易县新农合调研报告（精选8篇）
新农合制度建设是科学发展和改善民生的重要内容，是完善社会保障体系、缓解农民群众看病难看病贵问题的重点工作，也是促进社会主义新农村建设、统筹城乡发展的重大举措。易县作为一个经济欠发达区域，新农合制度的实施对于缓解农民因病致贫，因病返贫发挥了积极的作用。
一、新农合的基本运行情况及取得的主要成绩
从2007年1月开始，易县新型农村合作医疗工作稳妥有序地开展起来，参合率逐年提高，2007年为71.73％，2010年初已达到了95.85%，全县27.6万人参加了新型农村合作医疗。截止2010年10月份，共补偿54906人，补偿金额2470.3万元。通过实施“医疗惠民工程”，共为11971名贫困患者减免各类费用152.6647万元。组织县、乡300名医务人员组成30个医疗队，深入18个乡镇的50个行政村开展了送医送药服务活动，免费发放了价值15万元的常用药品。为20名先心病、白血病患儿发放救助资金6万元。
自2007年易县开始试点至今，在保定市制定的原则框架内，积极探索，不断完善新农合的管理运行机制，新农合制度得到不断发展完善，参合农民普遍受益，新农合取得了很大的成绩。主要表现在：
（一）密切了党群、干群关系，农民对党和政府的的认识有了新的提高。新型农村合作医疗制度使农民看病可以报销，体现了党和政府对农民健康的关心。广大基层干部和群众普遍认为新农合是党和政府为农民办的一件大好事，是关心农民疾苦的民心工程、德政工程，从心底里感谢党的好政策。农民群众感动地说“以前都是干部来收钱，现在得了病，还能报销，这真是一项实实在在为农民办事的好政策，感谢党和政府为我们办的大好事”。小台乡崔顺利因肺心病治疗得到报销款15000元，其家人感慨地说“为了治病，家里到了山穷水尽的地步，幸亏参加了合作医疗，交了20元钱就给报销了15000元，合作医疗帮了我的大忙了！感谢政府，感谢党。”这是我们农民群众最切身的感受，新农合制度的实施提高了党和政府在人民心目中的地位，赢得了广大农民群众对党和政府的信任和拥护。
（二）乡镇卫生院建设得到加强，农村卫生事业不断发展。为提高基层医疗机构的综合服务能力，让农民放心就近就医，易县开展了以县医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络建设，每年集中组织对全县18所乡镇卫生院院长和专科医生的业务培训，近400名村医由县医院进行业务培训，基层医疗机构综合服务能力明显提高。2009年，已经顺利通过了省标准化、规范化乡镇卫生院验收。
（三）定点医疗机构的医疗行为逐渐规范，医疗服务不断改善。为了更好地将这项惠民政策贯彻落实下去，各级农村合作医疗经办机构加强了对定点医疗机构的管理，包括对定点医院进行严格的审批，控制目录外用药，强化药品管理，规范住院登记和病历书写，加强医疗收费票据管理以及实行收费及报销公示制度等。管理制度的不断完善与管理力度的不断加强，进一步规范了医疗服务的行为，严格首诊医师负责制，提高了医疗服务的质量。与此同时，面对不断增长的农
民医疗消费需求，一些定点医疗机构为了在竞争中求得生存与发展，也在不断改善医疗服务。如有的医院免费接送病人，有的在医院设立引导员，方便农民就医，有的还对病人出院后进行定期回访等，这些举措极大地促进了医疗机构的健康发展。
（四）新农合制度框架基本形成，运行机制日益完善。目前已形成了政府领导、卫生部门主管、相关部门配合的管理运行机制；建立了县级统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；形成了医疗质量和医药费用的检查考核及评估制度。加强对医疗机构服务行为和费用的监管，确保基金安全；严格执行住院费用一日清单制，提高了合作医疗收费透明度；建立转诊制度，合理控制参合农民向县级以上医疗机构转诊，减轻农民医疗费用负担；制定和完善了诊疗规范及新型农村合作医疗基本药物目录，实行“新农合”基金专户储存、专款专用，定期公布收支账目，确保基金公正、公开、有效地用在农民防病治病上。此外，在新农合运行过程中，易县先后投资近百万元，建立了新农合信息化网络平台，设立专门的农合局域网,并与省新农合平台进行了全面对接，使审核与监控更加实时有力,补偿与结算更加合理规范,有效遏制了滥检查、滥收费等违规行为，从而达到“管理科学、操作规范、监督有力、报销便捷”的预期目标。截止到2010年底，全县累计补偿201761人次，补偿金额达5101.82万元，极大地缓解了群众“看病贵”的问题。
二、当前易县新农合运行中存在的突出问题
新农合在易县运行五年来，确实取得了一些令人瞩目的成绩，在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，有效的减轻了广大农民的经济负担，但是在当前的发展过程中，新农合的运行还存在着一些较为突出的问题，惠民政策的落实还存在一定的差距，这就制约着新农合的有序、健康、快速发展。
（一）筹资困难，筹资成本高.向农民筹集遵循原则：自愿参加，多方筹资。由于国家目前还没有把合作医疗纳入到法制化管理轨道，稳定的新型农村合作医疗缴费机制还没有建立，资金的收取多数是在每年筹资时突击宣传，集中入户，难度大，工作成本高。由于农民可以自愿选择是否参加新农合，这样容易导致体弱多病者选择参加，而身体强壮者选择不参加。受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观等因素影响，在相当长的时期内，采用农民自愿缴费方式筹资仍然会有相当大的难度。因此，酬资成本高、压力大，向农民酬资难的问题比较突出。
新型农村合作医疗制度的筹资方式采取一年一筹的现收现付制，年前组织印发宣传资料，采取以户为单位宣传发动，签订协议，上门收缴的方式，工作量大，组织成本高。据估计，从农民手中每收取2O元合作医疗基金，其成本大概是2元左右。这样的高成本对于本身就已捉襟见肘的合作医疗基金而言是无法长期承受的。
（二）宣传力度及方式影响政策运行效果
作为一项好的惠民政策，从无到有，农民对政策的认知必定有一个长期缓慢的过程。各级政府尤其是乡镇和村级干部对宣传工作的认
识有待于进一步提高，宣传走过场、不广泛、不深入的问题比较突出。农民由于文化水平较低，对新型合作医疗制度中有关术语不理解，有的甚至看不懂新型合作医疗制度的宣传资料。有的农民由于没有履行及时告知义务或超过补偿期限或没有办理转院手续，本可以得到补偿而没有得到补偿，引起农民对制度的不满。由于对新农合报销范围的不了解，导致他们觉得农村医保是不可信，甚至是忽悠人的。某村一村民今年出车祸，花费了不少的钱，本想着今年刚好参保了，可以得到一部分报销，可交通事故是不能报销的，他就说新农合是骗人的，他这辈子就算是病死也不参保了，政策规定交通事故、医疗事故、医疗鉴定及因劳务输出造成的工伤、职业疾病发生的医药费等不予报销。这些问题都是管理、服务和宣传不到位造成的，直接影响了农民参保的积极性，甚至一些已参保的农民对制度的信任度下降并打算退保。此外，易县今年开始实施门诊统筹，可是部分农民依然认为新农合不住院不报销，住院了才报销，导致一些患小病慢病农民不能及时有效的得到补偿。
（三）大病补偿机制有待完善，农民“因病致贫、因病返贫”的问题没有得到根本解决。
尽管新农合制度对10种大额慢病有一定的补偿，但是仍然不能满足患者需要，受益面窄。部分农民患的虽然是常见病，慢性病，但由于不属于大额慢病的范围而无法得到报销，一年下来仍旧花费很大，这在某种程度上加重了农民的经济负担。住院报销的“起付线”、“封顶线”、“分级按比例报销”、“有些药品不能报销”等限制设
臵也不能满足农民的实际需求，尤其是10万元以上的大病保障水平不高。易县作为欠发达地区，尽管农民收入水平不高，但对于几百元、几千元的医疗费用大部分农民还可以负担得起，并不足以影响生活。但是对于得了重大疾病，需要花费高额费用的农民来说，6万元的封顶线对于几十万元的医疗费用来说仍旧是杯水车薪，并不能解决根本问题，直接影响到了农民的正常生活。而且到县级以上医疗机构尤其是到市外的医疗机构就诊住院，外报医疗补偿费用形成三高三低，即总费用高、检查材料费用高、报销起付线太高、报销比例低、用药目录低、最高报销封顶线低。新型农村合作医疗对于大病的保障，并没有有效缓解农民因病致贫，因病返贫的问题。
（四）农村定点医疗机构医疗资源匮乏，医疗技术水平比较落后。近几年来，随着国家对基层医疗卫生机构投入的不断加大，农村的卫生事业取得了长足的发展。但是目前医疗资源的状况和医疗技术水平，仍然不能满足广大农民的就医需求。投入的不足致使城乡医疗资源严重失衡，农村医疗资源短缺，农村医疗机构设备陈旧简陋、技术落后、人才匮乏，无法满足农民对医疗服务的需求。农民即使是小 病小伤也不得不到大医院就医，既增加了农民就医成本，也增加了合作医疗费用的支出。按照国家七部委联合下发的《关于进一步深化卫生改革的意见》和保定市政府《关于加强农村卫生服务体系建设的实施意见》要求，乡镇卫生院应补贴60%以上，村卫生室人员补助按照每人每月50-100元的标准。经测算，全县乡镇卫生院应投入经费551万元，实际投入266.5万元，缺口284.5万元；村卫生室应投入经费
87.84万元，实际投入为零，缺口87.84万元。以上需投入经费均为基本经费，不包含工作人员培训经费。培训经费按照基本经费的5%计算，政府需投入80万元。基于以上情况，由于村卫生的经费投入基本为零，直接影响了农村医疗事业的发展，村医承担公共卫生服务网底建设的职能得不到发挥。而“留住有用人才”也不能得到保障，更不利于推进医疗卫生体制改革。乡镇卫生院的现有设备还是停留在常规检查上，一些有难度、有技术的检查和治疗不能正常开展，新招聘的医技人员不能充分发挥作用，不能做到群众就医小病不出村、大病不出乡，增加了群众就医负担，没有从根本上解决群众“看病贵”问题。所以，仍需为乡镇卫生院配备彩超、CR等先进设备。
（五）新农合管理体系不健全
行使新农合医疗行政管理职能的是县级卫生部门的合作医疗管理委员会。具体办理合作医疗基金支付业务的部门主要是县级卫生部门所属合作医疗管理中心，经办人员多是医疗机构的工作人员，基金只设一个账户，收支都由卫生部门管理，出现卫生部门既管政策，又管基金支出，缺乏制约。在这种管理体制下，县级卫生部门一方面要建立有效的合作医疗管理制度，另一方面又要规范医疗服务行为，提供服务质量，控制医药费用过快增长，减轻农民医药费用负担，维护农民的利益。也就是说，卫生部门既代表农民购买医疗服务，维护需方利益，又在管理或一定程度上代表了医疗服务提供者。这种模式不利于控制医疗费用，不能对侵害合作医疗基金的行为加以有效约束。
三、进一步完善新型农村合作医疗制度的几点建议
（一）采取合理的征缴形式，降低筹资成本。
采取合理有效的征缴形式是合作医疗有效筹资的重要环节。通常情况下，让那些与农民有密切利益关系的机构去征收医疗保险费的效率较高，也较为便捷。例如，在农民自愿的基础上签约，委托乡镇财政所在下发粮食补助款时代收，然后转入通过招标确定的银行专户储存，专账管理，由县新型农村合作医疗经办机构审核、汇总支付的费用，由财政部门开具支付凭证，由银行直接划拨，实行封闭运行。对于当年发生疾病报销医疗费用的农民，在自愿原则的基础上，用报销所得的部分费用预缴次年的参保资金，建立农民滚动式预缴费制度。参合农民在镇或镇以上医疗卫生机构就诊后，再到镇合管办报销或向所在镇合管办或村卫生室预缴该户次年参合资金。农民滚动式预缴费制度建立在知情自愿的基础之上，在得到实惠的时候提前缴纳次年参合资金，迎合了农民参合心理，农民在受益的前提下，信任新农合，一般是乐于预缴费的。
（二）加大对“新农合”的宣传力度，继续做好宣传工作。新农合的服务对象是农民，宣传工作的到位与否直接关系到农民对新农合的认知程度，这对于新农合工作的顺利开展至关重要。而且，随着新农合制度的不断完善，一些直接涉及农民切身利益的政策措施也在不断变化，这就要求各级政府部门必须高度重视宣传，持续开展宣传工作。首先，要采取多种形式如广播、电视等新闻媒体、发放新农合宣传小册子以及基层工作人员走访宣传讲解等形式，广泛开展宣
传活动。还可以在已有的宣传方式上增加志愿者下基层服务，选择对新农合政策了解的人员组成志愿者队伍，对农民进行政策普及教育。其次，一定要将宣传工作做到位，纠正宣传偏差，使农民真正理解新农合的内涵及“互助共济”的实质，纠正“不住院不报销”的认识偏差。再次，宣传工作不仅要面向农民，还要面向涉及新农合的领导、工作人员和医务工作者。基层组织的工作人员尤其要吃透政策精神，掌握政策要领，把国家的新农合政策释译成一些让老百姓一看就明白的政策，将新农合的宣传工作常抓不懈。
（三）不断完善新农合的补偿机制，切实缓解农民“看病难，看病贵”的问题。
在进一步优化住院费用补偿方案，财政补助提高，基金规模扩大的条件下，提高补偿比例，切实扩大药品、检查可报范围，适当扩大目录内用药。积极探索大额住院费用补偿制度，在享受新农合待遇的基础上，对大额住院医疗费用超过补偿起付线的部分进行一定比例的补偿。为使合作医疗基金充分有效使用，使参合农民最大程度受益，对当年农合统筹基金结余部分（扣除风险基金），可以采取二次补偿的方式对大额住院农户进行再次补偿，或者采取政府购买医疗保障服务的方式作为新农合制度的延伸。商险介入医保后，医保服务将大幅提升，弥补社保经办机构经办力量不足，实现基本医疗和补充医疗的无缝链接，使百姓的医疗保障提升了一个档次。保险公司因控制风险，会主动监督医院，防止大处方、大检查的出现，从而降低患者的诊疗费用。建议认真遴选1-2家保险公司承担参合农民大额医疗保险，有
效缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，切实减轻农民的大额医疗费用负担。
（四）筹集资金，加大投入，加强医疗卫生单位的基本建设 要在自力更生的基础上，积极争取上级政府对农村医疗卫生发展的政策支持和资金扶持,同时,在搞好规划的前提下，鼓励发展民营医疗机构，发动社会力量投资卫生建设。对于符合条件的专科医院、非营利性的民营医院应当予以认定，引入竞争，提高定点医疗机构的服务效率。
1、要加大乡镇卫生院的投入。乡镇卫生院处在农村三级医疗卫生网的中间环节，起着承上启下的重要作用。而且，随着农村经济、社会的变革，农村卫生院的建设和发展面临着诸多现实问题，是农村医疗卫生发展的难点所在。因此，各级政府及卫生部门应高度重视和切实加强农村卫生院的建设。如对卫生院职工工资，疾病预防、妇幼保健、公共卫生监督等业务经费，医务人员的进修、培训费等予以保障和补助；改变卫生院为追求经济效益而疲于奔命的局面。同时，要在人才、技术、设施上给予扶持，并帮助明确服务方向，完善运营机制，提高服务技能和水平。
2、要扶持村卫生室的发展。
针对其服务内容和诊疗病种给予一定的补助，保证村卫生室开展对中老年群体和慢性病等特殊病种的康复服务，并推动其做好农村基层公共卫生知识的普及和相关信息的搜集、报告工作。
（五）建立管治分离模式，规范合管中心管理。
目前，我国绝大多数新农合试点县市都是由设在卫生行政管理部门的农合经办机构负责基金的管理、医疗补偿款的支付及定点医疗机构的审核，称其为“卫生部门主管模式”。这种“上下一体”的模式虽便于上级部门的管理以及各项政策的落实和信息沟通，但是却存在着新农合管理中心既管理合作医疗，维护农民利益，同时又对医疗机构进行监管的两难局面。如果合管中心不能摆正位臵，确实很难保证参合农民最大程度地从新农合制度中受益。
1、建议建立同样也是由政府来组织筹资、财政部门管理资金，定点医院提供医疗服务，而新农合管理中心设在当地劳动和社会保障部门的“管治分离模式”。这种模式具有以下优势：可以打破管理与施治同为一家的局面，对医院的监管更为中立和超脱，使农合经办机构能够走出目前这种与医疗机构同属于卫生部门却要对医疗机构进行管理和监督的两难局面；不仅合管中心能充分利用已有的用药目录、监管经验等医保管理资源，降低管理成本，而且新农合、城镇职工医保、城镇居民医保同由一个部门管理，也能够为为将来实现三者的统一接轨打下良好的基础。
2、进一步提高监管能力。农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况；农村合作医疗管理委员会定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。采取张榜公布、建立网站等方式，定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况，保证参加合作医疗的农民享有参与、知情和监督的权利，确保新农合医疗制度公开、公平、公正。经办机构必须向社会公布合作医疗经办机构的投诉电话，并在规定工作日内对投诉给予答复。审计部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计。强化新农合监督管理委员会的工作力度，突出执法能力建设，增强工作透明度，广泛吸引相关部门、专家及技术人员、参合农民代表、会计师事务所和审计师事务所参与监管。综合运用经济和行政手段，保障新农合基金支付的可靠性、参合基金的使用效率和制度的可持续性。与此同时，国家应尽快出台新农合基金管理专项法律法规，通过立法的形式赋予新农合管理中心依法行政的职能，以法律的形式确立其对医疗机构的监督管理。各级地方政府也应根据实际情况，制定并完善针对新农合基金安全、高效运行以及定点医疗机构违规的法律法规，为基金和定点医疗机构的监管提供强有力的法律依据，增强对违规行为处罚的针对性，使新农合管理中心走出既要管理，又要监督的两难局面。
2002年10月, 党中央、国务院作出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》, 在全国农村试行和推广新型农村合作医疗制度, 简称“新农合”。它由政府组织、引导、支持, 农民自愿参加, 采取“个人缴费、集体扶持、政府资助”的方式筹集资金, 以大病补偿为主, 互助共济, 初步形成了一张既符合实际又能有效解决农民基本医疗问题的保障网。
一、春暖冰融:新农合实施现状及其主要成效
王过庄行政隶属于河北省衡水市阜城县蒋坊乡, 距离县城约10公里, 属于典型的“三农”村, 农业、养殖业和劳务输出是其主要的经济支柱。村级党政组织健全有力, 各项政策落实比较到位。2008年以来, 村民陆续加入新农合, 参合率逐年提升, 到2013年12月已经达到98.72%, 如表1所示。 (表1)
按国家和省、市有关政策, 新农合基金筹集采取个人自愿缴费和政府资助相结合的方式, 全县统筹、统管、统用, 人均筹资标准由2008年的100元/人/年, 提高到2014年的350元/人/年, 如表2所示。 (表2)
基金补偿实行“住院统筹+门诊统筹”的基本模式, 兼顾大小病, 补偿比例和年度累计总额均逐年提高。补偿标准如表3所示。 (表3)
从以上情况可以看出, 该村新农合工作虽然起步较晚, 但农民参合热情高, 工作推进快;制度健全, 管理和运行规范;参合农民获得了一定实惠, 减轻了就医负担, 必然赢得村民欢迎。在现场走访调查的近百户村民中, 全部自愿参加了新农合, 并表示明年还会继续参加。
新农合如一道初春的阳光, 洒遍乡村大地。其重大意义和主要成效是:
(一) 新农合提高了农民的医疗保障水平。养痈成疾, 小病拖大, 是以往农村常见的现象。实行新农合后, 农民就诊人次和住院人次有所增加, 医疗卫生的市场需求日益扩大, 农民延续几千年的医疗消费和健康观念正在发生悄然转变。如该村一位73岁的老汉王某, 患前列腺炎多年, 但一直“熬着”没治疗, 发作时解不下小便, 几次憋得险些要命。加入新农合后, 在县医院做了切除手术, 花钱不多还报销了3, 000多元, 症状消除。老爷爷风趣地说:“七十三、八十四, 阎王不叫自个去。我现在不憋 (尿) 了, 准能闯过七十三!”新农合正让亿万农民享受着健康生活的幸福阳光。
(二) 新农合减轻了农民因病致贫或返贫的压力。该村王某一家5口人, 两个孩子上大学, 三四年前他在种地之余养了2, 000只鸡, 维持全家开销略有结余。今年正月他因给鸡注射疫苗被抓伤, 不幸染上破伤风, 在衡水市哈励逊医院住院20天, 共花费14, 000多元, 借债5, 000元, 当时很发愁, 担心连鸡饲料也没钱买了。然而, 出院后他顺利报销了近6, 000元 (不含二次补偿) , 养鸡和生活都没有受到太大影响。
(三) 新农合促进了农村基层医疗卫生条件的显著改善。过去村、乡卫生医疗机构普遍薄弱, 并且陷入了“薄弱-病源少-更薄弱-病源更少-无法维持”的恶性循环, 这是导致农民“看病难、看病贵”的根本原因。如今, 新农合强调定点就医, 并且越在基层就医报销比例越高, 这就给了患者一个正确的就医导向, 有效截留了外流患者和个体门诊患者, 提高了村卫生室和乡镇卫生院的就诊率和住院率, 增加了收益;加上国家对农村基层卫生医疗机构建设已经提出了完整规划和硬性目标要求, 各级政府加大了投入和管理力度, 村、乡两级卫生医疗机构从无到有, 由弱变强。在全省实施的农村医疗卫生服务体系“三基” (基础房屋、基本设备、基层队伍) 和“两化” (标准化、规范化) 建设热潮中, 全县已经实现了每个乡镇有一所公办标准卫生院的目标, 近距离、全覆盖地守卫农民健康的保护伞初步形成。
(四) 新农合提升了党和政府关注民生、执政为民的良好形象。新农合带着党和政府的温暖, 走进了农民的心田, 其深远意义远远超出了医疗和健康的层面, 是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。它充分体现了党全心全意为人民服务的宗旨, 体现了以人为本、惠及民生的执政理念, 也使广大人民群众更广泛、更充分地享受到改革开放和经济发展的成果, 感受到伟大祖国的富强。村党支部副书记孙海亮深有感触地说:“这些年, 国家免了农业税, 免了义务教育学杂费和课本费, 种地养殖给补贴, 看病报销不花钱, 老百姓都说党和政府的好!”
二、春寒料峭:新农合运行中存在的问题和隐忧
初春时节, 融融暖意中总会夹杂几丝寒意。新农合作为一项新生事物, 必然也存在着许多值得关注的新情况和新问题, 需要冷静对待、认真研究和妥善解决。
(一) 农民对新农合的认识比较肤浅、片面、狭隘, 自私利己的心态可能会掩没新农合的千秋功德。由于农民思想认识水平的局限, 加上宣传工作尚有欠缺, 部分农民对新农合的政策、制度和意义只是一知半解, 存在许多误区。他们单纯地从利己愿望出发, 希望报销越多越好, 手续越简单越好, 限制越少越好, 对实际操作中一些必不可少的政策性约束 (如“定点就医”、“起付线”、“封顶线”、“按比例报销”等) , 大多抱着“不理解”和“很无奈”的态度。农民对启动不久、正在成长中的新农合期望值过高, 显然不切实际, 而一旦期望落空, 就容易表现出不满情绪, “吃着肉又骂娘”, 致使恩泽众生的德政工程光华半掩, 令人嗟叹。
(二) 医疗费用攀升, 农民不能从中得到应有的实惠, 投机性的商业行为可能会断送新农合的美好前景。调查中发现, 老百姓对医院意见最多、也最大。他们认为在个体诊所只需几元或十几元就能看好的病, 而到了公办定点医院则要花费数百上千元, 新农合报销的钱其实被医院赚去了大头, 自己负担的医药费与过去差别不大。确实, 一些定点医院为了追求经济利益, 存在“无病小治、小病大治”和诊疗费高、药品价格高、自费药比例高等违规行为。据调查的该村住院患者反映, 一般疾病在县级医院单次住院费用平均要超过1万元。医疗费用居高不下, 与新农合的性质、目标背道而驰, 从而导致新农合的成果大打折扣。
(三) 乡、村医疗卫生设施和服务条件不尽如人意, 不能很好地满足农民卫生需求, 脆弱的物质载体可能会使农民对新农合爱而不近。目前乡、村医疗卫生机构普遍存在着规模小、设备简陋、药品种类少、技术力量薄弱等问题, 难以满足农民就医的需要, 致使农民仍像过去一样, 小病去个体诊所, 大病去县、市医院, 对新农合给予的乡、村就医的恩惠忍痛割爱。如该村有两名个体医生取得新农合定点医疗资格, 但没有标准化卫生室, 没有专业护士, 缺乏必要的医疗检测设备等。前面提到的患破伤风的王某, 发病之初曾先后到村卫生室、乡卫生所就医, 结果被误诊为伤寒和神经性疾病, 贻误了最佳治疗时机, 后果让人心惊。
(四) 某些制度设定不够完善, 实际受益面小, 部分群体可能会成为新农合阳光照耀不到的角落。大病住院采取的是“先自付后报销”的补偿办法, 如果家庭经济拮据就会形成极大的救治障碍, 像五保户、特困户其实依然看不起病;转院制度繁琐, 要求必须有主治医生、医院负责人签字同意, 还要到县合管中心报批, 病痛折磨的患者和焦急不安的家属, 往往宁可放弃报销也不会花时间去跑手续;该村3/4的青壮年常年在外打工, 有病基本都是异地治疗, 虽然参加了新农合却很难享受报销。如此等等, 留下不少遗憾。
三、春华秋实:巩固和改进新农合工作的思考与建议
针对调查中发现的以上问题, 围绕如何巩固和改进新农合工作, 笔者走访了相关领导和专家, 并梳理了参合农民的意见, 去粗取精, 提出如下建议, 供决策部门参考。
(一) 要加大新农合的宣传力度, 进一步争取农民的理解、信任和支持。农村基层组织和医疗机构应当承担起宣传新农合的主要任务, 合管中心也可以通过电视、明白纸、宣讲和咨询服务等, 广泛、深入地宣传新农合。针对农民存在的认识误区, 通过讲政策、摆实例、解疑惑, 引导农民正确认识新农合的优越性、长期性、复杂性和渐进性, 珍惜新农合的美好前景, 增强互助共济意识和爱党爱国情感, 满怀信心和豪情地建设社会主义新农村, 创造幸福美好生活。
(二) 要加大对医疗服务和药品价格的监管力度, 有效控制医药费用的不合理增长。看病贵是当前矛盾的一个焦点。据专家测算, 目前一般医院的平均毛利润在30%左右, 应当要求定点医院最大限度地让利于民。定点农村医疗机构必须坚决落实国家基本药物制度, 药品实行集中采购、公开竞标和区域配送等办法, 降低购销成本;要以果敢的态度, 推行病人选医生制度、住院病人每日费用清单制度、自付项目告知认可制度、医药费用查询制度、平均住院费用公示制度, 还可积极探索和实行常见病临床路径和单病种定额 (限额) 付费制度等;要充分发挥职能部门和社会、患者的监督作用, 通过多种方式对医疗机构和医生个人进行评议和奖惩。据了解, 阜城县合管中心对区域内定点医疗机构实行了服务质量保证金制度和住院次均费用、平均补偿比限定制度, 并且多次组织稽查和审计, 对违规单位和个人公开曝光, 严肃处理, 没收违规所得收归基金专户, 收到了明显成效。
(三) 要加大乡村医疗机构建设力度, 全面提高医疗水平。把农民的大部分医疗需求消化在村和乡, 既能减轻农民负担, 也可降低基金风险。因此, 同步加强村、乡卫生机构建设成为当务之急。在加强硬件建设的同时, 必须把人才战略放在首位。可以采取竞聘上岗、高薪聘用、对口支援等方式, 迅速提高基层卫生院的医疗水平和能力, 使之担当起新农合赋予的使命。
(四) 要加大制度创新力度, 为新农合的健康发展注入生机与活力。党的十八大以来, 包括医疗卫生在内的各项利民惠民改革全面深化, 为新农合的巩固与发展指明了方向, 也提供了有力的政策和制度保障, 鼓舞人心。新农合管理部门应当乘势而上, 狠抓落实, 同时紧密结合当地实际, 解放思想, 勇于创新, 呵护并扶植这株寄托着亿万农民幸福与梦想的幼苗茁壮成长起来。
总之, 农业、农村、农民, 是建设社会主义现代化国家、实现中华民族伟大复兴的中国梦过程中永远不可回避的问题。建立新型农村合作医疗制度, 是提高农民健康水平的有力保障, 是统筹城乡、促进经济社会协调发展的重大举措, 事关全面建设小康社会和社会主义新农村建设宏伟目标的实现。通过对王过庄新农合的调查, 亲身体会到“纸上得来终觉浅, 绝知此事要躬行”的真正内涵。笔者确信, 新农合的诞生, 会像当年实行的家庭联产承包责任制一样, 把农民带入一个充满无限希望的春天。尽管这春天还有些料峭微寒, 然而不久的将来, 必然迎来火红的盛夏和丰硕的金秋!
摘要：本文根据对王过庄新农合情况的调查, 总结当前新农合实施现状与成效, 分析存在的显性或隐性问题, 提出加强和改进新农合工作的一些意见和建议。笔者认为, 当前新农合正处于“初春”季节, 前景广阔, 任重道远。
关键词：新农合,实施与成效,问题与隐忧,思考与建议
参考文献
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关键词新型农村合作医疗;思想政治;跨越发展
中图分类号R197文献标识码A文章编号1673-9671-(2009)121-0092-01
党的十七大明确提出要全面建设小康社会,和谐社会,建立和实施新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是党中央、国务院的重要决策,这对帮助农民提高抵御重大疾病风险能力,保护广大农民群众的身体健康,促进城、乡经济和社会的协调发展,实现全面建设小康社会和构建和谐社会的宏伟目标,具有十分重大的意义,因此,作为新农合的思想政治工作者也必须结合新农合工作的实际实现其跨越式的发展。
一是新农合单位要实现跨越式发展,迫切需要干部职工的思想观念进一步解放。思想政治工作是经济工作和一切工作的生命线,思想政治工作实现跨越式发展,就是要使思想政治工作围绕新农合的改革和深入发展,充分发挥其核心动力作用。目前,新农合工作的机制和体制还不完善,建立科学完善的制度任重道远,筹资机制的改进和其他配套工作有待进一步完善等等。要实现新农合工作跨越式发展,就必须解放和发展生产力,而要解放和发展生产力,就必须深化改革;而要深化改革,思想政治工作的力量不可低估,需要通过强有力的思想政治工作来推进干部职工新一轮的思想解放。因此,当前这就要求我们的思想政治工作要把首要任务放在深入推进干部职工的思想解放上,使干部职工的思想观念尽快适应新农合工作的改革和发展。
二是实现新农合工作的跨越式发展,迫切需要思想政治工作充分发挥航标作用。实现新农合工作跨越式发展,需要把干部职工的思想统一到跨越式发展目标上来,这就要求思想政治工作必须加大宣传力度,把新农合工作跨越式发展的思路和蓝图、发展的目标和任务、发展的步骤和方略、发展的政策和措施、发展面临的机遇和挑战、发展的重要性和必要性等等,向全体干部职工讲清楚,使大家奔有方向、干有目标、做有动力。总之,新农合工作跨越式发展越要发挥思想政治工作的导向作用。
三是实现新农合工作的跨越式发展,迫切需要思想政治工作发挥号角作用。新农合工作的跨越式发展不可能一帆风顺,发展必然遇到各种坎坷和障碍,发展与困难和挑战并存。要通过强有力的思想政治工作,把干部职工的干劲鼓起来,把干部职工的信心树起来,把干部职工的积极性调动下来、把干部职工的创造性激发出来,使干部职工的心往一处想,劲往一处使,形成推进发展的强大力量。总之,要用卓有成效的思想政治工作,用其“冲锋号角”的作用,凝聚一切可以凝聚的力量,调动一切积极因素,化解一切消极因素,努力营造新农合上下一心一意谋发展的浓厚氛围。
四是实现新农合的跨越式发展,迫切需要思想政治工作发挥“稳压器”的作用。稳定是改革发展的前提和基础,没有稳定的大局,改革就无法进行下去,发展也就无从谈起;没有稳定的环境,已经取得的成绩也会毁于一旦。因此,要深化改革、谋求发展必须先维护稳定,而维护好稳定又是思想政治工作的当然使命和重要职责。当前,我们的不稳定因素还较多,如工作分工等多方面的不稳定因素依然存在,而且会随着新农合工作的发展还要不断变化。因此,这就要求我们的思想政治工作必须时刻紧贴形势发展需要,时刻做到用强有力的思想政治工作去说服人、引导人、启发人,去以情感人、以理服人,不断增强干部职工踊跃维护大局的意识。
五是实现新农合工作的跨越式发展,迫切需要思想政治工作不断创新。新农合思想政治工作要创新发展是时代的客观要求,是新农合发展的现实要求。新农合跨越式发展,思想政治工作必须与之相适应。这就是说必须要以思想政治工作的发展来推动新农合的发展,去展示更大的作为。没有创新的观念,就无法实现政治工作的跨越式发展。当前,我们的思想政治工作还有许多不适应新农合工作跨越式发展的方面,需要不断地改进和加强,只有这样,思想政治工作才能实现更大的价值、发挥更大的作用,才能担负起推进新农合工作跨越式发展的重大使命。
新农合工作实现跨越式发展是大趋势,是建设小康社会的需要,思想政治工作要围绕跨越式发展服务,其自身也必须实现跨越式发展,才能真正做到与时俱进,体现出思想政治工作旺盛的生命力。因此,笔者以为,当前思想政治工作实现跨越式发展必须要在以下几个方面实现新的突破。
一是实现思想政治工作的跨越式发展必须要在统一干部职工的思想认识有新的突破。没有统一的思想,就不能有统一的行动;打不开解放思想的门,就迈不开跨越式发展的步。当前,要通过开展以新农合跨越式发展为主题的形势教育等多种形式对干部职工的思想进行统一,要通过板报、橱窗、局域网、编发宣传资料等多种形式,把新农合跨越式发展的含义和内涵,发展的目标、任务和措施,发展具有的有利条件和机遇,以及发展面临的困难和挑战等向干部职工讲清讲透,使干部职工深刻领会新农合实施跨越式发展战略的目标指向、重大意义和本质内涵,增强推进发展的信心。
二是实现思想政治工作跨越式发展要在干部职工树立新观念上取得新突破。新农合要发展,当务之重,就是要帮助干部职工尽快树立新观念。这就是“创新的观念”。树立创新观念能解决单位发展的动力问题。只有不断创新,新农合才能实现跨越式发展。而要不断创新,又必须树立强烈的创新观念。因此,如何帮助干部职工树立创新观念,是摆在思想政治工作面前的一项紧迫任务。我们要通过强有力的思想政治工作,把理论创新、科技创新、观念创新等方方面面的创新意识牢牢地植根在职工的头脑中,使创新活动成为广大干部职工的自觉行动,贯彻于新农合工作发展的一切领域和全过程。
三是实现思想政治工作跨越式发展要在思想政治工作的正确定位上取得新突破。思想政治工作要实现创新发展,进一步在新农合工作跨越式发展中展示作为,必须对其有一个新的定位,一个新的理念。在市场经济条件下,思想政治工作作为单位管理工作的一个重要组成部分,必然存在一个“价值效益”的问题。因此,在对思想政治工作的定位上,我们必须树立起市场意识和效益观念,这就是说:必须把思想政治工作作为一个产业或产品来经营、来投资。这就要求思想政治工作这种“特殊的产品”与“消费者——干部职工的需求”相对应,一方面要使“思想政治工作这种特殊产品”能让干部职工所接受,能“卖”得出去,产生更大的效益。另一方面,还必须深入地研究“消费者(干部职工)”的需求,然后根据“消费者”的需求来组织“生产”,使思想政治工作最大限度地发挥其“经济和社会效益”的作用。
对新型农村合作医疗工作情况的自查报告
县人大教科文卫工委：
进一步加强新型农村合作医疗基金运行管理、规范定点医疗机构服务行为、提高补偿效益和加大监管力度等日常工作，切实把这项解决农民“因病致贫”和“看病贵、看病难”的重大举措和造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好，全力推进新型农村合作医疗工作在我镇健康、稳步、持续发展。根据《关于对永善县新型农村合作医疗工作情况进行调研的通知》（永人大办通[2010]年20号），现将莲峰镇新农合工作自查情况报告如下：
一、2010年新农合工作相关基本情况
（一）、对《永善县2010年新型农村合作医疗实施办法》的贯彻落实情况
1、加强合作医疗基金管理和使用。合作医疗基金按规定累计提取筹资总额的10%后，30%用于门诊补偿，70%用于大病住院补偿，并严格按照新型农村合作医疗基金的使用范围进行报销减免。
2、严格减免报销标准及程序。按照《永善县新型农村合作医疗实施办法》规定，严格执行现场门诊减免和住院补偿，对参合农民群众的医疗费用经严格审核后，按规定的比例给予报销，进行现场减免，严 1
格按比例报销。并对村医处方进行严格审核。
（二）、加强对乡村医务人员业务素质的提高。定期组织乡村医生到镇卫生院参加业务知识培训，或组织乡村医生参加县卫生局组织的相关业务知识的培训。
（三）、2010年度的参合及减免报销情况。
1、2010年莲峰镇参合资金情况为：实际收取参合基金为579600元，财政垫资134520元，盖到县新合办资金总额为714120元。
2、2010年莲峰镇1-6月减免报销总额为1258062.78元。
（四）、2011年度的参合筹资情况。
1、2011年度针对我镇外出人口多、外出时间长、外出人口涉及面较广的实际情况，镇党委政府采取“五包”“四谁”为主要措施，动员镇、村、组三级人员包保到户、到人，参加收款工作人员达222人。截止目前为止，除万和、和平、米田、文坛、松田五个村外，其余9个村均已达到95%的参合率，全镇已参合人数合计为34529人，参合资金合计1035870元，其中农民个人缴纳人数为29905人，参合率已达94%。
2、莲峰镇自新型农村合作医疗工作启动以来，2007年财政垫资60300元，2008年财政垫资24550元，2009年财政垫资173040元，2010年财政垫资134520元，四年来财政垫资合计为392410元。
3、新农合垫资的主要原因及对策。外出人口众多、外出时间长是我镇新农合财政垫资的主要原因，全镇户籍人数中外出务工、全户外出、自发搬迁及政府组织搬迁的人口几乎占
了三分之一，收款时直接联系不到的农户就占了外出人口总数的约五分之一。历年来我镇就有约1800人是无法联系和新农合政策无法宣传覆盖到的人群，所以每年财政垫资金额始终居高不下。今年新农合参合基金收缴工作启动以来，镇党委政府高度重视，参加收缴工作的镇、村、组人员（其中包括了卫生院4名医生、14名村医、新农村建设指导员、大学生村官）共222名，是历年来力度最大的一次，镇党委政府的工作目标是今年我镇新农合基金收缴财政不再垫资一分钱。
（五）、对定点医疗机构的监督管理情况。
1、由镇合监委牵头，镇合管站、卫生院抽调人员组成监督检查组定期不定期的对各村卫生室进行监督检查，发现违规操作现象的按相关规定马上给予处罚。
2、合管站在审核各村卫生室报账过程中，加大对处方的审核力度，严防处方开取中存在的各种问题。
（六）、基层卫生业务用房建设和使用及医疗条件的改善情况。我镇14村均已配备卫生室用房，其中在建未完工的有六井和后山村卫生室，但其中未使用的就有五个村的卫生室。村卫生室的医疗条件较差和医疗人员素质偏低已不能满足就医农民的要求，镇卫生院的医疗设施也不完备。
二、存在的问题及相关原因。
（一）、向群众筹资难，资金监管难。
1、由于目前稳定的新型农村合作医疗缴费机制还没建立，我镇资金收取多数是在每年筹资时突击宣传，集中入户，难度大，工作成本较高，就与工作经费紧缺形成严重矛盾。目前，农民的自我保健和无助共济意识还不够高，在宣传发动的基础上贯彻自愿的原则向农民筹集资金相当困难。受农村经济体制、社会文化特点、农民价值观等因素影响，在相当长的时期内，新农合筹资工作任然具有相当大的难度。
2、新农合监管机制不够完善，管理资金短缺和人员管理能力不足的问题日渐突出。我镇新合办无专项的办公经费，工作人员均由其它部门抽调人员组成开展工作，影响监管工作的质量和稳定性。
（二）、农民对报销手续繁、报销比例低不满意。
1、许多村民反映报销手续太繁杂，报销拨款周期太长，进而对农民的参合意愿造成影响。如从莲峰官寨村到镇合管站报账和领取报销资金来回车费就需约40元。特别是县外就医人员必须回本县报账，十分不便。
2、部分农民反映报销起付点高，报销范围窄。尤其是转到县外医院的就医的，费用变高，报销比例反而变低。并且农民并不知道什么药能报，什么药不能报，医院也没解释清楚，导致农民在就医过程中并没享受到什么实惠，这部分农民就不想参保了，就加大了下年的参合基金收缴难度。
（三）、医疗服务过程中存在医疗基础设施不足和医疗人员不足和业务素质偏低的问题。村卫生室和乡镇卫生院是
新型农村合作医疗的主要服务提供者，但就目前我镇的农业人口数和卫生室（院）现状仍然不能满足农民的需求。其主要原因就是医疗基础设施不足、陈旧、设备老化和技术人员匮乏，医疗机构人员业务素质偏低。
（四）、过度医疗也是新农合面临的大问题，医疗服务价格较高，农民得到的实惠就很有限。如本来门诊可以解决的问题却要住院、检查及昂贵的药费，这样一来各村就医的农民的伙食费、误工费及其他费用开支再加上虚高收费，最后报账下来，有的农民仔细算过后反而觉得不划算。所以如果对医疗费用没有节制，解决不好过度医疗的问题，反而会形成一个恶性循环，严重阻碍着新型农村合作医疗的发展。
三、下步工作打算。
（一）、统一思想，提高认识，进一步强化宣传教育工作。我镇党委政府将继续把“新农合”当作一件为民办的好事，并且将体现在工作每个细节上。强化对新合办工作人员的业务和素质培训，减少农民报账中的一些繁琐程序，让农民最快时间内享受到实惠，防止出现农民新年入明年退的尴尬局面。
（二）、继续争取改善全镇医疗卫生条件。一是根据全镇实际合理调整农村卫生资源，二是向上级争取加大对我镇的农村卫生投入，三是多种渠道加强对村医的培训，强化业务能力，促进我镇医疗服务水平的提高，满足就医农民的需
求。
（三）、加大监管力度，切实解决合作医疗的透明度和过度医疗问题。一是做到医疗过程的药品价格、信息公开化，确保农民的知情权，二是加大对卫生室（院）的全方位和多角度的监督管理，杜绝在资金使用上的不正之风，三是提高新合办工作人员的政治素质和工作水平，提高工作效率，四是加强医德医风建设，对农民做到合理检查、合理用药、合理治疗，提高农民的参合积极性。
莲峰镇人民政府
合疗办：
感谢合疗办对我院合作医疗的检查指导，我院对存在的问题虚心接受，恳请批评指导。领导非常重视，及时召开会议进行了研究整改方案，现就3.26日对我辖区定点村卫生室检查存在的问题作出如下整改措施:
一、存在问题
（一）个别村卫生室对合疗政策宣传、了解不够，未严格执行门诊统筹补偿程序，存在门诊统筹补偿登记表等记不及时，补偿登记表非患者亲自签名的现象。
（二）个别卫生室存在门诊日志记录不齐全、处方书写不规范，处方划价不标准，个别有超限量开药现象。
（三）个别村卫生室无当年新政策宣传资料。
（四）存在用药不符合；篡改处方现象。(五)不执行报销直通车，分解处方现象。
二、整改措施
针对以上不足之处，我院将在以后的新型农村合作医疗工作中创新务实，扎实工作，积极开展“三合理”检查，提高医疗服务质量，切实减轻参合群众的医疗负担，并作以下整改措施：
（一）进一步提高村卫生室工作人员思想认识，强化服务意识，加大合疗政策宣传力度、监管力度及培训力度。
（二）严格执行门诊统筹患者及报销程序，规范门诊处方书写，严禁超限量开药。
（三）严格执行药品“三统一”相关政策，严格执行药品“零”差率销售，处方准确划价。
（四）严格执行合疗宣传政策，将新政策宣传到位。
（五）加大对乡医的培训，组织乡医进行两次合疗工作培训会议，将本次检查中存在的问题作为重点进行整改。并要求每家定点村卫生室将整改措施交我院合疗办。
（六）加大检查力度，近期我院组织对每个村卫生室进行一次大排查，对存在问题及时纠正，对拒不整改的暂停报销处理。
草堂中心卫生院合疗办
XX中心卫生院
“一人有病众人帮，合作医疗保健康”，农村合作医疗，这个由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。然而，新农合在取得积极效果的同时，也出现了一些问题和发展障碍。如今，新一轮的新型农村合作医疗改革推行在即，我们选择新农合作为调研对象，旨在了解山东省内各地区新农合的实施情况及存在的问题，希望能为其今后的改革发展提出参考意见。
活动内容
作为山东大学暑期新农合调研团队潍坊二分队的队长，此次我主要承担对寿光市新农合实施情况的调查采访。由于时间有限、人员不足，因此，我们有选择性的对寿光市部分街道的部分村庄进行了调查采访。期间，我们深入农村，以走访群众、考察乡村卫生室、采访相关工作人员的形式，对寿光市新农合的实施情况进行了调查。
在7月14日——20日七天的时间里，我们走访了包括圣城街道东公孙、西公孙，洛城街道韩家牟城、后牟城西村，文家街道冯家庄子在内的五个村庄，以及洛城医院寒桥分院一个乡镇医院，共计采访医生六位、农民两位(填写采访记录表)，回收有效问卷47份，此外，我们也与其他医生和村民进行了深入的交流(未填写采访记录表)。
成果展示
经过一周时间的调查采访，以及对所得信息数据的统计与研究，我们对寿光市新型农村合作医疗制度的`实施情况有了基本的了解，充分认识到了新农合取得的积极成果，同时也发现了新农合试点中出现的一些问题与存在的困难。
一、寿光市新型农村合作医疗实施的基本情况
近年来，寿光市不断加大财政投入力度，健全资金监管机制，有效减轻了参合农民的医药费负担，参合农民得到了更多实惠;科学设置定点机构，优化转诊程序，实现市内定点医疗机构的全面覆盖，农民就医环境和服务质量得到显著改善;扩大报销范围，提高报销比例，将报销限额从XX年的0.5万元提高到了XX年的6万元。据了解，寿光市也已建立了新农合信息管理网络，推行了“一证通”就诊制度和“即使化”报销程序，实现了网上补偿审核、兑付和转诊审批。截至XX年上半年，寿光市参合人数达到了81.8万人，参合率达到了97.7%。
二、寿光市新型农村合作医疗制度施行中出现的问题
1、宣传引导不深入。调查数据显示，多数农民对新农合的认识并不深入。而且，寿光市新农合的实施办法每年都会有所变动，因此农民就更不容易了解到最新的资料。另外，有42.86%的村民参合并非出于自愿，其中的67%是由于集体办理而参合的。这也从一定程度上反映了新农合宣传的不详细、不彻底、不深入的问题。
2、报销范围和比例有限。据《寿光市XX年度新型农村合作医疗补偿方案》显示，各级定点医疗机构的门诊费用的报销范围与比例有较大差别。对此，部分村民表示希望政府在今后的改革中能够继续扩大报销范围、提高报销比例。
3、新农合制度的程序稍显复杂。在调查中，我们了解到，并不是所有的村卫生所都能提供即时化的报销服务，因此来此就医的村民就必须去乡镇新农合办公室报销。此外，去异地就诊时的转诊手续办理也较麻烦，并且可能会因此延误最佳治疗时间。
4、管理监督机制不完善，弄虚作假现象严重。在采访中我们了解到多数定点医疗机构为追求高利益有哄抬药价的行为，造成药价虚高现象。调查中，有26%的村民认为药价问题急需解决。更严重的是，个别医院中还存在“滥检查、滥用药、小病大治”等弄虚作假的情况。
5、部分村卫生所设施陈旧、医生配备不足。在走访过程中，后牟城西卫生所某医生反映过工作压力大的问题，并认为是工作中额外多出报销环节的缘故。东公孙卫生所空间狭小、设施陈旧、刘医生年龄太大等都已成为影响村民正常就诊的重要因素。这些情况在其他村卫生所也有所体现。
三、对寿光市新农合继续推行改革的几点建议
一、新农合实施现状
(一) 国家新农合实施现状。我国新农合制度的实施是由各级政府组织、引导、扶持, 农民自主选择参加的, 由个人、集体及政府等多渠道筹集资金, 以大病统筹为主的农村医疗互助制度。它是保障我国亿万农民利益的一项惠民政策, 不仅直接关系我国群众农民的健康和利益, 而且对于我国统筹城乡发展、全面建设小康社会也具有重要意义。虽然在制度的实行过程中可圈可点, 但也存在亟须解决的问题有待相关部门进一步的去研究和完善。
(二) 三亚市崖州区新农合实施现状。崖州区是三亚的农业大区, 也是每年为全国各地输送反季节瓜菜的重要输出点, 因此农民在崖州区总人口数中占了很大的比重。为了保证农民群众的利益, 杜绝因病致贫、因病返贫的现象发生, 确保农民群众病有所医, 崖州区政府在农村合作医疗体系上实行了一系列惠民政策, 虽然在这一过程中存在瑕疵的地方, 但也充分调动了农民群众的参保率与积极性。 (表1)
2016 年全区年基本医疗保险费征收任务目标为:全区应参加基本医疗保险的参保总户数18, 985 户, 人数为76, 567 人, 参合率100%, 覆盖率达100%。由此可见, 崖州区居民的参保积极性和参保意愿都非常的高。 (表2)
新农合医疗保障体系筹资的方法为:个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其中, 农民自行缴纳医疗保险费用20 元, 国家、市级财政各补贴40 元, 省财政补贴12 元。 (表3)
在一年内首次住院 (含门诊特殊疾病治疗、门诊小手术、住院分娩等) 统筹基金起付标准、统筹基金支付比例如表3 所示, 无城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象不设起付线。报销补贴金额每年最高限额为15 万元, 参保居民异地就医转诊参照职工医保有关规定执行。其他普通门诊统筹、门诊特殊疾病病种、门诊小手术、住院分娩和重大疾病保障等执行三亚市现行政策。
二、新农合存在的问题
新农合医疗保障体系的实施是一项长期的艰巨的社会保障工程, 在初期的实施过程中存在着许多亟须解决的困难和问题。
(一) 新农合存在盲区状况。农民群众是新农合制度体系的主要对象, 而城镇职工是城镇医保的主要对象。剩下非农非城镇医保对象则成为了“医保盲区”, 这其中包含的人员有农转非人员、乡镇企业退休人员以及长期在外地务工并居住的外来务工人群等应当尽快研究出可解决的方案。
(二) 筹集的资金使用不合理。新农合初步实施中存在筹集资金使用不合理等一系列问题。筹集的资金存在使用率较低情况, 造成资金沉淀过多, 对基金进行预算时相对保守, 缺乏对具体方案可行性的实行等问题, 导致一些地方在新农合体系实施的过程中存在不够科学和合理的现象, 影响了制度对农民群众的吸引力和群众参与新农合的积极性。
(三) 监管职能的履行不规范。基金监督管委会和新农合管委会之间责权较为模糊, 运行不畅。政府虽然已经成立了相对应的部门, 但部门之间权利和义务没有明确的规定。缺乏规范化运作, 大多数工作由政府部门直接承担, 导致缺乏民主制度化管理, 所以监管部门的建设有待加强。当前新农合基金收支和管理委托给商业保险公司运作, 对其进行的审计监督还没有形成规范化程序, 这在一定程度上直接影响了基金监管的规范性和权威性。
三、新农合保障体系改进建议
(一) 着手解决医保盲区问题。对于“医保盲区”的情况国家没有出台相关的政策, 也没有现成的经验可以借鉴, 但崖州区政府可以考虑可以本着“低标准、广覆盖、先起步、后规范”的路子去实行, 由“政府组织、引导、支持, 居民自愿参加;区政府财政自筹资金拿大头, 居民个人出小头, 并且以大病统筹为主。”凡是在崖州区居住的农转非人员、乡镇企业退休人员以及长期在外地务工并居住的外来务工人群等均可参加, 并且为缴纳的合作医疗金及每年累计报销的医疗费用设立一个统一的标准。
(二) 制定科学合理的资金管理制度。崖州区应成立区合管办, 管理新农合基金, 并逐步拓宽筹资渠道。一是合作医疗基金可由区合管办及其经办机构进行管理。区合管办在相关银行机构设立崖州区农村合作医疗基金财政社保专户, 实行专户储存、专户管理、专款专用, 不得挤占和挪用;二是要切实巩固新农合的实施成果。根据实施历程总结经验, 做出科学的测算, 并经过充分论证, 科学合理确定基金收支方案, 防止基金在使用阶段中过多沉淀或透支。保证资金管理制度的稳定性和延续性。合作医疗基金由区合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。每年年终区合管办要及时编制新农合医疗基金年度决算, 上报给市合管委和财政部门审核;三是以逐年提高补偿水平为目标, 努力扩大资金的筹集渠道, 积极争取社会捐助, 多渠道地增强基金实力, 逐步提高参保病人的补偿水平。
(三) 健全管理监督机制。监管职能履行不规范的问题不仅是崖州区, 也是我国在推行新农合过程中普遍存在的不足之处, 针对监管职能的弊端提出以下几点完善的措施:一是崖州区政府应该成立由相关部门人员及区人大代表和政协委员、参加新农合的农民代表共同组成的新农合医疗监督委员会 (并且农民代表所占的比例不能少于20%) , 分阶段分期检查、监督基金使用和管理情况;二是政府应成立区合管办, 以便加强对合作医疗基金的预警监测。定期向市合管委汇报合作医疗基金管理使用等情况;定期向市人大、政协及新农合监督委员会汇报工作, 主动接受监督;三是区合管办、各合管站与定点医疗机构实行计算机联网管理, 对定点医疗机构的入、出院病人及费用支付进行稽查、复核, 加强监控;四是区政府要建立监督举报制度。区合管办、各个村委会管站应向社会公布投诉方式, 有投诉的事项应该在20 个工作日之内给予直接回复。
四、结论
新农合医疗保障在各种政策、制度的背景下日益受到广泛的关注, 我国农村医疗保障体系也正以前所未有的速度逐项实施。新农合保障体系无论从架构还是组织运行方面, 它作为社会保障体系的重要组成部分是绝对脱离不了政府的扶持和帮助的。这已经从历年新农合实施的历程和经验中得到验证。政府应在综合性农村合作医疗保障制度体系构建的各项环节有所作为, 应当学习其他地方的先进经验, 合理科学地推进崖州区新农合制度的实施和运行。
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国家新农合政策实施10多年来，大大地缓解了农民看病难、看病贵的难题，但多地频发新农合资金遭蚕食的事件，凸显了民生资金运行、监管的多重难题
“这又是一些假发票，被我们戳穿了！”
近日，湖南省株洲市石峰区检察院副检察长肖明月带领办案检察官，来到荷塘区新型农村合作医疗管理办公室，回访该区新农合资金的发放情况。一进办公室，工作人员便向检察官们透露，他们最近在审核“新农合”资金报销发票时又发现了假发票。
石峰区检察院的办案人员之所以要到荷塘区回访，这与不久前宣判的株洲市首例“新农合”资金诈骗案有关。
4月14日，株洲市石峰区法院对株洲市首例“新农合”资金诈骗案作出一审判决，主犯何立强犯诈骗罪一审被判处有期徒刑6年，并处罚金20万元，另外16名涉案人员也分别获刑。
笔者调查发现，近年来，一些不法人员抓住我国多地“新农合”尚未实现信息共享，导致外地医疗机构的票据真伪难辨的漏洞，提供虚假的外地住院证明骗取“新农合”资金，而且这种诈骗案件呈现增多的趋势。“新农合”资金频遭蚕食的背后，凸显的是民生资金运行、监管的多重难题。
17人骗取36万农保金
“代开医疗发票、办理住院手续，包您顺利过关。联系方式：139××××××××刘先生。”
2011年下半年，株洲市石峰区村民何立强因病在北京住院治疗。有一天，他在医院厕所里看到一则可以代开假发票、代办假住院手续的小广告，又听说“新农合”住院补偿款的报销审核手续简单，他便动起了虚开北京医院住院资料，骗取“新农合”住院补偿款的歪脑筋。
动了这个心思后，何立强便留心在北京结识了一群不务正业的朋友，自以为找到了一条发财“捷径”，即通过伪造北京各大医院的就医报销资料回家后骗取“新农合”资金。
回到株洲后，何立强还将此发财“捷径”告知其姐姐何立敏，并纠集朋友苏礼商量一同牟取不义之财。
46岁的何立敏本是株洲市某国有企业的退休工人，退休后开了个麻将馆，得知这一“生财之道”后，何立敏便和苏礼一同在熟人朋友中找农村户口、年龄在50～60岁的村民，办理了新型农村合作医疗保险的人作为对象，何立强则负责联系购买伪造的北京各大医院的报销资料。
2013年5月，何立敏找到了张红梅等3人“入伙”，3人将各自母亲的新农合医保信息提供给何立敏，再由何立强提供虚假的北京地区医院住院资料。3人分别带着在北京医院住院的假证明到石峰区、天元区、醴陵市的新农合管理办公室报销医疗费用，共计5万余元。而何立敏则按事先约定，抽取了近两万元的“手续费”。
2014年6月3日，胡文聪在石峰区新型农村合作医疗管理办公室以其母亲刘某的名义代办了一笔金额为11860元的医疗保险报销费用，据报销资料显示，刘某于2014年4月11日至2014年4月28日期间曾在北京市阜外心血管病医院住院治疗。但该医疗办核实情况后发现刘某在2014年4月并未外出住院就医，石峰区新农合办遂向警方报案。
石峰警方侦查发现，北京那家医院没有刘某的住院记录，而且发票上医院的公章和北京那家医院的公章也不一样。2014年9月14日，涉嫌医疗诈骗的嫌疑人胡文聪投案自首，对自己的犯罪事实供认不讳。警方顺藤摸瓜，先后将诈骗团伙的主犯何立强、何立敏和苏礼抓获，其他几名涉嫌诈骗的嫌疑人张红梅等14人也相继被抓获归案。
“该案牵涉面广，被骗新农合医疗管理单位所在地除了株洲辖区内的5个区、县外，还涉及到长沙、岳阳、娄底、怀化等地。”肖明月介绍，2011年12月至2014年6月间，何立强等人通过与参保人或者参保人的亲属串通，提供真实个人信息、购买虚假住院发票等资料，虚构农户在外治病的事实17起，骗取国家新型农村合作医疗补偿款共计368706.85元。
“这类犯罪已经由初期偶发性向持续性、团伙性、产业化发展，犯罪地域呈扩散发展态势，诈骗地域从株洲所辖县、区向全省各地扩散。”肖明月对笔者说。
发票审核真伪难辨
笔者在采访中了解到，株洲市首例新农合资金诈骗案一审宣判后，经办此案的石峰区检察院专门派出副检察长肖明月和办案检察官一起，到受骗单位逐一进行回访调研。
“因为‘新农合资金是农民的保命钱，涉及国计民生，在案件办理后，我们也想找出漏洞，以便能通过向相关单位发检察建议，不断完善制度，确保资金安全。”肖明月对笔者说。
之后，调研组先后来到荷塘区、天元区、醴陵市等地新农合资金管理部门进行专题调研。
“制售假票证手段专业，‘一条龙伪造病例、发票、费用清单、诊断书、就诊资料等全套诈骗材料，甚至患病与用药及诊疗措施都一一对应。”石峰区检察院在芦淞区新农合办公室回访时，工作人员向检察官如是说。
这位工作人员介绍，农合办审核人员一般只能通过医疗从业经验，从住院清单、药品详单与病理治疗需要是否相符等方面推断外省就医资料的真伪。此外，有些骗保人本身确实有病，自身需承担的医疗费用与新农合医保报销额之间存在差距，为此购买伪造的发票与真发票混杂在一起进行报销，“以骗养医”的情况也时有发生。
“已查明的案件表明，由于医疗发票种类多，各省之间、公立医院与私立医院之间、部队医院与地方医院的发票均不一致，导致新农合办审核人员辨别发票真伪困难。同时由于新农合的住院信息查询未实现全国联网，客观上导致医保局难以核实参保人员是否在外省住院的真实性，给犯罪分子伪造异地住院资料提供了空间。”肖明月坦言，犯罪分子正是钻了这个空子，通过伪造外省、军医院的发票进行诈骗。
健全审核机制
为有效堵塞新农合医疗管理部门的管理漏洞，健全新农合医保基金管理制度，切实防范不法分子诈骗新农合基金，全力守护农民的“保命钱”，今年4月，石峰区检察院向被骗取新农合补偿款的沅陵县新型农村合作医疗管理办公室等9个单位分别发出了《检察建议》，提出了健全相关审核工作机制、健全监督制约机制、加强工作责任心教育三点意见，并要求相关单位慎重研究落实，在两个月内反馈落实情况。
“在收到《检察建议》后，我们高度重视，开会研究堵塞制度漏洞的对策，如对报销金额在1万元以上的，直接向医院进行电话核实；委托保险公司出具调查报告，核实被保险人住院情况；每个月对报销情况进行公示，并设立举报电话、举报箱，接受监督。”荷塘区新农合办负责人向检察官表示，在收到《检察建议》后，他们迅速采取了针对性措施，健全制度，加强审核力度以防止再次被骗。
此外，沅陵县、荷塘区、新化县、醴陵市新型农村合作医疗管理办公室等单位高度重视，根据《检察建议》，对单位存在的新农合医疗保险金报销的管理漏洞，进行了针对性的整改。
由于采取了相应的整改措施，加强审核把关，天元区新农合办通过组织业务培训，加强了对发票真伪的鉴别，戳穿了一起伪造肾移植手续相关票证，企图骗保18万余元的骗局；荷塘区新农合办通过委托保险公司核查票据号码、病例号，发现投保人并无住院记录，拆穿了一起金额达4.8万余元的骗局；芦淞区新农合办也发现了两起冒用他人医保卡企图诈骗新农合保险金8000余元的案件；醴陵市新农合通过开展一般住院基本医疗及五保户住院基本医疗专项检查，发现了3起冒名顶替新农合补偿的行为。由于发现及时，诈骗未得逞，有效守护了农民的“保命钱”。
建立信息共享系统
据笔者了解，新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。
2015年2月6日，国家卫生计生委副主任马晓伟在国务院政策吹风会上向媒体透露，新农合制度是世界上覆盖人口最多的基本医疗保障制度，为占我国人口总数近2/3的农民提供了基本的医疗保障。多年来新农合筹资水平和保障水平在不断提高。2014年，新农合参合率继续维持稳定在95%以上，各级财政对新农合人均补助达到320元。
“参合农民的报销比例政策范围内门诊达到了50%，住院达到75%。总共有97亿元报销数额，115万人次受益。实际报销比，应该比基本的新农合补偿提高了12个百分点。”马晓伟说。
但随着新农合报销比例的不断提升，报销手续愈加简单，新农合资金频遭蚕食案件也是屡见不鲜，在我国湖南、广西、安徽和广东等地，都发生过新农合基金诈骗案。
今年1月，广西罗城县新农合办发现，该县龙岸镇的罗某欣分别于2014年5月5日、7月14日、11月17日持一些在京的军队医院住院发票、疾病证明书、费用清单等资料，在新农合办报销领取新农合基金共计84121.6元。罗城县公安局经侦大队立案侦查后发现，该村的村民罗某球亦有诈骗“新农合”基金的情况。后专案组在百色市田东县将犯罪嫌疑人罗某球抓获归案。至此，该县一起涉案金额达20多万元的系列诈骗“新农合”基金案告破。
今年5月，安徽省阜阳市颍东区法院也审理了一起新农合资金诈骗案，该区村民赵某为获取更多的医疗补偿金，通过购买虚假的北京大学第三医院住院病历资料，在2007年至2014年期间，先后20次向新农合申请报销住院费用，共骗取新农合资金4.7万元。另外，赵曼曼企图诈骗2.6万元新农合资金，因被察觉而未得逞，赵某后被判有期徒刑7年，并处罚金5万元。
如何解开“新农合”这项民生资金运行、监管的多重难题？石峰区检察院检察长杨瑞斌向笔者谈了他的看法。
“防止新农合医疗保险金被骗，要从源头上加以预防，可以建立健全全国联网的医保管理查询系统和医院信息共享平台，实现全国医保管理查询信息共享系统；同时要统一、规范医疗发票，增强医疗发票的防伪性。”杨瑞斌对笔者说。
杨瑞斌建议，除从源头上预防外，还可以将医保卡使用情况记入个人诚信档案，对参保人员与他人恶意串通骗取医疗保险金等行为纳入医疗保险金使用诚信记录，直接与医保报销额度挂钩。
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