基础护理：脾血管肉瘤的护理体会（精选8篇）
脾血管肉瘤(angiosarcoma)是一种罕见的恶性肿瘤，于1879年首先报道，截止，全世界共报道100例。4月，我院收治1例经术后病理证实为脾血管肉瘤的患者，经精心护理，患者好转出院，现将护理体会报告如下。
1 病历摘要
患者，女，28岁，因乏力不适伴消瘦7个月，发现腹部包块3个月余，于4月12日入院。入院查体：睑结膜苍白，巩膜轻度黄染，左上腹局限性膨隆，可触及高度肿大脾脏，下极超过脐水平线以下5cm，质地硬，表面光滑，可触及多个结节，无明显压痛。b超检查：脾脏弥漫性肿大，内部多发实性肿块，脾静脉增宽，脾周围少量腹水，肝脏、胆囊、胰腺、双肾未见异常。血常规：wbc 5.9×109/l，n 68%，l 19.5%，rbc 2.27×1012/l，hgb 75g/l，pct 23×109/l，总胆红素35.5μmol/l，直接胆红素17μmol/l，间接胆红素18.46μmol/l。于4月14日在全麻下行脾切除术，术中见脾脏巨大，为整个肿瘤组织所侵犯，下端至脐下5cm，脾脏表面呈结节状突起，呈暗红色，质硬，与周围组织轻度粘连，肝脏形态、大小正常，质地软，无转移结节，切除脾脏标本大小约32.5cm×19cm×16.5cm'重量达2540g。术后病理诊断:脾脏血管肉瘤。患者分别于4月22日、24日复查血常规，血小板为582×109/l，655×109/l，经肝素、华法林抗凝治疗，于5月7日复查血小板降至338×109/l，于5月8日好转出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
做好心理护理'患者为年轻女性'对手术治疗存有恐惧、焦虑情绪。首先护士应以热情的态度迎接病人，用亲切语言介绍责任护士、医生、病区环境，以获得患者的信任，用通俗易懂的语言向患者说明手术的必要性和重要性。以实例向其说明手术的安全性，使其增强战胜疾病的信心。
2.1.2 术区皮肤的准备
术区保持清洁'备皮时避免刮伤'以减少感染的机会。
2.1.3 防止脾破裂
患者要避免碰伤、跌伤，减少活动，以免造成脾破裂。如出现血压下降，脉压差变小，腹部疼痛、压痛、反跳痛，应及时汇报医生，警惕发生脾破裂。
2.1.4 术前管道准备
术前晚给予肥皂水灌肠'以进行肠道准备'术前给予插胃管、插尿管。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
术后去枕平卧'头偏向一侧'给予氧气吸入'监测生命体征变化。患者完全清醒后'可采取半坐位'以减轻切口张力'减轻疼痛'并有利于呼吸。
2.2.2 引流管护理
保持引流管通畅'防止引流管受压、扭曲，妥善固定，防止翻身时脱落。观察引流液的色、质、量，若引流血性液较多时，及时汇报医生，给予相应的处理。
2.2.3 饮食护理
术后鼓励患者早期下床活动'以促进肠蠕动的恢复。胃肠蠕动恢复后'可进流质饮食'逐渐过渡到半流质、普食。
2.2.4 观察血小板的变化
术后要定期查血常规'一般术后7天血小板达最高峰'注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，以防止血栓形成，引起栓塞。
3 讨论
1 临床资料
1.1 一般资料
患者男性, 65岁。2011年4月26日入院。患者2011年3月1日病理确诊为血管内皮肉瘤, 3月9日PET-CT提示双肺多发转移。自行在家用中草药煮沸清洗头部创面, 每天4～5次, 纱块外敷创面。换药期间头部皮肤破溃处反复出血, 恶臭, 剧痛, 入睡困难, 情绪焦虑。入院症状:头部皮肤大面积破溃, 局部结痂, 纱块粘附, 头部创面剧痛不止, 情绪焦虑紧张。诊断:中医诊断:癌 (岩) (正虚毒结, 气虚血瘀) 。西医诊断: (1) 头皮恶性肿瘤血管肉瘤 (伴双肺转移) ; (2) 2型糖尿病; (3) 高血压病2级 (高危组) 。
入院后, 肿瘤伤口护理方面, 主要措施及步骤如下: (1) 0.9%的生理盐水湿敷创面, 清除粘附的纱块, 然后反复冲洗蕈状伤口; (2) 含紫金锭粉的纱块湿敷30分钟, 湿敷后勿冲洗; (3) 头皮破溃出血处, 用凝血酶200U外用; (4) 甲硝唑片研末, 适量均匀敷于伤口破溃处; (5) 外敷优拓敷料:据伤口情况剪裁, 边缘超出伤口外缘1cm, 保护周围易损皮肤; (6) 外敷大棉垫或纱布作为二级敷料, 网状头套固定。
1.2 心理护理方面
通过与患者的交流发现其焦虑情绪产生的主要原因是由于对疾病的认识不足, 对于疼痛、恶臭的耐受不良, 以及对本病的愈合期望值过高等。因此, 针对这些方面, 护理上采取合理的干预方式: (1) 简单介绍伤口疼痛、渗液、恶臭的形成原因; (2) 运用松弛放松疗法缓解焦虑情绪; (3) 鼓励患者主动诉说对疼痛的感受, 并指导其疼痛自我评估与控制方法; (4) 与其共同制定伤口控制的阶段性目标, 降低疾病预后的期望值。
2 结果
经上述步骤进行肿瘤伤口护理后, 患者头皮破溃处出血、渗液明显减少, 换药次数减少, 由每天3次减少到每天1次。肿瘤伤口的恶臭几乎完全消除。肿瘤伤口疼痛明显减轻。5月16日患者出院时已掌握了头部皮肤的换药方法, 生活自理, 焦虑情绪明显改善, 提高了患者的生存质量。
3 讨论
肿瘤伤口护理是伤口护理工作中的难点。肿瘤伤口具有易出血、易感染、易渗液、恶臭、难愈合的特点[1], 这些均会严重降低患者的生存质量, 护理的难点也相应体现在出血、感染、渗液、恶臭、疼痛的控制方面。
3.1 出血
肿瘤组织血供丰富, 血管脆性大, 伤口易出血, 头颈部血供丰富, 肿瘤伤口更易出血。头皮血管肉瘤本身即起源于血管的恶性肿瘤, 出血更是最常见症状。本例患者伤口护理过程中, 控制出血措施有以下几点: (1) 0.9%生理盐水伤口冲洗, 避免使用刺激性消毒溶液例如酒精、安尔碘、过氧化氢溶液等。文献报道[1]也指出, 肿瘤伤口易出血, 肿瘤伤口护理应避免手术和化学清创。为防治厌氧菌感染, 本例患者初次伤口护理曾应用过过氧化氢溶液, 一方面导致患者疼痛加重, 另一方面, 过氧化氢的腐蚀性导致伤口出血增加, 因此之后伤口护理未再使用。 (2) 亲水性敷料的应用。优拓敷料是一种亲水性敷料, 具有不黏附伤口的特点, 伤口护理过程中, 避免了与敷料与创面的粘连, 减少了换药过程中的出血。 (3) 凝血酶外用止血。凝血酶是一多功能的凝血因子, 通过5个方面促进凝血[2]。文献报道[3,4], 凝血酶外用可促进创面止血。此外, 凝血酶形成的凝固膜对创面有保护作用, 并有促进上皮细胞分裂, 促进创面愈合的作用。 (4) 紫金锭外用。紫金锭含有三七、五倍子等成分, 可以起到止血作用。
3.2 感染
肿瘤伤口由于组织失去活性或腐烂极易引起感染。然而所有伤口都有细菌定植, 一般不提倡全身使用抗生素。本例肿瘤伤口护理在感染控制方面的措施主要体现在: (1) 生理盐水清洗, 有助于控制感染。 (2) 甲硝唑研末外敷, 抑制厌氧菌生长。 (3) 紫金锭外用, 抑制和杀灭多种细菌。魏雪芳等[5]研究发现, 紫金锭外用对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙门氏菌、白色念珠菌等多种细菌有抑制和杀灭作用,
3.3 渗液
肿瘤伤口血管丰富、血管通透性增加, 局部充血和伤口坏死组织成为细菌过度繁殖的培养基, 感染或炎症反应会产生过多的渗液, 渗液增加降低患者的生活质量, 增加其应激反应, 容易出现疲乏[1]。 (1) 控制了出血及感染, 也就相应减少了渗液。 (2) 紫金锭外用, 所含中药成分可以起到消除水肿、止痛、干燥和收敛作用[6,7]。 (3) 外敷大棉垫或纱布作为二级敷料, 可以充分吸收渗液, 避免渗液浸渍到身体其他部位。网状头套固定, 避免了胶布对头部肿瘤周围的脆弱皮肤的撕扯损伤后的渗液。
3.4 恶臭
气味难闻或恶臭是肿瘤伤口最令人烦恼的并发症, 刺激嗅觉, 导致恶心, 患者及家属也难以接受, 可能导致社交孤独感。恶臭主要来自坏死组织的感染、腐烂。感染控制、生理盐水冲洗清除坏死组织及细菌、甲硝唑外用抑菌等均可相应减少恶臭。此外, 紫金锭含有麝香、冰片等成分, 具有芳香辟秽的功效, 对减轻恶臭也具有一定的作用。
3.5 疼痛
(1) 亲水性敷料。优拓是一种亲水性敷料, 由水胶颗粒和凡士林相结合, 用于肿瘤蕈状伤口, 具有不黏附伤口的特点, 与纱块外敷对比, 减少了患者换药过程的疼痛。 (2) 紫金锭外用。紫金锭是由大戟、山慈菇、麝香、雄黄等药物组成, 有显著的辟瘟解毒, 消肿止痛功效。文献报道[6,7,8], 紫金锭对输液外渗导致的疼痛、对带状疱疹所致的神经痛等有明确的止痛效果。杨桂珠[9]报道紫金锭外用可治疗肿瘤疼痛。
3.6 肿瘤心理护理
心理护理是肿瘤患者治疗过程的重要环节[10]。健康教育是心理护理的重要环节[11]。研究发现, 对肿瘤患者实施心理护理可以明显提高患者心理健康水平, 降低对疼痛的敏感度[12]。因此, 心理护理是肿瘤伤口护理不可缺少的环节。
【摘要】目的 探讨腹腔镜下脾切除加选择性贲门血管离断术后的护理方法及体会? 方法 对我院2012年15例腹腔镜下脾切除加选择性贲门血管离断术后患者做好卧位?引流管?疼痛?饮食及并发症的观察和处理? 结果 15例手术患者3例出现肩背部酸痛，2例出现血小板升高，使用藥物治疗?其余病例均未出现并发症，术后5-8天出院? 结论 腹腔镜下加选择性贲门血管离断术安全，做好术后并发症的观察，对于患者术后康复有重要影响?
【关键词】选择性贲门血管离断术；腹腔镜脾切除；围手术期护理
腹腔镜脾切除加选择性贲门血管离断术对于经典的贲门周围血管离断术，即能阻断腹腔段食管的反常血流，又可以维持机体自发性分流，降低门脉压?[1]对于患者来说腹腔镜下脾切除术具有创伤小?痛苦轻?恢复快?瘢痕小等优点[2]?完全腹腔镜下脾切除加选择性贲门血管离断术后护理必须将腹腔镜手术护理与脾切除加贲门血管离断术结合，对于术后并发症的观察?我院对于2012年15例腹腔镜脾切除加选择性贲门血管离断术护理总结如下?
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例15例患者，男10例，女5例，年龄31-64岁，平均年龄47.2岁，其中乙肝肝硬化脾功能亢进14例，血吸虫脾功能亢进1例?
2 结果
15例手术患者3例出现肩背部酸痛，2例出现血小板升高，使用药物治疗?其余病例均未出现并发症，术后5-8天出院?
3 护理
3.1 卧位与活动 患者全麻清醒者给予去枕平卧位，术后6小时给予半卧位?6小时后床上翻身活动，术后1-2天床上坐起?床边活动?
3.2 生命体征观察 术后每小时监测体温?脉搏?呼吸?血压至病情稳定，观察病人面色?腹部体征，以早期发现有无腹腔出血?
3.3 疼痛观察 每班按照疼痛数字评分法（全部病人都能使用疼痛数字评分法）对病人进行疼痛评分，控制疼痛数字评分3分之内?手术后根据病人对疼痛耐受使用止痛泵?
3.4 引流管固定及观察 妥善固定脾窝引流管，做好导管标识，防止引流管扭曲?堵塞，观察引流液性状及量?如引流量》100ml/h，应该考虑内出血可能，当引流量《20ml/d时即可拔除引流管[3]?胃管及导尿管于术后第二天拔除?
3.5 血常规检测 每日检测血常规，观察血小板及血红蛋白变化，判断病情?
3.6 饮食健康宣教 术后肠蠕动恢复给予流质饮食，逐日改为半流质，术后第四天改为普食，避免辛辣刺激?坚硬?粗糙食物?
3.7 并发症观察及护理
3.7.1 腹腔出血 术后观察腹部伤口敷料有无渗血；观察腹腔引流管引流液量及性状，如腹腔引流管引流液多，应警惕有无腹腔出血，及时处理?
3.7.2 血栓形成 检测血小板值得变化，血小板在术后1-2天即上升，一周内达到高峰，随后逐步降至正常水平[4]?术后血小板值》500×109/L，应按照医嘱给予潘生丁?低右?速碧宁治疗?宣教患者多饮水，四肢适当活动避免血栓形成?本组病人2例发生血小板升高给予速碧宁抗凝治疗好转?
3.7.3 皮下气肿及肩背部酸痛 皮下气肿因为手术中CO2气体在筋膜间隙上下弥散所致[5]?术后患者会病房予持续低流量吸氧24小时，观察患者有无胸闷胸痛?咳嗽主诉?本组病人3例发生肩背部酸痛，发生在术后至48小时，未处理自行好转?
4 小结
随着医学的发展，完全腹腔镜下脾切除加选择性贲门血管离断术是一种创伤小，痛苦轻?恢复快?瘢痕小的新方法?医务人员认真仔细的观察护理，对手术后恢复有重要影响?
参考文献
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1临床资料
行外伤性脾切除术患者37例, 男29例, 女8例;年龄16～39岁;脾破裂合并腹部闭合性损伤27例, 合并骨折5例。37例患者均给予脾切除术。经精心护理痊愈出院31例, 拆线后转骨科继续治疗5例, 因外伤合并失血性休克、多器官功能衰竭死亡1例。
2护理措施
2.1 术前护理
详细询问病史, 全面查体, 快速行辅助检查, 持续辅助B型超声判断病情的发展, 尽快初步判断, 腹腔穿刺有无血腹。保持气道通畅、充分给氧, 检查患者有无呼吸道梗阻, 清除呼吸道分泌物和异物, 必要时气管插管或气管切开。氧气吸入浓度不宜>40%, 流量为2～4L/min[2]。积极抗休克, 迅速建立2条有效的静脉通道快速输血、输液, 尽快恢复有效循环血量。保持收缩压>90mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) , 心率<120次/min。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测:
将患者置于抢救室, 立即连接多功能监护仪于床边, 每15～30分钟监测血压、脉搏、呼吸1次并详
细记录, 维持收缩压>90mm Hg, 早期血压、脉搏、呼吸的改变需考虑麻醉的影响, 有否出血、体液不足和合并伤, 给予持续鼻导管、气管插管内吸氧, 吸氧浓度为3～ 5L/min, 维持血氧饱和度 (SpO2) 在96%～ 100%, 麻醉清醒后逐渐降低吸氧浓度。
2.2.2 基础护理:
患者因自理能力低下, 常需护士应用护理系统满足其需要。护士应注意做好皮肤和口腔护理, 定期给予雾化吸入和翻身拍背, 鼓励患者有效咳嗽和定时做深呼吸, 以减少肺部并发症的发生。
2.2.3 心理护理:
休克、手术创伤的强烈刺激, 抢救措施繁多而紧急, 加之监护仪的使用, 易使患者感到自己病情严重, 面临死亡而产生恐惧心理。护士应保持镇静态度, 快速有序地进行抢救工作, 并告知患者手术医师的技术水平和护士的护理经验, 以消除患者及家属的恐惧, 取得患者的信任和主动配合。
2.2.4 营养支持:
严重脾外伤、脾切除术后患者处于高代谢和高分解状态, 耗能明显增加, 蛋白质分解加速, 患者处于负氮平衡, 术后应使用营养支持, 以降低脾切除术后患者的病死率及减少并发症的发生。本组患者均术后早期给予完全胃肠外营养 (TPN) , 特别是补充大量的葡萄糖、白蛋白、维生素等能量合剂, 使用期间, 定期查血糖、电解质、肝脏功能并准确记录24h液体出入量。
2.2.5 导管护理 :
脾切除术后患者身上常有各种管道, 最多达10条以上, 若护理不当极易发生术后并发症, 甚至危及患者生命, 故导管护理也是术后非常重要和不可忽视的环节。
2.2.6 出血的观察和护理:
出血是脾切除术后的致死性并发症, 发生率为1%～3%, 表现为腹腔出血[3]。本组发生术后腹腔出血患者1例, 护理措施为: (1) 密切观察生命体征变化, 特别是术后24h内应持续心电监护。注意观察胃肠减压的性状和量, 有无鲜红色液体流出, 伴有心率增快、脉压变小等表现应怀疑消化道出血, 应加快补液、输血。 (2) 保持腹腔引流管通畅, 观察引流液性状和量, 有无鲜红色液体流出。引流液为鲜红色液体且>200ml/h, 说明腹腔出血, 应立即输血, 并做好术前准备需再次手术止血。 (3) 遵医嘱使用止血药物。
2.2.7 胰瘘的观察及护理:
胰瘘是脾切除术后的主要并发症之一, 多数学者报道其发生率为1%～4%。手术1d后腹腔引流液中的淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度5倍以上即可诊断为胰瘘。本组发生胰瘘患者2例, 护理措施:保持引流管通畅并持续低负压吸引1周, 每天记录引流量;观察引流液是否为白色液体, 若有应留取引流液做淀粉酶检查;保护引流管周围皮肤及时更换敷料, 利用氧化锌油膏局部涂查;遵医嘱用生长抑素;对高流量胰瘘的患者需禁食胃肠减压及完全胃肠外营养支持, 作好相应护理。
2.3 出院指导
嘱患者增加营养, 提高抗病能力。预防传染性疾病, 如有发热等不适及早发现, 及早治疗。因术后2个月内血小板上升最快, 应于2个月内每15天复查血小板1次, 如有异常及时处理。
关键词：脾切除术, 外伤性,护理
参考文献
[1]闫文举.外伤性脾破裂176例诊治分析[J].中国误诊学杂志, 2007, 7 (14) :3378-3379.
[2]任建军, 黄榆友, 田清明, 等.外伤性脾破裂治疗方法的选择[J].中国医药, 2007, 2 (2) :95-96.
【关键词】门静脉高压症；断流脾切除；术后；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0225-02
脾脏是易受损的一个脏器，它具有滤血、毁血、免疫调节、抗肿瘤等多种功能，特别是有强大的免疫功能。外科手术贲门周围血管离断脾切除术是临床上防止各种原因肝硬化合并门静脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂出血，解除脾功能亢进有效的手术方式[1]。我科从2012年01月----07月共施行贲门周围血管离断脾切除术40例，均行择期脾切除术，术前术后护理取得了一定的经验。现报告如下。
1 临床资料
2012年01月～2012年07月，我科共施行贲门周围血管离断脾切除术40例，男31例，女9例，年龄18---56岁，平均34岁。手术方式为单纯脾切除11例，贲门周围血管离断加脾切除29例，10例在全麻加硬麻外麻醉下完成手术，其他在硬麻外麻醉下完成
2 护理方法
2.1 术前护理 患者入科后，接诊护士稳、准、快地将患者送至病床，协助医师完善各项检查，给予保肝治疗和日常生活护理。各项检查结果一旦符合手术指征，立即择期手术，做好各种术前检查及术前准备、配血并做好输血准备，及时送手术室。 。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 精心护理、严密观察BP、P、R、瞳孔及腹部情况，定期翻身，预防褥疮的发生。保护好各种留置导管，防止脱落、折叠和感染，认真记录出入量，有异常及时报告医师。
2.2.2 加强各项基础护理 保持皮肤清洁，床单整洁干燥，做好皮肤护理，定时翻身，预防褥疮，并给予饮食指导。
2.2.3 引流管的护理 脾切除术后患者均带有各种引流管，应妥善固定，防止脱落，常规护理术后引流管接好无菌引流袋，同侧引流管连接到同侧，保持引流管通畅，经常挤压引流管，防止凝血块等阻塞引流管，术后早期密切观察各种引流管引流液的颜色及引流量，及时准确记录24h引流量。如腹腔引流物为血性液体，颜色鲜红而且进行性增加则高度怀疑腹腔内再次出血，应立即通知医师及时抢救。
2.2.4 留置导尿护理 要保持尿道口和会阴部清洁，用0.5%的碘伏〔2〕消毒尿道口及尿管近端，每周两次，清洁会阴每日两次，大便污染时及时清洁、消毒，每日更换尿袋一次。
2.2.5 切口護理 注意观察伤口是否干燥，有无渗血渗液。切口敷料有渗血渗液情况，及时通知医生给予处理。
2.2.6 疼痛的护理 手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限易使患者产生焦虑忧郁的心理反应，我们经常和患者交谈，分散患者的注意力，有时能缓解患者疼痛。对痛阈低的患者，必要时遵医嘱，适当应用镇痛措施，如使用止痛泵等。
2.2.7 休息 脾切除术后应绝对卧床休息半月，避免不必要的活动。故应对患者做耐心解释：剧烈活动会影响伤口愈合，甚至有导致大出血的可能。并协助患者在床上轻微翻身、拍背、咳嗽、排痰。
2.3 并发症的护理
2.3.1腹腔内大出血 腹腔内大出血是脾切除术后一种比较严重的并发症，绝大部分的腹腔内大出血发生于术后24 h之内[3]。护理措施：（1）术前充分准备尽可能地改善患者的肝功能和凝血状态.（2）生命体征的监测。术后对患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及血氧饱和度进行持续监护2天，持续吸氧2天，以提高肝细胞的氧供。（3）严密观察膈下引流管引流出液体的量、颜色和性质。同时应重视患者的主诉，观察腹部有无压痛。保持引流管通畅和观察引流液的性质是预防断流脾切除术后大出血的护理重点。
2.3.2 感染性并发症 脾切除手术后感染性并发症包括肺部感染、切口感染、切口裂开、膈下脓肿等。术前积极改善一般状况、增强其抗感染能力并适当预防用抗生素，术中严格止血，术后应定时翻身、拍背、有效咳嗽、咯痰及深呼吸，术后更换引流袋应严格无菌操作，术后3～5天应密切观察体温的变化。若出现感染迹象及时报告医生，必要时配合医生作对症处理。
2.3.3 急性门静脉血栓形成 门静脉高压症断流术后门静脉系统血栓形成原因复杂，要求护理人员不仅掌握常规护理，更要了解术后并发症的发病机制和临床表现， 及早观察血常规的各项指标，在血小板计数超过正常值的同时要观察发热、腹痛、腹胀等症状体征的变化，并综合其他检查及时报告医生，使疾病能在发生后尽早溶栓治疗，提高疗效，提高护理质量。
2.3.4 大量腹水 患者术前有腹水史、肝功能差、白蛋白低，加之术中出血量多致使肝功能损害加重，可引起术后不易控制的顽固性腹水。 术前、术后要选择作用机制和时间不同、副作用不同的利尿药物，联合或交替使用，注意观察水、电解质紊乱状况，积极改善肝功能，提高白蛋白水平。定时测量腹围，术后湿的敷料需及时更换，延长拆线时间，腹带不能太松，以防感染和切口裂开。
3 心里护理
术前给患者介绍有关疾病知识， 脾切除的优势和护理经验，消除患者对手术的恐惧和紧张感，增强战胜疾病的信心[1]。做好患者及家属的心里护理， 安慰患者及家属的情绪，以取得配合。术后患者麻醉清醒后及时开展心理护理 患者对手术过程毫不知情，容易产生担心、焦虑等一系列的心理反应。在护理中，要善于和患者交谈，利用沟通技巧，对其进行心理疏导，提高应对能力和患者的承受能力，使患者一直处于最佳治疗状态。
4 健康指导
出院后要注意休息。定期复诊，加强营养，加强锻炼，促进康复，若有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等不适，应及时就诊。
参考文献：
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血管活性药物，是指能改变血管平滑肌张力，调控血压并影响心脏前后负荷的一类药物。常用的有肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸酯类、米力农等。心血管系统对此类药物高度敏感，微小剂量的改变即可引起患者心率、血压等方面的变化。护理人员必须严密监测护理，才能保证用药安全。临床通过对170例应用该类药物患者的护理，探讨总结了安全用药的经验体会。
临床资料
2010年12月～2011年11月收治应用血管活性药物的患者170例。其中慢性心功能不全应用硝酸酯类35例，硝普钠10例；急性心功能不全应用硝酸酯类12例；顽固性心衰应用米力农8例；高血压急症应用硝普钠22例，硝酸甘油8例；心绞痛应用硝酸酯类42例；心源性休克应用多巴胺及多巴酚丁胺15例；心脏性猝死应用肾上腺素、多巴胺等多种血管活性药物15例；心脏介入术后低血压反应应用多巴胺3例。
护理体会
熟练掌握血管活性药物知识，准确执行医嘱。加强学习，充分认识血管活性药物的特殊性和重要性，熟练掌握该类药物的性质、作用、剂量、使用方法及不良反应等。认真执行医嘱，如有疑问，及时咨询医生，严格查对和交接班，保证用药准确无误。
做好静脉穿刺及安全标识，保证静脉输注安全通畅。由于血管活性药物的特殊性以及对血管的较强刺激作用，最好建立双路静脉通道。一路供血管活性药物专用，另一路可输入其他药物。原则上不选择下肢血管，穿刺尽可能“一针见血”，并做好“防外渗”及“高危”标识。加强巡视，及时发现和正确处理药物外渗，最大限度降低药物的不良刺激。
微量注射泵应用血管活性药物的剂量范围及注意事项。为保证用药剂量准确，速度均匀，血管活性药物现多用微量泵输入。注意事项：血管活性药物必须现配现用，据剂量浓度体重准确计算输入速度。從小剂量开始泵药，严密观察患者的心率、血压变化，据情况调整泵药速度。药物泵完更换注射器时，患者有时会出现头晕心悸等反应，应断开延长管，等微量泵调好后再接通。见表1。
仔细观察用药后反应，积极处理并及时上报不良反应。注意观察患者用药后反应，包括疗效和不良反应。建立不良反应登记本，及时向主管医生和药事管理委员会上报，为调整治疗方案和安全用药管理提供可靠依据。以下为常用血管活性药物的主要不良反应及观察处理要点。①硝普钠：a.不良反应：低血压，硫氢酸盐中毒。b.要点：硝普钠遇光易分解，对血压影响最为显著，必须保证避光恒速泵药，据血压变化谨慎调整剂量浓度。长时间应用还要防止氰化物中毒。②拟交感类-多巴胺，多巴酚丁胺：a.不良反应：心动过速；窦性心律失常；血压升高；局部皮肤坏死或坏疽。b.要点：严密监测心率血压变化，注意穿刺部位皮肤情况，积极预防处理药物外渗。③双吡啶类衍生物-氨力农，米力农：a.不良反应：肝酶升高，症状为恶心，纳差，消化不良等；心律失常，表现为室性早搏或短阵室速；血压下降。b.要点：严密观察心律血压变化，发现心律失常立即停止用药，报告医生积极处理。注意观察消化道症状，及时提醒医生做相关检查并调整用药。④硝酸酯类药物：a.不良反应：低血压；头痛，颜面潮红；心动过速；耐药；老年患者可诱发或加重青光眼。b.要点：小剂量开始，逐渐增加剂量，密切观察血压变化，并注意老年患者的特殊反应。嘱患者服药时避免直立体位，服药后休息半小时以上。用药过程中改变体位宜缓慢。
做好用药知识宣教，取得患者及家属的支持和配合。心内科患者由于病情反复多变，常有焦虑恐惧等负面情绪。当患者用药后发生了不良反应却无明显疗效时，又容易出现抵触情绪，拒绝配合治疗，甚至引发医疗纠纷。用药前护士要向患者说明药物的作用和可能出现的不良反应，使其有初步的认识。当患者因发生不良反应而拒绝配合治疗时，护士应充分理解患者心情，耐心与患者沟通，讲解相关知识，分析利弊，消除其思想顾虑，帮助患者树立战胜疾病的信心。例如：1位心绞痛患者连续应用3天硝酸酯类药物后，出现了面红、头痛等不良反应，心绞痛仍时有发作，该患者提出质疑，拒绝再用此类药物。护理人员积极配合主管医生，向患者及家属耐心讲解药物知识，并列举治疗成功的案例，消除其对不良反应的过度恐惧，最终取得了满意的的治疗效果。
血管活性药物是通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。包括血管收缩药和血管扩张药。血管收缩药、收缩皮肤、黏膜血管和内脏血管，增加外围阻力，使血压回升，从而保证重要生命器官的微循环血流灌注。其中肾上腺素能受体兴奋药占有重要地位。适应证包括：①休克早期。②高排低阻型休克。③应用血管扩张药，并配合积极补充血容量、纠正酸中毒、强心等综合措施后，休克无好转甚至恶化者；或应用血管扩张药及扩容治疗后，症状有改善，但动脉压仍低者，可用少量血管收缩药。抗休克应立足于综合治疗，血管收缩药仅作应急用,尽量低浓度、小剂量、短时间,以维持收缩压90mmHg左右即可。停药时，要逐渐减量，不宜骤停。血管收缩药在微血管强烈痉挛期不宜应用，原有高血压、动脉硬化、无尿的患者应慎用。常用于收缩血管的拟交感神经药有：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等。
血管活性药物在心内科的安全使用，不仅需要医生制定合理的治疗方案，更需要护士严密的观察和精心的护理。护理人员要以高度的责任心落实好用药过程的每一个环节，加强相关知识学习，不断提高自身对用药的观察指导能力，切实保证用药安全，促进患者康复。
1 临床资料
2013年6月至2014年12月我科共收治HS患儿6例, 均行腹腔镜下脾切除术。其中男4例, 女2例。年龄2~13岁, 平均年龄6.6岁, 体质量12.5~36.6 kg, 平均26.7 kg。以皮肤、巩膜黄染为主要症状就诊者4例, 以右上腹疼痛为主要症状就诊者2例。术前均经血常规化验和红细胞脆性试验证实HS诊断, 经内科反复保守治疗效果不佳, 所有患者术前行B超检查, 均示脾脏有不同程度的肿大。
2 护理干预
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理:
腹腔镜下脾切除术作为一项新技术, 尚未被患儿家长接受, 因此在手术前要和家长进行良好的沟通, 向患儿家长说明这种手术方法的安全有效性以及手术当中存在的风险, 并耐心地与患儿交流, 建立和谐的护患关系, 减少患儿恐惧心理, 消除家长的紧张情绪, 以获得患儿及家属的信任和配合。
2.1.2 术前检查:
常规检查包括血常规、尿常规、心电图、CT等相关检查, 并且要知道检查结果是否出现腹腔镜的禁忌证。
2.1.3 皮肤准备:
除按开腹脾切除术经行常规备皮外, 还应特别注意脐部的清洁消毒, 因腹腔镜手术有一Trocar进路在脐部。先用松节油棉签清洗脐窝, 然后用肥皂水、清水反复清洗, 再用活力碘消毒两次, 最后用生理盐水反复清洗, 以防术后感染。
2.1.4 胃肠道准备:
术前1 d禁食易产气食物, 术前12 h禁食固体食物, 术前6~8 h禁食, 4 h禁水, 避免术中呕吐误吸导致窒息;常规术前留置肠胃肠减压管排空未内容物, 术日晨给开塞露1支入肛, 排空大便, 有利于增加腹腔操作空间并防止术中损伤肠管。
2.1.5 膀胱准备:
术前留置导尿管, 增加腹腔内操作空间, 同时减少术后尿潴留。
2.1.6 其他准备:
术前注意保暖, 避免受凉, 避免到人群密集场所, 以减少患儿感染机会;有发热、咳嗽、腹泻者积极治疗, 待症状控制后再进行手术。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理:
观察患儿神志、面色及生命体征的变化, 给予心电监护、面罩吸氧, 若麻醉未清醒即给予去枕平卧, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅。床边备吸引器, 抢救药物。麻醉清醒、血压平稳后给予半卧位, 以利于引流及预防肺部感染, 防止患儿抓脱引流管及切口敷料。腹腔引流管及导尿管可在术后48~72 h拔除, 待胃肠功能恢复, 肛门排气后, 可拔除胃肠减压管。
2.2.2 术后并发症的观察及护理:
(1) 腹腔内出血:术后1~2 d内应严密观察生命体征 (特别是血压、脉搏以及腹腔引流液的性状及量) 的变化。若腹腔引流管引出大量血性液或切口部位血液渗出量增多以及不明原因的血压下降、脉率加快及贫血休克时, 应立即通知值班医师紧急处理。 (2) 内脏损伤:腹腔镜下脾切除术内脏损伤发生率约为0.1%~0.5%, 损伤器官大多为空腔脏器[5]。与传统开腹手术不同, 腹腔镜术中内脏损伤的严重性在术中大多难以得到确诊, 术后需严密观察腹部体征。 (3) 皮下气肿:由于腹腔镜下腹腔手术需要使用CO2形成一个人工气腹, 皮下气肿是腹腔镜手术常见的并发症之一, 其临床症状主要变现为腹部胀痛、肩背部疼痛以及皮肤捻发感, 通常无需处理就可以自行缓解。 (4) 血栓形成:患儿脾脏切除后血小板数量会增加, 有形成血栓的危险, 一般术后1~2 d即可显著增加, 因此术后定期复查血常规, 严密观察血小板变化, 必要时加用抗凝药物至血小板正常。患儿出现腹痛、下肢肿痛或突发的严重呼吸困难时应及时报告医师做相应处理。
2.3 出院健康指导:
嘱家长注意保持患儿切口清洁干燥, 防止患儿尿液污染切口, 2周内禁止切口沐浴。指导患儿养成良好的生活习惯, 增强抵抗力, 预防感染。术后1周内只做轻微的活动, 1个月内避免剧烈运动。出现不适时及时来院就诊。
3 讨论
腹腔镜下脾切除术仅对机体产生较轻的创伤炎性反应和免疫功能损害, 具有创伤反应小、免疫干扰少、术后恢复快等特点[6], 且腹壁切口美观, 被认为是治疗脾相关血液病的标准术式[7]。儿童处于生长发育期, 住院后环境适应能力差, 护理的优劣直接影响患儿的治疗效果。因此护理人员要有高度的责任心、和蔼的态度和精湛的护理技术, 充分与患儿及家属沟通。合理的围手术期护理干预是患儿顺利康复的保证。
参考文献
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[2]高薇, 张静, 于兴佳.1例血液病患儿行腹腔镜脾切除术的护理[J].中国实用护理杂志, 2008, 24 (2) , 53-54.
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[6]徐伟立, 李索林, 时保军, 等.腹腔镜与开腹脾切除术对小儿机体早期免疫功能影响的比较[J].中华小儿外科杂志, 2008, 29 (9) :573-575.
1 资料与方法
1.1 一般资料
心内科开放床位37张, 护士15名, 均为女性, 床护比例为1:0.405。护士年龄为20~41岁, 平均年龄26岁;主管护师3名, 护师4名, 护士8名;中专5名, 大专7名, 本科3名。心脏介入专科护士2名。
1.2 方法科室本着“以患者为中心﹑以质量为核心”的宗旨, 积极开展优质护理服务。
1.2.1 学习优质护理服务示范工程的精神与内涵
组织科室人员认真学习优质护理相关文件, 理清工作思路, 提高全科护士思想认识, 让护士明白优质护理不是简单的给患者洗头、洗脚, 其目的是将全面﹑全程的护理工作落实在患者的身上。全面是指护理应涉及到患者的各个方面, 包括对患者的生活照顾﹑病情观察﹑用药指导及康复训练等。全程则是指护理应该涉及到各个时间段, 包括从患者入院到出院的全过程, 甚至包括出院以后的随访[2]。按护理部的指示将分级护理和基础护理﹑服务内容和标准公布于众, 接受监督[3]。
护理部多次派本科护士长去省内各大型三级甲等医院学习开展“创优示范工程”的成功经验, 以培养骨干力量, 提高科室护士对开展“优质护理服务示范工程”的认识。
1.2.2 规范护士用语及护士礼仪
要求全科护理人员, 上班时要求护士统一着装, 佩带服务牌, 以清新、典雅、端庄、大方的形象出现在患者面前。使用普通话与患者交谈, 对入院患者使用接待用语﹑对出院患者使用送别用语﹑在治疗中使用操作用语;患者来有迎声, 患者配合有谢声, 巡视病房有问声, 工作不周有歉声, 治疗护理有请声, 房患者出院有送声。
1.2.3 重新制定工作职责, 优化工作流程
根据心内科工作特点, 对各班工作职责进行重新修订, 调整部分班次时间, 使流程更为优化。将全科护士分为4个小组, 各组员3~4名。病房实行责任制护理, 分床到组, 责任到人, 让每个患者有护士分管。每个责任组分管8~10例患者, 做到8 h上班, 24 h护理, 为患者提供全程优质的护理服务[4]。责任护士与管床医生所管的患者基本相同, 承担一致的病房管理, 便于医护患三者间的沟通。在工作中责任包干, 职责明确, 如遇危重患者抢救时, 全体护士共同协作, 各护理组本着分组不分家的原则, 确保高质量完成各项工作。
1.2.4 改善环境, 注重人文关怀
科室走廊摆设绿色植物, 增添生命气息。病室地面保持清洁, 干净, 无水渍, 病房内床单位和各种物品摆放整齐, 预留出较为宽敞的空间, 便于患者的活动。试点病区注重人文关怀[5], 建立服务理念, 为患者免费提供微波炉﹑针线包﹑报纸、等, 帮助老年危重患者与医院食堂联系定餐, 及时为错过定餐时间的患者提供送餐服务。
1.2.5 改变排班模式, 实行APN班及弹性排班
心内科实行“八八制”排班。A班8:00~16:00、P班16:00~24:00、N班0:00~8:00。APN特点按工作量﹑人力﹑时间段和层级进行分组, 每个小组按专科技能﹑专科知识﹑应急处理抢救能力﹑综合能力4个方面来划分责任护士的3个层级, 并对每个层级给予不同的工作权限。增加关键时间段如6:30-8:30或17:00-22:00的护理人力配备以更好的落实患者的基础护理。增设晚夜间护理二线值班, 分别由高年资护士﹑护士长担任。APN排班减少交接班次数, 提高工作效率, 人力新老搭配, 技术高低组合, 使医疗护理得到有力保证。
1.2.6 简化护理病历
取消了普通患者的每周一次的护理记录, 现在的记录单集巡视病情观察特殊处理及记录于一体, 简化书写内容, 达到每班护士书写病历时间不超过30 min, 真正做到把时间还给护士, 把护士还给患者。
1.2.7 加强基础护理
每天要求各组责任护士7:30到病房, 帮助无自理能力或自理能力低的患者做好基础护理。如:口腔护理、洗脸、洗脚、床上洗头、翻身、叩背、入厕、床上大小便等工作, 在完成基础护理的同时, 观察病情, 发现患者的需要, 及时主动提供服务。
1.2.8 加强专科护理, 突出专科特色
因本科每年介入例数多, 在做基础护理的同时与专科相结合, 由专科护士为患者做术前宣教, 对可能行股动脉穿刺的患者指导训练床上排便, 术中配合, 拔除鞘管的配合。术后由专科护士和责任护士做好基础护理和围手术期的护理, 观察穿刺处绷带包扎是否牢固, 局部是否出血有血肿, 杜绝因体位不当引发的并发证。1.2.9加强护理安全管理心内科老年患者﹑病危病重的患者多, 护理安全非常重要。对存在护理安全隐患的患者, 进行跌倒坠床风险评估、压疮风险评估等, 进行书面交班, 并在床旁悬挂警示标识。如:防跌倒﹑防坠床﹑防压疮、等, 提醒每位当班护士去关注这些重点患者, 为保证患者安全起到了积极作用。
1.2.1 0 加强健康宣教
患者入院就落实入院宣教, 介绍病室环境, 介绍科主任护士长主管医生和责任护士, 介绍同室病友, 发放健康小处方, 住院期间护士在治疗护理时也会随时进行相关的健康宣教知识。每月对住院患者开一次病员座谈会, 征求住院患者的意见及建议, 并给患者讲住院须知及健康知识。走廊的报架上, 有大众卫生报﹑文化走廊有健康宣传栏, 供病友们阅览。通过采取多种形式的健康教育, 使患者掌握一些有关疾病治疗护理的知识, 有利于疾病康复。1.2.11绩效工资改革, 提高护士工作积极性⑴提高护士晚夜班费;⑵奖金实行二级分配, 60﹪由科室分配;40﹪由护理部分配;以护理工作量﹑工作质量﹑护理难度﹑服务满意度等为考核指标。 (3) 对上晚夜班护士按职称相应提高护士奖金系数, 使护士待遇明显提高。通过合理的绩效分配, 充分调动了护理人员工作积极性, 提高了护士对优质护理服务的热情[5]。
1.2.1 2 统计学处理
使用SPSS 13.0统计软件进行数据处理分析, 计数资料采用字2检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实施优质护理前后患者满意度情况
优质护理服务实施后心内科住院患者全年平均满意度及各季度满意度较优质护理服务实施前提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.2 实施优质护理前后基础护理、危重一级护理、病房管理、健康宣教满意度的比较情况
优质护理服务实施后心内科住院患者对基础护理、危重一级护理、病房管理、健康宣教满意度较优质护理服务实施前提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
2.3 实施优质护理前后医生及相关科室﹑患者家属对心内科护士满意度的比较情况
优质护理服务实施后医生及相关科室﹑患者家属对护士的满意度较优质护理服务实施前提高, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。
3 讨论
3.1 护士服务意识加强, 护患关系和谐
本科随着优质护理活动的深入开展, 护理人员积极主动的为患者提供优质服务, 全年实现护理零投诉及纠纷的发生, 真正拉近了护患间的距离。
3.2 基础护理得到加强
通过实施责任制小组包干的临床护理, 使医护配合越来越默契, 护士更贴近临床、贴近患者、贴近社会, 护士专业知识提升较快, 医生对护士的认可度满意度明显提高。实施层级的责任制护理, 改变排班模式, 明确岗位职责, 确保临床一线护理人力新老搭配, 技术高低组合的原则, 提高了护理质量, 保证了护理安全, 使患者得到全程无缝隙的优质护理。
3.3 优质护理可以提高患者及家属的满意度
“优质护理服务示范工程”活动开展以来, 提高了患者及家属对护士的满意度, 同时也使医护之间的合作更加默契。2011年本科收到患者送来的感谢信19封, 锦旗13面。全年护理不良事件零投诉。
总之, “优质护理服务示范工程”活动是值得深入开展, 它能树立医院良好的社会形象, 打造医院护理品牌。
摘要：目的:探讨实行优质护理对改善护理质量, 提高护理满意度的意义。方法:以2011年2月-2012年1月心内科住院患者为研究对象, 采取随机抽样的方法, 调查患者及家属、医生及相关科室对护理服务的满意度, 每次抽取80%以上的患者进行问卷, 并与2010年尚未创建“优质护理服务示范工程”满意度进行比较。结果:开展“优质护理服务示范工程”, 患者对护士的满意度有明显提高 (P<0.05) 。结论:创建“优质护理服务示范工程”能有效的提高患者及其家属、医生及相关科室对护士的满意度, 值得深入开展。
关键词：优质护理,满意度
参考文献
[1]杨辉.夯实基础护理提供优质服务[J].现代护理报, 2011, 10 (15) :15-16.
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