宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法（精选11篇）

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法 篇1

第一条根据国家、省、市城镇职工基本医疗保险有关规定，制定本办法。

第二条本办法适用于本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理。本办法所称的定点医疗机构，是指经基本医疗保险统筹地区劳动保障行政部门（以下简称劳动保障行政部门）资格审查确认，与统筹地区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订协议，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条医疗机构的基本医疗保险服务定点资格由劳动保障行政部门审查确认。劳动保障行政部门在资格审查确认时应遵循下列原则：

（一）总体规划、布局合理，兼顾专科与综合、中医与西医；

（二）符合基本医疗保险服务要求，方便参保人员就医；

（三）有利于规范医保管理，合理控制医疗服务费用，提高医疗服务质量；

（四）注重发挥社区卫生服务机构的作用，促进社区医疗卫生服务事业的发展，优化资源配置，提高医疗卫生资源利用效率。

劳动保障行政部门应根据上述原则及基本医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统容量等对定点医疗机构的数量实行总量控制，并根据医疗机构的布局、服务质量以及参保人员需求变化等进行调整。

第四条经市、县（市）、区卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构，可以申请定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）社区卫生服务中心；

（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、妇幼保健院（所）、专科疾病防治院（所、站）；

(四)经军队主管部门批准开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可的军队医疗机构；

医疗机构的分设机构或协作医院应另行独立申请定点资格。经卫生行政部门批准设立的独立核算的社区卫生服务站，应独立申请定点资格。

第五条申请定点资格的医疗机构应具备以下条件：

（一）符合区域医疗机构设置规划和医保定点机构设置总体规划要求；

（二）严格执行国家和省、市有关医疗卫生服务、物价、药品监督等有关法律法规和政策；

（三）建立完善的内部医疗服务管理制度；

（四）储备药品中，列入《浙江省基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）内药品品种数量占储备药品品种总量的比例，专科医院达到60%以上，三级医疗机构达到75%以上，其它医疗机构达到80%以上；

（五）已开展的医疗服务项目中，《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称《项目目录》）内服务项目所占比例达到70％以上；

（六）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员。

营利性医疗机构申请定点资格，除符合上述条件外，还应具备实际开放床位数达50张以上、正式营业一年以上、床位利用率达60%以上的条件。

第六条符合上述条件的医疗机构，可在每年的6月和12月向劳动保障行政部门书面提出定点资格申请，并提供以下材料：

（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（二）医疗机构等级证明材料及复印件；

（三）科室设置材料，卫生行政部门确认的执业医师（包括助理执业医师）名册；

（四）已开展的医疗服务项目清单，经省卫生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单及批件；

（五）计算机设备及网络设备清单；

（六）上一医疗费收支情况和门诊、住院医疗业务量（包括门诊人次数、门诊每人次医疗费用、出院人数、出院者平均住院日、每出院人次医疗费用、住院每床日医疗费用等）；

（七）劳动保障行政部门所需的其它材料。

第七条劳动保障行政部门在受理医疗机构的申请后，应根据定点医疗机构设置的总体规划和本办法第五条规定的条件对其进行审核，在受理之日起60个工作日内作出是否具备定点资格的确认，并书面通知申请单位。

定点资格的有效期为3年。本办法施行前已取得定点资格的医疗机构，其定点资格有效期自本办法施行之日起计算。定点资格有效期满前，医疗机构应向劳动保障行政部门提出重新确认定点资格的申请。

第八条经确认具备定点资格并要求开展基本医疗保险医疗服务的医疗机构，应做好下列准备工作：

（一）建立与基本医疗保险规定相适应的医疗保险内部管理机构和工作制度，并配备相应的管理人员；

（二）按医保经办机构的要求建立独立的计算机管理系统，并与医保经办机构的医保计算机系统联网；

（三）建立独立的数据库，对《药品目录》内药品、《项目目录》内医疗服务项目等医保相关信息实行单独管理；

（四）组织医保相关政策、业务的内部培训。

第九条医保经办机构应对医疗机构的准备工作进行检查验收。经医保经办机构验收确认具备开展医保医疗服务条件后，医疗机构应与医保经办机构签订医疗服务协议。纳入定点医疗机构范围后，医疗机构应根据医疗服务协议约定，向参保人员提供医疗保险的医疗服务。

医疗服务协议应明确双方的责任、权利和义务。协议主要内容应包括：医保基础管理、医疗服务管理、药品与医疗服务项目管理、医疗费用结算管理、违约责任、协议的中止或终止条件等。医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，应向劳动保障行政部门备案，劳动保障行政部门应监督双方协议履行情况。

医疗服务协议每年签定一次。医保经办机构可根据定点医疗机构履行协议情况及医疗保险运行情况，决定是否与定点医疗机构续签协议；定点医疗机构也可决定是否与医保经办机构续签协议。协议期满未办理续签手续的，协议自动终止。

第十条经卫生行政部门批准设立并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务站，符合下列条件的，经劳动保障行政部门审核确认后，可纳入其所属的社区卫生服务中心的基本医疗保险结算范围，为参保人员提供基本医疗保险服务：

（一）与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位；

（二）药品由社区卫生服务中心统一配送；

（三）工作人员由社区卫生服务中心聘用；

（四）计算机管理系统与社区卫生服务中心联网。

参加本市城镇职工基本医疗保险的机关、企事业单位中的内部医疗机构（门诊部、卫生所、医务室等），经劳动保障行政部门核准后纳入定点范围，具体管理办法另行制定。

第十一条医保经办机构与定点医疗机构签定医疗服务协议后，定点医疗机构的名单由劳动保障行政部门向社会公布，并由医保经办机构向定点医疗机构发放统一制作的“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

第十二条定点医疗机构定点资格的条件发生变化，或出现合并、分立、类别性质变更等情形的，应重新办理定点资格确认手续。

定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、执业地点、法定代表人（负责人）和执业范围的，应在批准变更后的15个工作日内向劳动保障行政部门备案。

第十三条定点医疗机构应建立健全医保内部管理制度。二级（含）以上定点医疗机构应指定专门的科（室）管理，并配备专职人员管理医疗保险工作；其

他医疗机构应明确医保管理的责任科（室），并配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。

第十四条定点医疗机构应严格执行医保《药品目录》及相关规定。

按规定实施药品集中招标的定点医疗机构应必须执行该政策。对临床确需使用非集中招标药品的，经向劳动保障行政部门备案后纳入基本医疗保险基金支付范围。各级卫生行政部门对定点医疗机构药品占业务收入的比例要建立考核制度，并要求定点医疗机构药品费用所占比例逐年下降。

第十五条定点医疗机构应严格执行医保《项目目录》及相关规定。定点医疗机构开展的医疗服务项目属于《项目目录》内的，经劳动保障行政部门核准后纳入医保基金支付范围。

定点医疗机构医疗服务项目收费标准不得高于《浙江省医疗服务价格手册》规定的标准，并要做好收费公示。

第十六条定点医疗机构的执业医师情况有变动的，应及时告知医保经办机构。未及时告知或未取得执业资格的医师为参保人员提供医保医疗服务发生的费用，医疗保险基金不予支付。

第十七条定点医疗机构应加强对外配处方的管理,参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构应在处方上加盖外配处方专用章。

第十八条定点医疗机构不得以医保定点的名义从事商业广告和促销活动。第十九条定点医疗机构应加强计算机系统的管理和维护，并按要求及时、准确地向医保经办机构传输相关信息。

第二十条劳动保障行政部门和医保经办机构开展医疗保险监察、检查和调查时，定点医疗机构及相关人员应予配合，并应根据需要提供相关材料。

第二十一条定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定的，由医保经办机构追回医疗保险基金损失，并由劳动保障行政部门依据城镇职工基本医疗保险的有关规定予以处理。

定点医疗机构被暂停或取消定点资格后，劳动保障行政部门应向社会公告，医疗机构被取消定点资格后，医保经办机构应收回“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

医疗机构被取消定点资格后，劳动保障行政部门在一年内不再受理其定点资格申请。

第二十二条劳动保障行政部门应会同发改、卫生、财政等有关部门，定期或不定期地对定点医疗机构的基本医疗保险服务管理情况进行检查和考核。对考核成绩优良的单位发给奖牌并给予适当物质奖励；对考核检查不合格的单位，由劳动保障行政部门依据城镇职工基本医疗保险的有关规定作出处理。具体考核办法另行制定。

医保定点医疗机构同时又是工伤保险、生育保险定点医疗机构的，其工伤保险、生育保险的医疗服务情况与医疗保险一并考核。

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法 篇2

文章通过对全市2010年城镇医疗保险运行的总体规模和管理现状的调查, 探讨城镇职工基本医疗保险基金使用中存在的主要问题, 分析原因, 提出建议, 从而更好的推动我市医疗保险改革事业全面健康的发展。

1 全市医疗单位基本情况

1.1 全市医疗单位现状

按医疗机构的性质统计, 截止2010年底全市共有各类城镇医疗单位834家, 分别由规模以上非营利性医疗机构 (以100张床位为界) 和规模以下非营利性医疗机构、营利性医疗机构以及药店组成。具体见表1。

1.2 全市城镇医疗保险定点单位基本情况

截止2010年底, 全市共有各类城镇医疗定点单位484家。其中:非营利性的医疗定点单位175家分别为:社区卫生服务中心156家、公立医院 (包括市区各市级医院和各乡镇医院) 19家;营利性医疗机构定点133家;药店176家。

1.3 全市各类医疗保险定点单位在定点医疗单位中的比例

(1) 全市医疗保险定点单位总的占比为:484/834=58.03%。 (2) 医疗机构在医疗保险定点占比: (175+133) /484=63.64%訩其中非营利性医疗定点的占比:175/484=36.15%。訪其中营利性医疗定点的占比:133/484=27.48%。 (3) 医疗保险定点药店的占比:176/484=36.36%

1.4 全市参保人员及市镇二级政府财政贴补投入

(1) 全市2009年底全市人口为:常驻人口为70万, 暂住人口为142万, 合计212万。 (2) 全市2009年底参保的人数为:参加城镇职工基本医疗保险为100万人和参加居民基本医疗保险为25万人, 合计125万人。 (3) 2009年市镇二级政府财政贴投入8400万用于居民基本医疗保险贴补;

2 2010年城镇职工基本医保基金支付基本情况

2010年城镇职工医保基金共支付给全市医疗保险定点单位医药费用为9.785亿元, 具体见表2。

3 存在的问题

3.1 基金中药费的支付比例过高, 尤其是药店占用了较多的份额。根据数据统计全年非营利性医院的药品费用共为4.11亿元。而药店的费用高达2亿多, 占了支付基金中全部药品费用的近1/3, 平均每家药店的医保基金份额为1136万。

3.2 药店分布过密, 竞争激励截止2009年底, 我市共有药店450家, 按我市人口计算每0.47万人就有一家药店或者每1.136万人就有一家医保定点药店。行业之间的竞争激烈, 个别药店为了维持生计, 采用以物换药、套取卡中现金等的违规操作。这就造成了我市的医保基金严重浪费现象, 使得医保基金没有真正用在治病救人上。3.3国家基本药物制度实施不均衡国家即将实施基本药物制度, 其目的是降低医疗费用, 解决看病贵的问题。目前该制度即将在最基层的医疗机构--社区卫生服务站和二级医院以下的公立医疗机构实施。实施后只能限制使用599种药品。而全市各医保定点民营医疗机构和药店可以不实施这一制度, 这在一定的程度上造成医保基金的不合理使用。

4 建议

4.1 加强对医保定点单位, 尤其是药店的管理。杜绝一些违规现象, 实行严格有序的医保定点准入制和淘汰制。截止2009年底, 如我们医保定点药店已达176家, 而相比较, 是我市人口10倍的上海市医保定点药店也只有300多家, 因此有必要重新审核医保定点民营医疗机构和药店医保准入, 严格管理。

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法 篇3

问题2、基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在概念模糊、应用混乱。

【关键词】 城镇职工基本医疗;临床管理;问题;对策

【中图分类号】 R11 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0089-01

我国医疗保障制度建立于20世纪50年代,随着国家经济建设步伐的不断加快,医疗保健条件的不断改善和人们对医疗需求的不断提高,医疗制度的改革已成必然。1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,但实际运行起来,在临床管理中存在着一定的的问题

城镇职工基本医疗(以下简称医保)病人医疗费用在临床中内容涉及药品使用、控制、医疗管理、信息化管理等多个方面,我国城镇职工基本医疗保障制度的建立,加快了医疗保卫制度改革,职工基本医疗有了保障,这是建立社会的稳定和体现社会主义优越性的途径之一。

城镇职工基本医疗在临床管理中存在的问题,重点讨论:

1 《国家基本医疗保险药品目录》使用在临床管理中存在的问题及采取的对策

1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,到目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,初步建立了医疗费用制约机制,并于1999年制定下发了〈〈国家基本医疗保险药品目录〉〉(以下简称〈〈药品目录〉〉)。通过《药通品目录》规范药品的使用,在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,但仍存在一些问题值得关注与探讨。近年来,由于药品在医疗费用中所占比例过高,大处方、回扣药等不合理现象普遍存在,使药品问题已成为社会关注的热点问题,通过对本院的医保患者的住院用药分析,探讨药品使用情况及存在的问题,对临床管理提出建议,以完善用药管理,使得药品的使用和管理更加合理,更加科学。材料选取2007年7月-12月期间我院医保患者的住院病历首页及住院药品明细资料共1000份,并对原始数据进行预处理,经过处理获得有效病历950份。本研究主要依《药品目录》进行统计对比,分析医保制度改革中医保患者住院药品费用、结构、种类、档次变化及影响因素,以期对医疗保险制度改革状况进行评价及对目前药品使用中存在的问题进行分析,为临床管理提供有效的措施。

研究方法和步骤:①从医院病案中提取数据;②对医保患者使用药品按医保用药目录进行对比标识③对各种费用进行分析。对医保住院患者使用《药品目录》内外药品的情况分析后,发现:①自付药费占药费比例过大。不同病种人均自付药费占人均药费比例不同,剖宫产病人自付药费占人均药费比例最高为35.02﹪,最低的为慢支5.31%,5种病种(脑梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宫肌瘤、结石性胆囊炎、白内障)人均自付药费占人均药费比重为37.01%。;②医保住院患者低挡药选用《药品目录》内较多,高档药选用《药品目录》内的少。麻醉类药品、水电平衡类药品、激素类药品临床应用中选择《药品目录》内药品最多,自付药品仅1种,也进一步证实此类药品《药品目录》内药品遴选符合实际需要。抗生素类、消化系统用药、循环系统用药、血液系统用药、呼吸系统用药临床应用中选择《药品目录》内药品少,自付药品达30种以上。自付药品比例过大,其中包括医院对药品使用管理松懈和一些医生追求个人经济利益的因素,这样使医保患者负担加重,医患矛盾加大。

对策:自付药品比例太大与医疗行为有关,进一步研究调整:(1)我院限定。每月由信息科统计,制定相应的奖罚措施;(2)严格控制二线三线抗菌素的使用,使用二线抗菌素需要有药敏试验,严格参照药敏选药;(3)自付药品选用需由患者知情同意,无知情鉴字同意书作违规处理。以上这样规定才能促进医院医疗活动顺利进行并与医疗保险政策和制度接轨,最大限度地维护医院和患者权益具有积极的意义。

2 基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在的问题和对策

基本医疗保险诊疗项目在临床中概念模糊、应用混乱。基本医疗保险诊疗项目是指:(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。首先明确诊疗项目的范围,诊疗项目是指医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材料等。

对基本医疗保险项目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外伤阳性率达68.9%,平均阳性率54.28%; CT外伤阳性率达82.5%,平均阳性率72.6%。植入性有效材料300份,国产植入性材料占20%、中外合资占30%、进口占50%,我省基本医疗保险服务项目规定:植入性材料国产先自付5%,中外合资先自付10%,进口先自付15%,分析以上数据得出结论:1、仪器检查阳性率欠高;2、个别医生存在着滥用仪器,进口的植入性材料占比例较大,个别医生追求个人利益所致;

3 对策

3.1 加强管理 各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。加强对医疗费用支出的管理,探

索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。对参保人员实施各种医疗设备检查时,必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断的需要,不得使用特殊检查,不许随意扩大检查项目。

3.2 深化相关的改革 建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。

3.3 做好舆论宣传工作 加强政策性宣传,各地要坚持正确的舆论导向。确需使用基本医疗保险不予支付或部分支付费用的诊疗项目、服务设施和材料时,经治医师必须先征求参保人员的同意,告知自付费用比例及要求,并严格履行内部审批、病人签字制度。

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法 篇4

厦劳社[2006]62号

为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的审定工作，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发[1999]14号），结合我市实际情况，制定本办法。

一、申请基本医疗保险定点医疗机构的资格及条件

（一）申请定点医疗机构的资格

本市行政区域内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的、具备综合医疗服务功能或专科医疗服务功能的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格对外服务的、具备综合医疗服务功能或专科医疗服务功能的军队医疗机构。

（二）确定定点医疗机构的条件

1、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，一年内未发生医疗事故；

2、执行有关药品监督管理法律、法规和政策，一年内未发生药品违法、违规行为；

3、执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，一年内未发生医疗服务和药品价格违法、违规行为；

4、符合卫生部门规定的医疗机构基本标准和卫生区域规划要求，且综合性门诊部建筑面积不少于400平方米，医技人员不少于16人(其中注册的执业医师不少于8名)；普通专科门诊部不少于250平方米；医技人员不少于12人（其中注册的执业医师不少于6名）；

5、所提供的医疗服务以基本医疗保险服务项目为主；

6、各项医疗质量指标达到等级医疗机构规定的标准；

7、建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备：

（1）主要负责人熟悉基本医疗保险相关政策办法、管理规定；

（2）制定了完善的基本医疗保险服务管理计划，建立了相应的内部管理制度；

（3）配置了计算机管理系统，配备了专职操作人员，实行了医疗收费清单制。

二、申请基本医疗保险定点医疗机构应提供的材料：

（一）定点医疗机构申请书；

（二）执业许可证副本；

（三）科室设置情况及医疗设备清单；

（四）房产证或房屋租赁合同原件及复印件；

（五）卫生技术人员名册、技术职称、执业证书、注册证书原件及复印件；

（六）评审前一年（社区卫生服务机构6个月）医疗收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等）；

（七）卫生行政部门出具的等级医疗机构证明材料；

（八）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（九）劳动保障部门要求提供的其他相关材料。

三、审定基本医疗保险定点医疗机构的办法及程序

基本医疗保险定点医疗机构的审定遵循公平、公正、公开的原则。审定工作原则上每年一次，每次评审时，市劳动保障部门从厦门市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店评审专家库（由具有高级职称、从事医药管理和临床工作的专家组成）中随机抽取6名专家，从市社会保险经办机构随机抽取3名工作人员组成评审委员会进行评审。为了保证审定工作的公正性，由市劳动保障部门的监察机构对审定工作进行全过程监督。

基本医疗保险定点医疗机构审定按以下办法及程序进行：

（一）愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构向市劳动保障部门提出书面申请，并按规定及要求报送相关材料；

（二）市劳动保障部门根据医疗机构申请定点报送的材料进行审查，对具备定点医疗机构资格及条件第1、2、3、4项的，提交评审委员会；

（三）评审委员会对是否符合定点医疗机构条件的第5、6、7项要求进行现场检查评审。评审采用投票制，三分之二（含三分之二）以上的委员投票赞成定点即获通过；

（四）市劳动保障部门对评审委员会通过的医疗机构在厦门市劳动和社会保障网站上或用其他方式公示10个工作日，接受社会监督，如无异议，颁发定点医疗机构资格证书；

（五）取得定点资格的医疗机构与市社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议。

四、基本医疗保险定点医疗机构资格的取消

（一）市劳动保障部门可根据定点医疗机构违反基本医疗保险规定的情况、定点医疗机构的服务情况，采取暂停部分科室、全部科室定点服务或取消定点资格；

（二）市劳动保障部门可根据定点医疗机构的年审情况，对不再具备定点条件的医疗机构，取消定点资格；

（三）取消定点资格的医疗机构或科室，原则上二年以内不得再次申请定点。

厦门市劳动和社会保障局

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法 篇5

申

请

我店是咸阳囯一大药房文汇路店，隶属于咸阳囯一大药房，我店设施硬件配套齐全，医保刷卡购药环境优良，自2005年6月医保定点刷卡以来，历年来从来在没有药品经营，价格等方面发生违法违规情况，在2010被咸阳市人力资源和社会保障局评为：“定点医疗机构信用等级A级单位”。

我单位证照齐全有效，2010年通过GSP认证。医保目录药占经营药品的90%，医保目录药品品种备药率96%，医保目录中非处方药的备药率95%以上。城镇职工医疗保险服务规章制度健全，城镇职工医疗保险刷卡定岗定人，医疗保险管理工作分管到人，实行24小时营业，驻店药师常年在岗。药品购进﹑养护﹑销售实行计算机半自动化管理。营业员业务知识丰富，服务态度热情。几年来一直受到医保购药患者普遍好评。

根据市人力资源和社会保障局文件规定，我单位首批定点医保资格即将到期，为了确保全市参保职工享受医疗保险待遇不受影响，平稳﹑有序﹑规范地继续为全市参保职工提供医保刷卡服务，现我单位重新申请：咸阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格。

特此申请，望批复！

咸阳囯一大药房文汇路店

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法 篇6

阿拉善盟城镇基本医疗保险 定点医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条、为了加强和规范我盟城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据国家劳动和社会保障部、卫生部、中医药管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发„1999‟14号），特制定本办法。

第二条、本办法所称的定点医疗机构，是指经各级人力资源和社会保障行政部门审查确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条、各级人力资源和社会保障行政部门负责本地区定点医疗机构的申请、资格审核、评定和审批工作。并对医疗经办机构及定点医疗机构执行社会保险政策情况实施监督管理。

医疗保险经办机构负责与定点医疗机构签订服务协议，并对其履行服务协议情况进行日常管理和考核，对其违规行为实施相应处理。

第四条、定点医疗机构审查和确定的原则是：保障参保人员基本医疗需求，方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中蒙医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

2第九条、医疗机构申请定点，须填写《定点医疗机构申请书》，连同提供的材料一并报送人力资源和社会保障行政部门。人力资源和社会保障行政部门对医疗机构的书面申请及相关材料进行初审，符合本办法第五条的予以受理。

第十条、人力资源和社会保障行政部门在受理后组织医疗保险经办机构相关人员对医疗机构的定点资格进行实地检查。申报医院应予以配合，拒不配合的，取消申报资格。

第十一条、人力资源和社会保障部门根据本办法规定的资格条件，在现场检查后，经相关会议研究后并在人力资源和社会保障网上公示无异议的，办理审批手续。医疗保险经办机构和信息中心对获得定点资格医疗机构，办理相关医疗保险信息软件的联网手续。对无定点审批手续的，医疗保险经办机构和信息中心不予办理联网手续。

申请盟直定点医疗机构的，按要求在盟行政服务大厅办理申请和获批手续。

第十二条、医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内，统一颁发定点医疗机构标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。

第四章 要 求

第十三条、医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为一年。在此期间如遇政策调整等特殊情况，还可签订补充协议。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报人力资源和社会保障行政部门备案。

第十四条、参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十五条、各定点医疗机构必须建立职工基本医疗保险管理组织，指定一名领导负责此项工作，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息，并按照医疗保险规定，做好以下工作：

（一）建立基本医疗保险管理组织，配备专职医疗保险管理人员，健全内部医疗保险管理制度，定期自查和考核。

（二）在本单位显著位置悬挂《阿拉善盟城镇基本医疗保险定点医疗机构》标牌，并妥善管理，不得转让或损坏；对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

（三）对参保人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。

（四）根据统筹地区规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

（五）严格执行“首诊负责制”，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。

（六）在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的病历、医疗保险证及社会保障卡（以下统称“证、卡”），6

（十三）将基本医疗保险支付范围的诊疗项目和服务设施串换成其他诊疗项目和服务设施，采用不正当手段划卡结付的；

（十四）将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品，采用不正当手段划卡结付的；

（十五）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；

（十六）内被医疗保险经办机构通报处理2次以上的；（十七）定点医疗机构出现被撤销、关闭等情形的；（十八）受到社会保障行政部门责令限期整改处理，整改期满仍不合格的；

（十九）被卫生行政管理部门吊销《医疗机构执业许可证》以及被工商部门吊销营业执照的；

（二十）严重违反医疗保险有关法规政策的其他行为。第十八条、取消定点资格的医疗机构一年内不得重新申请定点资格。

第十九条、定点医疗机构名称、法定代表人或企业负责人、经营范围等发生变化，应当在卫生管理部门和工商部门办理变更手续后15日内，持书面变更申请和已变更资料原件及复印件，到人力资源和社会保障行政部门申请办理变更手续。定点医疗机构发生地址迁移、停业装修或暂时关闭等情形，应当在10日内向医疗保险经办机构报告。

第二十条、定点医疗机构标牌由人力资源和社会保障行政部门委托医疗保险经办机构统一制作、管理颁发。不得复制、伪造、转让，遗失或意外损毁应及时向医疗保险经办机构报告。

第二十一条、建立定点医疗机构考核机制。为加强定点医疗机构的监督管理，督促定点医疗机构更好为参保人员提供用药服务，由各级医疗保险经办机构根据本办法制定定点医疗机构考核、评分办法，定期对定点医疗机构进行考核。

第二十二条、各旗区确定的定点医疗机构，须报盟人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十三条、人力资源和社会保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况监督检查和审核；要设立举报电话，并在各定点医疗机构服务窗口处明示；要逐步建立参保人员社会评议制度。

第六章 附 则

第二十四条、本办法由盟人力资源和社会保障局负责解释。

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法 篇7

现有文献主要利用医院实际发生费用数据,从单一系统疾病[4]或多种系统疾病[3,5,6,7,8,9,10,11]考察影响住院患者医疗费用的公因子。本文运用天津市2007年城镇职工医疗保险数据库的实际支付费用,对住院医疗费用进行因子分析,探究影响住院医疗费用的支配因素,为合理配置公共卫生资源、有效控制医疗费用提供参考和借鉴。

一、数据与方法

(一)数据来源

本研究使用的数据来源于天津市城镇职工基本医疗保险数据库。本研究采用10%的随机抽样原则,具体抽样方案为抽取个人编码尾号为1的参保个体,共纳入16137例享有城镇基本医疗保险的住院患者。本研究使用了这些参保人2007年的实际住院支付数据。

(二)变量设置

住院医疗费用按组成类别可以设置为:X 1为药品费,X 2为检查费,X 3为治疗费,X 4为手术费,X 5为床位费,X 6为医用材料费用,X 7为输全血费用,X 8为成分输血费用,X 9为其他费用。

(三)统计分析方法

运用SPSS 18.0进行统计分析。首先,采用主成分分析(Principal Component)提取初始公因子;然后,运用斜交旋转(Promax)获取新的共性因子[12]。

二、结果

(一)KMO和Bartlett’s检验表

KMO抽样适度统计量为0.780>0.5,故原数据可做因子分析。由Bartlett球形检验,近似卡方值为40009.196,自由度为36,P<0.001,说明各变量的独立性假设不成立;可以认为相关系数矩阵与单位矩阵有显著差异,故因子分析的适用性检验通过。

(二)天津市2007年城镇职工基本医疗保险住院医疗费用构成情况

由表1可知,在住院医疗费用构成中,药品费占总费用的44%。检查费、治疗费及医用材料的构成比分别为14.97%、14.30%和15.72%。以上四种费用之和占总费用的88.99%。

*每次住院实际发生了该费用则计入。

(三)天津市2007年城镇职工基本医疗保险住院医疗费用因子分析

表2显示了因子分析的结果,在以100%累积的方差贡献率的9个因子中,共提取了三个公因子(特征值大于1),解释了原信息的57.619%。

表3为采用主成分分析得到的初始因子矩阵,从表中可知某些因子负荷相差不大,因此对公因子解释便有困难。我们希望得到的理想负荷结构即每个变量只在一个因子上有较大的负荷,而在其余因子上的负荷比较小,至多是中等大小[13]。本研究采用斜交旋转法得到易于解释的因子矩阵,见表4。

由表4斜交旋转因子矩阵的因子负荷可知,因子1主要支配治疗费、药品费、检查费和床位费,命名为药品治疗检查费因子;因子2主要支配手术费、医用材料和输全血的费用,命名为手术相关费用因子;因子3主要支配成分输血和其他费用,命名为成分输血费因子。

由表5因子间相关系数矩阵可知,三个公因子间相互关系较小(均<0.3),可以认为彼此是相互独立的。

为了便于对公因子取值进行估计,我们将公因子表示为观测变量的线性组合。表6即为旋转后的因子得分系数矩阵。

由表6的旋转后因子得分系数矩阵可知,三个公因子(Factor1,Factor2,Factor3)的得分模型为:Factor1=0.317X 1+0.293X 2+0.339X 3+0.015X 4+0.321X 5+0.082X 6-0.169X 7-0.012X 8+0.020X 9Factor2=-0.016X 1+0.123X 2-0.018X 3+0.499X 4-0.067X 5+0.467X 6+0.422X 7+0.075X 8-0.109X 9Factor3=0.112X 1+0.032X 2-0.124X 3-0.048X 4+0.015X 5-0.130X 6+0.300X 7+0.568X 8+0.547X 9

三、讨论

(一)寻找支配住院医疗费用的潜在因素

本文运用因子分析将住院医疗费用的9个构成要素按照相关性大小分为三组,同组间相关性较高,而不同组变量的相关性较低。从而简化变量结构,用一个新的、更小的由原始变量集组成的新变量集(因子)做进一步分析,能更好地简化和解释问题[12]。本文利用因子分析共得到三个影响住院医疗费用的潜在支配因子,利于决策者有的放矢地控制医疗费用。

(二)重点控制药品费及医用材料费

从本文因子分析的结果可知,在支配住院医疗费用的三个潜在公因子中,药品治疗检查费因子(即由治疗费、药品费、检查费和床位费合并构成的一个公因子)所支配的费用约占总费用的78.35%(其中药品费占44.00%),手术相关费用因子所支配的费用约占总费用的20.25%(其中医用材料费用占15.72%),成分输血费因子所支配的费用约占总费用的1.27%。由此可见,控制该市城镇职工医疗保险住院医疗费用过度增长,应着力控制药品费和医用材料费。

(三)本研究的局限性

本文使用的数据库为天津市2007年城镇职工医疗保险实际支付数据,住院费用由9部分构成,未能对费用构成因素进行更细致的拆分,如药品费可分为中药费和西药费,治疗费中包含放射费,护理费用没有单独计算。因此,还需进一步深入解读影响住院费用的潜在支配因素。

摘要：目的:探寻住院医疗费用的影响因素,为合理配置公共卫生资源、有效控制医疗费用提供参考和借鉴。方法:以天津市2007年城镇职工医疗保险10%的住院患者为样本,使用SPSS18.0进行因子分析。结果:药品治疗检查费因子、手术相关费用因子及成分输血因子是影响住院医疗费用的三个支配因子。结论:控制城镇职工医疗保险住院医疗费用过度增长,应着力控制药品费和医用材料费。

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法 篇8

答:2009年12月22日,国务院第93次常务会议审议通过了《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》(国办发〔2009〕66号文,以下简称《暂行办法》)。该办法从2010年1月1日起实行。

二、实施《暂行办法》的重大意义。

答:《暂行办法》的出台和实施力图解决跨省之间的劳动力转移、城乡之间的劳动力流动所带来的社会保障权益的连续计算和权益保障问题,是党中央、国务院为推进社会保障体系建设,保障和改善民生所采取的又一个重要措施。它主要体现在三个方面:一是有利于维护参保人员特别是广大农民工的养老保险权益。《暂行办法》实现了参保人员“不论你在哪里干,养老保险接着算”,解决了参保人员因就业地的变换和间断性就业而丧失养老保险权益的问题,从根本上维护了参保人员特别是农民工的切身利益。二是有利于完善社会保障体系建设。《暂行办法》进一步打破了地区分割、城乡分割的壁垒,从而对于提高劳动者参保缴费的积极性,扩大养老保险覆盖范围,使更多的人享受基本养老保险待遇,必将起到极大的促进作用。这也是向党的十七大提出的建立覆盖城乡居民的社会保障体系、人人享有基本生活保障的目标迈出的坚实一步。三是有利于促进城乡统筹和推动工业化、城镇化发展。农民工是养老保险关系转移接续政策的重点群体。农民工在城镇之间流动就业参保缴费的,或间断性就业的,只要达到规定的条件,也享受同城镇企业职工一样的养老保险待遇,对于统筹城乡发展、统筹区域发展和全面建设小康社会有着极其深远的影响。

三、养老保险资金是由个人缴费、单位缴费和国家补贴三部分组成。请问,在转移养老保险关系的同时如何转移这些资金?

答:新的办法规定,除了要转移个人缴纳的全部本息之外,还要转移一部分单位缴费,也就是社会统筹的这部分资金,即现在规定的12%的单位缴费要转出去。12%大体相当于单位全部缴费的60%左右。

四、养老保险关系转移接续的办理流程大概是怎样的呢?

答:有这么四个环节:第一个环节是发凭证。参保职工到社会保险经办机构领取一张本人的参保缴费凭证。这个参保缴费凭证最关键的信息是三项:在当地参保的起始时间、实际缴费的月数、在本地参保期间个人账户的全部储存额。第二个环节是接电话。可以通过人力资源和社会保障部网站(www.mohrss.gov.cn,在网站右侧有一个“公共服务信息”栏目,这个栏目下有一个“社会保险关系转续经办机构联系方式”)查看全国2800多个县级和县以上社会保险经办机构的全部联系方式。劳动者本人有不清楚的问题可以通过这个电话查询和咨询有关情况。同时在两地之间办理社会保险关系的转移接续事务也可以通过这个电话进行联系、核对等等。第三个环节是办手续。流动人员提出转移接续申请的,本人或者所在单位向新的就业地提出接续申请,其他的事情就由当地的社会保险机构在规定时间内来办理就可以了。第四个环节是转移资金。除转移个人账户储存额外,还转移12%的单位缴费。

五、人力资源社会保障部将如何加强信息化建设,建立全国统一的缴费信息查询服务系统?

答:为了能够实现农民工以及其他异地就业的劳动者社保关系顺畅地转移接续,人力资源社会保障部正在逐步优化“金保工程”——社会保障信息管理系统,逐步建立中央数据库,开发社保缴费信息的查询系统,在此基础上,大力推行全国社会保障信息卡的工作,努力实现中央提出的全国社会保障一卡通的目标,以后参保职工可以享受到持卡查询、咨询等便捷的服务。

六、1996年参加社会保险的,个人账户和单位缴费转移应该怎么办?

答:个人账户转移的具体规定是:1997年底的个人账户是按照个人缴费的累积本息来转移,而从1998年1月1日以后是计入个人账户全部储存额的本息。单位缴费转移的具体规定是:单位缴费部分是从1998年1月1日起开始计算。举个例子,比如说每个月挣1000元,一年挣12000元,每一年都按这12000元的12%来计算,等于一年就是1440元。单位缴费的跨地区转移,是为了平衡地区之间的资金关系,它是一个宏观层面的平衡。而对个人来讲,并不影响个人养老保险权益的累积,也不影响个人养老金的计算。这是因为个人养老金的计算按照我们的制度,是根据本人缴费的多少和缴费年限的长短来计算的,跟地区之间的资金转移没有直接的关系。所以只要你缴费的年限长,你缴的钱多,那么你的这些权益都是会被累积的,所以不必担心只转了12%就损失了这个权益,实际上是不存在这个问题的。

七、如江西人在北京打工多年,最近去福建省工作,养老保险关系应该如何处理?

答:只要在福建省参保缴费之后,本人可以提出书面申请,或者通过他的工作单位向所在地社保经办机构提出申请,要求把原来在北京打工参保缴费的养老保险关系转到新参保地,新参保地的社保经办机构在接到申请之后进行审核,确认他符合转移接续的条件之后,就向北京市的社保经办机构发出同意接受函,所在地社保经办机构收到转移信息和相应资金后,会通知他的单位和他本人,整个转移工作也就完成了。

八、像上面的这种情况,养老保险金在哪里领?

答:《暂行办法》对各种情况都分别作了规定。其基本条件是要看在各个参保地方的缴费年限,我们叫做“户籍地优先,从长、从后计算”的原则,就是如果你的参保地和户籍地是一致的,那你肯定是在户籍地,也就是参保地领取养老保险待遇了。如果不一致的话,那就按照你缴费满10年的地方来确定你的待遇领取地。如果你有多个缴费满10年的地方,就按你最后一个满10年的地方来确定你的领取待遇的地方。如果你在所有地方缴费都不满10年,那就把你的养老保险关系和相关资金转回到你的户籍地,由你的户籍地来给你支付养老金的待遇。总之一句话,就是一定要让缴费满15年的参保人员都有一个明确的地方可以领取养老金。

九、已退休人员能不能办理转移接续手续?

答:已经退休的人员,养老金的领取地和领取标准已经确认了,也就没有必要把养老保险关系转移接续到另外一个地方。因为我们现在要处理的是养老保险关系跨地区转移接续的问题,主要是为了实现在工作期间、参保缴费期间,养老保险权益能够连续累加计算的问题。而参保人员退休以后所有的权益都已经固定了,就没有再累加、衔接的问题了,所以也就没有必要再转移这种关系了。当然,为了方便领取养老金,现在已经可以通过金融系统实现养老金的异地领取了,退休人员可以通过这样的系统来实现异地领取养老金。

十、在某地工作10多年,单位也给缴了养老保险,但是没有解决户口问题,养老金在哪里领呢?

城镇职工基本医疗保险办法 篇9

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。

第二条 遵循以下原则：

（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；

（三）效率与公平相统一。

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；

（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；

（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章 基金管理

第五条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。

第七条 基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第八条 统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。

第三章 基金征缴

第九条 单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。

第十条 累计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。

办理医疗保险退休手续时缴费不足20 年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20 年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。

第十一条 参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6 月30 日前缴纳全年基本医疗保险费。

第十二条 参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。

第四章 关系转移、中断和欠费处理

第十三条 市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人帐户，其原参保地区的缴费年限可以接续，在本市必须实际足额缴费满10年。在市外和本市合计缴费年限满20 年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。办理医疗保险退休手续时合计缴费年限不足20 年的，按本办法第十条规定执行。

第十四条 已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十五条 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十六条 发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：

（一）参保单位欠费满 12 个月；

（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。

第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费 3 个月，基金暂停支付医疗保险待遇。

（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。

（三）在参保中断前跨缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。

第十八条 个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。

第十九条 军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3 个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。

第二十条 初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第五章 个人帐户

第二十一条单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人帐户，单位缴纳的基本医疗保险费，按45 周岁以下缴费基数1%、45 周岁以上缴费基数2%的标准划入职工个人帐户。

未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按 45 周岁以下缴费基数3%、45 周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。

已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80 周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。

第二十二条 个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：

（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；

（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。

第二十三条 个人账户利息按政策计入个人帐户。

第二十四条 在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。

第六章 统筹基金支付

第二十五条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。

第二十六条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600 元，三级医院700 元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200 元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000 元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100 周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100 元。

（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十七条 统筹基金对参保人员的累计最高支付限额，为上我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6 倍。

第二十八条 参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。

第二十九条 下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；

（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。

第三十条 统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：

（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；

（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第三十一条 参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。

第三十二条 参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。

第三十三条 参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第七章 监管和服务

第三十四条 全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十五条 人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。

第三十六条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。

第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第八章 支付范围

第三十八条 参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。

第三十九条 参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。

第四十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；

第九章 附 则

第四十一条 在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。

第四十二条 市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第四十三条 本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第四十四条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十五条 本办法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。绵阳市人民政府办公室《关于调整60 周岁以上城镇退休职工基本医疗保险个人帐户建帐比例的通知》（绵府办发〔2013〕10 号）和我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

信息公开选项：主动公开

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室。

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法 篇10

定点医疗机构申请报告

市劳动和社会保障局医保科：

我单位始建于2007年，根据国家大力发展城市社区卫生事业的有关文件精神，在我市、区卫生部门的直接领导支持下，严格按照《河南省城市社会卫生服务站指导标准》，积极筹措资金，经过近两年的艰苦创建工作，终于被卫生部门验收通过。于2009年正式批准为湖滨区车站街道第二社区卫生服务站。为了进一步服务好辖区居民，特此申请加入三门峡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，现将社区服务站基本情况报告如下：

一、基本情况

湖滨区车站街道第二社区卫生服务站是按照《河南省城市社区卫生服务站指导标准》创建并验收通过。

社区医疗站位于黄河路东段，东风百货楼东200米左右东方苑小区院内,占地面积185平方米。内设全科诊室、观察室、治疗室、处置室、健康教育室、康复理疗室、药房、医护值班室；现有医护人员7人，其中主治医师1人,全科医师1人，助理医师1人,护士2人，其他人员2人。

我社区卫生站共投资30余万元购置了：心电图，血糖仪，红外线治疗仪，超声雾化吸入机，熏蒸治疗床，颈、腰椎牵引床、按摩床、诊疗床、诊疗桌、急救箱、出诊箱、紫外线灯、观片灯、单光检查灯、换药器械、康复针灸器械、血压计、电脑、打印机、健康教育影像设备、公众服务电话、档案柜、体重秤、供氧设备等诊疗设备。

二、公共卫生开展情况

针对辖区居民不间断的开展健康调查，我站已建立健康档案1600户，累计调查了4700余人，达到辖区人口的80%。辖区居民以高血压、冠心病、糖尿病、心脑血管病居多，我站采取印刷健康教育处方，邀请专家举行专题讲座等方法措施，以提高居民的健康状况。为预防疾病的发生，提高居民生活质量，我们在社区设置了健康教育宣传专栏3块，针对性进行健康教育，长期张贴，正确指导社区居民健康生活。

同时，我站根据季节及流行趋势，适时编写宣传版面，根据疾病流行情况发布医疗讯息，每季度出2——3版季节病防治要点，向社区群众宣传医疗知识，如编写《手足口病的预防知识》、《春季传染病的防治知识》《夏秋季节如何防治传染病》、《流脑乙脑的预防》等，是居民健康知识有了极大的提高。

三、基本医疗服务

我站坚持门诊患者登记制度，规范书写处方，并执行24小时值班制度，将值班电话和社区责任医生电话对外公布（0398-2181651、***），辖区患者随叫随到。同时开展出诊、义诊、咨询、现场急救、家庭病床、临终关怀等业务，最大限度的服务辖区居民就医。现月门诊量约800人次，平均日接诊量为20—25人次，平均每人次医疗费用为20元左右；月咨询200余人次；义诊50余人次；测量血压500余人次，出诊10-20余人次，辖区居民10分钟可步行到服务站，周边居民就医十分方便。

四、制度规范管理情况

从社区卫生服务站筹建之时，就把制度建设放在首位。根据站的基本情况制定了《无菌技术操作原则》、《周围静脉输液法》等九个操作规程及《社区卫生服务工作制度》、双向转诊制度》等27项制度，并将10个制度和操作规程制作成版面装订上墙。

我站十分注重内涵建设，所有医护人员必须参加周一例会，总结上周存在问题和不足，对本周工作进行部署和安排。周五全体人员政治业务学习会，一是贯彻落实国家医疗卫生和社区发展精神指示，二是开展全方位医疗知识学习，学习采取灵活多样的形式，每位人员轮流当主讲、看电教片，使站的人员不断提高政治业务素质。

五、勇于承担社会责任，特别服务弱势群体，社会效果良好

为了更好地服务社区居民，我站实行医疗、卫生、保健和约定服务，所有辖区居民可享受每年一次免费量血压、血糖、心电图、健康咨询、体格检查等服务。其中慢性病人即高血压、糖尿病病人一年可享受四次免费服务，包括测血压、测血糖、做心电图，65岁以上老人一年可享受两次免费健康体检。

我站所处位置是城乡结合部的老居民区，存在着老年人多、空巢老人多、分散居住等特点。针对这一情况，在我站的提议下，在上级各有关部门的大力支持下，于2007年首先在三门峡市区开展空巢老人上门服务活动，受到上级领导的表扬群众的好评。并得到湖滨一周、三门峡日报社、西部晨风等报纸报道。

为了承担社区医疗保险服务工作，进一步规范服务行为，我站将加大服务示范行为的责任力度，建立健全《内部稽核责任制》，制定专人负责稽核工作，确保服务行为的公平公正。我站坚持限时办结制度、双休日值班制度，积极参加和创建省级标准化卫生服务站，将最大限度的提高医疗保险服务工作。

我站创建时间虽然不长，由于我们以病人为中心，优化服务流程，规范用药和医疗行为等，已经赢得了辖区居民的好评，为了更好的辖区居民，我站特此申请加入三门峡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，望批准！

申请人：湖滨区车站街道第二社区医疗卫生服务站

宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法 篇11

摘要：文章基于医方供给诱导需求视角，在罗默法则框架下，建立城镇职工人均医保费用的多元回归模型，并在此基础上分析各影响因素之间的相关关系。研究发现医疗机构床位数、医务人员数量等反映医疗服务供给的因素，均对城镇职工人均医保费用支出产生显著影响，即存在供給诱导需求现象，导致医疗保险费用上涨。因此，提出可从改进医务人员分配制度、完善药品采购机制和整合医保基金管理机构等方面着手，降低上海城镇职工医疗保险费用。

关键词：城镇职工医疗保险；费用控制；诱导需求

医疗卫生市场中，消费者或患者是医疗服务的需求方，医生和医院是医疗服务的供给方。在医疗服务这一不完全竞争的市场中，供需双方存在信息严重不对称、供方的自然垄断和需求缺乏价格弹性等特殊性。医患之间的关系表现为委托代理关系，患者将选择医疗服务的权力让渡给医生，供方往往可以利用其作为患者的“代理人”和“服务提供者”的双重身份，对医疗服务的种类、数量、方式等作出主导性选择。因此在缺乏调控和管制的情况下，会出现诱导需求的问题。而医方诱导需求将直接导致医疗保险基金的不合理支出，使医疗服务质量与医保费用支出两者失衡，因此探寻诱导需求在多大程度上影响到医保费用的支出，并采取一定措施避免医方道德风险，对有效控制医保费用支出具有现实意义。

一、 上海城镇职工医疗保险基金基本现状

1. 城镇职工医疗保险基金收支现状。

（1）城镇职工医疗保险基金收入、支出、累积结余均呈现逐年上升趋势。从城镇职工医疗保险基金收支角度来看，2002年～2013年，上海城镇职工医疗保险基金收入和支出均呈现持续增长趋势，基金收入从90.4亿元增加到615.64亿元，增长了5.81倍，医保基金收入年平均增长率为17.34%；城镇职工医疗保险基金支出从72.4亿元增加到409.19亿元，12年中医保基金支出增加了4.65倍，医保基金支出年平均增长率为15.53%。总体看来，基金收入增幅略大于支出增幅；累积结余在2002年～2013年间有多有少，但自2004年开始呈现逐年递增趋势，尤其在2011到2013年，当年结余和累积结余均达到较高水平，累积结余增长率均在40%以上。

上海城镇职工医疗保险基金2002年～2013年累积结余呈现持续增长态势，年均增长率为22.3%，从60.7亿元增加到679.43亿元，12年间增长超过10倍。2010年～2013年，相邻两年间的医疗保险基金累积结余增长率均在40%以上，增长幅度显著。我国基本医疗保险基金由两部分组成，分别是实行现收现付制的统筹基金和实行积累制的个人账户基金，其中个人账户基金随着时间推移和参保对象范围的不断扩大，积累持续增多，这也是累积结余快速增长的原因所在。根据公共行政与人力资源科学研究所上海城镇职工医疗保险统计数据反映，2012年和2013年里，统筹基金和地方附加医保基金支出占医保基金总支出的比例均为75%左右，累积结余中大部分为个人账户资金，比例占80%以上。

（2）城镇职工医疗保险基金人均支出年增长率高于人均可支配收入年增长率。对城镇职工人均医疗保险基金支出和人均可支配收入进行比较分析，根据中国统计年鉴计算得出2009年～2013年人均医疗保险基金支出与人均可支配收入的增长率。可以发现，近五年人均医疗保险基金支出增长率平均增速为11.11%，人均可支配收入平均增速为8.74%，城镇职工医疗保险基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。

2. 城镇职工医疗保险基金支出诱导需求现状。患者在医院门诊或住院中发生的费用中，药品费用占据了很大的比重。根据中国统计年鉴数据，2003年～2012年，药品费用占人次均门诊费用的五成以上；住院费用中有四成左右是药品支出，可见药品费用是构成医疗费用总支出的主要部分。困扰我国医疗保障体系多年的“看病难、看病贵”的问题，其主要原因也是药品费用的居高不下，而药品费用支出在很大程度上导致了医保基金支出的增加。

政府拨付给医疗卫生体系的财政补贴比例较小，并且将医疗服务规制在较低的价格水平，导致医疗服务收费不足以维持医院运营和医生收入，使其不得不通过药品利润来维持运营，从而产生了“以药养医”现象。在“以药养医”体制下，医生利用其信息和专业优势，在药品市场发挥其垄断定价的能力，通过诱导患者“多吃药、吃贵药”，从而获得自身利益。因此职工医保支出的增多，与供给方诱导需求紧密相关。

上海城镇职工医疗保险费用的收入与支出都保持着增长态势，近年来基金收入增速甚至超过基金支出的增速，表明上海城镇职工医疗保险费用控制已经取得一定效果，但不应忽略，城镇职工医疗保险基金收入快速增长的原因在于：近年来城镇职工医疗保险参保人员得到大量扩充。同时，上海城镇职工医疗保险基金支出增长速度较快，已经超过了人均可支配收入的平均增长率，将会对人们消费结构产生影响，医保费用支出的增长在一定程度上有失合理性。因此不能轻易放松对医保基金支出进行长期的有效监控，而应该在加强医保基金来源的外部控制基础上，进一步对影响医保基金支出的内在因素——医方诱导需求——采取有效对策措施，同时从内部调整与外部控制两方面着手，实现对医保基金的有效控制。下面将基于罗默法则，对上海城镇职工的人均医保费用支出受到医方诱导需求进行验证。

二、 上海城镇职工医疗保险基金诱导支出实证研究

在很大程度上，城镇职工医疗保险费用的快速增长是由于医疗服务提供方存在诱导需求的行为。罗默法则通过验证每千人病床数和每千人住院天数之间的正向相关关系，认为“只要有病床，就有人使用病床”，指出医疗服务提供方存在诱导需求的行为。下面将利用省级面板数据，遵循罗默分析框架，考察医疗设施、医护人员、住院天数等对医保基金费用支出的影响，从而对上海城镇职工医疗机构诱导需求现状进行初步判断。

考虑到人均收入水平、地方经济发展水平和高龄参保职工都对医疗需求有刺激作用，因此建立如下实证分析模型：

expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old （1）

其中expd为城镇职工人均医疗保险费用支出（元），day为出院者平均住院日（日），doct为每万人口医生数（人），bed为每万人口床位数（张），old为参保退休职工占总参保职工人数的百分比（%），gdp为上海市人均GDP（元/人），income為上海人均可支配收入（元）。

本文利用Eviews7.0基于以上数据进行回归分析，最终得到如下回归模型：

expd=-7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income-51.362doct+19.983bed+74.604old （2）

根据Eviews7.0分析结果，人均医疗保险基金支出的多元回归方程中，可决系数R2=0.949，拟合优度较好，可认为所构建的回归模型是显著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通过检验。如表1所示。

对以上构建模型残差进行拉格朗日乘数检验（LM检验），选择5%为显著性水平，得到F统计量的P值为0.111 6>0.05，接受原假设，模型不存在二阶序列相关。

进一步分析显示人均医疗保险基金支出与人均GDP、人均可支配收入之间存在正相关关系。随着人均GDP和人均可支配收入的增长，人均医疗保险基金呈现支出不断增长的态势；人均住院日与床位数、医生数之间的正向相关趋势明显，人均住院天数随着医生人数和医院病床张数的增多而呈现上升趋势，医护人员数目增多会增大诱导需求动机，延长住院天数，病床数量增多供给了更多医疗资源，住院天数增加，由此可以判断“只要有病床，就有人来使用病床”现象存在，即医方存在诱导患者多接受医疗服务、延长住院天数的倾向。

运用SPSS12.0软件对各变量做Pearson检验，分析各变量两两之间的相关性，得到表2。

根据表2所显示的显著性数值，可以看出城镇职工中退休群体的比重与住院天数、医务人员数量之间存在较强的相关性，但从社会现实角度分析，老年人口身体健康状况相对年轻人口要差，相应地，老年人口对医疗服务的需求较大，因此这些因素之间存在较强关联也是情理所在。同时，每万人医生数和床位数之间的显著性数值为0.063大于0.05，说明两者之间存在一定相关性，但显著性不强，因此所建模型具有统计意义。

在城镇职工人均医保费用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系数为正，表明随着经济水平的提升，职工健康意识得到加强，相应的医疗需求也在增强；退休职工所占比例的系数显著为正，表明医保基金的支出与参保职工健康状况密切相关；每万人床位数、住院天数的系数显著为正，每万人医生数量的系数显著为负，说明床位数量的增加和住院天数的延长导致医保基金的显著提高。总体看来，实证分析在一定程度上验证了医疗服务供给方诱导需求导致参保职工延长住院天数，进一步导致医保基金支出的增加。

三、 完善上海城镇职工医疗保险制度政策建议

1. 逐步推行公立医院医生年薪制。目前我国某些省市已有医生年薪制的制度实践，由职责或目标任务、权力或资源、利益和风险这四种要素共同构成的年薪制薪酬方式，在公立医院的实践中主要通过切断医院和药品生产企业之间的利益关系，积压药价虚高的水分，达到有效控制职工医疗保险基金支出的目的，说明实行医生年薪制是一项控制医保费用支出的有效对策。

上海可参照成功实施此项政策的省市经验，充分结合上海实际情况，根据在不同岗位上医生的实际工作负载，按照需要付出的诊疗时间、技术难度和体力脑力消耗、救治过程中承受的潜在风险与压力大小、工作资质级别等一系列综合因素，制定针对主治医师、副主任医师、主任医师等不同职称医生的年薪标准；同时建立一套明确严格的薪资考评体系，对平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用占比等制定明确标准。为了发挥激励作用，应针对不同职称的医生分别制定相应考评标准，制定各自的目标量化细则。

2. 建立大病必需的高价药品医保报销机制。首先要根据医院临床数据和专家经验，制定一套大病必需高价药品的遴选标准，整理可进入医保报销范围的药品目录；其次由医保部门、医院和药品生产厂家进行价格谈判，就大病必需药品的采购价格进行协商，协商过程应体现“惠民”原则，令大病必需药品以较低价格进入医保报销目录。对于肯主动降低价格的制药公司，政府应给予一定比例的资金补贴或政策优惠。同时要对整个高价药品纳入医保报销的流程进行有效监督，公开药品遴选目录，开辟社会意见反馈渠道，并对进入医保报销机制的大病必需药品进行持续观察，加强药品的准入和退出监管，做到“能进能出”。

3. 整合城镇职工医疗保险基金管理机构。医疗保险改革方案中明确要求逐步提高医疗保险的统筹层次，以实现制度框架的基本统一。提高城镇职工医疗保险的统筹层次，对于增强制度的公平性、提高医保基金的抗风险能力、提升医保经办机构服务能力等突出问题，均具有积极作用，并可避免形成医疗保险统筹层次与医疗资源集中方向的相逆态势。

整合上海各区县现有城镇职工医疗保险基金管理机构，建立市级统一管理的城镇职工医疗保险基金管理中心，由市财政局负责管理。城镇职工医疗保险基金管理中心的职责为统一管理医保基金，负责职工医疗保险基金的收缴、支付以及运营，此外，还将取代各家医院向医药公司直接采购的做法，通过统计各家医院需要采购的药品种类和数量，使用医保基金垫付与结算每月药品的采购费用。同时建立《药品集中采购目录》，筛选出可能涉及回扣以及非临床必需的药品，并对其进行限制，切断医院和药品的利益链条、建立起医生的激励机制，促进流通企业和药品生产企业的改革，形成良性有序的医药市场竞争环境。

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9. 王锦锦，李珍.论社会医疗保险中的道德风险及其制度消解.学习与实践，2006，（12）：122-127.

基金项目：上海市哲学社会科学规划青年课题（项目号：2013EJB003）；曙光跟踪项目（项目号：10GG22）；上海工程技术大学研究生科研创新项目（项目号：E1-0903-14-01045）。

作者简介：汪泓（1961-），女，汉族，上海市人，上海交通大学教授、博士生导师，上海工程技术大学管理学院教授，研究方向为社会保障；罗娟（1984-），女，汉族，湖北省武汉市人，上海交通大学工商管理专业博士生，上海工程技术大学管理学院讲师，研究方向为医疗保险；廖晓瑜（1991-），女，汉族，黑龙江省佳木斯市人，上海工程技术大学管理学院硕士生，研究方向为医疗保险。