医务人员职业暴露处理
时间：
地点：
主讲人：
参加人签名：
内容：
医务人员职业暴露后处理应注意什么?
1、我们应该尽可能地避免HIV职业暴露，但事实表明，工作有时也会有意外的情况出现。如果不幸发生HIV职业暴露，首先应立即进行局部紧急处理，并立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告，及时向有关专家咨询并请专家进行风险评估，必要时服用抗病毒药物
进行预防性治疗。另外，需要替被暴露者保密。
2、暴露发生后如何进行局部处理?
如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗;如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗;如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水
或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%～0.5%过氧乙酸、3%双氧水等消毒创面。
3、风险评估
医务人员职业暴露后感染HIV的概率，可以进行一定的估计。一般而言，一次针头刺伤感染HIV的概率为0.33%(1/400～1/300)，仅粘膜或皮肤暴露于感染的血液而无局部损伤的情况下，被HIV感染的危险性大约为1/1000或更低，而当深度损伤、损伤器械上见血、器械接触感染者的血管被传染的可能性增大。若做为HIV传染源的病人在2个月内因艾滋病死亡时，接触者感染HIV的可能性会增加。此外，暴露后感染的危险性也和接触的血量及含HIV血中病毒载量有关，和接触者本身的免疫功能也有关。当然，如果暴露后急救处理措施得当，那么危险性则会更低。
4、合理用药
HIV职业暴露发生后，如果风险较大，建议进行阻断治疗。用药方案为双汰芝1粒Bid，连续使用30天。双汰芝为专门用于HIV治疗的抗病毒药，在各地的疾病预防控制中心或者传染病专科医院可以获得。如果花钱买，一月的疗程需要1800元人民币，但是目前很多地方都可以免费获得。需要注意的是，阻断治疗在暴露之后越快越好，最好在24小时以内。超过3天完全没有用。如果没有双汰芝，可以有其它药物代替，建议咨询当地或高一级疾控中心。
5、定期监测
HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本
1 感染性职业危险因素的传播途径和防护措施
1.1 传播途径:
检验科每天都要处置大量患者的血液、体液、分泌物、排泄物, 如果操作不规范、自我保护意识淡薄, 则将职业暴露成为可能。感染性危险因素所致感染性疾病的病原体主要指HBV、HCV和HIV等, 其传播途径有直接接触和间接接触两类。
直接接触途径包括: (1) 皮肤破损:破损的皮肤长时间接触相关病原体, 如HBV、HCV或HIV阳性的全血、血清或血浆可以造成感染。 (2) 呼吸道及黏膜:由于离心意外或试管未密封等造成HBV、HCV或HIV阳性的全血、血清飞溅, 接触了口腔、鼻腔黏膜或眼结膜, 可以造成直接感染。 (3) 针刺伤:由于针头、刀片等锐器对皮肤的意外损伤, 使HBV、HCV或HIV阳性的全血、血清或血浆进入皮下造成感染。这种针头意外损伤是职业性感染最重要的途径。健康医务人员患传染病80%~90%是针头所致。感染的危险度与感染物的类型、感染的量、感染的时间、感染的部位及感染者的机体免疫力有关。暴露后的危险依次为:暴露时间长、接触的污染物多、感染部位的损伤程度大、感染者的免疫力弱。 (4) 气溶胶:微生物气溶胶是微生物作为分散相微粒悬浮在气体介质中的分散体系, 除了具有一般气溶胶的危害以外, 微生物在空气中的扩散还可能会引起过敏性疾病或人类疾病的流行传播。当病原体附在气溶胶随空气传播, 可产生极大的健康风险。目前已探明, 全球因生物气溶胶引起的呼吸道感染以及相关并发症列首位。
间接接触途径是指皮肤或黏膜由于接触了被HBV阳性血液污染的物品如仪器表面、试管、加样器等造成的感染。医学检验人员的手最容易被HBV污染, 抽烟、咬指甲、抠鼻孔、工作中吃零食都可能造成间接感染。目前尚未报道HIV可以通过间接接触造成感染的发生。
1.2 感染性职业危险因素的防护措施[1]:
首先, 检验人员必须贯彻落实标准预防措施, 坚持《普遍性防护原则》, 认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均是有传染性, 须进行隔离, 不论是否有明显的血液污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜, 接触上述物质者, 必须采取防护措施。需要明确的是, 结束或检验同类标本后, 在检验另一类标本时应及时洗手, 需要明确戴手套不能替代洗手[2]。
检验人员工作时应穿隔离衣、戴口罩、帽子、手套、防护镜。采血时应注意防止针头刺伤, 并避免使血液溅出。在为不合作患者采血时, 应在他人的协助下进行。严格区分污染区和生活区, 不在污染区放置食物、茶杯等, 医疗垃圾应按规定定期回收。定期开窗进行空气流通、消毒, 严格洗手, 重视皮肤和角膜的防护, 平时注意锻炼身体, 并进行主动免疫。
暴露后伤口或黏膜的处理措施见3.2和3.3项下的阐述。
2 非感染职业危险因素的危害和防护措施
2.1 化学性职业危险因素[3]:
医学检验人员经常用消毒剂洗手、对工作空间及医疗器械进行消毒。由于接触甲醛、戊二醛等化学消毒液, 势必对人体呼吸道、皮肤、神经系统和消化系统有一定损伤。特别是甲醛对人体毒性更大, 当浓度达20 mg/m L时, 接触者会出现食欲不振、持续性心痛、心悸、失眠等症状。
化学性危害的防护措施包括: (1) 用消毒液洗手时应注意消毒液的恰当浓度、浸泡时间及清水冲洗干净, 避免消毒液残留在手上。 (2) 甲醛消毒时必须在安全柜中进行, 严格按操作进行。 (3) 使用戊二醛浸泡医疗器械时, 应将戊二醛存放于有盖容器内, 且室内应有良好通风设备, 操作人员应戴橡胶手套、防护目镜, 小心操作, 防止溅入眼内或口中。
2.2 其他非感染职业危险因素:
医学检验人员工作紧张且量大, 长期使用显微镜、加样器、电脑, 易引起颈、腰、背部疼痛, 双眼视力下降, 头晕等。检验科各种大型现代化仪器的应用较多, 仪器的工作噪声构成实验室的噪声污染, 长期在这样的环境下工作易引起疲劳、烦躁、头疼和视力下降等。据环境学研究人员发现, 当噪声在80~85 d B, 人可出现头痛、睡眠不好, 100~120 d B出现失眠、记忆力下降, 140~150 d B出现精神错乱、神经系统受损。
防护措施:科室排班应定期进行轮岗, 对离心机等噪声大的仪器使用时, 操作者尽量在外间, 新建的工作室应从声系设计角度考虑, 采用隔音设备。
3 职业暴露后的应急处理措施
3.1 化学污染:
(1) 立即用流动清水冲洗被污染部位。 (2) 立即到急诊科就诊, 根据造成化学物质性质的不用用药治疗。 (3) 污染发生后48 h内按规定向医务科 (医师) 或护理部 (护士) 报告, 同时报告医院感染管理科。
3.2 针刺伤:
(1) 被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后, 应立即用力捏住受伤部位, 向离心方向挤出伤口的血液, 不可来回挤压, 同时用流动水冲洗伤口。 (2) 伤口用75%酒精或安尔碘做消毒处理, 并覆盖防水敷料。 (3) 意外受伤后, 必须在48h内按规定向医务科 (医师) 或护理部 (护士) 报告, 同时报告医院感染管理科, 领取并详细填写《医疗锐器伤登记表》, 必须在72h内作HIV、HBV等的基础水平检查。 (4) 可疑被HBV感染的锐器刺伤时, 应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗;可疑被HCV感染的锐器刺伤时, 尽快于被刺伤后做HCV抗体检查, 并于4~6周后检测HCV-RNA;可疑被HIV感染的锐器刺伤时, 应及时找相关专家就诊, 根据专家意见预防性用药, 并尽快检测HIV抗体, 然后根据专科医师建议行周期性复查。在跟踪期间, 特别是在最初的6~12周, 绝大部分感染者会出现症状, 因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养, 过性生活时要用避孕套。
3.3皮肤黏膜和角膜被污染:
(1) 皮肤若意外接触到血液或体液或其他化学物质时, 应立即用肥皂和流动水冲洗。 (2) 若患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔, 立即用大量清水或生理盐水冲洗。 (3) 及时到急诊室就诊, 请专科医师诊治;48h内向按规定向医务科 (医师) 或护理部 (护士) 报告, 同时报告医院感染管理科, 领取并详细填写相关登记表。
3.4 灼伤。
碱类灼伤: (1) 灼伤皮肤后, 应立即用大量水冲洗至碱性物质基本消失为止, 再用1%~2%醋酸或3%硼酸溶液进一步冲洗。 (2) 灼伤眼睛后, 应先用大量流水冲洗, 再选择2%~3%硼酸溶液等中和药物大量冲洗, 特别要注意彻底冲洗穹隆部。酸类灼伤: (1) 一般酸灼伤。皮肤被一般酸灼伤后, 立即用大量流动清水冲洗。彻底冲洗后可用2%~5%碳酸氢钠溶液、淡石灰水或肥皂水进行中和, 切忌未经大量流水彻底冲洗就用碱性药物在皮肤上直接中和, 这会加重损伤皮肤。 (2) 浓硫酸灼伤。皮肤被浓硫酸沾污时切忌先用水冲洗, 以免硫酸水合时放热强烈而加重伤势, 应先用干抹布吸去浓硫酸, 然后再用清水冲洗。强酸灼伤:强酸溅入眼内, 用眼喷淋器冲洗时应拉开上下眼睑, 使酸不至于留存眼内和下穹隆中, 立即送医院眼科治疗。
3.5 标本污染:
(1) 棉质工作服、衣物有明显污染时, 可随时用500 mg/L有效氯的消毒液, 浸泡30~60 min, 然后冲洗干净。 (2) 各种表面若被明显污染, 用1000~2000 mg/L有效氯溶液撒于污染表面, 并使消毒液浸过污染表面, 保持30~60 min后再擦除, 拖把或抹布用后浸于上述消毒液内1 h。 (3) 仪器污染应考虑消毒方法对仪器的损伤和对检测项目的影响, 选用适当的方法。
医学检验人员职业的特殊性, 决定了工作中不可避免职业暴露的发生。但必须通过培训和自我学习相关职业暴露防护的致使和技能, 使之认识到职业暴露的危险性, 在操作中正确掌握预防和控制职业暴露的防护技术, 严格执行相关法律和规章制度, 规范操作规程, 提高安全防范意识, 最大限度地杜绝或减少职业暴露危害的发生, 切实保障医学检验人员的职业安全。同时, 为患者提供放心安全的检验条件, 全面适应现代医学发展的需要[4]。
关键词：医学检验人员,职业暴露,防护,处理
参考文献
[1]戴青梅, 王立英, 刘素美, 等.医护人员职业性损伤的危险因素及防护对策[J].中华护理杂志, 2002, 37 (7) :532-534.
[2]郑黎明.检验科人员手微生物监测及消毒方法探讨[J].中华医院感染学杂志, 2002, 12 (9) :687-688.
[3]韦桂兰.临床实验室工作人员职业暴露与分析[J].临床和实验医学杂志, 2007, 6 (5) :162-163.
【关键词】 锐器伤；医务人员；职业健康；安全
被针头等锐器刺伤是医务人员常见的职业伤害，可导致感染严重血源性传染性疾病，对受害人及其家属造成身心伤害。近年来，职业安全防护研究，成为业内人士的热门课题之一。本研究对我院2005年1月~2011年9月发生的锐器伤情况进行统计分析，提出适当的改进措施，先将结果与分析报道如下。
1 治疗与方法
1.1 资料：自2005年1月~2011年9月我院173名医务人员发生锐器伤。
1.2 方法对我院2005年1月~2011年9月医务人员发生的锐器伤情况、锐器的类型、发生伤害的环节、原因伤害后的处理行为。
2 结果
2.1 发生的锐器伤医务人员情况，符合锐器伤且填报资料完整的有173名，其中52%发生在护理人员中，工龄以<5年为主占35.3%，其中实习生30名，见表1
2.2 锐器的类型 发生锐器伤的类型涵盖临床使用医疗锐器的绝大多数类型，其中72名医务人员被静脉输液针头包括头皮针和留置针封管针头；62名被注射针头损伤，包括过敏试验、胰岛素注射和局部麻醉注射器针头；17名被采血针损伤，包括静脉采血针、血糖监测采血针等；见表2
2.3 锐器伤的环节 102人的锐器伤发生在诊疗操作过程中，占59%；34人发生在治疗操作后锐器弃置前，占19.7%；34人发生在锐器弃置后，占19.7%。
2.4 锐器伤的原因 本组锐器伤影响因素有光线不足、他人碰撞、锐器放置错位、回套针帽、清理锐器不当等。见表3
3 讨论
3.1 工龄低的医务人员是发生锐器伤的高危人群，本组锐器伤发生在<5年的人群（含实习生）中占41.6%明显高于其他年龄组。这与他们对职业防护的认识不足，对设施方法使用不熟悉以及技术操作不熟练等因素有关。
3.2 静脉输液针头容易误伤医务人员，输液管道长且富有弹性，易造成远端针头甩动或扭转容易误伤医务人员，诊疗操作时紧急，无序状态常发生他人碰撞，从而增加锐器针头控制难度。合理配置人员，减少因护士工作忙乱而引起的损伤。提供安全型输液工具，如安全型留置针、无针密闭输液针头，将有利于减少针刺伤。
3.3 针头处置空间位移，用过的锐器针头处置也是重要一环。病区护士拔输液针后往往手持针头和输液管步行至处置室后丢弃在损伤性废弃物收集盒中，这样造成针头处置时间长，空间位移大，大大增加潜在针刺伤风险。
3.4 锐器的放置错位 锐器错位越大，越隐蔽，潜在损伤的概率越大，潜在受伤的人群越广。本组调查中，锐器错位到了产妇用后 的卫生纸中，病区地板上，使科室中医务人员发生锐器伤概率非常大。医疗废弃物处理不当、不使用安全锐器盒等。这主要涉及到医护人员的知识、态度和行为。
通过分析，我认为把职业安全防护的教育列入医学实习生和新上岗人员岗前必备培训项目很有必要，在职业安全防护中增加案例警示，改进在职人员的培训，加强锐器及时处理、就近处理，使用符合规范质量的锐器盒是防范锐器伤的重要措施。
见表3 173名医务人员锐器伤发生环节与原因构成比（%)
参考文献
[1] 米光丽，唐彦，柳萍.379名护士针刺伤原因分析及对策[J].中华医院感染学杂志，2008,18（8）：1136.1137
[2] 秀兰，王云琼，王刚.新医护人员锐器伤调查及预防措施[J].中国医院感染控制杂志，2005,4（3）：240-241.248
医护人员职来暴露后如何处理？
1、发生职业暴露后，尽快落实紧急处理措施，并在30分钟内向护士长报告，护士长在2小时内上报预防保健科，暴露源为HIV阳性或疑似病人，应当在暴露发生后1小时内上报。
2、向上级部门报告的内容，包括损伤时间、地点、被何物损伤、伤口多大多深、现场处理措施、医疗处理措施、处理记录、用药记录。
3、进行职业暴露后登记，要求当事人立即向科室主任和护士长报告，并填写职业暴露登记表，一式三份。（所在科室、院感科、医务科或护理部）。
4、检验科接到相应项目检验单后进行急查，迅速报告检验结果，并注意保存样本和资料。01 乙肝职业暴露
1、挤压与消毒
发现暴露后，不要惊慌，应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽量挤出血液，同时用流动清水冲洗伤口，并用0.5%碘伏消毒伤口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。
2、抽血检查
初步处理之后要抽血做乙肝的相关检查：HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3 个月和6 个月内复查。
3、特殊处理
➀ 已知暴露者HbsAg阳性或抗HBs阳性，则可不予特殊处理，如抗HBs滴度低(<10IU／mI)，需加强乙肝疫苗1次(5ug)。
➁ 已知暴露者HbsAg和抗HBs均阴性，尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U和乙肝疫苗，乙肝疫苗接种期间按第0—1—2—12月执行，并分别在暴露后即刻、4周、8周、12周检测乙肝两对半，发现异常情况尽快报告预防保健科。
➂ 不明确暴露者HbsAg阳性或抗HBs是否阳性，立即抽血检验核心HbsAg和抗原HBs，并尽快给暴露者肌肉注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)200U，并根据检验结果参照上述原则进行下一步处理。02 丙肝职业暴露
1、挤压与消毒 发现暴露后，不要惊慌，应该立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽量挤出血液，同时用流动清水冲洗伤口，并用0.5%碘伏消毒伤口，然后用防水敷料包扎。如果是黏膜暴露，就用大量生理盐水对局部进行反复冲洗。
2、抽血检查及处理
➀ 如明确暴露源（患者）为HCV感染者（抗-HCV阳性、HCV-RNA阳性），建议暴露后医务人员立即进行抗-HCV检测，留取抗-HCV本底资料； ➁ 若此时医务人员抗-HCV阳性者应进一步检测HCV-RNA，HCV-RNA阳性者建议进行干扰素+利巴韦林的标准抗病毒治疗；
➂ 若此时医务人员抗-HCV阴性，者于暴露后12周再次检测抗-HCV，抗-HCV阳性者进一步检测HCV-RNA，HCV-RNA阳性者建议进行干扰素抗病毒治疗；HCV RNA阴性者于暴露后24周监测抗-HCV和ALT，并进行跟踪管理。03 梅毒职业暴露
1、挤压与消毒
暴露的黏膜应用大量的水冲洗，包括眼结膜。如果有刺伤的伤口，暴露发生后，应立即在伤口旁边进行挤压，挤压应从近心端往远心端；然后用流动水冲洗暴露的伤口或非完整的皮肤，然后用消毒剂（碘伏或酒精）对伤口进行消毒。
2、抽血检查及处理
➀ 若暴露源（患者）RPR(或 VDRL)呈现阳性，应加做 TPHA 确认，若仍为阳性，被扎针者应尽早接受青霉素药物治疗，愈早治疗，感染梅毒的机率愈低。推荐长效青霉素240万单位，每周一次，每侧臀部注射120万单位/次，连续注射两周。对青霉素过敏者可选用红霉素等。停药后1个月、3个月进行梅毒抗体检测。
➁ 若患者 TPHA 为阴性，被扎针者仍须定期追踪。04 HIV职业暴露★★★★★
一、艾滋病病毒职业暴露的分级
1、发生以下情形时，确定为一级暴露：
（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间短。
2、发生以下情形时，确定为二级暴露：
（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
（2）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。
3、发生以下情形时，确定为三级暴露：
（1）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；
（2）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。
二、暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型
（1）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。
（2）经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。
（3）不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。局部应急处理措施
（1）立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。（2）如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。
（3）受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。
（4）衣物污染：尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。
（5）污染物的泼溅：发生小范围的泼溅事故时，应立即进行消毒处理。发生大范围泼溅事故时，应立即通知实验室领导和安全负责人到达现场，查清情况，确定消毒范围和程序。
发生艾滋病病毒职业暴露后的处理
1、院感科和检验科对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。
2、实施预防性用药。（1）用药时间
预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时;超过24小时的，也应当实施预防性用药。（2）用药原则
➀ 发生一级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药;发生一级暴露但暴露源病毒载量水平为重度或者发生二级暴露但暴露源病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。
➁ 发生二级暴露且暴露源病毒载量水平为重度，发生三级暴露且暴露源病毒载量水平为轻度或重度时，使用强化用药程序。
➂ 暴露源病毒载量水平不明时，可使用基本用药程序。（3）用药方案
预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。
基本用药程序：两种逆转录酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续服用28天。如双汰芝(AZT与3TC联合制剂)300mg/次，每日2次，连续服用28天或参考抗病毒治疗指导方案。强化用药程序：强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，如佳息患或利托那韦，均使用常规治疗剂量，连续服用28天。
3、暴露者应分别在暴露后即刻、6周、12周、6个月、12个月对HIV抗体进行检测，并对服用药物的毒性进行监控和处理，发现异常情况尽快报告预防保健科。
预防控制措施
职业暴露是指工作人员，如实验室技术员、医生、护士、保洁员等，在从事疾病防治工作及有关工作中，意外地被感染者或感染者的血液、体液污染了破损的皮肤，非胃肠道粘膜，或被含有感染者的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致有被疾病感染可能性的情况。
一、适用对象
适用于我院可能接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员，包括临床医生、护士、技师、药师等科室工作人员，以及在我院进修学习的学员和保洁员等。
二、预防控制原则
坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，诊疗操作前明确自身免疫状况和暴露源感染情况并有针对性地采取及时、有效的防护措施，是避免职业暴露和锐器损伤的主要基础，防护重点是避免与患者或携带者的血液、体液等直接接触。
三、安全操作
1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴一次性乳胶手套，操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。
2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员必须戴有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还必须穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3.医务人员手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4.医务人员应在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，并特别注意防止被针头、缝合线、刀片等锐器刺伤或划伤。
发表时间：
2010-11-29 10:08:54 来源：创新医学网医学编辑部推荐
作者：韦美爱，胡素英
作者单位：广西河池市第三人民医院，广西
河池
547000
【摘要】目的
了解医务人员锐器伤和职业暴露的危险因素，并探讨预防措施。方法
对 53 例医务人员锐器伤和职业暴露状况进行调查。结果
45% 的锐器伤与职业暴露发生在护士，发生 原因前三位是输液注射结束拔针时、手术和抢救病人时、在处理医用废弃物时。锐器伤和职业暴
露后均进行紧急和进一步处理，追踪半年，未发现感染个案。结论
增强职工职业暴露防护意识，采取有效预防措施，预防职业暴露的发生。
发生损伤和暴露后及时采取预防措施能有效预防感染。
【关键词】
医务人员
锐器伤
职业暴露
锐器伤是医务人员工作中常见的一种职业损害，常导致医务人员感染血液传播性疾病。我国
是肝炎的高发区，艾滋病病毒(HIV)的感染流行在我国也进入快速增长期，由于医院特定的工作 性质，使医务人员面临着严峻的职业暴露危险。国家卫生部 2004 年 4 月发布了《医务人员艾滋
病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》，旨在提高医务人员在医疗和护理工作中预防 HIV 感
染的警惕性，同时对具有暴露危险的医务人员提供咨询和指导，增强防范意识和了解防范措施。
医院职工对职业危害越来越关注，笔者就我院 53 例锐器伤和职业暴露调查追踪结果作如下报告。对象和方法
1.1 调查对象
2006 年 1 月～ 2007 年 6 月医院在岗职工，包括医生、护士、医技人员、保洁 员、行政后勤人员等。
1.2 调查方法
医院职工发生锐器伤或职业暴露后填写医院设计的《锐器伤与职业暴露登记 表》，登记表内容包括暴露者基本情况，如姓名、性别、年龄、科室、工作类别、工作年限等，以及暴露情况，如暴露原因、方式、利器类别、损伤程度、处理方法等。
1.3 统计方法
计算构成比。结果
2006 年 1 月～ 2007 年 6 月共收到锐器伤和职业暴露报告 53 例，其中锐器伤 46 例，7 例为
黏膜暴露。
2.1 锐器伤与职业暴露人员职业分布
见表 1。表 1 53 例锐器伤与职业暴露人员职业分布
2.2 锐器伤与职业暴露人员工作年限
见表 2。
2.3 锐器伤与职业暴露原因
见表 3。
2.4 刺伤锐器种类 依次为输液头皮针 20 例
(43.48%)，注射针 14 例
(30.43%)，血糖仪针头 4 例
(8.70%)，缝合针 3 例
(6.52%)，手术刀片 3 例
(6.52%)，玻璃划伤 2 例
(4.35%)。
2.5 锐器污染情况
HBV 阳性 14 例，HIV 初筛阳性 8 例(最后确诊阳性 1 例)，HCV 阳性 2 例，HCV 阳性合并梅毒 2 例，未发现血源性传染病 17 例，未做检查 10 例。
2.6 处理后追踪观察结果
例锐器伤和职业暴露患者受伤后 1 周、3 个月、6 个月追踪检查
乙肝两对半、血检五项，均为阴性。表 2 53 例锐器伤与职业暴露人员工作年限表 3 53 例锐器伤
与职业暴露原因原因分析
3.1 医生和护士为职业暴露的高危人群
护士是发生针刺及感染经血源传播疾病的高危职业 群体 [1]。本次调查发现护士是医院锐器伤最多的工种，与文献报道的结果相一致，这与锐器接 触率有关，护士承担各种注射、整理利器等工作。其次是医生，在医院，医生和护士是维持医院
正常运转的重要力量，同时也是职业暴露的主要群体，管理部门在开展安全防范教育、学习标准 预防知识、监测职业暴露人群时，应重点关注医生和护士。
锐器伤高发生率在低年资职工，发生 的原因与工作粗心、技术不熟练、不严格执行操作规程、自我防护意识淡薄有关。
3.2 针刺和锐器伤是发生职业暴露的重要原因
职业暴露包括经皮损伤暴露和黏膜接触暴露
两种，其中又以经皮损伤暴露为多。本次调查显示，发生职业暴露的原因中，皮肤、黏膜接触暴 露 7 例，针刺和锐器伤 46 例。这一结果与国内针刺伤发生率报道 [2] 一致。表 3 显示，医护人员
发生职业暴露时正在执行的操作多与针头和锐器有关，大多是在工作中不慎被针头、刀片、玻璃
等锐器刺伤。其原因除工作忙、不小心、操作不规范外，还与处理锐器环节不合理、不使用防护
设备有关。因此，如何科学地调配和应用人力和物力资源，医院相关领导的重视和介入是关键。
3.3 职业暴露对医务人员身心健康构成严重威协
本次调查锐器污染情况发现，超过一半确 定为含传染病人血液、体液，有些患者出于保护自已的隐私权而拒绝检测，无法确认其感染状况，难以采取针对的预防治疗措施，对暴露者造成极大的心理压力。本次调查追踪观察结果 53 例暴
露者目前暂未发现被感染现象，但有些血液性传播疾病的潜伏期数年，对发生暴露者的心理影响 有时是长期的，甚至影响到对本职工作的热爱。
因此医院管理者应及时给予关心和心理疏导，承
担相关的治疗检查费用，保障医务人员职业安全。防范
4.1 加强职业安全教育培训，提高防护意识
职业暴露的防护关键在于安全意识的培养。目
前，对医务人员进行职业防护教育已被多个国家认为是减少职业暴露的重要措施 [3]，不同层次 的医务人员防护知识掌握情况不同，因此教育培训应具有针对性。
4.2 规范操作行为是降低锐器伤的重要环节 锐器伤虽然不可完全避免，但有 62% ～ 80% 是
可以通过采取措施预防的 [4]。推广 “
标准预防 ”，对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染 的物品均视为具有传染性的病源物质，采取防护措施，规范操作行为，遵守安全操作和指引。科
室应备足防护用品，包括眼罩、口罩、手套、隔离衣等，操作时做好防护。
4.3 暴露后处理
所有发生职业暴露的医务人员，均按卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴 露防护工作指导原则(试行)》中的职业暴露处理措施进行处理：用肥皂液和流动水清洗污染的皮
肤，用生理盐水冲洗黏膜，如果有伤口，在伤口四周轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，然后再
用肥皂液和流动水进行冲洗。再以 75% 酒精或 0.5% 碘伏消毒创面。伤口紧急处理后，再根据病
人感染情况及伤者自身机体免疫状况进行针对性的预防治疗。对于受 HBV 污染的锐器伤者，接
受高效价乙型肝炎免疫球蛋白注射，被 HIV 污染针头刺伤者，应及时向 HIV 职业暴露安全药品 储备点报告进行风险评估，确定用药必要性方案。
4.4 加强针器废弃物处理及丢弃过程的管理
锐器伤多发生在操作后的整理用物和处理使用 过的针头的过程中、以及使用过的针头尚未放入针器收集盒时、回套针帽等，为避免针刺伤的发 生，护士在手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，及时放入密闭式的锐器收集器，严禁回套 针帽操作，强制性要求使用锐器收集盒。
尽管防护用品及锐器箱等是成本性支出耗材，但使用这
些产品可增加安全性，科室管理者必须意识到，与发生 1 例导致血源性感染疾病职业暴露所致的
人力财力损失相比，使用安全产品的花费要少得多。
4.5 建立预防体系
常规对新职工进行上岗前体检，并做好疫苗接种。在职职工定期体检，除 HBsAg 阳性及抗-HBs 阳性外，其他医务人员按计划进行常规乙型肝炎疫苗接种，提高员工的
免疫力，保护易感人群。
4.6 建立健全的职业暴露管理体制
医院根据相关文件结合我院实际情况制定锐器伤和职业 暴露的报告、处理、跟踪及反馈制度，医院感染管理部门负责职业暴露管理工作。医务人员发生
1 对象与方法
1.1 调查对象
2008—01～2009—12我院我院发生职业暴露登记上报的49名医务人员, 对其进行跟踪调查、监测。
1.2 调查方法
设计我院医务人员职业暴露登记表。内容包括:暴露者的一般情况 (姓名、年龄、职业、学历、所在科室) ;暴露时间;暴露原因;暴露程度;暴露源情况 (HBV、HCV、梅毒、HIV是否阳性) ;暴露者情况 (是否戴手套、口罩、护目镜) ;暴露后的局部处理;暴露后的预防用药及跟踪血液检测。
2 调查结果
2.1 职业暴露人员基本情况
在临床诊疗、护理工作中护士发生职业暴露的几率大大高于医生;从事外科工作的医护人员发生职业暴露高于内科人员。见表1。
2.2 暴露源情况及暴露程度
暴露源乙肝占首位, 其次是丙肝、暴露源情况不详和梅毒, HIV有2例初筛阳性暴露, 但最终确定诊断为阴性。暴露程度以静脉穿刺针头刺伤为主, 血液溅入眼中和手术刀割伤也不容小觑。见表2。
3 讨论
职业暴露不可能完全杜绝, 在临床医疗、护理操作中随时都有可能发生, 但通过加强自我防护, 逐步完善职业暴露的管理, 对发生职业暴露及时进行干预, 争取把职业暴露发生率和暴露后发生职业感染的风险降到最低。将医务人员的职业防护、预防措施、局部处理、暴露后的咨询与监测和预防用药作为每年医院感染在职教育的内容之一, 此项工作常抓不懈, 在医务人员的脑海中警钟常鸣。同时纳入医学生进入临床实习前的培训内容之一。
3.1 制定预防职业暴露的措施
进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理工作时, 必须戴手套。操作完毕脱去手套后, 应立即洗手。 在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中, 医务人员需佩戴手套和口罩外, 还应带护目镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅, 有污染操作者身体的可能时, 还应穿上具有防渗透性能的隔离服。 医务人员在进行接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时, 若手部皮肤存在破损时, 必须戴双层手套。使用后的锐器应当直接放入利器盒内, 禁止注射器使用后重新回盖针头帽;禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器;禁止手持注射后暴露的污染针头穿行走廊, 避免意外伤害。
3.2 根据相关规定制定职业暴露后的处理办法
发生职业暴露后用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部。污染眼部等黏膜时, 应用大量生理盐水反复对黏膜进行冲洗。存在伤口时, 应轻柔挤压伤口周围, 尽可能挤出损伤处的血液, 再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口。用75%的酒精或碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。
3.3 职业暴露后的报告与咨询
医务人员发生职业暴露后及时填写医务人员职业暴露登记表并及时报告医院感染管理科, 医院感染管理科负责对其暴露后的咨询和监测。咨询的内容包括:对所服药物毒副作用的监测和处理、定期进行HBV、HCV、HIV梅毒抗体的检测、和观察以上感染的早期症状等。
3.4 发生职业暴露后的预防与监测
发生HIV职业暴露后立即、4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体, 有条件时可作HIV RNA测定。开始预防治疗的时间及疗程:发生职业暴露后尽可能在最短的时间内 (2h内) 进行预防性用药, 最好不超过24h, 但即使超过24h, 也建议实施预防性用药。基本用药程序:口服“双汰芝”450mg, 每日2次。强化用药程序:基本用药程序加蛋白酶抑制剂“佳息患”, 每日3次, 每次2粒。基本用药方案和强化用药方案的疗程均为连续服用28d。发生HBV职业暴露后立即检测乙肝系列, 如果本身没有抗体, 局部处理伤口后, 肌肉注射乙肝免疫球蛋白, 联合乙肝疫苗0、1、6个月注射, 最好24h, 最迟不超过7d;如果有抗体, 而且抗体滴度较高, 伤口局部处理即可;如果抗体滴度较低, 加强注射1支乙肝疫苗;12周后再次检测乙肝系列。发生HCV职业暴露后缺乏有效的预防和药物治疗, 故暴露后感染的危险性不容忽视。HCV与HBV相比, 许多生物学特性存在差别, RNA病毒HCV不如DNA病毒HBV稳定, 更易变异, 因而更容易慢性化[2]。发生HCV职业暴露后立即进行HCV的抗体检测, 4～6周后复查, 4～6个月做HCVRNA, 监测HCV的感染。职业暴露后监测如发现HCVRNA阳性, 既应该开始抗病毒治疗, 建议给IFNa3MV, 隔日1次肌内注射或皮下注射。疗程24周, 同时口服利巴韦林800～1000mg, 每日一次[3]。发生梅毒职业暴露后, 必须2h内预防用药。肌肉注射长效青霉素120万单位, 每周1次, 共2次。分别停药后1个月、3个月进行血清检测USR一次。通过我们制定以上预防措施, 并严格执行、监测, 没有暴露后职业感染的发生。
关键词：医务人员,职业暴露
参考文献
[1]马东梅.助产士职业暴露调查中低报告现象分析[J].中华护理杂志, 2006, 41 (4) :328
[2]李梦东.实用传染病学[M].北京:人民卫生出版社, 1998, 104-134
【关键词】医学检验人员；职业暴露；调查分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.714文章编号：1004-7484（2013）-11-6894-01职业暴露是指由于职业的原因而将自身暴露在危险的环境中，这可能会对生命健康造成威胁。医院检验人员的职业暴露是指检验科的工作人员在实施医学检验工作时接触的有害、有毒以及有传染性的病原体，可能对其健康或者生命造成威胁的一类危险职业，而且具有化学性、感染性等特点[1]。因检验科室的人员工作任务重，在加上缺少职业防护意识，在实施检验操作时没有实施足够的防护措施，无法避免的会出现多种职业感染现象。我院选择2011年1月——2013年1月间在检验科工作的人员，总结其在工作中出现的职业暴露危害情况，同时对其构成因素进行分析，现报道如下。1资料与方法
1.1一般资料我院选择2011年1月——2013年1月间在检验科的人员，包括工作人员、进修人员以及实习人员，对43例有过职业暴露史的工作人员资料进行分析，其中17例为男性，26例为女性。
1.2调查方法通过职业暴漏后填写的相关记录做统计学分析，其中包括姓名、暴露时间、所在岗位、损伤部位、暴露方式、事后处理以及损伤程度等等。2结果
通过研究发现：从2011年——2013年1月间有43例有过职业暴露史，37.2%为采血针头刺伤，22.1%为标本管裂划伤，10.5%为仪器针头刺伤，30.2为体液、血液污染粘膜、皮肤。这些因素都会引起检验人员出现污染进而发生感染现象，出现多种职业暴露事件。3讨论
3.1检验人员的职业感染现状我国现今的乙型肝炎表面抗原携带者约近亿人，近些年丙型肝炎的感染患者数量也在不断的上升，现今，我国约有84万艾滋病感染者，其中8万例患者。有研究指出，约有20多种病原体可通过针刺伤进行传播，其中最易导致严重后果的为乙型病毒肝炎和艾滋病毒[2]。当体内注入10uL含有乙型肝炎病毒的血液时，就可能会引起乙型肝炎，丙型肝炎是最常见的输血后肝炎，如果被带有丙型肝炎的病毒器具刺伤，受伤者约有3%-10%的几率发生感染，患有丙型肝炎。由于检验科工作性质相对特殊，长时间接触会提高潜在危险的几率，常常会出现多种职业暴露事件。
3.2检验人员的职业暴露途径医院是一个集合了传染源的公共场所，院内感染越来越受到人们的关注，对医院人群的身体健康造成严重的不良影响。检验科室又是各种标本进行检测的必经科室，这些标本内含有大量的病原菌，自身就是传染源。工作人员长时间处于这种环境下，不但会对自身的生命健康造成威胁，同时也是医院获得性感染的根源[3]。
3.3检验人员的安全防护措施
3.3.1严格各项规章制度实验室在进行工作前，要制定相关的操作规范及安全防护措施，对相关人员进行感染性疾病知识的培训，如乙型肝炎、艾滋病、梅毒以及丙型肝炎等，提高其自身的防御水平以及对相关疾病知识的掌握程度，在出现问题时不过度惊恐，但也不可轻视[4]。真正的落实检验科的建设，正确处理废弃物及病原体，定期进行健康检查等等。
3.3.2建立健全各种职業暴露后处置流程检验人员的粘膜和皮肤会暴露在含有病原体的环境中，操作完成后应用水和洗手液彻底清洗被污染的皮肤，粘膜部位用浓度为0.9%的氯化钠溶液冲洗，对于伤口部位被暴露后应轻轻的挤压伤口，将被污染的血液挤出，之后再用清水或者洗手液清洗干净。受伤部位的伤口要用消毒液进行消毒，消毒液主要为0.5%碘伏，0.2%-0.5%的过氧乙酸等，主要方式为涂抹或者浸泡等，并对伤口进行包扎；暴露人员应短时间内离开工作岗位，请专业人员评估其暴露级别，正确用药。
3.3.3自我保护具有传染性的物质主要包括患者的体液、血液以及被其污染过的物品等等，在与这些物品接触时，应佩戴手套，操作完成后应正确处理手套并彻底洗手或消毒；在实施检验操作的过程中，应佩戴具有很好防渗透性的帽子、口罩、手套，同时佩戴防护眼镜；但要确保光线充足，方便操作，以防被针头或者刀片等锐器划伤和刺伤；绝不可以将使用过的针头再次套上枕头套[5]。医院应定期为检验科人员进行体检，建立个人档案，如有必要可进行疫苗接种，同时定期进行体检。
综上所述，医院检验科室人员需要长时间的暴露在危险环境中，这不但会给其个人带来威胁，同时也会成为医院获得性感染的源头。因此，要提高工作者对生物安全的防护意识，提升自身对风险防御的能力，建立安全有效地预防措施，最大限度的维护医疗环境的安全，这是作为医疗工作者应该承担的责任。参考文献
[1]彭卫红，刘素秋，谭萍.提高检验科人员职业感染防护依从性的研究[J].中国当代医药，2009，16（18）：140-141.
[2]陈江南，张晓灵.检验科职业暴露分析[J].中国保健营养，2012，7（12）：2336-2337.
[3]牛延军.医院感染的三级组织管理[J].中华医院感染学杂志，2009，19（3）：302-303.
[4]董剑文.医院检验人员的职业暴露和预防[J].实验与检验医学，2010，28（2）：170.
［关键词］医学检验；检验人员；职业暴露；职业防护；感染管理
医院检验科工作人员在操作过程中，长期与患者的血液、体液、分泌物、排泄物等标本密切接触，职业暴露的风险较高，对此笔者回顾性调查了2011年1月—2014年12月本院检验科工作人员发生的职业暴露相关情况，并对其构成因素及处理上报情况进行统计分析。
1资料与方法
1．1一般资料
调查对象为2011年1月—2014年12月本院检验科发生职业暴露的检验人员（包括实习生）。
1．2调查方法
根据调查需要设计检验科职业暴露调查表，每人填写，调查内容包括暴露者姓名、性别、职称、工作年限、暴露类型、暴露发生时间及方式、例次、是否规范处理、是否上报等。
1．3统计学处理
将有关资料输入SAS6．12统计软件包进行处理，采用2检验，检验水准a＝0．05。
2结果
2．1职业暴露情况
217名检验人员共发生职业暴露72例，职业暴露发生率为33．18％，其中实习检验人员职业暴露发生率达46．23％，工作年限＜1年的检验人员职业暴露发生率为49．56％。
2．2职业暴露岗位及暴露方式
发生职业暴露的检验人员岗位主要为门诊采血室、免疫室、临床检验室、生化室，共占95．83％。暴露类型以采血针头刺伤、血液和体液污染皮肤黏膜为主，占76．39％。见表2。
2．3职业暴露上报及处理情况
职业暴露发生率由2011年的53．66％下降至2014年的20．90％，差异有统计学意义（2＝12．286，P＜0．001）。72例职业暴露人员按感染管理科要求上报仅23例（31．94％），漏报率达68．06％。发生职业暴露检验人员正确处理率为80．56％。
3讨论
姓名性别年龄科室职业暴露时间：年月日时分
暴力方式：①锐器伤□②皮肤破损接触□③粘膜接触□ 暴露源情况：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□
④无传染性□⑤不清楚□
局部处理：①冲洗□②挤血□③消毒□④未处理□
注：此卡由本人填写后交院感染管理科。
泾阳县妇幼保健医院医务人员职业暴露报告卡
姓名性别年龄科室职业暴露时间：年月日时分
暴力方式：①锐器伤□②皮肤破损接触□③粘膜接触□ 暴露源情况：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□
④无传染性□⑤不清楚□
局部处理：①冲洗□②挤血□③消毒□④未处理□
【中图分类号】R135 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）08-0563-01
消毒供应中心是全院重复回收物品器械的重要部門。手术室用过的手术器械及临床科室用过的各种穿刺包，如换药包、缝合包、拆线包等以及呼吸用过的管道都要经由供应室回收集中清洗、消毒、灭菌。对于那些乙肝、丙肝、HIV感染者用过的器械及各种管道都要进行特殊处理。在这里使用消毒剂，浓度高、剂量大，极易吸入或皮肤接触而产生危害。
1 消毒供应中心工作人员常见的职业暴露因素
1.1 物理因素
1.1.1 针刺伤和刀割伤 是常见的职业暴露，在包装过程中工作人员的手很容易被针头、刀片刺伤。而针头是对医务人员伤害最多最深的锐器。乙肝、丙肝、HIV等患者用过的器械传染性更强，特别是HBV传染性更强。针刺伤时只需0.004ml带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV，针刺伤还可感染其他一些疾病。如败血病、伤口感染等。
1.1.2 烧伤 也是职业暴露的一种，消毒员每天与高温、高压的蒸汽接触，烫伤现象很易发生。常见于高压灭菌完成后，开门取物品时皮肤接触消毒车引起烫伤，所以开门时站立一侧，将没拉开，等冷却30分钟后取物品，这样可以避免烫伤。
1.2 化学因素 具有传染感染性的器械，都要先消毒，后清洗，再灭菌。所以一般都要用化学消毒剂浸泡，浓度大、具有腐蚀性、挥发性、刺激性，易伤皮肤、眼结膜、上呼吸道等。
1.3 生物因素 在回收、清点、清洗自身防护不到位，至使致病微生物通过受损的皮肤粘膜进入体内，而感染上传染病、乙肝、丙肝、艾滋病、还有败血病等。
2 加强职业安全防护知识学习
组织学习《消毒规则》《传染病的防治》，提高工作人员的职业防护，严格按照供应室中心的流程工序去工作，按规定的标准严格要求，严格执行消毒隔离制度，只有这样才能减少很多职业伤害。
3 加强防护措施的落实与管理
3.1 加强标准预防教育 在清点、清洗物品时均应做好防护措施，戴口罩、戴帽子、戴防护眼罩、带双层手套、穿隔离衣。一般清洗的流程是：清洗—消毒—灭菌。而特殊感染的器械均应执行：消毒—清洗—消毒—灭菌。
3.2 被血液或体液感染过的物品器械，被意外刺伤后，应挤压受伤部位，同时用流动水冲洗受伤部位。再用碘酒、乙醇消毒受伤部为，用无菌敷料包扎伤口，上报预防感染科，并进行血源性传播疾病的检查和预防。
3.3 加强安全操作训练 高压灭菌前应先检查高压灭菌锅的性能、电源、蒸汽是否安全，严格按技术操作规范执行，压力降至“0”位再开门，冷却30min后再取物品。
3.4 加强供应室质量管理 加强化学消毒剂的概管理，按规定正确使用，不准超出要求范围，配置时戴口罩、戴帽子、戴防护眼罩，以减少皮肤损伤。
3.5 加强工作人员预防健康工作 坚持每年一次健康体检，定期为医护人员接种乙肝疫苗，提高机体免疫能力，尽可能完善布局、配置合格设备及必要的防护用品。
【医务人员职业暴露处理】推荐阅读：
医务人员发生职业暴露07-22
医务人员职业暴露培训11-11
医务人员锐器伤防范与职业暴露调查分析06-22
医务人员职业行为规定10-26
医务人员职业精神范文11-07
医务人员工作总结06-05
医务人员进修学习记录09-21
医务人员自我批评11-05
医务工作人员自我评价11-10
医务人员不良管理制度05-25
