电子病历发展历程
作为医疗信息化建设的重要组成部分，电子病历的使用正成为一种趋势。回顾我国这些年来电子病历的应用发展历程，电子病历应用的范围在日益扩大，并朝着广度和深度双方向发展，人们对电子病历的概念理解也开始从朦胧意识阶段向理性现实阶段转变。但是，尽管如此，受到体制等各方面因素的影响，它的发展同样也遇到了一些瓶颈。为此，在新医改背景下医疗信息化要如何提速发展呢？
电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record），它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
1991年，美国医学研究所发表了CPR研究委员会的专题报告。报告研究了自1915年美国开始有病史历程，总结了近40年来实现病历记录计算机化的经验，全面论述了CPR发展的各个方面，指出实现CPR系统必须解决的问题。该报告对当前医院信息系统（HIS）的发展有首重要的指导意义。1993年9月，在法国马赛召开首次健康卡系统国际会议，研讨健康卡的应用、效益分析、实施策略、安全保密、标准化及发展趋势等问题。在中国，1994年第6届医药信息学大会上，国家卫生部提出“希望到本世纪末，全国将有若干家医院能够真正实现完整的CPR系统”。这一切，都表明电子病历已成为目前医院信息系统发展的重要目标之一。
目前医院使用的传统病历主要是记录在纸张和胶片上。传统病历在使用中有许多不足之处，如易变质、占地多、不易保管、查找和存取麻烦、不能几个人同时借阅同一份病历等。用计算机化的病史记录系统代替手写病案始终是医院信息系统研究的主要课题这一。计算机应用于医院40多年来，人们一直为实现病历管理和病程记录计算机化，作出了不懈的努力，取得了很大的进步。计算机在病历中的应用，大致经历了3个阶段：第1阶段是用于贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；第2阶段是用于出院病历的数据库管理；第3个阶段是通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。
计算机在病历中的应用积累了丰富的实践经验，为实现电子病历打下坚实的基础；高性能微机和网络技术的进步及多媒体技术的应用，则为实现电子病历系统创造了新的技术条件。电子病历的特点主要有：（1）传送速度快 医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。
（2）共享性好 现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。
（3）存贮容量大 由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。
（4）使用方便 医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。
（5）成本低 电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。
以电子病历为核心的临床信息系统
电子病历是医院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括：①病人的姓名、性别等自然信息。②病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。③病人在医院所接受的各种检查记录。④医师为病人所做的各种治疗记录。⑤对病人的护理记录等。
有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检查结果，并作出诊治处理意见。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。国外于1994年推出的多媒体电子病历记录系统——Viewscope，就是一个有代表性的以电子病历为核心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存取信息，使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上一次查阅有关病人的所有病历记录，如X-光片及超声波图像，观看有关病情记录的录像以及录音等。Viewscope系统中所存贮的信息包括：①计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；②病历记录、图表、信件以及单据等文件；③手术期间录制的录像片等；④有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。多媒体电子病历系统Viewscope还能和其他医疗信息系统相联接，形成一个以电子病历为核心的医院信息系统。
电子病历建设面临利益角逐
政府一直在大力倡导电子病历的应用，这是医疗信息化未来发展的重点与方向，尤其是在区域医疗的发展过程中，它能起到很大的作用。
当下我国各地区推进电子病历的应用大致分为两个方式：一是国家试点工程，在城市和农村建立健康平台。就像广东佛山医院，前不久在市卫生局与万达信息股份有限公司、广州市慧通计算机有限公司共同合作下，启动了社区卫生服务信息系统、全市卫生信息系统、区域电子病历系统的建设。到明年6月止，市民持“电子病历”在8家医院和南海区医疗机构，其身份识别、治疗信息互通将再无障碍;二是有能力的医院将自己出资，开始牵头建设电子病历。这种情况今年在浙江、广东等省份开展得比较多。例如广东中山大学附属第一医院、广州医学院附属肿瘤医院都已经开始项目。现在，政府并没有相关政策明确必须要建立电子病历和健康档案，而只是鼓励去尝试，这就有很宽的限度让各区域和医院自行发挥。但不容乐观的是，大部分城市建立电子病历都是以医院个体为单位，这犹如一座座孤岛，并没有使它完全推广开来。
电子病历在中国的推广应用受到了区域局限性的制约，这和经济与人口数量有很大关系。一般是经济比较发达、人口总量相对较少的地区，电子病历建立的比较完善。作为城市试点的厦门在两年内建立了100万份电子病历，现在已经居于全国领先的地位，整个城市中的36家医院均可以进行信息传递和共享，约占整体的70%。
那么电子病历在国内的推广到底遇到了什么阻碍和挑战呢?归结为以下三点：
第一，电子病历应用的利益相关者众多，这其中包括患者、临床医生、医院管理者、社区医生、医疗保险、公共卫生、卫生行政、科研机构等。这些利益相关者在电子病历信息采集和使用中扮演着不同的角色，提出了不同的功能要求和信息标准。可以设想，如果要把创建于不同历史时期，分散存放在不同机构和部门，又隶属于不同所有者的数据资源进行整合，形成一个完整逻辑实体，还要给不同的人按不同的要求使用，这件事情会有多难。不但要解决技术难题，还要解决体制机制，规范管理各方面的问题。
第二，电子病历信息资源时空跨度大。由于居民流动性大，生命长期性，信息分散在不同地区、不同机构，因此电子病历的数据标准规范统一后才能共享。不同地区，不同机构的业务要求不一致，都要从各自视角对数据和信息标准提出要求，这无疑是电子病历资源共享面临的严峻考验。电子病历信息资源开发和共享，也要经历一个从低级向高级发展的渐进过程。第三，电子病历信息内容的复杂性。医院信息化实践证明，电子病历信息的复杂性是其他任何领域无法比拟的，因而导致电子病历信息标准开发投入很大，效益回报不明显。特别是这些信息标准的属性应该属于公共产品类别，但是政府没有足够的预算支持电子病历标准的开发，而没有电子病历信息标准，就难以实现信息交换的要求。正是电子病历信息内容的复杂性，才导致电子病历标准滞后，因此目前电子病历应用只能是个性化、小规范，局部项目首先启动。通过实践，提出信息标准使用的技术规范。当今世界各国政府都没有，也不可能立即拿出一个完整的电子病历标准体系，政府只能扮演引导标准开发和选择的角色。
综上所述，电子病历应用发展对传统医疗服务模式必然会提出挑战，要求创建新的业务需求模型，要求建立新的信息系统逻辑架构和新的数据标准体系。这同样需要一个长期研究和发展的过程。
信息化在医改中的前瞻性作用
不仅是电子病历的推进，新医改各条意见也对医院的管理提出了更高的要求。医院现在好似一个政府机关的非盈利结构，收入可能来自于技术或其他方面。但新的医药卫生体制对行业产生了重大的影响，从信息化的角度来看，医院需要与时俱进，加速自己的发展，这就对医院信息化的建设提出了更高的要求：
首先是经营医院要像经营公司一样，加强商业性目的。医院自负盈亏的压力会变大，这就要求医院提高运营效率，减少成本，管理上一个台阶。企业上ERP，医院就要上HIS。现在HIS更加偏向于对临床和门诊等外部工作的管理，今后将发展为对医院各项管理、医疗护理、物资经济和科研教学等信息进行有效的管理和应用，实现医院内、外部信息资源共享。但遗憾的是，现在医院对管理还没有上升到这样的高度;其次是医师的信息化意识要加强。这不只是出现在中国的问题，就是在医疗行业比较发达的美国，这样的事情也时有发生。出于操作性差和对医疗技术的保护，他们没有用好HIS和电子病历，这将大大的拖累医院信息化的建设;第三是CIO的技术水平亟待提高。中国很多医院的CIO都是半路出家，并不是IT背景出身，有时是从业务部门调转过来，IT的专业性是对CIO最大的挑战。虽然他们对业务的熟悉程度无人比拟，但是对IT技术的前瞻性认识还不够，尤其是在IT辅助业务的专业性方面。所以整个医疗行业对IT技术的接受程度很差。这是个需要长期改进的问题。如果院长是对业务精通的人，那么他们应该举起医改的大旗，专门运作医院，成立类似委员会的组织促进此事，才能推荐信息化的建设。同时需要医院做些外部咨询和规划，寻求外部力量帮助医院进行IT规划的完成。
医疗信息化要自己唱主角
和其他行业类似，在中国市场上，国内IT厂商在医疗行业的积累和发展远不如国外厂商。前不久在深圳召开的“2009中国国际医疗电子大会”上，不时可以看见IT厂商在会场上穿梭的身影。不仅有传统医疗电子巨头GE、西门子、飞利浦等厂商参与，英特尔、微软、IBM等IT巨头也在展会上以“数字化医疗”的概念亮相，而本土企业也仅有东软、用友等组队参展，这充分证明了中国医疗市场上IT厂商的纷争格局。
中国做医疗信息化的企业很多，但多是在低端竞争，他们鲜有整体性的解决方案推出，更多的作用发挥在系统局部的应用和集成。这使他们缺少成功案例的积累，导致对行业的影响力较小。
那么如何解决突破这种窘境呢?一般是说“解决问题，突破困境”
中国的IT服务厂商应该在原有技术和服务能力基础上，实现服务范围的进一步拓宽和发展，并提供对IT基础架构生命周期的全程服务，包括咨询、规划、设计、实施和维护保修等IT基础架构的全程服务，并且在理解客户独特业务需求的基础上，依托技术和知识资源以及高效率的管理体系，以成熟的服务解决方案和强大的执行能力为客户提供高附加值服务，积极协助他们通过融合IT与业务提升竞争优势。只有这样才能发展本土IT企业，自己当主角。
在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中国家发改委就明确提出：“探索整合公共卫生服务资源的有效形式，逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的医药卫生信息系统”，为在区域范围内实现各医疗机构互相协作、资源共享，从而达到医疗资源利用的最大化。
区域卫生信息平台让信息资源“转”起来
区域协同医疗服务是指在一定区域范围内，利用信息系统以及对现代服务业的研究，使各种医疗资源、医疗机构互相协作、资源共享，实现医疗资源利用的最大化。区域协同医疗服务是大范围、多角度、宽领域的协作和共享，内容主要包括以下方面：①医疗协同服务，这是区域协同医疗服务的核心部分。包括医疗资源与信息的共享，如医疗文档、技术、设备和人员等软硬件资源的共享；医疗协作，如农村与城市之间、社区与医院之间的双向转诊，检查检验结果互认，远程会诊医疗。②医疗保障服务，包括医疗专业配送，如药品器械配送、检验标本送检；网上信息服务，如网上预约、挂号、咨询、信息查询等；社区健康管理服务，如个人健康档案管理和家庭健康档案管理。③协同医疗监管服务，主要对区域协同医疗服务中的医疗协同服务与医疗保障服务提供监督、管理与评价，为区域协同医疗服务体系提供支持、协调与配合，使其正常运行并有机结合，从而产生良好的社会和经济效益。
区域协同医疗服务信息平台是为整个医疗卫生健康事业服务的信息平台。它以区域卫生数据中心为核心，接入医疗协同机构、服务保障机构和监管服务机构三方面，实现平台内部互联互通。
信息化重整医疗资源实现资源最有效利用
区域卫生数据中心通过在平台各机构内设置前置机和通信网络，收集有关的数据（如医疗文档、医学影像等），再经过一定的统计分析，为整个平台实现医疗资源共享、医疗信息共享、医疗服务共享提供基础。医疗协同机构是平台的主体，主要包括各级医院、社区卫生服务机构、血液中心、妇幼保健院、疾病预防控制中心等，它们通过平台共享数据、技术、设备和人才等资源，实现双向转诊、检查检验结果互认、远程会诊医疗等业务功能。
服务保障机构是平台的基础，如果把区域卫生数据中心比作“心脏”，医疗协同机构比作“骨架”，那么服务保障机构则可以看作是平台的“血肉”。它包括医疗专业配送机构、网上信息服务机构、健康管理服务机构和医保机构等，在患者与各医疗协同机构间及各医疗协同机构间起到联系桥梁的作用。
监管服务机构包括卫生监督局、卫生行政部门和政府决策部门等，为医疗协同机构和服务保障机构提供支持、协调与配合，起到监督、管理的作用，为区域协同医疗服务信息平台的正常运区域协同医疗服务信息平台的功能分为居民服务、卫技人员服务、医疗协同机构服务和卫生监管部门服务。
居民服务主要包括医疗服务、保健服务、医疗保险、健康教育和信息查询等；卫技人员服务主要包括科研教育、信息查询、信息公告和互动平台等；医疗协同机构服务主要包括转诊与会诊、检查检验结果互认、医疗专业配送、科研教育和信息查询等；卫生监管部门服务主要包括人力资源管理、协同医疗机构管理、血库血源管理、设备器材管理、医疗服务价格监管等。
双向转诊让区域医疗资源“转”起来
双向转诊是为实现“小病去社区，大病进医院，康复回社区”的目标而根据病情和人群健康的需要所进行的社区与医院间转院诊治的过程。目前，基于区域协同医疗服务信息平台的双向转诊已成为发展趋势，国内不少城市已开始了相关研究和实践。
双向转诊从社区卫生服务中心/站开始。对于一般患者，社区通过电话、网络与医院双向转诊办公室联系后由患者自行前往即可，部分需住院患者可经社区直接联系医院住院部。而对于危急重症患者，社区需派专人护送。
信息化重整医疗资源实现资源最有效利用
新医改方案中明确指出：“以建立居民健康档案为重点，构建乡村和社区卫生信息网络平台；以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”有理由相信，立足于区域协同医疗服务信息平台，国内的双向转诊工作必然会有所推进，医疗资源的公平配置也会有所依托。
由于社区就诊的大多数疑难危急重症患者的诊断不明确，在制定具体上转指征时应以病人的症状作为转诊指征，少量诊断明确的慢性病则以病种制定转诊指征；大多在医院就诊的疑难危急重症患者的诊断已明确，制定医院下转和医院互转具体指征时应以病种制定转诊指征。由于各医院和社区诊疗水平存在较大差异，具体的转诊指征可由医院和社区协商制定。建立双向转诊的激励与约束机制根据双向转诊的基本原则、参考指征、标准和流程等，构建双向转诊的激励与约束机制，是双向转诊系统有效运行的可靠保障。政府应完善政策配套措施（如医保政策），加强对双向转诊的监管和考核，建立起政府对双向转诊的激励与约束机制，对按照要求开展双向转诊的医院或社区给予适当的奖励，反之进行惩罚；同时应建立起对居民的激励与约束机制，从而推动双向转诊系统工作深入开展。2012年，医疗信息化会怎样?
毫无疑问，对生命和健康的关注是人类共同的话题。不仅在大城市，在中小城市和广大的农村，乃至边远地区，人们对于高效、便捷、人性化的医疗服务的需求都是巨大的，这推动着我国走上利用信息技术改善医疗服务和体验的道路，并不断探寻更多新的可能。
因此，我们看到技术再一次被奉为灵丹妙药。与美国联邦政府将在医疗卫生信息技术领域投入巨资相同的是，中国政府三年将拿出170亿用于医疗卫生信息化建设，这与之前国家每年用于医疗信息化的投资约为50-60亿相比，增量很是明显。此次投资无疑可以让医疗信息化的整体水平上一个台阶，而对于效率低下、又保有丰厚利润的医疗卫生行业来说未尝不是好消息。
参会报名积极踊跃
本届大会的演讲嘉宾阵容空前强大, 邀请到包括国际医疗信息管理联盟主席Margaret女士, 马来西亚医疗信息协会主席、英国皇家医学会会员Jai Mohan博士, 卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室副主任陈晓红女士在内的众多国内外顶级病案管理专家现场授课、共享病案管理过程的成功经验。
截止至目前, 来自全国各地的院长、信息科主任、医务科主任、病案室主任、质控办主任等相关专业人员报名踊跃。在刚刚过去的一周里, 参会人数从将近百人, 激增至超过200位。报名参会的激情空前高涨。
首届全国优秀病历评选及展示
除大会的主要内容——主题论坛和展览之外, 此次会议的另外一项重要活动——首届全国优秀病案展示也进展顺利。
筹备全国病案展的工作在质控学组主任委员刘春玲、副主任委员黄碧波、侯东敏、赵学英的带领下, 将根据各省市推荐的优秀病历及终审结果, 分项统筹规划大会现场的“全国优秀病历展览”。本次病历展将秉承与国内医护系统工作者分享“病历应该怎样写”的宗旨, 致力于推动临床医师对规范化病历书写的更深刻认识, 在卫生部《病历书写规范》的指导下, 形成一种规范模式。围绕着“病历书写规范化”及“病案管理规范化”两个主题, 本届全国优秀病历展示的相关工作正在如火如荼的进行, 现已顺利完成了向全国医院征集优秀病历及优秀病历复审两个阶段。
截止至6月份, 组委会收到了来自全国各省选送的优秀案例105份。经过了7月初的优秀病历复审, 目前按各项目共选拔出优秀病历48份。目前, 主办方正在邀请知名专家教授对复审出的优秀病历再次进行点评和终审, 并积极筹备在第21届全国病案管理学术会议现场进行展示。
详尽的世界地理信息、厚重的道路交通图集和不方便折叠的地图，这些都是数字技术之前人们出游时遇到的窘境。旅行过程中想找到目的地，绝非易事。而在今天，要完成目的地定位工作，只是分分钟的事情。
电子地图开发领域的先驱之一，是Palo Alto研究中心，隶属Xerox公司，他们在1993年首次推出电子版世界地图（Map Viewer）。10年后，OpenStreetMap在伦敦以非商用的形式免费发布，这版世界地图仍然只提供地理数据查询服务。2005年2月，Google推出自己的电子地图，在此之前，这个搜索引擎巨头收购了拥有Keyhole和ZipDash两项关键技术的几家公司，而这些技术构成了Google地图的基础。2007年，Google地图不仅包含了美国各大城市的目的地查询服务，还扩充了一些特殊地点和旅游胜地（即所谓兴趣点）的数据信息。同一时期，Google Traffic发布，直到2011年，德国才可以享受到Google Traffic提供的实时交通信息服务。从2007年10月开始，Google就一直在考虑为美国运输行业提供运输线路规划服务，2012年，这项服务在德国成为现实。然而，在2008年8月，Google为行人提供的道路规划服务就已经实现。
2011年，Google开始搜集室内导航数据，帮助人们在复杂的建筑群内部找到目的地。
2008年，Google发布Android导航App，进一步提升了Google地图的人气，也使得电子地图领域的竞争加剧。2009年6月，微软发布了自己的电子地图，取名Bing Maps。2012年9月，苹果公司把Google地图集成到其iOS操作系统内，放弃了推出苹果地图的努力。
全球化和梯队化是电子信息技术的发展趋势。电子信息技术全球化趋势越来越明显。随着技术的应用越来越广泛，梯队化趋势也在出现，不同国家在这一领域的差异越来越大，分工越来越明显，高水平的技术基本上出现在发达国家。发展中国家主要接受低技术产品或即将过时的产品，因此，梯队化的发展趋势越来越明显，发达国家与发展中国家的技术差异越来越大。
4.2国际化、网络化
在今天的电子信息技术发展中，电子信息技术既面临着机遇也面临着挑战。由于电子信息技术的发展依靠高端人才，所以这种挑战更多体现在对于高科技人才的需求方面。这些年来，因为国外的跨国集团拥有着一般企业无与伦比的优势，可以为高科技人才提供更好的待遇，基本垄断了这一电子信息化行业的高端人才，一些尖端科技都由他们研制开发出来。电子信息技术不断推陈出新，其在现代社会中的作用越来越明显，影响也越来越大，对人们的生活和工作产生了巨大的促进作用。
4.3技术产品规模化与个性化
技术产品遵循效率规模，只有具备一定规模才能在市场上建立起优势，在任何领域的行业都遵循这一规律，电子信息技术行业也不例外。在电子信息技术领域之中由于跨国公司的优势非常明显，产品质量有了质的飞跃，出现了产品创新的趋势，也越来越注重电子信息技术产品的更新和个性化的发展。因此，实现了电子信息技术产品规模化与个性化的有机结合，共同进步、共同发展。
5结语
随着现代电子信息技术的不断发展，目前已在各个领域中得到广泛应用，促进了这些领域的发展。因此可知，电子信息技术已成为未来社会发展的必然手段，能够通过电子信息技术更好将企业产品的价值展现出来。笔者对电子信息技术的定义、发展以及特点展开论述，并对电子信息技术的应用前景进行展望，希望为以后电子信息技术的研究提供一定的参考依据。
参考文献
[1]杜佳.我国电子信息技术发展及应用分析[J].信息通信,(8):138.
[2]龚成.论电子信息技术的应用特点与未来发展趋势[J].网络安全技术与应用,2014(8):197-198.
[3]方静.试论电子信息技术的应用特点与未来发展趋势[J].信息与电脑:理论版,(1):167.
一、恒宇关爱，掌握未来。
二、天鹏恒宇，专注生命的质量。
三、科技领先一步，专业成就未来用心制造，满足健康新需要。
四、天鹏恒宇，健康天地。
五、有了天鹏恒宇就有了希望。
六、追求健康生活，选择天鹏恒宇。
七、信赖天鹏恒宇，携手健康人生。
八、健康幸福路，天鹏为您铺。
九、病历管理的好帮手医疗软件先锋，科技健康前沿。
十、天鹏恒宇，软件背后见真功。
十一、健康快通车，首选天鹏恒宇。
十二、天鹏恒宇，让健康和您相伴。
十三、医心打造好产品天鹏恒宇，不仅仅是医生的.助手。
十四、天鹏展翼翔恒宇，服务健康高效率。
十五、轻轻一点，历史重现。
十六、天鹏恒宇，开创医疗管理新时代。
十七、健康人生，缘于天棚。
十八、天鹏恒宇，创新医疗科技。
十九、全民的健康，我们努力着。
二十、天鹏恒宇，全民若在，我们就在。
二十一、天鹏恒宇，专业品质，值得信任。
二十二、健康档案，历历在目。
二十三、高科惠您，健康永恒天鹏恒宇加油，健康幸福加倍。
二十四、先进一步之快，人无我有之新。
二十五、立足健康事业，服务康健群众，享受健康人生。
二十六、创新医疗，价值倍增。
二十七、病人信息，医院E手掌握。
二十八、谁可悬壶济世，唯我天鹏桓宇。
二十九、医疗新体验，健康无极限。
三十、实力铸就品牌，诚信成就未来。
三十一、德才兼备，不负天职。
三十二、概括全面，体现科技时代，科技产品，科技优势。
三十三、健康专家，就在身边。
三十四、清清楚楚描述，E心E意服务。
三十五、世纪医疗病历卡，天鹏恒宇帮你忙。
三十六、真诚创想，康乐绽放。
三十七、电子病历，健康的信息管理专家。
三十八、造就健康之路，天鹏恒宇与您同步。
三十九、传播健康，服务家庭。
四十、天鹏恒宇，伴您健康之路。
四十一、移到时代，移到医疗，只因天鹏恒宇。
四十二、天鹏恒宇，衷心为你。
四十三、精心铸就精彩，传播成就未来。
四十四、健康可以简单创新满足需求，科技守护健康。
四十五、天鹏助橘井，恒宇惠杏林。
四十六、天鹏恒宇，您的健康导航专家。
四十七、天鹏恒宇，只为健康专注。
四十八、天鹏恒宇，你身边的科技专家。
四十九、更快，更好，更容易天鹏恒宇，健康之本。
五十、一软件，e管理，尽显医功夫。
五十一、走进健康，从天鹏恒宇开始。
根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。
一、指导思想：
电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。
二、成立医院电子病历试点工作领导小组： 组
长：杨建保（院长）副组长：汪琼芬（副院长）
成员：吕维斌（副院长）、马友猛（书记）、李永权（信息科主任）、杨国金（医务科主任）、李富明（办公室主任）、代常波（综合科主任）、张武（内科主任）、杨丽华（门诊主任）
职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。
三、相关运行机制
1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。
2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。
3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。
4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。
5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。
6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。
7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。
四、总结评估
医院将于2014年4月对电子病历实施情况进行分析评估和总结，对运行过程中产生的问题及先进经验进行交流，提出整改意见，指导下一步电子病历运行工作。
电子病历(Electronic Medical Record,EMR)是以计算机电子化和网络化方式管理有关个人终生健康状况和医疗保健行为的信息。它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历,提供优越于纸张病历的服务和功能,满足所有的医疗、法律和管理需求[1]。电子病历能够提供完整的临床记录,是医院诊疗过程的全部记录和总结,包含首页、病程记录、手术记录、处置记录、检验检查结果以及医嘱、护理记录等有关患者治病的全部信息。
国内电子病历始于2000年左右[2],在之前所开发的电子病历只能称为病历电子文档化,基本上是基于Word或写字板的功能,后来部分公司把病历内容分段,并提供关键字段录入,这种电子文档化病历目前还有一些医院仍在使用。国内较早的结构化电子病历基本上采用全结构化的下拉式书写方式,随后又有广州总医院开发的结构化平铺式书写方式以及南京的海泰表格式电子病历。
尽管欧美国家的电子病历使用已经比较广泛,但区域性病历数据交换和共享仍是一个未解决的问题[3],由此对电子病历的进一步推广应用产生了一定的负面影响。全面推广区域性的电子病历共享仍然是一个漫长而艰巨的历程。
我院从2005年底引入广州总医院开发的电子病历系统,经过2.5 a的正式使用,积累了一定的应用经验,也发现了一些存在的问题,在此与同仁共同探讨。
2 电子病历的应用及存在问题
这一电子病历系统是在“军卫一号”医生工作站的基础上开发出来的,它采用了基于XML(扩展标记语言)的结构化平铺式书写方式,并以专门的加密XML文件格式保存。XML是一种结构化描述语言,其基本思想是:用元素表示组成文件的逻辑部件,在元素上作标记以标明数据的含义,并且用简单的嵌套和引用来表示元素间的关系。多个不同数据源的数据可以集成在一个XML文档中。相较于Word文档格式存放电子病历,基于XML方式描述电子病历具有以下优势[4]:(1)XML采用了层次化的面向对象的结构描述方法,非常适合于描述病历这样复杂的内容,能够保存病历的信息结构,有助于进行病历的分析和监控。(2)XML是一种元语言,可以定义描述对象的结构。这适合于病历中不同内容结构的变化,保持病历的历史。(3)XML与因特网有天生的联系,可以通过浏览器直接浏览病历内容,有利于医院间病历的交换。(4)XML将内容与样式关联在一起实现了病历的自由输入和结构化输入相结合。同时,该电子病历集成了检验信息系统LIS及合理用药监测PASS,其结构及功能模块如图1所示。
整个电子病历系统主要包括医生站病历、病历浏览、病历管理等模块。这一电子病历系统具有以下功能和特点:
(1)病历书写规范高效。医生书写电子病历均通过XML专用文本编辑器进行,并提供XML标记的关键词录入。可根据各专科的病历要求事先建立统一规范的病历模板,书写病历时可快速调入。模板需经高权限医师或相应职能部门审核后方可使用。电子病历的维护和扩展通过数据库结合病历模板实现。知识库可辅助录入相关病历信息,为医生提供辅助医疗方案,用于诊治、分析等辅助决策。这些规范化的录入方式有效地提高了病历书写的效率。
(2)病历内容复制限制。只有同一患者的病历内容可复制,患者间则不允许复制,也不允许与外部文件之间进行相互复制。数据篮则实现了同一患者各类信息间的交换复制。这些技术手段保障了在提供适当灵活性的同时避免了病历的过度复制。
(3)多层面的安全保障。电子病历按照三级医生检诊制度进行权限设置,相应权限医师签名确认后则不能修改和删除,只有上级医师可修改并保留修改痕迹,实现了电子病历的分级保密管理。电子病历的签名按照W3C(World Wide Web Consortiun)标准实现了XML数字签名,使得电子病历文档在签名前后都是结构化的。签名信息则由提取医师登录用户名生成,保证了病历记录不被他人篡改以及对病历修改的不可抵赖性。同时,对病历的操作均会进行日志记录。病历文件采用加密XML格式存储,不能用其他编辑器打开。这些措施保障了电子病历的安全和完整性。
(4)实时动态病历质量监控。质量监控包括病历时限指标监控和病历内容质量监控,实现了对电子病历的实时动态流程监控和在线预警,可时刻提醒医生及时书写相关病历,并可将病历质量信息实时反馈到应用部门。通过实时监控,质管部门可提取各种分析数据,用于指导和管理医疗质量。
(5)与其他模块无缝接口。它包括了与科华LIS和合理用药PASS的结合。化验申请单通过病历中“检验申请”开出,并自动生成检验医嘱。医生站核实后提交,并将相关信息传送给LIS。LIS检验结果确认后可返回医生站,供电子病历系统调阅打印。PASS则为医师提供药品相互作用配伍禁忌等提示。
通过病历资料的共享,使相关医技科室能够更加详细地了解患者的病史和相关检查结果,以便进行质量控制,使检查结果更加准确。虽然电子病历为临床和医疗质量管理提供了极大的便利,但在实际应用中仍然存在以下一些问题和不足。
(1)电子病历在使用过程中会出现病历文件损坏或丢失的情况。可能的原因之一是医生未按正常程序退出电子病历系统(如操作系统强行退出、直接关闭计算机或停电);另一可能原因是多个医生同时对某一病历进行书写,或是在同一机器上同时打开多个医生站进行病历书写所造成的。解决的办法是按照正常程序退出医生站程序,一台计算机按照要求只打开一个医生站程序。恢复时则通过病历的备份文件进行重建。
(2)部分病历出现书写变慢的现象。本电子病历文件是按照患者ID号分别进行存放的,同一个患者的所有分类病历文件均存放在同一目录下。当该患者住院次数较多、目录中文件过多(100个左右)时,可能会出现书写病历变慢的情况。
(3)仍存在病历局部过度复制的现象。电子病历尤其是病历模版的使用有效地减轻了医生书写病历的繁重劳动,但也可能造成同一患者某些部分病历的基本雷同。例如,在使用中就发现部分病历出现“首次上级医生查房记录”基本复制“首次病程记录”的现象。
(4)不能提供供检查用的图片、影像资料。目前的电子病历还不具备同时浏览病历中的相关检查图片和影像等资料的功能,如病理图片、X片影像、CT影像等。
电子病历实际应用中发现的问题和不足将会随着应用的深入逐步得到改善和补充。
3 未来发展需求
尽管电子病历在医院得到了比较广泛的应用,但它的功能或内容还需要进一步加强和深化,如将诊断影像和检查图片资料嵌入电子病历中。同时,跨医院或诊所共享电子病历数据、跟踪患者治疗过程的梦想在实现上仍然是一项艰巨的任务。电子病历的未来发展还需要逐步实现以下功能:
(1)实现图文并茂的丰富电子病历。目前的电子病历基本上只有文字性的信息。利用XML等不断发展的技术,电子病历系统可以实现将不同格式的病历信息(如文本、检查影像等)紧密结合,以便使医生能够随时调阅检查影像资料,快速而方便地分析患者的病情,及时作出正确诊断和治疗。未来的发展不仅可使电子病历实现图文并茂的多媒体查询,甚至可以浏览三维影像,使电子病历的信息更为丰富完整。
(2)进一步强化电子病历的监控和分析功能。通过各类智能化和有效的质量监控技术,实现对病历质量的实时动态跟踪管理,在线及时提供质量反馈信息等,以便更加有效地提高医疗质量管理。同时,强大的病历分析功能可以为科研和教学提供相关的信息。
(3)区域性乃至广域的电子病历信息共享。通过地区性的网络,根据相应用户的需要和权限,共享患者的医学影像图片(如:X光、CT、MRI)、LIS检验、处方、出院病历总结等数据,为医生及相关人员提供所需要的病历信息,实现医疗信息的整合。在广域网上,则通过基于Web的平台提供有限的电子病历资料共享,如访问检验、检查结果报告及药房数据。广域数据交换采用集成集中式管理,所有共享数据(检验、药房等)先复制到一个中心数据库,并使用定制软件进行访问权限设置。对于医生间的电子病历交流,可为临床和处方数据共享提供P2P(对等网络)形式的数据交换。数据交换可采用分布式P2P网络连接方式,以便成员向外推送电子处方和临床小结,这样医生可以发送一个文件给另一名医生,或向药房提供处方数据。
随着信息技术和电子病历应用的不断发展,其他新的应用需求也将会得到逐步显现。
4 结语
电子病历的发展、应用和推广,尤其是建立广泛(跨区域市级、省级、国家级)的电子病历网络和应用,是一个艰巨而漫长的过程。它涉及很多因素(如技术、管理、政策和法律等),需要根据相应的发展和条件,通过逐步推进和合理有序的方式进行。电子病历的最终目标是实现可共享的完整电子健康记录。
摘要：目的:论述基于XML的电子病历的应用情况以及存在的问题和不足,探讨电子病历的未来发展和需求。方法:对近3a来XML电子病历在我院的实际应用经验和电子病历的发展现状进行总结。结果:目前的XML电子病历为病历的书写和医疗质量监控提供了极大的便利,但仍存在着一些问题和不足。结论:电子病历作为临床信息系统(CIS)的重要组成部分,已经成为医院信息化进程中必不可少的一部分,但其广泛应用仍任重道远。
关键词：电子病历,基于XML,应用
参考文献
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电子病历是利国利民的基础性工作。 2009年4月,新的医改方案发布。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出,以医院管理和电子病历推动医院信息化建设。
2009年12月,卫生部、国家中医药管理局印发《电子病历基本架构与数据标准(试行)》; 2010年2月,卫生部发布了《电子病历基本规范(试行)》。这些标准和规范为电子病历推广奠定了很好的基础,推广电子病历已经有了一个良好的开端。
推广电子病历瓶颈在签名
先来介绍两个概念: 现实空间和网络空间。在现实空间当中,也就是在我们的物理世界当中,已经形成了一系列关于病历的规范,如《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等。这些规范都是针对纸质病历的,比如说《病历书写规范》第四条要求: “病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水。”第八条规定: “病历应该按照规定的内容书写,并且有相应的医务人员签名。”
随着医院电子病历实施的深入,必然会涉及到纸质病历电子化。这就要把现实空间的行为转化成网络空间的行为,建立起科学的现实空间与网络空间的映射关系,把现实空间的信息和各种规章制度映射到网络空间。电子病历就是现实空间纸质病历的映射物,而电子签名是现实空间当中手写签名的映射衍生物。
目前,在法律上确立现实空间和网络空间影射关系,解决从书面文件到电子文件、从手写签名到电子签名的法律效力问题的依据就只有《电子签名法》。只要电子文件能够完成纸质文件同样的功能,只要电子签名能够完成手写签名同样的功能,电子文件就可以替代纸质文件,电子签名可以替代手写签名。
但是,在当前关于电子病历的各种规章制度中,还没有涉及到电子签名问题,所以,电子签名已经成为普及和推广电子病历的一个瓶颈,成为卫生系统推广电子病历及其他关键信息系统不容回避的一个问题。
电子病历应当获得广泛的社会认同
工业和信息化部作为《电子签名法》的授权管理机关,对电子病历当中的签名问题十分重视。因为这是关系到千家万户重大利益的民心工程,如果解决不好,不仅影响医院和医疗信息化建设,更会影响医患关系,失去人民群众对医院、乃至政府的信任。推广电子病历,绝不仅仅是医院的事情,必须得到全社会的广泛认同和支持。
患者依照法律规定要求复印病历资料,医疗机构应该在病历上加盖证明印鉴,医院也有对患者提供病历档案的义务。由于病历的使用范围不仅仅限于医院和医务人员,因此关于电子病历的标准规范也应该考虑到社会的认识,这种认识首先就是法律上的认同。
电子病历是一种有特定规范的数据电文,《电子签名法》完全适用于电子病历。几乎所有关于病历的规章制度都要求有签名,对于这种法律法规明确要求签名的文件,《电子签名法》规定: “只有可靠的电子签名,才与手写签名具有同等的法律效应。”也就是说,凡是规章制度要求病历上有签名的地方,必须采用可靠的电子签名,才符合法律规范的要求。
目前来看,电子病历推广主要面临三个问题: 一是电子病历的格式规范,二是电子病历的可靠签名规范,三是可靠电子签名的认证问题。
电子病历的格式规范,可以由卫生行政管理部门或卫生行业的相关机构制定。在电子病历格式规范基础上,电子签名认证管理部门(工信部)要针对这种特定形式的数据电文制定“电子病历可靠签名规范”,该规范必须满足法律对于可靠电子签名的一般要求,同时还要兼顾到电子病历的特殊格式规范要求。关于可靠电子签名认证规范,由于电子签名技术的复杂性,签名鉴辨困难,不借助于特定技术或工具,就不可能辨别出电子签名的真实性,也不可能对签署的完整性、可扩性和不可取代性做出判断。
按需选择
电子认证服务
电子签名与电子认证是两个不同的概念。我们认为,电子文件在医疗卫生领域有三个主要的应用场景,当然这只是典型应用场景,并没有完全囊括。
一是医疗机构或者个人与医疗卫生行政管理部门进行信息交换,譬如: 我们向医政部门报送文件材料等; 二是医院与医院外部的法人机构、自然人进行信息交换,比如医院向医疗事故鉴证机构、医疗保险保障机构、患者及家属等提供文件; 三是医院内部信息交换,比如病区和病案室之间、检查检验部门向病区或门诊部门提供检查结果等。
医院内部使用电子文件和医院外部使用电子文件,这是本质上完全不同的两种应用场景。我们认为,在医院内部使用电子文件,可以通过身份认证授权管理的方式进行; 但是当电子文件出了医院范围,与外部进行信息交换时,必须使用可靠的电子签名,而且这种可靠电子签名必须经过合法的第三方认证机构进行认证。只有这样才能满足法律的要求,才能真正摆脱纸质文件,否则还只能用纸质文件。
还有一点需要强调,电子认证服务机构虽然都获得了行政许可,但是认证的标准是不同的。作为信赖方一定要了解认证服务机构的认证市场,目前绝大多数认证服务机构只提供身份认证服务,当然不排除有很好的认证机构现在已经在做可靠签名的相关工作。电子病历如果只做记录身份的认证,不做记录人签名的认证,该电子病历就不能满足病历规范当中提出的签名要求。所以,需要强调的是,在病历当中不能只是做身份认证,一定要做签名认证。病历一定要经过签署,签署以后的病历是不能更改的。只有这样的签名,才是真正意义上的电子签名,现在很多所谓的“电子病历”只是纸质病历产生的中间过程,到最后还得打印出来再盖一个戳或者签字。
为了区别电子认证服务机构提供的不同认证服务,并根据自己的需要进行选择。信赖方必须了解认证机构的认证策略,了解认证机构签发证书的适用范围。如果认证机构在认证业务规则里面明确说明只做身份认证的,那就不能用在签名上,因为它对签名过程不进行可靠性保障。同时,为了规范认证服务,管理部门也正在研究制定证书策略,通过标准的证书策略规范认证机构服务,帮助信赖方对不同的认证机构和不同的证书进行选择。
总结来讲,用于医院内部的信息交换过程中的认证和用于医院与外部机构之间信息交换过程中的认证要遵守不同的策略。同时,对电子病历可信性的认证与身份真实性认证也要遵守不同的策略。
链接
电子认证服务管理新进展
工业和信息化部作为电子签名法授权的认证服务管理机关,近年来主要做了以下工作:
一是对认证机构做出行政许可。认证服务是一种信任服务,认证机构必须有工信部对于电子认证服务机构实施行政许可,目前我们已经批准30家认证服务机构,这30家认证服务机构已经向社会发放有效的认证许可超过1000万张,广泛用于政务和商务各个系统当中。目前,此项运用主要解决身份认证问题。
二是对于认证机构运营实行监督。认证机构的运营安全是保障认证可靠性的必要条件,为确保认证服务机构的运用和安全的要求,我们每年会对认证机构的运营情况进行定期检查。经过我们许可,通过检查的认证服务机构不仅在技术系统、技术环境物理环境等硬件上能够满足用户或者是信赖方的安全要求,而且在操作规程、见证流程、人员资质上也能达到相关的要求。
三是制定认证业务规范和标准。为了规范电子认证服务机构,我们不仅制定了电子认证技术规范,而且制定了电子认证机构运营规范。如《电子认证服务机构运营管理规范》、《电子签名的格式规范》、《电子认证服务机构服务质量规范》、《电子签名验证通用规范》等等。
我国目前还没有一部针对个人信息保护的法律，更没有关于电子病历个人信息的立法，这就为纠纷的发生埋下了隐患。因此，我国首先应当制定《个人信息保护法》，从整体上保护患者的个人信息安全。但是这只能从宏观方面进行保护，无法对整个行业进行详尽规制。因此，还应当根据电子病历的特点，制定《电子病历个人信息保护条例》，为患者的个人信息安全提供法律依据。
3.2 技术手段
首先应当强制推行电子签名技术，给相关医护人员配备与自身身份相对应的电子签名密匙，可以防止医护人员随意修改电子病历个人信息，防止记录修改无痕化，保证病历的完整性。其次，在内部网和外部网之间，还要使用防火墙技术，阻挡来自外部网的攻击。最后，在数据传输和共享过程中，还要使用数据加密技术，使入侵者在没有电子密钥的情况下，无法获取患者的个人信息。
3.3 医护人员自律
在当前法律手段缺失的现状下，应当对医护人员加强教育，规范电子病历参与者的行为，保护患者的个人信息安全。首先要加强行业自律，医疗卫生行业人员要规范自己的行为，加强监督，才能严格自律。此外还要加强行业道德建设，在规章制度无法触及的方面，从医护人员自身的道德方面进行约束，明确职责，严格监督，防止医院内部医护人员泄露患者隐私。
3.4 患者提高保护意识
患者在医院的就诊过程中，最关心自己的病情，往往会忽视个人隐私的安全性。首先应当加强患者保护个人隐私的普及教育，处理好隐私保护与其他权利的关系。其次要增强患者的法律观念，当侵害事件发生后，不能听之任之，应当使用法律武器保护自身的权利。最后，还要树立正确的维权意识，患者发现自身信息被泄露之后，应当首先找到相关部门反映，降低侵害程度，医院也应当及时的向患者通报信息泄露处理结果，维护患者的合法权益。
参考文献
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