合肥城镇职工医疗保险报销（精选14篇）
持以下证件到社保局医疗股办住院通知单
①单位介绍信(证明职工正常缴费)
②医院诊断证明
出院后：
持以下证件到社保局医疗股审核报销
①住院通知单
②出院证
③费用结算单
④费用清单
⑤病历复印件
⑥本人工资卡/折复印件
特别说明：
资料审核后费用自动汇入报销人工资卡/折
①上述行政、企事业单位职工包括在职和已退休的。
②上述费用报销仅指职工住院后发生的费用,不包括日常普通门诊医疗发生的费用。
③费用审核期限：1-2个月
④费用报销比例：70%左右
⑤费用报销起付线：乡级医院100起付;县级医院300起付;市级医院500起付。
1.医疗保险报销最新流程
2.异地医疗保险报销流程
3.社区医疗保险报销流程
4.职工医疗保险报销流程指南
5.医疗保险的报销流程
6.医疗保险报销流程手续
7.娄底医疗保险报销流程
8.城镇医疗保险报销流程
9.城镇职工医疗保险报销比例是多少
城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成之一, 是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费, 建立医疗保险基金, 参保人员患病就诊发生医疗费用后, 由医疗保险经办机构给与一定的经济补偿, 以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。
职工的医疗费经历了参保人员垫付费用、所在单位整体申报、经办机构手工审核、支付费用单位代发到医疗费实时上传即时结算、经办机构与医疗机构清算的发展历程, 住院医疗费一直采用参保人员出院后结算、费用整体上传、经办机构人工审核的支付模式。这一模式存在审核效率低下、工作人员压力大、支付标准掌握不一致等弊端。
我国医保实行属地管理, 同时按人群、城乡、分区域建立制度, 城镇职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法, 居民医保实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法。各地根据保费收入情况, 确定各自的报销目录、起付线、封顶线以及分级分类的报销比例。随着流动人口增多, 异地医保报销的问题越来越受到人们关注, 在参保、参合地看病, 很方便, 报销比例也比较高。而到非参保地, 报销水平差别很大, 甚至在门诊看病无法报销, 医保根本用不上。
据调查显示, 医疗违规现象花样不断翻新, 手法更趋于隐秘性。定点医疗机构通常采用“项目替换”“挂床住院”“外包科室”等方式多收费用, 参保人员的违规手法主要是通过借社保卡、跨院重复开药等。
2计算机在职工医疗保险报销中应用的意义
计算机在职工医疗保险报销中的使用, 适应了医保精细化管理的大趋势。首先, 计算机的应用, 用数字化、网络化的办法彻底改变了人工审核、事后管理的传统监管方式, 提高了医疗保险经办管理绩效, 住院实时上传智能审核的全面应用有效地解决现有审核人员疲于应付堆积的审核数据, 解放了人力, 将审核人员的工作中心转移至重点信息的审核, 大大提高了审核效率, 全面提高了工作效率, 缩短了审核时间, 加快了医疗费用拨付进度, 实现了费用的月结月清。
其次实现了医保审核监管的精确化、标准化。计算机可以对某一地区的参保人员就医情况, 医保服务医师药师诊疗行为和定点服务机构医保服务情况实施实时在线监控, 每一家医院、每一位医生、每一位患者的就医诊疗行为可以进行相互关联, 发生问题后可相互追踪调查;对问题突出的病种、用药频次和发生费用等指标设定监控阈值, 一旦疑似违规的参保人或医保服务医师可及时发现并处理, 减少了违规行为的发生。可以对某一地区的定点医疗机构申请结算的医疗费用自动进行审核, 统一了审核标准和审核流程, 实现了阳光审核、公开审核。此外, 医保服务行为也更加规范。可以将违规情况及原因及时、全面、准确、直观地向医务人员展现, 帮助医务人员及时有针对地整改审核发现的问题。加大对医疗机构诊疗行为的监管力度, 使医师的诊疗行为日趋规范, 从而保障了医保基金的合理使用, 同时保障了医保患者的个人利益, 实现了医保监管的全天候、实时性和精确化。
再次, 使得异地医保更加方便快捷。由于不同地区经济发展水平存在较大差异, 不同地方的医保报销水平不同, 一般来说, 财力较发达地区补得多一些, 中西部地区较少。现阶段我国医保并未实行全国统筹, 也不支持异地医保就医。很多职工由于工作调动等原因离开原来的城市, 这时医疗保险报销就成为了问题。计算机的应用, 医疗消息化的建设, 可以为职工建立电子健康档案, 并将医疗保险一同整合到一个平台, 这样职工就可以通过健康卡在各大医院就医, 卫生行业从业人员便可以通过该系统建立和不断完善当地居民的健康档案。同时, 医生在接诊时, 也可通过平台查阅病人健康档案, 从而快速准确地做出诊断, 不仅为保障医疗安全提供了支持, 也提高了医疗服务质量, 降低了运营成本。就诊时, 职工只要输入参保人的个人信息, 相关数据会及时传输到省异地就医结算平台, 并按参保地医保待遇标准结算收费。门诊、住院均可刷卡, 只需支付个人应承担的医药费, 报销结算更加方便快捷, 高效解决了医保政策落实的瓶颈问题。
摘要：随着医疗保险制度的全面覆盖, 人工审核结算模式已经不能适应医疗保险管理的快速发展。本文分析了目前我国城镇职工医疗保险报销存在的问题, 提出了计算机在职工医疗保险中的应用, 使医保监管手段初步实现从人工抽查到系统自动筛查, 从粗放稽核到精细化核查的转变, 有效提高了医疗服务监管能力, 维护了医保基金安全, 保障了医保制度能够更加公平、可持续发展。
关键词：职工医疗保险报销,问题,信息化建设
参考文献
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我国城镇职工医疗保障发展历程
我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。
当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构
1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。
现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题
从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。
职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。
个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。
门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。
开展职工门诊统筹的路径及意义
从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。
当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。
从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。
从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。
简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。
【发布日期】2000-11-14 【生效日期】2000-11-14 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网
合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
（二000年十一月十四日）
第一条 第一条 为加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《合肥市城镇职工医疗保险制度改革实施方案》，制定本暂行办法。
第二条 第二条 定点医疗机构，是指经省或市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门审查合格，并与市医疗保险经办机构签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 第三条 定点医疗机构确定的原则是：保障职工基本医疗需求、方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用促进医疗卫生资源的合理配置，提高医疗卫生资源的利用效率，有利于控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 第四条 下列取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构可以申请定点资格：
（一）经省、市卫生行政部门审核批准的市属和市辖区属医疗机构；
（二）经市卫生行政部门审核同意后，由市辖区卫生行政部门批准的市属和市辖区属医疗机构；
（三）经市卫生行政部门批准或审核同意后，由市辖区卫生行政部门批准的，具有对外开诊能力的医疗机构；
（四）由市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构；
（五）经军队主管部门批准并在所在地卫生行政部门备案的，有资格开展对外服务的军队医疗机构。
第五条 第五条 定点医疗机构应具备以下条件：
（一）严格遵守国家和省、市有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（二）严格执行国家和省、市物价部门规定的医疗服务和药品和价格政策，经市物价部门监督检查合格；
（三）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了负责基本医疗保险的专（兼）职管理人员和相应设备；
（四）具备计算机网络连接终端。
第六条 第六条 申请定点资格的医疗机构应填报《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书》，并提供以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》副本；
（二）大型医疗仪器设备清单；
（三）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均门诊人次费用、住院人次、出院者平均住院床日及平均床日费用、出院者平均住院医疗费等）以及可承担医疗保险服务的能力；
（四）医疗机构等级评审的证明材料；
（五）市药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）劳动保障行政部门规定的其他材料。
第七条 第七条 劳动保障行政部门会同卫生行政部门根据申请及提供的各项材料，对医疗机构进行审查，审查合格的，由劳动保障行政部门发给基本医疗保险定点医疗机构资格证书，并向社会公告，供参保人员选择。
第八条 第八条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议。协议有效期一年。协议应包括以下内容：
（一）医疗服务人群；
（二）医疗服务范围、内容与质量要求；
（三）医疗费用结算办法；
（四）医疗费用的审核办法和管理措施；
（五）双方的权利和义务，以及违约责任；
（六）其他。
签订协议后发给定点医疗机构标牌。
任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但须提前3个月通知双方，对方亦应在3个月内办理解除协议手续，由医疗保险经办机构通知有关参保人员并报市劳动保障行政部门备案。
第九条 第九条 定点医疗机构必须设置统一的医疗保险标志，使用统一样式的处方、结算单，设立专门的医疗保险窗口，实行挂号、诊疗、划价、记账、交费和取药一条龙服务。
第十条 第十条 定点医疗机构要根据基本医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和标准，坚持因病施治、合理检查和合理用药，制定管理措施，建立双向转诊制度和医疗服务、医疗收费等内审制度及监控机制，加强内部管理，规范医疗行为。
第十一条 第十一条 定点医疗机构，要接受医疗保险经办机构对参保人员医疗费用的检查和审核，提供审核所需的诊治资料及账目清单。
第十二条 第十二条 定点医疗机构与参保人员发生医疗保险争议，可提请仲裁委员会仲裁。
第十三条 第十三条 劳动保障行政部门会同卫生行政部门对医疗机构定点资格实行年审，对违反城镇职工基本医疗保险有关政策规定和本暂行办法的定点医疗机构，可视不同情况，责令其限期整改或取消定点资格。
第十四条 第十四条 定点医疗机构资格证书、标牌申请书由劳动保障行政部门统一制作。定点医疗机构使用的医疗保险专用处方和外配处方由卫生行政部门根据劳动保障行政部门的式样要求，统一印制。
第十五条 第十五条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十六条 第十六条 本暂行自发布之日起实施。
9月15日，山东烟台市民孙先生因公出差，在外地出了交通事故，在当地一家三级医院住院进行手术治疗，期间共花10万元的医疗费，由于在单位参加了城镇职工医疗保险，因此出院后孙先生对职工医疗保险怎么报销，可以报销多少等问题都进行了详细的了解。根据烟台的相关医疗保险报销政策，三级医院住院的起付标准为600元，起付标准至5000元(含)的部分按照80%的比例报销，5000元至10000元(含)的部分按85%的比例报销，10000元以上至最高支付限额的部分按照90%的比例报销。
此外，并不是所有的医疗费用都可以报销的，只有在职工医疗保险怎么报销相关规定中的基本药品、器械等才可以报销，然而对于一些进口药品、进口医疗耗材仍然属于自费范围。为了得到更好的治疗效果，孙先生在整个治疗过程中用了不少合资或者进口的药品和耗材，幸好孙先生的单位考虑到他经常出差，乘坐交通工具的次数比较多，为他投保了平安的交通意外保险。在以乘客身份乘坐飞机、火车、轮船等公共交通工具时发生意外伤害事故，都能通过平安交通意外险获得赔偿，所以按照合同孙先生可以获得一部分的理赔金。总共算下来，张先生这次住院治疗医疗费中自己需要支付的比例只占很小的一部分。
职工医疗保险怎么报销，需要携带本人身份证、医保卡、原始发票、用药清单、出院小结等材料到当地的医保结账窗口报销。如果同时投保了平安保险商城的意外保险，在被保险人遭受一般意外或交通意外伤害时，都能按照保险合同得到理赔金，意外保险内容多，报销方式与社保一样，报销额度可以参照平安保险商城上的相关条款。
我省还将逐步提高医保基金最高支付限额和政策范围内住院费用报销比例，做好三项基本医疗保险待遇水平的衔接。完善基本医疗保险关系转移接续办法和医疗费用结算办法，全面实现统筹区域内和省内异地就医即时结算。
根据该《行动计划》的要求，职工基本医疗保险的报销，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，最高支付限额达到当地职工年平均工资的8倍左右;新型农村合作医疗的报销，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，最高支付限额达到15万元以上;城镇居民基本医疗保险的报销，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，最高支付限额达到当地城镇居民人均可支配收入的8倍左右。
养老金要随物价水平调整
基本养老保险方面，以农民工、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员为重点，扩大职工基本养老保险覆盖面。规范完善企业职工基本养老保险省级统筹制度，加强养老保险基金管理。推进做实个人账户试点。完善基本养老保险关系转移接续办法，逐步推进城乡养老保险制度有效衔接。建立健全与经济发展、工资增长和物价水平相适应的企业退休人员基本养老金正常调整机制，稳步提高新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险基础养老金水平。
工伤、失业和生育保险方面，我省将完善工伤预防、补偿、康复相结合的工伤保险制度，充分利用现有医疗和康复资源，加强工伤康复基地建设。健全工伤保险费率浮动机制，适度提高待遇水平。健全失业保险待遇正常调整机制，完善失业保险金标准与物价上涨挂钩联动机制，建立完善失业保险关系转移接续机制。
1 医院引起费用增长的表现
医院作为卫生服务提供方具有垄断性、不确定性、公益性、外部性、即时性、主导性和技术性等特点[3]。卫生服务提供方的这些特点使得医院的机会主义和道德损害发生概率增大。
随着基本医疗保险制度的建立和完善,医院、患者和医疗保险机构之间的经济关系也发生了变化。医疗保险费用偿付最开始只是一种简单的双向经济关系,即被保险人向医生支付医疗费用,然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务向高技术、高费用发展,以及人们对医疗服务市场特殊性的认识,费用的偿付逐渐转向主要由医疗保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用,进而形成医(服务提供方)、患(服务的需方)、保(保险机构)三者之间的三角经济关系。在这个三角经济关系中,医疗保险机构与服务提供方之间的经济关系处于主导的地位,而医患之间的经济关系退至次要位置[3]。这种新的经济关系实现了卫生服务提供和利用与卫生服务的经济补偿相分离,这种分离有其积极的一面,但是其负面的作用也十分明显,主要表现在增大了医院以及患者两方的机会主义及道德损害,从而导致医疗费用的增长。医院作为卫生服务提供者,其引起卫生费用增加的表现主要体现在以下几个方面:提供过度服务,违规使用药物,分解国家标准收费项目,骗取医疗保险基金。
2 医疗保险定点医院费用增长的原因
2.1 迫于生存和发展的压力
随着医疗卫生体制改革的不断深入,医疗卫生服务市场也出现了市场化的倾向,医院的各项工作与经济的关系更加紧密。医院人才的引进以及培养,大型基础设施的建设,高、精、尖医疗设备的购买和维修等都需要大量资金的支持。同时,市场机制下的激烈竞争也给了医院很大的压力。在这种情况下,医院药品收入和检查收入成为增加收入的主要手段。这种收入增加的结果就是患者负担的加重和医疗费用的增长。
2.2 信息不对称
医疗服务具有很强的专业技术性,使医方在医疗服务市场上处于信息上的优势地位。患者在就医的时候,医生有可能利用自己掌握的信息,从自身经济利益出发替患者选择使用什么手段进行诊断、治疗,从而加重患者的负担,引起医疗费用的增长;医疗机构在与医疗保险机构进行费用结算的时候,医方也有可能利用自己的信息优势,从自身的经济利益出发,利用各种手段骗取医疗保险基金。
2.3 医疗服务需求缺乏弹性
由于习俗、道德等价值观念的影响,使人们对医疗服务的需求只能增加而不可能减少,因此医疗服务需求具有缺乏弹性的特点。医疗服务的价格变化对医疗服务的需求量影响很小。这就使得处于信息劣势的患者,只能全部或者是大部分接受医院医生提供的卫生服务,从而为医方提供的过度服务买部分的单;当医方向医疗保险机构出示服务项目的时候,医疗保险机构大多数时候不得不接受事实,再为医方提供的过度服务买另外一部分单。最终患方和医疗保险机构有可能成为医方机会主义和道德损害的受害者。
2.4 医疗风险不断增高
随着经济与社会的快速发展,就医患者自我保护意识不断增强,为了使自己不陷入医疗纠纷之中,医护人员就会把医疗风险级别不断提高,对于病人任何可疑的病症与体征,都采用大型设备或者高、精、尖仪器进行全方位检查。在现实中表现为就医患者被迫接受大量不必要的医疗卫生服务,导致患者负担不断加重,医疗费用上涨。
3 医疗保险定点医院费用控制的策略
在社会医疗保险系统中存在着三角四方关系,即医(服务提供方)、患(服务需要方)、保(保险机构)三方的经济关系以及政府与三者之间的组织、管理和监督的关系。在这个四方关系中,每一方都可以采取相应策略控制医疗费用的上涨。
3.1 “医”方控费策略
医院在卫生服务提供和消费过程中处于相对主导的地位,在卫生费用的控制过程中,医院应当首先进行自我控制。
3.1.1 接受社会监督
医院的管理者以及所有医护人员要充分认识到,当前医疗费用增长过快,广大患者医疗负担过重,作为“带有一定福利性质的社会公益事业”即医疗卫生事业服务的主体,医院有义务、有责任主动控制卫生费用的增长;另一方面,医院的全体人员都要对卫生行政单位和医疗保险机构的监督检查予以充分认识和理解,同时做好自己的本职工作,熟悉、适应、遵守相关的各项规定[4]。
3.1.2 降低医疗成本
我国基本医疗保险费用是由国家、社会、个人三方来分担的,费用的结算要设立个人医疗帐户。患者的消费意识逐渐增强,从公费劳保医疗制度下的享受医疗转变为要花钱买医疗,人们的意识也由原先的不关注医疗费用变为了现在的十分注重价格和成本。在这种情况下,医院就要转变旧观念,在同其他医院展开竞争争取患者的时候,要努力降低成本,降低价格,提高服务质量。当成本和价格降下的时候,卫生费用快速上涨的势头就会得到有效抑制。
3.1.3 建立自我监控制度
加强规范化管理主要是指加强医疗行为的规范化管理。医院应将医院的医疗质量,医生行为的规范化,作为评价科室和医生个人工作绩效的重要内容,促使其形成规范意识。要充分认识到如果医院被冠以过度医疗的“大帽子”,广大群众会对医院形成什么样的看法,对医院的影响有多大。所以医院的业务管理机关应制定相应的监控措施和制度,形成较为规范的自我监控机制,特别是对医院的处方、化验和检查单、病例以及医院帐目进行重点监督和检查。如果存在违反相关规定的行为,要坚决一查到底,对相关人员给予相应的处罚,将违规行为控制在院内。
3.2 “患”方控费策略
3.2.1 拒绝“道德风险”
道德风险(moral hazard)亦称“败德行为”,一般指一种无形的人为损害或危险。它亦可定义为:从事经济活动的人,在最大限度地增进自身效用时,做出不利于他人的行动[5]。医疗保险定点医院“道德风险”表现在两个方面:一是诱导患者过度消费,二是利用患者的“道德风险”骗取医保费用。患者要充分认识到“道德风险”对社会以及自身的危害。一方面要有效的保护自己的合法权益;另一方面要拒绝同医院一起对社会造成危害,要充分认识到当社会的利益受到损害的时候,患者自身的利益也是包含在其中的。
3.2.2 行使选择定点医院的权利
在城镇职工医疗保险制度下的参保人员如对首诊定点医院的医疗服务质量不满意时,可以定期(一般每年1次)自由重新选择定点医院[3]。患者要充分行使自己的权利,促进定点医院之间的竞争,从而降低医疗成本,改善医疗管理,提高服务质量,最终促使那些卫生服务价格高、卫生服务质量差、不履行协议规定的定点医院尽早退出医疗保险定点医院的行列,从而使得卫生服务价格低、卫生服务质量好、坚决履行协议规定的定点医院有更大的生存和发展空间。
3.2.3 拒绝过度医疗
所谓“ 过度医疗”就是指在治疗过程中,不恰当、不规范、不负责任甚至不道德,脱离病人的病情实际,超出病人精神、心理、生理、器官功能承受能力而进行的检查、用药、治疗、手术等医疗行为。过度医疗的一个成因是患者主动要求。有些患者认为使用高级的药物、先进的诊疗仪器就能实现治好疾病的愿望,但是实际情况并不是如此。如药物滥用的重大危害主要体现在:诱发细菌耐药;损害人体器官;导致二重感染等。因此,患者要转变观念,要充分认识到高级药物、先进设备的对人体健康存在着很大的副作用,越是相对低级的药品,对人体的危害越是相对较小。
3.3 “保”方控费策略
3.3.1 改变费用结算方式
目前绝大多数医院费用结算方式是按服务项目付费制度,这种费用结算方式灵活方便,既有利于医生开展医疗活动,又可以满足患者的不同需求。但是该种费用结算方式的最大缺点就是容易促使医院提供过度医疗服务,诱导和刺激医疗消费,导致医疗费用增长。医疗费用不断快速增长的内在原因是医患双方信息不对称。为了能够消除医患双方信息不对称的情况,保险机构应该改变费用结算方式,使用按病种付费的费用结算方式。虽然按病种付费的方式存在缺点,但是按病种付费明确规定了各种疾病的医疗费用,患者一目了然,这样就在很大程度上消除了患者与医生之间信息不对称的现实,降低了医生诱导患者过度医疗的可能性。这对医疗费用过快增长的控制将起到很大的作用。
3.3.2 严格审核报销项目
1998年44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确指出,劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法,以确定基本医疗保险的服务范围和标准[6]。有了这3个标准,医疗保险机构就可以利用这3个标准对医疗保险报销项目进行审查。医疗保险机构重点审查的对象是医院的药品使用、诊疗项目等方面,防止医院偷换医疗保险药品,或者是伙同有些患者一起骗取医疗保险基金。
3.3.3 建立标准数据库系统
随着计算机技术的快速发展,已经有条件在卫生系统建立标准的数据库系统。这些数据库系统应该包括:“一次性材料收费系统”、“收费价格对帐系统”、“药品筛选对帐系统”、“单病种收费对帐系统”。从而利用计算机来评判参保人员在定点医院的医疗费用、药品的价格是否符合规定的标准,开取的药品和某种疾病的总体收费是否合理以及每一个参保人员最终
的消费费用。在建立数据库的时候一定要注意标准的统一,因为这是各医疗保险机构相互之间以及同医院之间进行数据转换的基础,只有奠定了这个基础,实现信息的共享才会真正实现,也只有真正实现了信息共享,才能更有效地对卫生费用的发生进行监督。
3.4 “政府”控费策略
3.4.1 通过舆论影响群众就医行为
目前,在广大人民群众之间存在着一种矛盾的现象,一方面,由于医疗费用的过快增长,广大人民群众都有一种“看病难、看病贵”的感觉,觉得医疗费用太贵;另一方面,在就医的时候特别希望使用最新代的药品和最先进的设备和仪器,以保证诊断正确,自身疾病尽快痊愈。但实际上群众的这种观念存在着误区,新的药物和先进的设备、仪器对人体健康有帮助,但是也存在着副作用,而且似乎越是先进的药物,副作用也就越大。因此,政府要利用自身的有利条件,利用电视、报纸、刊物等媒介,向广大群众宣传正确的就医观念,使群众的就医观念逐渐回归到正确的方向上来。
3.4.2 增加医疗职业险种
从医学现有发展水平和医生业务素质的角度来讲,发生医疗差错是不可避免的,也就是说从事医疗工作是有风险的。所以,解决医疗工作人员的后顾之忧十分必要。政府部门要从保护医疗工作人员的角度出发,建立医疗职业险,保护医疗从业人员的利益,使他们在实际工作中不要利用多检查、用好药的方式降低医疗差错的风险。
3.4.3 完善严格合理的奖惩制度
标准化的数据库能够给政府带来正确的信息,这些信息能够帮助政府部门做出正确的判断,从而判断医疗保险定点医院是不是按照国家或是地方公布的国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法的相关规定来进行结算以获得医疗保险补偿基金;利用这些正确的信息,就可以判断定点医院是否规范化操作,是否履行签订的协议,是否提高了病人的满意度。当有了正确的判断以后,政府就可以实行合理的奖惩。对医疗行为规范、能很好履行协议规定的相关责任,病人满意度高的定点医院实行奖励,反之对那些医疗行为不规范、不能履行协议规定、病人满意度低的定点医院要进行处罚,而对情节严重者甚至可以取消其医疗保险定点医院的资格。
3.4.4 建立定点医院准入和退出机制
政府在定点医院费用控制中要发挥积极的作用,一项重要的职责就是建立一个合理的定点医院的进入和退出机制。政府要充分利用医疗保险机构提供的信息,根据定点医院与医疗保险机构签订的协议,依据患者对定点医院服务质量的反馈,来评判定点医院是否真正履行了协议规定的各项义务。对于表现好的定点医院,继续保留其定点医院的资格;对于表现不好、违反了相关规定或者是造成重大事故的医院,坚决取消其定点医院的资格。同时,政府要对非定点医院进行公平公正的考察,对于那些有条件和能力的医院要予以充分肯定,并创造条件让这些医院尽快进入到医疗保险定点医院的队伍中。政府在推动定点医院的进入和退出过程中,对医疗卫生费用的控制将起到重要作用。
摘要：随着社会和经济的发展,城镇职工基本医疗保险制度得到了不断完善和发展。但是,医疗费用也呈现出了快速增长的局面。文章首先描述城镇职工基本医疗保险制度下医院引起费用增长的现象,其次分析了引起费用增长的原因,最后提出供方、患方、保方以及政府在费用控制方面所应该采取的策略。
关键词：医疗保险费用,费用控制,策略
参考文献
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[2]胡洋,等.政府控制医疗费用增长的政策研究.医学与社会杂志,2007;10:9.
[3]程晓明.卫生经济学.北京:人民卫生出版社,2003.34~35.
[4]李华才,等.定点医院在医疗保险中的自我约束与管理.华北国防医药杂志,2003;(5)3:177.
[5]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避.财贸经济杂志,2003;2:54.
【关键词】城镇职工；基本医疗保险；个人账户
一、引言
现阶段，在我国城镇职工基本养老保险模式中，采用的是“统账结合”的制度管理模式，也就是对于一些门诊小病等费用支出由个人账户支付，对于一些住院大病等有可能导致因病致贫因病返贫的问题，则通过医保社会统筹来实现。建立这种模式，对于控制日益增长的医疗保险费用，充分体现城镇中医疗保险互助共济发挥了非常重要的作用，对于促进城镇职工医疗保险的可持续发展发挥了非常重要的作用。然而现行的城镇职工医疗保险制度模式也出现了一些问题，尤其是造成了城镇职工基本医疗保险资金沉淀以及保值增值压力大等问题，需要进一步改进完善。
二、城镇职工基本医疗保险个人账户概念及现状分析
城镇职工基本医疗保险个人账户主要是一种医疗保障的筹资方式，通过国家相关的法律法规政策规定，以强制性缴费的方式，确定城镇职工以及单位的承担费率缴费，并按照固定比例计入职工个人账户。通常情况下，医疗保险个人账户在具体的使用过程中，主要是按照费用大小等进行划分，大额费用由国家按照政策进行社会统筹支付，小额的费用则主要是通过个人账户进行支付。在我国城镇职工基本医疗保险个人账户管理制度实施以来，随着国家有关的法律法规以及纪律条例的不断完善，个人账户在基金管理、信息管理等方面更加高效规范，对于确保城镇职工个人的基本养老保障权益，促进城镇职工基本医疗保险制度的稳健运行发挥了非常重要的作用。而且随着我国城镇职工基本医疗保险参保人数的迅速增加，以及城镇内部医保定点机构数量的迅速增加，城镇职工医疗保险个人账户的资金总数以及规模迅速扩大，个人账户使用的灵活性便捷性得到了大幅提高。
三、当前我国城镇职工基本医疗保险个人账户存在的问题分析
1.城镇职工基本医疗保险个人账户基金使用效率不高。现阶段我国城镇职工基本医疗保险个人账户使用管理方面，最突出的问题就是账户基金的使用效率不高，基金结余率较高，在个人账户基金沉淀额逐步增加，造成了资金沉淀出现了资金浪费的问题。如果个人账户内部的资金不能得到合理的利用，在经济社会发展和物价水平不断提高的时代，这些个人账户资金机会成本将会出现明显上升。
2.城镇职工医疗保险个人账户管理方面还存在较多的问题。由于在体制机制等方面的问题，在个人账户管理上出现了一些薄弱环节，主要表现在以下几方面：个人账户的筹资机制有待进一步的完善，特别是当前个人账户的缴费费率缺少必要的浮动性和差异性；个人账户的管理制度不够科学合理，有的医保经办机构对于医疗机构在医疗行为实施过程中的监督审核力度不足，造成了在医保方面可能出现诱导性消耗个人账户资金的问题；医疗保险信息管理系统不够完善，在个人账户资金的划拨、支付、核算等方面的效率有待提升。
3.城镇职工基本医疗保险个人账户的门诊费用统筹不够。当前，在城镇职工基本医疗保险个人账户管理方面，存在的突出问题主要是由于个人账户与社会统筹分开，因此门诊费用由个人账户支付和个人自付，造成了一方面健康人群的个人账户资金大量沉淀，余额积累，而慢性病人和老年人门诊医疗费用高，个人账户金额远远难以满足使用要求，导致参保人员会为了得到报销而采取小病大治的诊疗方式，统筹基金支出过多。
4.城镇职工医疗保险个人账户对于医疗保险共济性的体现不足。“统账结合”的城镇职工基本医疗保险制度模式决定了城镇职工的基本医疗保险兼具公有性和私有性，这也就造成了城镇职工节本医疗保险难以形成科学合理的费用风险共担机制，不仅不能够起到风险分散的作用，同时也难以根据实际需要实现账户间的资金转移，导致个人账户医疗保险缺乏共济性。
四、改进完善城镇职工基本医疗保险个人账户管理措施研究
1.完善城镇职工基本医疗保险个人账户相关的制度建设。解决当前城镇职工基本医疗保险管理中存在的一些问题，关键还是要在个人账户管理有关制度建设上下功夫。首先应该积极地探索完善账户分级管理等运作模式，具体来说也就是将个人账户划分为两个账户，其中一级账户设定一定的限额基金，当基金超过限额以后转入二级账户中，用于其他的有关支付行为。通过设定个人账户分级管理制度，不仅有利于进一步降低个人账户基金沉淀，同时也有利于进一步实现个人账户的互助共济性。其次，应该注重完善城镇职工基本医疗保险个人账户与门诊统筹结转制度，也就是针对当前人口老龄化驱使下个人账户消耗量较大的问题，可以让职工参保者按照相关数量要求选取定点门诊，享受普通门诊统筹医保待遇。需要注意的是，在落实过程中应该注重加强筹资渠道和结算模式的接转管理。第三，还应该建立城镇职工基本医疗保险个人账户社区引导制度，通过这种制度模式，引导职工基层首诊，逐步减少大型医院门诊比例，落实基层医疗机构承担常见病、多发病诊疗服务和向上转诊的功能定位，同时还可以促进政府加大对基层投入力度，提升基层服务能力。
2.积极推进城镇职工基本医疗保险个人账户社保卡个人账户结余共享政策。针对城镇职工医疗保险个人账户保小病功能弱化，部分参保人员个人账户中沉淀资金的问题，为了进一步的提高城镇职工基本医疗保险个人账户资金的有效利用，应该在这方面加大探索力度，尤其是可以探索实施职工医疗保险个人账户基金“家庭互济”政策。同时，还应该积极探索利用城镇职工基本医疗保险制度中的资金用于购买商业健康保险，通过商业保险市场机制，进一步放大个人账户用于医疗费用保障作用；或者是通过用医保个人账户结余金额支付相关健身费用，用来体育健身预防疾病
3.创新完善城镇职工基本医疗保险的个人账户管理手段。提高城镇职工医疗保险个人账户管理效率和管理质量，是整个城镇职工基本医疗保险个人账户管理的关键。一方面，应该积极探索各种内外部合作协调的个人账户管理模式，实现城镇职工基本医疗保险经办机构与委托银行之间的联系，医保经办机构与定点医药机构的联系，既可以实现提高个人账户资金的管理效率，同时也能够准确的掌握个人账户的有关消费信息，进而从根本上解决医疗机构诱导需求、套取个人账户资金等问题的发生，实现个人账户管理使用的规范化科学化合法化；另一方面，应该进一步提高医保经办机构的整体服务质量，针对个人账户管理完善有关信息系统的建设，依靠信息化的管理系统实现个人账户管理的专业化、规范化，同时还应该针对个人账户管理中可能出现的风险点加强控制管理，确保个人账户管理工作的合法合规。
4.加强对城镇职工基本医疗保险个人账户使用的监管。首先，为了防范医保个人账户使用管理中出现的违反医保规定的违规行为或者是对医保个人基金套现、医保基金违法违规操作等不法行为，应该重点通过信息化的手段加强对个人账户的监管。可以重点对医保个人账户资金支付结算信息系统进行实时监控、分析，通过科学全面的分析医药机构的医保结算情况，确保医保基金的安全和合法合规使用。其次，为了确保医疗保险个人账户使用规范，还应该进一步提高城镇职工对医疗保险个人账户的认识水平。特别是让城镇职工认识到医疗保险个人账户资金属于个人财产，可继承和转移，在年轻、身体健康时积累个人账户资金，到年老体弱时发生医疗支付时使用，可以实现个人自我保障，主动杜绝违规使用问题。同时，对于以药易药、以药易物和套取现金等违规行为，应采取暂停医保待遇享受等进行处理，涉嫌违法的还要按规定移送司法机关处理，进一步督促提高医疗保险个人账户的规范化使用水平。
五、结语
对于当前城镇职工基本医疗保险个人账户管理中存在的一些问题，医疗保险管理部门应该重点在完善个人账户制度建设，个人账户管理手段创新等方面，加强控制管理，以不断提高城镇职工基本医疗保险个人账户管理水平。
参考文献：
[1] 王超群. 城镇职工基本医疗保险个人账户制度的起源、效能与变迁[J]. 中州学刊. 2013（08）.
[2] 罗微. 资产社会政策视角下的医疗保险个人账户改革设想[J].华东经济管理. 2013（02）.
[3] 傅鸿翔. 职工医保个人账户政策分析与建议[J]. 中国医疗保险. 2012（08） .
城镇居民基本医疗保险零星报销（对特殊情况下发生的未刷卡医疗费用，可办理零星报销）： 办理时需携带的材料：《南京市民卡》、身份证以及医疗费票据原件，报销住院费用还需携带出院小结、医疗费用明细清单。报销门诊大病、抢救费用还需携带门诊病历、双处方底联、检查化验单。（以上材料请自留复印件）。
哪些情况可以办理医疗费用零星报销？（1）长期驻外人员在外地定点医院发生的门诊大病和住院医疗费。（2）转往外地（限北京、上海两地）住院发生的符合规定的医疗费。（3）本地因急症抢救并转住院或死亡发生的门诊抢救医疗费。
1、工伤认定通知书
2、正规发票（有财政监制章及医疗机构章）
3、出院证或诊断证明
4、完整记录治疗及费用情况的门诊病历、住院费用总清单
5、住院病历复印件（5000元以上的）
6、体内固定材料说明书
申请工伤职工医疗报销须知:
1、工伤认定通知书
2、正规发票（有财政监制章及医疗机构章）
3、出院证或诊断证明
4、完整记录治疗及费用情况的门诊病历、住院费用总清单
5、住院病历复印件（5000元以上的）
6、体内固定材料说明书
申请工伤职工医疗报销须知:
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2、正规发票（有财政监制章及医疗机构章）
3、出院证或诊断证明
4、完整记录治疗及费用情况的门诊病历、住院费用总清单
5、住院病历复印件（5000元以上的）
【关键词】城镇职工；养老保险；基金缺口；现状及对策
养老保险涉及民生问题。目前我国人口老龄化严重使得政府在养老金的发放上存在着巨大的压力。制度上的诸多不合理更增大了这一压力。目前，很多职工选择提前退休享受保险金，法定退休年龄不高也是产生这一问题的重要原因。
一、城镇职工养老保险基金缺口原因分析
随着我国城镇职工养老保险制度的完善，个人账户的养老保险缴纳和获取模式成为主流。但随着人口老龄化的加剧，部分公职人员的提前退休等影响，城镇职工养老保险基金存在巨大的缺口，其主要表现和出现的原因如下：
1.养老保险隐性债务
养老保险隐性债务主要来自于保险制度改革。制度改革带来进步的同时也无法避免的带来一些隐性债务问题。如传统的保险制度向个人账户转变的同时，就会导致一些制度转变以前退休的员工无法获得个人账户，影响其养老保险转入，同时存在重复领取的问题。这就造成大量的资金缺口。所谓的隐性债务就是在制度转换过程中存在的具有争议的养老资金，这部分资金不但造成大量地经济损失，还将引起老人对社会的不满。事实上，如当期的社会统筹资金能够支付当期退休人口的养老金，就不存在隐形债务问题。但在现实社会中，这一点无法实现，这就导致了资金的流失，也就是所谓的养老保险隐性债务的存在。这一资金缺口对政府、以及社会体系造成影响，应由政府财政来履行兜底责任，并不断明确国家法律，政府津贴可以起到很好的调节作用。
2.个人账户“空账”问题
养老保险很大部分存在账户上有钱，但实际却不能兑现的问题，即所谓的个人账户“空账”。其主要原因在于统一账户和个人账户之间不能实现分账管理，导致账户资金挪用频繁。这一隐形债务显性化使得养老保险支付上存在缺口，政府不能履行其职能，反而成为资金挪用者。个人“空账”在我国改革初期表现明显，随着制度的完善，这一问题逐渐得到改善，但依然存在。尤其在我国城镇地区，地方政府迫于经济压力，常常将养老金挪为己用，我国存在大量的保险“空账”问题。
3.人口老龄化
我国人口众多，不得不面临老龄化严重的问题。据统计，全国有五分之一以上的人口为老人，享受或应享受养老保险。人口结构偏向于老龄化。人类寿命的延长使得这一现象更加明显。并且随着经济的发展和老龄化的进一步扩大，我国养老保险基金将出现严重的缺口。退休人群增多，给我国养老保险机构带来了巨大的资金压力，地方政府将该资金挪为他用导致养老保险不完善，无法满足老年人的需求。
二、我国养老保险基金的缺口问题的解决对策
养老保险基金的巨大缺口急需解决，而要解决这一问题，要通过国家、政府以及个人的共同努力和承担责任。其具体措施如下：
1.增加社会保障投入
增加社会保障投入可有效解决隐形债务问题，政府在这个过程中应处于主动位置，仅仅通过津贴的方式即使解决问题也会造成政府的巨大压力。因此其主动负责隐性债务的偿还。正确预算每年的显化规模并将其列入财政预算，采取逐步解决的方式减少隐形债务。随着我国财政收入的不断增长，政府实际上具有了更大的能力为我国老年人提供保险，因此政府应在这个环节增加投入。同时，还应将个人账户做实，实行统筹账户和个人账户的分账管理，严格控制个人账户“空账”。确保养老保险金的投资和保值增值，减少政府的压力。另外，持续增长的“空账”将导致民众对保障制度的质疑。政府作为养老金的直接管理者，应做好长期的养老金投资规划与论证，实施政府统一管理模式。在金融市场改革这一大前提下，政府应致力于改变传统的养老基金投资过分依赖银行存款等渠道的问题、完成养老金投资途径的多元化的变革。
2.完善政府、企业、个人三方责任体系
目前，我国城镇养老保障制度存在过分依赖基本养老保险的风险。在美国等西方国家，养老保障体系包括社会基本养老保险、个人商业养老保险和企业年金和三部分，并且各部分比例中，政府保险所占比例最小。但我国却没能合理的应用这一体系，将大部分压力留给了政府。导致养老保险存在严重的缺口，无论是体系的完善上，管理效率上都与发达国家存在较大的差距。而个人储蓄性商业养老保险也无法提供对基本养老保障的支持。基于此，应构建政府、企业和个人的三方面责任体系，推出刺激商业养老保险险种，增加除了政府补贴之外的其他保险补贴，降低政府压力，使三方面充分发挥其作用。
3.适当延迟退休年龄
人类工作能力的提高使得政府完全可以将其退休年龄上调，并且完全可以实现男女平等。同时延长工作年龄也符合老年人自己的需求，我国人口健康状况的改善也促进了这一制度的执行。通过提高退休年龄，同时提高其参保待遇，不但给国家降低压力，也延缓了其养老金的支付压力，我国目前计划将养老金的发放年龄延长至65周岁就是一个很好的证明。
三、总结
关于职工养老问题的解决方案在政府部门会议上已进行了多次的讨论，在执行过程中却不是那么尽如人意。这就要求我国政府不断的改善这一问题，减小我国企业职工基本养老保险基金缺口，促进民生和谐发展。
参考文献：
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[2]梁君林，蔡慧，宋言奇.中国养老保险隐性债务显性化研究[J].中国人口科学，2010（5）
人民网·天津视窗1月1日电：日前，天津市政府发布《关于完善天津市基本医疗保险制度的若干意见》，决定从2011年1月1日起天津市建立全民意外伤害保险制度，提高城乡居民住院和门（急）诊报销待遇，同时，还就继续推进天津市医疗保险付费方式改革等做出一系列规定。
全民建立
意外伤害附加险
本次完善医保制度的一项重要政策是建立全民意外伤害附加保险制度。凡参加天津市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，从2011年1月1日起，附加意外伤害保险。参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成非疾病伤害、伤残或者死亡的，纳入意外伤害附加保险保障范围。意外伤害附加保险费的筹资标准为每人每年15元。具体办法由天津市人力社保部门会同有关部门另行制定。在天津市统筹城乡全民医保背景下，实施全民意外伤害附加保险制度的目的是为保障参保人员发生意外伤害后得到及时救治，减轻个人和家庭医疗费用负担，为参加城镇职工和城乡居民基本医疗保险的人员生命健康再加一道安全保障。2011年新年之际，市政府为全市人民送上生命健康大礼，使全体参保人员共享发展成果。
城乡居民医保筹资标准
每人每年增加20元
本次出台的完善城乡居民基本医疗保险制度主要包括三项内容。
一是完善城乡居民基本医疗保险住院医疗费报销制度。城乡居民发生的符合医疗保险规定范围的住院医疗费用，一级医院（社区卫生服务中心）报销比例在原标准的基础上增加10个百分点，起付标准为100元。二级医院报销比例在原标准的基础上增加5个百分点。调整后的具体报销标准见“城乡居民基本医疗保险住院待遇标准”表。
二是完善城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费报销制度。城乡居民在一级医院和社区医疗机构发生的门（急）诊医疗费用，报销的起付标准由800元调整为600元，降低了城乡居民医保参保患者负担。最高支付限额仍为3000元不变，按照缴费档次的高低，分别报销40%、35%和30%比例不变。
三是提高城乡居民基本医疗保险筹资标准。城乡居民参加基本医疗保险，筹资标准在2010的基础上每人每年增加20元。其中成年居民筹资标准由每人每年560元、350元和220元分别调整为580元、370元和240元，筹资标准增加部分由市和区县财政分担，个人缴费标准不变。其中，学生、儿童参保筹资标准仍为每人每年100元不变。
今年医保要探索复合式付费方式
据市人力社保部门负责人介绍，按照市政府要求，2011年，在总结按项目付费经验的基础上，本市将进一步完善总额预付制，合理制定医疗机构预付标准，加强预付基金监管，探索实行按病种付费、按人头付费等复合式付费方式。积极探索建立与医疗服务提供方、药品供应方的谈判付费机制，并与药品招标采购制度相衔接。同时，加强对定点医疗机构的协议管理，大力推行定点医疗机构诚信考评机制，完善医疗费用支出监控措施，加强对医疗保险违规行为的监督检查。今年本市还要继续加快推进信息化建设步伐，完善医疗保险电子网络信息化系统，方便用人单位参保缴费和规范参保人员待遇支付，提升经办服务能力。全面实行参保缴费网上申报，完善定点医疗机构和零售药店联网结算，确保参保人员用社会保障卡（医疗保险卡）刷卡支付结算医疗费用；健全医疗保险实时监控系统，对违规和其他不合理的诊疗行为实行在线监控。根据国家深化医药卫生体制改革的要求，本市将进一步健全医药服务体系。各定点医疗机构要按照安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，降低医疗服务和药品价格，保证参保人员的基本医疗服务和基本用药，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。据悉，市政府还就完善本市公务员医疗补助制度等做出相应调整。
一、新生婴儿参保待遇应如何计算？
新生婴儿不受参保缴费时间限制。在一个结算内，新生婴儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的，按照本缴费标准缴费，从出生之日起享受基本医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本缴费标准缴费，从缴费之日起享受基本医疗保险待遇。但新生婴儿在当年10月份至12月份的申报缴费期内出生，并已办理次年参保缴费手续的，除享受次城镇居民基本医疗保险待遇外，自出生之日起同时享受当基本医疗保险待遇。
二、办理医保参保手续需要哪些材料？
以家庭为单位参保的城镇居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。
属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。
具有天津市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。
大中专院校学生参保时，学生需提供《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。
在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生身份证明、户口簿原件及复印件。
三、四类特殊人员参保身份如何认定？
重度残疾人员是指经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭证为《中华人民共和国残疾人证》。
享受低保待遇的人员是指经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为《天津市最低生活保障金领取证》及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。
特殊困难家庭人员是指经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为《天津市城镇居民特困救助卡》及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明。
低收入家庭60周岁以上的老年人是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城镇居民最低生活保障标准、低于本市城镇居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁的老年人。认定的凭证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。
四、已经缴纳的医保费可以退费吗？
城镇居民缴纳的基本医疗保险费只有在符合规定的情况下才可以退费。参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡及就业等情形时，可以到所在参保区县社保经办机构办理城镇居民基本医疗保险退费手续。
五、连续多年参保享受什么优惠政策？
城镇居民发生住院医疗费用前，连续参保缴费满3年不满5年，并且未报销任何医疗费用的，免除当住院起付标准费用的50%；满5年以上，并且未报销任何医疗费用的，免除当住院起付标准的费用。
六、城镇居民医保报销范围包括什么？
参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：(一)住院治疗的医疗费用；(二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；(三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；(四)符合规定的其他费用。
七、如何办理住院登记手续？
参保人员在已实现住院联网的定点医院住院就医的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在定点医院通过网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》办理参保人员住院登记手续。
参保人员在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证(加盖医保章)，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续。
八、医保报销方式如何规定？
城镇居民基本医疗保险报销方式有两种：一是联网结算。参保人员在已经实行联网结算或报盘结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。二是全额垫付的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。
九、如何办理转外埠住院登记手续？
因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》规定的转诊转院责任医院。参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续，经社保经办机构同意后方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。需转往非指定外埠医疗机构就医的，还需经有关部门批准后，方可办理转外埠医疗机构就医手续。
十、转外埠就医医疗费如何报销？
参保人员转外埠就医，医疗费用由本人垫付。回津申报报销，先自付5%后，再按照规定的报销范围和标准报销。
十一、医保起付标准、报销比例是多少？
城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。
一是学生、儿童。在一个结算内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
三是其他城镇居民。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。城镇居民在一个结算内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。例如一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元[(60000元-500元)×55%]；如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可报销3250元(5000元×65%)。
十二、门诊特殊疾病包括哪些病种？
门诊特殊疾病包括12种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异；癌症放疗、化疗和镇痛治疗；血友病；肝移植术后抗排异；糖尿病；偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病等9种病。不满18周岁的未成年人的门诊特殊病还包括癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。
门诊特殊疾病的报销范围：一是癫痫，报销范围是，脑电图检查；血常规、血小板计数、肝肾功能检查；抗癫痫药物治疗、抗癫痫药物血药浓度监测。二是再生障碍性贫血，报销范围是，血(尿)常规检查、骨髓象检查、雄性激素、免疫抑制剂、抗生素。三是慢性血小板减少性紫癜，报销范围是，血(尿)常规检查、骨髓象检查、PAlg及血小板相关补体检测、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素。四是其他门诊特殊疾病，其医疗费的报销范围比照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医享受规定的住院医疗费报销待遇。一个内起付标准为500元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。参保人员在一个医疗内，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，只自付一次门诊特殊病的起付标准费用。
十三、特殊情况全额垫付费用如何报销？
参保人员因病情需要，经有关部门批准转外就医、探亲访友期间发生异地就医、急诊留观转住院治疗或特殊情况下全额垫付医疗费的，应当在就诊结束后报送医疗费收据、费用清单和出院证明等相关材料。以居民家庭为单位参保的，交由街道(乡镇)劳动保障服务中心统一送社会保险经办机构审核结算；以院校、各类福利机构为单位参保的，由院校、各类福利机构统一交社会保险经办机构审核支付。
十四、患者办理家庭病床治疗如何报销？
参保患者办理家庭病床治疗的政策是这样规定的：
北京生育保险
北京生育保险制度是为了保障企业职工生育期间得到必要的经济补偿和医疗保障。
北京生育保险参保范围：北京市行政区域内的所有用人单位和与之形成劳动关系的职工，都应当参加生育保险。所以说是不分男女、不论户籍所有职工全覆盖。
北京生育保险缴费说明：生育保险费由企业按月缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。企业按照其缴费总基数的0.8%缴纳生育保险费。企业缴费总基数为本企业符合条件的职工缴费基数之和。
1、北京市企业职工生育保险规定
2、北京市生育保险政策最新调整情况
3、北京市生育险政策调整解读
一、北京生育险报销条件
1、符合国家或者本市计划生育规定;
2、分娩前连续缴费满9个月。
补充说明：如连续缴费不足9个月，其生育或计划生育手术医疗费用由生育保险基金支付，但生育津贴则由用人单位支付。
为确保女职工合理享受生育津贴待遇，生育保险还确定了补支待遇原则：如参保职工分娩前连续缴费不足9个月，分娩之月后连续缴费满12个月的，职工的生育津贴由生育保险基金予以补支。补支标准为申报领取津贴之月，用人单位职工月缴费平均工资除以30天再乘以产假天数。
二、北京生育保险报销范围
北京生育保险支付范围有：(一)生育津贴;(二)生育医疗费用;(三)计划生育手术医疗费用;(四)国家和本市规定的其他费用。
1、生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的,差额部分由企业补足。(有关生育津贴问题请看下文详细介绍)
2、职工生育、实施计划生育手术应当按照本市基本医疗保险就医的规定到具有助产、计划生育手术资质的基本医疗保险定点医疗机构就医。同时生育、计划生育手术医疗费用符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育保险基金支付。
北京生育保险报销标准：
生育保险医疗费用报销标准
前天记者从北京两会上获悉，本市今年有望实施惠民措施，扩大生育医疗费用支付范围，以减轻群众医疗负担。不仅如此，本市社保卡还将首次增加除医保以外的新功能，即增加启动生育、工伤保险“持卡结算”。
减负
企业缴费下降无碍个人报销
据了解，12月21日人社部结束了就《生育保险办法(征求意见稿)》公开征求意见。引人瞩目的是，征求意见稿企业缴纳生育险的缴费比例一般不超过0。5%，比现行规定的1%左右大幅度降低。
为此本市初步决定，待《生育保险办法》出台后，北京市将适当调整生育保险缴费比例，以进一步减轻企业负担。
据了解，目前本市生育保险费的缴费比例是0。8%，由企业负责缴费，个人不缴费。现在，本市生育保险年缴费总额要超过10亿元。如果将生育保险费的缴费比例降低到0。5%，那么每年将为相关企业节约数亿元的资金。而企业省下的则有望用于企业的投资再发展，或者可能被用于企业职工的福利等。对于个人来说，报销额不会受影响，原来能报多少将来还能报多少。
报销
生育险报销拟扩大范围
问题2、基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在概念模糊、应用混乱。
【关键词】 城镇职工基本医疗;临床管理;问题;对策
【中图分类号】 R11 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0089-01
我国医疗保障制度建立于20世纪50年代,随着国家经济建设步伐的不断加快,医疗保健条件的不断改善和人们对医疗需求的不断提高,医疗制度的改革已成必然。1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,但实际运行起来,在临床管理中存在着一定的的问题
城镇职工基本医疗(以下简称医保)病人医疗费用在临床中内容涉及药品使用、控制、医疗管理、信息化管理等多个方面,我国城镇职工基本医疗保障制度的建立,加快了医疗保卫制度改革,职工基本医疗有了保障,这是建立社会的稳定和体现社会主义优越性的途径之一。
城镇职工基本医疗在临床管理中存在的问题,重点讨论:
1 《国家基本医疗保险药品目录》使用在临床管理中存在的问题及采取的对策
1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,到目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,初步建立了医疗费用制约机制,并于1999年制定下发了〈〈国家基本医疗保险药品目录〉〉(以下简称〈〈药品目录〉〉)。通过《药通品目录》规范药品的使用,在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,但仍存在一些问题值得关注与探讨。近年来,由于药品在医疗费用中所占比例过高,大处方、回扣药等不合理现象普遍存在,使药品问题已成为社会关注的热点问题,通过对本院的医保患者的住院用药分析,探讨药品使用情况及存在的问题,对临床管理提出建议,以完善用药管理,使得药品的使用和管理更加合理,更加科学。材料选取2007年7月-12月期间我院医保患者的住院病历首页及住院药品明细资料共1000份,并对原始数据进行预处理,经过处理获得有效病历950份。本研究主要依《药品目录》进行统计对比,分析医保制度改革中医保患者住院药品费用、结构、种类、档次变化及影响因素,以期对医疗保险制度改革状况进行评价及对目前药品使用中存在的问题进行分析,为临床管理提供有效的措施。
研究方法和步骤:①从医院病案中提取数据;②对医保患者使用药品按医保用药目录进行对比标识③对各种费用进行分析。对医保住院患者使用《药品目录》内外药品的情况分析后,发现:①自付药费占药费比例过大。不同病种人均自付药费占人均药费比例不同,剖宫产病人自付药费占人均药费比例最高为35.02﹪,最低的为慢支5.31%,5种病种(脑梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宫肌瘤、结石性胆囊炎、白内障)人均自付药费占人均药费比重为37.01%。;②医保住院患者低挡药选用《药品目录》内较多,高档药选用《药品目录》内的少。麻醉类药品、水电平衡类药品、激素类药品临床应用中选择《药品目录》内药品最多,自付药品仅1种,也进一步证实此类药品《药品目录》内药品遴选符合实际需要。抗生素类、消化系统用药、循环系统用药、血液系统用药、呼吸系统用药临床应用中选择《药品目录》内药品少,自付药品达30种以上。自付药品比例过大,其中包括医院对药品使用管理松懈和一些医生追求个人经济利益的因素,这样使医保患者负担加重,医患矛盾加大。
对策:自付药品比例太大与医疗行为有关,进一步研究调整:(1)我院限定。每月由信息科统计,制定相应的奖罚措施;(2)严格控制二线三线抗菌素的使用,使用二线抗菌素需要有药敏试验,严格参照药敏选药;(3)自付药品选用需由患者知情同意,无知情鉴字同意书作违规处理。以上这样规定才能促进医院医疗活动顺利进行并与医疗保险政策和制度接轨,最大限度地维护医院和患者权益具有积极的意义。
2 基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在的问题和对策
基本医疗保险诊疗项目在临床中概念模糊、应用混乱。基本医疗保险诊疗项目是指:(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。首先明确诊疗项目的范围,诊疗项目是指医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材料等。
对基本医疗保险项目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外伤阳性率达68.9%,平均阳性率54.28%; CT外伤阳性率达82.5%,平均阳性率72.6%。植入性有效材料300份,国产植入性材料占20%、中外合资占30%、进口占50%,我省基本医疗保险服务项目规定:植入性材料国产先自付5%,中外合资先自付10%,进口先自付15%,分析以上数据得出结论:1、仪器检查阳性率欠高;2、个别医生存在着滥用仪器,进口的植入性材料占比例较大,个别医生追求个人利益所致;
3 对策
3.1 加强管理 各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。加强对医疗费用支出的管理,探
索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。对参保人员实施各种医疗设备检查时,必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断的需要,不得使用特殊检查,不许随意扩大检查项目。
3.2 深化相关的改革 建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。
3.3 做好舆论宣传工作 加强政策性宣传,各地要坚持正确的舆论导向。确需使用基本医疗保险不予支付或部分支付费用的诊疗项目、服务设施和材料时,经治医师必须先征求参保人员的同意,告知自付费用比例及要求,并严格履行内部审批、病人签字制度。
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