椎间孔镜护理体会

椎间孔镜护理体会（精选8篇）

椎间孔镜护理体会 篇1

椎间孔镜手术的并发症一:写在前面1:大环境:所有的外科医生都希望能对患者产生症状的原因作出正确的诊断，并用自己精湛的技术来解除患者的病痛。但外科医生不是神仙，有时手术效果达不到他们或患者的期望。在目前国内医疗环境下，如果手术达不到预期效果，就会被称作“并发症”，甚至被称作“误诊误治”，很可能会变成一起医疗纠纷，造成赔付和名誉损失。在这样环境下，外科医生被迫成为“必须保证每个手术效果的神医”。这种尴尬的处境是国内每一个外科医生必须面对的。虽然“一个非预期的手术效果是否是并发症？副作用？医源性或不明原因损害？”并不是我下面要讨论的内容，但鉴于目前国内医疗环境，还是要给那些即将开展脊柱微创手术，或者正在开展手术的医生一些建议，:术前沟通，取得病人和家属对手术的充分认可和理解非常重要；给出达不到预期效果的补救措施并取得认同；同时对慢性痛患者的精神社会因素要有充分了解。这就要求作椎间孔镜手术的医生自己要对该手术“完全的理解”，首先是要花时间和精力理解微创手术的基本原则，最重要的是要知道微创手术治疗椎间盘突出症，、椎管狭窄症的局限性和缺点，要接受并理解微创手术的局限性。虽然到目前为止，还有很多优秀的脊柱外科医生和软组织外科医生对微创脊柱手术，甚至对椎间盘疾病进行手术干预持反对意见，有的批评很激烈。我们接受这种批评，但只要我们熟悉解剖，充分理解椎间孔镜技术，并接受它的“局限性”，了解它的缺点，椎间孔镜手术所带来的“好处”是非常值得每一位脊柱外科，疼痛科，神经外科医生去努力做的。2：三宗罪（1）诊断错误，或漏诊，选择患者错误；（2）盲目扩大适应症，选择错误手术方式。（3）手术部位错误。以上三条是椎间孔镜医生必须避免的，在早期的包括显微通道和显微内镜手术中，节段错误时有发生，虽然椎间孔镜手术是在X光机监控下完成，但节段错误或部位错误依然存在，这种错误完全由“粗心大意”导致，是不能原谅的。3:原则上所有脊柱微创手术的并发症，在椎间孔镜手术中都有可能发生，都应一并作为该手术的并发症来加以关注，本论述参阅以往椎间孔镜专家有关论著结合自身手术经验仅提供“椎间孔镜手术”最常见，和特有的并发症加以描述，希望给临床手术医生开拓视野，增长对椎间孔镜手术的深入理解。4:详细讨论并发症并不是吓唬缺少经验的椎间孔镜医生。相反，了解这些并发症会缩短他们成熟的历程，使他们更精准的掌握和理解椎间孔镜技术。

二:并发症及应对1:“灾难性”并发症。该节讲述的并发症是指一旦发生就会给病人造成严重伤害，以及手术无法完成，补救措施繁杂难行。甚至危及患者生命，造成终身残疾的一类并发症。此类并发症大多是因手术医生操作不当，粗心大意引发，应严格杜绝其发生。共包括血管损伤事件、内脏损伤性事件、神经损坏事件三种。1.（1）:血管损伤严重的血管损伤来源于椎间孔附近的腰动脉及其分支、椎体前缘的大血管损伤。在椎间孔入路时腰动脉及分支损伤常常在椎间孔成型过程中，环锯和魔钻位置靠近椎间孔上部椎体后缘，有报道此处出血可达到6000毫升以上。一旦出血不止，手术将无法进行，镜下止血困难，甚至引起失血性休克，需要输血抢救治疗。笔者术中遇到此类情况（后有图片说明），即刻终止手术，改平卧位，局部打腹带强力加压包扎，输液观察，病人无异常，两天后改椎板间入路手术。有报道病人出血量超过6000毫升，进行输血治疗并请血管外科行腰动脉分支栓塞治疗才得以脱险。无论是经椎间孔入路还是椎板间孔入路穿刺过程中，或者试图取出更多椎间盘组织时器械穿破椎间盘前缘，都会造成腹腔大血管损伤。如果影像发现器械已突破前缘，病人又出现血压下降，休克即表示大血管损伤。一旦发现应立即停止手术，改平卧位，输血输液纠正休克，请普外科，血管外科会诊行剖腹探查血管修复手术。1:（2）:脏器损伤器械一旦突破椎间盘前缘进入腹腔，就会损伤腹腔脏器，在既往的病历报道中有结肠损伤，并引发椎间盘感染，椎旁脓肿；有等离子激光电极穿破腹腔，引起肠穿孔坏死，不得不行肠切除的病历；有损伤对侧输尿管的病历报告。损伤腹腔脏器一般不会造成手术中即时症状，严重病情出现在术后几天或者几十年内。之所以把它也列为“灾难性”并发症，主要是这种损害对病人来说太过严重，容易造成终生残疾。器械之所以会突破椎间盘前缘，大都是操作不熟练，粗心大意，透视少；在两级穿刺针或套管出现“卡顿”时，不能及时发现，使前级针或者套管跟随后级前行；侧路穿刺背倾角太大甚至超过60度；抓钳用力过猛突然深入。脏器损伤一旦发现就要多学科会诊及时处理。1:（3）:神经损伤:列入“灾难性”神经损伤的主要时神经根断裂和马尾神经损害。神经根断裂来自抓钳、篮钳，环锯；马尾神经严重损伤来源于通道和其它器械的反复长久挤压。有报道显示神经根断裂发生率居高不下，马尾神经损害导致会阴麻痹，大小便功能、男性性功能障碍的时有发生。1:（4）:灾难性并发症重点在于预防，操作谨慎；多透视；椎间孔入路时不要在椎间孔上三分之一并靠近椎体位置操作；器械卡顿时，退出重新进入；保持对前一级针或套管深度的高度敏感；任何对硬膜囊的挤压都是不明智的，症状往往是术后的麻木和瘫痪。以上几点是笔者对初学者的建议。“灾难性并发症”不能发生，也完全可以避免发生。每一位见识过它狰狞面孔的医生都会终生难忘。让我们时刻记住美国脊柱微创大师，显微通道手术先驱约翰.马库奇在他的论述中这样的描述“颈椎间盘手术时，没有比撕裂椎动脉时引起手术室内的紧张慌乱更可怕的了。”

2:意外并发症。本节讨论的并发症之所以被叫做“意外”，是因为他们的发生总是“在不注意的时候突然出现”，处理不当会造成更加严重伤害。截止目前，笔者了解和亲身经历的符合上述条件的有手术器械断裂、椎管内高压综合症。〔2〕:（1）:手术器械断裂有文献可查的椎间孔镜手术中发生在病人身体内的器械断裂有导丝断裂、等离子电极断裂、咬钳断裂。（发生在病人体外造成重大损失的有内镜断裂，光导纤维断裂。不作为并发症论，）导丝断裂皆因导管、魔钻、环锯与导丝形成夹角，挟持导丝前行，要么导丝危险的进入更远处组织内，要么导丝发生弯曲断裂；反复使用受损过的导丝也是发生断裂的原因。咬钳断裂往往发生在试图利用扭转力取出较大组织块，或者用咬钳咬除增生骨块时。导丝和咬钳断裂常能及时发现，大多数情况下都可以利用椎间孔镜取出。如果断针游走较远，无法用椎间孔镜取出，则考虑多学科会诊，开放手术取出。等离子电极在反复应用或者深入较硬组织内旋转时其头端会发生断裂。有趣的是大部分电极断裂都不能被及时发现，往往是术后因为断裂在体内的电极产生了症状时才被发现。所以在决定结束手术前检查电极是否完整是非常关键的一个细节。因为电极断裂只要及时发现，都能在镜下取出，而一旦在“成为产生症状的异物”被发现时，往往已经是一件“医疗纠纷”了。（镜体和光导断裂发生在病人体外，造成医院自身重大经济损失。椎间孔镜器械时是精密贵重医疗器械，使用者一定要好好爱护。不作为并发症论。）〔2〕:（2）:椎管内高压综合症椎间孔镜手术是用生理盐水作为媒介的全内镜手术，大量有压力的生理盐水灌洗手术视野，可以止血并冲出碎裂组织，保证镜下手术野的清晰。当冲入盐水压力过高、手术时间拉得过长、硬膜外腔显露多、特别是硬膜囊不完整时，盐水会顺椎管向头端渗入，引起颈髓受压，从而产生椎管内高压综合症。笔者遇到过两例，参考其它文献，该并发症的表现是病人突然诉说颈部不适，不能耐受，头颈部疼痛，心率减慢，血压下降，烦躁。一旦出现这种情况时，应立即停止冲水，观察病人情况，对症处理，如果病情改善可以考虑继续完成手术。如果情况继续恶化，就要果断终止手术，改变体位，对症处理。只要发现及时，处理得到，都能化险为夷。孔镜手术中出现椎管内高压到情况多发生在俯卧位、椎板间入路、术中硬膜有破裂、反复利用水压止血这几种情况下。关于冲水的压力，参考既往文献，尚没有统一标准，大部分专家主张水袋放置在距离椎管水平1.5米高处。有部分专家在研究电子控水装置，尚无结果，不实用，不再论述。

椎间孔镜护理体会 篇2

1.1 一般资料

患者70例, 男37例, 女33例, 年龄30~71岁, 平均年龄52.2岁。症状:腰痛伴下肢痛21例, 腰痛伴下肢麻木18例, 腰骶部疼痛20例, 腰臀部疼痛5例, 间歇性跛行6例。临床诊断:腰椎管狭窄症 (L4~5节段) 19例, 腰4~5节段间盘突出症24例, 腰3~4节段间盘突出症21例, 腰5~骶1节段间盘突出症6例。术后:症状完全消失29例, 症状基本消失37例, 症状减轻4例。

1.2 治疗方法

患者侧卧位, 用1%利多卡因皮肤入点局麻, 在C型X光机引导下穿刺定位椎间孔内镜进入点, 穿刺成功后用0.5%利多卡因在关节突周围局麻, 扩孔亚甲蓝染色, 在工作套桶内置入椎间孔镜镜下用髓核钳, 取突出、脱出、狭窄部位的椎间盘组织, 用双极射频辅助下行椎间盘消融, 减压, 皱缩成形术。

2 术前护理

2.1 心理护理

腰椎间盘突出症是一种慢性疾病, 病程长, 患者身心痛苦, 普遍存在焦虑不良情绪[1];且椎间孔镜治疗椎间盘突出症是近年来一种新的治疗方法, 患者对其持有怀疑心理;再者由于手术在局麻下进行, 患者意识清晰, 有担心疗效及并发症的心理。针对其心理特点, 我们积极给予心理安慰与支持, 站在对方的立场上体验和思考问题, 多一些宽容和理解, 从而更好地与其相处讲解本病的相关知识、手术的方法及术前、术中、术后注意事项宣教成功案例, 使其对治疗树立信心, 消除其顾虑及心理压力, 使患者安心配合手术及治疗。

2.2 基础护理

完善相关检查, 控制基础病。 (1) 高血压患者[2]:指导其进低盐、低脂饮食, 盐的摄入量<6 g/d, 进食粗纤维食物, 如粗粮、芹菜、韭菜、水果等, 预防便秘, 作息时间合理、规律, 控制血压在160/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 以下, 以不影响手术的顺利进行。 (2) 冠心病患者[3]:指导其进低脂饮食, 少进食油腻食物, 控制植物油, 动物油的摄入量, 减少动物内脏的摄入。 (3) 糖尿病患者[4]:指导其进食糖尿病饮食, 调整空腹血糖8 mmol/L以下, 餐后2 h血糖10 mmol/L以下, 平稳3 d以上方可进行手术。 (4) 使用抗凝剂患者:停用抗凝剂至少10 d, 目的减少术中及术后出血, 形成血肿。 (5) 其他:无感染性疾病存在, 如感冒、发热、牙周炎、腹泻、手术区域皮肤完整无疾病与创伤, 女患者无月经来潮。

2.3 术前疼痛评分

采用视觉模拟评分法 (VAS评分) [5]8分 (重度) :25例;6~7分 (中度) :38例;4~5 (轻度) :7例。术前可以使用的止痛药有:曲马多, 待因片药等, 目的是为了不影响出凝血时, 防止术中、术后出血。

3 术后护理

3.1 病室环境

保持室温在18~22℃, 湿度50%~60%病室内空气清新, 可使患者心情舒畅, 降低焦虑情绪, 病室内禁止吸烟, 烟碱不利于神经恢复, 每日用含氯消毒液500 g/L, 湿式清扫2次, 以降低病室内细菌含量。

3.3 基础护理

监测生命体征、血糖、密切观察穿刺点, 渗血情况及双下肢有无麻木感, 足趾伸屈运动情况, 足背动脉搏动情况, 肌力恢复情况。术后晨、晚间护理时注意观察皮肤情况, 保持床单清洁平整, 定时翻身, 按摩受压部位, 保持皮肤清洁, 预防皮肤破损, 保持切口敷料包扎完好, 无脱落及渗出, 药物的使用:遵医嘱合理使用抗生素预防感染, 脱水药物减轻水肿, 能量合剂, 营养神经。

3.4 术后饮食指导

手术4 h后进半流食, 如米粥、面片汤、馄饨、面条等, 次日进普食, 进高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化食物。如:瘦肉, 蛋类, 豆制品, 新鲜水果蔬菜等, 增加营养, 同时进粗纤维食物预防便秘如香蕉、粗粮等。术后卧床期间少食糖类及奶制品, 避免腹胀。糖尿病患者:饮食应定时定量进餐, 适当增加蛋白质、纤维素、粗纤维食物以促进胃肠蠕动, 预防便秘, 饮食宜清淡易化, 少食多餐, 也可静脉补充营养, 做到既严格控制患者饮食, 又要保证足够的营养。高血压患者:饮食应控制盐的摄入量, 每天<6 g, 进食清淡易消化的流质, 半流质饮食, 食物以粗粮, 水果, 蔬菜等粗纤维食物为主, 预防便秘, 防止心脑血管意外。

3.5 排便指导

某些患者由于长期卧床或疼痛刺激或不习惯床上排便而导致大小便功能障碍, 应针对原因指导患者腹部按摩、热敷、口服缓泻剂、早期下床活动以促进排便, 如无效可给予灌肠。诱导排尿无效后可导尿, 如留置导尿, 导尿管应每周更换1次, 鼓励患者多饮水, 增加尿量, 达到自然冲洗尿路的目的。保持会阴部清洁, 每日碘伏消毒2次男患者用无菌敷料包裹保护, 预防泌尿系统感染。

3.6 疼痛护理

3.6.1 使用放松疗法

指导患者掌握减轻焦虑等不良情绪的方法。 (1) 思维放松疗法:如听音乐, 看书报, 听故事等以转移某注意力。 (2) 呼吸放松疗法:指导患者减慢呼吸频率, 做深呼吸, 呼吸幅度逐渐加深以降低疼痛感觉, 使其有意识的控制自身情绪, 保持心情放松。

3.6.2 镇痛药物的使用

(1) 止痛泵; (2) 三阶梯止痛原则 (非甾体类消炎镇痛药:去痛片;弱阿片类:待因片;阿片类:吗啡、止痛药) 。

3.6.3 术后VAS评分

手术当日:2~3分47例, 4~5分23例;1周后:0~2分58例, 3~4分12例;2周后:0分26例, 0~2分36例, 2~3分8例;1个月后:0分29例;0~2分37例;2~3分4例。

4 康复护理

功能锻炼的原则先慢后快, 先小幅度后大幅度, 先局部后整体, 先轻后重, 循序渐进, 持之以恒。

4.1 直腿抬高锻炼

术后2 h即可开始, 取仰卧位, 双腿交替抬高, 坚持约3~5 min放下, 重复进行, 抬腿时应尽量使下肢与身体成直角, 每次左右腿抬高各30次, 3次/天, 循序渐进逐渐增加次数, 鼓励其主动抬高至最大幅度, 再由他人协助进一步抬高。术后1~3 d, 在仰卧位屈髋90°时伸膝练习和屈髋伸膝时的直腿抬高练习, 每天3组, 每组40~50次, 目的是防止神经根粘连。3 d后增加至4组, 10 d后增加至5组。

4.2 腰背肌锻炼

术后第4天开始, 先用五点支撑法:取仰卧位, 用头, 双肘及双足跟着床, 使臀部离床, 腹部前凸如拱桥, 坚持约3~5 s, 重复进行, 每天3组, 每组10次逐渐增加至20次。手术2周后再用三点支撑法:取仰卧位, 双手抱头, 用头和双足跟支撑抬起臀部, 坚持约3~5 s放下, 重复进行, 每天3组, 每组10次, 逐渐增加至20次。

4.3 飞燕式练习

术后6周开始, 仰卧位, 双手后伸置臀部, 以腹部为支撑点, 胸部和双下肢同时抬起离床, 如飞燕。坚持3~5 s放下, 重复进行, 每天3组, 每组10次, 逐渐增加至20次。

5 健康宣教

术后患者要求3个月内不得喝酒;不得过劳;最好不要吃“发物”如羊肉, 海鲜等;半年内不得从事长期弯腰或长时间下蹲的工作或活动, 如开长会、拔草等;术后不得长时间玩电脑游戏、上网、写作或长时间打牌等;术后康复训练应循序渐进, 不可过急, 如果有条件科转入康复科进行功能联系。

6 讨论

6.1 手术前护理

调整患者生理, 心理至最佳状态。近来发现术前心理疏导非常重要, 有个别患者因过度紧张, 术中定位与医师配合欠佳导致手术效果明显降低。因患者对手术有焦虑、恐惧、怀疑、担心疗效的心理, 术前应积极给予心理安慰与支持, 向患者讲解与手术有关的知识, 告知其术前术后的注意事项, 术中如何与医师配合, 以消除其顾虑, 减轻患者心理压力。术中告知紧张患者调整呼吸频率, 人为控制心理意识, 安心配合手术, 术前停活血药10 d以上, 空腹血糖8.0 mmol/L以下, 餐后10 mmol/L以下。以确保手术顺利进行。

6.2 术后护理

因本手术是微创手术, 一般术后效果较术前症状明显改善, 所以重点是观察患者生命体征及创口渗血情况, 如渗出量较多可给予冷疗, 刀口处加压包扎等。术后反应期 (即反复期) (1) 术后第3天约有30%的患者会出现反复期, 持续时间或短或长, 从几天到3个月甚至更长不等, 严格遵医嘱可以减少或避免出现反复期。 (2) 反复期不是复发或疗效不好, 是可以自行恢复的, 术后3个月内用药和康复锻炼, 目的就是减少或缩短反复期, 目前仍无法使所有患者避免出现反复期。 (3) 一般反复期表现为患侧腰痛, 臀部疼痛, 麻木, 酸胀或切口部位酸痛, 也有少数为对侧出现症状, 多数在站立位或坐位时明显, 如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重应复查核磁, 看是否出现终板炎, 此时治疗方案要有所更改, 治疗周期也会延长。 (4) 影像学变化滞后现象, 微创手术后症状首先改善。一般在半年后才能见到CT、MRI等影像变化, 即医学上的“影像学变化滞后现象”。影响此现象的因素主要是年龄, 病程长短, 腰椎间盘的突出程度以及是否接受过其他过度医疗。

参考文献

[1]李荣文, 刘德义, 杨洪佳.经皮穿刺椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症20例临床体会[J].健康大视野, 2012, 10 (10) :328.

[2]陈燕, 金岳伟.老年高血压患者服药依从性的影响因素分析及护理对策[J].中国医药指南, 2008, 6 (16) :20-21.

[3]东红.冠心病患者的饮食护理[J].中国医药指南, 2010, 8 (29) :135-136.

[4]刘淑珍.糖尿病患者的饮食护理[J].中国实用医药, 2011, 6 (10) :22-23.

椎间孔镜护理体会 篇3

【关键词】护理体会； 椎间孔镜； 椎间盘突出症

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0249-02

2012年1月～2012年12月我院疼痛科经皮椎间孔镜下髓核摘除术对48例椎间盘突出症患者进行手术治疗，临床效果满意，现针护理体会总结如下。

1 资料与方法

选取 2012年 1月 -2012年 12月来笔者所在科室进行经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗椎间盘突出症的48例患者，男 28例，女 20例，年龄 19～66岁，平均 （47.6±5.5）岁，病程 6个月～7年，平均 （2.9±1.2）年，患者均有较为严重的腰痛症状，失眠症状，基本丧失生活自理能力。

2 护理方法与体会

2.1 心理护理 首先建立良好的护患关系，与患者多交谈手术的必要性。[1]术前大部分患者均存在紧张焦虑的心理，尤其在局麻清醒状态下对术中出血及疼痛恐惧。

2.2 术前护理

2.2.1 疼痛护理 椎间盘突出症患者通常有腰部疼痛症状，在手术开始前与患者进行交谈、聊天，降低其心理负担，转移其注意力，并在这一过程中对患者的行为表情变化加以观察，将患者疼痛程度通过视觉模拟评分表对其打分，让患者对照疼痛程度按十分制进行自评，重度疼痛程度 10～7级，中度疼痛程度6～4级，轻度疼痛程度 3～1级，没有疼痛 0级[3]。患者术前进行疼痛评分分，在术后进行一次疼痛评分，若仍然是中重度疼痛，可通过按摩、热敷法降低其疼痛感，并辅以药物镇痛 [2-3]。

2.2.2 术前准备 术前指导患者进行腰背肌和腹肌的功能锻炼，使患者熟练掌握功能锻炼的方法，如双手举高动作，俯卧动作，少次长时锻炼，有利于术后腰背肌锻炼的顺利开展和患者出院后功能锻炼的继续。向患者讲解这些训练的必要性，使患者能主动按要求进行练习。在手术前几小时内禁止饮食、饮水，并准备消炎药及止痛药，为手术顺利进行做好准备[4-5]。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察 术后向病房护士交接班时应告知后者注意观察尿色。因术中使用亚甲蓝作为显像剂，虽然部分亚甲蓝在手术过程中被冲洗液冲洗出来，但仍有可能部分亚甲蓝经肾脏代谢排除，因此尿液颜色有可能呈蓝绿色，需向患者及家属解释，尿液颜色多于术后6 ～ 12h 恢复正常，无须特殊处理[6]。交接班时还应告知病房护士注意观察腰部及患肢疼痛变化情况，患肢肌力、感觉变化情况，以及是否出现头痛等。

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病，随着微创外科的发展，经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症是近年发展起来的一种新型手术方式，与传统开放性手术相比，其具有微创、疗效好、出血少、可视清晰、手术时间短，恢复快等优点。

腰椎间盘突出患者采用常规治疗效果仍无法有效降低疼痛时，可通过经皮椎间孔镜下髓核摘除术椎间盘手术進行治疗。经过手术后，患者疼痛感明显改善，术后患者视觉模拟评分显著低于术前。该术士与其他相比，并发症相对较少，通过对患者进行术前心理护理、疼痛护理，术后的病情观察和功能锻炼护理，有效改善患者因手术造成的心理负担和手术身体创伤，结合规范的护理手法和康复指南，极大地提高了患者恢复速度，减轻患者疼痛感。因而经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗椎间盘突出症的护理具有重要意义。

参考文献

[1]李梅香，王传升，马振武 .心理干预对腰椎间盘突出症介入治疗患者心理状况的影响 [J].中国健康心理学杂志，2011，13（3）：194-196.

[2]叶秀琳，邱岸花 .经皮腰椎间盘摘除术的护理 [J].实用中西医结合临床，2007，7（5）：71-72

[3]王志华 .显微内窥镜椎间盘切除术的护理 [J].职业与健康，2003，19（7）：159-160.

[4]郑治海，于常娟 .热补针灸并牵引、手法整复治疗腰椎间盘突出症临床观察 [J].中国医学创新，2009，6（5）：48-49.

椎间孔镜微创手术记录 篇4

2015－12－05

8：00 操作记录 操作记录名称：椎间孔镜微创手术 操作起止时间：09：40-12：30 操作过程：患者右侧卧位于手术床上，右下腹垫枕8CM,沿脊突标记正中线为A线，标记髂嵴最高点为A点，然后左旁开11CM画一条与脊柱平行的水平线B线，当DSA侧位时。用一个导针帮助确定进针路线，从髂嵴最高点A点到突出的髓核画一条进针路线C线，B线与C线交叉点即为进针点。常规消毒铺巾，贴无菌贴膜，局麻穿刺点，插入一个18G的穿刺针经L4/5安全三角，到达突出髓核后外侧，在18G穿刺针中放入一22G空心针，到达突出髓核。推出22G针，插入导丝，沿导丝推出18G穿刺针，保留导丝，用手术刀在进针点切开一8mm小切口，沿导丝向小关节方向插入导杆，沿导杆逐级放置外套管扩张软组织，在红绿套管间插入22G穿刺针给予0.5%局麻药。沿套管逐级放入环锯，沿顺时针方向旋转环锯，通过环锯切掉部分上关节突，扩大L4/5椎间孔远端，侧位影像显示环锯的前端正好处于终板的后角，正位显示前端正好在棘突的中线，不超过中线，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管，然后取出导丝和红色导杆，DSA下确定工作套管放置在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。接椎间孔镜，在屏幕上清楚显示纤维环及突出的髓核，用髓核钳反复夹取出退变突出髓核，探查，松解左L5神经根松弛，颜色基本恢复正常，硬膜囊搏动良好。接双极射频消融止血，封闭纤维环，术中患者生命体征稳定，出血约20ml，术中所取髓核标本请病人家属过目后送病检，术后安全返回病房，予消炎，营养神经药物静滴。

椎间孔镜护理体会 篇5

（1）入院后主动热情接待患者，熟悉责任护士及病区环境，讲解消防安全等规章制度。（2）讲解腰椎间盘突出症的病因及防治方法。

（3）嘱患者保持平和的心态，避免情绪紧张，激动。

（4）卧床休息，避免久坐，弯腰及负重，下床时佩戴合适的腰围。（5）安全管理：卧床时加用床栏，防止坠床。2．术前健康教育指导

（1）心理指导：讲解手术治疗的相关知识，缓解情绪，配合医护人员进行治疗。

（2）疼痛指导：可以采取物理疗法、分散注意力等方法减轻疼痛，同时给予药物止痛：乐松60mg口服，一日一次。

（3）完善各项术前检查并做好术后用品的准备。（4）术前6-8h禁食水。

（5）术前用药准备：欧乃派克1瓶亚甲蓝2ml得保松2支交病人，术中备用。

（4）常规准备：嘱患者术前1日不要离开病房，需要手术和麻醉签字；术晨协助病人取下首饰，假牙等随身物品。3.术后健康教育指导

（1）活动指导：A术后2h做踝泵运动，向心性按摩双下肢腓肠肌。

B术后4h做股四头肌等长收缩练习，在医生指导下做直腿抬高练习。

C术后6-7h医生根据病情允许，患者佩戴腰围在家属陪同可下地大小便。

D术后第3日在医生指导下进行腰背部肌练习。

（2）饮食指导：术后2h若患者无恶心，呕吐症状，即可进食，应选择高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食，宜少量多餐，少食多餐，少食豆类等产气食物。

（3）观察患者肢体末梢血运，活动，感觉等情况，如有异常及时报告。（3）心理指导：及时告知患者手术效果，增强康复信心。4.出院健康教育指导

（1）活动指导：嘱患者避免脊柱负重，剧烈活动，腰部保暖避免受凉。控制体重，出院后遵医嘱继续活动时佩戴腰围1个月.（2）饮食指导：合理饮食，加强营养，多摄入含钙丰富的食物，防止骨质疏松。（3）心理指导：保持身心健康，避免情绪激动。

椎间孔镜护理体会 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

220例腰椎间盘突出患者, 男139例, 女81例, 年龄17~82岁, 平均 (47±20) 岁, 病程3个月~12年, 病变部位:L3-418例, L4-5 105例, L5~S1 80例, L4~S1两个间盘突出17例;所有患者术前行影像学检查 (X线、CT或核磁共振成像检查) 进一步明确诊断, 临床表现95.5%患者有腰痛及下肢放射性疼痛或麻木症状, 4.5%主要为腰椎管狭窄症状而疼痛不典型症状者。

1.2 护理

1.2.1 术前护理

1.2.1. 1 疼痛护理

腰腿疼痛是腰椎间盘突出症患者就诊的最常见症状, 治疗前与患者进行沟通交流, 结合具体情况, 可采取理法、按摩、热敷或冷敷、转移注意力等方法缓解疼痛, 同时根据医嘱给予止痛药物治疗。

1.2.1. 2 心理护理

大多数患者对于微创治疗缺乏了解, 担心治疗效果不佳或不彻底、不安全, 所以治疗前存在焦虑、恐惧等心理状态。针对于此, 护理人员首先就应建立良好的护患关系, 向患者讲解微创治疗的过程与详细情况, 解答患者的疑问, 并特别强调该项技术的先进性与安全性, 彻底消除患者对疾病及微创治疗的恐惧心理。

1.2.1. 3 治疗体位及排便的训练

向患者介绍治疗过程侧卧腰下垫枕的特殊体位要求, 指导患者进行试验。告知患者腰背肌和腹肌的功能锻炼方法, 使其掌握熟练, 以便于治疗后腰背肌力量的锻炼和患者出院后功能后续恢复。因为患者治疗后卧床3 d需在床上大小便, 提醒患者先行练习, 并指导患者饮食, 防止患者因术后不习惯在床上排便而发生尿潴留或便秘。

1.2.2 术后护理

1.2.2. 1 体位护理

治疗后平卧4~6 h, 压迫微创小切口, 已达到减少渗血、减轻不良反应的目的。翻身是治疗后最早的活动, 可以使患者保持舒适卧位, 翻身时采用轴位翻身方法, 注意保持脊柱整体的稳定性。

1.2.2.2病情观察

在治疗后密切观察生命体征并记录;详细观察记录患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐, 特别注意侧下肢或下肢的感觉和运动功能, 如发现异常立即报告医生, 还要观察记录腰腿痛VAS评分改变。为了预防切口感染及椎间隙感染, 每1~2日换药。

1.3疗效评价

采用VAS (视觉模拟评分系统) 和Mac Nab评分方法 (分四级:优:无痛, 无活动限制;良:偶尔腰痛或腿痛, 可影响正常生活;可:功能有改善, 但有间歇痛, 需要改变原来的工作及生活方式;差:无改善, 需要手术治疗) 。对患者治疗前和治疗后1周、3个月、6个月的腰腿痛VAS评分, 以及治疗后6个月Mac Nab评分。运用VAS评分法 (在10分制的标尺上根据疼痛评定:0分为无痛, 1~3分轻度疼痛, 4~6分为中度疼痛, 7~l0分为重度疼痛) 对疼痛评分。

1.4统计学分析

采用SPSS 11.5统计软件进行分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

1.2.3 预防并发症的护理

1.2.3. 1 观察术后感觉运动功能

术后卧床72 h, 观察下肢感觉及运动情况, 如翻身、抬腿运动功能疼痛剧烈等异常情况, 应立刻通知医生, 根据情况给予相应的治疗措施。

1.2.3. 2 腰椎间隙感染判定

一旦发生感染, 患者应制动;先行根据经验应用广谱抗生素治疗, 再根据血培养结果应用敏感抗生素。效果不佳时可再次行椎间孔镜下或手术切开, 清理、冲洗、置引流管引流等治疗。

1.2.3. 3 功能锻练

告知患者功能锻炼方法, 指导患者进行适度功能训练, 原则是早日锻炼、循序渐进并持之以恒。在不影响脊柱稳定性的情况下, 一般在治疗后第1~3天开始, 指导患者进行直腿抬高锻炼, 3 d后鼓励患者带腰围下床逐渐活动。

1.2.3. 4 出院指导

为了降低治疗后不良反应和并发症, 巩固已取得较好的治疗效果, 对患者生活和工作中需要加强注意的事项进行指导。出院后不应睡太软的床, 间断佩带腰围 (不超过3个月) 。坚持腰背肌及肢体功能锻炼, 使患者恢复达到最佳状态, 定期复查。

2 结果

本组220例患者平均手术时间为 (87±20) min, 平均住院时间 (6.8±0.4) d。术前腰腿痛VAS评分 (6.3±1.2) 分, 术后1周 (2.9±0.4) 分, 随访术后3个月 (1.0±0.2) 分, 6个月VAS (0.9±0.4) 分, 与术前比较差异均有统计学意义, 术后3个月与6个月比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。6个月随访时Mac Nab评分优155例, 良48例, 可15例, 差2例 (手术治疗其中1例感染) 。优良率92.3%。

3 讨论

腰椎间盘突出症是一种腰椎多发疾病, 传统手术治疗具有创伤大、椎旁肌广泛性剥离导致失神经支配、骨性组织结构的破坏导致脊柱生理结构的稳定性下降等缺点[3]。TESSYS经皮椎间孔镜椎间盘切除治疗具有伤口小 (约7~8 mm) 、组织损伤少、出血少、手术及住院时间短、治疗后恢复快等很多优点, 是目前国际上治疗腰椎间盘突出症先进的微创技术, 能够摘除无明显钙化 (甚至不全钙化) 的突出致病的椎间盘组织[2], 本文中的结果也充分证实了这一观点。护理工作在围术期起到了重要的作用, 治疗前后每一环节对患者的细致观察和护理以及功能锻炼指导, 对微创治疗的成功和后期功能恢复起到重要的保障作用。重视心理护理[4,5], 并通过治疗前和治疗后的腰腿痛患者VAS评分观察、护理人员与患者沟通, 心理护理干预, 对患者的焦虑明显减轻, 以减轻疼痛和不适。治疗前体位训练, 治疗后功能锻炼也是非常重要的, 可以明显提高微创治疗效果, 是治疗后患者重返社会、工作和生活的重要因素[6]。

总之, TESSYS椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出安全有效, 适用于常见保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者的治疗。围术期间的护理以及住院期间功能锻炼指导和出院指导, 对巩固患者疗效及避免复发, 起到了非常重要的作用。

参考文献

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椎间孔镜护理体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

22例腰椎间盘突出症患者作为对照组, 使用经典的开窗手术, 男15例, 女7例, 年龄31～85岁, 平均52.3岁。随访3～15个月平均6.6个月, 突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 12例, L5～S1, 5例。全部俯卧位下行经典的开窗手术, 均采用气管内插管全身麻醉, 其中手术时间70～130min, 平均93min, 术后卧床时间8～15h, 平均9.5h, 术后住院天数7～17d, 平均11.5d, 另外11例腰椎间盘突出症患者作为研究组, 使用经皮椎间孔镜手术, 男7例, 女4例, 年龄23～68岁, 平均49.5岁, 随访4～11个月, 平均随访6.4个月, 突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 5例, L5～S1, 3例, 采用局部侵润麻醉, 在侧卧位下行经皮椎间孔镜手术, 其中手术时间55～125min, 平均70min, 术后卧床时间4～6h, 平均5.2h, 术后住院天数1.5～7d, 平均3.5d, 所选病例具备明显手术指征。

1.2 方法

1.2.1 椎间孔镜技术:

摆体位:侧卧或俯卧位, 本文以侧卧为例, 侧卧位时, 手术相应椎体节段身体下可以垫枕, 有利于开放患者术侧椎间孔, 重力作用可以使硬膜囊偏向对侧有利于术着操作[3]。俯卧位时, 应垫好头垫, 腋垫, 胸腹垫, 保持腹部悬空, 以减少腹部压力减少术中出血。

C型臂定位:以THESSYS技术操作为例, 在C型臂引导下, 分别标定棘突中心线和责任椎间盘上缘的水平线, 侧位透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条经下位椎体后上缘的侧位线, 该侧位线与经椎间盘上缘水平线的交点为穿刺点。侧位透视下, 在患侧关节突外缘标定安全线 (穿刺点不能低于或接近安全线, 否则可能伤及腹腔脏器及大血管) 。对L5～S1椎间盘的话应注意:首先沿髂嵴上缘画出髂嵴轮廓线, 标定双髂嵴最高点连线和经L5～S1椎间盘上缘的水平线, 侧位透视下标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线, 该侧位线与髂嵴最高点连线的交点即为穿刺点, 穿刺方向为S1椎体后上缘, 通常穿刺外展角 (L4～5:30～40度, L5～S1:40～50度) 穿刺点大约在脊柱后正中线旁开12～14cm处。

碘伏消毒, 铺无菌巾, 配置0.5%～1%浓度的利多卡因, 逐层局部侵润麻醉。

穿刺与造影:对YESS技术操作而言, 有一个“安全三角”, 该三角区的前外侧边界由出口神经根组成, 内侧边界延伸为硬膜囊外侧缘, 下位椎体上终板边缘则被认为是三角区的下边界[1]。YESS 技术操作思路:即经过皮肤, 皮下脂肪组织, 肌肉来到安全三角处, 将穿刺针穿入椎间盘内进行操作, 因此, 该技术主要适应证为包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘突出。对于其他类型的LDH则需要THESSYS 技术来操作完成, 特别是椎间孔内和椎间孔外的极外侧型腰椎间盘突出。THESSYS 技术操作是在反复的正或侧位X线透视定位下, 确定好最佳进针点后, 用适当的穿刺针沿已经定位好的标定线方向穿刺依次通过皮肤·皮下·肌肉组织·至下位椎体的患侧上关节突前下缘, 并缓慢在患侧关节突周围注射体积分数0.5%～1%的利多卡因2～6mL。将前端稍弯曲的穿刺针通过小一些号的穿刺针经椎间孔插入椎间隙或脱出的椎间盘内椎间盘造影。拔出针芯注入3～5∶1的造影剂作用原理, 就是根据酸性亚甲蓝造影剂可以对酸性退变髓核组织具有亲和性的特殊作用, 将退变坏死的髓核组织染成深蓝色, 而正常的髓核组织及纤维环仅呈淡蓝色, 神经组织却不染色, 这样有助于定位有区别性的切除椎间盘髓核组织[4]。目的是进行椎间盘造影及手术过程中疼痛复制试验, 再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛的症状以进一步验证诊断。

建立工作通道, 镜下操作:YESS技术操作:是经18号针插入导丝, 以导丝为中心切7～8mm的直切口, 将特制锥状导棒沿导丝插入到纤维环上, 在C臂透视下, 用骨锤将导棒击入椎间盘内, 沿导棒置入工作套管内, 取出锥状导棒, 经工作套管置入椎间孔镜。操作步骤基本完成, 接下来就是对病变组织的钳取, 注意与正常组织的区分, 及时与患者沟通交流, 以免损伤正常神经组织。

THESSYS 技术操作:Hoogland教授团队针对YESS技术在非包容性LDH治疗上存在的种种局限性, 该团队潜心研究自主设计了一套不同直径的椎间孔绞刀及辅助器械, 通过逐级绞除责任椎体的部分上关节突前下缘的骨质结构, 来进一步扩大椎间孔, 为下一步工作通道的创建做准备, 然后将工作套管直接置入椎管内, 在椎间孔镜直视下经硬脊膜前隙直接取出脱出或游离的间盘组织。观察责任椎间盘纤维环和髓核, 退变受损的髓核及纤维环组织被先前注入的亚甲蓝造影剂先染成蓝色, 而未受损组织却未被染色, 这种着色技术是整个THESSYS 技术包括YESS技术操作过程中的关键环节, 直接影响到手术的成败及并发症的严重程度, 所以要求染色环节务必要做到确切到位准确无误, 刚开始做该类手术时需要将染色剂配的浓度高一些, 摘除病变髓核后要将工作套管从工作通道缓慢退出, 探查行走神经根及出口神经根完好无损后, 将神经根周围蓝染突出间盘组织直接、彻底去除[5]。然后打开水通道反复冲洗残存的髓核及纤维环组织, 注意要即时射频止血, 最后还要封闭并且成形开窗破损的纤维环, 拔除外套管后, 仔细清点无误后, 无菌敷贴包扎小切口, 手术结束。

1.2.2 经典开窗手术方法:

手术采用气管内插管全身麻醉, 患者取俯卧位, 腹部悬空, C臂透视确定责任椎间隙, 标记体表位置, 常规消毒铺巾, 以责任椎间隙为中心切大约长3cm的切口, 紧贴棘突剥离患侧骶棘肌, 多裂肌等棘突旁肌肉显露椎板间隙小椎板拉勾插于横突间上下关节突关节外, 牵开椎旁肌, 清除椎板及椎间隙软组织, 用椎板咬骨钳咬除病变间隙上下椎板骨质各一小部分, 形成一个直径为1～1.5cm的窗口, 分离切除其间黄韧带显露硬膜囊及神经根, 如果发现侧隐窝及神经根管狭窄, 先扩大侧隐窝及神经根管, 使神经根不受压, 以可松动0.5～1.0cm为度, 在面片保护下, 神经拉勾牵开神经根, 暴露突出的椎间盘, 小尖刀十字切开后纵韧带及纤维环, 髓核钳取出髓核组织, 20mL注射器注射生理盐水冲洗椎间隙, 清除残存髓核组织, 检查见硬膜囊及神经根受压松解满意, 冲洗创口, 充分止血, 置引流管或引流条一根, 关闭切口。

两种手术方式采用改良Macnab疗效评定标准来比较优良率。即优:症状完全消失, 恢复原来的工作和生活, 良:有轻微症状, 活动轻度受限, 对工作生活无影响, 可:症状减轻, 活动受限, 对工作生活无影响, 差:治疗前后无差别, 甚至加重。

1.3 统计学处理

采用四各表资料的Fisher确切概率法, 优良率= (优+良) 例数/总例数。

2 结果

见表1。

还不能认为两种手术方式在治疗效果的优良率上有差别 (P>0.05) 并且经皮椎间孔镜技术较经典的开窗手术麻醉风险小, 手术创伤程度小, 手术时间短, 术后恢复快等优点, 在手术效果上的优良率无差别, 可认为术后经皮椎间孔镜手术方式与经典的开窗手术方式在治疗效果上无明显差异, 经皮椎间孔镜手术作为一种新兴手术方式可以在临床上推广发展使用。

3 讨论

1998年美国的Anthony Yeung医生首创YESS技术;2002年德国的Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术。使得该项技术从经Kambin (即安全三角) 三角进入椎间盘内行椎间盘内松解和减压, 发展到经椎间孔进入椎管内直接行神经根松解和减压, 来达到治疗目的。从只能治疗单纯的包容性腰椎间盘突出 (YESS技术) , 发展到能完成各种类型腰椎间盘突出或者简单脱出的摘除及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术 (THESSYS技术) , 使椎间孔镜技术走向相对成熟, 可操作性强, 适应证更加广泛。北京306医院在国内首家先引进该先进技术, 另外在第三军医大学新桥医院周跃教授及其团队, 另外还有解放军309医院白一冰教授等全国范围内一大批知名学者专家的不断努力探索和积极推动下, 我国的椎间孔镜技术得到了长足的发展, 并越来越引起全国范围内脊柱外科界同仁的极大关注。适应证与禁忌证:适应证:保守治疗无效的腰椎间盘突出或脱出症, 尤其是青壮年人群。禁忌证:①腰椎间盘突出症伴有腰椎滑脱或不稳或发育性椎管狭窄, ②实验室检查异常及局部皮肤条件差者, ③病史较长, 突出间盘组织钙化粘连较重。

THESSYS 技术与YESS技术具体操作过程中要根据手术操作步骤, 使患者保持清醒与患者及时必要的沟通, 特别是穿刺针及工作套管逐步置入患部时, 询问患者是否出现疼痛加重等异常感, 是否出现神经根性的过电样疼痛的表现, 嘱患者及时向手术者报告, 以确定是否下肢放射疼还是腰臀部疼, 明确所清除组织非神经根组织, 确保手术准确摘除责任间盘损毁髓核组织, 确保神经根的安全无损。

对髂嵴较高的L5～S1椎间盘突出症, 如髂嵴上缘超过L4椎体中段或上缘, 由于髂嵴遮挡, 穿刺有难度, 可俯卧位下经后路通过黄韧带入椎管进行镜下操作, 注意次入路时要求椎板间隙不宜过窄, 过窄也能导致手术失败。

困难病例, 有高髂嵴L5～S1椎间盘, 肥胖病人, 退变性侧弯畸形, 突出椎间盘向头侧游离, 此类患者应更加细心周到对待。

术后处理: 术后患者卧床6h左右, 可下地佩戴腰围行走, 积极结合直腿抬高与牵拉神经根的练习 , 起到防止神经根粘连的作用, 6周内避免腰部的过度劳累活动, 以使得给肌肉肌腱韧带等软组织充分的恢复愈合时间[6], 在这期间背部过伸的肌肉锻炼可以适度进行, 不适随时到骨科门诊找专业医生指导。

并发症及预防:THESSYS 技术与YESS技术主要可能出现的并发症有:实施手术后的创口感染, 感染一般很少出现, 另外还有相应腰骶神经根的损伤也很少见, 一般通过手术过程中术者要及时与患者沟通, 对解剖及手术过程熟练医生来说都可避免, 以及少见的后腹膜血肿等。当然对于术前要熟悉解剖、充分估计到术中可能出现紧急情况, 及应急处理方法, 都应有所准备, 以免术中手忙脚乱。术中保持患者清醒及时准确的配合手术操作是预防神经根损伤的关键。

总体来看, PTED治疗椎间盘突出症, 前景美好, 具有恢复快、并发症少, 创伤小、效果好, 是椎间盘突出症治疗阶梯性诊疗中的重要手段。虽然PTED安全性高, 但术中透视次数过多, 对解剖知识要求较高, 学习曲线较长, 操作难度较大, 因此, 应当严格按照适应证选择合适病人, 慎重开展。相信, 随着该技术的不断完善, 新材料、新技术的不断发展, 其手术适应证也将不断扩展。

摘要：目的:总结比较经皮椎间孔镜手术与经典开窗手术在治疗腰椎间盘突出方面疗效, 为是否继续开展发扬椎间孔镜技术提理论参考。方法:22例腰椎间盘突出症患者, 年龄31～85岁, 平均52.3岁。突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 12例, L5～S1, 5例。全部俯卧位下行经典的开窗手术, 11例腰椎间盘突出症患者, 年龄23～68岁, 平均49岁。突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 5例, L5～S1, 3例, 在侧卧位下行经皮椎间孔镜手术, 所选病例具备明显手术指征, 两种手术方式通过改良Macnab疗效评定标准。结果:根据改良Macnab疗效评定标准, 经典开窗手术的病例优良率为81.82%, 经皮椎间孔镜技术的病例优良率54.54%, 还不能认为两种手术方式在治疗效果的优良率上有差别 (P>0.05) 。结论:经皮椎间孔镜手术方式与经典的开窗手术方式在治疗效果上无明显差异, 经皮椎间孔镜手术作为一种新兴手术方式可以在临床上推广发展使用。

关键词：椎间孔镜,开窗,微创

参考文献

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椎间孔镜护理体会 篇8

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取自2009年5月至2010年5月在我科住院的60 例颈腰综合征患者作为研究对象, 病例纳入标准为有症状的MRI或CT能证实的腰椎间盘突出、脱出或游离的患者, 均合并颈肩痛的症状, 头晕、乏力、上肢麻木, 保守治疗3个月以上无效。男28 例, 女32 例, 年龄28～77 岁, 平均39 岁。病程为3个月～12年, 平均3.5年。颈椎间盘突出涉及1个、2个、3个、4个椎间盘病变或膨出、突出者分别为4 例、8 例、18 例、30 例。多发部位依次为C4～5、C5～6、C6～7、C3～4;腰椎间盘突出涉及1个、2个、3个、4个椎间盘病变或膨出、突出者分别为10 例、40 例、9 例、1 例。多发部位依次为L4～5、L5S1、L3～4、L2～3。上述患者均接受了经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除、颈椎间盘低温等离子射频消融术。

1.2 手术步骤

颈腰综合征手术顺序一般遵循“分期手术、颈椎在先”的原则, 颈腰椎所致症状轻重不同时, 应首先选择症状较重的部位进行手术。当然若患者身体状况允许, 也可进行颈、腰椎一期手术。

1.2.1 颈椎行椎间盘低温等离子射频消融术

患者仰卧、颈部过伸位, 常规消毒、铺巾。C型臂监视下进行经皮穿刺, 进针点由相应颈椎节段患侧颈部安全三角区 (颈总动脉鞘与气管食管间隙) 进针, 颈中矢状线夹角约40°, 术中用左手拇、中指分开气管食管与颈血管鞘, 与颈部呈60°角在1%的利多卡因局麻下缓慢穿入18号针头。直达颈椎前侧, 在前纵韧带旁突破纤维环进入间隙, 侧位透视针尖位于纤维环后2/3处, 进入间隙约3 mm左右, 正位透视针尖位不过中线。本组选用18号穿刺针头为汽化棒导入穿刺针, 长约4.9 cm。拔除穿刺针芯, 置入颈椎专用等离子刀头, 将等离子设备调至2档功率, 透视下在侧位已达椎体后方近后纵韧带处, 踏消融键0.5 s观察患者有无不适, 后变化三个方向通过汽化棒的穿入和拔出产生消融和热皱缩功能, 达到颈椎间盘成型。手术结束, 依次拔出汽化棒和穿刺针, 无菌辅料局部压迫约3 min, 局部贴以创可贴。术后颈托制动2个月, 应用脱水、抗生素药物3 d。

1.2.2 腰椎行经皮椎间孔镜下髓核摘除术

常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色;中线旁开12～14 cm, 定位针插入小关节突外沿。导杆插入神经弓下方, 保护下行神经并避免扩孔时损伤硬膜;逐级使用扩孔钻, 磨削小关节突, 扩大神经孔, 工作套管沿纤维环表面进入椎管前方。镜下摘除被染色的髓核, 间盘内观察纤维环破裂情况, 射频电极进行纤维环成型和环状神经分支阻断。使用镜下骨凿和扩孔钻处理椎管狭窄、增生骨刺及钙化组织;根据病情可调整套管位置进入盘内, 处理变性髓核或清理椎间盘。移动套管和内窥镜至间盘外, 在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊, 清理碎片。术后腰围制动1周, 应用脱水、抗生素药物3 d (见图1～3) 。

1.3 统计学方法

对患者的术前、术后日本骨科协会评分法 (Japanese orthopadeic association, JOA, 总分29分) 、视觉模拟疼痛评分法 (visual analogue scale, VAS, 总分10分) 及疼痛功能指数评分法 (Oswestry评分, 2.0版本, 总分50分) 分别进行了比较[3]。各项指标均以undefined表示, 数据应用SPSS (13.0版本) 统计软件在微机上进行统计分析, 对两组资料分别进行t检验。P<0.05为差异显著, P<0.01为差异非常显著。

2 结 果

所有患者手术均顺利完成, 手术时间45～120 min, 平均75 min;术中出血量20～50 mL, 平均35 mL。术后即刻颈、腰腿痛症状明显减轻, 头晕、乏力及肢体麻木症状明显好转。术后复查CT或MRI显示突出椎间盘被切除、神经根减压彻底。有1 例术后1周出现下肢“日光烧灼综合征”, 即相应椎间孔出口神经根支配区皮肤痛觉过敏或减退, 为L5S1椎间盘突出患者, 经过脉冲电刺激治疗1周后缓解, 无其他手术并发症发生。

统计学结果显示, 60 例患者术前、术后即刻、术后1周的JOA、VAS及Oswestry评分结果比较均有统计学意义 (P<0.01) , JOA评分升高, VAS及Oswestry评分降低 (见表1) 。

术后1周按照MacNab标准进行评定[4], 优36 例, 良22 例, 中2 例, 优良率为96%。术后MRI提示, 低温等离子射频消融术可使椎间盘突出程度明显减轻, 后纤维环内高信号区消失 (见图4～5) 。

3 讨 论

有学者认为, 颈腰综合征的发病基础是发育性和/或后天性颈腰椎管病变, 之后继发退变性椎管狭窄, 加剧了脊髓和神经根受压[5,6,7]。颈腰两段病变并存时, 对脊髓、神经的压迫、刺激症状可互相干扰、互相掩盖, 较多见的是颈髓症状消除后, 马尾神经症状显现或变的明显。在本组60 例患者中, 涉及4个颈椎间盘者占50%, 多发部位为C4～5, 并且涉及2个腰椎间盘者占66.7%, 多发部位为L4～5, 说明该病的颈椎病变多以脊髓型及神经根型颈椎病的形式存在, 而腰段病变则以腰椎椎管狭窄及腰椎间盘突出多见。本组病例的平均年龄达到39 岁, 平均病程3.5年, 可能是由于40 岁以上正常人普遍存在退变性脊椎改变[8], 如关节突肥大、骨赘、椎管狭窄等。传统的开放性手术治疗颈腰综合征操作困难、创伤大、出血多、愈合时间长, 微创化是必然的发展趋势[9,10]。

颈部脊髓实质受压, 影响范围大, 所引起的下肢症状远较腰椎所致病变广泛, 在与颈腰痛变所致症状同时并重或难分轻重的情况时, 我们遵循“颈椎治疗在先”原则, 先行颈椎手术, 待其所致症状消失后, 再根据腰椎所致症状的轻重考虑是否手术治疗;颈腰椎所致症状轻重不同时, 应首先选择症状较重的部位进行手术, 术后一段时间, 应根据症状的缓解程度及另一部位症状的变化, 决定是否再行另一部位的手术。本组病例应用椎间孔镜联合低温等离子射频消融治疗的手术时间平均75 min, 术中出血量平均35 mL, 患者主诉术后即刻腰腿痛明显减轻, 术后JOA评分与术前相比明显升高, VAS及Oswestry评分显著降低, MacNab标准评定疗效优良率为96%, 以上结果充分说明该治疗方法目的直接、耗时短、创伤小、适应证广、手术效果明显、患者恢复快。

在本研究中, 除1 例L5S1椎间盘突出患者术后1周后出现下肢“日光烧灼综合征”外, 无其他手术并发症, 发生率为1.7%, 后经脉冲电刺激治疗缓解。其原因在于手术入路靠近出口神经根的神经节, 术中刺激导致术后出口神经根支配区出现感觉迟钝或过敏。并且以往研究显示, 侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除联合射频消融术最常见的并发症是术后出口神经根支配区感觉异常, 即日光烧灼综合征, 发生率为5%～15%, 但均为暂时性的, 经过保守治疗均可恢复[11]。

综上所述, Joimax椎间孔镜联合低温等离子射频消融术是治疗颈腰综合征的有效方法, 近期疗效确切。但我们也注意到此次研究病例数较少、随访期较短, 有待于在今后改善和提高。

摘要：目的 探讨经皮椎间孔镜联合低温等离子射频消融治疗颈腰综合征的近期疗效。方法 2009年5月至2010年5月应用经皮椎间孔镜联合低温等离子射频消融治疗颈腰综合征60例, 其中男28例, 女32例;年龄2877岁, 平均39岁。并对患者的术前、术后即刻、1周日本骨科协会评分、视觉模拟疼痛评分及疼痛功能指数 (2.0版本) 评分进行了比较。结果 60例患者术后日本骨科协会评分较术前明显升高, 视觉模拟疼痛评分和疼痛功能指数评分较术前明显降低, 有统计学意义 (P<0.05) 。结论 Jo im ax椎间孔镜联合低温等离子射频消融术是治疗颈腰综合征的有效方法。

关键词：椎间孔,内镜,射频消融,颈腰综合征

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