理措施，有效提升了定点药店的医保服务水平，保证了参保人员合理用药，保障了医保基金的合理支出。
3引导定点药店合理降价, 让利于民
从2003年开始，医保管理部门开始将大型开架式药店纳入医保定点，在此后的定点药店扩展工作中，在合理布点、保证质量的基础上，对其予以政策倾斜。截至2009年底，已有29家大型开架式药店纳入医保定点，占全市大型开架式药店总数的87.9%。另一方面，鼓励定点药店之间、定点药店和非定点药店之间的有序竞争，倡导定点药店合理降价，让利于民，让老百姓得实惠。
4充分发挥行业协会的作用, 加强定点药店的自律管理
当我们来到医院时,外公手术已做完。医生说手术很顺利,不必担心。妈妈连忙掏出那5000元塞到外婆手里,说:“妈,这些钱留着给爸看病和疗养吧!”外婆将钱重新塞回给妈妈,说:“这些钱留着给孩子上学用吧!你爸的医药费只要400元,我们自己有!”
都动手术了,医药费却只要400元!我和爸爸惊讶地瞪大了眼睛。外婆看出了我们的诧异,笑了笑,说:“是这样的,我们都参加了农村医疗保险,在镇医院住院,医疗费超过100元的部分国家按70%给予补助,自己只要付30%。”原来是这样!“这么说,这次的医疗费节省了700元。”我沉思片刻后说。 外婆大吃一惊:“你怎么知道?”我自信地说:“这个问题很简单,可以用百分数的知识来解决,100元之外的部分按70%给予补助,我们自付的这400元就包括了100元和100元以外部分的30%。用400-100=300(元),再用300除以30%等于1000元,这1000元就是100元以外的医疗费;然后加上100元,就是外公全部的医疗费用了;最后减去实际付出的400元,就得到了节省的钱了。算式是这样的:(400-100)0%+100=1100(元),1100-400=700(元)。当然,用(400-100=700(元),也能求出节省的钱。”外婆高兴地摸着我的头,说:“还是我外孙女聪明!”
同病房的张爷爷听了也乐呵呵地夸我是个机灵的孩子。张爷爷说:“小朋友,你也帮我算算,我住院的医疗费共计4800元,你说我能节省多少钱?”我心算了一下,说:“爷爷,让我来告诉你吧!先求出100元以上的钱,再乘国家补助的70%就行了。您能节约(4800-100)0%=3290(元)。”
“你真行!”张爷爷听了开心地说,“ 4800元的医疗费,自己只需要掏1510元。俺老百姓有了医疗保险,看病不再发愁了。国家政策真是好啊!”
2007-6-25 13:50 来源：法律教育网 【大中小】【我要纠错】
发文单位：上海市医疗保险局
发布日期：2007-6-25 执行日期：2007-6-25 各有关医疗机构：
根据《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》（沪医保（2004）128号），为了进一步规范医保部分诊疗项目约定服务（简称医保约定服务）的管理，提高工作效率，经研究，现就医保约定服务的申请与评议、评估的几个具体问题提出以下处理意见：
一、关于医保约定服务申请与评议
1.已公布试行的诊疗项目医保约定服务申请与评议的周期为两年。
2.需要申请纳入医保约定服务的医疗机构，可在每周期开始的第二季度（下一轮申请与评议时间为2009年），按照市医保局公布的医保约定服务申报条件，向市医保局提交申报材料。
3.市医保局收到医疗机构申报材料后，在当年第三季度按照医保约定服务评议工作程序，组织本市临床质量控制中心、临床医疗中心和市医学会相关专科委员会等方面的专家成立专家评议小组，对申报医疗机构进行评议，形成专家评议意见，专家评议意见分为准予约定、暂予约定和不予约定3种。
4.根据专家评议意见，市医保局确定新增约定医疗机构的名单，并在当年第三季度末公布结果。
5.新增约定服务的医疗机构基本要求是：
⑴申报诊断类和一般治疗类的诊疗项目约定服务，重点评议医保约定服务的可及性和医疗资源的合理配置，同时应符合医保约定服务的准入标准。
⑵申报高费用、高技术要求的诊疗项目约定服务，除了评议医保约定服务的可及性、医疗资源合理配置和符合医保约定服务的准入标准，对新增约定服务的医疗机构实行总量控制，有进有退，综合平衡，好中选优。
二、关于医保约定服务评估
1.医保约定服务评估分为行政评估和专家评估。
⑴行政评估：每年进行一次，重点是费用控制管理评估，由市医保局进行评估。
⑵专家评估：列为准予约定的医疗机构每两年评估一次；列为暂予约定的医疗机构每年评估一次。专家评估的重点是质量与服务、技术力量配备、设施设备等方面管理评估，由市医保局组织专家成立医保约定服务专家评估小组，根据约定服务评估内容和标准，采用现场抽查对约定医疗机构开展评估。
同时，约定医疗机构还应根据约定服务评估的内容与要求，对本单位情况进行自查，并按要求以书面形式上报自查汇总材料。
2.市医保局在每年第二季度公布约定服务评估的具体要求和安排。
3.根据行政评估和专家评估意见，市医保局确定评估结果，并在当年第三季度予以公布，对约定服务管理好的医疗机构进行通报表扬，对约定服务费用高和管理存在较多问题的医疗机构进行通报批评。
上海市医疗保险局
二○○七年六月二十五日
“今年像您这样的征地保养人员和您孙女这样的征地被抚养人员，15元的重大疾病险和意外保险不用缴费了”“、爷爷，您带着市民卡和身份证去苏州银行查一下吧，报销的钱都打在市民卡里呢。回家再问一下家里的晚辈，医保交了没有?可千万不能忘记了!”像这样的问答声在林枫苑和新毛家花园小区此起彼伏。
近日，高新区枫桥街道西津桥社区劳动保障服务站的工作人员走进林枫苑和新毛家花园小区进行居民医保政策宣传。工作人员兵分两路，一面在市民活动广场搭起宣传台，现场解答居民关于医疗保险缴费及报销方面的问题;一面走家串户，发放高新区居民医保宣传材料。
据悉，枫桥街道切实解决百姓看病难，因病致贫的难题。在逐步推进城乡居民大病医疗保险的基础上，率先实行免收辖区内征地保养人员、征地救济人员、征地被抚养人员的15元大病医疗保险及意外保险费用，真正为居民谋实惠。
1 医保服务标准化试点的主要情况
1.1 建立标准化的长效管理机制
服务标准化是一项只有起点、没有终点的长期性工作, 必须建立长效管理机制, 确保标准化工作持久开展。试点单位成立了标准化工作领导小组及标准化办公室, 配备专职管理人员, 并将标准化工作列入业务部门的工作职责范围和考核项目, 形成了自上而下的工作机制和保障机制, 使标准化管理工作制度化、常态化。制定标准化工作规划和实施方案, 把实现医疗保险标准化作为一项长期的工作任务和目标。试点阶段主要是建立与其相匹配的体制机制, 夯实标准化建设的基础, 并且做好稳步推进、持续努力的充分准备。
1.2 建立标准化体系, 医保服务全覆盖
根据《服务业标准试点实施细则》、《服务业组织标准化工作指南》提出的要求, 试点单位将标准化管理原理扩展应用到医疗保险服务及经办、管理领域, 制定了包括通用基础标准、服务保障标准和服务提供标准三个标准子体系的医保服务标准化体系。
1.3 按照公共服务要求制定和实施服务标准
试点单位在制定实施各项服务标准时, 特别注重体现政府公共服务依法、公平、廉洁的特点, 根据医保服务的实际需要, 共采用各类标准268项, 其中制定企业标准195项, 占73%。还申请制定了《医疗保险社会服务规范》、《基本医疗保险业务档案管理规范》和《医疗保险信息系统建设与维护要求》。同时, 试点单位与市标准化研究院紧密合作, 签订了长期合作协议, 为迈好标准化建设的“第一步”打下了基础, 创造了有利条件, 也为标准化工作的可持续发展增添了强大动力。
1.4 广泛开展标准知识培训, 强化标准实施
针对原来标准化基础薄弱的状况, 全市开展“标准化建设年”活动, 组织各级医保中心全员参加标准化知识竞赛。同时, 指定标准化办公室会同医保稽核部门, 结合医保业务稽核、审计等管理工作, 将执行标准的情况纳入稽核范围, 进行重点检查与督促整改, 还将标准化工作纳入考核范围。此外, 通过建立标准化信息平台和《上海市医保服务》刊物进行宣传, 营造“事事有标准、人人学标准, 处处用标准”的工作氛围, 标准实施率达100%。
1.5 通过持续改进将服务调整到最佳状态
便民利民始终是公共服务的根本要求。在标准化建设中, 试点单位以持续改进为抓手, 将便民利民、便捷服务作为持续改进的重要目标, 对29项标准中的操作流程进行了简化和改进, 将服务操作规范标准调整到最佳状态。此外, 在试点后期, 还将原来由标准化办公室“集中制”修订标准转变为各业务部门“自行制”修订标准的方式, 逐步理顺了标准化运行机制。今年第一季度, 试点单位已通过业务部门共修订标准26项。
2 标准化建设的初步成效
两年多来, 标准化建设给上海医保服务带来了全新面貌。一是服务大厅及设施全面实现标准化。到2012年底, 市、区县财政共投资2个多亿, 完成了市医保中心和17个区县医保中心服务大厅的标准化建设。建设后的医保中心统一配置等候坐席、电子叫号系统, 设立残疾人通道和多种便民服务, 包括提供饮用水、老花镜、计算器、一次性雨衣和免费复印等。还专门为高龄、残疾人员开辟绿色通道实行优先服务。敞开式的服务柜台及电视大屏幕上播放的医保宣传, 使医保服务的硬件条件得到了根本性的改变。二是服务理念与服务品质全面提高。通过制定与执行《上海市医疗保险服务标准》和55项“上海市医疗保险操作规范”, 实现全部服务项目、服务条件、服务流程、服务结果的标准化。无论是在全市任何一个医疗保险服务大厅, 服务对象均能获得统一、规范和优质的医疗保险服务, 基本实现了医疗保险服务从经验管理向科学管理的转变。三是服务对象对医保服务满意度较高。试点后期, 市标准化研究院对试点单位的服务对象进行了第三方满意度调查, 其结果为98.06%。测评结果表明, 试点单位的服务活动达到了较高的质量水平, 获得了服务对象的高度认可。四是参与标准化工作的积极性显著提高。受社保标委会的委托, 2011年市医保中心牵头7个省市起草了全国人社系统首个国家标准《社会保险服务总则》, 2012年参加全国人社系统国家标准《社会保险业务档案管理规范》的起草制定工作, 还参与人社部社保标委会编撰《社会保险标准化工作指南》的工作。
3 医保服务宗旨发扬光大
2005年本市提出“以人为本、至善至诚”的医保服务宗旨。通过标准化建设, “以人为本”成为医疗保险服务标准化的根本要求;“至善至诚”成为医疗保险服务持续改进的深刻释义。试点单位连续8年被人社部社保中心评为全国医疗保险经办机构先进单位, 2次获得突出贡献奖, 以及全国社会保险服务优秀窗口称号。还获得了上海市文明单位、“五一劳动奖章”、“工人先锋号”和“巾帼文明岗”等荣誉。实施标准化建设, 是上海医保创优服务迈上新台阶、提高新水平的重要契机, 通过医疗保险服务标准化试点, 使全市医保服务从规范化管理迅速走上了标准化建设的轨道;通过标准化体系建设, 使全市医保服务从局部性规范迅速提升为全方位的标准化;通过各项服务标准的执行, 以及相应的评价考核等措施, 使标准得以切实落实, 并成为衡量服务质量的标尺, 从而为服务品牌建设注入了新的内涵, 增添了新的活力。
目前, 我国及本市的医保制度尚在不断发展完善之中, 医保经办机构自身也在发生诸多变化, 但标准化已经成为本市医疗保险服务体系不可或缺的重要支撑, 势必对医疗保险服务产生长远、持久的积极影响。
参考文献
[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.社会保险标准化工作指南[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2012.
1、个人帐户资金的构成（1）、在职参保人的基本医疗保险费由用人单位按其上工资总额的6%缴纳，参保个人按本上工资收入的2%缴纳。
（2）、参保人个人缴纳的2%的基本医疗保险费全部划入个人帐户。
（3）、用人单位缴纳6%的基本医疗保险费，其中的30%按在职参保人和退休参保人的不同年龄段划入个人帐户。
A．35岁以下的按其缴费工资的0.7%划入；
B．35岁以上至45岁的，按其缴费工资的0.8%划入；
C．45岁以上至退休年龄的，按其缴费工资的0.9%划入；
D．退休人员按其基本养老金的3.2%划入。
（4）、从单位缴纳的公务员医疗补助金和企业补充医疗保险费中按一定比例划入的部分。
（5）、个人帐户积累金在银行的利息。
2、个人帐户的使用范围
（1）、门诊医疗费用（不含应由统筹基金支付的特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用）；
（2）、定点零售药店购药的费用；
（3）、其它应由个人负担的基本医疗费用。
个人帐户支付上述医疗费用不足的部分由个人自理；
个人帐户的资金积累部分可以冲抵本人进入统筹后个人自付部分的医疗费用。
二、统筹基金
1、统筹基金的来源
用人单位缴纳的基本医疗保险费用，按规定划入个人帐户后，其余部分全部进入统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂。
2、统筹基金的使用范围
（1）、参保人在定点医疗机构的住院医疗费用；
（2）、参保人患特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用；
（3）、参保人转外地就诊的住院医疗费用（个人先自付10%）；
（4）、探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用（个人或单位先自付10%）；
（5）、常驻外地的在职参保人和异地安置的退休参保人的住院医疗费用；
（6）、其它应由统筹基金支付的医疗费用。
3、住院医疗费用支付标准
（1）、在一个统计内，参保人住院的医疗费用超过起付标准以上的部分，按照“分段计算，累加支付”的原则，由参保人按下表所列比例负担医疗费用：
医院级别
三级医院
二级医院
一级医院
人员类别与负担比例（%）
门槛线在职700元
门槛线在职600元
门槛线在职500元
医院费用的分段
退休650元
退休550元
退休450元
起付标准以上至10000元
在职
2退休
910000元至20000元
在职
8退休
620000元至统筹金最高限额30000元
在职
退休
三、IC卡管理
1、IC卡用于记录参保人的基本情况和个人帐户资金的收支情况。
2、参保人到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，必须凭IC卡进行结算。
3、参保人的IC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向医疗保险经办机构申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成个人帐户资金的损失，由参保人本人负责。
四、定点医疗机构和定点药店
定点医疗机构
1、江西医学院第一附属医院（三级综合）、、2、江西医学院第二附属医院（三级综合）
3、江西省人民医院（三级综合）
4、中国人民解放军第九四医院（三级综合）、5、江西中医学院附属医院（三级综合）
6、江西妇幼保健院（三级专科）
7、江西省肿瘤医院（三级专科）
8、中国人民武装警察部队江西省总队医院（三级综合）
9、江西省精神病院
10、江西省胸科医院（三级专科）
11、南昌市第一医院（三级综合）
12、南昌市中西医结合医院（三级综合）
13、南昌市第三医院（三级综合）
14、南昌市洪都中医院（三级综合）
15、南昌市按摩医院（二级专科）
16、南昌市第八医院（一级综合）
17、南昌市第五医院
18、南昌市第六医院（一级综合）
19、南昌市第十医院（区级）
20、南昌市第九医院
21、南昌市第七医院（一级综合）
22、江西省皮肤病专科医院（三级专科）
23、江西纸业集团有限公司职工医院（一级综合）
24、南昌市第四医院
25、江西友好医院
26、江西省商业职工医院（一级综合）
27、江西桑海经济技术开发区医院
28、江西医学院第二附属医院二部（一甲）
29、进贤县中医院（二级）
30、进贤县人民医院（二级）
31、江西凤凰第一医院（二级）
32、南昌县人民医院（二甲）
33、江西省国营恒湖综合垦殖场职工医院
定点医疗机构（仅限于门诊就诊）
1、江西电机厂卫生所
2、南昌水业集团有限责任公司医务所
3、江西变压器有限责任公司职工医院
4、南昌罐头啤酒厂卫生所
5、江西洪都钢厂职工医院
6、南昌市化工原料厂卫生所
7、南昌市湾里区梅岭中心卫生院
8、中国核工业总公司七二O厂职工医院
9、江西中医学院专科医院
10、南昌市第二中西医结合医院
11、南昌沪港医院上海威瑞医院联合医院
12、江西丝绸厂职工医院
13、南昌双港服务中心职工医院
14、江西化纤有限责任公司卫生所
15、南昌柴油机有限责任公司职工医院
16、南昌青联医院
17、南昌市第三建筑工程公司卫生所
18、国营南方电动工具厂卫生所
19、江西晶体建筑材料厂卫生所
20、江西三波电机总厂卫生所
21、南昌有色冶金设计研究院医务所
22、江西省国营五里综合垦殖场职工医院
23、南昌江东医疗门诊部
定点零售药店
1、江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司（33家）
2、南昌庐丰大药房
3、江西开心人大药房连锁有限公司
4、江西三九医药连锁有限公司
5、江西三点堂大药房有限公司
6、江西汇仁集团汇仁堂药店
7、黄庆仁栈华氏大药房南昌县总店
8、黄庆仁栈华氏大药房南昌县莲塘二分店
9、江西双狮大药房有限公司
10、江西黄庆仁栈华氏大药房进贤总店
11、江西三九医药连锁有限公司进贤华康益民分店
12、江西黄庆仁栈华氏新建县总店
13、江西益民大药房有限公司
14、南昌老百姓大药房有限公司
五、医保患者就医注意事项
1、门诊就医需出示本人的《南昌劳动和社会保障卡》，并请记住密码。普通门诊发生的费用由个人帐户支付，超出个人帐户部分的费用自理。
2、住院就医，需在第一时间出示医保卡，缴纳医保门槛费及部分押金，治疗按照医保有关规定执行，超出目录范围外的药品及诊疗项目需经本人或家属签字同意，自费部分由本人承担。不出示医保卡期间，发生的医疗费自理。
六、医保患者就医程序
1、门诊就诊程序：
（1）、挂号时出示医保卡；
（2）、到相应科室就诊。
（3）、到医保窗口刷卡结算，如医保卡内资金不足，交现金补足。
2、住院就医程序
（1）、到住院部办理入院手续时出示医保卡，交纳医保门槛费及部分押金。
（2）、出院时到医保刷卡结算处办出院手续，支付个人自付部分。
3、申办特殊病门诊程序及注意事项：
（1）、符合七种特殊病（包括恶性肿瘤；糖尿病；老年性慢性支气管哮喘；脑梗塞、脑出血、脑血栓；慢性活动性肝炎；肺结核；精神病）的参保人，须带近两年的出院小结及近期的相关检查报告单（必须是三级定点医疗机构作出的）和近两年的门诊病历到选定的一家定点医院医保办申办特殊病门诊。上述材料原则上提供原件，如为复印件要加盖公章。
姓名:单位:得分:
一、基本概念（20分）
1.参保范围：
2.保险基金：
3.职工缴费：
4.单位缴费：
5.处方外配：
二、选择（将“是”或“否”填入括号内）12分
1.处方药与非处方药是否应分开陈列。
2.参保人购药时，是否要进行身份和证件的识别。
3.价签上是否需注明甲、乙类药品。
4.是否可以从保险卡金上提取现金。））））（（（（5.营业时间药师是否可以不在岗。（）
6.医保定点药房是否可以出售化妆品。（）
三、基本医疗保险到哪就医购药？12分
四、IC卡的使用？12分
五、IC卡遗失处理？12分
六、医保甲乙类药品处方及外配处方应如何管理？16分
七、销售员投药要求？16分
1.参保范围：我市各机关单位、社会团体、民办非企业单位及职工、城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业和外商投资企业等）及其职工，部、省及外地驻盘各级机构，企事业单位及其职工，城镇困难企业职工，就业转失业人员和城镇个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。
2.保险基金：基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金，个人帐户基金按月划入，划入个人帐户资金占个人缴费工资基数的比例为45周岁以下（含45周岁）按3％划入，45周岁以上按4.5％划入，退休人员按本人退休费5％划入。
3.职工缴费：在职职工按本人月工资收入的2％缴纳，职工月工资收入低于当地上月社会平均工资6％按6％核定缴费，工资基数高于当地上月社会平均工资300％的，按3％核定缴费工资基数。
4.单位缴费：参加基本医疗保险的用人单位，按本单位上职工工资总额的6.6％缴纳基本医疗保险费。
5.处方外配：是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
二、1.是2.是3.是4.否5.否6.否
三、答：参保人员持《盘锦市城镇职工医疗保险门诊手册》、IC卡自主选择到定点医疗机构、定点药店就医、购药。
四、答：IC卡是参保人员享受医疗保险待遇和证明参保身份的重要标志之一，是医疗保险网络系统识别参保人员身份的唯一途径，在就医购药时必须携带，不得转借他人，对发生的属于医疗保险支付范围的医疗费用凭IC卡直接结算。
五、答：IC卡遗失后，应及时由单位专管员凭单位介绍信或参保人员持本人身份证挂失，生效期为12小时，从挂失申请到挂失生效期间发生的一切消费损失均由持卡本人承担，解除挂失须持卡办理，挂失后的IC卡将在10月后被注销，新补
办费用自理补办周期为一周。
六、答：
1.外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字。
2.医保甲乙类处方、外配处方要分类单独装订。
3.专人保管，并保存1年以上以备核查。
七、答：
1.投药前认真查看处方，如有不清者应咨询相关人员。
2.不得私自篡改处方投药。
3.有处方按处方付货，无处方按小票付货。
4.认真核对药品名称、产地、批号、含量等，确保与处方所书药品完全一致。
5.应将服用方法、贮藏方法等向顾客做详细介绍。
6.如药品会产生不良反应，要向顾客详细说明。
福建省日前下发《通知》, 对5种情形视同缴费年限:原在国家机关、事业单位、国有及国有控股企业、县以上集体企业的连续工龄;经县以上劳动部门批准招工的县以下城镇集体 (含街居) 企业的连续工龄;1996年后与国有及国有控股企业、县以上集体企业签订劳动合同的人员的工作年限;军人服现役年限或参加军人退役医疗保险的年限;临时工被单位录取为正式职工以后, 其最后一次在本单位当临时工的工作年限, 经认定可合并计算的连续工龄。
改革开放的.春风吹遍了神州大地，祖国日益强大，各种惠民政策数不胜数，医保政策帮助了多少贫苦人家，我们家也因此得益。
在我二年级的时候，我家发生了一起重大变故，我爷爷因胃冲孔住院了，连续动了三次大型手术，我们家本来就不宽裕，现在更是雪上加霜。
有一天，爸爸妈妈带着我去探望爷爷，病床上，爷爷看我们来了，强撑起虚弱的身体，勉强露出一丝微笑，歉疚地对我们说：“真是对不起，我都一把老骨头，还有这么多毛病，真是给你们添麻烦，增加了负担呀！”爷爷说着说着脑袋就耷拉了下来，像是一个犯错的小学生一样。“唉，爸，您千万别这么想，赡养您是天经地义的事，再说现在医保政策好，您的住院费可以报一部分，其实没花多少钱。”“真的吗？”爷爷难以置信地望着爸爸。“那是当然了，要不然我早就成了苦瓜脸了。”“那我就放心了，国家政策出来得及时啊！”爷爷由衷地赞叹，眉头也舒展开了。爸爸的一番话扫除了阴霾，一家人陪着爷爷说说笑笑。
在回来的路上，我好奇地问爸爸：“爸爸，医保是什么新鲜东西呀？”“医保就是医疗保险，这几年国家推行农村居民医疗保险，前年医疗保险出台后，我就给全家买了保险，没想到这一次就发挥作用了。爷爷这次生病住院，医疗保险报销了70%左右，解了咱家的燃眉之急啊。”听了爸爸的解释，我恍然大悟地点点头。
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