实习定点申请书（共10篇）
XXX专科学校：
我院前身为“XX牙科医院”创建于1925年，秉承“德高医粹，崇仁存真”的理念，经近百年的专注发展，成为XX历史最为悠久的牙科。院地处XXX，面积1400余平米，开设美学与修复中心、儿童与正畸中心、VIP与种植中心及技工室，配有独立诊室XX间，牙椅XX台，是一所集口腔医疗、口腔保健、口腔美容于一体的专业化齿科机构。
现有医护人员近30名，团队汇聚了来自香港大学、武汉大学、同济大学、天津医大、山东大学、福建医大、长沙医学院等正规医科院校毕业、拥有硕士、本专科学历的医生以及国内知名专家，引进意大利NEW TOM锥形束CT、斯洛文尼亚Fotona lasers双波长激光、德国西诺德牙齿3D齿雕系统、笑气镇静系统、根管显微镜等先进口腔诊疗设备，专业开展牙槽外科、预防保健、牙体牙髓、种植、正畸、牙齿修复、牙周病系统治疗、美容修复、儿童齿科等口腔临床科室。
常年对专业及治疗效果的执著，不仅使患者满意，而且部分病例得到了学术机构、行业协会的认可与好评，受邀参与各层次学术交流、报告，其中“XX”、“XX”等病例分别获得“XX”、“XX”及其它荣誉；高雅、舒适的院内环境，人性化的服务不仅为员工提供高效的工作环境，而且让每位客人倍感舒心。
为充分挖掘校企双方的优势，更好的发挥专业技术教育功能，为学生实习、就业提供更大的空间及更多的选择，同时也为社会、门诊培养更多高素质、高技能的口腔医学人才；本着“优势互补、互惠互利、三方发展”的原则，郑重向贵校提出“定点临床实习基地”的申请，欢迎贵校相关部门及领导实地考察指导。
为盼。
XX口腔门诊部
尊敬的XX劳动和社会保障局领导：
你们好，我是XX供销合作社桐君大药房第一连锁店大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。如下：
（一）我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格；
（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量；
（三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格；
（四）具备及时供应基本医疗保险用药，24小时昼夜提供服务的能力；
（五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员经县级药品监督管理部门培训合格；
（六）具备支持参保人员购药网络结算的能力；
（七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《重庆市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；
（八）近3年无重大药品质量事故。
综合考虑我县区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、服务成本及参保人员的分布情况和购药需求，我店特向贵局申请为定点零售药店，望批准为盼！
甲方：__市第_人民医院
乙方：____研究所
一、合作方概况
甲方__市第_人民医院是一所政府所属的集医疗、科研、教学为一体的市级综合性医院，是国家三级乙等医院，省、市文明(单位)医院，现有主任医师、副主任医师等高级医技人员60余名，设有30余个专科。装备了大中型医疗设备上百余台(件)。近20__年_医院先后获得省市科技进步二、三等奖11项，医疗技术水平迈上了新的台阶。建院50余年来，深受社会好评以及党和政府的肯定。
乙方____研究所成立于19__年_月，其主管部门是____大学，是以中医药，中药器械，职业技能培训，人才交流，保健品研制开发为主的全民所有制企业。
二、合作背景
公立医院改革20__年开始试点，20__年逐步推开。双方合作具有相关政策法律支撑，完全符合公立医院改革的发展方向。
1、多元办医格局符合医改的发展潮流
国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(20__-20__年)》(国发〔20__〕12号)明确提出，要加快形成多元办医格局。省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔20__〕6号)提出：积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。
卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出：鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。
2、民间资本进入医院等公共领域已是大势所趋
国务院《抓紧完善鼓励引导民间投资健康发展的配套措施和实施细则》(国发[20__]12号)明确提出：鼓励民间资本进入铁路、市政、金融、能源、电信、教育、医疗等领域，鼓励、引导民间资本进行重组联合和参与国有企业改革。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔20__〕6号)提出：鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，抓紧制定和完善有关政策法规，规范社会资本包括境外资本办医疗机构的准入条件，完善公平公正的行业管理政策。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构。
卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出：完善政策措施，鼓励社会力量举办非营利性医院。在区域卫生规划和医疗机构设置规划中，要给非公立医院留出足够空间。非公立医院在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。政府可采取购买服务的方式由非公立医院承担公共卫生服务和公共服务。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收优惠政策。
三、合作方式
1、由双方组织设立新的非盈利性经济实体即综合性康复医院。
2、目标定位：
近期目标：三年完成基地建设，成立二级综合性康复医院并正常运营;
中期目标：五至六年使床位占有量达到1000张;
远期目标：八至十年成为二级甲等综合性医院。
四、合作方权利义务
1、甲方义务：
(1)提供面积3000多平米的房屋为项目建设使用;
(2)提供人员、技术、设备支持。
2、乙方义务：
(1)引入项目建设资金3000万元;
(2)提供管理团队，以科学、高效的管理方式保障康复医院的正常运行;
(3)提供高级技术人才;
(4)提供高新技术、设备等方面的支持。
3、权利：
(1)决策权：甲乙双方共同组建项目管理、运营团队，共同决定项目的发展方向;
(2)分配权：
新型农村合用医疗定点医院申请书
新型农村合用医疗定点医院申请书
渭南市新型农村合用医疗办公室:
我院是隶属渭南市卫生局管辖的一家集医疗、预防、保健、科研、教学于一体的综合性医院。为“国家二级乙等医院” 和“爱婴医院”、“渭南医学高等专科教学实习医院”和“渭南市城镇职工基本医疗保险定点医院”。
为配合我市新型农村合用医疗工作的深入开展，保障参合农民获得质优、价廉的医疗服务，确保新型农村合作医疗制度的公平、公正、健康、有序运行，我院自愿申请参加渭南市新型农村合用医疗定点医院。
我院按照有关要求成立了新型农村合用医疗管理领导小组并设置了专门的办公室，确定了一名院领导负责新型农村合作医疗工作，配备了专职管理人员。
我院将严格遵守《陕西省渭南市新型农村合作医疗管理暂行办法》及有关医疗机构管理的法律法规，加强内部管理，增强服务功能，提高服务质量，为参合农民提供安全、有效、快捷、方便的医疗服务。
我院承诺一定严格执行各项技术操作规程和管理规范，合理检查、合理用药，不违规使用药品和检查、手术等。严格执行物价部门制定的收费标准，不乱收费，严格控制药品费用占医疗费用的比例。对参合患者的门诊费用，在家庭账户总额范围内现场直接减免兑现报销；参合患者住院的医疗费用，在其出院当日直接给予减免报销。
特此申请
申请时间;年 月 日
一、申请基本医疗保险定点零售药店的依据
根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国办发[1998]44号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发[1999]16号）。
二、申请基本医疗保险定点零售药店的资格及条件 ㈠基本医疗保险定点零售药店的资格
在本市行政区域内取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经市药品监督管理部门年检合格，能为参保人员提供处方外配服务；
㈡基本医疗保险定点零售药店的条件
1、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，通过GSP认证，一年内未发生药品质量事故；
2、严格执行药品价格政策，经物价部门监督检查合格，一年内未发生违反药品价格的行为；
3、具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力，备有基本医疗保险药品目录80%以上的药品；
4、能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格；
5、严格执行基本医疗保险制度有关政策规定和管理办法；有规范的内部管理制度；配备必要的管理人员和设备；有计算机管理系统和专职操作人员及财务结算人员；
6、符合《厦门市零售药店设置暂行规定》，并达到下列要求；
（1）药品经营场所使用面积不少于120平方米，定点药店之间的服务半径大于500米；
（2）零售药店注册资金不少于80万元。
三、申请基本医疗保险定点零售药店应提供的材料
㈠定点零售药店申请书；
㈡药品经营许可证和营业执照副本；
㈢药学技术人员、药工人员名册、职称证明、药工证和劳动合同； ㈣药品经营品种和药品进销清册；
㈤药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； ㈥药店主要设备及验资证明；
㈦房产证或房屋租赁合同原件及复印件； ㈧评审前一年业务收支情况；
四、审定基本医疗保险定点零售药店的办法及程序
基本医疗保险定点零售药店的审定遵循公平、公正、公开的原则。审定工作原则上一年两次，上半年下半年各一次。每次评审时，市劳动保障行政部门从厦门市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店评审专家库（由具有高级职称、从事医药管理和临床工作的专家组成）中随机抽取不少于8名的专家，从市劳动保障行政部门和社会保险经办机构抽调不超过4名的工作人员组成评审委员会进行评审。基本医疗保险定点零售药店按以下办法及程序进行审定：
㈠愿意为参保人员提供外配处方服务的零售药店向市劳动保障行政部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料；
㈡市劳动保障行政部门根据零售药店和报送的材料进行审查，对材料齐全、具备定点零售药店资格的，提交评审委员会；
㈢评审委员会采用无记名投票制，对提交评审的零售药店进行表决，三分之二以上的委员投票赞成定点即获通过，未获通过的零售药店原则上一年内不得再次提出定点申请；
㈣市劳动保障行政部门对评审委员会评审通过的零售药店在厦门市劳动和社会保障网站上或用其他方式公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，颁发定点零售药店资格证书；
㈤取得定点资格的零售药店与市社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议，2 明确双方的责任、权利和义务。
㈥定点零售药店名称、法人代表、经营地址等发生变更的，应及时报告市劳动保障行政部门并按规定重新办理相关手续。
五、基本医疗保险定点零售药店服务资格的取消
㈠市劳动保障行政部门可根据定点零售药店违反基本医疗保险规定的情况，责令其限期改正、暂停定点零售服务或取消定点资格，并按有关规定给予处罚；
㈡市劳动保障行政部门可根据定点零售药店的审核情况，对不再具备基本医疗保险定点条件的零售药店取消其定点资格；
㈢被取消定点资格的零售药店，原则上二年以内不得再次申请定点。
六、申办期限
申报受理时间：上半年3月份，下半年9月份
评审时间：上半年4月份，下半年10月份
评审时限：45个工作日
承办处室：医疗保险处
尊敬的县卫生局领导：
你们好！
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号***929，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
申请单位
申请时间
江苏省劳动和社会保障厅印制
填写说明
一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向省劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1．执业许可证副本； 2．大型医疗仪器设备清单；
3．上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包
括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4．符合医疗机构评审标准的证明材料；
零售药店的报告
奉新县农医局：
为满足农保购药需求，方便就近购药，位于奉新县书院路241号的奉新县娄玉大药房人员、设施符合《宜春市农保基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，特向贵局申请设为农保基本医疗保险定点零售药店。
1、企业概况：奉新县娄玉大药房成立于2011年3月，经宜春市食品药品监督管理局审批取得《药品经营许可证》，经营场所面积为96平方米。
2、人员情况：现有员工5人（含收银员1人），其中有中药师1人，药学专业大专学历在读2人，员工均已取得宜春市食品药品监督管理局核发的岗位培训合格证。
3、经营范围：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品，经营品种达2300个，能满足农保基本医疗保险用药，并保证24小时服务。
4、计算机管理：本大药房配备了计算机及药品销售小票打印设施。
5、药品质量管理：严格执行《药品经营质量管理规范》，做到价廉药好，保证药品质量。药品销售执行物价部门批准最低销售价格，实行明码标价，做到质量、价格、服务“三承诺”服务工作。
特此申请，盼批为感！
奉新县娄玉大药房
关于申请农村合作医疗门诊定点补偿的报告
尊敬县卫生局、农合办领导：
您们好！我叫万庭芳、女、苗族、35岁。1997年毕业于沅陵县卫校中医士专业，于1999年通过省乡村医生考试，2004年通过国家执业助理医师考试。自1999年担任马底驿村乡村医生工作以来，一直从事
我村卫生室疾病预防、妇幼保健、残疾康复、健康教育、计划生育、和常见病、多发病的初级诊治以及诊断明确的慢性病治疗等卫生工作。在工作中严格执行各项工作制度、诊疗常规和操作规程，热情周到地接待并认真负责处理每一位病人，最大程度上避免了误诊误治,群众的满意度高。在实践中不断加强业务理论学习，提高自已业务技术水平,曾多次参加上级卫生部门组织的考核和业务培训，均达合格标准.十多年来，本人认认真真工作，踏踏实实做事，从未发生一起医疗事故，也从未同病人发生一起纠纷，在卫生局卫生局、马底驿镇政府、镇农村卫生工作管理站及马底驿村村委的领导下，紧紧围绕农村卫生发展大局，认真开展各项医疗工作，全面贯彻执行各级领导安排和布置的各项任务。2006年开展农村合作医疗以来，积极协助村干部做好宣传工作，主动向村民介绍新型农村合作医疗内容及补偿办法。
马底驿村卫生室是卫生局批准，取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，占地面积70余㎡，建筑面积140㎡，业务用房60㎡；诊断室、治疗室、注射室及药房四室建设齐全并按规定分开；配备有中药柜２个、西药柜4个、病床2床、功能注射台1个、医用消毒柜1个、业务专用电冰箱1台、电脑1台等（已开通宽带）。本卫生室与马底驿村村委会相邻，地处村中心地带，也是周边几个行政村的中心地缘，交通较为便捷，水电设施相对齐全，群众居住非常集中。能及时接诊本村患者，做到小病不出村，基本上缓解了广大村民看病难、看病贵的问题。
全村所辖人口1952人，2007年参合人数1300人，2008年参合人数1452人，2009年参合人数1755人。人民群众对新型农村合作医疗的认识逐步增强，参加新型农村合作医疗的热情逐年提高。但近年来大部分群众反映门诊及日常小病得不到补偿，一些困难家庭的慢性病患者治疗有相当大的经济压力，甚至有的患者不能接受常规治疗，因此广大群众对开展农村合作医疗门诊定点补偿的愿望十分迫切。
综合以上所述情况，特此申请在马底驿村卫生室设立新型农村合作医疗门诊补偿点，迫切希望领导研究批准！
此致报告
医疗卫生事关国计民生，关系到人民群众的身体健康，是当前社会高度关注的热点之一。改革开放三十年来，武汉市的医疗卫生事业不断发展，使越来越多的普通百姓感受到医疗发展带来的益处。
???医院是由湖北省卫生厅批准设置，武汉市卫生局登记注册的一级二级精神病专科医院，医院开设床位75张，核准设置专业为：???......配有X光机、B超、心电图、十六道脑电地形图、全自动生化仪、远程心理CT诊断系统、全自动血液分析仪、尿液分析仪等诊疗仪器等。
???医院条件较好且收费较低。病房医疗设施齐全，宽敞明亮，并有24小时热水供应系统。医院占地面积3566.61m，建筑面积5000m。医院共有医务人员35名，其中高级职称者5名，中级职称7名。
据测算，武汉约有12万精神病人，而住院床位不足3000张。全国状况类似：每1000名精神病人仅有6张病床，95%以上的病人住不进医院。???医院作为武汉民营精神病专科医院，可在一定程度上逐步缓解全市12万精神病患者的看病难题。作为公立精神病医院的补充，我院起步之初我院重点面向特困、弱势人群开展了一系列的优惠帮扶活动，并涉及到了武汉城市圈。这样的活动得到了上级领导的肯定，引起了广大新闻媒体的关注。22
医疗保险制度的实施给医院带来了挑战和新的发展机遇。在医疗保险体系中，医院是整个医疗保险制度运行和管理的中心环节。随着定点医院的增加，病人选择权的增加，医院之间的竞争会进一步的加剧。竞争机制的完善和病人选医院、选医生的普及，必将进一步促使医院的医疗质量和管理质量向良性发展。基本医疗保险推动了医院树立全新的医疗质量概念。鉴于此，特向贵局申请将我院设为医疗保险定点医院，更好的服务于广大武汉市民，减轻精神疾病患者对社会的压力。
???医院
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