事故案例教育

事故案例教育（精选8篇）

事故案例教育篇1

（吸取“2.22”屯兰矿瓦斯爆炸事故教训）

西铭矿通风科 2016年2月22日

学习时间：2016.2.22 地点：通风科会议室主持人：商中林

参加人员：许永将、孙东民等26名科队级干部会议主题：吸取“2.22”屯兰瓦斯爆炸事故教训

2009年2月22日2时22分，山西焦煤西山煤电屯兰煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成了78人死亡，114人受伤（其中重伤5人）。

通过事故现场初步勘查和分析，这起特别重大瓦斯爆炸事故波及该矿整个南四采区，该采区12403工作面区域破坏严重，瓦斯抽放管路断裂，密闭墙、风桥以及采区变电所等破坏严重。爆炸前，瓦斯监控数据一切正常毫无征兆，在最高检查人员追问“监控系统”为何没有报警时，相关负责人回答“不知道原因”。无论系统和设备再先进，人的因素才是最关键的一环，巨大的灾难，还是从这一环上最小的疏忽酝酿而成。

事故的直接原因认定，该矿南四盘区12403工作面1#联络巷处于微风或者无风状态，造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度。1#联络巷内的电气开关失爆，引爆瓦斯。

（一）、爆源，爆炸冲击波由1#联络巷向12403轨道巷和12403尾巷传播，由尾巷1#联络巷口分别向外、内传播，1#联络巷有明显过火痕迹，风筒烧毁仅剩金属筋条，锚网塑料烧脱露出金属线等。

（二）、瓦斯积聚的原因。12403采煤工作面1#联络巷布置在自燃煤层中，该矿为高瓦斯矿井，12403工作面绝对瓦斯涌出量37.77m3/min，相对瓦斯涌出量10.15m3/t，表明1#联络巷煤壁有大量瓦斯涌出。

（三）、引爆瓦斯的火源，根据现场勘察，分析认定是；本次事故引爆瓦斯的火源是12403工作面1#联络巷内防爆型电气开关失爆。12403工作面1#联络巷内的风机开关符合接线柱有明显放电和过火痕迹。

教训和建议：

1、加强通风管理。

2、加强电气河北管理。

3、开关等电气设备应设置在全风压进风处，若不能满足应设置瓦斯传感器。

4、减少井下作业人员。

5、矿长、科队长等各级领导要下井排查隐患。

6、除掘进、开拓巷道和临时施工场所外，尽量减少局部通风机的使用。

7、严禁调高瓦斯传感器报警浓度和断电浓度。

8、淘汰存在安全隐患的电气设备及材料。

9、严禁带电作业。

10、严把电气设备下井关。

11、简化通风系统，简单就是可靠的。合理加大巷道断面，在设计施工时应留有余量。

12、隐患排查、专业检查、企业互查。

13、减少煤矿安全监控系统的中间环节。

14、高瓦斯矿井和煤与瓦斯突出矿井采用隔离式自救器。

事故案例教育篇2

案例一：2005年7月12日下午1时许，某县袁姓村民在自家农田劳作时，触及悬垂于横跨田间的广播电视线的金属吊挂线，遭电击身亡。据事后调查得知，由于当天烈日当空，气温较高，在距离死者劳作地点200多米远的一根村道照明相线，因太阳暴晒悬垂下来，靠在从其下方穿过的广播电视线的吊挂线上，使该广播电视线的整条金属吊挂线带上220 V相电压。

案例二：2007年5月14日下午5时许，某李姓女子在澡堂洗澡时，意外遭电击身亡。由于澡堂周围没有电线，一时令现场勘察人员迷惑。经过多方面人员的详细排查，发现该澡堂的广播电视进户线缠绕在澡堂暖气片上通过，而电视进户线在杆上与通信线的架空钢绞线搭接且线皮已经破损，该通信线架空钢绞线在2基杆外与电力线路搭接，从而造成广播电视进户线带上220 V相电压。

“三线”搭接不仅影响美观，而且影响安全。其主要由通信、广播电视线路的安装不规范，技术维护力量薄弱，管理不到位，从业人员素质不高，执法监督乏力等原因造成。如上述两起事故，原本线路上也装有剩余电流动作保护器，但已经损坏，导致供电线路系统的保护形同虚设。针对“三线”状况，现提出以下几点建议加以防范。

(1)按照相关规程，规范施工作业。目前，相关行业执行的规范有《有线电视系统工程技术规范》、《农村低压电力技术规程》、《农村低压电气安全工作规程》、《工业企业通信设计规范》等，除了新建、改、扩建工程严格按照规范施工标准，使线路达到安全、可靠运行，便于维修、检测，减少障碍物的交叉跨越外，对原有的线路应重点解决以下问题。

(1) 市区架空电缆吊线的两端和架空电缆线路中的金属管道均应接地。野外的架空电缆线路在分支杆、引上杆、终端杆、安装干线放大器的电杆，以及直线线路每隔5～10基电杆处、电缆进入建筑物时在靠近电缆进入建筑物的地方，均应将电缆外层屏蔽接地。同时，考虑到雷电的破坏力强和发生时间的不可预测性，对各种设施极易造成破坏。为了使整个网络正常运行，避免雷击时造成雷电波侵入用户造成伤害，还应对角杆、终端杆和每间隔15基杆的线杆做避雷接地处理。

(2) 架空电缆直接引入时，在入户处应增设避雷器，并应将电缆外导体接到电气设备的接地装置上。电缆直接埋地引入时，应在入户端将电缆金属外皮与接地装置相连。

(3) 挂设电缆的吊线和拉线是裸露的，极易锈蚀，必须使用热镀锌钢绞线。

(4) 吊线的架设高度除了按照规范要求与地面、电力线保持必要的安全距离外，吊线与电力线交越时还需加装绝缘保护带和保护标志。保护带要宽于电力线宽度，并且符合耐压要求。

(5) 农村低压电力电网采用TT系统方式运行时，应装设剩余电流总保护和剩余电流末级保护;对于供电范围较大或有重要用户的农村低压电网，还可增设剩余电流中级保护。保证剩余电流动作保护器使用完好，禁止其退出运行。

(2)强化安全基础管理，落实企业主体责任。企业是安全生产的责任主体，要按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，落实企业安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度，设置独立的安全生产管理机构，配备专职安全管理人员，保障安全投入。

交通事故案例分析篇3

2012年2月25日21时22分左右，驾驶人查某驾驶E**10*号大型客车至某县某路段，将行人朱某撞伤，朱某后被送往医院进行救治并于2012年4月19日死亡。该交通事故经某县公安局交通警察大队认定，查某负事故的主要责任，朱某负次要责任。经公安局法医鉴定，朱某因交通事故胸部闭合性外伤，左侧肾脏挫伤并肾周血肿等。治疗期间并发肺部混合感染并脓毒性休克、双侧胸腔积液，败血症，急性消化道出血并失血性贫血，急性肾功能不全呼吸循环衰竭、肾功能不全死亡，朱某的死亡原因跟外伤、自身因素均有因果关系。

二、分歧观点

第一种观点认为，根据刑法第133条及最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题解释》第二条第一款的规定，“死亡一人或重伤三人以上，负事故全部或主要责任的处三年以下有期徒刑或拘役”查某交通肇事的行为造成朱某死亡的后果，且交警认定查某负事故的主要责任，因此，查某已构成交通肇事罪。

第二种观点认为，在交通事故中，查某的行为只是造成朱某骨折等后果，尽管朱某受伤的事实与其最终的死亡结果有一定联系，但上述损伤一般不会直接致人死亡，朱某死亡的直接原因系伤后并发感染，查某的行为不构成犯罪。

三、评析意见

笔者同意第一种观点。

朱某受伤后死亡的后果系由查某的交通肇事行为所致，查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系，朱某在住院期间因并发感染致呼吸循环衰竭死亡与查某的交通肇事行为不构成刑事因果关系的中断，查某的行为构成交通肇事罪。具体分析如下：

（1）查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系。从被害人朱某死亡这一结果看，正是由于查某的交通肇事行为，才引起朱某被撞伤住院这一结果，查某的先前行为虽然是在其他因素的介入之下才导致危害结果发生，但是，如果没有查某的交通肇事行为，朱某就不可能并发感染后死亡，因此，查某的行为与朱某的死亡之间有着直接的因果关系。

（2）朱某在医院并发感染这一介入因素不足以中断查某交通肇事行为与朱某死亡结果之间的因果关系。

刑事案件中因果关系中断，指的是一个危害行为引起某一危害结果产生的过程中，因介入第三方因素而导致原既存的因果关系中断的情形。根据刑法理论，在因果关系发展过程中，如果介入了第三方得行为或自然力等其他因素，要成立中断的因果关系，就必须具备以下三个条件：①必须有另一个因素介入。②介入的这个因素必须是异常的因素，即通常情况下不会介入的某种行为或自然力因素；③中途介入的这个因素必須对危害结果的发生起决定性作用。若同时具备上述三个条件，介入的因素就成立中断前行为与危害结果之间的因果关系。

煤矿事故案例教育的心得体会篇4

观看了国内近期事故案例视频，这些事故的发生，违背了矿长保护矿工生命七条规定。给国家和人民的生命财产带来了巨大的损失，也给煤矿的安全生产造成极大的负面影响。同时也暴露出安全思想松懈、管理混乱等一系列问题。痛定思痛，我们应该深刻汲取这些事故的教训，举一反三的抓好煤矿安全生产，努力把我矿打造成一个本质安全型、和谐稳定型、强势竞争型、科学发展型的现代化企业。

思想决定行动。抓好煤矿安全生产，首先要始终摆正搞质量标准化与安全之间的关系、与生产之间的关系、与经济效益之间的关系，牢固树立“质量为本、安全为天”和“持之以恒抓质量、扎实有序做工作”的思想观念，牢固树立起“抓质量就等于抓安全、就等于增效益”的观念，牢固树立“没有质量标准化建设就没有安全生产的良性循环”的思想观念，在全矿上下形成共识，凝聚合力。要制定科学的管理机制、考核机制、事故问责机制和激励机制等一系列制度。

制度落实是关键。思想提升了，制度完善了，我们就要不折不扣去执行，去落实，去管理。层层落实开展安全质量标准化工作的责任，做到事事有人管、件件有着落。只有实施强有力的管理，才能保证安全质量标准化工作扎实稳步地向前推进。才能保证矿井的安全生产。

杀不住“三违”的风，就迈不开安全的路。从我矿近年发生的事故来看，每一起几乎都是由于违章指挥和违章作业造成的。要想彻底消除“三违”，就要广泛动员组织各方面的力量，努力形成领导一条线，工团组织一条线、纵向管理一条线、职工管理一条线，在全矿形成对“三违”现象施以重压的态势。各科室，班组要充分利用班前会、口头问答、知识测试、献身说法、案例分析、“三违”亮相等形式，认识“三违”危害，普及煤矿三大规程安全知识。对有“三违”思想的人员下重药，提高人员的知识水平和技能素质。安全科要在加强集中教育培训的基础上，通过制度来约束和规范员工的操作行为，对于违章违纪，不论责任者处于什么目的，无论是否造成后果，一律按规定进行处理。这一点主要是我们管理干部要彻底转变观念，决不能当好人，作到宁听骂声，不听哭声，使干部员工对制度、规定形成敬畏感。对于各项制度，要求，必须有相应的追查落实机制，按照逐级负责制、岗位责任制的要求，一追到底，彻底追查不落实的人事。细节决定成败。矿井的采煤、掘进、机电、运输、“一通三防”等生产环节和相关岗位的安全质量工作，是煤矿的生命线。因此，在矿井建设中，我们不仅需要先进的技术装备，更需要将精细化管理落实到安全生产、质量标准化建设的全过程。通过实施精细化管理，使安全生产符合国家法律、法规、规章、规程等规定，并达到和保持一定的标准，使煤

矿始终处于安全生产的良好状态，保证生产安全质量标准相关的各项制度得到正常、规范、优化的运行，全过程监控一切影响生产安全质量各环节、细节因素，最大限度地用科学的制度、规范、标准等，持续消除不安全和降损质量的隐患性问题。

科技兴企，文化强企。通过形式多样的形势教育和文体活动，集合矿长保护矿工生命七条规定，广泛宣传安全文化理念和企业发展前景，进一步改善员工的精神状态、思想观念，增强了广大员工的自豪感、责任感和使命感。用实际行动自觉投身到抓安全、抓质量的队伍里来，为我的建设和发展贡献力量。

昭阳区季家老林一煤矿技术科

观看煤矿事故案例教育心得体会篇5

当我看到这些事故案例，我再一次感触很深，受到教育很多。正是这样的惨痛事故，让多少家庭失去了欢笑的权利，家境一度深陷困境，我的思想再次发生转变，内心尤为沉痛，深刻感受到生命的可贵和安全生产的重要性。作为一名煤矿员工，必须把安全工作放到第一位，杜绝“三违”现象，事故的发生都是人为造成的，没有必然要发生的事故，牢牢记住“违章”是安全的大敌，是事故的源泉，只有我们何时、何地都按章操作，事故就会远离我们。

杀不住“三违”的风，就迈不开安全的路。从发生的这几起事故来看，每一起几乎都是由于违章指挥和违章作业造成的。各班组要充分利用班前会、口头问答、知识测试、案例分析等形式，认识“三违”危害，普及煤矿三大规程安全知识。对有“三违”思想的人员下重药，提高人员的知识水平和技能素质。对于违章违纪，不论责任者处于什么目的，无论是否造成后果，一律按规定进行处理，一追到底，彻底追查不落实的人事。

反三违警示教育事故案例报告篇6

开拓四队叶振立 2015年8月8日

大家好，我叫叶振立，是七矿开拓四队一名生产班工长。8月5日下午，十三矿“事故案例警示教育”演讲团来我矿做演讲报告。听了他们讲述的发生在自己身上或身边的事故报告，我被深深的震撼了。他们的报告振聋发聩，发人深省，不禁使我联想到了自己。

记得刚参加工作的时候，那时带我的师傅经常向我讲安全知识，运料的时候该注意哪些问题，清皮带的时候该注意哪些问题„„而那时我也经常听到别人说，井下工作很危险，一不小心就会出事，所以不论干什么，我总是小心翼翼的。但是时间长了，随着工作经验越来越丰富，胆子也越来越大了起来，安全意识也慢慢淡薄了。一次上夜班，班前会安排巷道拉底，并强调使用风镐时必须把风管和风镐接口上紧，并用铁丝拧牢，以防脱落。但是我在连接风镐的时候，没有找到专用销子，为了赶快开工，就用铁丝拧了个销子代替，同时也没有用铁丝连接风管和风镐。随着长时间使用风镐，因震动铁丝做的销子慢慢松脱，风管突然弹起，管子头砸在了我的左腿迎面骨上。一阵巨痛传来，我发出“啊„„”的一声惨叫，倒在了地上。工友们赶紧跑了过来，问我咋了。我痛苦的抱着左腿说：“腿可能折了。”工友们找来一节风筒布，做了一个简易的担架，抬着我升了井，送到了总医院。拍了片子，医生说是粉碎性骨折，需要做手术下钢板。

得到消息的妻子连夜赶到了医院，一边哭一边不住的埋怨：“你咋恁不小心啊，你万一有个啥好歹可让我们娘俩咋办？”

那时候儿子刚2岁多，家里还有卧病在床的老母亲也需要照顾。妻子每天抱着孩子家里医院两头跑。看着憔悴的妻子，我心里十分难过，非常后悔自己当时违章作业，不仅给自己、给单位带来了经济损失，更让自己受苦，老婆受累。我暗下决心，在今后的工作中，我再也不违章作业了。

经过一年多的康复修养，我的腿好了。但是也留下了后遗症：每到阴天下雨，左腿就会酸楚、疼痛。这个后遗症就像是警钟一样，时时提醒着我，在工作中必须把安全放在首位，坚决不能违章作业。

重新踏上工作岗位，每当遇到有人要违章作业，我就会把我的事讲给他们听，以此来制止工友们的违章行为。当上工长以后，在工作中我经常来回巡查，发现有违章作业的，就坚决上前制止，对违章人员进行严厉批评教育，甚至扣违章人员的工分以示惩罚。为此，我没少被工友们埋怨。一次，在己17-22190风巷工作面施工，由于顶板破碎，有几处空顶需要刹顶，面积大一点的空顶都刹好了，就剩下一处面积不大的空顶怎么也刹不好。掌子工徐永祥心想：算了，就这一点不会有人看见的。时间不早了，赶紧收拾东西撵罐去。就在徐永祥准备离开时，我巡查到掌子头发现了这一问题，并对徐永祥说：“永祥，刹顶是这样刹的？”“这地方小不好刹！再磨叽一会我们今天又要落点了。”徐永祥说。“落点是小事，但是我们留下这个隐患，万一出现顶板事故，伤着人事就大了。今天必须把隐患处理了才行，不然谁都不许走！”我态度坚决的说到。最后徐永祥只好在工友们的帮助下把那块空顶重新刹好。

像这样的事情还有很多。工友们倒松班在一块喝酒经常对我说：“叶工长，你哪都好，就是人太死心眼了，工作上扣的太严了。”我回答他们的总是这一句：“企业成于安全，败于事故。任何一起事故对企业都是一种不可挽回的损失，对个人家庭更是造成无法弥补的伤痛。我们都是家里的顶梁柱，如果我们出了事，家里的天就塌了。我宁愿听你们在这里对我发牢骚，也不愿意听家属们在我面前嚎哭。”

生命是美好的，家庭是幸福的，但前提必须有安全的呵护与保障。生命不再重来，安全责任重于泰山大于天，让悲剧不再重演，让人生一路平安。让人人都清楚地认识到违章就是走向事故，就是伤害自己，伤害他人，甚至走向死亡。任何人都不能抱有任何侥幸心理，因为一次小小的不经意的违章，可能会造成极大的损失和伤害。如果我们每个人都能真正意识到这一点，如果我们每个人都将安全进行到底，那我们每个人才能在一个安全和谐的环境中幸福生活。

事故案例教育篇7

1.1 应急接报

2007年5月13日18时30分, 应急监测小组接报, 深州市鑫星化工厂液氯储罐泄漏, 应急监测小组紧急赶赴现场, 并紧急调度实验分析组、后勤保障组、评价报告组集合待命, 20时30分现场监测人员携带仪器、装备到达现场。

1.2 现场情况

消防战士正在用高压水龙向厂区内喷洒, 事发时为偏南风, 风力三级, 利于污染物扩散, 此时氯气已基本散尽, 现场没有刺鼻的氯气味道。

1.3 污染物特性

氯气是一种比空气重的同时又具有腐蚀性的黄绿色剧毒气体, 有窒息味。危险性:不燃, 一般可燃物大都能在氯气中燃烧, 一般易燃性气体或蒸气也都能与其形成爆炸性混合物。能与许多化学品发生猛烈反应而引起火灾或爆炸:如松节油, 乙醚等。急性致死:人吸入最低致死浓度 (LDl0) :500ppm·5min。

急性中毒表现:对眼, 呼吸道粘膜及皮肤有强烈的刺激作用。短期吸入大量氯气后可出现流泪, 流涕, 咽干, 咽痛, 咳嗽, 咯少量痰, 胸闷, 气急, 紫绀。严重者可发生声门水肿致窒息或肺水肿, 成人呼吸窘迫综合症。

1.4 应急措施

泄漏处置:迅速撤离泄漏污染区人员至上风向, 并隔离直至气体散尽。应急处理人员戴正压自给式呼吸器, 穿化学防护服 (完全隔离) 。避免与乙炔, 松节油, 乙醚等物质接触。合理通风, 切断气源, 喷雾状水稀释, 溶解, 抽排 (室内) 或强力通风 (室外) 。也可以将漏气钢瓶置于石灰乳液中。漏气容器不能再使用, 且要经过技术处理以清除可能剩余的气体。

急救措施:立即脱离现场至空气新鲜处, 保持安静及保暖。注意发现早期病情变化, 必要时作胸部X线检查, 及时处理。出现刺激反应者, 至少观察12h。消防方法:不燃。切断气源。喷水冷却容器。将容器从火场移至空旷处

2 应急监测方案

2.1 人员分工

1) 现场调查。现场监测人员身穿重体防护服、佩戴正压自给式呼吸器负责对污染源环境影响进行调查。及时了解污染物扩散情况。

2) 现场监测。现场监测人员主要携带手持式仪器根据监测方案在测点监测, 在做好个人防护的情况下进行监测工作。

3) 站内分析。实验分析组主要对现场采集的样品进行分析。

4) 材料报告。评价报告组根据领导要求向各级领导上报监测数据, 出具监测报告, 随时上报事故区污染情况。

5) 后勤保障。后勤保障组负责人员的协调, 应急监测车辆的准备, 现场各监测点位和外围点位的通讯联系, 现场采集样品的收集运输。

2.2 监测布点

大气监测布点:网点的布设方法按经验法执行, 采样点设在整个监测区域的高、中、低三种不同污染物浓度的地方。在受氯气污染敏感点以及300、600、1000米处用大气综合采样器对氯气使用甲基橙溶液进行吸收法采样, 测定网点小时值。每隔一小时测定一次。事故发生点、对照点、其他点位由快速监测管、和便携式氯气监测仪、氯化氢检测器进行监测。

在指挥部采取措施处理罐中剩余气体时, 监测人员对作业场所实施实时监测, 保障现场处理人员的安全。

在污染事故事故源处理完成后, 对照空气质量标准对环境空气进行监测, 以保证疏散群众尽早返回家园。

2.3 监测因子的确定

在氯气泄漏时, 氯气以分子形态存在, 但其活性很强, 遇到空气中的水蒸气生成氯化氢。因此确立前期以监测氯气为主, 后期同时监测氯气和氯化氢。

2.4 监测方法的选择

空气中的氯气监测分别采用国家环保总局行业标准HJ/T30-1999甲基橙分光光度法;应急监测管法;Cl2传感器现场测定仪法;氯化氢监测分别采用国家环保总局行业推荐方法离子色谱法和傅利叶红外现场分析。评价标准:TJ36-79《居住区环境标准》Cl2浓度一次性监测值为0.1mg/m3;日均值为0.05 mg/m3。HCl浓度一次性监测值为0.05mg/m3;日均值为0.015mg/m3。

3 大气监测结果与评价

3.1 监测因子与方法

监测大气中的氯气、氯化氢、气象参数等指标。

监测方法的选择:在赶到现场时, 马上使用应急快速监测管和PGM-7840多功能检测仪对事故发生地空气中的氯气浓度进行监测, 确定氯气污染的范围。PGM-7840多功能检测仪能定量。其最低响应值为0.1ppm, 使用该仪器在现场移动监测能快速确定氯气污染的安全距离在1公里。应急监测管120mg/m3的测定上限较为粗糙, 适于测定事故污染源中心区域监测。

氯气浓度使用应急监测管和PGM-7840多功能检测仪无法检测出时应使用大气采样实验室甲基橙分光光度法化学法检出范围 (0.03~20mg/m3) 进行进一步监测。

3.2 监测结果

由于本次事故泄漏量较小, 处理及时, 扩散较快, 敏感点位东阳台村以及附近点位监测时用快速监测管和便携式测定仪均未检出。

4 总结和思考

基于事故案例的铁路调车安全分析篇8

关键词：调车作业;事故;原因;措施

中图分类号：U298.1文献标识码：A文章编号：1671-864X（2015）09-0131-01

一、前言

近年来，随着铁路技术装备的不断改进和铁路规章制度的进一步完善，铁路交通事故呈现出进一步下降的趋势，但铁路调车事故仍然居高不下，调车作业安全是关系到铁路运输安全的重要因素。本文将根据一起典型事故案例对铁路调车安全进行分析，对铁路调车事故的发生提出了一些预防措施。

二、案例经过

2009年6月3日22时56分，某局车务段在Y站调车作业未按规定对临时停留在站内到发线7道1组5辆车采取防溜措施，致使该组车辆发生溜逸。溜逸车组经由Y站41#、39#、37#、19#、9#、7#道岔，越过Y站下行进站信号机97m进入区间，溜逸过程中将37#、19#道岔挤坏，走行891m，构成机车车辆溜入区间一般C类事故（C11）。

三、原因分析

（一）Y站调车长在调车作业中严重违反《技规》第242条“一批调车作业中临时停留的车辆，须拧紧两端车辆的人力制动机或以铁鞋（止轮器）止轮”和《技规》第232条“调车作业摘钩时，必须停妥，采取好防溜措施，方可摘开车钩”;违反了《行规》第61条第2点“配有调车机车的中间站到发线、调车线的停留车辆，须按规定采取拧紧两端车辆的人力制动机或以铁鞋（止轮器）牢固固定”;以及《站细》第77条第二点“一批调车作业中临时停留车辆，应拧紧人力制动机或使用防盗铁鞋止轮，遇人力制动机故障时，使用防盗铁鞋或紧固器止轮”，违章作业是导致事故发生的直接原因。

（二）Y站所在局调车作业安全管理制度中的附件3第四款第五点提出的“作业中，必须严控临时停留车的防溜措施;作业后，把关人员必须督促调车人员对停留车按规定做好防溜措施”，Y站未对该批调车作业防溜措施落实情况进行盯控，造成现场调车作业严重失控。未采取有效的盯控措施是导致事故发生的重要原因。

四、铁路调车事故的预防措施

（一）制定调车作业现场细化措施。

本案中，未执行调车联控，未落实防溜措施，调车作业安全管理规定及措施未落到实处是导致事故的重要原因。

为确保调车安全，务必制定调车作业安全卡控措施，一是研究制定站段调车关键作业环节安全控制细化措施，从作业组织、计划编制、计划传达、作业前检查、准备进路、信号显示、侵正调车、速度控制、车辆防溜、作业过程监控、规章制度执行等关键环节上控制不安全因素，堵塞管理漏洞。二是对关键时间、关键设备、关键岗位、中间站侵正、防溜、轨道电路分路不良、无调车信号折返或压调车信号原路折返等关键环节细化卡控措施。确保调车作业的安全。

（二）提高调车人员的安全意识和业务水平。

本案中，“两违”问题突出，调车长在整个调车作业过程中有章不循、违章蛮干，严重违反《技规》、《行规》、《站细》等多项规定。

部分车站调车作业量少且没有发生过事故，还有部分车站某些时间段调车作业量也相对较少，从而造成职工缺乏忧患意识，对调车作业不够重视，作业中易产生违章违纪现象，不严格执行规章制度，简化作业过程，作业人员应变能力差，对突发事件处理不当，最终影响作业安全。

因此，定期开展调车安全专项整治，查找职工“两违”等方面的突出问题。通过召开事故现场分析会和先进管理单位表彰会的形式，通过“正反典型”对比，吸取事故教训。

采用职工培训考核与使用待遇一体化考核机制，促进调车人员自觉学习业务知识和提高实作技能。学习和培训要突出必知必会、应知应会和应急处理办法等内容，优组合，提高班组整体作战能力。

调车工作是具有脏、险、苦、累等特点，又处于事故多发区域，高素质合格的调车作业人员能做到人到心到责任到，能注意作业进度，把握关键钩数，遇到问题及时提醒和解决，保证调车安全。

（三）强化调车作业中的干部盯岗。

本案中也侧面反映了Y站干部安全责任意识淡薄，安全管理不到位，未对调车作业防溜工作进行重点盯控，及时督促调车作业人员按规定对调车作业过程中停留车采取防溜措施，致使现场作业严重失控。

在调车作业过程中，盯岗干部采用通过远程监控、流动监控、现场指导等形式检查、指导、写实、考核作业全过程，规范干部管理行为和职工作业行为，帮助职工养成自觉遵章守纪良好的作业习惯，逐步实现作业中自控、互控和他控有机结合。

（四）增大对调车设施的投入。

车站站场设计时，偏重于接发列车，线路的配备主要从接发列车方面考虑，不设牵出线和没有足够的隔开设备容易造成事故瞬间发生。

对调车机车安装监控记录和防撞土挡装置，集中区调车实行钩钩联控，非集中区执行要道还道装置，为作业量大的中间站配齐平面调车灯显设备，这些设备的投入都有利于提升调车作业安全。