急诊创伤性休克的抢救护理体会（共11篇）
吉林省图们市人民医院（133100）时胜春
摘要了解创伤性休克病人的病情特点，探讨抢救创伤性休克病人的护理技术，通过58例急救成功例子，体会到只有建立各种抢救病人的制度、配合医生快速准确的抢救、熟练掌握抢救病人的护理技术才能提高病人的抢救成功率。关键词创伤性休克抢救护理体会
创伤性休克病人来势凶猛，病情变化快、急、重。如果不采取及时抢救等一系列措施，很快就会危及生命。这就需要护士能快速、准确的配合医生，利用娴熟的技术和急救知识，争分夺秒抢救病人，才能挽救病人生命。据不完全统计，自2008年以来，我院急诊共接诊162人次急症病人，其中创伤休克病人56人，由于伤势过重而死亡8人，48人获得抢救成功。
创伤性休克的病情特点：伤势重、病情急、变化快。因此要求护士配合医生抢救时要快速、准确、机智，才能赢得抢救时机。怎样才能快速准确的配合抢救？我们认为要抓住两方面：
1创伤抢救的平时准备
1.1健全完善的抢救制度我院制定了《危重病人抢救制度》等有关规定，从而提高了对抢救工作个认识，认识到抢救病人必须做到争分夺秒。
1.2紧抓护士的基本功训练护士操作基本功熟练程度直接影响到抢救的速度和效果。我院紧抓创伤急救的基本功训练：如心肺复苏的操作方法练习、考核、心电监护的观察方法；静脉输液操作技术的考核以及理论考核，掌握了休克的判断和早期休克症状的观察，能快速的配合医生有效的纠正休克，为继续救治工作打下了良好的基础。
1.3同心协力，密切配合要做到快速准确组织配合是很重要的。在抢救过程中，护士要有明确的分工有要互相配合，在抢救危重病人时更应该竭尽全力，分工协作。一名护士负责管理呼吸道通畅、心电监护和抢救记录，一名护士负责建立静脉通路，管理液体治疗、病情观察、抽血、取血等，一名护士负责手术前准备、留置导尿等工作。抢救中要做到迅速且不慌乱。
1.4物品的准备为了迎接危重病人和大批病人的抢救，急救必须要有充足的物品准备。
1.4.1抢救器材如呼吸机、电动吸引器、除颤器、起搏器、心电图机等，经常检查器材性能的完好性，建立健全的制度，责任到人，及时维修，始终坚持启动的备用状态。
1.4.2抢救药物如升压药、止血药、利尿脱水药、中枢兴奋药、强心药、碱性药、镇静镇痛药、抗休克常用的液体等。
1.4.3无菌敷料如大小纱布、棉球、治疗巾。
1.4.4急救包如腹腔穿刺包、气管切开包、静脉切开包等。所有器械、药物、敷料、急救包都必须做到地点固定，标签清楚，定时检查，按时交班，数量充足，绝对无菌，还应保证电源的完好性能。
2创伤抢救中的护理技术
创伤性休克病人多数合并多发性创伤，不及时抢救则有生命危险，除了平时应准备的以外，还应重点抓护理技术，快速准确的采取有效的护理措施。
2.1评估诊断对于急症病人护士应先做好护理评估诊断，观察病人意识是否淡漠或者障碍，皮肤是否湿冷，有无口感，面色苍白，脉搏细数加快，血压下降，少尿或无尿等情况，从而判断是否为创伤性休克。
2.2畅通呼吸道，保证氧气供应护士首先检查气道是否通畅，如有无口腔异物，有无大量分泌物堵塞，有无舌根后坠等，如有则先取出异物，吸出分泌物，保持呼吸道通畅，并立即给氧气吸入，如发现呼吸微弱或停止，则立即做人工呼吸或行气管插管应用呼吸机保证足够的氧气供给。
2.3迅速建立有效的静脉通道建立有效的静脉通道是抢救严重创伤性休克的重要护理措施，必须抢时间，采用粗针头多通路快速加压输液。液体多选择扩血容量快、维持渗透压持久的胶体血浆，如706代血浆、低分子右旋糖酐等。在紧急情况下能主动的迅速的配合医生有效抢救，从而缩短休克时间，赢得抢救时间。
2.4紧急控制出血伤处表面立即用敷料加压包扎，并配合医生清创、缝合、止血，骨折处用夹板固定。对有紧急手术指征的，及时做好采血、交叉配血、备皮、药物试验等术前准备工作，通知麻醉科做好相应准备。必要时做好各种管道的插入工作，如刀刺伤导致上消化道穿孔所致的休克时，应观察胃液的颜色、量、及保证胃管的通畅这也是抗休克的另一重要措施。
2.5严密观察病情病情观察极为重要，护士必须严密观察并正确记录呼吸、脉搏、血压等生命体征，还应观察神志、意识、瞳孔、皮肤等变化，准确记录输液量，急救措施，各种治疗，各种药物名称和剂量，并随时观察有无反应，同时护士在抢救中应迅速插入留置导尿管，观察颜色，记录尿量。观察尿液变化是判断抗休克效果和肾功能变化的重要依据，所以必须准确严密观察病情，发现异常立即通知医生，配合抢救并准确记录。
2.6安全转送创伤性休克病人经密切的救护，病情稳定后尽快送病房及手术室处理。转送前通知病房或手术室做好接受准备，由医护人员护送，过程要轻稳，携带氧气袋，呕吐者头侧一边，并保证输液通畅，认真交接班。
综上所述，了解了创伤性休克病人的病情特点，知道了抢救休克病人的措施和时间的重要性，而速度的快慢又来源于护士掌握急救医学知识程度和熟练的操作技能，还有高度的责任信和救死扶伤的人道主义精神，以及超前护理意识和应急能力，同时还应有严密的组织制度和齐全的物品，只有这样才能保证抢救创伤性休克的成功。
参考文献
【1】 姚梅芳，急诊室对严重创伤抢救的护理配合，护士进修杂志，1987,2（2）；
39~40
【2】 马遇荪主编，实用护理学，东南大学出版社，1993,724~728
【3】 王克英主编，最新急诊临床护理与护理安全管理及应急预案实用手册，人
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2014年11月~2015年11月收治的68例创伤性休克患者为研究对象, 均符合临床对休克的判别定义[3], 按是否进行院前护理分为Ⅰ组和Ⅱ组, 各34例。Ⅰ组中男24例 (70.59%) , 女10例 (29.41%) , 年龄18~55岁, 平均年龄 (38.3±7.8) 岁;受伤原因:高空坠落伤18例 (52.94%) 、交通事故伤12例 (35.29%) 、重物挤压伤4例 (11.76%) ;受伤部位:多发伤13例 (38.24%) 、胸部伤12例 (35.29%) 、腹部伤9例 (26.47%) 。Ⅱ组中男22例 (64.71%) , 女12例 (35.29%) , 年龄18~55岁, 平均年龄 (38.5±7.5) 岁;受伤原因:高空坠落伤16例 (47.06%) 、交通事故伤12例 (35.29%) 、重物挤压伤6例 (17.65%) ;受伤部位:多发伤12例 (35.29%) 、胸部伤12例 (35.29%) 、腹部伤10例 (29.41%) 。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2方法Ⅰ组患者是由家属或者他人送入医院, 均未实施院前急诊护理, 入院后进行创伤性休克的常规护理, 处理创伤伤口, 补充丢失的体液及电解质, 维持心脑肺正常机能, 预防多器官衰竭, 不同程度休克患者采取不同体位处理, 加强呼吸道管理, 进行及时止血处理, 如敷料加压包扎、使用血管钳夹住出血点、结扎或止血带等方法, 注意规范操作, 避免肢体缺血坏死, 伴有骨折的患者及时给予固定处理, 严重缺血的患者及时输血, 及时进行面罩吸氧。Ⅱ组患者是由“120”急救车送入院, 均实施院前急诊护理, 包括现场勘查、伤情评定、应急处理、安全转院等环节。现场勘查重点了解患者的伤情和受伤原因, 伤情评定主要内容包括受伤部位及其大小、位置、出血量等, 并初步进行应急处理, 清除口腔和呼吸道的异物及分泌物, 必要时进行气管插管, 采用止血钳、止血带或者结扎等方式进行止血处理, 疼痛剧烈患者给予止痛药, 建立静脉输液通道, 使用多功能监护仪监测生命体征, 最短时间送患者到医院进行手术或救治, 做好与院内相关科室医生的交接, 入院后急救与护理同Ⅰ组。
1.3观察指标观察比较两组入院前死亡率、入院后抢救无效死亡率、抢救成功率及抢救介入时间、术前准备时间。抢救介入时间是指从入院前未死亡的患者进入急诊室开始抢救到手术抢救完毕的时间, 排除抢救过程中死亡的患者。术前准备时间是指从患者入院后到手术的时间。
2结果
Ⅱ组入院前死亡率、入院后抢救无效死亡率明显低于Ⅰ组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;Ⅱ组抢救成功率明显高于Ⅰ组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;Ⅱ组抢救介入时间、术前准备时间均明显短于Ⅰ组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3讨论
创伤性休克是临床的危重症, 具有较高死亡率, 相比单纯失血性休克更为严重。创伤性休克的抢救是一场与时间赛跑的比赛, 创伤后引起的难以控制而又危及生命的损害多在伤后1~2 h出现[3], 应在伤后的“黄金1 h”内实施有效急救处理, 以降低创伤性休克患者的死亡率。患者家属在遇到创伤性休克症状时往往会不知所措, 不能对创伤、大出血和疼痛进行规范处理, 在转运过程中可能会对患者造成二次伤害和创伤扩大[4], 且家属或患者朋友将患者送入医院时, 院方无法预知地做好术前准备, 且术前还需了解受伤原因及评估病情, 这些均使有限抢救时间进一步浪费, 因而, 对急救知识普及及抢救意识的加强是非常必要的。院前急救护理是院前急救的重要环节, 需要护士具备良好的医疗卫生知识, 熟悉急救技术和时间, 护理人员的介入能够使患者和家属在心理上有一定的安慰, 消除不良情绪, 现场进行必要的急救处理后, 可减轻患者的疼痛, 降低出血量, 有助于患者后期的抢救和康复, 转运途中与院内急诊科室医生的沟通, 协助院方及早做好抢救准备, 熟悉病情, 从而缩短抢救介入时间和术前准备时间, 使患者在院内尽快得到有效治疗。本研究显示, 早期院前急诊护理干预能够显著降低入院前死亡率、入院后抢救无效死亡率, 提高抢救成功率, 缩短抢救介入时间、术前准备时间, 为患者赢得更多的救治时间。
综上所述, 早期院前急诊护理干预能够缩短创伤性休克患者抢救介入时间、术前准备时间, 从而显著提高抢救成功率, 应加强宣教并引起高度重视, 降低创伤性休克死亡率。
参考文献
[1]蔡碧厦.创伤性休克院前急救措施的研究进展.中外医学研究, 2012, 10 (7) :149-150.
[2]黄丹革.重型颅脑损伤合并创伤性休克病人的院前急救与护理.全科护理, 2010, 8 (2) :531-532.
[3]吴恒义.创伤性休克治疗新理念.中国急救复苏与灾难医学杂志, 2009, 1 (5) :138-140.
【关键词】 抢救；创伤性失血性休克；监护；体会
休克是一种由急性微循环障碍导致组织的氧供和氧需之间失衡。休克发生后体内重要器官微循环处于低灌流状态，导致细胞缺氧，营养物质缺乏，或细胞不能正常代谢其营养物质，最终导致细胞损害，无法维持正常的代谢功能，伴有静脉血氧含量减少和代谢性酸中毒。及时准确地收集主、客观资料是正确判断病情的基础[1]。护理的关键在于通过严密细致的观察，及早发现休克的前期表现，为休克的早期诊治争得有利时机。方法2012年6月～2014年12月收治的休克患者40例及时有效地抢救护理方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的创伤性休克患者30例，男20例，女10例；年龄18～73岁，平均37岁。致伤原因：交通事故伤14例，高处坠跌伤5例，挤压伤6例，钝器伤3例，其他2例。均符合创伤性休克的诊断标准。受伤后30～140min就诊。休克程度：轻度8例，中度15例，重度7例。收缩压<90mmHg，伴有脉搏细弱、皮肤苍白、冷汗、尿少、呼吸急促等。
1.2 抢救措施 全面检查，保持呼吸道畅通。测量中心静脉压。开放静脉，保持有效血容量。 记录每小时尿量。药物治疗恢复血容量治疗无效时，用周围血管扩张药降低周围血管阻力；如动脉压低、中心静脉压高，应使用强心药物；一般不采用收缩血管药物（除非与α受体阻滞药物合用）；在休克原因不明但血压甚低的危急情况下可静注多巴胺、阿拉明。在采用抗生素之前送血培养、做抗生素敏感试验。
1.3结果 30例创伤性休克患者中抢救成功27例，3例因失血过多经积极抢救无效死亡，抢救成功率90%。
2 急救护理
各种休克处理的基本原则是尽早去除病因，尽快恢复循环血量，纠正微循环障碍。
2.1松解病人紧身领扣、衣物，使病人平卧或取休克卧位（头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～30°），保持气道通畅，立即测量病人血压、脉搏、呼吸频率，每15min重复一次，有条件时应连接心电、血压、呼吸监护仪。動态观测血气、红细胞压积，进行中心静脉插管监测CVP。创伤病人首先应控制活动性出血，必要时便用休克服。
2.2立即建立至少2条静脉通路，补充血容量，常用平衡盐溶液、复方氯化钠溶液、5%糖盐水、继而可用706代血浆、低分子右旋糖酐及血浆和全血等。最后再视病情需要给予正性肌力药物如多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺，视血压变化调节液体滴注速度及药物剂量。注意升压药的使用应在血容量补足之后进行，否则有害无益。
2.3病人转运途中监护 血压回升，病情稳定时方能转运。转运途中要给予持续心电、血压监护和吸氧，并作好记录。保持病人安静，尽量减少搬动及不必要的刺激。转运时病人应禁饮食，可用湿纱布湿润口唇，病人张口呼吸可用纱布盖在口唇上并应使用面罩给氧。继续扩容治疗，注意保暖。车辆平稳，速度适中。对接纳病人的医务人员详细交待简单病史、急救措施及病情发展，以便继续治疗。
2.4病情观察 在休克病人的抢救过程中，应随时评估病人的神志状态、面色、四肢温度、皮肤黏膜的颜色及湿度，瞳孔、颈静脉及周围静脉的充盈情况，监测血压、脉搏、呼吸、尿量和比重并做好记录[2]。放置测量中心静脉压及肺毛细血管楔压装置的病人也应定时测量并做好记录，以此来估计组织灌注情况及病情变化。除此之外，还应进行并发症的观察，因休克病人常死于并发症。休克肺、心功能衰竭与肾衰竭常是引起死亡的三大并发症，应密切观察、及早处理。应注意观察有无进行性呼吸困难、呼吸频率加快（>35次/分）；有无进行性严重缺氧，经一般氧疗不纠正，PaO2<9.33kPa（70mmHg），并有进行性下降的趋势。特别常见于原有心、肾功能不全的病人，过度输入非胶体溶液者更易发生。如有上述表现应立即报告医生，及时处理。如血容量已基本补足，血压已回升接近正常或已达正常，而尿量仍<20ml/h，并对利尿剂无反应，应考虑急性肾衰竭可能，及时与医生联系进行处理。如血容量已补足，中心静脉压达1.18kPa（12cmH2O），又无酸中毒存在，而病人血压仍未回升，则提示可能有心功能不全，特别是老年病人或原有慢性心脏病的病人，有发生急性肺水肿可能。此时应立即减慢输液速度或暂停输液，及时报告医生。如休克时间较长的病人，应注意观察皮肤有无瘀点、瘀斑，或血尿、便血等，如有以上出血表现，则需考虑并发DIC。应立即取血作血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原等检查，并协助医生进行抗凝治疗。
2.5吸氧 浓度在40%左右，保持气道通畅，必要时建立人工气道，注意清除病人口中异物、分泌物，防止误吸，必要时使病人头偏向一侧。
2.6病因治疗的护理 对于感染中毒性休克，除上述治疗外，还应按医嘱使用有效的抗菌药物控制感染。因为感染是导致休克的基本原因，只有应用有效抗菌药物才能迅速控制感染，消灭致病菌。如感染不能有效控制，血压仍可升而复降，休克仍可反复，甚至加重。护理病人时应注意观察药物的副作用，并安排好静脉注射药的次序，使其在24小时内维持一定有效浓度。
3 讨论
严重休克病人应安置在ICU内监护救治，室温宜22～28℃，湿度70%左右，保持通风良好、空气新鲜。注意保温，适当加盖棉被、毛毯，但对高热患者需降温，以采用物理降温为好，因药物降温易引起出汗过多而加重休克，不宜应用于低血压、低血容量的病人。保持安静，防止意外损伤。由于缺氧应激反应，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，在休克早期病人处于兴奋烦躁状态，常不配合治疗，故应将输液肢体妥善固定，加备床栏，防止病人坠落[3]。如果极度躁动，可用安定等镇静剂。严密监测血压等生命体征的动态变化。血压常是反映休克程度的一项重要指标。但在休克早期交感神经兴奋，血压不但不下降，甚至反可升高，此时千万不能用利血平等降压药，否则会造成严重不良后果。在血容量补足基础上尽早采用血管活性药，改善脉压，改善微循环，但必须严密观察血压与尿量。严密监测血压、心电、呼吸、尿量、尿比重、酸碱度、意识和血气变化等，以了解各重要器官功能状态和体内代谢变化情况，早发现，早处理，早纠正。
【参考文献】
[1]许业珍，汇朝光.重病加强护理学[M].北京：军事医学科学出版社，2000：60.
[2] 徐晓丽.创伤失血性休克200例抢救护理体会[J].齐鲁护理杂志. 2006.（22）：2238-2239
【摘 要】目的：探讨外科休克病人的抢救措施以及护理体会。方法：回顾性分析我院2013年5月―2013年11月期间我院因外科疾病导致休克需进行抢救患者40例，给予综合的抢救措施和护理工作。结果：抢救成功34例（85%），死亡6例（15%）。结论：针对外科发生休克患者，抗休克最关键的基本措施就是及时去除病因，快速恢复有效循环血量，同时也可以一定程度提高抢救成功率，保证护理质量，促使患者早日脱离危险。
【关键词】外科休克；抢救措施；护理体会
【文章编号】1004-7484（2014）05-3047-2
休克是由于各种致病因素侵袭机体组织后，出现的有效循环血量骤减、血液灌注组织匮乏所导致的以微循环、代谢障碍为主的急性循环功能衰竭、组织灌注不良，以及以细胞受损为病理特征的血流不能提供细胞需要所导致的一种综合征，临床常表现为循环、代谢、内分泌、神经系统的较严重障碍，以面色苍白、精神烦躁或不振、四肢厥冷、呼吸急促或发绀、脉搏细数、脉压缩小、血压下降、尿量减少等为特征。出现休克后常可并发多器官功能发生衰竭，外科常见的有低血容量休克以及感染性休克两种[1，2]，本文对我元40例外科休克患者临床救护经验进行总结，现汇报如下：资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析我院2013年5月―2013年11月期间我院因外科疾病导致休克需进行抢救患者40例，给予综合的抢救措施和护理工作。所有患者中男30例，女10例；年龄24―54岁，平均年龄35±2.5岁；其中低血容量休克28例，感染性休克12例。
1.2抢救方法
一是建立静脉通路，患者发生休克后必须立即恢复有效血容量，建立静脉通路，选择较为粗大的血管进行穿刺。按患者发生休克的原因和程度，通常先进行平衡液和右旋糖酐、聚明胶肽、706代血浆等液体输入，必要时进行输血。二是积极治疗原发病，积极消除导致休克发生的原因，并有效恢复血容量，纠正血容量之后，应立即安排实施手术根除原发病，或是在抗休克的同时进行手术，避免延误病情，危及生命。三是给予吸氧，吸氧能够提高动脉血氧含量，改善患者机体组织以及细胞的缺氧状况，通常以间歇给氧或是经鼻导管给氧，氧气浓度在40%―50%，流量在6―8L/min左右。四是进行心肺复苏，患者若发生呼吸、心跳骤停则预示十分危险。要求护理人员必须熟练掌握CPR技术，以及各种抢救器材的操作使用，保证抢救成功率和质量，避免耽误患者的最佳抢救时间。结果
2.1 40例休克患者中，抢救成功34例，占总数85%，死亡6例，占总数15%。
2.2护理体会
一是进行止血，对于较严重外科损伤发生休克的患者，护理人员需及时处理其活动性出血，必要时应用抗休克裤，这样既能够有效控制患者下肢出血症状，还能够通过压迫患者的下半身，达到自体输血的效果。根据多篇文献调查显示，用此方法约能够增加600―2000mL血液，有效改善人体内各器官的血液灌注[3]。二是保持呼吸道通畅，在日常护理工作进行过程中，一定要时刻注意不管患者的姿势是平卧位还是中凹位，都要保证其头部保持偏向一侧，有助于患者清除口腔内的分泌物，护理人员严密观察患者呼吸频率和节律的变化情况，关键是要观察是否发生呼吸困难、三凹症等危险症状。休克患者通常均处于缺氧状态，保持其呼吸功能正常尤为关键，所以需要给予氧气吸入。若已发展到ARDS，就必须予以机械通气措施给予呼吸末正压（PEEP），保证患者肺泡内维持正压，扩张已发生萎缩的肺泡，避免患者发生生命危险。三是保证体位的正确，护理中通常将患者头部和躯干抬高保持在约20―30°，下肢抬高保持在15―20°，于是就能够有效增加患者的回心血量，并一定程度降低呼吸困难。也可以可以让患者间歇性平卧位，可以有助于患者脑部血液的供应，但是需要注意的是不可以使头部放低，因为若患者头部放低后，会影响颅内静脉血液回流入右心，导致患者颅内压升高，因此一定程度上使脑组织灌流压（脑组织灌流压为平均动脉压和颅内压之差）减少。护理工作中要需注意保持患者病房内保持安静整洁的环境，避免由于各种原因安排不当而搬动病人。四是给予心电监护，在护理的过程中，通常都会用监护仪严密观察休克患者的各项生命体征的动态变化，随时掌握患者病情改变。监护仪设置为每5―15min进行血液测定，护理人员准确记录患者血压、心率的变化情况等。同时，定时测量并准确记录患者体温，对每个休克患者均勾画体温升降曲线，直观把握体温变化，休克患者体温通常偏低，除了感染性休克患者的体温可表现为突然升高到40℃以上，或突然下降到正常范围以下，这些表现都预示着病情的危险化。所以在休克患者的临床护理工作进行过程中，护理人员需要非常仔细、认真的密切观察患者的各项生命体征的细微变化，对于各种异常变化情况需及时向主治医生进行报告，有利于医生第一时间对患者进行抢救，并积极配合。五是一般护理措施，观察患者神志、皮肤色泽的变化，定时测量体温、肺毛细血管楔入压（PCWP）、中心静脉压（CPV）以及24h尿量，以此作为指导输液的指标，有助于及时有效的控制患者的休克发生[4，5]。讨论
从结果中我们可以发现，40例外科休克患者抢救成功34例，占总数85%，可见，我们的护理工作能够快速、有效的进行补液，选择合理的输液途径，保证早期足量的液体输入，熟练掌握抢救技术，与医生进行密切配合，是保证抢救成功和质量的前提。综上所述，护理人员对休克患者的护理体会：休克患者发病急促，进展较快，若不能及时发现，错过最佳治疗时期，则极容易发展成为不可逆阶段导致死亡。护理人员要密切观察患者病情变化，对烦躁或神志不清的患者，需放置床旁护栏，放置患者坠床，必要时用约束带固定四肢。护理人员需提高主观急救意识，快速建立抢救措施，培养自己成为合格的高技能急救护理人员，有效提高休克患者的抢救成功率。
参考文献
[1] 孟瑞莲.休克病人的抢救措施及护理体会[J].中国保健营养，2012，4（13）：26-27
[2] 王秀兰.谈外科休克病人的抢救与护理体会[J].中外医疗，2012，16（7）：88-89
[3] 王琪，华阳.高血压病诊治与预防探讨[J].北京医学，2005，6（16）：14-15
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院急诊2014 年1 月-2014 年12 月收治的严重多发伤伴创伤性失血性休克患者130 例, 其中男82 例, 女48 例, 年龄19~58 岁, 平均 (29.1±1.3) 岁。患者的临床表现方面, 收缩压<90 mm Hg, 同时出现冷汗、尿少、呼吸急促以及神志改变等症状。将130 例患者随机分为对照组和研究组, 各60 例。两组患者性别、年龄以及临床表现等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
急诊抢救人员迅速判断患者是否符合失血性休克的标准, 简单处理患者伤口之后, 研究组患者快速建立多条通路输液, 其中一条使用多巴胺, 根据患者的血压状况调整速度与溶度, 其余通路为患者输入晶体以及胶体液。平均动脉压低于65 mm Hg时, 分别加用不同剂量TP输注 ( 小剂量组为0.01 U/min, 大剂量组为0.04 U/min) , 在维持平均动脉压≥ 65 mm Hg的基础上调节肾上腺素药物剂量。对照组患者建立单条通路并输入胶体液。抢救过程中两组患者均使用其他大致相同的抢救药物及给氧, 受伤处做好简单包扎, 补液同时送往医院进行后续抢救。上救护车后要使用血压计以及心电监护仪监测患者的呼吸、血压以及血氧量等指标变化情况。
1.3 疗效判断标准及观察指标
患者疗效判断标准如下, 显效:患者心率<100 次/min, 同时血压收缩压≥ 90 mm Hg, Sp O2>90%, 并且四肢温暖;有效:患者心率100~140 次/min, 同时血压收缩压为70~90 mm Hg, Sp O2在70%~90%, 并且四肢温暖或出现温暖趋势;无效:患者的心率>140 次/min, 同时血压收缩压<60 mm Hg, Sp O2<70%并且四肢冰凉[1]。治疗有效率= ( 显效例数+ 有效例数) / 总例数×100%。此外对比两组患者到达医院之后的血压 (MBP) 、心率 (HR) 以及血氧饱和度 (Sp O2) 含量。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
在两组患者的急诊抢救结果方面, 研究组患者的治疗有效率显著优于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 两组患者抢救后常规指标比较
在两组患者的抢救后常规指标方面, 研究组患者的MBP、HR以及Sp O2含量均显著优于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。
3 讨论
3.1 严重多发伤伴创伤性失血性休克的急诊抢救
随着我国私家车等工具的普及, 外伤以及交通事故带来的创伤性失血性休克发生率呈逐渐上升的发展趋势。失血性休克一方面会严重损伤患者的血液循环, 另一方面还会导致一系列系统以及器官紊乱的出现, 因此给患者以及家属带来沉重的负担, 并且威胁患者的生命健康。在急诊急救的过程当中, 因为救护车的稳定性比较差, 无法准确掌握多巴胺的使用剂量, 所以在院前急救, 医护人员往往不选用多巴胺, 而仅仅为患者提供输液治疗, 这就延长了患者的休克复苏时间, 从而加重各个脏器的功能损害。使用多通路输液联合多巴胺的微量泵入或随时调整速度输入, 可以说是急诊抢救过程中治疗外伤以及车祸产生的创伤性失血性休克的有效措施。多巴胺有着兴奋 α 以及多巴胺受体的功能, 能够增强患者的心肌收缩力, 同时扩张肾脏以及胃肠道等器官的血管, 缩短患者低血压损害内脏器官功能的时间, 有利于降低患者死亡率。同时多巴胺的价格便宜并且操作简单易行, 并不会增加患者的痛苦, 能够为患者后续的院内治疗提供更好的基础, 减少患者致残以及致死率, 取得理想的经济效益以及社会效益[2]。本研究中, 研究组患者是使用多通路输液联合多巴胺治疗, 治疗效果显著优于对照组 (P<0.05) 。
3.2 严重多发伤伴创伤性失血性休克急诊抢救的注意事项
第一, 有效扩容是提高抢救成功率的关键。这是因为严重创伤性失血性休克患者的病情重并且失血量大, 需要尽快建立通道, 快速输液能够实现有效扩容。首先应当快速输入1500 ml左右的平衡液, 根据患者的失血情况加以补充。紧急情况下应当使用代血浆 ( 低分子右旋糖苷、706 代血浆、聚明胶肽等) 、血浆或者是高渗盐水, 患者的血液胶体渗透压>20 mmol/L。全血是理想的复苏胶体液, 不过在急诊抢救过程中无法及时获得, 可以使用代血浆代替, 不过用量应当<1000ml, 避免诱发凝血功能障碍[3]。
第二, 应用血管活性药物。严重休克患者仅仅凭借扩容治疗往往无法解决休克问题。出血量大并且血压低的患者, 应当使用小剂量的多巴胺来提高血压, 多巴胺可以增加患者的心肌收缩力并扩张内脏器官的血管, 提高血压的过程中降低胃肠道缺血诱发的激性溃疡, 同时避免内源性感染等并发症的发生, 可以治疗代偿性休克。同碱类药物联合使用可以确保休克患者平稳过渡, 有效预防各种并发症。不过大剂量使用会导致患者的血管收缩从而加重组织缺氧问题, 不利于患者的复苏, 因此具体的用量需要视患者的病情确定。
第三, 早期进行抗感染以及支持治疗。抗感染治疗有利于预防患者出现多器官的功能障碍综合征 (MODS) 以及衰竭 (MOF) 。MODS以及MOF指的是机体遭受创伤、感染、休克以及急诊等手术带来的急性损伤1 d之后, 出现两个以上器官的功能障碍甚至衰竭, 患者的死亡率往往比较高。早期的抗感染以及全身营养治疗可以说是预防休克患者病情发展与恶化的重要措施。休克患者的抵抗力下降, 容易出现感染, 特别是严重多发伤的患者, 在合并有胸部外伤以及腹部外伤的时候, 抢救开始时使用大量抗生素来预防患者的组织损伤部位以及肺部感染。严重多发伤患者往往存在一定程度的全身炎症反应综合征 (SIRS) , 合理进行抗菌治疗是避免SIRS发生发展的重要途径。这就需要在早期抗生素治疗的过程当中, 联合使用能量合剂、维生素C以及静脉高营养液从而提高患者抵抗力。
综上所述, 加强严重多发伤伴创伤性失血性休克患者的急诊抢救是提高抢救效果的关键环节, 临床上有重要应用价值。
摘要：目的:探讨严重多发伤伴创伤性失血性休克的急诊抢救措施及其效果。方法:选取笔者所在医院急诊2014年1-12月收治的严重多发伤伴创伤性失血性休克患者130例, 随机分为对照组同研究组, 各65例。对照组使用常规急诊抢救措施, 研究组使用针对性急诊抢救措施, 对比两组患者的抢救效果。结果:在两组患者的抢救效果方面, 研究组患者的MBP、HR以及Sp O2含量均显著优于对照组, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:加强严重多发伤伴创伤性失血性休克患者的急诊抢救是提高抢救效果的关键环节, 临床上有重要应用价值。
关键词：严重多发伤,失血性休克,急诊,抢救,措施
参考文献
[1]顾秀菲, 曹相原.激素治疗感染性休克患者的预后分析[J].中国医学创新, 2014, 11 (17) :19-21.
[2]张莉, 杨保仲, 汪祖巾, 等.不同剂量罗库溴铵与琥珀胆碱运用于麻醉状态下无抽搐电休克治疗肌松效果的比较[J].中国医学创新, 2014, 11 (16) :31-34.
【关键词】 严重创伤；急诊患者；抢救；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.554 文章编号：1004-7484（2013）-06-3311-02
近年来，随着经济发展，我国交通业、工业、建筑业也大力发展。创伤已成为人类一大公害。据报道，除心血管疾病与恶性肿瘤外，创伤对人类的危害已居第三位。全世界每年约有350万人死于创伤。受伤及致残人数约为死亡人数的100-500倍，严重创伤威胁着患者的生命安全。但由于临床急救与监测水平的不断提高，严重创伤患者的死亡率明显下降[1]。患者病情复杂而危重，并发症多，死亡率高。因此急诊护理工作非常重要。为了总结和分析急诊创伤患者的抢救和护理措施，本文对我科近两年来收治的82例严重急诊创伤患者的救治和护理，进行了回顾和整理。现报道如下
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2010年1月至2012年7月共收治急诊创伤患者82例。其中男性57例，女性25例，年龄13-76岁，平均年龄（39.8±7.6）岁。致伤原因：交通事故致伤53例，占64%；高处坠落伤14例，占17%；机械致伤4例，占4.8%；打架致伤9例，占10.9%；其它伤2例，占2.4%。受伤至接诊时间约为15 min-5.5h.就诊时间以伤后45min-2.5h为主。创伤部位：34例有四肢骨折及脊椎损伤。41例有颅脑损伤。18例有腹部损伤。7例有面部撕脱伤。就诊时7例呼吸、心跳已停止，占8.5%。39例出现不同程度的休克。占47%。
1.2 方法 所有患者就诊后均立即监测生命体征。迅速开放有效的静脉通路。活动性出血者立即给予有效止血。有休克症状者，立即抗休克，并根据病情配血。呼吸心跳停止者，立即行心肺复苏术。颅内压升高或脑疝形成者，脱水降颅压。腹部致伤积极腹腔穿刺明确诊断，必要时腹透和B超检查。胸部外伤可床旁胸部X线检查。四肢骨折和脊柱损伤患者，给予骨科有效固定。多发性、开放性损伤，肝、脾破裂、开放性颅脑损伤导致昏迷者，在抢救的同时，积极做好术前准备，为手术赢得时间。
2 结 果
本组82例严重创伤患者中，74例经抢救脱离生命危险，病情稳定后入相应专科治疗。7例经抢救无效死亡。抢救成功率85%。平均抢救时间50.7分钟。
3 护 理
3.1 迅速评估判断伤情 严重创伤多为暴力强大的急性创伤，它发病急，伤情变化快，常伴有多种致命伤。有的患者受伤后即刻处于休克或昏迷状态。实质性脏器损伤或大血管损伤可在几分钟内出现生命垂危。因此提高对严重创伤的整体认识至关重要。及时向受伤患者及家属询问受伤机制同样重要。
3.2 保持呼吸道通畅、及时给氧 严重创伤患者多伴发呼吸道梗阻，此时必须及时有效清理呼吸道分泌物和异物，可用纱布协助清理口咽部。有义齿或牙齿脱落者尤其要注意将牙齿取出。有自主呼吸者可采用面罩或鼻塞吸氧，无自主呼吸者尽快开放气道，简易呼吸器辅助呼吸，有舌后坠者用舌钳牵拉舌头或用口咽通气管固定。尽快行气管插管，此种方法最科学、有效。
3.3 迅速开放静脉通路，保障循环 严重创伤患者往往伴有低血容量性休克。患者往往在数小时、甚至数分钟内死亡。抓住这一时机是抢救成功的关键。加快补充有效血容量是抢救严重创伤所致休克的重要措施。根据病人病情建立2-3路静脉通道[2]。推荐一路输入平衡液，一路输入血制品，另一路输入急救药品。静脉通道应尽量选择上肢靠近心脏的大血管。我科经常选用的血管有：颈内（外）静脉、上肢肘前静脉、正中静脉。穿刺困难者，不要因反复穿刺耽误时间，果断、迅速做好靜脉切开输液。
3.4 动态监测患者病情 严密观察患者的神志、瞳孔、尿量及各项生命体征。如出现异常应迅速报告医生，并采取相应的处理措施。结合病人的病情、年龄、病史、用药情况使生命体征维持在一个合理的范围。
3.5 心理护理 严重创伤多为突发性、严重性和不可预知性。受伤者和其家属易产生恐慌、焦虑、惧怕和绝望心理[3]。护士可结合自身的专业知识和救护者的身份角色，进行有效的护患沟通，给予可信赖的心理支持，从而稳定患者和家属情绪，使其能理解和配合各项急救措施的落实。
4 讨 论
严重创伤不是创伤部位的简单物理叠加，而是多种伤情相互作用的结果[4]。其中某一个部位的创伤就可对患者的生命造成威胁。严重创伤往往伤情严重、病情复杂，通常伴有休克、感染、低氧血症和多器官功能衰竭而使患者处于严重的应激状态，从而使患者的生理、心理出现严重混乱。患者的救治难度大。多部位的损伤使治疗和护理工作出现矛盾。因此参加救治的人员必须全面了解病人的病情，多和病人和目击者沟通，详细了解病人的病因和受伤机制，以便采取正确的救治措施。严重创伤的病情特点对参与急救的护理人员提出了较高的要求。护士应根据患者的具体伤情做出准确评估，开展灵活有效的救治措施，坚持以服务病人为中心的护理理念，不断提高抢救成功率。
参考文献
[1] 王一镗.严重创伤救治的策略-损伤控制性手术.中华创伤杂志，2005，21（1）：32-35.
[2] 吴雪赞.创伤性休克患者的急救护理.中国实用护理杂志，2011，27（3）：25-26.
[3] 曾慧.严重创伤急诊患者的抢救与护理.中国实用护理杂志，2011，27（21）：37-38.
【关键词】 手术室护理；严重创伤性休克；抢救成功率
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.506 文章编号：1004-7484（2013）-11-6549-01
创伤性休克，是指机体因严重创伤带来的剧烈疼痛刺激、毒性作用，迅速造成内分泌循环、神经、代谢功能障碍，组织器官缺血、缺氧，所导致的病理综合征。其病情发展快，病死率高[1]。严重创伤性休克患者，必须在休克得以纠正、病情相对稳定后，才可进行手术治疗，因此对于创伤性休克患者，实施有效的急救护理，对于保证患者呼吸稳定，解除患者生命危险有着重要作用[2]。为总结严重创伤性休克的手术室护理干预方法，笔者对80例严重创伤性休克病历进行了回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院急诊室在2012年7月——2013年7月收治的80例严重创伤性休克患者作为研究对象，其中男62例，女18例，年龄在7-66岁，平均（35.1±4.2）岁。致伤原因：高处坠落伤11例，枪伤1例，锐器伤24例，车祸35例，其他伤9例。损伤部位：脾损伤5例，心胸损伤5例，大血管损伤13例，肝损伤11例，颅脑外伤9例，单纯骨折31例，其他部位6例。所有患者在进入急诊科时的SBP均<90mmHg，脉压均<20mmHg，均处于休克状态。
1.2 方法
1.2.1 基础护理 手术室温度保持在20-24℃，减少患者的裸露部位，注意保暖。密切观察并记录患者生命体征情况，包括表情、血压、脉搏、呼吸、皮肤、体温、尿量等。若患者发生脉搏细速、四肢湿冷、表情淡漠、面色苍白，护理人员要立即报告医生。严密监测尿量（1次/h），若尿量小于20ml/h，就表明肾脏血流灌注不足，为休克前期预兆，采取相应的抢救措施后，若尿量能恢复到30ml/h，提示休克得到缓解。
1.2.2 体位安置 护理人员要帮患者安置合理的体位，以利于实施休克抢救，同时使手术野充分暴露，以便实施手术。对于颅脑损伤患者，要将患者的头部向上抬高15-30°，下肢向上抬高20-30°，以缓解颅内出血，促进血液回流；对于脏器损伤患者，要取头低位，以利于脑部血供。对躁动患者，要使用约束带安置体位。
1.2.3 抢救措施 ①保持病人呼吸道的通畅。人体在休克后，脑组织就会发生缺氧、缺血，所以需要积极改善缺氧症状，以降低对脑细胞的损害。及时清除患者口咽部的呕吐物、分泌物。把患者头部偏向一侧，经鼻导管给氧（4-6L/min）。做好气管插管准备，为患者选择合适的喉镜、气管导管等。对于心跳、呼吸停止者，要即刻实施人工呼吸及胸外心脏按压，并快速进行气管插管。在对患者进行麻醉时，要密切留意患者的呼吸变化，保证有效给氧。②补充血容量。患者进入手术室后，要立刻建立静脉通路（2条以上），对于有条件的医院，还可监测中心静脉压、心功能，以方便医生、护士掌握患者补充血容量的多少，还能缩短扩容时间。在选择输液位置时，要选择易固定、易穿刺、血管粗的位置，同时还要有利于静脉回流、手术操作。比如：对下肢、盆骨骨折及腹部损伤者，可选择颈静脉，或上肢贵要静脉、头静脉、正中静脉进行穿刺；对心胸及颅脑损伤者，可对下肢大隐静脉进行穿刺。针对穿刺困难者，要切开静脉，以便输送血液、液体及抢救药物。输液、输血过程中要注意液体流速，必要情况下可加压。对于颅脑损伤者，要在保持其血压正常的基础上，控制输入的液体量，避免发生肺水肿、脑水肿。③止血。对于发生大出血的患者，护理人员要先弄清楚出血原因，尽快止血。对于四肢及体表出血者，以指压法止血后，使用无菌敷料适当加压包扎，若指压法无法有效止血，可采用血管腔外气囊压迫法进行止血。针对脏器或颅内出血者，尽快进行手术止血。
1.2.4 配合医生手术 在手术过程中，护士要根据手术类型、解剖层次，准确、及时地将物品、器械传递给手术医生，配合医生手术操作。对于可进行自体输血者，要做好回收自体血准备，在血液中加入枸橼酸钠抗凝，使用盐水纱布过滤后输回患者体内，并注意观察患者反应。
2 结 果
本组病例经有效的手术室护理，休克症状均得到了缓解，并顺利完成了手术，安全度过手术期。住院时间为（14.3±5.1）d。80例患者中，痊愈30例（37.5%），病情得到有效控制43例（53.7%），死亡7例（8.75%）。其中，心跳骤停2例，肺部感染死亡3例，多脏器功能衰竭死亡2例。
3 讨 论
做好手术室护理，是降低创伤性休克患者伤残率、病死率的一项关键措施[3]。若抢救延迟10分钟，患者的病死率就会增加10%[4]。所以，手术室护士在抢救时，必须将“高效、高速”作为急救护理原则，在护理过程中要“稳、准、快”，忙而有序[5]。护理人员在接到手术通知后，就要马上做好各项预处理和抢救准备，包括人员分工，准备急救药品、物品、仪器、器械等，护理人员熟悉抢救流程，熟练掌握各项护理操作，密切配合手术医生实施抢救。
本研究中，本组病例经有效的手术室护理，休克症状均得到了缓解，并顺利完成了手术，安全度过手术期。80例患者中，痊愈30例（37.5%），病情得到有效控制43例（53.7%），死亡7例（8.75%）。对严重创伤性休克患者及时采取有效护理措施，可有效提高患者的抢救成功率，降低死亡率。
参考文献
[1] 郭艳.创伤性休克患者的手术室护理[J].临床医学，2012，32（7）：126，封3.
[2] 卓新英.创伤性休克患者57例手术室护理体会[J].中国社区医师（医学专业），2013，15（7）：325-326.
[3] 邓碧霞.创伤性休克病人在手术室的临床急救护理[J].当代医学，2011，17（22）：117-118.
[4] 高慧芳.严重失血性休克患者的手术护理配合（附179例报告）[C].//中华护理学会第14届全国手术室护理学术交流会议论文集.2010：183-186.
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2012年5月-2014年12月在我院住院治疗的创伤性休克患者122例, 研究组61例实施院前急救护理, 对照组61例未实施院前急救护理。122例患者以青壮年多见, 其中男82例, 女40例;年龄16~68岁, 平均年龄 (35.44±9.85) 岁。临床表现为生命体征不平稳、面色苍白、焦虑躁动、表情淡漠等, 存在血压、体温下降等。致伤原因:交通事故撞击伤75例, 高空坠落伤24例, 爆炸伤3例, 挤压伤4例, 刀刺钝锐器伤12例, 其他创伤4 例。损伤部位:颅脑损伤58例, 胸部损伤35侧, 腹部损伤16例, 颅脑并胸部损伤8例, 胸腹联合伤3例, 多发伤2例。合并休克状态:重度休克28例, 中度休克56例, 轻度休克38例。两组患者的致伤原因、部位、年龄、性别与疾病程度等资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法对照组患者实施常规急救护理, 研究组实施院前急救护理干预, 具体方法如下:
1.2.l电话指导。接到求救电话后, 迅速通知出诊人员出车。同时询问患者受伤经过、病情严重程度, 指导伤员自救或互救, 有效止血、进行固定及简单包扎等。
1.2.2 伤情评估。快速准确评估患者伤情, 处理紧急情况, 若患者心跳停止立即进行心肺复苏。对患者按气道、出血、循环、感知觉进行检查。检查气道, 观察呼吸是否通畅, 检查的同时进行救治, 为患者入院前早期黄金1h赢得宝贵时间, 并为后续的诊断和治疗提供指导。
1.2.3 呼吸道通畅。严重创伤会刺激气道分泌物增多, 出血、呕吐物或尘土进入气道, 易发生气道梗阻导致窒息。要迅速使患者头部偏向一侧, 解开或剪开衣扣, 拖起下颌拉出舌, 清除口鼻腔内分泌物、呕吐物、血块后行口咽插管, 避免出现呼吸窘迫综合征;失血性休克时机体脏器组织微循环灌注不足, 及时进行气管插管吸氧, 改善组织缺氧状态。
1.2.4 建立静脉通路。抢救措施中最重要的是及时建立静脉通道, 快速补液和输血, 对提高休克患者的抢救成功率有决定性意义。输液时根据患者的心率、血压等具体情况调节输液速度, 达到最佳治疗效果。穿刺困难患者要果断切开静脉, 置管补液, 保证液体及时输入。严重失血休克的低循环状态患者, 为抓紧抢救时机, 实施深静脉置管[3]。
1.2.5 迅速止血。迅速有效止血才能为后期的抢救和治疗提供足够的时间和机会。患者出血较为严重, 可以使用加压止血带。如果患者肝脾破裂、四肢大血管损伤, 出血量大难以控制, 医院应启动绿色通道, 分秒必争, 尽快手术止血。有效固定患者的骨折部位, 防止发生或加重休克。
1.2.6 补充血容量。休克引起的循环功能紊乱是患者死亡的主要原因, 必要措施是进行早期液体复苏。院外急救时先滴注1 000ml平衡液, 再选择健侧上肢粗大静脉血管穿刺, 必要时可进行深静脉置管, 控制病情发展。
1.2.7 止痛。疼痛可加重休克, 给予患者肌肉注射杜冷丁50~100mg, 或者静脉注射吗啡3mg缓解疼痛。但此药物有抑制呼吸的副作用, 颅脑损伤、呼吸困难的胸部伤者慎用, 密切观察用药后副反应。
1.2.8监测病情变化。观察患者意识、呼吸、脉搏、血压及皮肤黏膜等变化。 (1) 意识变化:能够反应脑组织的灌流量, 处于缺氧状态可表现为焦虑、烦躁不安, 严重者意识模糊、表情淡漠甚至昏迷, 危及患者的生命[4]。 (2) 生命体征监测:休克患者常常表现为血压和体温下降。如果患者的脉搏逐渐加快, 则提示血压逐渐下降, 休克进一步加重;如果患者的脉搏可扪及, 则患者的休克正在逐渐好转。 (3) 皮肤色泽及肢体温度:肤色由苍白转为发绀, 表示休克加重, 反之发绀转为红润, 说明休克好转。 (4) 尿量:尿量>30ml/h时, 说明循环状态好转, 休克缓解。尿量<25ml/h, 表明血容量仍不足。
1.2.9转运及固定。创伤性休克患者病情复杂, 发展迅速, 应争分夺秒转入医院系统治疗。转运途中平稳放置患者, 两脚朝向车头, 避免受急救车发车、刹车的惯性使患者脑部缺血发生休克, 固定患者避免再度损伤加重休克。
1.2.10 心理护理。面对突发事故的打击, 患者会产生恐惧、绝望、焦虑等心理, 在抢救的同时要对伤者进行心理护理。了解患者的心理状态, 给予关切、鼓励的目光, 语言安慰消除患者的焦虑与恐惧心理, 迅速熟练的处理伤病, 细致轻柔操作, 减轻患者痛苦, 提高患者的信任感与安全感, 树立信心战胜疾病, 保证抢救工作顺利进行[5]。
1.2.11 预防并发症。呼吸窘迫、肾功衰竭及多脏器功能障碍都是严重创伤失血性休克的常见并发症, 预后差、死亡率高。应密切观察患者术后病情发展变化, 防止引流管及伤口处感染。
1.3 观察指标 (1) 临床治疗效果:包括痊愈、轻度致残及死亡。 (2) 护理满意度:患者对护理服务满意度采用自测量法, 包括不满意、比较满意、非常满意。
1.4 统计学方法所有数据采用SPSS13.0统计软件进行统计和分析。采用均数±标准差 (±s) 表示计量资料, 采用率 (%) 表示计数资料, 采用χ2检验两组率, 采用t检验成组设计资料, P<0.05时为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果比较研究组患者经院前急救护理干预, 痊愈率显著高于对照组, 致残率和死亡率显著低于对照组, 两组之间临床疗效采用秩和检验, 差异有统计学意义 (P=0.078) 。见表1。
2.2 护理满意度比较对照组患者的满意度显著低于研究组, 差异有统计学意义 (P=0.002) 。见表2。
3 讨论
创伤性休克发生突然、病情严重、变化快、死亡率高, 因此早期、迅速、准确、高效且有条不紊地实施院前急救程序, 是成功挽救患者生命的关键。在院前急救中, 工作人员应具有敏锐的观察力, 及时发现休克早期的症状, 迅速评估伤情, 对病情变化和发展要有预见性, 熟练掌握各项急救技术与急救器材的使用, 争分夺秒、有效地实行各项急救护理措施。保持患者呼吸通畅、迅速建立静脉通道、及时止血、补充血容量、有效固定和患者转运、快速纠正休克及做好手术准备, 尽快手术降低死亡率。在积极进行院前急救的同时, 及时将信息传送到院内, 为后续治疗提供时间保障, 能够最大限度的抢救患者生命, 提高救治成功率。
本文研究组患者经过院前急救护理, 痊愈率显著高于对照组, 致残率和死亡率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。因此对于院外患者的开放性伤口要及时有效地进行包扎, 尽可能减少出血, 采取有效的救治措施与高质量的护理, 是降低致残率及死亡率的关键[6]。
综上所述, 在创伤性休克患者救治过程中, 实施及时有效的院前急救护理干预, 迅速到达急救现场, 快速评估伤情, 现场急救, 平稳转运及固定, 心理护理, 有效赢取了治疗时间, 提高了创伤性休克患者的救治成功率, 降低了致残率和死亡率, 提高了患者的护理满意度, 提升了医院社会效益, 值得临床推广。
参考文献
[1]彭先美, 黄雪梅, 纪建波.创伤性休克的院前急救与护理体会〔J〕.全科护理, 2011, 12 (2) :42.
[2]宋杏婷.创伤性休克的院前急救护理〔J〕.医学信息, 2014, 27 (11) :254.
[3]陈绮坚, 吴秀娟, 李菊梅.110例实施院前急救护理的对比性分析〔J〕.贵阳中医学院学报, 2012, 34 (5) :156-158.
[4]杨娟.脊柱创伤院外急救护理〔J〕.中国急救复苏与灾害医学杂志, 2011, 6 (8) :759-761.
[5]陈奕颖, 朱福君, 陈朝群, 等.创伤性休克病人的院前急救护理〔J〕.内蒙古中医药, 2011, 12 (9) :146.
创伤性休克见于各种严重的创伤:骨折、烧伤、大手术、大血管破裂、挤压伤、大面积软组织撕脱伤或颅脑损伤等, 伤后引起血液或血浆丢失, 有效循环血量锐减, 引起微循环障碍, 以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏继发性损害。创伤性休克的患者病情进展迅速而危险, 严重危及患者的生命。我院地处矿区, 各种井下创伤时有发生, 2008年1月至2010年12月, 我院急诊科共收治井下创伤 (脏器或肢体严重外伤) 患者36例, 其中13例创伤引起休克, 经及时采取急救和护理措施取得了满意效果。现将急救护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院急诊科救治13例因脏器和肢体严重外伤所致的创伤性休克患者, 均为男性, 年龄36~48岁, 平均年龄41岁。其中, 四肢损伤8例 (股骨干骨折, 胫腓骨骨折等) , 骨盆骨折3例, 脏器挤压伤2例。
1.2 临床表现
本组13例患者均发生不同程度的休克, 其中重度休克2例。表现为精神紧张烦躁, 神志淡漠, 皮肤苍白湿冷、口唇及肢端发绀, 呼吸急促微弱不规则、脉搏细速在100次/分以上, 口渴, 尿量减少, 尿量<25m L/h, 收缩压降至90mm Hg (1mm Hg≈0.133k Pa) 以下, 脉压差<20mm Hg。
1.3 休克抢救成功指标
患者意识清楚、四肢转暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润, 呼吸平稳、脉搏在80~100次/分、血压回升, 维持在90/60 mm Hg以上, 脉压差增大, 在30~40 mm Hg之间, 尿量>30m L/h, 休克指数转为正常。
1.4 急救结果
13例中, 安全送入医院13例, 抢救过程中死亡1例, 系抢救无效死亡, 死亡原因为创伤严重致失血过多, 引起多系统器官功能衰竭。
2 急救护理措施
2.1 护理评估
2.1.1 建康史评估
了解引起休克的原因、有无大量失血、失液、损伤及损伤部位。
2.1.2 病情评估
评估休克的症状、体征和辅助检查结果, 重要器官功能、了解休克的严重程度。 (1) 休克早期:患者有无口渴, 有无皮肤黏膜苍白, 四肢发凉, 躁动不安或精神紧张, 脉压减小、尿量正常或轻度减少等。 (2) 休克中期:患者有无明显口渴、有无皮肤黏膜苍白, 四肢发冷, 有无意识淡漠, 呼吸急促、变浅、不规则。脉搏细弱 (100~120次/分) , 收缩压在70~90mm Hg之间, 脉压差<20mm Hg。尿量减少。 (3) 休克晚期:患者病情加重, 反应迟钝, 神志不清甚至昏迷, 皮肤苍白, 出现紫斑、花纹, 脉搏细弱数不清楚, 收缩压<70mm Hg, 甚至测不到, 少尿或无尿。
2.1.3 心理评估
创伤性休克往往是突发事件造成的伤害, 要积极评估患者及家属的情绪反应、心理承受能力、对疾病治疗及预后的了解程度。
2.2 护理措施
2.2.1 将患者安置于抢救室, 室温控制在20℃左右。
采用盖棉被等保暖措施, 禁忌加温加热, 因体表加温可使皮肤血管扩张, 增加局部组织细胞氧耗量, 破坏机体的调节作用, 减少生命器官的血液供应, 不利于纠正休克。
2.2.2 取合适的体位
以头和躯干抬高20°~30°, 下肢抬高15°~20°的体位为主, 此休克体位可增加患者肺活量和静脉回心血量, 也可与其他体位交替, 但因生命体征不稳定, 尽量减少搬动次数。
2.2.3 有效止血
有效止血是抢救创伤性休克的紧急措施, 也是减少死亡的最重要措施。对于创伤引起的活动性大出血要立即加压包扎止血, 压迫出血伤口或肢体近端的主要血管, 然后在伤口处用敷料加压包扎, 以控制出血, 临时固定伤肢。四肢动脉出血要根据解剖部位上止血带, 需在扎止血带部位衬以治疗巾或棉纸等作为衬垫, 以保护压迫处的皮肤, 松紧度要适宜, 每隔1h放松一次 (冬季间隔时间适当缩短) , 放松时间以2~3min为宜, 松止血带时应缓慢, 并用手轻压伤口, 以防凝血块脱落再次引起出血。
肘或膝关节以下部位出血, 亦可用气囊止血带止血, 绑扎气囊止血带, 亦需在扎止血带部位衬以治疗巾或棉纸等作为衬垫, 既能保护压迫处的皮肤, 又能避免止血带与压迫处血管产生空隙而影响止血效果。上肢宜在上臂上三分之一, 下肢宜在大腿中上三分之一, 充气并保持所需压力, 至伤口停止出血, 远端摸不到动脉搏动, 并且记录开始时间, 每30min~1h松解一次, 每次松2 min~3min, 松解止血带时, 不可突然松开, 松开时应压住伤口, 防止大出血, 加重休克。再次上止血带时, 应避开原处, 应在原处上下0.5cm处。止血带累计使用时间不超过4h, 如肝脾破裂, 四肢大血管损伤出血难以控制时则需要在快速、大量输血输液的同时, 迅速做好术前准备, 尽早手术探查止血。
2.2.4 补充血容量
快速补液是治疗创伤失血性休克的基础。应迅速建立两条静脉输液通道, 争分夺秒, 争取在休克早期建立2条静脉输液通道, 以免休克中、晚期外周静脉充盈不足、萎陷, 造成穿刺困难。选用静脉留置针, 一条静脉输液通道用输血器, 为输血做好准备, 并根据血压、中心静脉压、尿量调节滴速, 另一条静脉输液通道用以输注抢救药物, 同时还借助三通提高补液速度, 以便迅速有效的恢复血容量, 保证组织及重要器官的血液供应。
根据血压及血流动力学监测结果, 随时调整液体种类和输液速度, 晶体液和胶体液交替输入, 低血容量性休克且无心脏疾患的患者, 速度可以适当加快, 心肺疾患或老年患者速度不宜过快, 避免发生急性肺水肿和心力衰竭。
2.2.5 必要时使用抗休克裤, 抗休克裤是一种膨胀的完全包绕肢体末端和腹部的装置, 充气后在腹部与腿部加压, 使血液回流入心脑肺等重要脏器, 改善组织灌注, 同时可以控制腹部和下肢出血。
当休克纠正后, 由腹部开始缓慢放气, 每15s测量血压一次, 若血压下降超过5mm Hg, 应停止放气, 并重新注气[1]。
2.2.6 保持呼吸道通畅, 改善缺氧
及时松解患者的领口, 紧身衣服, 昏迷患者头偏向一侧, 检查患者的口腔内有无活动性义齿, 口咽部有无分泌物、异物、血块等, 若有及时清除, 以免影响吸氧效果, 一般采用鼻导管给氧法, 鼻导管给氧时用40%~50%的氧浓度, 每分钟6~8L的流量, 以提高肺静脉血氧浓度。如遇到伴有舌后坠、颅底骨折、咽部血肿、喉头水肿及严重的胸部创伤患者, 为了防止出现气道梗阻, 应及早给予气管插管或气管切开。
2.2.7 合理应用血管活性药物
(1) 当血容量基本补足, 休克患者仍有发绀、四肢厥冷、毛细血管充盈不良等体征时, 应用血管扩张剂, 如酚妥拉明等;当用上述血管扩张剂不能有效纠正休克时, 可以应用血管收缩剂, 如多巴胺、多巴酚丁胺等。 (2) 认真查对药物名称、用法、用量;使用过程中监测血压, 根据血压调整输液速度, 血压每5分钟测一次, 待血压平稳及病情好转, 每15~30min测一次;从低浓度开始滴注, 按药物浓度控制滴速, 匀速滴注药物, 以维持血压稳定;严防药液外渗引起组织坏死, 一旦发现药液外渗, 及时更换注射部位, 并给予50%的硫酸镁湿敷, 配合理疗, 局部封闭;血压平稳后要缓慢, 逐渐停药, 不能骤停, 以防发生不良反应。
2.2.8 维护心功能
患者在抢救过程中若发生因心脏回心血量不足导致的心功能障碍、心率加快等, 可遵医嘱应用强心苷类药物保护心脏功能, 用药过程中密切观察心跳的节律和速率, 防止低血钾的发生。
2.2.9 维护肾功能
留置尿管记录每小时的尿量;纠正低血容量和低血压, 改善肾血流量;若心输出量及血压正常而尿量少, 可以遵医嘱使用利尿剂 (20%的甘露醇125~250m L, 在30min内滴注完, 呋塞米40~100mg静脉滴注或20~40mg静脉推注等一些利尿措施) 。
2.2.1 0 预防感染
积极纠正休克, 改善微循环灌注, 提高皮肤抵抗力;护理操作应轻柔, 熟练, 准确;协助患者翻身, 每2小时一次, 若重度休克, 严禁频繁翻身, 防止血压下降;床单保持干燥、平整、清洁;提供气垫, 气圈, 减轻局部受压程度。
2.2.1 1 密切观察病情
体温、脉搏、呼吸、血压15~30min测量一次, 观察神志、表情、皮肤的色泽与温度、尿量等, 详细记录液体出入量, 包括液体的种类、数量、时间、速度等。
3 急救护理体会
(1) 创伤性休克是一种常见的危急临床综合征, 在抢救的过程中, 应争分夺秒, 争取时间止血、补充血容量、抗休克, 在抢救的同时做好术前准备, 可显著降低病死率, 提高生存率。 (2) 培养急诊护士具备丰富的急诊急救理论知识, 娴熟的操作技能, 掌握各种抢救仪器的操作规程, 掌握各种抢救药品的使用方法, 使用剂量及毒副作用等, 并能正确使用。 (3) 培养急诊护士具备敏锐的观察能力与判断能力, 在抢救过程中, 急诊护士应对患者病情准确评估, 针对病情制定合理的抢救与护理措施, 配合医师进行有效抢救。 (4) 面对患者及家属的恐惧状态、焦虑情绪, 护士应向患者、家属做好解释及安慰工作, 进行有效沟通, 稳定患者情绪, 消除患者、家属的恐惧心理, 使其更好地配合治疗与护理工作, 提高抢救成功率。
参考文献
【关键词】 急诊外科创伤救治；护理；体会
在急诊外科的主要工作内容就是创伤救治，无论是进行院前亦或者是院内救治，护理人员在这个救治过程中都起着至关重要的作用。伴随着时代的进步，社会的快速发展，使得各种不同创伤也逐渐成为了威胁人们生命健康的一大因素，甚至成为了导致人们意外死亡的主要原因。由于人们生活水平的逐渐上升，“以人为本”的思想观念已基本形成，因此，创伤急救也越来越受到社会的关注，使得对创伤救治护理的要求也随之增上，护理人员在进行创伤救治过程中应扮演好相应的角色，最大程度地提高救助成功率，帮助患者最大程度地提高生活质量。笔者对多年的创伤救治护理情况进行了回顾，现将相关情况总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 至2010年1月到2012年6月，我院共收治了195例各类急症创伤患者，其中我院120接入的患者共计91例，院外120转送的患者共计55例，用其他交通工具送入院内的患者共计27例，患者家属或其他人员送入院内的患者共计22例；在所收治的195例患者中，属于人为创伤（主要包括刀砍伤、刀刺伤等）的患者共计19例，属于车祸所致的创伤共计88例，而高空坠落致伤的患者共计38例，其他因素导致创伤的患者共计50例；在所有患者中生命体征较为稳定的患者共计170例，进入急救科室后立刻运用心肺复苏的患者共计16例，最终复苏未成功而死亡的患者共计2例，而进入科室内已死亡者共计5例。
1.2 方法 针对186例存活患者中，需要对患者进行夹板固定以及包扎止血的共计114例，而需要立刻对患者进行静脉通道的患者共计143例，需要运用气管插管的患者共计38例，必须立刻对患者进行气管切开的共计1例，需要运用呼吸机帮助进行呼吸的患者共计23例，仅需要对患者进行初步止痛、镇静共计44例；在对救治患者进行转运时以及在进行手术前准备工作中，对患者进行了各种深静脉穿刺共计20例，其中第一次就成功的共18例，成功率为90%。在进行创伤治疗的过程中，对所有意识清醒的患者给予心理安慰。
2 护理要求
2.1 严格要求护理人员具备较好的生理素质 大部分进行急诊救治的创伤患者均是由于患者的病情严重，必须立刻采取相应的救治手段，医护人员必须立刻全身心地投入到患者的救治过程中，而通常在救治严重创伤患者时，所花费的时间往往需要一个工作日的时间（8小时）。1并且在出现重大事故时，大批量的创伤患者需要及时进行救治、转运以及分类处理等工作，这些无疑是非常大的工作量，而护理人员以女性工作者居多，因此，其胜利特殊性也决定了其在工作中需要付出更多的心血，为此，可以说健康的体魄是每一名护理人员必须具备的条件。
2.2 严格要求护理人员具备较强的心理素质 创伤特别是创伤较为严重的患者多是失血性休克、重型颅脑外伤以及开放性骨折等情况，这些伤势均非常严重，且血肉模糊不堪，病情也随着时间的推移出现各种不可预测的变化，这时患者通常表现为昏迷、烦躁，或者面临死亡危机。在面对这些情况时，护理人员必须保持头脑清醒，积极配合医生对患者进行抢救治疗，在抢救的过程中需要做到快准有效，不能因为患者的病情变化而产生畏惧心理，特别是患者家属在面对突如其来的情况，一时无法接受做出过激行为等情况2。以较高的心理素质面对各种情况的发生，全身心地投入到救治工作中。
2.3 严格要求护理人员具备较高的业务素质 在对情况较为严重的患者进行救治时，需要及时进行心肺复苏，对他们而言时间就是生命，因此，对护理人员的业务素质有非常高的要求，不仅需要掌握基本的救治护理方法，同时对较为复杂的救治技巧也能够熟练运用，例如：心肺复苏技术以及使用呼吸机等，尤其是在较为特殊的环境中，更加需要護理人员掌握过硬的手法，例如：面对失血性休克患者，若在外部环境下，甚至可能光线不充足，同时有的患者不愿意积极配合的情况，这些均会对患者的救治造成影响。为此，护理人员应当及时抓住时间及时挽回患者的生命，并运用正确熟练的操作技巧，提高救治效果。
3 护理体会
由于医学技术的快速发展，急症救治模式也在随之发生变化，同时对护理人员的要求也越来越高。因此，作为为急症外科护士必须具备过硬的护理技术，并能够冷静应对科室内出现的各种情况，及时针对患者的病情采取相应的救助方法3。同时在进行救治的过程中，必须及时对患者及其家属进行心理安抚，使他们能够积极配合治疗，有效控制医疗纠纷。
参考文献
[1] 陈燕彩.急诊外科创伤救治的护理要求及体会[A].河南省重症监护专科知识培训暨学术交流会、急诊新业务、新技术学术交流暨高级研修班论文集[C].2009.
[2] 秦卫东，刘明华，王松.重视急诊外科专业发展，提高创伤急救水平[J].医学信息（上旬刊），2011，（04）.
1 临床资料
患者, 男4例, 女2例, 23-45岁, 平均31岁, 车祸4例, 刀砍伤1例, 高楼坠落1例。经过积极抢救和不断的调整用药, 患者病情稳定, 平稳度过了手术期。
2 急救配合
2.1 环境准备
手术室护士接到通知后, 立即选一个较宽敞的手术间, 打开空调, 调节室温24-28℃[3]。同时铺好电热毯给病人保温。
2.2 抢救药物及抢救器械的准备
选常用的抢救药物血管收缩剂 (肾上腺素, 多巴胺, 间羟胺) 、血管扩张剂及强心药 (西地兰等) 等血管活性药物, 扩容药 (胶体液, 晶体液) [4];抢救仪器有心电监护仪, 除颤仪, 血液加温仪, 血液回收仪等。检查仪器是否处于备用状态, 接好电源。
2.3 输液通道的准备
病人入手术室后立即用18号套管留置针建立起一条肘正中静脉通道, 和大隐静脉通道[5]。保留一上肢用于心电监测, 及时补充液体和药物, 维持水、电解质和酸碱平衡。
2.4 床旁血气分析和有创动脉压监测的配合
协助麻醉医生做有创动脉压监测, 并每小时做血气分析, 根据结果不断调整补液的种类及剂量, 维护内环境的稳态。
3 手术室配合
3.1 麻醉配合病人病情较稳, 血压维持缩收压90 mmHg左右, 协助麻醉医生给予万可松, 氯胺酮等麻醉药物快速诱导气管插管。
3.2迅速做好手术准备, 密切配合手术根据平时积累的知识和工作经验备齐术中所用的仪器敷料;随手术进展, 据不同手术做到主动、及时、准确的传递器械物品, 保证手术顺利进行。严格执行手术室各项规章制度。做到物品清点及时准确无误, 每执行一个口头医嘱有复述, 保证无菌物品的无菌状态及无菌操作严格按照无菌技术操作规程, 保证手术安全。
3.3严密观察病情, 注意生命体征的变化根据心电监护仪, 有创动脉压监测的结果及床旁血气分析, 判断病人的病情是否好转。随时调整输液速度, 必要时加压输入, 保证输液量足够;经常触摸病人肢体温度, 减少病人的暴露采用加盖毛毯等措施给病人保暖, 必要时使用血液加温仪给输入的液体加温。
4 讨论
创伤性休克在手术室的护理是抢救病人及减少并发症的关键;快速补充血容量是抢救成功的关键;严格执行手术室的查对制度及无菌操作规程等各项规章制度是减少并发症的关键。创伤性休克患者入手术室时病情往往很重, 病情发展快, 手术室护士要做好以下几点: (1) 动作要敏捷, 忙而不乱, 不但要有熟练的抢救技术和丰富的抢救知识, 还要有丰富的专科知识, 对抢救中可能会用到的仪器如除颤仪, 血液回收仪, 血气分析仪等要能够较熟练的掌握其操作技巧。要能准确的抽取动脉血做床旁血气分析, 休克患者体液丢失严重, 抢救病人过程中迅速有效补充血容量是最重要的, 这就要求护士要有扎实的穿刺技术, 能够做到一针见血, 迅速建立起静脉通道。我科最粗的静脉留置针是18号, 只要碰到抢救, 我们都是选用18号留置针, 择选粗, 直的血管, 以提高成功率[5]。 (2) 手术备物齐全, 不因器械的不足而延缓手术进程, 术中病情观察仔细, 及时发现病人细微的病情变化。 (3) 抢救过程紧张而繁忙, 护士要有清醒的头脑, 能够对医生下达的口头医嘱准确判断正确执行, 清楚各种药物使用的注意事项。 (4) 手术室不同于其他临床科室, 护士独立处理问题的能力要较其他科室的护士高, 手术室护士在操作过程中往往较独立, 在没有家属及其他病人监视的情况下更要有来自内心的责任感与慎独精神, 要能严格执行查对制度, 无菌操作规程等各项规章制度。 (5) 手术室护士要有很强的沟通能力和团体意识, 能够与麻醉医生、手术医生默契配合, 为抢救及手术赢得时间。
参考文献
[1]赵玉芳.90例创伤性休克患者急救的护理体会[J].中国实用医药, 2008, 3 (9) :124.
[2]王以镗.严重创伤救治策略--损伤控制性手术[J].东南国防医药, 2005, 7 (3) :161.
[3]王岩, 高薇丽等.手术室内失血性休克患者的护理[J].华北煤炭医学院学报, 2006, 8 (2) :238.
[4]曹伟新, 李乐之.外科护理体学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2004, 23-24.
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