医保结算解决方案（精选11篇）
一、患者医保结算流程
打开门诊收费点击缴费使用手工处理的2种情况：1.医保接口不顺畅，结算不成功。2.有些药品需要灵活处理，进行医保结算。在弹出的“收款”窗口点击“医保结算”手工在医保系统结算否输入密码医保结算是否结算成功是输入补交现金点击“确定”打印发票
操作步骤：
第一步：打开“门诊收费台”，刷患者诊疗卡，获取患者处方，点击“缴费”按钮，弹出“收款”窗口。
第二步：在医保读卡机上插入患者医保卡，点击“医保结算”按钮，弹出提示录入密码的提示框，录入密码，进行医保结算，结算成功后，系统会把可报销的金额提取到医保款项并且不能修改。
第三步：在“现金”款项中录入需补交的金额后，回车或者点击“确定”按钮，打印发票和患者结算清单。注意：
1.若结算不成功，可以手工在医保系统进行结算。
2.若结算成功，还没有打印发票，可以点击“医保反结算”或者直接点击“取消”按钮，取消医保结算。
二、门诊医保反结算流程
打开门诊收费点击退费在弹出的“退费”窗口点击“医保反结算”输入退款现金点击“确定”打印发票否输入密码 操作步骤：
医保反结算成功全额报销是点击“确定” 第一步：打开“门诊收费台”，刷患者诊疗卡，获取患者处方，点击“退费”按钮，弹出“退款”窗口。
第二步：在医保读卡机上插入患者医保卡，点击“医保反结算”按钮，弹出提示录入密码的提示框，录入密码，进行医保反结算，反结算成功后，系统会把反结算的金额提取到医保款项并且不能修改。
1 目前我国医保基金使用的现状及面临的问题
随着我国医保覆盖面的增大, 当前我国医院医保基金的使用也面临着越来越多的困难, 主要体现在三个方面:
第一, 部分医院的医保基金不够用。不合理的检查、用药以及治疗, 使患者的负担进一步的增加, 过高的医疗消费很难得到控制, 这就使得医院医保基金的使用超出了总额控制的范围, 进而导致了医保基金的浪费。具体来说, 一方面是患者过度使用高档的药品以及辅助药品, 不管病情的严重与否都大量的使用贵重的药品;另一方面是一次性医用药材的使用范围以及价格等都有了大幅度的增长。这些都导致了在有限的医保基金下出现医保基金不够用的现象。
第二, 我国医院医保基金存在着流失严重的现象。随着我国医疗保障制度的不断改革和完善, 初步的实现全面医保的目标成了对医保基金使用管理的最新要求。然而目前在我国医院的医保基金使用和管理方面还存在着许多的问题, 一部分的定点医院缺乏医保基金管理的意识, 没有遵循相关的规定制度, 导致了医保的规定形同虚设, 不能起到有效的作用。参保人员缺乏主动维护自己合法医保权益的意识, 不能使医保基金的安全得到保障。此外, 还存在着一部分的不法分子与部分医生进行串通, 违反了医保的相关规定, 从而导致了滥用药品和随意检查的问题, 设置还有一部分人与参保人员串通, 倒卖医保卡等, 这些行为都造成了医保基金的大量流失。
第三, 相关的财政补贴不到位。目前我国地方财政部门在医院医保资金的预算偏低, 即使安排了相应的预算也不能及时的拨给医院, 这样一来就造成了医保基金使用的困难。当前医院医保资金是按照工资总额的百分之二进行征收的, 其中地方财政补贴百分之一。但是目前很多地方财政连最基本的补贴标准都未能达到, 有些财政部门的补贴在安排了预算之后迟迟不能到位, 这就打击了职工或者个人缴纳医保资金的积极性, 导致了一部分家庭因看病而花费巨额资金最终变得一贫如洗。看病难的现象成了当今社会较为突出的一个问题。
第四, 许多医院面临着控费的压力。随着国家医保政策的变化, 为老百姓看病带来了一定的保障, 减轻了看病者的经济负担, 但是随着报销比例的不断增高, 定点的医疗机构要在有限的医保基金下不断地满足参保患者的就医需要, 这就需要承担更多超额使用的医保基金, 目前有许多医院在精打细算的管理下仍需要分担医保患者超额使用的巨额医保费用, 因此那些无法获得医保支付的超额部分, 就需要医疗机构来承担。
2 控制医保统筹超支的有效决策
(1) 将医保定额进行分摊并加强自主管理
根据各临床科室医保基金的具体使用情况进行综合的测算, 然后将医院的年度总控额分配给各个临床科室。如果科室的医保资金使用超支, 就要将超额的部分按照一定的比例进行分担, 这样一来就能够使各个临床科室的自主管理意识进一步的增强, 医保患者的日常管理也会进一步的得到各个临床科室的重视。
(2) 加强核算工作并及时的进行信息反馈
医院的医保部门要加强与医院的物价部门之间的沟通和配合, 尤其针对那些重点的病人, 每天要及时的监控他们所花费的实际医疗费用, 并将真实具体的结果向相关的医生和科主任进行及时的反馈, 这样一来, 医生以及科主任就能够根据这些信息的反馈对医疗方案进行科学合理的调整。此外还要与市内的其他定点医院之间加强沟通与交流, 进而获取一些有利的信息, 最终使医院的医保统筹资金得到合理的管理与控制。
(3) 加强对医保基金使用的监管力度
目前在医疗基金使用方面存在着许多问题, 这些问题的存在使医保基金难以发挥到应有的效果和作用, 因此加强对医保基金使用的监管是非常有必要的, 这样不仅可以有效的约束医保定点消费医院, 避免医保费用浪费的现象, 保障医保基金能够安全使用, 使各种不合理的现象得到控制, 还可以为病人提供更好的服务, 确保更多的人获得医保的利益。在具体进行实施时, 首先是为了控制医疗费用医院要建立专门的医疗保险的科室, 定期的公开医保基金使用的具体情况, 使医保基金得到大众合理的监督。其次是建立一套完善的符合医院自身情况的医保基金监管评价体系, 进一步的完善医院的内部治理的结构, 提高自律性和公正性。最后是为了避免那些违规报销医疗费用的现象频繁的发生, 要构建一个财政部门、审计部门以及主管部门有效结合的联动机制。
(4) 完善并细化对医保患者的相关考核机制
要有效的控制医保统筹超支, 还需要对患者实际消耗的费用以及各项消耗费用的指标进行详细规范的量化, 如对床位的使用率、药占比、料占比、平均住院日等等进行细化考核。由于临床科室会受到多项指标的约束, 因此在给患者提供医疗服务时尽可能的按照相关的政策以及诊疗规范进行, 进而达到多方兼顾的状态。要促进医疗行为的不断规范, 就要加强基本的考核力度, 医院的各个部门都要做到共同监督和管理, 从根本上杜绝不良的医疗行为发生。由于医保管理涉及了多方面的内容, 包括医院的信息管理、质量管理、招标采纳、药品管理以及医务管理等等, 因此在进行医保基金管理时需要各部门的配合与协调, 这样才能够降低医疗保险病人的实际住院费用, 进而使医保统筹的费用成本进一步的降低。
(5) 加强政策宣传并完善内部制度
要对医保的相关政策做好宣传和培训, 使相关的医务人员能够及时的了解并掌握新的政策, 这样对于医保患者的日常管理就会更加的有利, 因此医务人员应按照医保的相关政策规定, 在使用药品和材料的时候按照从低到高的原则, 并且要在医保药品目录和诊疗目标的范围内开展诊疗。此外还要对医保统筹超支的原因进行深入地分析, 将问题落实到各单位甚至是个人身上, 建立一套完善的、使医务人员能够灵活熟悉并使用的规范制度, 进一步的实现医保统筹超支控制能够有章可循, 为解决医保统筹超支问题奠定良好的基础。
3 结语
建立合理有效的医保基金结算办法, 不仅可以促进各个定点医疗机构的建设和发展, 还可以为广大参保人员提供更优质的服务, 因此在制定医保基金结算办法时, 要根据实际情况进行不断地创新和调整, 从而实现医、保、患三者之间利益的平衡和共赢, 构建一个和谐的医保患关系, 进而达到建设和谐社会的最终目标。
参考文献
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[2]何克春, 陈亚炜, 袁红梅等.定点医院医疗保险基金结算办法探析[J].中国卫生经济, 2013, 32 (5) :43-45.
[3]金其林, 朱茜, 杨国弘等.社区卫生服务综合改革中医疗保险的现状与分析[J].中国全科医学, 2010, 13 (1) :13-14, 22.
【关键词】 医保结算类型 会计处理 措施
一、前言
医疗保险是我国社会保障体系的一个总要组成部分，也是社会主义市场经济一个重要部分的体现。而且医疗保险是关系到广大人民群众的切身利益。近几年，随着城镇居民基本的医疗保险和新农村的合作医疗保险的不断发展，在我国中承担这些医疗保险的具有承上启下作用的医院业务不断增加，服务范围扩大，医院的综合实力大大增加。医保的结算这样就成了医院中的大事，关系到医院的经营，对于医保结算的主要类型，医保结算的会计处理我们更要认真对待。
二、医保结算的主要类别
现在随着各大医院医保的逐渐开展，医保的结算办法也逐渐的多样化，一般形成了以总量控制为前提，以均值结算为主，定额结算、病种结算、项目结算为辅的复合式结算办法。这些结算办法可以做到科学合理，同时又保证了医疗保险基金的收支平衡。
1、总量控制
总量控制是指对医疗保险基金的总量控制，医保中心要在每月和定点医院进行结算医疗费用之前，要根据这个月的基金收入，从中再提取5%风险储备金，再减去这个月报销的统筹金额之后，来和这个月的费用变化的比重相乘，这样算出的结果就是这个月医院统筹基金可以用的总量。如果定点医院的统筹基金支出等于或者小于总量的时候，要按照其他的结算方式即均值、病种、项目、定额等方式结算。如果定点医院的统筹基金支出大于总量的时候要按照超额的总量比例，进行相同比例的扣减应该给定点医院的医疗费用，然后到年终的时候进行清算。
总量控制的结算方法可以有效控制医疗保险费用的过度增长，医保中心可以通过这个方式进行以收来确定开支，即以收定支，这是基本的结算原则。总量控制的办法可以平衡基金的收支，减少因为过度增长而导致的风险。
2、均值结算
一般综合性定点医院和医保中心之间的住院医疗费用，应用均值结算的办法。均值结算可以让住院医疗费用更加的合理和公正，划分出结算等级来，给不同的指标要有不同的比重，然后根据不同的指标分值，所有的指标值相加就能得出总的分值，总的分值按照从高到低的顺序排列，在此基础上上划分出结算等级来，结算的等级可以做到适时地调整。在结算时，医保中心可以根据医院的医疗费用，在审核的基础上，去掉一些不合理的医疗，按照医院划分的结算等级进行计算出标准值，结合医院住院的人次计算医疗费用的均值。如果定点医院的费用超出均值的，要以均值费用为结算的基础值，如果定点医院的费用低于医疗费用均值的，要按照实际的费用加上低于部分的百分之三十进行结算。因此，在同一等级结算医院中，要设置修正系数，通过修正系数来进行结算，可以调整因为一些因素导致的差异。
均值结算主要是将复杂的问题简单化，由于患者患病类型不同，治疗手段不同，用药不同，这些考虑到医保中去，都会将医保结算简单问题复杂化，均值结算可以将这个问题简单化，主要在同级别的结算中没设置一个修正系数，根据修正系数进行平衡操作。
3、定额结算
中医和专科定点的医院结算医疗费用主要采用的结算方式是定额结算，医保中心主要根据同一个级别的中医和专科医院近几年的人均住院费用，并参考其他地区的同等医院的住院费用，来给出中医和专科医院的定额标准。这样医保中心就可以根据定额标准和住院的人次计算出总费用，在这个的基础上再减去个人负担的医疗费用，这样得出的费用就是应该拨付的医疗费用。如果低于定额标准以下75%的实际医疗费用需要实际发生的费用减去个人负担的医疗费用；如果高于定额标准75%实际的医疗费用，定额结算应该适时地做出调整，可以给中医和专科定点医院住院日费用指标。
4、项目或者病种结算
对于项目或者病种的结算一般是针对一些特殊的综合性医院结算医疗费用时，这样一般采用服务项目或者病种来进行结算。例如，心脏搭桥、心脏换瓣等手术的实行。这一般的结算步骤就是先按照服务项目或者病种来进行结算，减去按照服务项目或者病种的结算金额，最后均值结算。
定额结算以及项目或者病种的结算一般都是针对一些特殊情况而出现的，比如，中医院一般比较单一，次均费用相对稳定；专科医院的病患一般都较单一，医保医疗费用的高低差距不大，对于一些比较高端的医院，治疗手段比较先进，治疗项目或者服务项目较高，这都会造成医院的次均费差距较大。针对这些特殊的情况，医保中心采用了定额结算、项目或者病种结算，这些都可以有效的解决这些复杂的情况，可以让结算办法更加的科学合理。
三、目前医保结算会计处理的问题
目前，在医保结算的会计处理中，医院面临着一些问题，同时医院也出现了一些问题需要我们认真面对。
1、医院面临的问题
（1）下达指标不足。医保结算中心给医院下达的指标有时候会出现不足的现象，医院会面临着各项费用指标不足的问题，医院工作量预算指标和总额费用预算指标与医院的实际有较大差距。
（2）超总控费用。超总控费用的大小都会影响到医院实际的经济效益，如果超支的规模较大，医保结算中心核减参保的情况下，会加重医院的负担。
（3）单一病种计算标准不足。由于单一病种一般是大型的病种，需要在一些专科医院进行的，这种多是按照病种结算，但是这个病种结算的标准可能会与医院有着一定的差距，会影响到医院，可能会出现费用超标现象严重。
2、医院采取分解收费，加重病患负担
有一些医院采取了分解收费的做法，来躲避定额管理，这样无疑会加大参保病患的负担。例如，某一等级的医院门诊定额是120元，但是需要开200块钱药的病患要求其挂号两次，这样挂号费用并不在参保之中，这样就会让病患多出一次挂号的费用。这种分解收费的现象在门诊处最为常见，这样会让次均费用降低，但是总的门诊费用却升高，这样是给医院带来了利益。一般统筹基金不在门诊支付，病患可能会因为分解收费而觉得过于麻烦，在医院购买药品的人员就会降低。这样都会加重参保病患的负担。
再者有些医院根据医保的定额标准，并不对病人采取“因病施治，合理用药”的方法。医院的管理不加强，就会出现根据定额标准而对病患进行就诊，严重的还出现有的医院对于超出定额的赶出住院患者。
有些医院对参保病患采取分解住院，这也会无形中加重病患的负担，有些医院会让需要长期住院、花费比较大的病患，在定额快达到限度的时候办理出院，然后再接着办理入院，这样可以降低次均费用，但是病患需要再次缴纳住院的起付费，这都会加大病患的负担。
四、改进医保结算会计处理的措施
1、医院管理
目前，参保已经成为医院中不可或缺的一个部分。首先，医院要转变经营的理念，医院要根据医保结算的方式和标准调整自己的工作，优化自身的结构，要进一步扩大服务的范围和服务的领域，要提高自己的竞争力，做到医院的资源优化配置，提高服务的质量。其次，医院还要做好政策的引导，帮助医院的员工树立正确的职业道德，要满足患者的医疗要求，积极处理好经济效益和社会效益之间的关系，还要注重医院的利益。医院对医院的员工要采用合理科学的激励机制。再者，医院要完善管理制度，做好与医保中心核算的配合，并要强化对医保的管理，审核制度要完备。最后，要加强监督，医院要提高服务的质量，做到一切从病人利益出发。并要对各项部门进行不定期的监督和督查，对于不合理的现象要做到及时的纠正，避免医保基金的流失。
2、做好医疗结算
由于各地的医疗结算方式各不相同，都存在一些问题，双方应该建立约束机制，来保证医疗保险基金能够更好地发挥作用，由于目前出现了很多门诊分解收费的现象，导致总的费用上升而人均次费用却下降的现象出现，医院可以按照等级划分不同的人均门诊的医保定额费用，对于超出定额的部分费用，可以让医疗机构和医保中心来一起承担。这就需要执行劳动厅和卫生厅的相关文件，比如，特殊的病种职能在特殊的医院门诊治疗，像结核病人、器官移植等病种都必须在指定的相关医院来进行治疗。
3、强化医保费用的监督
我国实行大范围的医疗保险还运行不久，特别是农村医疗的发展较晚，很多机制还不健全，特别是监督和监控力量还不够，制度不完善，因此，为了保证医保费用的合理、公平使用，必须要强化医保费用的监督。由于不同的医疗费用支付方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制。因此，对医疗费用的支付方式要按照医保部门的相关规定，不能出现分解付费，加重医患负担的现象。一方面，监督和稽查要注重收集相关的数据，特别是原始的数据，在总体上分析发展的趋势，这样就容易找出问题所在。另一方面，注重结算与稽核的结合，比如在结算的方式中就可以发现基金的流失，比如，在现在很多住院结算的方式，会有一些住院费用的统筹基金没有支付的现象，在实际的医疗费用结算中，有的人住院稽核中占的比重很小，就会造成一些统筹基金不支付现象的出现，造成资金的流失。还有，医院还应该取消住院病人按照出院时结算的做法，虽然对基金支付的影响不大，但是会出现基金流失的现象。
五、结语
我国的医疗保险直接关系到社会保障体系的完善，进而关系到社会的分配和国家的稳定。因此，医疗保险结算的会计处理就非常的重要，直接关系到基金使用的公平和合理。我们要了解医保结算的几个基本类型：总量控制、均值结算、定额结算、项目或者病种结算等方式。在此基础上我们要正视医保结算的会计处理存在的问题，并要提出相应的措施来保证医保结算的会计处理的合理。
【参考文献】
[1] 赵福慧：医疗保险结算办法的实践和探索[J].中国总会计师，2008（8）.
[2] 徐青龙：现行医保结算政策下医院面临的问题及对策[J].江苏卫生事业管理，2009（2）.
[3] 李莉：对医院医保费用结算和稽核的几点思考[J].现代经济信息，2009（19）.
举例：
在讲这个高深的问题之前，我先举一枚栗子。几个月前，老妈因视网膜问题在太原市做了一次手术，大概花了1万多。老妈长期居住在太原，但社保是在老家县城交的，因为县城和太原市的医保结算没有打通，所以只能先自己垫付，然后拿着一堆单据回县城报销。最后各种周折之后，老妈看病只报销了60%。
和许多老人一样，老妈属于典型的“异地安置退休人员”，长期随子女居住在另一个城市，普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响很大。
尽管很多地方已经有省内、跨省异地报销的政策，但患者不能直接报销，另一方面报销有一定限制，或者指定几家医院，或者按照级别适当抬高自付比例、减少报销比例。患者使用起医保基金来非常不方便。
这里必须转题科普一下，为什么患者异地就医的报销比例不一样。按照国家医改分级诊疗的思路，各地通过设置不同的医保报销比例，希望把90%的病人引导到县医院就诊。合理的分级诊疗，也避免了患者全部涌向大城市就医的问题。按这个思路，如果没有医生的转诊单，患者到其他城市更高级别的医院看病，报销比例就会少一些。拿浙江义乌市(县级市)来说，当地城镇职工医保退休人员住院费用可报95%。假设一个退休老人看病，如果没有转院手续去市外异地就医，他有两次机会，第一次机会需要自付20%，第二次机会患者需要自付30%，自付之外的费用按照前述所说的比例报销。超过这两次机会，患者就需要全部自付医疗费用。如果患者有转院手续，患者自己要付10%，余下的才能按照前述例常比例报销，算下来总共自付比例是15%。这样，患者异地就医要比一般患者费用至少高出10%。
这样的后果是，如果不能异地就医直接结算，患者就两头不讨好，无论就医还是报销都不方便。想象一下，假如患者特别是退休老人不能在居住地实时结算，他必须按照结算日期跑回到参保地结算。假如这些老人没有居住证，他在居住地的自付比例会比平常高出至少10%，甚至是全额自付。要想报销额度高一些，他只能从居住地跑回参保地去看病。
实现省内不同城市之间、跨省之间的医保就医直接结算，实际上解决了患者使用医保基金不方便的问题。
敏而好学的你一定会问，异地就医直接结算方面，全国其他地方做得怎么样?答案是，目前在全国34个省级行政区中，有22个省份基本实现了省内异地就医直接结算(请注意“基本”两个字)，但跨省直接结算还没有普遍推开，只有个别省份点对点在进行。在这22个省份中，患者在省内不同城市不同级别医院就医，可以直接刷医保卡支付自费部分，不用先垫付再报销。
那么问题来了，为什么有些省份搞不定省内异地就医直接结算?为什么跨省支付这么难?这里主要涉及以下三个方面的问题：
1、医保管理问题。
对于实现省内直接结算来说，最大的障碍是连市级就医直接结算还没有做到，而市级层面最大的障碍是医保统筹的问题。
这里的统筹是指管理问题，包括预算、支出、就医统一管理等等，而不仅仅是医保筹资的问题。《指导意见》也明确提出，市级统筹首先做到基本医疗保险基金预算和筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，逐步提升基本医疗保险服务便利性。
市级医保统筹管理困难，和过去不统一的医保属地管理有关系。过去，医保基金池以县为单位管理，也有以市为单位管理的。资金池分散，而且筹资待遇、支付标准、就医管理都不一样。再加上三大医保还属于不同部门管理，上述提到的市级统筹要求并没有实现。
没有市级统一的就医直接结算平台，省级层面的也就无法进一步实现了。而对于实现跨省直接结算来说，首先需要一个成熟的省级医保异地结算平台，假如这个目标达不到，国家统一的就医结算平台也就没法建立了。
2、医保信息化不畅。
从大方向来说，《指导意见》鼓励在省级层面把“社会保险业务信息管理系统”集中起来，建立比较完善的中央、省级异地就医费用的结算平台。
对省内就医直接结算来说，上面提到的医保管理问题，直接导致了医保的信息管理系统不统一。假如管理问题能够得到解决，最大的技术问题在于医保的信息接口还没有打通。地方信息接口不统一，操作流程不一，还涉及数据标准和信息传输规则以及《社会保险药品分类与代码》等技术标准的应用，数据传输与协调需要强大的技术支持。对于地方来说，改造这些技术也需要时间和银子。
一旦省内就医直接结算平台形成，国家级异地就医结算平台就可以把各个省级平台联系起来，跨省异地就医直接结算也就不难了。但必须强调的是，在接口、操作流程、数据传输标准、保险分类代码方面，省级与国家层面的就医结算平台也需要一致，这样才能实现跨省数据传输。实现这一目标，不仅仅是技术问题了，更需要从国家层面统一推进。
3、户籍改革和居住证制度改革。
根据《指导意见》，跨省异地安置退休人员需要取得异地的居住证，才能提出结算申请，由居住地经办机构登记备案后，住院医疗费用才可以在居住地实行直接结算。
大医保软件结算申报黙认的打印纸张是A3的纸张。现有一些医疗机构反映没有A3打印机，无法打印。现在提供一种A4纸张的打印方法如下：
1、选择好检索条件，然后检索出申请的记录。点另存A 把检索出来的报表保存到电脑的：D:大医保安装备份 目录下。
2、打开保存好的文件，点击菜单：文件--页面设置
选择横向，并且调整缩放比例。
看上面图形右边的那条打印线。如果显示打印不下，就调整缩放。直到打印线可以全部打印出来既可。
据广州市中医院相干认真人先容， 深圳市医疗保险参保职员假如选择在广州市中医院住院，出院时只需付出小我私人应包袱的医药用度，不需先垫付全部用度，也不消再回原参保地报销。这样，把以往的小我私人先垫付、再报销，简化为“直接刷卡结算”，此举既简化了深圳市参保职员报销的流程，也办理了“巨额垫支”和“奔忙”之苦。
今朝两边约定的住院险种只有综合医疗保险(一档)、住院医疗保险(二档)和农夫工医疗保险(三档)住院用度可刷卡结算，门诊�凵ピ莶荒苤苯铀⒖�结算。
[深圳医保参保人异地住院部门可刷卡结算]
实现医疗保险异地就医费用直接结算, 被辽宁省委、省政府确定为2015年重点民生实事之一。辽宁省人社厅出台了异地就医直接结算经办流程和技术规范, 建立了省级异地就医结算平台, 实现了异地居住人员信息及医疗费用等数据交换对接。
辽宁省规定, 异地居住人员的住院待遇, 按照居住地规定的住院起付标准和支付范围执行。各试点地区设立了本地异地就医直接结算定点医疗机构, 落实了人员和工作经费。
北京某三甲医院在职职工住院费用
总金额：住院总费用，即病人在住院期间花费的所有费用为4000元。
统筹基金支付：由医保支付的费用，也就是先由医院垫付的费用为2291.60。计算方法：(总金额一起付线一个人自费)×85％=(4000-1300-4)×85％=2291.6
大额医疗费用支付：即您当年的医保统筹基金7万元已封顶后，进入10万元大额支付。此时个人需支付30％。本病例不存在这笔费用。
个人自付一金额：包含起付线1300元和个人按比例支付的费用，共1704.40元。个人按比例支付金计算方法：(总金额-起付线-个人自费)×15％=(4000—1300—4)×15％=404.4
个人自付二金额：由药品的个人支付部分、床位的个人支付部分和大于500元的材料费的50％等组成。本病例不存在这笔费用。 个人自费金额：包括特需床位费、自费药品费、治疗费等。
北京市医保中心规定，在不同级别的医院住院，报销比例不同；在职职工与退休职工，报销比例不同；住院费用不同，报销的比例也不同。因此，为了读者方便计算，分别列表说明。
注：
1在职和退休职工的起付标准均为1300元，封顶线为7万元。
27～10万为大额支付。个人需支付30％。
3每位参保人员，每年住院可按比例报销的部分最多为17万元(门急诊每年最高报2万元)。
链接：医疗保险起付线(一年度内)解析
根据北京市医疗保险相关规定：享受医疗保险的在职人员、退休人员及无保障老年人，在同一年度内第一次住院的起付金为1300元，第二次起(包括第二次)每次住院，起付金下调为650元。享受医疗保险待遇的学生，住院起付金为每次住院650元。
享受医疗保险的在职人员、退休人员及无保障老年人，在同一年度内第一次接受门诊特殊病治疗，起付金为1300元。从第二次治疗起不再收取起付金。享受医疗保险的学生接受门诊特殊病治疗，第一次治疗起付金为650元，从第二次治疗起不再收取起付金。
1以上起付线标准均是一年内有效，第二年度起重新计算。
2门诊特殊病结算年度以办理日期为准，如2008年2月1日办理，到2009年2月1日为一结算年度。
3属于北京市生育险报销范畴的不收取起付金。
4门诊特殊病指恶性肿瘤放化疗、肾移植后服用抗排异药、肾透析病的特殊治疗等。
(据《健康报》)
白岩松：起点就是我的身高
白岩松的口才和臨场应变能力、机智和诙谐是圈内外人士所公认的。有一次，有一位女记者接连向他抛出了两个比较刁钻的问题：“如果把节目的完美比作地平线的话，您认为您距离这地平线有多远?另外，您的新节目起点有多高?”
白岩松几乎不假思索就幽默地回答道：“距离完美的地平线就一天的路程——明天，就在明天。至于我的新节目的起点，嘛，是1.79米——也就是我的身高。”两句妙答顿时赢得了包括那位女记者在内的全场观众的热烈掌声。
2007年，白岩松去给“广东十大金牌主持人大赛”做评委，第七组选手抽到的辩题正方观点是“能力比学历重要”，反方是“学历比能力重要”，两名选手正你来我往相持不下，白岩松站出来说：“当我一个人时，我坚持能力比学历重要，因为我只是本科毕业；当我和我老婆在一起时，我就坚持学历比能力重要，因为我老婆是硕士研究生毕业。”引得现场一片哄堂大笑，气氛一下子就轻松下来。
我市22家二、三级医院将在3月1日前分批完成对大病医保“一站式”结算系统接口的升级改造，到时我市参保人在这些医院就医，出院时可直接在医院进行大病保险报销。
目前，解放军第188医院作为我市第一家试点单位，已完成系统接口改造并于11月1日上线运行。
随着我市医疗保险事业的迅速发展，目前已建立起城乡一体的医疗保险制度体系，参保人员覆盖全市城镇职工、城乡居民，超过250万人。“目前，我市参保人在206家省内异地联网定点医疗机构就医，可实现大病医保‘一站式’结算。” 市社保局相关工作人员告诉记者，但是对于在本地医院就医的我市参保人，出院时只能对符合潮州市基本医疗保险政策的待遇进行报销，超基本保险报销限额后的大病医疗保险费用，需要参保人到大病保险服务网点进行二次报销。
该工作人员告诉记者，为进一步方便参保人，有效减少参保人资金垫付压力，提升服务水平，实现我市参保人在本地医院就医可进行大病医保“一站式”结算，我市22家二、三级医院将在203月1日前，上线大病医保“一站式”结算系统，我市参保人在这些医院可进行大病保险报销。“目前，解放军第188医院已试点上线运行，我市参保人可在该医院享受到基本医疗保险和大病保险一站式结算服务。”
时间：2011-04-02 14:03:43 作者:
衡水市城镇居民基本医疗保险
实施方案
第一章 总则
第一条 为保障城镇居民基本医疗，进一步健全医疗保险体系，构建和谐社会，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政[2007]99号），结合我市实际，制定本实施方案。
第二条 建立城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求；坚持以家庭为单位、群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。
第三条 城镇居民基本医疗保险由市、县（市）人民政府负责统一协调管理。市、县（市）人民政府建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，协调解决工作中出现的问题。各相关部门密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。第四条 市劳动保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险政策的拟定、实施、管理和监督；市财政部门负责财政补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持城镇居民基本医疗保险经办机构和社区劳动保障服务平台建设；市卫生部门负责对医疗机构的监督，完善社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；市教育部门负责组织协调大、中、小学在校学生和入托幼儿参保工作，做到应保尽保；市公安部门负责参保人员户籍认定和提供相关基础数据；市民政部门负责低保、低收入人员身份认定，配合劳动保障部门做好特困人群的数据统计和参保登记工作；市残联部门负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定，配合劳动保障部门做好残疾人员的参保登记工作；市发改委、食品药品监管等部门负责制定相关配套政策和措施，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。各县（市）上述部门按照各自的职责做好本地城镇居民基本医疗保险启动工作。桃城区政府、开发区管委会负责辖区相关部门的工作，具体组织好本辖区内城镇居民的参保登记工作。
医疗保险经办机构负责当地城镇居民基本医疗保险经办业务。社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园为城镇居民基本医疗保险代办机构，在各级劳动保障部门指导下，具体承办入户调查、申报登记、材料信息审核、信息录入和医保病历本、IC卡发放等工作。
第五条 城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。
第二章 参保范围
第六条 本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：
（一）在校大学生、中小学生（含职业高中、中专、职业技能学校、技校学生和入托幼儿）、18周岁（含18周岁）以下非在校居民；
（二）18周岁以上的非从业城镇居民。第七条 其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险。包括：
（一）灵活就业人员、进城务工人员；
（二）关闭破产企业退休人员、困难企业职工等。
第三章 筹资标准和补助办法
第八条 市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。
第九条 除中央、省财政对各县（市）补助外，市财政不再给予补助，不足部分由各县（市）补足。第十条 各类学生、18周岁及以下非在校居民，医疗保险费筹资标准为每人每年160元（含大额医疗保险费10元）。个人缴纳50元，其余部分由中央、省、市和县（市、区）财政补足。
上述人员中低保对象和重度残疾（1-2级）居民，医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。在校大学生所需政府补助资金，除中央和省财政补助外，剩余部分由市财政补助。
第十一条 18周岁以上城镇居民医疗保险费筹资标准为每人每年300元（含大额医疗保险费50元）。个人缴纳190元，其余部分由中央、省、市和县（市、区）财政补足。
上述人员中低保对象、重度残疾（1-2级）居民和低收入家庭中60周岁以上老年人医疗保险费全部由财政补助资金负担，除中央、省财政补助外，剩余部分由市、县（市、区）财政补助。
第十二条 属于市开发区所辖的各类居民的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。
第十三条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。
第四章 参保登记和基金征缴
第十四条 各类学生、入托幼儿由所在学校和幼儿园统一组织办理参保手续。学校、幼儿园应及时将参保人员基础信息、代收的医疗保险费，统一报缴医疗保险经办机构。
城镇居民持户口簿、身份证等有效证件及近期正面免冠照片，到所在社区、乡镇劳动保障服务站（所）办理参保缴费手续。社区、乡镇劳动保障服务站（所）为参保居民打印缴费单据，办理相关登记手续，参保居民将医疗保险费缴至属地医疗保险经办机构指定的银行帐户。
下列人员需同时持民政或残联等部门出具的低保证、重残证等有效证明材料，由参保登记部门张贴公示无异议后到当地医疗保险经办机构直接办理参保手续：
（一）低保对象；
（二）重度残疾的城镇居民（含各类学生）；
（三）年人均收入不足本市、县（市）居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周岁以上老年人。第十五条 参保居民原则以家庭为单位，凡符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员同时参保，已参加城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗的，须提供相关证明。
第十六条 新生儿自户籍落户之日起三个月内可办理参保手续。
第十七条 城镇居民医疗保险实行一年一次性预缴费制，一年为一个医疗待遇支付期。
（一）各类学生、入托幼儿按学年缴费，每学年初办理参保登记和变更相关参保信息、缴纳本学年基本医疗保险费，当年10月1日至次年9月30日为医疗保险待遇支付期。
（二）除学生和入托幼儿外的其他城镇居民，均按缴费。每年9月1日至10月31日集中办理参保登记、预缴费及变更居民医保信息。2009年征收半年医保费并报销下半年医疗费，2010年1月征收2010医保费，以后每年9月至10月征收医保费，次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。
第十八条 医疗保险经办机构于每年11月30日前，将参保居民人数和财政补助金额报同级财政部门，由财政部门列入下预算。财政部门于次年1月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险经办机构财政专户。
第十九条 城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不设个人帐户。
第二十条 城镇居民基本医疗保险缴费纳入统筹基金后不予退费。
第五章 医疗保险待遇
第二十一条 城镇居民基本医疗保险执行河北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和标准等有关规定，在此基础上，适当增加儿童用药品种和范围。住院发生的费用除由个人负担的部分与定点医疗机构直接结算外，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第二十二条 统筹基金支付范围包括：
（一）支付非学生类城镇居民符合城镇居民基本医疗保险规定的住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药发生的门诊费用；
（二）支付各类学生及18周岁及以下非在校居民疾病和意外伤害住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药、再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病发生的门诊费用。第二十三条 城镇参保居民每次住院需自己负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。
参保居民住院报销比例为:起付标准以上一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。
统筹基金每最高支付限额为每人30000元。第二十四条 属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用城镇居民基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的，个人先自付10%，其余90%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。
第二十五条 参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）需要门诊治疗的，持本人医保证（IC卡）、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件、相关检验、化验报告等资料随时申报，经劳动保障部门认定后，领取《城镇居民基本医疗保险特殊病门诊医疗证》，持证到定点医疗机构就医，其门诊治疗可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，每年起付标准500元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按市内二级定点医疗机构住院有关规定执行。
第二十六条 缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。参保居民中断缴费的，再次参保按新参保人员重新计算缴费年限。第二十七条 参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，城镇居民大额医疗保险实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。参保人员住院及门诊费用超过城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分,符合基本医疗保险规定的医疗费用甲类由大额医疗保险支付75%,个人自付25%，乙类先自付10%后，再按此比例支付。大额医疗保险在一个结算内最高支付限额为70000元。
第六章 医疗管理
第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要就医时，应当持本人医疗保险IC卡、医保证到劳动保障部门公布的医疗保险定点医疗机构中选择就医。
第二十九条 参保居民因病住院确需转外治疗的，须由转出医院提出书面申请，报医疗保险经办机构审批；因急诊需在非定点或非选择医院住院的，应于入院后3日内报医疗保险经办机构备案。转到外地住院或非定点医院治疗的，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、住院病历复印件、诊断证明、收费明细表和有效费用单据按规定结算。未按程序自行入院治疗所发生的一切医疗费用，医疗保险经办机构不予受理。
第三十条 参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台治疗的；
（二）自杀、故意自伤、自残的；
（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的；
（四）交通事故、医疗事故、意外伤害（学生除外）、工伤或由他方承担医疗费赔偿责任的；
（五）按有关规定不予支付的其他情况。
第三十一条 城镇居民医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定定点服务协议，明确双方的权利和义务，规范监督管理。违反协议规定的，追回违规资金并处以违约金，违约金可用于奖励、宣传等支出；情节严重的，终止协议。
第三十二条 各级劳动保障部门组织财政、卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障部门视不同情况，责令其限期改正，或通报批评，或取消定点资格。
第三十三条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，医疗保险经办机构不予支付；已经支付的，予以追回；构成犯罪的，移交司法机关处理。
第七章 基金管理与服务
第三十四条 城镇居民基本医疗保险基金由参保居民个人缴纳的医疗保险费、各级财政的补助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道筹集的资金组成。第三十五条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计、监管制度。第三十六条 城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费。
第三十七条 各级劳动保障部门和财政部门，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理，审计部门定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
第三十八条 市劳动保障部门会同市财政部门，根据社会经济发展和财政、居民收入的提高及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。
第三十九条 各级劳动保障部门及医疗保险经办机构根据参保居民人数按比例增加人员，加强队伍建设，做好城镇居民基本医疗保险的各项工作。第四十条 每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）使用再就业公益性岗位指标配备1-3名医疗保险协管员。各级财政对每个社区、乡镇劳动保障服务站（所）拨付开办费10000元，并按参保居民人数对社区、乡镇劳动保障服务站（所）、学校、幼儿园给予经费补助，补助标准2元/人年，开办费及补助资金属于市本级管理的由市、区（桃城区、开发区）财政开支，属于县（市）管理的由县（市）财政开支，列入当地财政预算。市本级开办费的补贴由市、桃城区各拨付5000元，经费补助由市、桃城区各补1元。属于开发区所辖社区的补助由市、开发区各负担50%。第四十一条 街道办事处、乡镇政府和各级劳动保障部门负责本辖区医疗保险协管员的管理，街道办事处提供办公场所，劳动保障部门负责协管员的业务培训和工资发放，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第八章 附则
第四十二条 因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用，由同级人民政府协调解决。
一、目前我院执行医疗保险住院医保结算办法的基本情况:
1. 佛山医保的结算办法:社保局对医疗机构进行协议管理, 住院结算实行“总量控制、定额管理, 月度结算, 年度清算, 结余留用, 超支分担”的结算办法。医保患者在医疗机构实行政策核付报销的方式, 医保患者在定点医疗机构就医发生的医疗费用, 属于个人自负的费用由定点医疗机构与医保患者直接结算, 属于医保基金支付部份由社保局与医院按结算办法进行结算。定额管理是平均定额的方式, 居民和职工医保的结算定额标准不一。先预付上年度的一个月的月平均支付额为周转金, 每年6月的支付额要等年终清算支付时一并支付。
2. 广州医保的结算办法:医保经办机构根据《广州市社会医疗保险定点医疗机构分级管理办法》的有关规定, 在社会保险年度第二个月, 以定点医疗机构上年度的统筹基金月平均申报费用为基数, 按AAA级100%、AA级80%、A级60%的比例一次性预付定点医疗机构周转金, 并于社保年度末一并清算。对信用等级未定级的定点医疗机构可不预付周转金。“总量控制, 定额管理”跟佛山基本一致, 但结算方式有几种:单病种、指定结算项目医疗费用按“人次平均费用限额”、指定单病种和指定结算项目以外的其他疾病 (以下简称普通疾病) 住院基本医疗费用按“人次平均费用定额”、“床日平均费用定额”、“医疗服务项目”、“总额预付”等方式结算。通俗点就是肿瘤科, 眼科, 骨科, 单病种, 普通疾病这几种分类的结算办法各不同, 给我院的定额标准也不相应对这几个不同结算各有差异。
二、我院执行医保结算的运行情况
我院严格执行国家医疗服务收费项目价格标准, 严格执行各地医保政策, 精细匹配目录对应, 有序做好现场结算工作。自觉规范服务行为, 主动控制费用, 在规定的范围内尽量减轻参保的个人负担, 做好科室的监控机制, 努力提高服务质量。这几年的运作报表显示, 我院在执行社保局下发的定额指标都能控制得很好, 但由于我院是我市最大型的综合性三级甲等医院, 在执行医保下发的总量方面, 每年都有超支趋势。
三、我院在执行医保结算办法的优缺点分析
优点:医保结算办法的科学性是促进医疗机构医疗行为规范和医疗服务质量的关键。“加强院内管理, 提升内涵质量, 维护公益性质, 兼顾各方面利益”是落实科学发展观体现。只有医疗服务行为规范, 同时协调好“保、患、医”三者之间的关系, 才能让医院有更好的发展。医保的实施对医院信息化建设提出更高的要求, 信息系统技术的提升临床的实时监控管理提升了医院医疗质量的另一个高度。
缺点:佛山和广州的医保机构下达的定额及结算办法存在差异, 结算办法中设定的标准还分了职工和居民的差异, 虽然职工和居民在报销比例上有一定的比例差异, 但这个比例差异是否能测算精确到定额标准的差异是个关键问题, 对于医院本身来说只有一个概念就是参保病人, 但在控制费用上要区分二者身份存在一定的问题。特别是广州每年的参保病人700人左右, 但涉及的结算办法有五种不同, 这对医院来说也是难题。医保机构在每月次月底支付上月医保费用, 费用到账时间滞后影响我院财务运作,
四、建议及意见
1. 医保工作是民生大事, 建立省内各医保机构结算办法和信息系统的整合方案, 让医院能更科学更全面制定有效的管理机制, 争取能更快更好地配合医保结算办法达到医保患三赢的和谐局面。
2. 不是本市的医保机构能统一对佛山社保, 我们统一对本市的社保机构, 无论在信息系统还是资金划拨方面医疗机构都实现统一对佛山的社保经办机构, 减少我院多头管理的局面, 更有利于医院的发展。
3. 利用大数据时代, 建立医院机构、参保人的道德风险监督与激励机制, 设立医疗保险道德风险奖惩激励制度, 对于规定期内未发生道德风险的医院机构与参保人给予适当奖励, 对发生发生道德风险的医院机构与参保人建立不良信誉记录, 按照记录实施不同的经济、待遇惩处力度, 并向社会公布其道德风险行为, 增加其的道德风险成本。
结论
加强医院医保管理工作, 需要不断研究医疗保险的政策法规, 结合医院运行特点, 为社保政策献谋献策, 进行有效的综合分析决策, 制定相关管理办法, 规范医疗行为, 合理收费, 加强与医保经办的沟通交流, 以保证医院正常畅顺结算医保费用。
摘要：随着社会医疗保障体系统的建立和完善, 在我所在的城市已基本实现全民医保覆盖, 医保支付方式也是就医的重要配套措施。医保结算办法是医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位, 是医疗保险制度的关键系统之一, 也决定医保定点医疗机构改革和发展。本文拟从医保结算办法整合入手, 着重分析医保结算办法对医疗服务的影响, 并提出相应整合分析, 有效分析医保支付方式的重要意义。
关键词：医疗保险,医疗机构,医保支付,结算办法
参考文献
[1]佛山市和广州市结算办法文件.
[2]朱丽萍.试论医疗保险制度支付系统效果的影响因素和问题.中国卫生经济, 2004, 23 (254) :35.
