免疫治疗知情同意书（精选12篇）
【疾病简介】狂犬病由狂犬病毒引起，主要通过伤沮传播，患狂犬病的动物是主要的传染源。狂犬病毒通过伤沮和粘膜感染人体，经过一定的潜伏期（通常1～2个月）发病，长潜伏期者不多见。本病发病急、病程短、病死率100%。犬类是传播狂犬病的主要媒介动物，**未发现过其他动物传播狂犬病的案例。
配合狂犬病疫苗接种抗狂犬病免疫球蛋白可以更有效地预防狂犬病。
【可选产品】由 生产的人抉犬病免疫球蛋白，为人血制剂。产品剂量包装为200IU/支。
【推荐人群】被动物严重咬伤者。
【接种原则】为了预防狂犬病，向上述人群推荐接种本产品。本产品由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】咬伤后尽快接种，48小时内接种效果最佳。
【接种剂量】每公斤体重接种20IU，可在1～2日内分数次接种。
【接种部位和途径】受伤部位浸润注射，剩余部分肌内注射。
【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对人血制剂过敏者；有其他严重过敏史者慎用。
【其他注意事项】接种本产品后3个月内避免接种活病毒疫苗；本产品为人血制剂，可能存在目前检测技术无法发现的病原体。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。
受种者姓名：___________；出生日期：____年__月__日；联系电话：____________
关键词：知情同意权；财产损害；签字制度
一、患者知情同意权的渊源
患者的知情同意权主要产生与上世纪四十年代，由于在二战期间发生了很多惨不人道的人体试验，严重危害了人们的生命和健康，为了审判法西斯份子在二战期间犯下的罪恶以及为了防范以后的战争出现严重违反人道主义的战争形式，在《纽伦堡法典》和《病人权利宣言》中，规定了患者的知情同意权即“人类受试者的自愿同意是绝对必要的”。我国于上世纪八十年代中通过一系列法律行政法国确立患者手术中的知情同意制度，这是患者知情同意权的重要内容之一。
二、侵害知情同意权造成的人身、精神及财产损害
医患关系就是医疗服务关系，从法律的角度看就是医患法律关系。医患法律关系是建立在合同上的医疗服务关系，如果医院一方在医疗过程中，因医护人员的故意或者过失，损害患者的身体健康甚至造成了死亡的后果，应当承担侵权责任，因为医方的此种行为严重侵犯了患者的生命健康权，对患者的精神、财产都会造成严重的损害。对于患者而言，这是一种侵权行为和违约行为竞合的法律责任，患者可以选中之一进行维权。法律将此规定为侵权责任事故是因为这样会更有利于患者的利益能也能够更好的保障患者的利益。
医疗机构应该向患者履行说明义务，这是医方的义务同时也是患者的权利。医疗机构主要是向患者说明三个方面（1）医疗机构本身的情况。即院方本身是否具有行医的资质，患者病情所需要的专业医师以及相应的医疗设施设备。（2）医疗事故主要发生在手术中，所以患者的知情同意权在医疗手术中显得尤为重要。医疗机构需要告知患者手术的风险，手术方案及替换的手术方案（3）医疗机构是为了保护患者的生命健康而存在的，对于药物的副作用和患者需要转诊，都需要告知患者，使患者能够避免用药错误，能够获得最佳的治疗时间。在医疗关系中，医方与患者原本是属于的地位平等的法律关系。但是，因为医学是一种科学行为，需要专业知识。相较于其他学科而言，医学知识很难为一般民众所掌握。医学语言更为晦涩难懂。因此，医患双方的关系只能是在法律上的平等而非事实上的平等。如果医方不遵守职业道德，从本身的利益出发，提供给患者不真实的信息，这种行为也侵犯了患者的知情同意权，主要表现为第一，医疗机构从经济利益考虑，误导或者诱导患者选择高昂的治疗方案，或者诱使患者选择其本身擅长但并非对患者治疗最好的医学方案，此种行为，原本使本就经济压力极重的患者更加雪上加霜。这种行为在现实的医患关系中，大量存在。不仅侵犯了患者的生命健康权同时更是对患者经济权的严重损害。第二，医生在面对文化及其低的时，使用大量专业术语，而不愿意与患者更多的交流，简化医疗程序，这种医疗行为也是对患者知情同意权的侵犯。医患关系的产生主要是因为，双方对彼此的不信任产生的，而双方之间缺少交流，正是不信任产生的基础。在建立医患双方信任的过程中，医方需要尽更大的努力，毕竟在医疗过程中，患者是非常希望和医方进行交流的，而医方是不愿意和患者多交流的。或许应该在法律中规定，在医疗过程中，医生在问诊时最短的时间，以保证医患双方能有更多的交流，建立彼此的信任，减少医患纠纷。
我国《侵权责任法》第55条第1款就医疗机构的说明义务做了规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得的其书面同意”。第2款规定：“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。医务人员利用自己的地位和专业优势，对患者未做如实的告诉，侵害了患者的知情同意权，对患者造成的损失，应当承担赔偿损失。
三、知情同意權下的签字制度
我国关于手术同意书中的签字制度法律法规定在《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》3部法律法规。笔者认为手术同意书在性质上只是医疗机构进行治疗过程中其中的一项程序，是医疗机构履行其告知义务及患者知情同意权的应有之义，并不是一种特殊的合同。因此，手术同意书上的签字制度，也仅是患者行使自己知情同意权的表现，而并不是患者于医疗机构签署的特殊合同，医疗机构并不能因此而免责。
签字制度是患者知情同意权的重要内容，同时签字只是患者行使自己知情同意权的表现之一，这并意味着患者同意承担所有手术或者治疗方案的后果，而不追究医疗机构在治疗过程中是否履行了自己的职责是否存在过失、故意行为。患者及其家属的签字行为只是同意医疗机构的治疗方案，并不意味着患者承担此方案所带来的所有后果。如果在医疗过程中，医护人员因为自己过失侵犯了患者的人身权，患者和家属可以要求医方承担侵权责任，医疗机构并不能因为患者的签字而免除了自己的侵权责任。同时为了防止诉讼风险，医疗机构可以效仿英国、香港等地区医疗机构，鼓励家属一起参与医疗方案。一方面保证患者正确行使知情同意权另一方面由于家属的参与，家属对医疗方案可以起保证作用。如果患者不能行使知情同意权，这种权利就会发生转移，由患者的亲属行使。当然，在患者出现紧急情况，生命垂危时，不能及时通知家属，在取的医疗机构的负责人签字，也可以进行治疗方案。手术的后果由患者及其家属承担。这种行为并没有侵犯患者的知情同意权。在法理而言，人的生命权是高于财产权，患者的生命权同时也是高于患者的知情同意权的，同时患者的知情的同意权本就是为患者的生命健康权而服务。（作者单位：四川大学法学院）
参考文献：
[1]姜春玲：《论患者知情同意权——判例调查基础上的理论与立法检讨》，《南京大学法律论坛》2006年秋季号。
患者姓名性别年龄联系电话住址
欢迎您到医院口腔正畸科就诊。在您接受治疗前请仔阅读相关知情内容，然后签署正畸知情同意书。
正畸治疗适应指征是影响美观和功能的牙齿排列，咬合异常以及面型异常（面下1/3部分）
等。
正畸的疗程和疗效主要取决于：错颌畸形的严重程度；患者的年龄及合作态度等。时间一
般在2年左右。正畸没有明显的年龄限制，一般在换完乳牙后开始，即12-14岁左右最合适。但“地包天”、“小下巴”等畸形应越早矫治越好。成年人同样可以接受正畸治疗。临
床上最为常用的是固定正畸治疗。
固定正畸治疗的工作程序：
一、初诊：要求家长及患者均在场经同意后做下列检查。
1、取上下颌牙列研究记存模型。
2、视情况照面像及口内像、拍牙齿及头颅X线片等。
二． 第一次复诊（初诊后2-3日）：明确诊断，讨论存在的问题及治疗方案。要求家长及
患者均在场。
1、诊断结果：
2、存在的问题：
3、治疗方案：矫治方法
是否片切或拔牙拔哪颗牙
三、第二次复诊（初次复诊后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）
四、第三次复诊（二次复诊后3-7日）：安装矫治器。以后每2-4周复诊一次。延时复诊
则会影响疗程和疗效。
固定正畸治疗注意事项：
一、初戴矫正器一周左右牙齿有轻微不适或疼痛，进食时明显，属正常现象。如持续明显
疼痛，请与首诊医师联系。☎
二、不能吃较硬或者粘性食物，以免矫治器脱落、正畸丝变形折断而影响疗效，延长疗程。
三、每次进食后需及时漱口和刷牙。掌握正确的刷牙方式，适当延长刷牙时间，将牙齿及
矫治器仔细清洁，否则易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿等而得不偿失。牙刷每月更换一次。
四、不能自行调整矫治器。如发现正畸丝折断、脱出，应立即联系首诊医师及时复诊。不
能自行或由他人增减正畸力量。
五、固定正畸包括主动矫治和保持两大阶段，缺一不可。戴保持器目的是为了巩固疗效、防止复发，否则前功尽弃。保持的时间和方法遵医嘱：
六、其他要求：
口腔正畸学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。选择好自己信
任的正畸医师，建立良好的互信关系，搞好远期疗效观察及随访。
口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同
意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。
患者（或家长）签名首诊医师签名
医院口腔科
姓名(房屋所有权人):(身份证号码:)房屋坐落地址:
本人与申请人(身份证号码:)。依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2018年非本市户籍适龄儿童/少年在海淀区接受义务教育入学政策,其中对租房的申请人所提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求:自2016年起,我区对适龄儿童入学地址、就读学校实施记录管理,自该套住房(含同一农民个人房)地址用于登记入学之年起, 原则上六年内只提供一个协调入学学位(符合国家生育政策的除外)。本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办理入学的依据。
1.使用效果，直接受多种因素(个人体质差异、合并症、使用周期、积极性、配合程度、休养及在他处使用相关产品等情况)的影响，可能导致使用该产品无明显效果;
2.使用过程中，由于自身疾病出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非使用该产品造成;
以下人群禁止使用
1.患出血性疾病的病人(在出血期间、一年内有出血史、有出血倾向者)、严重感染者禁用。
2.经期(月经量少及痛经时可用)，孕期禁用。
3.体内装有心脏起博器、胰岛素泵等金属物体(支架、钢板等)的`部位，硅胶、注射产品部位禁用。
4.严重心、肝、肾功能衰退不全者、严重心衰、冠心病者、严重糖尿病患者禁用 。
5.病症高烧期患者、结核活动期、急性肝炎患者、危重、重症、急症患者禁用。
6.静脉曲张做粘堵手术者，可照射腰部及其他部位。
7.癌症晚期患者，医生已宣判绝症的所有疑难杂症禁止使用。
8.精神病者禁用。
使用过程中的注意事项
1.保持工期流通，使用距离30-40公分.不得低于10公分(根据个体感可做适当调整)。
2.请勿空腹使用，使用时穿宽松棉质衣物最佳。
3.使用前后不可食用冰水及冰冷食物(气血虚、低血压患者可配合热饮红糖水)
4.使用后40分钟内不直吹空调、风扇，2-4小时内不洗澡、洗头。
5.同一部位每天调理照射1次，每天不超过3次，15天为一疗程，休息3-5天再进行下一疗程的调理。每次照射前喝一杯温开水，照射后休息5分钟后再喝一杯温开水。
6.理疗后40分钟内不直吹空调、风扇，1-2小时内不洗澡、洗头。
【关键词】知情同意；精神科；问题；策略
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.868文章编号：1004-7484（2013）-11-7022-02知情同意可以分为知情权与同意权，我国已经出台相应的法律法规，对医疗事故的定义进行规范。在精神科的临床实践中，医师的责任比较重大。很多患者不理解医护人员的做法，并且对他们的行为产生疑虑。对于这种情况，需要医师在精神科临床护理的过程中多和患者以及家属交流，获得他们的支持[1]。医师需要及时的把信息传递给患者或者家属，以便病人作出相关的选择。1知情同意在精神科临床实践中存在的问题
1.1忽视患者的知情同意权在临床工作中，知情同意权得到了重视，但是，知情同意的对象通常是患者的监护人以及家属，常常忽视患者本身的知情同意权。据相关的研究结果显示，在精神科患者中，60.8%的患者不知道自己需要住院。监护人的态度对精神分裂症患者有直接的影响，他会影响到患者对入院方式的了解，监护人如果同意患者入院，即使患者不同意，也会被强制入院。
1.2精神科医师与患者和家属对知情同意的了解存在差异精神科医师在告诉患者和治疗有关的信息时，医生通常只选择自己认为必要的信息，但是，患者及其家属性希望所了解的信息較为全面。在实际的工作过程中，医师会存在一种担忧的情况，如果告诉患者治疗可能导致的不良反应以及治疗中存在的风险，如抗精神病的药物会引发迟发型的运动障碍，患者会产生比较严重的焦虑心理，医师对待此种情况需要谨慎[2]。
1.3具体操作与要求存在差距在2010年对精神科医师所进行的调查显示，在办理精神障碍患者入院的手续中，24.5%的医师承认自己没有用书面的形式告诉患者以及家属相应的权利。2知情同意在精神科临床实践中的改善策略
2.1对知情同意的原则进行深刻的了解在临床上，医患关系的处理需要遵循的基本原则是知情同意原则。它的基本内容是在对患者进行诊断、作出治疗方案以后，临床医师需要对患者提供详细的信息，如治疗方案性质、所产生的潜在风险、作用等，告知患者及其家属可以选择的其他方案和其中存在的利弊，患者及其家属在经过仔细考虑之后，作出选择。在患者作出相应的承诺之后，医师再最终确定诊疗的方案。
2.2理解在精神科的临床实践中，精神障碍患者比较特殊，对知情同意缺乏了解。受思维和知觉等的影响，患者不能充分认识自己的疾病，在检查和治疗方面不具有自主性，医师有时会采取强制的方式进行。在这种情况下，病人很难实行知情同意，需要监护方或者家属代替实行。精神障碍患者并不是不具备知情同意的能力，只是需要患者症状有所缓解或者完全治愈后，就可以具备知情同意的能力。从法律的角度考虑，知情同意能力属于民事行为能力，但是不能全部依靠民事行为能力进行判断。在实际应用的过程中，在某些情况下，由司法机关对知情同意的能力进行判定，司法机关仍然需要精神科医师的鉴定。在日常的临床实践中，精神科医师评估知情同意能力具有必要性和可行性。这就需要具备标准化的评估方式，它不仅与法律的要求相符，还可以在临床中得到应用。
2.3医务人员与患者及其家属做好沟通医师和患者之间的关系是非常重要的。要想建立良好的医患关系，需要医务人员和患者及其家属做好沟通交流的工作。通过进行沟通以及告知工作，可以体现出医护人员的素质。医务人员需要具备较高的语言表达能力，自身的专业水平必须过硬，具有应急反应的能力，对患者要有爱心和耐心，这样患者及其家属会对医务人员非常信任，患者会更好的配合医务人员的治疗，有助于协调医患关系[3]。医务人员在与患者进行沟通时，应当注重沟通的方式以及沟通的场合，做好计划；如果患者的精神病症比较严重，医务人员在告知患者及其家属时，最好留有余地，给患者治疗康复的希望，但是不要夸大言辞，对患者和家属进行相应的心理支持，使患者和家属的情绪得到缓解。
2.4患者作出自主性的决定患者在进行知情同意的过程中，不应该受到外界的干扰，不应该受到利诱或者是胁迫，患者需要在自愿自主的情况下作出决定。在实际工作的过程中，部分医师认为自己已经很好的完成了告知的工作，但是，告知的情况比较简单，在某些情况下，医师只是向患者出具知情同意书。有些医师在告知患者时，医师往往凭借自己的判断，使告知工作带有很强的主观性，对患者及其家属进行诱导而不是劝导，这样的情况有可能会引起医疗纠纷。为了避免这种情况，医师应该切实履行自己的责任，详细的告知病人及其家属关于病症的相关知识，包括病症特点、潜在的风险等，如果告知书中专业术语比较多，医师需要详细的向患者及其家属讲解，注重缓解患者及其家属的情绪。3小结
为了促进知情同意工作更好的进行，需要对精神科临床中知情同意的操作进行研究，分析知情同意操作中存在的问题，寻找影响因素，精神科医师需要进行理论和技术的培训，提高自身的综合素质。此外，需要建立相应的评估机制，对医务人员的工作进行评价，从而更好的落实知情同意操作。参考文献
[1]周希华，曹立红.知情同意在临床护理中存在的问题及对策[J].中国民族民间医药杂志，2012，21（23）：27-27.
[2]张维，王磊，彭莉等.知情同意临床应用的问题及改进[J].中国药师，2012，15（12）：1801-1803.
尊敬的各位儿童家长
您好！
儿童健康管理是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，是政府为了提高儿童健康水平的重大举措。
健康管理对于儿童来说主要是进行预防疾病，能通过全方面的管理让孩子拥有更健康的体魄和高质量的生活。同“教育要从娃娃抓起”的理念一样，如果没有健康，其他一切都成为空谈。现代社会的生活环境复杂，尤其对于儿童来说，如果能够从小就进行健康管理，尽早了解孩子在健康方面的隐患，及如何去规避、改善，就能达到避免或延缓疾病发生的风险。让孩子拥有更好的健康体魄、为美好的人生奠定坚实的基础。
根据我院对辖区内居住的0—6岁儿童健康管理服务规范，具体内容如下：
1．新生儿出院后一周内，医务人员到新生儿家中进行家庭访视，同时进行产后访视。记录出生时体重、身长、进行体格检查，同时建立《0—6岁儿童保健手册》。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。.新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇医院进行随访。对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。
3．满月后的随访服务在乡镇卫生院进行。时间分别在3、6、9、12、18、24、30、36、月龄时，共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养，进行体格检查，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症。若无，体验结束后接受疫苗接种。
4.为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务在乡镇卫生院进行。集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估。
所有这些检查的数据内容我们将通过IC卡进行网络信息系统管理。
家长意见：________________________
保健人员签字：________________________
家长签名：________________________
联系电话：
________________________
术前初步诊断：
手术方式： 参加手术医师：
患者拟定于 年 月 日实行 手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：
1、可能发生麻醉意外危及生命;
2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式;
3、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等)或者难以预料的病情变化，可危及生命;
4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命;
5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等;需要对相应的器官进行修补或重建;
6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗;恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗;
7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等;手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等;
8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，()必要时需要再次手术;
9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者(或者近亲属、授权委托人)交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。(在此知情同意书的背面)
谈话医师签名：
住院患者知情同意书
尊敬的科床患者：
欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。
一、患者权利
您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。
二、患者义务
遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。
三、医疗服务
我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。
四、风险共担
■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。1
■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。
五、短暂离院
住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。
六、生活护理责任
您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。
七、请您监督
我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：66239576612165
八、关于医疗异议的解决
限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。
本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。
患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。
患者及家属签字：年月日
姓名：
性别：
科别：
床号：
住院号：
尊敬的患者：
患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为治愈疾病所采取的诊断和治疗措施，同时也充分尊重您的知情决定权，主管医生就以下几个问题与您或您的家属谈话。
一、诊断：
二、可能出现的并发症和合并症：
三、治疗方案及可能出现的不良后果：
四、必须的检查项目（主要指大金额及特殊检查）：
五、病情可能的转归：
治愈、好转、无变化、恶化、死亡
六、需患者及家属配合的内容： 1.积极配合医生治疗；
2.住院期间不准外出，外出如发生意外，后果自负。
经治医生签字：
签字时间：
****年**月**日
患者或委托代理人陈述：
医师已详细告知我病情、可能出现的并发症、治疗方案及可能出现的不良后果、必须检查项目及其目的、病情可能转归、需患者及家属配合的内容等，对我的病情我已完全了解，对可能出现的并发症、不良后果、疾病转归等均理解。患者签字：
签字时间：
****年**月**日 特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：
签字：
签字时间：
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）知
情同意书
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
入院日期：
目前诊断：
拟定操作方式：经外周静脉穿刺置入中心静脉导管
根据病情，病人需要进行上述操作治疗，由于操作具有高风险，严重时甚至可能危及生命，因此医师不能向您保证治疗效果。因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些并发症和意外是目前医疗条件和水平尚难以避免克服的，现告知家属如下，包括但不限于：
一、适应症：
1、病人外周静脉血管穿刺有困难，难以维持1周以上输液者。
2、静脉输入一些对外周静脉刺激性较大的药物，如：化疗药、大剂量补钾、肠外营养等。
二、优点：
1、保护病人外周静脉，可减少因反复静脉穿刺输液带来的痛苦，是重要输液途径之一。
2、可避免刺激性药物对外周静脉的损伤；减少静脉炎、渗透性组织损伤及各类并发症的发生。
3、创伤小，感染机会少，可长期保留在血管内。（约数周或数月，最长可达一年）
4、病人活动方便，可保证其基本正常的日常生活，活动自如，利于提高病人的生活质量。在条件允许的情况下，可以将PICC带回家并且可以在其他医院或家中给药。
三、可能出现的并发症：
1、病人因个体差异，血管变异等原因，可能出现送管困难或穿刺失败。
2、极少数病人可能发生穿刺部位出血/血肿、神经损伤、空气栓塞；或因术中精神紧张、异物置入而发生心律失常。
3、病人置管后可能发生静脉炎、穿刺点感染、导管感染、易位、断裂、滑脱、堵塞、血栓栓塞，个别病人可能因不能耐受置入的导管而导致治疗中途拔管等情况发生。
4、PICC导管在静脉内及皮肤外的移动会导致导管尖端达到心脏、PICC破裂可能会使碎片在静脉内移动。
5、病人可能会出现局部皮肤不适，例如皮疹、肉芽组织增生甚至溃疡。
6、液体渗出，局部组织坏死。
7、上述情况如出现，医生会积极采取救治措施，多数经治疗可恢复，极少数可能出现生命危险。
以上各项已告知患者及家属（或单位）代表。患者及家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意以上操作，并在本记录单签字认证。患者本人或患者家属全权代表意见：
患者或患者家属签名：
与病人关系：
谈话医生签名：
主治医生签名：
【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防百日咳、白喉、破伤风的有效手段。【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。
以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。
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接种单位： 民权县疾病预防控制中心
日期： 年 月 日
甲肝疫苗接种知情同意书
【疾病简介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通过饮食传播。甲肝临床表现起病急，发热，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【接种对象】18月龄以上甲型肝炎易感人群。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】过敏体质者，患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。
【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。
以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。
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日期： 年 月 日
麻腮风疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。【接种对象】18-24月龄的儿童。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，重度发热对症处理，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】 过敏体质者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。
【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。
以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。
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接种单位： 民权县疾病预防控制中心
日期： 年 月 日
流脑疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引起的急性呼吸道传染病。该病有发病急、变化快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，主要通过空气飞沫传播，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上、下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床主要表现是高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13 个血清群，常见的有A、C、Y、W135群。接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
【接种对象】A群（6-18月龄）；A+C群（3-6周岁）；AC结合（6月龄-2周岁）；ACYW135群（2周岁以上及成人）。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；过敏史者；发热者暂缓接种。
【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。
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日期： 年 月 日
乙肝疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、硬结、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者、过敏者、妊娠期妇女、癫痫病、发热者暂缓接种。
【注意事项】请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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日期： 年 月 日
卡介苗接种知情同意书
【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。接种卡介苗是预防结核病的有效手段。
【接种程序】出生后第3个月内的婴儿或用5UI PPD试验为阴性的儿童。【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。【禁忌症】结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症、使用免疫抑制剂或其他皮肤病者；早产儿体重＜2.5公斤、APGAR评分＜8分者暂缓接种。【注意事项】 未接种人群中，≤3月龄者可直接接种，＞3月龄者须先做结核菌素试验，阴性者方可接种。请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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日期： 年 月 日
脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】脊髓灰质炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。
【接种程序】接种4剂，2、3、4月龄各接种1剂，4岁再接种1剂。
【不良反应】个别人有发热、恶心、呕吐、腹泻和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。罕见的可引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。
【禁忌症】发热、患急性传染病、严重腹泻，免疫缺陷、接受免疫抑制剂治疗者及孕妇。
【注意事项】避免将本产品加在热水或热的食物内服用，接种后30分钟内避免喂奶。请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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日期： 年 月 日
麻疹减毒活疫苗接种知情同意书
【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。【接种对象】8月龄以上的麻疹易感者。
【不良反应】常见不良反应可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹等，一般不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。【禁忌症】鸡蛋过敏或有其他过敏史者；患急、慢性严重疾病者；免疫缺陷；
癫痫病；妊娠期妇女等；发热者暂缓接种。
【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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日期： 年 月 日
乙脑疫苗接种知情同意书
【疾病简介】流行性乙型脑炎(乙脑)是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。接种乙脑疫苗是预防乙脑的有效手段。【推荐受种者】≥8月龄人群。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理。如有严重不良反应的及时与接种单位联系或到医院对症治疗。
【禁忌症】发热，急性传染病，中耳炎，活动性结核或心肝肾疾病者；体质衰弱，有过敏或癫痫史者；先天性免疫缺陷，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。
【注意事项】 请您积极配合医生接种前的询问，如实告知医生受种者的近期身体健康状况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。
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