城镇居民医疗保险试点情况调研报告
一、××城镇居民医疗保险运行的现状
××自2007年10月启动城镇居民医疗保险工作试点,到2008年5月31日止，全县共有54024人
参保，参保者按类别分:学生25081人,一般居民28943人，参保者按地域分:澧阳镇(县城)49489人，其它乡镇4535人。共筹集保费874万元，其中征缴筹集677万元,中央转移支付97万元，省补贴53万元，市补贴3万元，县财政补贴44万元。实行首诊医院制度，确立首诊医院13家，其中澧阳镇4家，其它31个乡镇9家。已有1194人住院，其中927人报销了住院费,实际报销住院费96万元。共有10人因大病住院,支付大病住院费16万元。住院人员分布情况是：县人民医院604人，中医院68人，第三人民医院235人，澧州医院149 人，其它首诊医院138人。
二、××城镇居民医疗保险存在的主要问题
此次调研，选取了澧阳镇澹阳社区、多安桥社区和××第三人民医院作为样本，其具体情况是：澹阳、多安桥两个社区共有居民8205户，20079人。其中参加职工医保的有7659人，参加农村新型合作医疗的有1958人，参加居民医保的有2149人，享受二等乙级伤残和离休待遇的35人，未参保8278人，均应为城镇居民医疗保险参保对象，尚未参保的对象占居民总人口的41%，应参加居民医保而参加农合的占居民总人数的10%。
在两个社区中共入户调查参保住院人数43人，其中首诊医院选择第三人民医院15人，人民医院24人，澧州医院4人。3家医院的报销比例分别为41%、31%、50%。
同时，对第三人民医院实施首诊制度情况作了调查，结果显示，参保居民选择第三人民医院为首诊医院的有10514人，已住院150人，其中本院住院126人，住院总费用21.53万元，基金报销8.83万元，报销率为41%；转诊住院24人，报销比例为31%。而据调查，在第三人民医院住院的农合参保者911人，其医疗费报销比例为46%，高出居民参保人员报销比例5%，高出转诊人员回院报销比例15%。
经对调查情况综合分析，认为××城镇居民医疗保险存在以下四个方面的问题：
1、居民医保待遇未达到设计目标，挫伤了居民参保积极性。在启动居民医疗保险时承诺：参保居民住院比农合多4500多条药品目录，一、二、三级医院住院报销比例分别高10%、10%和5%，而实际结果是低了5%甚至更高,负面效应明显,导致一部分已参保的萌生退意，已住院的心生悔意。
2、扩面工作欠力度。对澹阳、多安桥二个社区调查结果显示，居民参加农合和未参保比例为居民总数的51%，足以说明扩面工作不到位，潜力很大。一方面政策范围界定不清，以及低廉的缴费政策，使一部分居民选择参加农合；另一方面部分居民对医保政策还不很了解或不认同，继续徘徊观望。
3、制度设计欠合理。一是享受待遇与参保时间缓冲期的设计，使扩面工作陷于停滞。办法规定，参保者缴费3个月后方可享受住院报销待遇。目前，居民医保已经运行8个月，也就是说，现在参保缴费的人在本内享受待遇的机率已经很小了，降低了参保者的心理预期和积极性。
二是首诊医院制度与县情实际不符。首先是居民对首诊医院制度不十分理解，尤其是职工医保和农合都没有这样的制度设定。参保者往往认为，自己参保后需住院，只要选择方便对路的医院就可住院了，实际上，这样做会给住院费报销带来不便。澧州医院是××开展腹腔镜手术最早、价格相对低廉的医院，澹阳社区某参保居民胆结石发病后直接前往澧州医院就诊治疗，而该患者所选的首诊医院是县人民医院，按规定，其住院费应由县人民医院报销，当他治疗终结前往报帐时，却遭到县人民医院拒绝，理由是：“该病作为首诊医院能治疗，而你却转诊，更何况县人民医院是二级医院而澧州医院是一级医院，没有高级向低级转诊的道理，且报销比例不一样，难以操作”。其次首诊医院的主要特性是：“节约归医院”。这个原则，驱使医院增加参保病人的自负项目和选择自负比例高的药品进行检查治疗，导致参保居民住院费的自负率居高不下，损害了参保者利益。第三是首诊医院少，且多数乡镇未设首诊医院，乡镇参保者就诊很不方便。第四是首诊医院为了自身利益，对转诊转院的参保者回首诊医院报帐持从紧原则，而转诊医院又在提高自负比例，使参保者利益受损，限制了转诊转院的有序进行，侵害了参保者的权益。
三是大病互助与基本医疗捆绑，抬高了居民参保的门槛。城镇居民除学生群体以外，由于受经济状况的制约，往往容易忽视自身健康状况，从而诱发大病。对于大病患者，仅靠基本医疗是无法解决的，必须开辟新的途径。基于为民办好事的考虑,经省市主管部门的同意，××政府在启动居民基本医疗保险的同时，参照城镇职工大病互助办法，同时启动了城镇居民大病互助，即每人每年缴纳96元大病互助费，报销待遇最高可以达到10万元，从而可以从根本上解决居民因病致贫的问题。虽然此想法和做法很具前瞻性，体现了民本思想，但由于一方面在做法上区别于其它县市，部分居民不认同；另一方面部分居民受到经济状况制约，无力承受。
4、监督手段欠刚性。在医疗保险制度中，对医疗机构的监管主要依赖于经办机构与医院之间的合作协议及相关考核办法，作用是有限的。一方面医疗行为是一个高技术含量的行为，医疗方案可塑性较大；另一方面医保经办机构与医院相比，技术力量和水平都较欠缺，考核难以深入。因而对医院提高自负费用等一些做法确是束手无策。
三、完善城镇居民医疗保险制度几点建议
1、加大工作力度，确保应保尽保。
一是要加强宣传。尤其是要把国家开展居民医保的指导思想，优惠补助政策等宣传到位，吸引居民参保。二是要强化工作责任。由县政府与各乡镇结帐，每月调度，确保进度。三是要优化服务。乡镇及社区劳动保障服务机构要逐家上门开展工作，办理手续；并加强对参保病人的跟踪服务，确保医疗费报销待遇落实。四是要界定范围。城镇居民不得参加农合，已参加的要转入居民医保。
2、合理确定享受待遇限制时间，维护参保居民权益。
试点期间，可以不设定限制，即自参保之日起，就可以享受居民医疗保险待遇。制度完善后，也宜将3个月限制期改为1个月。作为基本医疗，作为政府行为的社会保险，应该尽量让利于民，不宜商业味太浓。试想，如果一个人已经得了病，又急需住院，此时再来参保，他能挺一个月吗，应该是不可能。
3、取消首诊医院制度，并轨定点医院制度。
实现首诊医院制度的目的就是为了确保收支平衡。从××目前运行状况分析，一是整体运行情况，全县54024人参保，基本医疗已筹资611万元，大病互助筹资263万元。8个月共支出基本医疗费96万元，占基本医疗基金的16%；支出大病互助费16万元，占大病互助费的6%。如改为定点医疗制度，并按不低于50%报销率测算，需支出基本医疗费 136万元，只占基金收入的22%。二是以选择第三人民医院为首诊医院的10514人为例测算，年可筹集保费101万元，而实际8个月共支出医疗费8.83万元，报销比例为41%。如改为定点医院制度，并按不低于50%报销率，也只需要支出11万元。从测算情况分析，实行定点医院制度后，基金完全可以实现收支平衡。因此，取消首诊医院制度是可行的。
4、合理确定大病互助缴费标准，造福广大城镇居民。
据统计，2007××职工医保大病互助参保43600人，年大病患者为80人，患大病率为0.2%，支出大病医疗费201万元，人均2.5万元。目前××居民医保参保人群中学生达到46%，而学生患大病比率相对较低，运行8个月来，没有学生因患大病住院。如学生患大病率按0.05%、一般居民按全县职工患大病率计算，则现有居民医保参保者中年患大病者约73人，按职工人均支出大病住院费水平80%计算，人均需支出2万元，也就是说全年需筹集大病互助费146万元。参保者人均需缴纳27元。因此，建议继续实行基本医疗与大病互助捆绑，但宜将大病互助缴费标准确定为学生每人每年30 元，一般居民每人每年48元，减轻居民缴费压力。同时，按照以收定支的原则，可将报销封顶线降为8万元。
5、健全公共卫生体系，强化监管确保安全运行。
一、湖北省城镇居民基本医疗保险主要政策
(一) 参保对象
湖北省规定城镇居民基本医疗保险的参保范围为:不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生 (包括职业高中、中专、技校学生) 、少年儿童和其他非从业城镇居民, 都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。除上述人员外, 在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民一般可参加城镇居民基本医疗保险。有条件的地方可将长期进城务工农民工的非从业家属纳入城镇居民医疗保险。上述农村户籍人员参加城镇居民医疗保险后, 不再参加新型农村合作医疗。在校大学生按照学生的参保标准参加当地居民医疗保险。
(二) 筹资水平
各统筹地区根据当地经济发展水平、城镇居民人均可支配收入和基本医疗消费需求, 合理确定成年人和未成年人筹资标准;探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。成年人筹资标准一般在城镇居民人均可支配收入的2%左右。2008年, 武汉市成年人筹资标准为440元, 未成年人筹资标准为120元。其他试点城市成年人筹资标准为220—280元, 未成年人筹资标准为110—120元。
(三) 财政补助标准
1、中央财政补助标准。
2007年中央财政对试点城市所有参保居民按照人均20元的标准给予普惠制补助;在普惠制基础上, 对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童按人均5元的标准给予补助, 对其他低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人每人每年补助30元。2008年中央财政对试点城市所有参保居民的补助标准人均提高了20元。即对普通城镇居民补助40元, 对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童补助45元, 对其他低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人补助70元。
2、省级财政补助标准。
2008年, 湖北省省级财政对各地普通参保居民人均补助20元, 低保对象、重度残疾人人均补助100元, 低收入家庭60岁以上老人人均补助50元。2009年, 湖北省省级财政对参保居民的补助标准维持2008年标准不变。
3、市 (县) 财政补助标准。
2008年, 各统筹区财政对普通参保居民补助标准人均不低于30元, 对低保对象和丧失劳动能力的重度残疾人员由政府全额补助, 补助标准为50-135元, 对低收入家庭60岁以上老人参保补助30-135元。2009年, 各统筹区财政对参保居民的补助标准维持2008年标准不变。
(四) 待遇水平
城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出, 适当兼顾普通门诊。参保城镇居民住院医疗费用总体报销比例在60%左右, 筹资总额的10%左右用于普通门诊费用统筹。
二、城镇居民医保实施过程中存在的问题及原因分析
(一) 执行过程中缺乏统一的制度和规范
建立和完善城镇居民基本医疗保险制度, 是关系广大群众切身利益的大事, 也是统筹城乡医保体系的重要组成部分, 更是建立和完善社会保障体系的必然选择。在当前制度运行中, 由于没有实行统一的制度规范, 导致在执行过程中存在一些问题。
一是财政补助对象种类划分过多, 标准不一。城镇居民基本医疗保险的补助对象分为普通城镇居民、低保对象或重度残疾的未成年人和成年人、低收入家庭60岁以上老人。补助对象种类划分过多, 补助标准各不相同, 在实际操作中对某些对象 (如低保家庭的60岁以上老人) 不好界定。同时由于分类不严格, 在人数申报时, 可能会出现重复、交叉申报, 不利于对参保人数的核定和监管。
二是参保时限没有作统一规定。在国务院和省级政府的相关文件中对参保缴费时限没有做出统一规定, 各地出台的实施办法中对参保时限的要求差异很大。有的地方按预算年度, 有的地方采取跨年度, 有的地方集中一段时间缴费, 有的地方全年都可以缴费。对全年都可以缴费的地方, 缴费人数是动态的, 没有“关门”的概念, 导致监管部门很难准确核定登记缴费人数。而财政部门核拨补助资金是按参保时间和参保人数确定的, 因此不统一规定缴费时限就难以确定和核实财政补助资金。
(二) 医保基金结余过大, 补偿水平不能满足居民的医疗支出需求
医保基金结余过大, 是近年来医保基金管理中的突出问题之一, 也是湖北省试点过程中的突出问题。出现大量基金结余与湖北省城镇居民基本医疗保险运行时间不长有关, 但更为重要的是从制度层面寻找原因。医保基金结余过大, 说明医保补偿水平太低, 参保居民的自付比例较高。医保补偿水平不高主要体现在四个方面:
一是报销比例不高。按照中央要求, 为保证试点阶段不出现收支缺口, 湖北省城镇居民医疗保险制度在设计支付待遇水平时, 采取了从紧的支付办法。全省一级医疗机构起付标准以上的医疗费用平均报销比例为60%左右, 但由于药物限制、审核严格等多种因素, 最终报销的比例达不到制度设计的水平。过低的报销水平与老百姓的期望值有较大的差距, 影响了居民参保的积极性。
二是最高支付限额过低。湖北省规定当年累计最高支付限额原则上控制在当地城镇居民人均可支配收入3倍左右。在具体实施时, 很多统筹区规定参保3年以下的, 最高支付限额为3万元。很显然这种报销“封顶线”满足不了很多大病重症患者的医疗保障需求。
三是医保目录范围过窄。相对于城镇职工基本医疗保险, 城镇居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围限制太严, 很多常用药被排除在目录之外。据有关资料显示, 国家批准上市的药品中有78.9%不在现行医保药品目录中, 患者选用这些药品就无法报销, 人们用药和医生处方自由受到医保药品目录的限制。
四是报销重视住院、忽视门诊。城镇居民保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出, 很多门诊慢性病得不到足额报销。比如有些地方规定普通门诊报销每年最高不超过100元。
(三) 医疗保险基金的监管有待完善
根据规定, 城镇居民基本医疗保险基金应纳入社会保障基金财政专户, 实行收支两条线管理, 单独列账, 专款专用, 任何个人和单位不得挤占和挪用。从试点的情况看, 城镇居民基本医疗保险基金的收缴、支付和管理环节存在一些问题。在基金征收环节, 补助资金和个人缴费收入没有按时、足额划入社会保障基金财政专户, 影响了医保基金的保值增值。在基金支付环节, 未向社会公布城镇居民基本医疗保险基金的使用情况, 不利于社会对医保基金的参与、知情和监督。在基金管理环节, 医疗保险基金结余过大, 沉淀过多, 医疗保险基金的使用效率不高。
(四) 统筹层次不高导致基金抗风险能力不强
从湖北省城镇居民基本医疗保险已经实施情况看, 绝大部分统筹地区都采用县级统筹的模式, 医保基金的筹集和支付以县级为单位进行统收统支。对于经济实力薄弱和城镇人口比较少的县市, 自身医保基金规模不大, 一旦当地重大疾病人群增多, 必然会给医保基金的收支平衡带来重大冲击, 甚至出现支付危机。
(五) 相关配套措施还需要进一步完善
城镇居民基本医疗保险作为一种重要的社会保险形式, 是一项复杂、综合的系统性工程。它的高效、有序运转, 需要经办机构、医疗服务机构、信息网络系统等配套设施的整体联动。但从试点情况看, 经办机构资源、基层医疗服务资源还没有完全跟进, 客观上影响了城镇居民医保制度运行的效率。从经办机构运行现状看, 经办机构资源需要进一步整合。现有的三项医疗保险经办机构分置, 新型农村合作医疗归属于卫生行政主管部门, 城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险归属于劳动保障部门, 这种体制模式导致网络重复建设, 机构重叠, 经办机构维护运转的行政成本高。从基层医疗服务机构看, 现有的惠民医院和社区医疗资源不能满足参保城镇居民的就医需要。目前惠民医院和社区医疗机构存在资源短缺、分布不均、利用不够、技术力量不强等问题, 从而导致很多参保居民不愿选择到惠民医院和社区医院就医。
三、完善城镇居民基本医疗保险制度的建议
(一) 重视医保制度的整体设计, 形成统一的制度规范
要按照医疗卫生体制改革的要求, 完善和规范制度设计, 改变制度碎片化倾向。应借鉴城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的成功经验, 在补助对象分类、参保缴费时限等方面进行规范和统一, 建立更加高效、便民的城镇居民医疗保险制度。
由陕西省财政厅社保处支持开办
一是科学划分参保人群, 减少补助对象的分类。为避免参保人数的交叉、重复申报, 便于对参保人数核定和监管, 建议对补助对象进行归并, 统一为普通城镇居民和特殊对象两类, 并明确各级财政对两类人群的补助标准。
二是统一参保缴费时限。个人缴费时间的设定, 不仅可以避免民众的趋利取向, 也是确定参加保险人数的有效办法, 而参保人数是财政补助的唯一计算基数。为便于核算每年的实际参保人数, 建议统一全省城镇居民参保缴费的时间。
(二) 降低医保基金结余, 提高参保待遇水平
当前城镇居民基本医疗保险基金结余过大显然偏离了“收支平衡、略有结余”的原则。城镇居民医疗保险基金主要是为参保人看病服务的, 在制度设计上如果一味追求基金的结余, 就会加重城镇居民个人医药费的负担。为切实解决好“看病难、看病贵”的问题, 应通过采用提高报销比例和支付限额、调整医保目录范围等手段提高参保居民的待遇水平。
一是提高报销比例。建议在不影响城镇居民医保基金的安全和合理结余的前提下, 对符合医保目录的起付标准以上的报销比例可适当提高, 减少医保基金的结余, 将更多的资金用于当期的医疗消费, 提高患者的保障水平。
二是提高支付限额。建议根据新的医改方案将现有的支付限额提高到城镇居民可支配收入的比例。
三是调整医保目录范围。建议按照国家建立基本药物目录制度要求, 统一定点医疗机构用药目录, 合理调整基本医疗保险药品目录, 扩大药品目录外用药的比例。
四是改变医保基金报销重住院、轻门诊的做法, 提高普通门诊的报销比例和额度, 鼓励有条件的地区探索社区门诊统筹和按实际门诊消费定额补助等办法。
(三) 加强医保基金监管, 提高基金的使用效率
城镇居民医保基金是城镇居民基本医疗保险的生命线, 是制度运行的基础。医保基金的安全与完整, 直接关系广大参保人员的切身利益和社会稳定。因此, 一方面要加强医保基金管理, 增强约束力, 形成严格的监督制约机制, 确保基金平衡和安全。另一方面要确保基金保值增值, 适当控制医保基金的结余, 提高基金的使用效率。建议城镇居民基本医疗保险经办机构要定期向社会公布医保基金的具体收支、使用情况, 保证城镇居民的参与、知情和监督的权利。财政部门要定期检查、监督基金使用和管理情况。审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行专项审计并向社会公布审计结果, 以接受全社会的监督。
(四) 按照医药卫生体制改革要求, 提高统筹层次
当前, 国家已经出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》, 在基本医疗保障制度方面提出了明确的目标, 要求城镇居民基本医疗保险提高统筹层次, 积极推进地级统筹。因为, 目前城镇居民基本医疗保险实行的县级统筹模式, 一方面降低了医保基金抵御风险的能力, 另一方面造成了不同统筹区之间的医保水平差异, 不利于基本医疗卫生服务均等化目标的实现。为扩大城镇居民医保基金的规模, 真正体现社会保险的大数法则, 保证城镇居民医保基金的自求平衡, 确保参保居民能按时足额享受到医保待遇, 建议提高城镇居民医疗保险的统筹层次, 逐步实行市 (地) 级统筹。
(五) 整合资源, 完善各项配套措施
一是打破行政壁垒, 整合经办机构资源。经办机构的建设是城镇居民基本医疗保险顺利实施的保证。根据新农合和城镇居民医保的发展趋势, 建议打破现有的行政部门壁垒, 整合现有的服务管理体系和基本医疗保障管理资源, 首先建议将新农合经办机构与城镇居民基本医疗保险经办机构进行合并, 采取“两块牌子, 一套班子”的办法, 降低运行成本。待条件成熟后, 再并入城镇职工基本医疗保险经办机构。
二是配合医药卫生体制改革, 整合现有医疗资源, 提高资源使用效率。在医药卫生体制改革中特别强调要加强基层卫生设施建设, 改善乡镇、社区卫生院的医疗服务环境。因此, 要在政府主导和统一管理的前提下, 提高基层卫生服务机构的使用效率。要进一步完善惠民医院和社区卫生医院的运行机制, 建立科学合理的惠民医疗和社区卫生服务财政补偿机制;要努力加强惠民医院和社区卫生院的医疗技术服务水平和医疗卫生人才队伍建设, 同时推行“双向转诊制度”, 建立大中医院与惠民医院和社区卫生院之间的帮带关系, 鼓励推动大医院专家下惠民医院和社区卫生院坐诊, 让居民不出社区就能享受到大医院专家的技术与服务;要探索建立城镇居民基本医疗保险与惠民医院相衔接的制度, 让惠民医院和社区卫生服务机构在城镇居民基本医疗保险管理与服务工作中充分发挥更大的作用。
参考文献
[1]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见. (中发[2009]6号) .
[2]孙文基, 蒋大鸣.城镇居民基本医疗保险制度及其监督机制研究[J].审计与经济研究, 2008 (4) .
[3]王华新.城乡医疗保障一体化的试验和完善建议[J].社保财务理论与实践, 2009 (1) .
关键词：大学生 城镇居民医疗保险 门诊 政策
新医改方案明确提出2009年全面推开城镇居民医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险范围。大学生是一个高知识群体，在受教育后就要进入劳动人力资源市场，大学生的健康水平直接影响到人才体质，对国家未来的发展有着举足轻重的影响。大学生参加城镇居民医疗保险是一项惠民措施。一是在大学生医保资金筹措中财政补贴占据较大数额。二是大学生城镇医保与普通城镇居民医保相比，缴费低，住院及门诊大病赔付率高。但是在实际操作中还存在很多问题。现就大学生医保普通门诊工作存在的问题予以探讨。
一、普通门诊政策
1、居民医保缴费。一是个人缴费部分：未成年人（含大学生）每人每年缴费30元，非从业人员每人每年缴费160元，60岁以上老人每人每年缴费100元。二是上级财政补助：2011年度各级财政补助200元，2012年各级财政补助240元，2013年度各级财政补助未出台。
2、普通门诊统筹。《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊实施办法》规定：从居民医保缴费中每人每年划拨30元作为普通门诊统筹费用，其剩余部分用于居民住院及门诊大病费用。
3、普通门诊医疗待遇。“谁病谁用，不病不用”。起付线10元，最高支付限额600元，报销比例为50%，居民就诊时自负50%。
4、定点管理。居民在公布的定点首诊医院自愿选择，一年一定，年初预付给定点首诊医院居民医保费10%作为居民医保运转费，年末按居民实际医疗费用发生额考核结果拨付。超支不补，结余结转下年使用。
5、普通门诊不予补助的费用
一是参保学生擅自在不符合本办法规定的诊所、医院就诊的，或在校外医院就诊无病历和正式发票的、或自行到医药公司、药店等非医疗机构购药的费用。二是属于张家界市城镇居民基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及服务设施范围的。如：挂号费、工本费、出诊费、会诊费、救护车、营养费、中药代煎费等特需服务费用；各类整容、矫形、健美的手术治疗、药品、器具等等；各种预防保健诊疗项目、各种健康体检、各种医疗咨询、各种健康预测诊疗项目等。三是因违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、计划生育、赴境外港、奥、台及国外期间发生的医疗费用。
二、大学生普通门诊就医情况
大学生门诊就医和住院医疗不需要用医疗卡。在本市范围内的普通门诊应先到校医院就医，没有校医院的可委托附近定点医院就医，大学生在校医院就诊发生的符合规定的普通门诊医疗费，除个人自付部分向学生收取外，其余由校医院承担记账，并定期到区医保局申报结算。
三、主要问题
1、政策宣传乏力。学生医保普通门诊统筹政策宣传不力。校医院在居民医保管理具体政策了解不清，不知道怎样跟校方管理部门和上级医疗管理部门接洽，了解相关信息，如何办理定点医疗机构协议手续。而且缺乏医疗服务基本常识，不登记学生的相关信息，学生本人也不知道报多少，怎样报。
2、学生参保意识不强。学生参保为自愿原则。不属于强制性政策。不少学生和家长缺乏医保意识和医保知识。认为年轻，身体很好，不会患病，而不愿意交纳医疗保险费。
3、居民医保网络信息系统滞后。城镇居民医保普通门诊统筹政策出台时间不长，医保网络信息系统还没有健全、平稳、安全、正常运行，
四、建议
1、学生医保首诊医院定在学校医院。校医院设备更新，医疗环境改善，管理服务意识增强，已具备社区卫生服务站的条件和一级医疗卫生服务机构资质。能为学生提供24小时便捷、高效等优质服务。
2、加强居民医保知识宣传力度。让学生了解基本医疗保险政策，增强学生医疗保险意识，提高学生医疗保险参保率，共享社会保险成果。
3、解决学生医保普通门诊遗留问题，真正让学生享受到“谁病谁用”的待遇。
4、根据居民医保普通门诊统筹经费的实际支出及居民医保住院和大病门诊经费的结余情况浅析，按照基本医疗保险法则，从基本医疗保险筹资中划出30%经费要求，调整普通门诊的费用标准，以保证居民普通门诊需求。
5、加强定点醫疗机构管理，确保居民医保的医疗服务质量，提高医疗保险管理水平。
五、高度重视大学生参加城镇居民基本医疗保险工作
将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围，体现了党和国家对大学生基本医疗保障的重视，这项制度的建立和完善，对于保障大学生在校期间的生活和身体健康，顺利完成学业，具有重要的意义。各级政府高度重视大学生基本医疗保险工作，教育、财政、劳动保障、卫生和民政部门紧密配合，共同做好大学生参保工作。学校把组织大学生参保作为重要工作来抓，明确了分管机构和人员，进一步完善并落实了这一工作。
参考文献：
[1]《湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知（湘人社发（2011）113号）
[2]《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知（张人社发（2011）98号）
[3]《张家界市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知（张政发（2008）8号）
[4]关于调整城镇各类学校学生参保年度的通知（张人社发（2012）23号）
点宣传工作方案
根据《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》和《云南省人民政府关于印发云南省新型农村社会养老保险试点实施办法（试行）的通知》、《姚安县新型农村社会养老保险试点实施方案》、《姚安县城镇居民社会养老保险试点实施方案》、《姚安县实施新型农村和城镇居民社会养老保险试点工作方案》等文件精神，为做好我县新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点宣传工作，特制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真学习贯彻党的十七大精神，全面落实科学发展观。按照县委、县人民政府统一部署，紧紧围绕实施新型农村和城镇居民社会养老保险试点目标任务，把惠民的好事办好，突出各阶段宣传重点，充分发挥报纸、电视、网络等媒体的作用，运用宣传手册、宣传画、宣传栏、手机短信等媒介，采取灵活多样的宣传形式，广泛深入地开展群众喜闻乐见的宣传活动，做到电视有影、报纸有字、网络有言、户外有画，为我县实施新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点营造良好的社会氛围。
二、工作目标
按照县委、县人民政府的总体部署，实现县、乡、村、组四级联动，使新型农村和城镇居民社会养老保险试点政策宣传入村、入户、入人心，参保登记到村、到户、到个人。实现各级干部政策讲得清楚，经办人员业务操作熟练，广大城乡居民参加保险得到实惠。
三、宣传标语口号
1、姚安县已被国务院批准从2011年7月1日起实施新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点！
2、建立新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险制度，是城乡可持续发展的重要保障。
3、推行新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险，全面实现城乡居民老有所养。
4、推行新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险，解决广大居民养老后顾之忧。
5、和谐社会政策好，农民百姓来参保。
6、年轻时候早缴费，白发年龄不后悔。
7、新型农保，惠民工程，财政补贴，农民养老。
8、及时加入新农保，六十之后笑到老。
9、实施新农保，惠农政策好。
10、新型农保政策好，政府扶助帮养老。
11、参加新农保，存钱又防老。
12、农民养老，首选新农保，缴费不多，受益到老。
13、新型农保，长缴多得，多缴多得。
14、新农保，政策好，请您安心来养老。
15、个人缴，政府补，全部计入咱账户。
四、宣传资料
1、新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点政策宣传手册编印6万份；
2、《致全县农民朋友的一封信》编印6万份；
3、新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点政策解答喷绘编印160幅；
4、新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点永久性宣传喷绘80副；
5、新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点宣传布标制作10条；
6、编发新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点宣传手机短信。
7、录制新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点政策宣传录音带。
五、时间步骤
全县实施新型农村和城镇居民社会养老保险试点工作主要分为调查准备及申报、宣传动员及登记、参保缴费及待遇兑现、总结完善等四个阶段展开。宣传工作将根据各阶段工作任务要求，突出重点，营造良好的社会氛围，为新型农村和城镇居民社会养老保险试点工作的顺利开展奠定良好的基础。
1、调查准备及申报阶段（2011年8月下旬）
重点是宣传各乡镇党委、政府高度重视民生，积极争取为民办实事，使社会各界知晓新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点目的意义、政策内容、参保方法等。主要工作包括成立宣传机构，印制宣传材料，准备宣传物品、开辟宣传网页，编写各项工作简报，做好新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点办公室进度安排等制度上墙工作。
2、宣传动员及登记阶段（2011年8月30日至12月30日）
重点是围绕宣传，加强领导，组织保障，措施有力，落实新型农村和城镇居民社会养老保险试点政策。集中利用电视、网络等载体，通过专题、专栏等形式，宣传全县新型农村和城镇居民社会养老保险试点启动后的工作进展、社会反响，为新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点顺利开展营造良好的社会氛围。
3、参保缴费及待遇兑现阶段（2011年8月下旬至9月30日）
重点是宣传各级党委、政府领导有力，政策落实，农民得实惠，各相关部门密切配合协同作战的合作精神，全县适龄参保对象积极踊跃参保，经办机构和经办人员、经办银行主动提供优质服务，切实把新型农村和城镇居民社会养老保险试点好事办好让城乡居民满意，同时，多渠道、多层面、多角度地报道全县开展新型城乡居民社会养老保险试点的工作情况。
4、总结完善阶段（2011年12月至2012年底）
重点宣传新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点工作中涌现的先进单位和个人，尤其要宣传农民群众积极申报参保的典型事例。围绕适龄农村居民参保，年满60周岁城乡居民享受养老金的实事，进一步宣传发动，做好参保覆盖工作，做好新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点主要数据的发布和解读。
六、组织保障
为认真做好新型农村和城镇居民社会养老保险试点宣传工作，加强组织领导，经县新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点工作领导小组研究，决定成立姚安县实施新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点宣传工作领导小组，其组成人员如下：
组 长：洪 志 县委常委、县人民政府常务副县长 副组长: 彭开甫 县人民政府办公室副主任
李忠林 县委宣传部常务副部长
周南西 县人力资源和社会保障局局长
普正武 县文体广电旅游局局长 成 员：饶云华 县文联主席
李发文 县总工会常务副主席
李凤莲 县妇联常务副主席
訾 兴 县人力资源和社会保障局副局长
娄志弘 县人力资源和社会保障局副局长
陈晓阳 县文体广电旅游局副局长
赵建华 县信用联社主任
阳春红 团县委副书记
严俊荣 县农保中心主任
布金凯 县文体广电旅游局新闻部主任 领导小组下设办公室设在县人力资源和社会保障局，由訾兴兼任办公室主任，负责处理日常工作。领导小组下设电视媒体宣传组、网络媒体宣传组、入村入户宣传组、宣传信息简报组等4个工作组。
（一）电视媒体宣传组
组 长：普正武 县文体广电旅游局局长 副组长: 陈晓阳 县文体广电旅游局副局长 成 员：县文体广电旅游局相关工作人员
职 责：1.负责策划组织新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点电视媒体宣传并形成宣传提纲；2.负责在县电视台开设“新农保和城镇居民社会养老保险试点系列报道”栏目；3.负责制作新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点宣传片头、录制宣传磁带；4.定期编播新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点政策公告、系列访谈；5.制作新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点专题汇报片。
（二）网络媒体宣传组
组 长： 彭开甫 县人民政府办公室副主任 副组长: 陈晓阳 县文体广电旅游局副局长 成 员：县政府办、文体广电旅游局相关工作人员 职 责：负责通过姚安县政务网、姚安县门户网站开展新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点政策、工作动态及信息宣传并及时更新内容。
（三）入村入户宣传组
组 长：周南西 县人力资源和社会保障局局长 副组长：各乡镇人民政府乡镇长
成 员：訾 兴 各乡镇乡、村、组干部
职 责：1.负责组织本乡镇宣传活动，制作相应的宣传标语、黑板报；2.负责所需宣传手册、《致全县农民朋友的一封信》、宣传喷绘等宣传材料的发放、张贴；3.负责按时限要求及时撰写、编报本乡镇新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点工作简报；4.负责各村组工作动态、信息收集、统计、督促。
（四）宣传信息简报组
组 长：李忠林 县委宣传部常务副部长
副组长: 娄志弘 县人力资源和社会保障局副局长 成 员：县委宣传部、县人力资源和社会保障局相关人员。
职 责：1.负责组织全县巡回宣传活动；2.负责所需宣传手册、《致全县农民朋友的一封信》、宣传喷绘等宣传资料制作、发放、张贴的督促指导；3.负责按时限要求及时撰写、编印、报送全县新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险试点工作简报；4.负责各乡镇工作动态、信息收集、统计、督促。
七、工作要求
（一）加强领导，落实责任。新型农村养老保险和城镇居民社会养老保险是一项惠民工程，需要各级各部门尽职尽责，充分发挥作用，创造性地开展工作，才能把好事做好。各乡镇、各部门要加强领导，落实责任，制定宣传工作方案，做到周密部署，精心组织，确保实效。
（二）协作配合，齐抓共管。各部门要增强配合意识，相互尊重，相互支持，树立主人思想，营造人人关心、人人参与的良好氛围。建立起信息通报制度，及时将工作中的好做法、好经验，以及存在的问题和不足上报领导小组办公室，以便办公室掌握工作进展情况，及时了解和解决宣传工作中存在的不足，增强宣传工作的针对性和时效性。
工作总结
深入做好城镇居民社会养老保险试点工作，是统筹城乡发展、保障群众利益、维护社会和谐的重大举措。XXX县认真贯彻科学发展观，在城镇居民社会养老保险工作中，坚持“宣传、服务、措施”三推进，规范管理，探索完善，按省、市、县制定的责任目标，结合工作实际，稳步推进了城镇居民养老保险工作。现将具体情况总结如下：
一、基本情况
XXX县现辖有19个乡镇，31个居委会，231个行政村，2个农场。根据2010年7月底对全县城镇人口结构初步调查，XXX县现有城镇人口120536人，16周岁以下16484人，占总城镇人口的13.7%，16－59周岁有86296人，占总城镇人口的71.6%，60周岁以上17756人，占总城镇人口的14.7%。
经过初步摸底检查，全县共有51942人参加企业、机关社保，12282人已经在外地参保。根据本县实际情况，报请县领导批准同意已将除XXX、XXX以外各乡镇的城镇参保人员划入农保统一参保，共划出22506人，其中60岁以上4609人，60岁以下17897人。
截至目前，XXX县城镇居民社会养老保险参保完成登记人数6193人，其中16-59周岁缴费人数2276人，完成缴费42.49万元，60周岁以上人员3423人，半年共发放基础养老金112.959万元。
二、主要做法
（一）搞好组织领导
XXX县对城镇居民社会养老保险工作高度重视，将其作为当前的中心工作来抓，下发了《XXX县城镇居民社会养老保险试点实施方案》。各乡镇成立了城镇居民社会养老保险工作领导小组，由党委书记、乡镇长任组长，所有领导班子成员、各社区支书、社区主任为成员；各社区也成立了相应机构，明确社区支部书记为第一负责人，会计具体负责此项工作，实行班子成员、机关干部包社区责任制，社区完善社区干部包组、组干部包户的工作机制。
（二）搞好人员培训
试点工作开展前，XXX县农保中心积极行动，认真做好政策培训。在县农保中心的组织下，乡镇劳保所具体经办人员和各社区信息联络员多次召开各级业务知识培训会议。同时，利用领导班子会议和机关干部学习日进行全面学习，吃透精神，掌握政策。以会代训，在试点工作启动动员会上，对班子领导、机关工作人员进行了培训，详细讲解了城镇居民社会养老保险政策。
（三）搞好宣传发动
1、我县印发了《城镇居民社会养老保险政策问答》五万多份，分发到了各乡镇各居民家中。各乡镇行动迅速，在本辖区内展开了声势浩大的宣传活动，组织了腰鼓队，上街、入户宣传。全县共出动宣传车辆40台次，悬挂宣传横幅70多条，张贴宣传标语400多张，层层召开动员宣传大会30多场次，并以会代训，在全县营造了浓厚的宣传氛围，确保了城镇居民社会养老保险政策家喻户晓。
2、广泛宣传政策，加强政策培训。利用新闻媒体，采取多种形式开展宣传，让城镇居民了解城镇居民养老保险政策。同时，配合《社会保险法》宣传活动，大力开展城镇居民养老保险政策宣传，引导适龄居民积极参保，以发放形式，针对城镇居民养老保险的参保范围、缴费标准、办理流程、享受待遇额度等老百姓关心的问题进行宣传。
（四）搞好硬、软件保障
第一，办公场所到位。为方便今后群众办理参保手续，各乡镇将办公所需的电脑、打印机及其他必要的办公设施迅速到位，运行顺畅。第二，人员配备到位。各乡镇挑选了社保经验丰富、懂政策、电脑操作水平较高的人员专门负责城镇居民社会养老保险手续的办理。任用大学生村官作为各社区联络员，配合宣传相关政策。第三，资金筹集到位。XXX县政府在居民养老保险资金筹集和管理中做到缴纳资金到位、预算安排到位、预算执行到位资金拨付到位。各社区本
着先易后难、先党员干部后一般群众、先富裕家庭后一般家庭的程序，认真细致地做好居民养老保险基金筹集工作。
（五）搞好人员底子调查
5月31日前，XXX县保质保量地完成了城镇居民中各年龄段符合参保条件人员基本情况调查摸底工作，以乡镇为单位进行汇总，为下一步工作的开展打下坚实基础。
（六）搞好参保登记、缴费
为了方便群众入保，要求广大干部服务上门，为老百姓免费复印有关证件，集中办理入保手续，并派专人负责。并要求业务人员在为群众办理入保手续时，做到热情、高效、微笑服务，自觉接受群众监督，真正达到群众满意。
三、基本经验
（一）加强领导、明确责任是推动工作的重要保证 城镇居民社会养老保险工作需要各政府的大力支持、各相关部门的密切配合，因此，需要一个强有力的领导班子。我县迅速成立相应的组织，行政正职全面管、专管副职具体管，建立了一套有学习、有检查、有汇报的日常工作机制，明确分工，责任到人，为城镇居民社会养老保险工作的顺利开展提供了有力的组织保证。
（二）广泛宣传、营造氛围是推动工作的必要前提 城镇居民养老保险制度是一项新生事物，政策的受益人群文化程度相对较低，涉及范围和对象分布面广，情况复杂，做好宣传动员至关重要。因此我县采取了群众容易接受的形式，深入开展政策宣讲和舆论宣传，深入浅出地讲解城镇居民社会养老保险政策的核心内容，突出宣传内容的针对性、实效性，使群众明白三个参保条件、明白一个缴费基数、明白十个缴费档次、明白两项参保补贴、明白一个缴费方式、明白两项待遇构成、明白一个参保程序、明白一个缴费时限、做到一个放心。
（三）资源到位、人员到岗是推动动作的必备条件 各乡镇都迅速配备了高素质的人员，体现着政府对此项民心工程的重视，使我县的城镇居民社会养老保险工作有影响、有成效。
（四）干部带头、典型引路是推动工作的有效途径 通过机关干部、社区干部的示范效应，扩大城镇居民社会养老保险政策的吸引力是我县试点工作的重要经验。要求机关干部、社区干部在把利益讲清、政策讲透的同时，充分发挥示范带头作用，从自身做起，动员符合参保条件的直系亲属首先参保缴费，通过直系亲属的实际行动，带动左邻右舍、亲朋好友都积极参保，形成一家参保，带动一片的良好氛围。
四、存在问题
（一）城镇生活水平较高，而待遇标准相对较低，群众观望思想严重，参保积极性不高，形成该发的不能少，缴费的人不多的局面。
（二）城镇居民居住分散，成分复杂，人户分离情况严重，干部对本辖区情况生疏，无法联系的情况较多。
（三）工作多，精力不集中。十月份以来，社区中心工作多，干部力量、精力严重不足，导致缴费情况不理想。
试点工作总结
在省、市人社部门的正确指导下，在县委、县政府高度重视下，县人社局、农保站及相关部门采取有效措施，确保我县新型农村和城镇居民社会养老保险试点工作有序推进。截至2012年1月18日，全县新农保参保缴费446041人，收缴基金4718.07万元，完成目标任务（456200人）的97.8%；发放存折138567人，共发放7-12月份养老金45694445.62元，发放率达100%；城镇居民养老保险参保689人，收缴基金125600元，发放存折2316人，发放7－12月份养老金共765105元。两项试点工作进展顺利，成效显著，基本实现了应缴尽缴，应发尽发的目标任务，现将试点工作情况总结如下：
一、夯实工作基础，扎实做好新型农村和城镇居民社会养老保险前期准备工作。
今年以来，为争取新农保试点，县委县政府高度重视，成立了专门的工作班子，县委经济工作会议明确将新农保试点作为全县重点工作。我们多次向中央、省、市领导汇报，最终赢得领导们的支持，7月7日，国务院新型农村养老保险试点工作领导小组破格批准隆回为全国第三批新型农村和首批城镇居民社会养老保险试点县。我县同时启动新型农村和城镇居民养老保险“两项”试点工作，成绩来之不易。在前期基础工作中，主要做到了“三个到位”：一是组织领导到位。我县成立了以县委钟书记为顾问，周县长为组长，县委、县政府、县人大、县政协相关分管领导为副组长，相关单位主要负责人为成员的两项试点工作领导小组，下设办公室，由县人社局局长罗崇灿任主任，具体负责两项试点工作的组织实施。采取 “县领导联乡、乡领导联片、驻村干部包村、村干部包组、组长党员包户”等措施确保试点工作领导到位。二是人员、经费、场地保障到位。为推进城乡居民养老保险试点工作，县财政在十分困难的情况下，解决两项试点工作经费98万元。县城乡居民养老保险经办机构搬迁新办公地点，配备办公室7间，设参保管理股等6个股室，并在原来9人的基础上通过招考新增人员3人，充实了试点工作的人员力量。县人民政府办公室下发了《关于加强城乡居民养老保险经办机构建设的通知》（隆政办发„2011‟119号），投入39万元对按时按要求完成任务的，按1.5万元标准给予奖励。为各乡镇配齐了电脑、一体打印机、电话机、办公桌椅及档案柜，确保人员、场地、经费三到位。三是目标责任分解到位。为确保试点工作取得成效，根据两次信息数据采集情况，我县确立了60周岁及以上城乡居民养老金发放率为100%、16－59周岁参保率为80%的目标任务，并将目标任务分解到各乡镇和有关责任单位，县、乡、村层层签订责任状，明确将此项工作纳入年底绩效文明目标管理考核内容，占10分，试点工作结束后对各乡镇进行综合排名，实行重奖重罚。
二、落实工作措施，强力推进新型农村和城镇居民社会养老保险试点工作
县试点工作领导小组办公室、县人社局、县农保站、各乡镇经办机构准确把握政策，扎实工作，加班加点，为新农保试点做了大量细致的工作。
一是把好基础数据关。注重以夯实人口信息数据为基础,着重搞好60周岁及以上人员信息核对工作,乡镇驻村干部与各村协保员进村入户上门核对信息，以户籍资料和第二代身份证为参保依据，做到“四个不漏”：组不漏户、户不漏人、人不漏表、表不漏项，以惠民、便民、利民为根本，为老百姓提供服务，这项工作在9月底已经全面完成。我县60周岁及以上人员可直接领取养老金待遇的农村老人有14.4万人，今年7月1日起，每月可领取55元基础养老金，领取终身，仅此一项，我县农民朋友可直接从中央财政得到1个亿的无偿补贴，对这些人我们力争做到应发尽发。通过养老金的发放，进一步提高老百姓对政府的信任度，引导农朋友积极参保缴费。
二是把好政策宣传关。新的政策，关键在于宣传，我县重点以会议宣传为主，先后于9月6日，9月20日、10月31日、11月10日召开了高规格的试点启动动员大会，调度会议、首发仪式暨试点工作督战会、工作点评会等会议，并要求乡、村、组要层层召开会议宣传动员。通过散发《城乡居民养老保险宣传册》、《致城乡居民朋友的一封信》将资料送到了千家万户；通过举办业务培训班、送政策下乡、启动 “宣传周”等一系列活动进行了广泛深入的宣传，通过隆回电视台、政府信息网、制作宣传展板、宣传窗、悬挂宣传横幅、出动流动宣传车、散发宣传单等宣传方式进行多角度立体式宣传，做到政策宣传铺天盖地，惠民要素深入人心。同时积极向各大报刊网络媒体上稿，宣传我县两项试点工作取得的成绩，截止目前，中国级媒体上稿10篇，湖南省省级媒体5篇，邵阳市级媒体28篇，隆回政府信息网45篇。刊发6期工作简报，推荐乡镇工作经验，总结经验，查找不足，以点带面，促进工作开展。
三是把好基金安全关。我县16至59岁符合参保条件的有45.6万人。为确保基金票据管理安全，保费收缴、养老金发放都安全及时到位，县试点办、人社局、经办银行进行了多次协商，深入交流，最终确定待遇领取发放存折，保费收缴实行村协保员批量代缴，开取收据的方式，由银行统一办理社会保障卡，再由村协保员分发到各参保人员。今后农村朋友参保可以拿社会保障卡到银行存储养老金，参保缴费、待遇领取一卡通，即方便、又安全。
四是把好工作进度关。根据工作安排，我县试点工作严格对照《隆回县新型农村和城镇居民养老保险试点工作实施意见》按照时间节点要求，认真做好相关工作，各节点工作环环相扣，紧密联系，有序推进。自10月10顺利实现参保缴费工作后，实行“一日一进度，一周一通报，一旬一调度”，确保试点工作快速推进。
隆回县新型农村和城镇居民社会 养老保险试点工作领导小组办公室
2007年,在成都、长春、无锡等79个大中城市开展全国首批城镇居民基本医疗保险试点工作。试点旨在探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系,形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。[1]截至2007年底,全国城镇居民基本医疗保险参保人数4,068万,其中88个试点城市参保人数2,583万,已有62万参保居民开始享受待遇。然而,从现行的城镇医保制度来看,政府责任不明确,筹资机制不稳定,技术标准与管理规范不能有效管理,以及政策包容性有限、规避道德风险能力弱等现实问题,仍是医疗保障制度改革进展缓慢的重要原因。笔者结合目前试点地区具体实施情况,对城镇居民基本医疗保险制度的推行作一些探索和研究。
一、城镇居民医疗保险制度试点中的问题
(一)城镇居民界定模糊,边缘群体医疗保障缺失。
城镇居民基本医疗保险制度中对“非从业”这一概念的界定却很模糊,其覆盖范围尚存在分歧。城镇职工医疗保险体系主要覆盖了有正式用工单位的从业人员,由于个人及单位参保意识不强、征缴渠道不明确等多种原因,灵活就业群体的医疗保障网基本不存在,他们几乎游离在医疗保险体系之外,其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重。我国灵活就业人员主要由农民工、城市国有企业的下岗失业人员、城镇集体企业的失业人员、国有企业的离岗人员等构成,另外,还包括部分临时性就业和阶段性就业的家庭妇女。灵活就业人员的劳动关系不稳定,劳动组织松散,流动性强。有的虽然属于雇佣关系,但基本上不签订劳动合同,劳动关系随时可能中止。因此,雇主出于逐利意识不愿意为灵活就业人员缴纳社会保险费,该群体因为劳动合同的缺失也无法通过法律途径要求其承担责任;或者灵活就业人员没有固定的雇主,雇主更换一次,医疗保险转移一次,两次保险的衔接过程可能存在空白保障期。另外,大学生的医疗保障问题比较复杂,在过去对大学生是实行公费医疗制度的,1998年之后,原来的公费医疗制度和劳保医疗制度逐步被新建立的职工基本医疗保险制度取代了。但是还有一部分大学生仍然执行着公费医疗制度,扩招以后,更多的大学生没有享受公费医疗制度,而是通过学校自己组织的一些保障措施或者参加商业保险来解决医疗的问题。目前2,000万名在校大学生作为一个特殊群体,在许多地方未被纳入社会基本医疗保险范围,处于被边缘化的状态。
(二)统筹层次低,城镇居民异地就医较困难。
试点按照以支定收、收支平衡的原则来确定筹资水平和享受待遇,但要实现基金收支平衡,前提是有预期的参保面。起先最有积极性、最先参加保险的,往往是最易患病、医疗开支较多的人员。而那些身体状况较好的人员,其参保的积极性相对较低。这种逆向选择必然会对基金平稳运行造成较大的压力。目前城镇居民医疗保险制度的统筹层次较低,一般为县、市级统筹。这不仅不利于进一步分散风险,也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。随着经济发展和经济体制改革的不断深化,我国城镇居民流动性以往更为频繁。城镇居民区域调动、因私人原因跨地区转移、城镇灵活就业人员数量近几年都不断攀升。由于医疗保险管理尚未实现全国联网,参保人员异地就医需求得不到及时满足。居民若在异地看病,要有足够的资金垫付,回原地报销,受到很大的障碍和不便,而且在办理时受到了个别办理人员的刁难和阻止。在治疗的异地转移问题上,试点地区一般规定参保者在经过该地区劳动行政部门审查的定点医疗机构就医,如因病情需要转移到异地治疗的,需要由定点医疗机构提出申请,报医疗保险经办机构审批,方才可以转移。这样不但手续繁琐,而且需要一定时间,构成参保者异地就医的又一大阻碍。
(三)三项保险制度不对接。
目前试点中的城镇居民医疗保险制度与城镇职工医疗保险制度、新农合医疗保险制度是根据不同人群设计的。制度的分割运行造成各险种政策不一,缺乏相互衔接,造成了参保者无法在正常区域流动及医保管理机构之间的矛盾。目前,社会流动性越来越大,工作岗位变动越来越频繁,一部分人的身份在短时间内会发生多种变化。今天是企事业职工,明天就可能要下岗;今天是农民工,明天又要回到农村做农民。可是三项医保职能分别由劳动、卫生、民政等部门分管,一个人因身份改变而想继续用同一个账户参加其他医保是不可能的。从而,很难保证参保的连续性,也打击了这部分人参保的积极性。
(四)医疗待遇设置不合理。
与新农合比较看,城镇居民的缴费与待遇之间相对“失衡”。城镇居民的个人缴费额一般高于新农合参保人群。在不同的医疗机构,新农合的门槛费分别为100元、300元、500元均低于城镇居民医疗保险的200元、400元、600元的门槛费。相应的新农合的报销比例依次为70%、65%、55%(1,0000元以上则为65%)均高于城镇居民医疗保险的60%、50%、40%。新农合最高支付限额上升为5万元。[2]而城医保的符合参保条件的城镇其他居民(除在校学生和一类低保人员)最高支付限额也为5万元。另外,笔者从试点地了解到,政府对不同的困难居民像低保对象、丧失劳动能力的重残人员、低收入家庭60周岁以上老人的补助额偏低。大部分困难居民,即无资金住院治疗,又因门诊的报销额小,范围窄,“小病抗,大病拖,病入膏肓”再看病的局面仍然未得到缓解。在试点地区的试点方案中,城镇居民医保基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,大病医疗保险主要解决住院医疗费用。除少年儿童、在校学生以及18周岁以下的参保居民,因患有血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤三种疾病之一,享受门诊补助政策外,普通参保居民的大病门诊只限于肾透吸,基本享受不了小病门诊的报销。像恶性肿瘤放射化疗和化学治疗高血压、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用、糖尿病等主要在门诊就医的大范围疾病都未被列入门诊报销目录。所以这部分人群面临着严峻的门诊费的问题。另外,基本医疗保险目录药品有限,个别医院为了自身利益,推荐患者使用基本医疗保险目录外的药品,进一步增加了患者的负担,也影响了居民参保的积极性。
(五)社区卫生平台滞后。
国内外研究表明,社区卫生服务是融医疗、预防、保健、康复、计划生育指导和健康教育为一体的成本低、效果好的综合性医疗卫生服务,是城市居民获得基本卫生服务的最佳途径,在提高卫生服务效率,提高贫困人口卫生服务利用的公平性和可及性方面具有重要作用。然而目前的社区服务还没有真正纳入医疗保障体系,发挥应有的作用。现时社区服务所能提供的医疗项目还非常有限,社区服务中心配备的医生专业性还不高,距“全科”服务还有较大的差距。尽管人们对“小病到社区、大病上医院”这句话并不陌生,但是真正了解社区卫生服务功能的却少之又少。很多人对社区卫生服务的认识还停留在乡镇卫生院,给小孩打预防针,计划生育宣传指导上,不少人无法将社区卫生服务同民营医院、私人诊所正确区分。
二、完善城镇居民医疗保险制度的对策
(一)扩大保障范围。
城镇居民医保作为城镇居民享受医疗保障的最后一道防线,不应排斥无缴费单位的灵活就业人员。这部分人无用工单位,自身收入较低,无力参加城镇职工基本医疗保险,而门槛较低、又有政府财政补贴的城镇居民基本医疗保险对他们来说可能是一个较为理想的选择。因此,城镇居民基本医疗保险也应对灵活就业人员中的低收入群体开放,而不可拘泥于“非从业城镇居民”这个狭小的概念。在实践中应以是否有用人单位作为判断的标准,如成都市将保障对象规定为“未与用人单位建立劳动关系的城镇居民”,这在解释上可以摆脱“非从业”的限制,扩大保障范围。[2]目前,一些省市把大学生纳入正在试点的城镇居民医疗保险范围。在具体制度设计上应充分考虑大学生的特点。[3]大学生年龄大多处于20岁左右,是生命力最旺盛的阶段,患病率较低,但具有突发伤害事故较多(如运动损伤和交通事故伤害等)、患大病学生时有发生、无固定收入来源、垫付能力弱等特点。因此,在保障水平上应有别于普通城镇居民。一是住院赔付起点应适当降低;二是最高赔付标准应适当提高;三是应涵盖大学生的普通门诊医疗保障。
(二)资助困难居民参保。
在城镇居民医保制度安排中,应该明确需要政府补助的特殊群体范围、对不同群体补助的标准以及补贴的方式。笔者认为,可以对不同支付能力的参保者发放不同的医疗救助卡,不同的医疗救助卡有不同的起付线、支付率,并注明个人基本情况及参保类型,从而使他们可以享受不同的医疗付费优惠待遇。适当限制定点医院的选择,并要防止他人顶替、冒用医疗救助卡,对违规者给予提高自付率的惩罚。同时,根据实际情况,及时按标准调整困难居民的范围、保障类型、保障水平等。此外,政府可以考虑设立针对困难居民的专门医院,对其实施特殊政策。2006年11月,上海长宁区和松江区试点惠民医院模式。居民在社区卫生服务中心首诊,药费可打折,0~3岁幼儿可享受免费体检,还有24小时家庭医生热线电话、全科医生上门等优惠服务。[4]
(三)加强基金管理,建立三项保险制度协调机制。
一项制度的运行必须以法律、法规的健全作为保障。城镇居民基本医疗保险基金是城镇非从业人员的“救命钱”,政府有责任对基金的管理进行监督,提高基金管理的透明度,对基金的收缴、支付和管理,都要建立严格的规章制度,防止基金被挪用、挤占和贪污。同时,要加强管理统筹基金的使用。既不能片面追求基金节余率,而忽视提高参保人员的医疗待遇;或一味追求满意率,提高参保人员待遇;或过于强调财政支持,而忽视基金积累,以致造成收不抵支。同时,医疗保险的消费补偿水平与当地社会经济发展水平成正比,且风险难以确定,管理比较复杂。所以,医疗保险的统筹层次不是越高越好,而是应该适中。目前虽然不能实现跨省统筹,但可以在省内各试点城市之间实行统筹。为了保证参保者在正常区域流动及基本医保保障,劳动、卫生、民政等部门应建立协调机制,将职工医保、城镇居民医保、新农合三项医保制度有机衔接,使其适应当今人的工作岗位、身份变动频繁这一特点。可以在部分城市化较高的地区,尝试整合城镇居民医保制度和新农合制度,并将经验在全国范围推广,逐步建立城乡统筹的非从业居民医疗保险制度。在此基础上,根据不同的收入状况设置多种缴费标准的险种,建立各险种之间的通道,使得居民能够在险种之间流动。
(四)建立跨区域的医保联网。
对于异地就医的问题,我国也有部分地区已经开始进行医疗保险小范围的跨区域联网,确保了省内跨区域流动的医保政策的有效衔接。2005年12月底,福建省在全国率先实现医疗保险省、市、县三级联网,并确定了首批可实施异地就医的定点医疗服务机构和药店。2006年2月,福建省级与设区市之间正式开展异地就医刷卡结算。截至2007年7月底,福建省医疗保险全省联网异地就医系统已正式投用一年半,全省异地就医登记人数达14,626人,已有13,373人拿到异地就医卡,发生异地就医36,113人次,医疗总费用6,509万元。[5]实践证明,这种方案能更好的解决城镇居民的异地就医的问题。从总体来看,实现跨区域医保联网是解决异地转诊、就医困难最适当的办法,而且具有很强的可操作性。[6]由于各地经济发展水平差异很大,各地医疗消费水平差异很大,在全国范围的医保联网并不是可以一蹴而就的,需要国家政策及现代计算机技术的支持。笔者建议,国家社会保障部门和管理部门尽快制定统一、科学、规范的政策措施,开发出具有类似银行银联卡多种功能的网络服务体系,以实现省、市、县联网。
(五)合理确定医疗保险待遇,完善医疗救助制度。
笔者从安徽省合肥市了解到,2007年城镇居民基本医疗保险基金收入9,042万元,有7,924人次享受了医疗保险待遇,基金支出873万元,城镇居民医疗保险资金结余了8,169万元。这就要求2008年不仅在城镇居民急需的大病治疗上提高待遇水平,还要扩大医保报销比例和报销范围,防止城镇居民“因病返贫”。在门诊医疗保障方式上,可以将一些在门诊就医的大病纳入保障的范畴,如恶性肿瘤的化疗、血透等病种。在住院保障方式上,降低各级医疗机构的住院门槛费用,以便更多居民能看得起病。同时,发展和健全医疗救助制度,制定科学合理的救助标准。对于城镇居民中的弱势群体、患重病的人员、低保对象、收入低于一定水平的生活困难人员提供医疗救助,以减少因病致贫、因病致困情况的发生。
(六)发展社区卫生服务。
外国经验证明通过医疗保障制度建立分级诊疗制和合理的转诊制度是引导医疗服务需求的有效方式。建立城镇居民基本医疗保险制度与加快推进医疗卫生体制和药品流通体制改革结合起来,大力加强社区医疗卫生服务机构建设,积极引导参保人员“小病和康复在社区、大病救治进医院”,为城镇参保人员提供质优价廉的服务。在政策上引导参保居民实行社区定点首诊制,对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用,可以适当提高医疗保险基金的支付比例。实行社区首诊制度可以对患者进行合理地分流,使得社区居民的常见病、多发病尽可能地在社区内,通过常规方法加以解决。同时,把规模较小的公立医院、妇幼保健机构直接转型为社区卫生服务中心。鼓励二级以上医院、社会力量出资举办社区卫生服务机构。社区卫生服务机构改善硬件设施、提高医疗水平,将更多社区卫生服务机构纳入定点医保单位,运用经济和政策杠杆引导病人合理分流。上海、杭州等地的社区卫生服务进入规范管理阶段,已经建立比较齐备的社区人员健康档案,定期上门服务等。
医疗保险事业发展正面临着机遇和挑战,特别是现有制度体系不能适应形势发展的需要,各种与之有关的社会矛盾仍然存在,单纯靠工作力度甚至现行政策已经难以从根本上解决问题,真正建立起一个普遍健全的医疗制度还任重而道远,需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性变革。因此,必须坚持科学发展观,建立起政府承担较大责任的、低水平、广覆盖,以保障住院和门诊大病为主、实行基金统筹的城镇居民基本医疗保险制度。
参考文献
[1].孙祁祥.中国医疗保障制度改革[J].经济科学,2007,5:89～190
[2].曹笑辉,孙淑云.实现“全民医保”的瓶颈与基础条件[J].中共山西省委党校学报,2008,2:150～151
[3].南英.建立大学生医疗保险制度[J].合作经济与科技,2007,7:79～80
[4].余青.关于我国大学生医疗保险制度改革的探讨[J].科技创业月刊,2007,5:150～151
[5].叶静.2010年医保将覆盖城乡全体居民[J].中国经济周刊,2007,32:23～24
养老保险试点工作的通知
各乡镇人民政府：
按照云南省人力资源和社会保障厅《关于进一步做好新型农村和城镇居民社会养老保险试点工作的通知》云人社发（2011[******]号）文件精神，结合我县实际，为做好新型农村和城镇居民社会养老保险试点工作，现就有关事项通知如下：
一、加强新型农村和城镇居民社会养老保险业务基础管理和基金财务管理核算工作，规范操作流程，明确岗位责任，建立健全内部控制制度和养老保险待遇领取生存认证制度，提高业务经办管理服务水平。
二、加强参保人员数据库管理和档案管理工作湿度，确保参保人员参保信息资料的准确完整，对参保人员记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生。
三、积极采取灵活多样的工作方法，加大工作力度，努力提高参保缴费率，促进新型农村和城镇居民养老保险应保尽保。
四、加快参保人员参保资格审核速度，在日常工作的开展中要注意核对人员信息，建立完善参保对象数据库，确保参保人身份证号码、缴费标准等基础信息完整准确，重视档
案管理工作，痕迹材料要字迹清晰，规范整洁，不可复制，便于查询和保存。各乡镇要在本月******日以前按相关流程将已征缴基金全部清理入库，确保2011年工作任务的全面完成。
五、为迎接州试点工作领导小组的督导检查，县新型农村和城镇居民社会养老保险领导小组办公室将适时对我县各乡镇进行督促检查。
一、城乡居民基本医疗保险工作开展情况
为完善社会保障体系，统筹城乡发展，实现我区城乡居民病有所医、医有所保的目标，巴州区于20xx年3月全面启动了统筹城乡居民医疗保险工作。将原区新型农村合作医疗服务管理中心承担的职能与原区医保局履行的城镇居民医疗保险服务职能进行归并整合，由新组建的巴州区医疗保险局全面履行，并将原城镇居民基本医疗保险与原新型农村合作医疗制度整合，建立了统筹城乡的城乡居民基本医疗保险制度，实现了机构、人员、制度、信息系统全面整合。
20xx年城乡居民参保任务数为625000人，实际参保609537人，参保率为97.5%。
(一)抓政策宣传。区医保局充分利用广播、电视、报纸等新闻媒体采取多种形式，对城乡居民基本医疗保险政策、法规进行宣传。印制了8万余份城乡居民基本医疗保险政策宣传资料，在人口比较集中的场镇、街道、社区、集市等地方发放，有力地引导了城乡居民主动积极参保。多次深入乡镇、街道社区宣讲政策、答疑解惑，同时加大对外出务工返乡人员的宣传，为城乡居民人人参保营造了良好的社会舆论氛围，做到应保尽保。开展业务培训，对定点医疗机构与定点零售药店的负责人和医保经办人员、就业和社会保障服务中心主任及业务经办人员进行了业务培训，培训人次达160人次，使他们全面系统地掌握了城乡居民基本医疗保险政策、参(续)保办理程序、待遇申领办事流程、电脑软件操作流程等业务知识，提高了服务水平和工作效率。
(二)强化内部管理。一是规范业务经办流程。按照省、市的操作规程，结合本区实际制定了各项工作制度，规范了参保登记、缴费汇总、待遇发放等业务流程。二是规范城乡居民医保基金管理，严格执行医保基金收支两条线，确保医保基金安全、规范有序运行。三是加强基金稽查和监督，建立内审稽核制度，严格对基金征收、待遇审核、基金拨付等环节的稽核。四是规范档案管理。为确保城乡居民医疗保险档案资料的规范和完整，建立了专门档案室，增强了档案管理的安全性和规范性。
(三)加强医疗机构监管。20xx年以来，共查核定点医疗机构39家，其中14家定点医疗机构存在违反医疗服务协议的行为，占查核定点医疗机构的36%，扣减定点医疗机构违约金15万元，并暂停了6家定点医院和5家社区卫生服务站收治参保患者住院。对29家存在管理不规范的行为进行了督促整改。按照与定点医疗机构签定的医疗服务协议，在20xx年年度考核中，扣减违反城乡居民医疗保险服务协议指标费用213万元。通过有效的监督管理，进一步规范了定点医疗机构的医疗服务行为，控制了医疗费用不合理增长，确保了医保基金安全。
二、存在的主要问题
(一)医保基金赤字严重，资金缺口大。全区至20xx年医保基金累计亏损15875万元，其中20xx年城乡居民基本医疗保险统筹基金亏损6079万元;同时20至20xx年应由区级财政承担的公务员医疗补助355万元、离休干部医疗费102万元、残疾军人医疗补助金100万元，合计557万元，至今未补助到位。因此区医保局资金缺口较大，难以正常运转。截止20xx年底，资金缺口为6500万元，欠定点医疗机构的医疗费用就达5787万元，其中城乡居民医保欠2369万元。按照市医保局给巴州区下达的医保基金支出计划，区医保局每月都有近10天无资金拨付已审核的医疗费用。
(二)城乡居民基本医疗保险工作任务繁重，工作经费严重不足。一是我区幅员面积大，城乡居民人口多，居住分散，绝大多数又在外地经商务工，难以联系，基金征收工作难度较大。二是我区是劳务大区，城乡居民在外地住院较多，由于目前医疗保险没有实现全国联网监管，而各地医疗机构的管理、收费不同，特别是个别民营医院的医疗费用较高，审核人员只能通过网络查询、致电医院、函告等方式与当地医保部门核实，工作效率不高，缺乏切实可行的监管手段。三是经费严重不足。城乡居民医疗保险基金征收、印制宣传资料、外伤调查核实、异地住院核查等需要大量的资金，特别是基金征收和外伤病人的调查以及对医院的监管，年初预算都未安排专项业务经费，致使经费缺口大，不能保障医保工作的正常开展。
(三)对定点医疗机构监管缺乏手段。部分定点医疗机构将医、患双方利益捆绑在一起，增加了医保经办机构对定点医疗机构的监管难度。医保部门势单力薄，目前只能通过《医疗服务协议》来约束定点医疗机构的医疗服务行为，对个人没有任何约束力，缺乏有效的政策依据和监管手段。
(四)医疗监管力量薄弱，缺乏专业技术人才。区医保局核定编制31名，实有36人，其中：参公管理编制16人，事业编制7人，工勤编制8人，外聘人员已达5人，专业技术人员仅5人。区医保局所承担的职能职责增多，服务对象增加，但缺乏医疗管理专业人才，对定点医疗机构的医疗服务行为不能实施有效监管。
(五)城乡居民基本医疗保险药品目录信息不完善。原新农合制度与原城镇居民基本医疗保险整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，启用新的网络信息平台时，原新农合药品目录中部分基药未与城乡居民基本医疗保险药品目录实现对码。在医疗费用审核中，造成这些基药不能全额纳入报销，需要参保患者自付10%或全额自付，从而降低了实际报销比例。
三、几点建议
(一)进一步加大宣传力度，提高政策知晓率和参保覆盖率。实行区医保局、定点医疗机构、乡镇(街道)就业和社会保障中心、村(居)社区联动，发挥各自优势，充分利用各种宣传媒介，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，加强对城乡居民基本医疗保险政策的宣传，让广大干部群众对政策有全面、准确的了解，充分调动他们的参保积极性和主动性，逐步扩大城乡居民基本医疗保险覆盖面，建立健全全民医保体系，全面实现城乡居民人人享有基本医疗保障。
(二)进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，控制基金支付风险。规范各地出具医保患者外伤受伤经过证明，要求各地在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。采取传真、电话、信函等查询方式，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。
(三)进一步加大对定点医疗机构的监管力度，确保基金安全。一是完善监管办法，规范医疗保险服务。积极落实区人社局印发的《关于进一步加强对定点零售药店和定点医疗机构管理的通知》，规范医疗保险服务行为。二是与各定点医疗机构签订医疗保险服务协议，对定点医疗机构实行协议指标管理，并对其发生的医疗费用进行分类监管、考核。三是全面实行医疗保险付费总额控制和均次住院费用指标控制。根据年度医疗保险基金支出计划和付费总额控制办法，对定点医疗机构实行付费总额控制和均次住院费用指标控制，有效控制医疗费用的不合理增长。四是建立信誉定级评定激励机制，实行分级动态管理。五是加强监管力量，强化日常监管和重点监督，严格服务协议管理，逗硬落实奖惩制度。
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