医保政策解析
门统、门慢、门特、住院的起付标准，最高限额
起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%；精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
一般门诊是没有报销功能的。
其起付线要根据医院等级而定，等级越高，起付线也会相应提高。
医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。
某人用掉医药费总计6000元，而报销公式是这样的：（6000-500《起付线》-自费药）*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。
另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。
起付标准为：三级医疗机构1000元；二级医疗机构650元；一级医疗机构（含一级以下医疗机构，下同）400元。参保人员在一
个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。
在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%；在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%；在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休（职）人员个人分担比例分别为在职职工的70%（80%）；建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
目前我国的基本医疗保险工作主要是由劳动保障部门管理, 在参保人患病、生育或者负伤时, 医疗保险可以为参保人提供一部分的补偿, 其余的再由参保人自己负担。医疗保险是社会保障体系的重要组成部分, 不仅仅关系到参保人、医院的权益, 更与公共利益息息相关。医疗保险管理机制需要根据时代的发展相应进行改革和不断地完善, 这给政府和医院都带来新的挑战。面对医疗保险目前存在的一系列问题与不足, 有关部门需要正确对待, 医疗保险机构、医疗机构、参保人员也需要通力合作, 从而保障医疗保险制度的改革能够顺利进行。
1 领会医保新精神, 掌握医保新政策
虽然我国已经实施医疗保险制度有相当长一段时间了, 但是也正是因此实施的时间长, 制度就会随时间的推移而变得不符合当前的实际情形。医保工作政策性强, 客观上要求医保工作人员全面了解掌握医保政策, 这是做好医保工作的前提基础, 离开这个前提, 宣传工作、服务工作做得再卖力也做不到点子上, 群众还是不会满意的。因此必须全面深刻学习领会医保政策, 及时更新掌握医保新政, 要坚持长期学习, 深入学习, 全面学习。在了解政策的基础上还要懂各个环节细节等各项实务操作。比如哪个环节要准备哪些必备材料, 注意事项是哪些, 必须做到心中有数。掌握医保政策是为了更正确的工作, 更细致的工作, 更权威的工作, 更周到的工作。同时医保人员也要“与时俱进”, 要及时更新掌握医保政策的动态, 对于有关医保部门发布的医保新政策要及时学习领会掌握。俗话说“打铁还需自身硬”, 只有医保管理服务人员掌握了解各项医保政策, 才能更好地为单位职工服务。
2 当前电力企业员工医疗保险改革面临的难题
2.1 改革方式确定困难
随着政府体制改革进程的深入, 电力企业的各种机制也在不断进行着改革, 而现有的医疗保险模式也越来越显得脱离时代这个大环境, 所以电力企业员工医疗保险模式的改革迫在眉睫。但是, 纵观国内国外, 医疗保险模式多种多样。面对如此种类繁多的医疗保险模式, 并且他们各有优点, 到底该选择何种方式进行改革, 一直是困扰着医改推进的一个重大难题。而电力企业有着其特有的情况, 与社会其他组成成员或多或少存在着一些区别。如果改革不能顺利进行, 就会影响企业稳定。而电力企业又是我国当前经济体系中的重要组成部分, 如果电力企业不能正常运行, 必将影响我国整个经济发展进程。因此, 要想使电力企业员工的医疗保险改革能达到理想的目标, 首先就需要选择好一个适当的改革方式, 确定一个恰当的医疗保险模式。
2.2 缺乏医疗运作管理措施
当前我国实行的医疗保险方式是公费医疗和劳保医疗制度, 由于这种医疗保险方式的福利性质比较强烈。在运作过程中, 没有相应的措施对医疗基金进行有效科学的管理, 企业员工在进行医疗活动时, 医疗费用不用自己支付, 又没有管理部门对支付的费用进行管理, 因此医疗支出浪费严重。例如, 有统计表明, 公费情况下, 人均住院费大约为5000元, 而相应的自费住院费用则仅有不到2000元, 相差非常悬殊。出现这种情况的首要原因就是缺乏有效的医疗管理措施, 因此在医改过程中找到一套科学合理的医疗保险运作管理体系也是必不可少的。
2.3 医保基金筹集存在问题
无论使用哪种医疗保险模式, 都需要建立在拥有足够的医疗保险基金的基础之上。如果没有足够的医疗保险基金, 就无法支付最低医疗费用, 这时即使有十分优越的保险模式和恰当的运作管理措施, 也只能是纸上谈兵, 根本无法得到落实。因此, 筹集到足够的医疗保险基金是医保改革的第一步, 但是当前情况下, 要想顺利筹集到医疗保险基金却显得非常困难。其中主要原因是基金筹集方式存在着一定的问题, 现在我国电力企业员工的医保基金主要来源是企业, 而筹集的方式是由企业按员工工资的一定比例支付保险基金, 而企业员工除了需要买医疗保险, 还有养老保险、失业保险、工伤保险、住房公积金等众多保险, 当把这些保险都综合在一起计算之后, 将会达到工资的一半左右。而在我国, 电力企业由于很多原因, 导致企业本身就不太景气, 这种情况下还要支付如此巨额的保险费用, 对企业而言却是负担很重。因此, 要想使医保基金能顺利筹集, 就需要找到一种更加合理的基金筹集渠道, 从而在保证筹集到足够的医保基金的同时, 也达到减轻企业负担的效果。
2.4 医疗保险财务内控力度不足
财务内控力度不足是医疗保险财务管理中存在的第二大问题。现在医疗保险主要包括个人账户以及统筹账户两大部分。然而, 当医疗体制改革不断推进时, 医疗保险的空账问题不断显现。所谓空账问题, 就是因为医疗险资金来源不同, 使得在资金的使用过程中容易出现一些漏洞。然而有些医疗保险管理机构在对内部控制制度的认识上还存在不足。对于医疗保险内部控制制度的具体内容, 医疗保险管理机构规定的不够全面, 对空账问题环节没有做出相应的控制措施, 导致管理上存在漏洞。或者内部控制制度设计的不够合理, 与实际业务相脱离。在执行上, 很多医疗保险管理机构并没有严格按照内部控制制度来执行, 仅仅只是将订立的内部控制制度用以应付有关部门的检查、审计。
3 规范医保管理的几点建议措施
3.1 为企业老职工个人账户积累找到合理的资金来源
企业老职工没有个人账户积累或者是仅有很少的个人账户积累, 那么形成这种状况的原因是什么呢?那就是在旧体制下国家和企业都在集中精力搞建设, 没有多余的财力为老职工参保缴费, 而本应该替老职工缴的保费都被企业和国家提前支取了, 形成了国有资产积累或是企业固定资产积累, 因此, 理所当然应从国有资产积累或企业资产积累及其收益中进行筹措, 从而填补基金缺口, 使在职参保人员的个人账户真正做实做大, 使正常参保缴费的在职人员统筹基金账户总额不被侵占, 从而也扩大了统筹基金的规模, 提高了基金的抗风险能力。
3.2 提升在立法高度, 切实维护参保人员的正当权益
目前, 虽然大部分企业均为本企业在岗职工进行了基本医疗保险参保缴费, 但普遍存在的问题是, 申报基数低, 缴费水平低。按政策规定企业应为参保职工申报的缴费基数应是该职工上年度月平均应税收入总额, 这其中包括工资、奖金、津贴、补贴、分红及其他与任职有关的劳动所得。而事实上, 大多数企业均按社保部门制定的最低缴费基数为本企业职工进行申报, 从而达到企业少缴保费的目的, 这样直接损害到参保职工的切身利益, 大大降低了个人账户积累和统筹基金的规模。与此同时, 还有相当一部分企业至今尚未给职工参加医疗保险, 而职工作为弱势群体, 为了保住饭碗, 也只有是忍气吞声。造成这种问题的原因是, 目前社会保障立法层次不高, 从而使一些企业感到侵害职工的社保权益给自身带来的法律后果并不严重, 所以为了企业的经济利益而改于知法犯法。
3.3 实时更新基本医疗保险药品目录, 加强药价审定, 减少药品流通环节
随着生活水平的提高和医疗技术的进步, 许多新特药的使用变得越来越普及, 因此, 为了保障人民的身体健康, 为参保人员提供优质的医疗就医环境, 实时更新基本医疗保险药品目录是关键的一环, 使人们就医用药时选择空间大, 敢于用疗效好、安全性高的药品。同时要使医院的医疗服务、医疗解释、报销流程等透明化, 加强药品价格的审定, 根据药品市场价格情况对医院药品的价格进行实时修定, 对于制药企业的出厂价和批发价及流通环节的零售价, 相关主管部门应定期进行合理审定。同时, 提高药品的透明度, 采用招投标的方式建立由政府主导的专门的药品采购中心, 统一采购、统一管理, 减少药品的流通环节, 真正解决药价虚高的不正常现象。
4 结束语
随着医疗保险制度改革的大力推进, 医疗保险也逐渐向多元化方向发展。因此, 能否对其实施行之有效地管理, 是关乎到人们身体健康的大事, 更是关系到医疗政策能否顺利落实实施的关键。医保工作是一项细、繁、杂的工作, 它牵涉千家万户, 关系到单位里的每一个人, 只有熟悉掌握医保政策, 以人为本, 以心换心, 真诚服务, 才能做好服务工作, 促进企业发展。
参考文献
[1]郝永刚.浅谈如何加强医疗保险管理[J].中华民居 (下旬刊) , 2012 (11) :161~162.
[2]王富波.完善基本医疗保险管理机制的思考[J].经营管理者, 2014 (1) :37.
儿科医生需要更多的耐心和细心，才能了解孩子的真正病情和感受，而且在给孩子治病的同时，很多时候还要兼顾对家长的安慰，这种能力不是短期可以速成的。
以儿科和急诊科为例，他们“创收”能力不如其他专业，但却需要更多时间和更高技能对待患者。儿科医生短缺受很多因素制约，现有的政策设计是通过提高服务价格来留住现有医生和促进医生队伍的扩充。但从支付制度角度观察，儿科医生与其他科医生的价值没有真正体现，这是铁一般的事实。
有评论人士指出，当医生收入不与“创收”挂钩，医生不管在一个地区的大医院还是小医院，都一样可以体现自身价值。只有从根源上去解决问题，才不会按下葫芦起了瓢，只有医生的价值能够体现在知识、经验与疗效上，医学的本质才会回归。
对此，我深以为然。建立健全能够体现医生劳动价值的价格机制，有助于遏制过度医疗的现象。当然，简单的提价，并不足以实现上述目标，医疗服务真正意义上的合理定价，更有赖于对医疗服务成本与价值的科学测算。
当然，儿科医疗提价不该对患者的顾虑视而不见。要避免儿科涨价的成本过多地压在患者头上，政策制定者就该对医保政策进行“迭代”，调整相应报销比例和项目、令其更细化，更科学、更贴近百姓现实需求。
比如，作为对调价的回应，将医保买药的模式改为医保买医疗服务、买手术、买预防保健，从而减少对患者的负担转移，同样是医疗服务提价成为“对症良药”的关键。
医保政策调整和落实不能滞后于涨价的步伐，否则涨价就失了底气。
“今年像您这样的征地保养人员和您孙女这样的征地被抚养人员，15元的重大疾病险和意外保险不用缴费了”“、爷爷，您带着市民卡和身份证去苏州银行查一下吧，报销的钱都打在市民卡里呢。回家再问一下家里的晚辈，医保交了没有?可千万不能忘记了!”像这样的问答声在林枫苑和新毛家花园小区此起彼伏。
近日，高新区枫桥街道西津桥社区劳动保障服务站的工作人员走进林枫苑和新毛家花园小区进行居民医保政策宣传。工作人员兵分两路，一面在市民活动广场搭起宣传台，现场解答居民关于医疗保险缴费及报销方面的问题;一面走家串户，发放高新区居民医保宣传材料。
据悉，枫桥街道切实解决百姓看病难，因病致贫的难题。在逐步推进城乡居民大病医疗保险的基础上，率先实行免收辖区内征地保养人员、征地救济人员、征地被抚养人员的15元大病医疗保险及意外保险费用，真正为居民谋实惠。
一、大学生医保的待遇享受期
各高校每年9月1日至10月20日，通过《大学生医保服务系统》为本校参保大学生办理缴费登记业务，并代收代缴大学生医疗保险费用（每人每年20元）。当年9月1日至次年8月31日止，参保并缴纳保费的大学生可享受基本医疗保险待遇。
二、普通门诊。
（一）我校校医院已是城镇居民基本医疗保险门诊定点机构，在校大学生常规医疗的医院是校医院:
(1)校内：学生需带学生证或者身份证在校医院就诊，所发生费用甲类报销80%，个人承担20%；
（2）校外：若因病需要或因校医院诊疗条件限制，需要到上级医院或者专科医院就诊者，必须持校医院出具的《武汉生物工程学院大学生医保基本医疗保险转院审批表》方能赴武汉市医保中心和武汉生物工程学院指定的城镇居民医保定点医院就诊，回校后带病历、《武汉生物工程学院大学生医保基本医疗保险转院审批表》、就诊发票回大学生医保办（校医院住院部107)办理手续，所发生的费用学校报销30%，个人承担70%；
（3）非指定医院就诊所产生的费用不在报销范围内。
（二）最高保障待遇：（1）学生的普通门诊医疗费用每人每月最高报销限额为80元。当月(从每月1日至月末)有效，不滚存、不累计，限额以上部分由个人承担；
（2）学生的普通门诊医疗费用每人每年（保险内）最高报销限额为800元；
（三）报销时间：（1）、校内报销时间：于就诊次月中下旬带学生证去财务处（行政楼一楼）领取报销金额；
(2)、校外门诊报销时间：于在大学生医保办办理手续后次月中下旬带学生证去财务处领取报销金额。
下列情况的普通门诊费用不予报销:
1、擅自外出就医发生的医疗费用。
2、因打架、斗殴、酗酒、自残及其它违法违纪和犯罪行为造成的伤害。
3、先天性疾病或生理缺陷的康复与治疗，如：腋臭、包皮过长、白癜风、汗斑、鼻息肉（慢性鼻炎）、癫痫、男科和女科疾病、拔牙和补牙、心理疾病等；医学美容所发生的费用；进校前已患有疾病的门诊治疗费用等。
4、已被纳入门诊特大病统筹范围的疾病（即26种门诊治疗重症疾病）门诊医疗费用。
5、不符合《武汉市城镇居民医疗保险试行办法》和《武汉市城镇居民医疗保险试行办法实施细则》中规定的门诊诊疗和用药范围的费用。
三、门诊重症待遇。
大学生患有1 高血压期（有心、脑、肾并发症之一的）2 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）3 重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）4 恶性肿瘤（含白血病）5 慢性肾功能衰竭需做肾透析治疗6 肾移植术后抗排异 7 肝移植术后抗排异8 慢性肾衰竭（尿毒症前期）9 乙型肝炎的抗病毒治10 丙型肝炎的抗病毒治疗11 慢性重症肝炎、肝硬变12 慢性阻塞性肺疾病级及以上13 慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）14 甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病的）15 慢性再生障碍性贫血16 血友病17 系统性红斑狼18 类风湿关节炎（X线检查关节病变期及以上的）19 系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）20 强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）21 帕金森氏病及帕金森氏综合症22 血管介入治疗术后23 心脏瓣膜置换术后24 儿童孤独症25 脑性瘫痪26 精神发育迟滞（伴有精神障碍的）需要办理门诊治疗重症疾病的参保大学生，由高校持大学生近一年的就医资料到辖区社保经办机构办理核准手续后，再进行门诊重症治疗。大学生持《门诊重症专用病历》和身份证，到定点医院门诊进行门诊重症（慢性）疾病治疗的，符合大学生医保基金支付的医疗费用，大学生医保基金支付70%，个人支付30%。
四、住院待遇。
（一）参保大学生持身份证到武汉城镇居民医保定点医院住院（并告知医院已参加大学生医保）的费用，出院结算时只需承担自付部分，起付标准以下（含起付标准）由个人支付。
① 住院起付线标准：社区、一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元。在一个保险内，参保大学生两次及以上住院的，起付标准减半；参保大学生往上一级别医院转诊的，要补齐医保基金起付标准的差价。
② 起付标准以上且符合大学生医保基金支付的住院费用，大学生医保基金比例分别为：社区、一级医院和惠民医院基金支付80%；二级医院基金支付70%；三级医院基金支付60%。
（二）转市外（含市内转诊定点医疗机构）费用结算
转市外医疗机构或转本市转诊定点医疗机构的费用按项目审核结算。
1.大学生经核准转往外地医疗机构住院治疗发生的符合大学生医保规定的医疗费用，先由个人自付10%，余额按住院医疗费用结算的规定执行。
2.大学生经核准转往外地医疗机构住院或寒暑假、异地实习和休学期间因紧急抢救住院治疗的，需要提供住院治疗相关资料。报送资料：①费用单据（发票原件）②住院费用汇总清单（原件）③出院小结（复印件）④身份证复印件（正反复印）⑤实用置换材料的需附诊疗项目审批进价表和发票复印件⑥临时医嘱、长期医嘱、病案首页、手续记录⑦放化疗费及治疗费用明细表⑧医院等级证明。
五、参保大学生在门诊治疗重症疾病和住院，使用基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录内乙类药品的费用，先由个人自付10%；大学生按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，医保基金支付65%，个人自付35%；属进口的，医保基金支付50%，个人支付50%。
六、不予报销的项目（根据湖北省基本医疗保险目录执行）
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费；
2.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等；
3.出诊费、检查治疗加急诊费、点名手术附加费、优质段价、自请特别护理等特需服务费；
4.各种健康体检；
5.各种减肥、增肥、增高项目；
6.各种预防、保健性的治疗项目；
7.各种治疗咨询、医疗鉴定费用；
8.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
9.气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等；
10.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
11.中种科研型、临床验证性的诊疗项目；
12.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；
13.其他不予报销的诊疗项目。
七、武汉市医保中心和武汉生物工程学院指定的医院有：161医院、武汉市一医院、武汉市二医院、武汉市三医院、武汉市四医院、武汉市结核病医院、武汉市精神病医院、武汉市皮肤病防治所、武汉市传染病医院、武大中南医院、省人民医院、省口腔医院等武汉市城镇居民医保
定点医院。协和医院和同济医院及私营医院不属于城镇居民医保定点医院
大学生医保办电话：02789663897
姓名:单位:得分:
一、基本概念（20分）
1.参保范围：
2.保险基金：
3.职工缴费：
4.单位缴费：
5.处方外配：
二、选择（将“是”或“否”填入括号内）12分
1.处方药与非处方药是否应分开陈列。
2.参保人购药时，是否要进行身份和证件的识别。
3.价签上是否需注明甲、乙类药品。
4.是否可以从保险卡金上提取现金。））））（（（（5.营业时间药师是否可以不在岗。（）
6.医保定点药房是否可以出售化妆品。（）
三、基本医疗保险到哪就医购药？12分
四、IC卡的使用？12分
五、IC卡遗失处理？12分
六、医保甲乙类药品处方及外配处方应如何管理？16分
七、销售员投药要求？16分
1.参保范围：我市各机关单位、社会团体、民办非企业单位及职工、城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业和外商投资企业等）及其职工，部、省及外地驻盘各级机构，企事业单位及其职工，城镇困难企业职工，就业转失业人员和城镇个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。
2.保险基金：基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金，个人帐户基金按月划入，划入个人帐户资金占个人缴费工资基数的比例为45周岁以下（含45周岁）按3％划入，45周岁以上按4.5％划入，退休人员按本人退休费5％划入。
3.职工缴费：在职职工按本人月工资收入的2％缴纳，职工月工资收入低于当地上月社会平均工资6％按6％核定缴费，工资基数高于当地上月社会平均工资300％的，按3％核定缴费工资基数。
4.单位缴费：参加基本医疗保险的用人单位，按本单位上职工工资总额的6.6％缴纳基本医疗保险费。
5.处方外配：是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
二、1.是2.是3.是4.否5.否6.否
三、答：参保人员持《盘锦市城镇职工医疗保险门诊手册》、IC卡自主选择到定点医疗机构、定点药店就医、购药。
四、答：IC卡是参保人员享受医疗保险待遇和证明参保身份的重要标志之一，是医疗保险网络系统识别参保人员身份的唯一途径，在就医购药时必须携带，不得转借他人，对发生的属于医疗保险支付范围的医疗费用凭IC卡直接结算。
五、答：IC卡遗失后，应及时由单位专管员凭单位介绍信或参保人员持本人身份证挂失，生效期为12小时，从挂失申请到挂失生效期间发生的一切消费损失均由持卡本人承担，解除挂失须持卡办理，挂失后的IC卡将在10月后被注销，新补
办费用自理补办周期为一周。
六、答：
1.外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字。
2.医保甲乙类处方、外配处方要分类单独装订。
3.专人保管，并保存1年以上以备核查。
七、答：
1.投药前认真查看处方，如有不清者应咨询相关人员。
2.不得私自篡改处方投药。
3.有处方按处方付货，无处方按小票付货。
4.认真核对药品名称、产地、批号、含量等，确保与处方所书药品完全一致。
5.应将服用方法、贮藏方法等向顾客做详细介绍。
6.如药品会产生不良反应，要向顾客详细说明。
一、加强政府对医保的投入和监管力度
历史经验和世界各国的实践已经证明, 政府在医疗保障的建立和发展中具有不可推卸的主导责任。这就要求在农村医疗保障的建立和发展过程中, 各级政府必须在经济、政策、法律等方面给以一定的支持和优惠, 逐步建立起各级政府、农村集体和农民个人的共同投入、风险共担的机制。构建县、乡、村三级卫生防疫保健网, 着重解决农村基础卫生防疫和公共卫生建设等问题。从全国范围来看, 可以因地制宜, 允许有区域性差别。
资金投入只是政府对农村医疗保险的第一步, 也是最基本的一步, 此外还要加强管理, 强化准入制度和行政监督, 除了保证公共卫生, 预防保健投入外, 宜大力动员社会力量多渠道、多形式举办医疗卫生事业, 行政部门应确立“不求所有, 但求所存”的观点, 把重点放在开发并规范医疗市场, 以解决农村医疗保健服务中存在的供需矛盾。对各乡镇的财政也要进行严密监管和群众监督, 防止任何形式的挪用和贪污浪费。
健全举报制度。农村合作医疗监督委员会应以不同的方式, 设立举报机构, 定期和不定期地受理有关农村合作医疗的举报;全面推行“公示制”。农村合作医疗管理委员会制定的基金使用管理办法及实施细则、资金的使用范围等均应采用张榜公布的形式, 保证参加合作医疗的农村居民的参与、知情和监督的权利;监督与审计相结合。在强化日常监管的基础上, 审计部门应定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计, 同时, 不定期对主要工作人员的离任、工作的交接实现离任审计, 确保农村合作医疗制度健康、有序地发展。
二、确保农村医疗救助制度的推行
医疗救助是社会保障领域中救济救助体系的重要组成部分, 农村医保体系也在逐步完善这一方面的工作。但是目前救助对象的确定一般采用客观经济指标作为标准。这种方法的优点在于可操作性强, 但是, 往往不能急人所需, 不利于救助资金发挥最大效果。确定医疗救助对象应以经济条件和健康状况为基本标准, 其他特征为参考条件。在确定救助对象时, 工作人员必须深入农户, 倾听群众反映, 严格按照规定的申请审批程序, 真正实现公平界定。同时, 对医疗救助对象进行动态管理, 每隔一定时间重新确定一次, 以保证特困人群能及时得到救助, 而不让己脱贫人群占用有限的救助基金。
确保农村医疗救助制度的顺利推行, 就必须加强医疗救助金管理与监督。县级管理机构要建立独立的农村医疗救助基金, 专款专用, 不得从基金中提取管理金或移为他用。除了建立严格的监督程序和制度外, 还要对医疗救助基金的支付情况建立举报制度, 发动群众对医疗救助工作的热情。
医疗救助最关键的一点还要坚持正确的指导思想和方针:一定要坚持覆盖面广、标准低、因地制宜的原则。第一, 医疗救助制度要面向所有符合救助条件的人, 具有公众性和公平性:第二, 医疗救助水平不能过高, 明确医疗救助仅仅是基本的救治, 是救危性救助非康复性救助。第三, 医疗救助方案的确定必须适应当地的实际发展情况, 在省级政府统一规划的基础上, 地方政府进行适度调整。
三、以法律来为农村医保护航
建立并完善社会保障体制, 没有法律的保证和支撑是不行的。不从法律角度提社会保障制度既无从建立, 也无从运作。”无论是破解当前农村医疗保障方面存在的突出矛盾, 还是着眼于农村医疗保障的长远发展, 制定我国农村医疗保障法都具有重大的意义。
近年来, 我国对农村医疗保障制度进行了一系列改革, 也相应地出台了一些政策、行政法规、地方性法规和规章。但从总体情况来看, 我国农村医疗保障立法仍滞后于农村医疗保障事业发展的需要, 立法体系不完备, 立法层次偏低, 法规实施机制不健全, 滞后的法制己成为制约农村医疗保障制度建设的瓶颈。因此, 我们需积极推进我国农村医疗保障立法进程。
笔者认为, 根据我国现阶段的社会经济发展情况, 我国农村医疗保障立法宜采取“一法为主”型的总分结构, 即制定一部统一的综合性的法典式法律, 如《农村医疗保障法》, 对农村医疗保障法的目的、调整对象、农村医保的基本原则、保障种类, 保障资金的来源、筹集方式, 保障的管理机构和管理体制, 以及法律责任等做出概括性规定, 以此来统领相关的行政法规、地方性法规、部门和地方规章等单行法规和配套法规。各级地方政府和人大则应因地制宜, 充分考虑地方特色, 以基本法为依托, 制定相关的地方性法规和行政法规。同时还要注意与其他相关法律 (包括我国参加的国际公约) 保持协调和衔接, 也可对其它法规进行适当修正 (如土地法、侵权法等) 。最终形成以母法为主干, 以单行法、配套法为具体体现的完整、统一、和谐的多层次农村医疗保障法规体系。
参考文献
[1]、郑风田, 《制度变迁与中国农民经济行为分析》, 中国农业科技出版社2000年。
[2]、韩明谟, 《农村社会学》, 北京大学出版社, 2001年。
[3]、刘清华等, 《走进医疗保险世界》。
[4]、向德楷, 杨崇德, 《农村合作经济》, 中国财政经济出版社。
关键词：营改增；税收征管
2016年3月24日，财政部、国家税务总局发布《关于全面推开营业税改征增值税试点的通知》（财税〔2016〕36号），同时以附件形式发布《营业税改征增值税试点实施办法》《营业税改征增值税试点有关事项的规定》《营业税改征增值税试点过渡政策的规定》和《跨境应税行为适用增值税零税率和免税政策的规定》。万众瞩目的“营改增”于2016年5月1日起全面推行，试点范围扩大到建筑业、房地产业、金融业、生活服务业，并将所有企业新增不动产所含增值税纳入抵扣范围，确保所有行业税负只减不增。本文就是针对“营改增”的范围、税率的变化、“营改增”之后的税收征管等方面进行一个全方位的解释。
一、“营改增”概述
（一）营改增就是营业税改增值税
增值税是对在我国境内销售货物、提供加工、修理修配劳务以及进口货物的单位和个人，就其取得的增值额为计算依据征收的一种税。
营业税是对在我国境内提供应税劳务、转让无形资产、销售不动产的单位和个人，就其取得的营业收入征收的一种税。
（二）“营改增”的原因
1.避免了营业税重复征税、不能抵扣、不能退税的弊端、能有效降低企业税负。
2.把营业税的“价内税”变成了增值税的“价外税”，形成了增值税进项和销项的抵扣关系，从深层次影响产业结构。
（三）营改增范围
1.扩大试点行业范围：将建筑业、金融业、房地产业、生活服务纳入营改增范围
2.将不动产纳入抵扣
（四）税率
1.提供交通运输、邮政、基础电信、建筑、不动产租赁服务，销售不动产，转让土地使用权，税率为11%。
2.提供有形动产租赁服务，税率为17%。
3.境内单位和个人发生的跨境应税行为，税率为零。具体范围由财政部和国家税务总局另行规定。
4.金融业和生活服务业，税率为6%
5.特定的娱乐业适用3%—20%的税率
另外，“营改增”政策实施后，增值税税率实行5级制（17%、13%、11%、6%、0），小规模纳税人，可选择简易计税方法征收3%的增值税。
以二手房交易为例，比如某房主购入某房产时是50万，缴纳营业税2.5万元，1年后卖出（不适用免征营业税条件）100万元，买房方需要承担5万营业税。在增值税条件下，依据增值税原理，若按常规办法、仅对增值部分征税，即对住房增值的50万元（现价100万-原价50万=增值50万）征税，税率若为6%，需缴纳增值税3万元，税负有所下调；税率若为11%，需缴纳增值税5.5万元，税负有所上升。在增值税条件下，若按简易征收办法、以核定征收率征收，若征收率为3%，即对现在住房出售价格100万元征税，缴纳增值税3万元，税负也是减轻的。
二、抵扣方面的规定
（一）可以抵扣项目
税法规定：下列进项税额准予从销项税额中抵扣：
1.从销售方取得的增值税专用发票（含税控机动车销售统一发票，下同）上注明的增值税额。
2.从海关取得的海关进口增值税专用缴款书上注明的增值税额。
3.购进农产品，除取得增值税专用发票或者海关进口增值税专用缴款书外，按照农产品收购发票或者销售发票上注明的农产品买价和13%的扣除率计算的进项税额。计算公式为：进项税额=买价×扣除率。买价，是指纳税人购进农产品在农产品收购发票或者销售发票上注明的价款和按照规定缴纳的烟叶税。购进农产品，按照《农产品增值税进项税额核定扣除试点实施办法》抵扣进项税额的除外。
4.从境外单位或者个人购进服务、无形资产或者不动产，自税务机关或者扣缴义务人取得的解缴税款的完税凭证上注明的增值税额。
（二）不可以抵扣项目
税法规定：下列项目的进项税额不得从销项税额中抵扣
1.用于简易计税方法计税项目、免征增值税项目、集体福利或者个人消费的购进货物、加工修理修配劳务、服务、无形资产和不动产。其中涉及的固定资产、无形资产、不动产，仅指专用于上述项目的固定资产、无形资产（不包括其他权益性无形资产）、不动产。纳税人的交际应酬消费属于个人消费。
2.非正常损失的购进货物，以及相关的加工修理修配劳务和交通运输服务。
3.非正常损失的在产品、产成品所耗用的购进货物（不包括固定资产）、加工修理修配劳务和交通运输服务。
4.非正常损失的不动产，以及该不动产所耗用的购进货物、设计服务和建筑服务。
5.非正常损失的不动产在建工程所耗用的购进货物、设计服务和建筑服务。纳税人新建、改建、扩建、修缮、装饰不动产，均属于不动产在建工程。
6.购进的旅客运输服务、贷款服务、餐饮服务、居民日常服务和娱乐服务。
7.财政部和国家税务总局规定的其他情形。
三、税收征管
（一）纳税期限
增值税的纳税期限分别为1日、3日、5日、10日、15日、1个月或者1个季度。纳税人的具体纳税期限，由主管税务机关根据纳税人应纳税额的大小分别核定。以1个季度为纳税期限的规定适用于小规模纳税人、银行、财务公司、信托投资公司、信用社，以及财政部和国家税务总局规定的其他纳税人。不能按照固定期限纳税的，可以按次纳税。
纳税人以1个月或者1个季度为1个纳税期的，自期满之日起15日内申报纳税；以1日、3日、5日、10日或者15日为1个纳税期的，自期满之日起5日内预缴税款，于次月1日起15日内申报纳税并结清上月应纳税款。扣缴义务人解缴税款的期限，按照前两款规定执行。
（二）起征点
按期纳税的，为月销售额5000-20000元（含本数）。
按次纳税的，为每次（日）销售额300-500元（含本数）。
起征点的调整由财政部和国家税务总局规定。省、自治区、直辖市财政厅（局）和国家税务局应当在规定的幅度内，根据实际情况确定本地区适用的起征点，并报财政部和国家税务总局备案。
对增值税小规模纳税人中月销售额未达到2万元的企业或非企业性单位，免征增值税。2017年12月31日前，对月销售额2万元（含本数）至3万元的增值税小规模纳税人，免征增值税。
（三）其他管理规定
营业税改征的增值税，由国家税务局负责征收。纳税人销售取得的不动产和其他个人出租不动产的增值税，国家税务局暂委托地方税务局代为征收。
纳税人发生适用零税率的应税行为，应当按期向主管税务机关申报办理退（免）税，具体办法由财政部和国家税务总局制定。
纳税人发生应税行为，应当向索取增值税专用发票的购买方开具增值税专用发票，并在增值税专用发票上分别注明销售额和销项税额。属于下列情形之一的，不得开具增值税专用发票：向消费者个人销售服务、无形资产或者不动产；适用免征增值税规定的应税行为。
小规模纳税人发生应税行为，购买方索取增值税专用发票的，可以向主管税务机关申请代开。
改革开放的.春风吹遍了神州大地，祖国日益强大，各种惠民政策数不胜数，医保政策帮助了多少贫苦人家，我们家也因此得益。
在我二年级的时候，我家发生了一起重大变故，我爷爷因胃冲孔住院了，连续动了三次大型手术，我们家本来就不宽裕，现在更是雪上加霜。
有一天，爸爸妈妈带着我去探望爷爷，病床上，爷爷看我们来了，强撑起虚弱的身体，勉强露出一丝微笑，歉疚地对我们说：“真是对不起，我都一把老骨头，还有这么多毛病，真是给你们添麻烦，增加了负担呀！”爷爷说着说着脑袋就耷拉了下来，像是一个犯错的小学生一样。“唉，爸，您千万别这么想，赡养您是天经地义的事，再说现在医保政策好，您的住院费可以报一部分，其实没花多少钱。”“真的吗？”爷爷难以置信地望着爸爸。“那是当然了，要不然我早就成了苦瓜脸了。”“那我就放心了，国家政策出来得及时啊！”爷爷由衷地赞叹，眉头也舒展开了。爸爸的一番话扫除了阴霾，一家人陪着爷爷说说笑笑。
在回来的路上，我好奇地问爸爸：“爸爸，医保是什么新鲜东西呀？”“医保就是医疗保险，这几年国家推行农村居民医疗保险，前年医疗保险出台后，我就给全家买了保险，没想到这一次就发挥作用了。爷爷这次生病住院，医疗保险报销了70%左右，解了咱家的燃眉之急啊。”听了爸爸的解释，我恍然大悟地点点头。
一、办理住院
（一）参保患者持入院证、医保手册、医保卡在医保住院审核处审核、登记后
去住院处办理入院手续，医保手册留存在所住科室。
（二）出院时凭押金收据和医保卡到住院处办理出院手续。参保人员因单位欠
费，住院期间的医疗费由自己垫付，出院后到医保中心报销。
二、住院就医
（一）参保患者使用的甲类药品及甲类检查治疗费按医疗保险统筹基金规定支
付，在一类、二类、三类收费标准的定点医院，市医保在职人员分别为82%、86%、90%，退休人员分别为91%、93%、95%；省医保在职人员分别为80%、85%、90%，退休人员分别为85%、90%、94%。
（二）参保患者使用体内置放材料时，主管医生填写《省、市医保特殊检查项
目审批表》，科主任签字后，由医保科按规定审核备案（离休干部须到市医保中心离休科审批）。
（三）参保患者住院期间，因我院条件所限需外检时，主管医生填写《省、市
医保特殊检查项目审批表》，科主任签字后，由医保科按规定审核备案后方可外出检查，患者在办理出院手续前需凭结果到我院医保科报销外检费用。
（四）出院带药应符合规定（限口服药）：
省医保：急性病不超7天量，慢性病不超15天量，品种不超4种市医保：急性病3日量，慢性病7日量
三、参保人员住院需要自付的费用
（一）在一个医疗内，参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医院，首次住院起付标准分别为：800元、500元、300元；第二次住院起付标准减半；第三次以上住院不再设起付标准。
（二）自付比例：参保人员在一类、二类、三类收费标准的定点医院，在基本
医疗保险基金起付标准以上最高限额以下符合政策规定的医疗费用，市医保在职人员自付分别为18%、14%、10%，退休人员减半；省医保在职人员自付分别为20%、15%、10%，退休人员分别为15%、10%、6%。
（三）乙类药品及诊疗项目自付比例：市医保个人负担10%；省医保个人负
担5%，其余的纳入统筹账户；使用丙类药品及检查全部由个人负担，主管医师需征得本人或家属的同意并在谈话记录上签字。
（四）体内置放材料费：省医保个人负担10%（国产）、20%（进口）；市医保
个人负担规定标准价格的20%及差额部分。
四、最高支付限额
在一个医疗内，统筹基金最高支付限额为8万元/年，大病医疗保险最高支付限额为32万元/年。
五、参保患者急诊费用管理
参保职工因危、急、重病在定点医院急诊抢救后转住院继续治疗的，急诊费
用可并入住院费中（入院后第二日，来医保科办理转入手续）；急诊抢救无效死亡的，到医保科报销。
六、市医保离休干部住院期间待遇
（一）离休干部使用医保药品，不论甲类、乙类均可记入统筹账户。
（二）个人支付10%的诊疗项目有：彩超、CT、数字减影、核磁共振，单光子
发射电子计算机扫描装置（SPECT）。
（三）个人支付20%的诊疗项目有：心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快
中子治疗项目、体外震波碎石、加速器、r-刀、x-刀。
关键词：营改增；交通运输业；税负
一、交通运输业“营改增”主要内容
所谓“营改增”，是营业税改征增值税的简称，也就是将当前国内部分征收营业税的行业，改为征收增值税，利用增值税的抵扣机制避免重复征税，减轻企业税收负担。2013年8月1日，交通运输业“营改增”在全国推开后，其的税率发生了显著变化，从以前按营业额的3%税率缴纳营业税变成了按增值额的11%税率缴纳增值税。物流辅助服务业的税率变化相对较小，由以前按5%的税率缴纳营业税变成了按6%的税率缴纳增值税。具体参见表一。
表一：营业税与增值税的税率、税基表（交通运输业）
税种
适用企业
税率
税基
营业税
运输类（装卸、搬运等）
3%
营业收入
全额
服务类（仓储、配送、代理等）
5%
增值税
交通运输类
11%
增值额
物流辅助服务
6%
二、理论环境下交通运输业“营改增”政策的实施过程
营业税属于传统商品劳务税，实行普遍征收，计税依据为营业额全额，税额不受成本、费用高低影响。增值税不同于其对每个流转环节均按全额课税，而是对每个环节的增值额计税，无论商品、劳务经过几个流转环节，其计税总值就等于商品、劳务的最终销售价格。交通运输企业税基由营业额转换为增值额，从每个环节都需征税转为对最终环节征税，将引起企业税负的大幅变化。
1.小规模纳税人
“营改增”中对小规模纳税人企业标准规定如下：对于应税服务年销售额不超过500万元的试点纳税人采取按销售额和征收率计征增值税的简易征收办法，征收率为3%。因此在实施“营改增”政策后企业实际税率下降。交通运输业实施增值税后，和原来的营业税相比，企业税率相当。由于增值税是价外税，企业所缴纳的增值税为含税收入/（1+0.03）×3%，而营业税是价内税，按现行税制缴纳的营业税为营业额×3%，在相同条件下计税依据减少，营改增后税负有所下降。
2.一般纳税人
一般纳税人企业税率虽有所调整，但由于增值税是以增值额为征收对象，一般纳税人可以将采购的原材料及相关固定成本进项抵扣，因此实际税负也明显减轻。通过调查显示，有97.8%的税负下降企业是由于“营改增”后上游企业可开出增值税发票，或本企业购进设备扩大规模所带来的进项税抵扣增加而使实际税负减轻。
从增值税的流转过程来看，“营改增政策”减轻企业税负的主要方式
三、现实环境下交通运输业实施“营改增”政策存在的主要问题
1.抵扣范围小
交通运输业的主要成本来源于：燃油费、过路过桥费、人员工资、车辆折旧等几大项。其中，路桥收费站无法提供增值税发票，即过路过桥费无法作为进项抵扣；燃油费用方面，长途行驶的货车经常会遇到只有普通发票的加油站，导致这部分燃油费用也无法冲抵增值税；人员工资也不能作为进项抵扣。由此可见理论虽好，实践过程中必要进项税发票缺失，使得原本打通的第二产业税负流转，存在堵塞，导致企业实际税负增加。
2.固定资产进项抵扣少
交通运输业大部分经营用地为租赁形式，只能作为长期待摊费用摊销而不能抵扣增值税。企业经营用运输车辆是企业主要固定资产来源，也就是主要增值税进项计算来源，但是从目前企业车辆持有状况分析，可以抵扣的进项依旧较少。具体从来看导致进项少的原因可以分为三种：其一是2011年以前买的，只能计提折旧而不能抵扣增值税；其二是以挂靠形式获得，也就是说企业车辆是驾驶员购买后挂靠在公司，每个月缴纳一点管理费，公司负责为驾驶员运输的业务给客户开具发票。该类车辆不属于企业资产无法进行进项抵扣；其三，因车祸导致的整车报废，若认定为非正常损失进项税要作转出处理。非正常损失是指生产经营过程中正常损耗外的损失。非正常损失涉及增值税进项税额抵扣的税务处理，非正常损失的购进货物及相关的应税劳务不能抵扣进项税额，如果已经抵扣，则要作进项税额转出处理。由此可见，无论是外购汽车还是挂靠经营，或者整车报废都会导致企业可以通过固定资产抵扣的进项减少从而增加了企业实际税负。
四、对交通运输业纳税人税收筹划建议
1.尽快进项企业资产升级改造
改革企业经营方式从挂靠向自持转型，购入部分固定资产或者对旧车进行更换，加大技术改造和创新力度，提高企业运力，并且增加企业进项税，从而降低实际缴纳的增值税。
2.开拓业务，打通产业链条
企业应认真学习相关“营改增”政策利用优惠条款，差别税率等税收优惠措施，改革企业经营战略方面，利用“营改增”打通产业链条，扩展企业的业务范围，增加进项税可抵扣范围，降低企业实际税负。
3.加强企业会计人员对相关法律条文学习
以整车报废为例，实际工作中大部分企业均采用进项税转出，但是目前对于运输车辆非正常报废，是否属于非正常损失范畴，相关税收政策没有明确的解释和界定。实践中交通运输车辆非正常报废是否属于关税收政策没有明确的解释和界定。尽管《财政部国家税务总局关于印发<营业税改征增值税试点方案)的通知》(财税〔2011〕1 10 号)和财税〔2011 〕111号）文件都没有直接的规定，但《增值税暂行条例实施细则)第二十四条规定，增值税暂行条例第十条第(二) 项所称非正常损失，指因管理不善造成被盗丢失、霉烂变质的损失。从税法法理上看，因车祸引起的整车报废， 不属于车辆“被盗、丢失、霉烂变质”，因此，不能定义为“非正常损失”。交通运输车辆因车祸导致的整车报废，是非正常报废， 是否属于非正常损失， 建议纳税人根据目前相关税法规定， 充分利用税政条款，做出有利于自身经济利益的判断，并同时与主管税务机关保持有效沟通，获得其支持和认可，尽可能的将因车祸导致的整车提前报废，不作进项税额转出，达到减轻企业税负的目的。
参考文献：
[1]张丹，杨秋煦.营改增对交通运输企业税负的影响——基于上海市改革试点政策的分析[J].财会月刊，2013，03:15-18
[2]刘梦婷.营改增对我国交通运输业的影响[J].财会月刊，2013，06:72-73
[3]刘颖婷.交通运输业“营改增”税负研究[J].商业研究，2013(1)
1 统筹城乡医保制度的必要性和可行性
推进城乡医保一体化建设,是制度内在机理的要求,是医保事业发展到一定阶段的产物。宁夏基本医疗保险制度建设发展较快,早在2008年就在全区范围实现了职工医保、新农合、城镇居民医保制度全覆盖,三项制度的覆盖率均达到90%以上。实现了医疗保险从无到有的城乡百姓,无不盼望从有到好。这里所说的“好”,其内涵不仅是指对保障水平的期待,也有对服务效率和质量的要求,但最本质、最核心的是盼望城乡间、制度间、人群间的公平享有。
新农合和城镇居民医保制度的分设、分建、分别管理和分头经办,使城乡居民只能根据所属户籍被动地加入相应的保障制度,强化了城乡户籍观念,固化了二元社会差距。这不仅与城镇化的发展趋势不相协调,而且老百姓感觉既不方便,更不公平。特别是随着城镇化的快速推进,城乡流动人员医疗保险关系难以转移接续,阻碍了人力资源的合理流动,还造成重复参保或断保、漏保并存的现象,既加重了财政负担,也极不利于维护城乡百姓的社会保障合法权益和制度的可持续发展。
自治区党委、政府审时度势,于2010年将新农合职能整体划转到人力资源社会保障部门统一管理,实现了城乡居民基本医疗保险管理体制的统一,为推进统筹城乡居民医保制度建设奠定了基础。之所以先抓城镇居民医保和新农合的并轨,是因为这两项制度在基本原则、保障要求、政府补助标准、经办方式等方面基本一致,具备整合的基础。目前,各县级新农合职能、人员编制整体并入同级医保中心;市辖区新农合经办机构更名为“社会保险经办服务中心”,具体承担城乡居民养老和医疗保险参保、登记和缴费等具体业务。
2 统筹城乡居民医保制度的具体政策设计
2.1 缴费档次及筹资标准注重两项制度平稳衔接
在参保缴费上,打破城乡户籍界限,不按身份参保,实行有弹性、能选择的政策。在筹资标准上,通过“一制三档”的路径,满足城乡居民不同层次的医疗需求和经济承受能力,同时与城镇居民医保、新农合现有政策平稳衔接,确定了三个缴费档次标准:一档340元、二档470元、三档600元。其中:财政补助标准统一为300元。个人缴费一档为40元,与新农合现行缴费水平持平,相当于2009年农民人均纯收入的0.74%,不会增加农村居民的缴费负担。二档170元,略低于城居医保现行缴费水平,相当于2009年城镇居民人均可支配收入的1.14%,居民能够承受。三档300元,相当于城镇居民2009年人均可支配收入的2%,主要是为重病患者及经济条件较好的家庭设计。
为了体现城乡公平,规定城镇成年参保居民按二、三档缴费,其目的在于避免城镇居民选择较低的缴费标准,依然享受城市较好的医疗资源就医,而医疗成本不会下降的现象,保证城镇居民原有的待遇不降低和基金收入的稳定;参保农民可选择一、二、三档缴费;为预防患病才选择高档缴费标准享受高待遇的行为,规定家庭中的成年人选择同一档次参保缴费。
2.2 政府补(资)助标准体现对城乡特困人员的公平性
统一财政补助标准。在财政普惠补助方面,将自治区财政对川区市县城镇居民的补助标准与对农村居民的补助标准拉平,减轻了市县财政负担;在对特困人员参保缴费补助方面,将自治区及市县财政对农村成年和未成年特困人员每人每年的参保缴费补助标准与对城镇特困人员的补助标准拉平,提高了农村特困人员待遇水平。
统一民政资助标准。对按照一、二档参保缴费的城乡低保对象、家庭经济困难的在校大学生、农村五保对象、二级以上重度残疾人员、享受民政高龄老人津贴人员、重点优抚对象的民政资助标准全部拉平;对选择三档参保缴费的城乡特困人员不予资助。
2.3 保障范围和待遇水平注重政策创新和新旧制度平稳过渡
2.3.1 住院待遇标准与原制度相当。
按照缴费义务与权利相对等、平稳过渡和充分向基层医疗机构倾斜的原则,在住院待遇上,按照不同缴费档次分别设定不同的报销比例。一档的住院待遇标准与新农合现有水平相当,二档的住院待遇标准与城居医保待遇水平相当,三档的住院待遇标准高于一、二档,但低于职工医保待遇。住院年度最高支付限额按一、二、三档缴费分别为5万元、10万元、14万元。为解决重病患者大额医疗费负担,规定基本医疗保险基金支付5万元以上,符合规定的住院费用可按70%报销。
2.3.2 门诊大病保障政策全区统一。
建立了城乡居民医保门诊大病统筹制度,全区首批公布了13个病种,要求各地可以增加病种,不能减少病种。门诊大病起付标准、报销比例、最高支付限额实行全区统一,即门诊大病起付标准为300元,起付标准以上医疗保险政策范围内的医疗费用,按照缴费档次,设置40%-55%不同的基金报销比例,年度最高支付限额不高于1.5万元。
2.3.3 开展城乡居民医保普通门诊统筹。
普通门诊统筹主要用于支付在基层医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的费用。从参保居民筹资标准中每人每年拿出40元,不设起付线,在基层医疗机构就医的门诊医疗费用报销比例为50%-60%,年度最高支付限额为260元。实行“总额预付、超支自付、结余留用”的结算办法,定点医疗机构门诊总费用年度增长幅度原则上不超过5%。建立医疗费用风险共担机制,调动基层定点医疗机构和医生主动参与管理的积极性,控制医疗费用不合理增长。同时,取消城镇居民医疗保险个人账户。
2.3.4 统一“三个目录”管理。
城乡居民医疗保险统一执行城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施及耗材目录,实现了与城镇职工医保资源共享,可选择的定点医院更多,大幅增加了农村居民用药品种。
2.3.5 统一未成年人缴费标准。
原城镇居民医保未成年人和成年人实行分别费率,但未成年人享受成年人同等待遇,整合制度中将农村和城镇未成年人缴费与待遇标准保持一致,明确城乡未成年人及大中专学生按一档标准缴费,享受二档医疗保险待遇,大幅提高了农村未成年人医保待遇。
2.3.6 推进社会保障“一卡通”。
组织研发全区统一的城乡居民医疗保险信息系统,搭建城乡统一的医疗保险信息管理平台,统筹城乡居民医保软件已上线运行,2011年已发卡150万张,2012年持卡人数将达到450万张,2013年实现全覆盖。
目前,全区城乡居民参保人数达到458.8万人,参保率为97.2%,有10.2万多名农村居民选择了二、三档缴费,城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例达到70%,较整合前原制度均有较大幅度提高,参保居民从改革中得到的实惠明显增加,受到广大群众的普遍欢迎和拥护。
3. 实施中存在的问题和建议
3.1 中央部门管理分离给地方一体化管理带来诸多麻烦
由于城镇居民医保和新农合两项制度管理职能仍分属人力资源社会保障部和卫生部,各级医疗保险经办机构统计和财务报表仍然要对原有城镇居民、新农合参保和基金使用情况进行分别统计,分别核算中央补助资金,分别报送相关部委,增加了各级经办机构的工作量。建议加强国家顶层设计,按照社会保险法要求,将基本医疗保险实行统一归口管理。
3.2 基层医疗机构服务能力弱
引导参保人员到基层就医面临诸多实际困难,最主要的是缺乏群众信任的医务人员,基本药物品种少,再加上筹资标准低,基金规模小,提高医疗保险保障水平空间有限。推进城乡医保制度并轨,特别是建立城乡居民医保门诊统筹制度,亟待提高基层医疗机构服务能力,扩大二级及基层医疗机构药品目录中治疗门诊慢性病的药品品规,引导群众就医下沉,降低门诊大病患者医疗费用负担,提高医保基金使用效率。
3.3 基层经办能力亟待加强
目前,基层医保经办人员配置及专业结构不合理,随着参保人数倍增,人均管理服务对象达到近1.5万人,服务范围从城市扩大到村卫生室。对定点医疗机构服务监管力量不足,成为制约医疗保险可持续发展的瓶颈。建议按照医疗保险经办机构承担的工作任务配备相应人员和给予经费保障。
摘要：宁夏是全国率先推进统筹城乡医保制度建设的省级地区之一。自治区党委政府的高度重视,科学的政策设计和稳健的实施步骤,使整合后的城乡居民医保制度凸显公平性、可及性和可持续性。目前,全区城乡居民参保人数达到458.8万人,参保率为97.2%,城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例达到70%,较制度整合前均有较大幅度提高,受到广大群众的普遍拥护。但中央部门管理分离给地方一体化管理带来诸多麻烦,亟待加强顶层设计。
关键词：城乡居民医疗保险,政策,建议
参考文献
[1]王东进.中国医疗保障制度建设历史跨越[M].北京:化学工业出版社,2011:1.
【医保政策解析】推荐阅读：
医保政策09-29
居民医保政策宣讲10-01
重庆城乡居民医保政策07-03
大学生医保政策07-10
最新医保政策解读09-28
城镇居民医保政策汇编11-16
沈阳市医保政策法规10-08
新国八条政策解析06-02
PPP政策解析及制度建设试卷06-03
医保医师全07-16
