病案室安全管理制度

2024-12-18 版权声明 我要投稿

病案室安全管理制度(精选7篇)

病案室安全管理制度 篇1

病案是具有法律效用的重要患者就诊记录,病案室是负责保管病案资料及信息的专门部门,保管的病案资料数量大、存放集中,是需安全保障的重点部门。为确保病案的安全性,特制定本制度。

一、病案室工作人员日常安全职责分工

(一)病案库房由库房管理员专人管理,负责核查库房的安全情况,并检查防盗、防潮、防尘等设备是否在位,出现异常问题及时联系相关责任部门进行维修;并在离开库房时要关好门窗和切断电源,确保库房安全。

(二)工作日在病案室公共办公室区域设置值班人员,负责日常的安全核查,每日下班前做好清查工作,做到三清三关:垃圾清、烟蒂清、工作场所清;关电源、关门窗、关水(煤气)。

二、病案室防盗管理

(一)医院为病案室安装坚固的门窗及门锁,仅为科室工作人员配备钥匙;

(二)医院在病案室安装摄像头,由监控中心负责日常情况监控;

(三)库房管理员负责对进出病案室的人员进行把关,原则上只有库房管理员可进入库房,严禁非工作人员进入库房。

三、病案室防火管理

(一)医院在病案室固定位置配备消防器材,科室内设置消防员负责科内日常火灾隐患检查,及时报告存在问题,并每月检查二次消防器材是否在位。

(二)严禁任何人员将易燃、易爆物品带入病案室库房,严禁在库房内吸烟及使用明火,使用电器设备须远离纸张、病案等易燃物品。

四、病案室防水/防潮管理

(一)医院为病案室库房配置温湿度仪、除湿机等温湿度测量控制设备;

(二)科内所有病案及电脑等均需垫高摆放,不得直接放置在地面上;

(三)库房管理员每日根据温湿度仪测出数据调整除湿机及空调等的工作状态,使温湿度适合病案保管的范围;

(四)逢雨季等自然气候变化时,库房管理员需加强对房顶、墙体渗雨情况的检查,发现问题立刻报告后勤保障部。

五、病案室防虫、防尘管理

(一)医院为病案室配置吸尘器等除尘设备,由库房管理员每日清洁库房及病案架,保持室内环境整洁;

(二)库房管理员负责在病案架内分散放置防虫、防霉药物,且每季度进行更新。

六、病案室各类信息安全管理

(一)病案室工作人员均有保护每份病案信息及各类数据统 2 计信息安全保密的责任和义务,禁止向未经批准的人员及机构泄漏病案及各类数据信息:

(二)病案室每位工作人员均需对各自手头的病历安全负责,禁止他人未经审核翻阅、抄录信息,并保证病历的完整性;

病案室安全管理制度 篇2

一、安装监控设备

随着科学技术的快速发展, 监控设备的安装无疑已经成为安全管理的重要保障。监控设备的安装主要是为了可以对医院档案室进行全方位的监控, 一旦发现有任何威胁安全管理的因素存在, 就可以及时清除安全隐患, 保证相关的档案不受侵害。据了解, 我国很多医院的档案室并没有安装专门的监控设备, 这样的做法对于保护医院的档案室安全是非常不利的。安装了监控设备之后, 一些不法人员不敢轻易闯入档案室, 这给予不法人员的心理上会形成一定的威慑力。在安装监控设备的时候, 必须要保证监控无死角, 在大门、窗户以及各个死角处必须要安装摄像头, 唯有如此方能真正保障医院档案室的安全。与此相配合, 对于监控视频必须要有专人24小时看守。对于24小时监控的问题, 医院档案室可以与保卫部门协调, 如将档案室的监控视频与医院的监控视频相整合, 由保卫部门派专人进行管理, 定期向档案室通报监控情况, 一旦发现问题及时沟通并解决。另外, 医院档案室使用哪种监控设备, 才能确保监控实施的有效、安全, 这可与保卫部门商讨研究, 或请档案安全管理方面的专业人士到现场调研, 并给予意见与建议。

二、坚决杜绝火源

医院档案室内往往存放有大量的纸质档案, 这些纸质档案最怕见火, 一旦发生火灾其所造成的损失往往无法挽回。因此, 我们的档案管理人员必须要定期对档案室进行检查, 如果发现有电线、电器老化或破损必须要及时的予以更换。一般来说, 医院档案室内应该坚决杜绝使用大功率电器, 以免发生火灾。除此之外, 档案室内也应坚决杜绝有人吸烟, 如果发现在档案室内有人吸烟必须要及时予以阻止, 以免发生重大火灾事故。在监督别人的同时, 管理人员自身也应该做到不在档案室内吸烟。为了防止火灾发生之后可以第一时间扑灭火源, 医院档案室内还应该配备一定数量的消防设备, 这些消防设备要定期检查, 一旦发现有消防设备出现老化或过期必须要及时进行更换。对于这一点, 可以聘请专业的消防人员对其检查。针对纸质档案的特殊性, 使用的消防设备, 如灭火器、喷淋装置等应为粉剂或压缩气体, 或使用灭火沙、灭火毯等专用设备, 这样可以避免水对纸质档案造成的二次损害。只要能够做到上述几点, 档案室内的火源一定可以得到有效的控制, 降低因火灾而给档案室带来的损失。

三、杜绝非人因素

众所周知, 湿度的变化很容易给医院档案室内的纸质档案造成损害, 尤其是在南方梅雨季节, 由于空气中的湿度较大, 很容易致使纸质档案发霉变质, 这对于医院档案室的安全管理工作来说也是一个不小的挑战。因此, 为了有效控制好档案室内的湿度, 档案管理人员必须要时刻关注档案库房内湿度的变化, 一旦发现空气内的湿度过大, 必须要紧闭门窗, 在库房内放置大量的干燥剂或利用除湿机, 降低库房内的湿度。为了有效控制档案室内的温度和湿度, 在室内还需要安装空调, 当干燥剂无法起到有效作用的时候, 必须要打开空调, 调整室内的温湿度环境。另外, 老鼠等小动物也是医院档案室安全管理的重大挑战, 在档案室内必须要经常撒放老鼠药、安装捕鼠工具, 杜绝有老鼠啃咬档案。除了老鼠之外, 还有一些虫子也会啃咬纸质档案, 因此管理人员必须要定期喷洒杀虫剂, 让档案室免受虫害的侵扰。霉菌是档案室安全管理面临的又一问题。应该确保档案库房空气的流通, 杜绝霉菌污染源的进入。一旦发现被霉菌污染的档案, 应该及时移出隔离, 防止霉菌传播, 并用紫外线照射杀死霉菌。

四、建立安全制度

除了上述几点之外, 还需要建立专门的安全管理制度, 从而有效保障医院档案室的安全。例如, 必须要建立安全巡视制度。应安排专门人员对档案室定期进行安全巡视, 诸如可以一天一至两次。在巡视过程当中一旦发现有任何威胁到档案室安全的问题必须要予以及时处理;又如, 应当建立进出人员审查制度。对于进出档案室的人员必须要进行严格的身份审查, 一旦发现有医院外人员进入档案室必须要严肃处理。再如, 每天必须要对档案室内的门窗进行检查, 离开之时必须要将其全部关闭。这些安全管理制度的建立都是非常必要的。在具体安全管理制度的建立健全方面, 还需要相关人员对其进行进一步的研究, 从而建立起完善的安全管理制度。

五、结论

总而言之, 医院档案室的安全管理工作是一项非常重要的任务。管理人员必须要对其投以足够的重视。医院档案室的安全管理只要能够做到安装监控设备、坚决杜绝火源、杜绝非人因素以及建立安全制度, 那么其安全管理成效一定会更上一个新的台阶。

摘要:医院档案室的安全管理工作一直以来均是档案管理的重要工作内容, 如何做好医院档案室的安全管理工作对于管理人员来说是一项不可推卸的重要职责。本文主要针对如何做好医院档案室的安全管理工作展开论述, 提出了若干具体对策:安装监控设备、坚决杜绝火源、杜绝非人因素以及建立安全制度。希望通过本文可以进一步给相关人员以安全管理经验方面的启示。

关键词:医院,档案室,安全管理

参考文献

[1]于海燕.关于档案安全保障体系特色化建设的几个问题[J].档案学研究, 2011 (01) .

[2]王良城.档案安全保障体系建设基本任务探析[J].中国档案, 2010 (04) .

[3]张美芳, 黄丽华, 金彤.档案安全保障体系的构建[J].中国档案, 2010 (04) .

[4]项文新.档案信息安全保障体系框架研究[J].档案学研究, 2010 (02) .

病案的管理研究 篇3

【关键词】病案;病案管理;管理系统

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)05-0861-02

医疗机构在提高医疗技术水平的同时,必须要加强对机构内部的配套管理,病案管理是其中极为重要的环节,对医院管理有四个方面的重大意义。

1 医院面临越来越严峻的竞争压力,而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说,必须重视病案管理,积极展开病案信息利用以提高其业务水平,拓展市场,增加竞争力。

2 为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据,在维护医患权益方面有着重要的作用,可以确保公正判断。

3对于病案中及其丰富的医疗信息,如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享,将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。

4 病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破,以适应时代的要求,充分挖掘病案的潜质,为社会医疗卫生事业服务。

病案的种类和特点

病案包括门(急)诊病案和住院病案两种,我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的,因信息量大,资料完整,是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等,载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快,病案的形式和载体也必然会越来越丰富。

病案属于档案并具备档案的特点:1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录,也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果,是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料,具有内在联系,客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据,是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状,也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料,为医院管理提供服务。

病案管理工作与方法

住院病案的整理是一项极细致的工作,病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析,督促医务人员提供完整的病案,在整理分析病案时,都必须检查各项记录是否完整,根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整;每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全;所有外科手术中切除的组织必须有病理报告;每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性,既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料,也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求,病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识,对正确的病案记录有详细的了解,能够根据病案记录分析病案内容的完整性,并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分:1.病案首页:病人的资料;2.医疗部分:医师对疾病诊断治疗的记录;3.检验记录:各种检查化验的记录和报告单;4.护理记录:护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录;5.各种证明文件:如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。

病案的保存

病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为,只要医疗、法律、科研和教学需要,病案就应该保存,但由于病案无止境地发展,与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定:“住院病案原则上应永久保存”。1994年,卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定:“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年,住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发,病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自 1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用,同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存,但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展;有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例,典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管,应根据医院的实际情况进行妥善处理。

病案的保存方法

1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案,甚至无限期保存所有病案,必须借助于现代化的管理手段,利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则,再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的,数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段,从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。

2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作,按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁,如只保存病人的身份证明资料和摘要等;或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存,甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构,这种方法仍需要一定的存放空间,但可减少病案封皮,将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内,并做好标记。

总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战,.电子病案是病案在信息时代发展的必然趋势,目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位,认可其法律意义和证据价值;其次是要從管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏,保持其原始性、真实性和完整性;然后,进行分阶段的发展,从病案的电子化,到数字化,到网络化,从单纯的病案信息的输入、查找和统计,到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录,到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务,这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成,这有利于病案管理进一步为医院管理服务,提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。

参考文献:

[1] 宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案,2007,8(2).

[2] 阳红,任福祥.浅谈电子病历与现代病案管理〔J〕.西南军医,2006,(8).

病案室安全管理制度 篇4

2018医疗质量安全责任制合同

甲方(医院):商州区人民医院 乙方(科室):病案室

为了实现“舒馨医院、患者满意、员工幸福”的奋斗目标,科内全体医务人员应强修医德,狠抓行风,维护医院、医务人员、患者合法权益,强化病案数据管理,保障患者信息安全,本着“谁管理谁负责,谁违规追究谁”的原则,病案主任特与院长签订责任制合同如下:

一、认真贯彻落实《医疗质量管理办法》,医疗质量管理与控制实行院、科两级责任制,病案主任为医院病案质量管理的第一责任人,应承担全院病案质量管理的主要责任。

二、抓好科内工作人员职业道德教育,坚持“以患者为中心”,尊重患者权益,认真履行岗位职责,加强病案信息管理。

三、做好出科病历收集、登记、整理、装订、编码、归档工作,做好病案资料审核、缺页追索、首页填写的漏项等,加强病案资料管理,建立借阅、复印管理制度确保病案归档100%,严防资料丢失及损毁。

四、严把病案上架关,排序准确,资料齐全,资料信息一致,不串页、不少页。

五、认真抓好病案编码,编码前详细阅读病历,科学、准确编码,确保编码质量。

六、认真贯彻落实十八项医疗核心制度、“六个三”管理准则、“五条自问自责”,做好“三认真”,尽职尽责地做好病案管理与编码工作。

七、遵纪守法、严以律已、强修医德、狠抓行风、自觉职守国家卫计委的“九不准”。

八、认真做好病案考核工作,严把归档病案质量关。充利用考核机制,提高病历书写质量和管理质量。

九、加强病案借阅、复(制)印、封存管理,按照管理要求为医务人员、患者、保险机构提供病历复(制)印件。同时做好丢失、防盗、防水、防火、防虫蛀等。

本合同一式两份,医院、科室各保存一份,自签定之日起生效。

医院法人代表签名: 2018年 月

科主任(或负责人)签名: 2018年 月

病案室管理工作制度 篇5

1.病案室主要负责全院的病案管理,包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印,为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制,提高病案书写水平。

2.观察室和住院患者应有完整的病案,患者出院(死亡)时由医师按规定的格式填写,病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整,整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

3.归档病案不得私自复印,外借,特殊情况必须经医务部批准方可进行。

4.按医院规定对各科室病案进行评审。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作,保证病案质量。

5.认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码,首页微机录入。

6.提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案,需要时经医务部批准给予复印。

7.保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥,防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

8.病案装订岗位职责:

(1)负责对每份出院病案进行整理,依据我院按省“病案书写规范”要求制定的程序进行编排,保证病案完整,不错装、漏装。

(2)对缺损病案,进行修补,不能修补的通知该病区进行更换。

(3)要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%,对每份出院病案,其主要诊断及手术名称,进行编码,同时做好损伤、形态及补充编码。

(4)字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

分析数字化病案室的构建与管理 篇6

1 数字化病案室的构建

数字化病案室指采用互联网媒介以数字技术处理和储存方式进行病例管理的病案室。其中包括了病例的查询工作、检索工作、管理工作还有质量上面的控制等。数字化病案室的特点将进行总结为其在进行病例管理时具有高效性。数字化的病案室在进行病例管理时将有效信息高度的集中。其进行病例管理时能够保证高质量的信息服务水平, 能够有效为医院的各个部门提供高效的服务病例信息服务工作。

所说的数字化病案室可以将纸质病例分为两种记录形式, 一种是数字化影像病例, 另一种是电子病历。我院可以通过扫描、拍摄等手段将原来的纸质病历进行影像化, 从而进行管理、存储、记录和传输等工作[1]。所谓电子病历在一些医院中已开始实施, 但对未实施电子病历管理的医院, 应将纸质病历转变成数字病例从而进行科技管理。在数字化病例室进行病历管理时, 我院应该采取统一的文件格式, 这样才能更好的进行传输、共享工作。比如PDF格式文件, 首先它占用空间较小, 便于阅读和展示, 而且安全系数非常高。这对于我国数字化病案管理非常有益[2]。

在进行数字化病案室构建时, 应注意以下几个方面, 首先应清楚数字化病案室和传统病案室的最大区别, 数字化病案室是采用现代信息技术, 使数字化病案室更好的为医疗机构服务。在进行基础性建设时, 首先应选择储存量较大的一些设备, 运行速度比较快的一些系统。这样才能更好为我院的医疗设备服务。如在选择系统时可选择一些主流平台, 例如Windows等。在选择数据库时应选择一些储存量较大的平台如Server等。

在进行系统化构建时, 应首先考虑到病例的归档系统, 它主要负责工作是对于纸质病例的收集和整理工作。其次应该考虑到电子病历归档系统, 它主要负责对电子档案的管理工作。还应考虑病例数字化影像处理系统, 它主要负责对于传统的纸质病历进行影像化管理工作。最后我院应考虑数字化病案信息检索系统, 其主要功能就是满足各个部门的信息需求。只有稳步把握好数字化病案室的系统构建问题, 才能够更好的为医疗事业机构服务。

2 数字化病案室的管理

为了保证数字化病例室的正常使用, 我院应该进行有效的管理措施。只有好的管理才能保证措施的有效实施和执行工作。在数字病案室中首先要做的是进行全程的监督和管理工作, 特别是流程和制度上面的管理更应该加强。新的环境就应有新制度进行新改革, 对于传统病案室所出现的问题进行统一管理和处理, 然后找出能适应数字化病案室顺利运行的方法。其次应注意安全, 安全管理对于数字化的病案室极为重要。因为病案室包含了大量的病例信息, 只有一个好数据库才能有好的备份机制, 才能更好地避免丢失信息的可能性, 给病案室造成不必要损失, 最好能够达到远程备份的效果。建立全面的管理设施, 对于病例的查看、修改、复制、备份等予以一定的权限。只有有权限的人才能够使用, 则保证了信息的安全性。还有我院应根据不同病例建立不同的数字化管理机构, 应该将“病与病”有效的区分开来, 可更便于病例管理和使用。

3 结语

数字化管理是我国目前发展的必然趋势, 是提高病例管理和信息利用的重要渠道之一, 数字化病例的建设和使用必然会给我国病例管理带来质的飞跃。数字化病案室成功管理会在观念上给我国的病例管理带来不一样的效果。只有数字化的病历管理才能够让病例更好的被利用, 可使我国医疗事业更好的发展。

参考文献

[1]李包罗.CDR是电子病历存储架构的核心[J].中国数字医学, 2009 (4) .

病案管理与举证责任倒置 篇7

【关键词】举证倒置;病案管理

随着卫生事业的快速发展,医院管理越来越受到各级管理部门的重视。病案管理作为医院管理的重要组成部分,它反映了医院的管理水平,对加强医院医疗工作的深入发展和开展医疗、教学、科研活动有着重要的作用,是评价医疗效果、综合分析、作出正确决策的依据。最高人民法院于2001年12月公布的司法解释明确规定,因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,并从2002年4月1日起施行。据此,自2002年4月1日起,一旦发生医疗纠纷,医院须自证无错,即必须承担举证责任。否则医院就应承担相应的法律责任,在诉讼证据上称为“举证责任倒置”。通过多年来的普法教育,人们的法律意识普遍有所提高,医疗纠纷诉诸司法解决的情况越来越多。因此,为使医院免责和防患于未在举证责任倒置的情况下,探讨医院病案管理颇具现实意义。

1.病案的概念和价值

病案是医疗部门在临床诊疗过程中记载病人的病情、诊断和处理方法的案卷。它是科技档案的一个类别,是国家档案的组成部分,是医院和医务人员医疗水平及其工作情况的真实反映,是记录病人病情变化及治疗过程的原始资料。病案作为病人诊疗记录的案卷,既可为医院的诊疗、科研、教学提供科学依据,又在处理医疗纠纷、医疗保险、人身保险、伤残事故和民刑事案件等方面具有法律效用。特别是在处理医疗纠纷的法律诉讼过程中,病案的证据作用尤为重要,它是公安、司法部门进行技术鉴定、司法裁判的最直接、最重要的法律依据。因而它在判定医患双方责任是非、维护医院利益和声誉、保护医务人员权利上具有极其重要的价值。

2.病案管理存在的问题

从医院病案检查结果和在法庭上出示病案的情况上看,尽管各级卫生部门都制订有完备的医疗文书书写规范,绝大部分医疗单位也有完善的质量控制措施和病案管理体系,但是,由于各种主、客观上的原因,在实(下转封三)际工作中,病案管理仍有许多问题和缺陷,主要表现在:

2.1病案书写上,医护人员因工作繁忙或疏忽大意或敷衍了事等,书写病案不及时、不真实、不全面,有些病案资料涂改太多。

2.2病案建档上,病案资料收集不及时、不齐全;整理、装订和上架不规范、不统一。

2.3病案保管上,病案库房条件差,管理人员素质不高、责任心不强,病案毁损快,保管期太短。

3.病案的源頭管理

这是病案管理环节的关键。病案资料在临床一线科室中形成,临床一线的医务人员决定病案质量的好坏。为了不出次品和废品,医院必须建立完善的质控体系(质控小组-科主任-质控员),实施病案考核和奖惩制度。一方面,各位临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗,而且要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病案。“写出来的官司”不是危言耸听,病案记录有缺陷,甚至有错误,即使在对病人诊治上无过错,也会在医疗纠纷处理过程中处于被动的地位,承担原本完全可以避免的责任。另一方面,科主任、护士长和质控员必须严格审核检查每一份病案资料,发现问题及时督促或责成经治人员纠正完善,做到甲级病案率在95%以上,坚决杜绝丙级病案,确保每一份移交到病案室的病案资料的质量。只有切实搞好病案的源头管理,输出无缺陷、高质量的病案资料,防范医疗风险才有切实的保障。采用国际疾病、手术分类方法,建立完善科学的检索体系国际疾病分类是世界性疾病、损伤和死因分类的标准化工具。在实际工作中要正确应用国际疾病分类进行编码,以确保编码的准确性,提高病案资料的可靠性。要使病案管理规范化、科学化,首先要解决疾病编码人员的素质问题;其次是强调熟练掌握国际疾病分类的具体结构、编码原则及方法;再次要正确对待特殊情况疾病的编码,必要时组织科室人员或医生进行讨论,准确定性后再进行编码;最后是要求临床医生掌握国际疾病分类的有关知识,规范书写疾病名称。这样才能确保编码资料的准确性、科学性和实用性。实现病案信息统计管理一体化,有利于开发病案信息资料。病案管理和信息统计的分家现象所造成的重复劳动,影响了统计数据的准确性。实施病案信息统计一体化管理应制订一个完整的发展计划,按计划分阶段进行:首先,病案信息统计工作在实践中要相互协调,加强病案信息管理人员的一体化意识;其次,病案信息管理人员应进行专业培训,成为既懂医学知识、病案管理知识又懂计算机操作的专业技术人员;再次,病案信息系统软件可以兼容,并与全院联机形成局域网,以确保统计数据的及时、完整、准确。病案管理方式应变被动服务为主动服务,根据需求不同,主动提供病案资料,从而体现病案和病案工作的价值。

4.病案的建立管理

病案的建立是指病案资料的收集、整理、装订、登记和归档这一系列过程。病案管理人员要及时查收每一份病案资料,发现有缺陷的,及时通知相关科室补齐。要按住院病 案首页、入院证、住院病历(按时间顺序排列)、病程记录、出院记录、记录单、检查报告单、护理记录和其它等顺序整理编码,并装订成册。病案的建立是为了方便以后的利用,因此,医院必须按本院不同的条件和使用病案的需要,因地制宜、科学合理地对所有的病案进行编号、排存和上架,确保病案的完整性和系统性,做到所有病案万无一失而又便于查阅。如果病案缺失,遇有诉讼,拿不出证据,就会造成不应有的损失。所以,病案的建立一定要做到缺一不可,万无一失,这也是为了医院的利益。

5.卫生部规定

住院病案原则上应长期保存(16~50年),但对门诊病案的保存期限未作出规定从积累资料出发,病案保存越久越好,但这将耗费大量的人力物力。病案保存期太短,则不利于医院的科研和教学,一旦涉讼,医院就处于被动不利的地位。因此,确定一个合理的保存期限非常重要。病案究竟要保存多长才算合理呢?笔者认为,不论住院病案还是门诊病案,其保存期限以20年为最合适,其理由如下:我国《民法通则》第137条规定:“诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算。但是,从权利被侵害之日起超过20年的,人民法院不予保护。”从这条规定可以看出, 诉医院侵权的最长保护期限是20年,也就是说病人的诉讼权经过20年后被灭。由此不难看出,20年的病案保存期限既符合我国档案法规和卫生部门的规定,又可防范医院医疗风险,因而是合理的、可行的。

6.病案管理技术的改进

我国的大中型综合医院病案室至少存有40万份以上的病案,而且每年以2万份以上的数量增加。要保管如此多的病案资料,着实有些困难,这是一直困扰医院的一个问题。缩微影像技术的问世,计算机网络技术的应用,开创了档案管理的新篇章,也开启了病案管理的新时代。使用缩微技术保存,一卷缩微胶片可缩存500份病案,能大大减少储存档案库房的空间。电子病案(Electronic Medical Record,EMR)是计算机网络技术在医院应用的产物,是医院走上信息高速公路的标志。电子病案可用光碟或磁盘储存,不仅可以缩小储存空间,而且更便于管理和利用。病案作为证据必须具备客观性、相关性、法定性。因此,对于缩微病案和电子病案必须解决其法定性问题,否则医院病案将不能作为诉讼证据而成为一个尴尬的现实问题。 [科]

【参考文献】

[1]李玉,杨淑贞.健全管理制度.提高病案管理质量.中华医院管理,1998,14(增刊):703.

[2]郭永松.医疗侵权诉讼中举证责任分配的公平性研究.中华医院管理杂志,2003,19(2):111-114.

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