椎间孔镜手术流程

椎间孔镜手术流程（通用6篇）

椎间孔镜手术流程 篇1

2015－12－05

8：00 操作记录 操作记录名称：椎间孔镜微创手术 操作起止时间：09：40-12：30 操作过程：患者右侧卧位于手术床上，右下腹垫枕8CM,沿脊突标记正中线为A线，标记髂嵴最高点为A点，然后左旁开11CM画一条与脊柱平行的水平线B线，当DSA侧位时。用一个导针帮助确定进针路线，从髂嵴最高点A点到突出的髓核画一条进针路线C线，B线与C线交叉点即为进针点。常规消毒铺巾，贴无菌贴膜，局麻穿刺点，插入一个18G的穿刺针经L4/5安全三角，到达突出髓核后外侧，在18G穿刺针中放入一22G空心针，到达突出髓核。推出22G针，插入导丝，沿导丝推出18G穿刺针，保留导丝，用手术刀在进针点切开一8mm小切口，沿导丝向小关节方向插入导杆，沿导杆逐级放置外套管扩张软组织，在红绿套管间插入22G穿刺针给予0.5%局麻药。沿套管逐级放入环锯，沿顺时针方向旋转环锯，通过环锯切掉部分上关节突，扩大L4/5椎间孔远端，侧位影像显示环锯的前端正好处于终板的后角，正位显示前端正好在棘突的中线，不超过中线，取出环锯，沿着红色导杆放置工作套管，然后取出导丝和红色导杆，DSA下确定工作套管放置在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。接椎间孔镜，在屏幕上清楚显示纤维环及突出的髓核，用髓核钳反复夹取出退变突出髓核，探查，松解左L5神经根松弛，颜色基本恢复正常，硬膜囊搏动良好。接双极射频消融止血，封闭纤维环，术中患者生命体征稳定，出血约20ml，术中所取髓核标本请病人家属过目后送病检，术后安全返回病房，予消炎，营养神经药物静滴。

椎间孔镜手术流程 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

22例腰椎间盘突出症患者作为对照组, 使用经典的开窗手术, 男15例, 女7例, 年龄31～85岁, 平均52.3岁。随访3～15个月平均6.6个月, 突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 12例, L5～S1, 5例。全部俯卧位下行经典的开窗手术, 均采用气管内插管全身麻醉, 其中手术时间70～130min, 平均93min, 术后卧床时间8～15h, 平均9.5h, 术后住院天数7～17d, 平均11.5d, 另外11例腰椎间盘突出症患者作为研究组, 使用经皮椎间孔镜手术, 男7例, 女4例, 年龄23～68岁, 平均49.5岁, 随访4～11个月, 平均随访6.4个月, 突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 5例, L5～S1, 3例, 采用局部侵润麻醉, 在侧卧位下行经皮椎间孔镜手术, 其中手术时间55～125min, 平均70min, 术后卧床时间4～6h, 平均5.2h, 术后住院天数1.5～7d, 平均3.5d, 所选病例具备明显手术指征。

1.2 方法

1.2.1 椎间孔镜技术:

摆体位:侧卧或俯卧位, 本文以侧卧为例, 侧卧位时, 手术相应椎体节段身体下可以垫枕, 有利于开放患者术侧椎间孔, 重力作用可以使硬膜囊偏向对侧有利于术着操作[3]。俯卧位时, 应垫好头垫, 腋垫, 胸腹垫, 保持腹部悬空, 以减少腹部压力减少术中出血。

C型臂定位:以THESSYS技术操作为例, 在C型臂引导下, 分别标定棘突中心线和责任椎间盘上缘的水平线, 侧位透视下沿椎间隙倾斜方向标定一条经下位椎体后上缘的侧位线, 该侧位线与经椎间盘上缘水平线的交点为穿刺点。侧位透视下, 在患侧关节突外缘标定安全线 (穿刺点不能低于或接近安全线, 否则可能伤及腹腔脏器及大血管) 。对L5～S1椎间盘的话应注意:首先沿髂嵴上缘画出髂嵴轮廓线, 标定双髂嵴最高点连线和经L5～S1椎间盘上缘的水平线, 侧位透视下标定一条经S1上关节突到S1椎体后上缘的侧位线, 该侧位线与髂嵴最高点连线的交点即为穿刺点, 穿刺方向为S1椎体后上缘, 通常穿刺外展角 (L4～5:30～40度, L5～S1:40～50度) 穿刺点大约在脊柱后正中线旁开12～14cm处。

碘伏消毒, 铺无菌巾, 配置0.5%～1%浓度的利多卡因, 逐层局部侵润麻醉。

穿刺与造影:对YESS技术操作而言, 有一个“安全三角”, 该三角区的前外侧边界由出口神经根组成, 内侧边界延伸为硬膜囊外侧缘, 下位椎体上终板边缘则被认为是三角区的下边界[1]。YESS 技术操作思路:即经过皮肤, 皮下脂肪组织, 肌肉来到安全三角处, 将穿刺针穿入椎间盘内进行操作, 因此, 该技术主要适应证为包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘突出。对于其他类型的LDH则需要THESSYS 技术来操作完成, 特别是椎间孔内和椎间孔外的极外侧型腰椎间盘突出。THESSYS 技术操作是在反复的正或侧位X线透视定位下, 确定好最佳进针点后, 用适当的穿刺针沿已经定位好的标定线方向穿刺依次通过皮肤·皮下·肌肉组织·至下位椎体的患侧上关节突前下缘, 并缓慢在患侧关节突周围注射体积分数0.5%～1%的利多卡因2～6mL。将前端稍弯曲的穿刺针通过小一些号的穿刺针经椎间孔插入椎间隙或脱出的椎间盘内椎间盘造影。拔出针芯注入3～5∶1的造影剂作用原理, 就是根据酸性亚甲蓝造影剂可以对酸性退变髓核组织具有亲和性的特殊作用, 将退变坏死的髓核组织染成深蓝色, 而正常的髓核组织及纤维环仅呈淡蓝色, 神经组织却不染色, 这样有助于定位有区别性的切除椎间盘髓核组织[4]。目的是进行椎间盘造影及手术过程中疼痛复制试验, 再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛的症状以进一步验证诊断。

建立工作通道, 镜下操作:YESS技术操作:是经18号针插入导丝, 以导丝为中心切7～8mm的直切口, 将特制锥状导棒沿导丝插入到纤维环上, 在C臂透视下, 用骨锤将导棒击入椎间盘内, 沿导棒置入工作套管内, 取出锥状导棒, 经工作套管置入椎间孔镜。操作步骤基本完成, 接下来就是对病变组织的钳取, 注意与正常组织的区分, 及时与患者沟通交流, 以免损伤正常神经组织。

THESSYS 技术操作:Hoogland教授团队针对YESS技术在非包容性LDH治疗上存在的种种局限性, 该团队潜心研究自主设计了一套不同直径的椎间孔绞刀及辅助器械, 通过逐级绞除责任椎体的部分上关节突前下缘的骨质结构, 来进一步扩大椎间孔, 为下一步工作通道的创建做准备, 然后将工作套管直接置入椎管内, 在椎间孔镜直视下经硬脊膜前隙直接取出脱出或游离的间盘组织。观察责任椎间盘纤维环和髓核, 退变受损的髓核及纤维环组织被先前注入的亚甲蓝造影剂先染成蓝色, 而未受损组织却未被染色, 这种着色技术是整个THESSYS 技术包括YESS技术操作过程中的关键环节, 直接影响到手术的成败及并发症的严重程度, 所以要求染色环节务必要做到确切到位准确无误, 刚开始做该类手术时需要将染色剂配的浓度高一些, 摘除病变髓核后要将工作套管从工作通道缓慢退出, 探查行走神经根及出口神经根完好无损后, 将神经根周围蓝染突出间盘组织直接、彻底去除[5]。然后打开水通道反复冲洗残存的髓核及纤维环组织, 注意要即时射频止血, 最后还要封闭并且成形开窗破损的纤维环, 拔除外套管后, 仔细清点无误后, 无菌敷贴包扎小切口, 手术结束。

1.2.2 经典开窗手术方法:

手术采用气管内插管全身麻醉, 患者取俯卧位, 腹部悬空, C臂透视确定责任椎间隙, 标记体表位置, 常规消毒铺巾, 以责任椎间隙为中心切大约长3cm的切口, 紧贴棘突剥离患侧骶棘肌, 多裂肌等棘突旁肌肉显露椎板间隙小椎板拉勾插于横突间上下关节突关节外, 牵开椎旁肌, 清除椎板及椎间隙软组织, 用椎板咬骨钳咬除病变间隙上下椎板骨质各一小部分, 形成一个直径为1～1.5cm的窗口, 分离切除其间黄韧带显露硬膜囊及神经根, 如果发现侧隐窝及神经根管狭窄, 先扩大侧隐窝及神经根管, 使神经根不受压, 以可松动0.5～1.0cm为度, 在面片保护下, 神经拉勾牵开神经根, 暴露突出的椎间盘, 小尖刀十字切开后纵韧带及纤维环, 髓核钳取出髓核组织, 20mL注射器注射生理盐水冲洗椎间隙, 清除残存髓核组织, 检查见硬膜囊及神经根受压松解满意, 冲洗创口, 充分止血, 置引流管或引流条一根, 关闭切口。

两种手术方式采用改良Macnab疗效评定标准来比较优良率。即优:症状完全消失, 恢复原来的工作和生活, 良:有轻微症状, 活动轻度受限, 对工作生活无影响, 可:症状减轻, 活动受限, 对工作生活无影响, 差:治疗前后无差别, 甚至加重。

1.3 统计学处理

采用四各表资料的Fisher确切概率法, 优良率= (优+良) 例数/总例数。

2 结果

见表1。

还不能认为两种手术方式在治疗效果的优良率上有差别 (P>0.05) 并且经皮椎间孔镜技术较经典的开窗手术麻醉风险小, 手术创伤程度小, 手术时间短, 术后恢复快等优点, 在手术效果上的优良率无差别, 可认为术后经皮椎间孔镜手术方式与经典的开窗手术方式在治疗效果上无明显差异, 经皮椎间孔镜手术作为一种新兴手术方式可以在临床上推广发展使用。

3 讨论

1998年美国的Anthony Yeung医生首创YESS技术;2002年德国的Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术。使得该项技术从经Kambin (即安全三角) 三角进入椎间盘内行椎间盘内松解和减压, 发展到经椎间孔进入椎管内直接行神经根松解和减压, 来达到治疗目的。从只能治疗单纯的包容性腰椎间盘突出 (YESS技术) , 发展到能完成各种类型腰椎间盘突出或者简单脱出的摘除及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术 (THESSYS技术) , 使椎间孔镜技术走向相对成熟, 可操作性强, 适应证更加广泛。北京306医院在国内首家先引进该先进技术, 另外在第三军医大学新桥医院周跃教授及其团队, 另外还有解放军309医院白一冰教授等全国范围内一大批知名学者专家的不断努力探索和积极推动下, 我国的椎间孔镜技术得到了长足的发展, 并越来越引起全国范围内脊柱外科界同仁的极大关注。适应证与禁忌证:适应证:保守治疗无效的腰椎间盘突出或脱出症, 尤其是青壮年人群。禁忌证:①腰椎间盘突出症伴有腰椎滑脱或不稳或发育性椎管狭窄, ②实验室检查异常及局部皮肤条件差者, ③病史较长, 突出间盘组织钙化粘连较重。

THESSYS 技术与YESS技术具体操作过程中要根据手术操作步骤, 使患者保持清醒与患者及时必要的沟通, 特别是穿刺针及工作套管逐步置入患部时, 询问患者是否出现疼痛加重等异常感, 是否出现神经根性的过电样疼痛的表现, 嘱患者及时向手术者报告, 以确定是否下肢放射疼还是腰臀部疼, 明确所清除组织非神经根组织, 确保手术准确摘除责任间盘损毁髓核组织, 确保神经根的安全无损。

对髂嵴较高的L5～S1椎间盘突出症, 如髂嵴上缘超过L4椎体中段或上缘, 由于髂嵴遮挡, 穿刺有难度, 可俯卧位下经后路通过黄韧带入椎管进行镜下操作, 注意次入路时要求椎板间隙不宜过窄, 过窄也能导致手术失败。

困难病例, 有高髂嵴L5～S1椎间盘, 肥胖病人, 退变性侧弯畸形, 突出椎间盘向头侧游离, 此类患者应更加细心周到对待。

术后处理: 术后患者卧床6h左右, 可下地佩戴腰围行走, 积极结合直腿抬高与牵拉神经根的练习 , 起到防止神经根粘连的作用, 6周内避免腰部的过度劳累活动, 以使得给肌肉肌腱韧带等软组织充分的恢复愈合时间[6], 在这期间背部过伸的肌肉锻炼可以适度进行, 不适随时到骨科门诊找专业医生指导。

并发症及预防:THESSYS 技术与YESS技术主要可能出现的并发症有:实施手术后的创口感染, 感染一般很少出现, 另外还有相应腰骶神经根的损伤也很少见, 一般通过手术过程中术者要及时与患者沟通, 对解剖及手术过程熟练医生来说都可避免, 以及少见的后腹膜血肿等。当然对于术前要熟悉解剖、充分估计到术中可能出现紧急情况, 及应急处理方法, 都应有所准备, 以免术中手忙脚乱。术中保持患者清醒及时准确的配合手术操作是预防神经根损伤的关键。

总体来看, PTED治疗椎间盘突出症, 前景美好, 具有恢复快、并发症少, 创伤小、效果好, 是椎间盘突出症治疗阶梯性诊疗中的重要手段。虽然PTED安全性高, 但术中透视次数过多, 对解剖知识要求较高, 学习曲线较长, 操作难度较大, 因此, 应当严格按照适应证选择合适病人, 慎重开展。相信, 随着该技术的不断完善, 新材料、新技术的不断发展, 其手术适应证也将不断扩展。

摘要：目的:总结比较经皮椎间孔镜手术与经典开窗手术在治疗腰椎间盘突出方面疗效, 为是否继续开展发扬椎间孔镜技术提理论参考。方法:22例腰椎间盘突出症患者, 年龄31～85岁, 平均52.3岁。突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 12例, L5～S1, 5例。全部俯卧位下行经典的开窗手术, 11例腰椎间盘突出症患者, 年龄23～68岁, 平均49岁。突出节段L2～3, 1例, L3～4, 2例, L4～5, 5例, L5～S1, 3例, 在侧卧位下行经皮椎间孔镜手术, 所选病例具备明显手术指征, 两种手术方式通过改良Macnab疗效评定标准。结果:根据改良Macnab疗效评定标准, 经典开窗手术的病例优良率为81.82%, 经皮椎间孔镜技术的病例优良率54.54%, 还不能认为两种手术方式在治疗效果的优良率上有差别 (P>0.05) 。结论:经皮椎间孔镜手术方式与经典的开窗手术方式在治疗效果上无明显差异, 经皮椎间孔镜手术作为一种新兴手术方式可以在临床上推广发展使用。

关键词：椎间孔镜,开窗,微创

参考文献

[1]丁悦, 贺石生.经皮穿刺椎间孔镜在腰椎病变中的应用进展[J].中国微创外科杂志, 2011, 11 (8) :749-750

[2]黄晓琴, 唐如翠.38例侧卧位经皮椎间孔镜手术配合体会[J].检验医学与临床, 2011, 8 (4) :490

[3]楚磊, 晏铮剑, 陈亮, 等.不同体位下经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的比较[J].中国脊柱脊髓杂志, 2011, 21 (2) :167

[4]李振宙, 吴闻文, 侯树勋, 等.侧后路经皮椎间孔镜下髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛[J].中国微创外科杂志, 2009, 9 (4) :334-335

[5]刘宝平, 何强, 范先东, 等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].人民军医, 2011, 54 (6) :472

[6]刘宝平, 何强, 范先东, 等.PTED治疗腰椎间盘突出症的前瞻性分析[J].中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26 (7) :614

椎间孔镜手术流程 篇3

【关键词】 椎间孔镜；术前术后；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）06-0155-02

经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的微创治疗方法。它具有创伤小、手术时间短、出血少、不干扰正常脊柱结构、术后不留疤痕、手术后恢复快、疗效显著等优点。我院从2013年7月-2015年7月进行椎间孔镜下腰椎间盘摘除32例，取得满意效果，现将护理体会总结如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年7月至2015年7月在我院骨科经皮椎间孔镜下行腰椎间盘摘除镜手术共计32例患者作为研究对象。研究对象年龄 22-63岁，平均年龄45岁，男25例 ，女7 例。

2.2 术前护理

2.2.1心理护理 加强对患者与家属的沟通交流，调整患者心态，消除患者对疾病与手术的优虑、恐惧。对患者做好针对性心理护理，为病人创造一种和谐、温馨的医疗环境。耐心讲解术后功能锻炼的重要性，解除患者因惧怕疼痛，而不积极配和功能锻炼的顾虑。

2.2.2体位训练 椎间孔镜患者手术常取俯卧位，向患者讲解体位训练的目的及方法，为耐受手术，指导患者练习手术体位，每天2次，循序渐进，直至能坚持1小时以上。通过训练可使病变椎间盘后间隙增宽，有利于呼吸和手术的顺利进行[1]。

2.3术后护理

2.3.1 体位护理 患者回病房后，采用平托法移至病床上，平卧六小时，六小时后采用轴线翻身法翻身，翻身过程及翻身后保持脊柱在一水平线，用枕头置于脊柱后，术后24小时不坐立及下床。

2.3.2病情观察 术后严密观察生命体征的变化，观察双下肢运动及感觉情况，了解患者腰痛情况有无缓解，麻木是否减轻，及直腿抬高情况，有无大小便功能障碍等，如有异常及时告知医生。

2.3.3饮食护理 术前术后无需禁食，指导患者合理进食多食含纤维的食物，水果，蔬菜等，尽量少食甜食，不消化食物，以防止腹胀便秘的发生。

2.3.4咳嗽的观察及护理 术后注意呼吸道管理，避免着凉感冒引起咳嗽，咳痰，防止腹内压增加致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。

2.3.5 大小便护理 术后24小时之内尽量在床上大小便，如有不能配合者，可戴腰围下床坐座便器大小便。保持大便通畅，如有便秘者，可使用缓泻剂。防止腹内压增加致椎间盘内压力增大，髓核再发突出。注意观察尿色，因术中使用美蓝，尿色呈蓝绿色，术后12小时尿色恢复正常，无需特殊处理。

2.3.6 并发症的观察护理 该手术虽然创伤小，但也要警惕并发症的发生如切口部位血肿，感染，脑脊液漏等危险[2]。观察切口敷料渗出量，渗出液性质，保持敷料清洁干燥，如有渗出及时更换。

2.3.7指导患者正确对待椎间孔镜术后的反复期。术后第三天大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状。我们需要和患者沟通：告知是可以自行恢复的。 表现为术前症状重现，甚至加重，指导卧床休息，复查核磁，配合治疗方案。

2.3.8功能锻炼 术后第1～3天，行直腿抬高锻炼并鼓励患者尽早下床活动。初次由30度开始，逐渐加大抬腿幅度，并指导股四头肌等长收缩锻炼，每天2次。第3～5天，加强以上锻炼，增加下床活动时间，巩固锻炼的效果，增加康复信心。第7～14天，开始腰背肌锻炼，提高腰背肌的力量，增强脊柱稳定性，开始用五点式，2周后可改为飞燕式，每天2～3次，每次30分钟，逐渐增加次数，并逐渐过渡到日常生活中，即使痊愈出院，也应坚持半年以上。

3.1.1出院指导 告知患者和家属1月内尽可能以卧床休息为主，睡硬板床，在腰背肌鍛炼的基础下，术后4周可逐渐负重。活动时戴腰围，腰围需佩戴2～3周。避免长久站立，坐立的姿势，6个月内应避免需长时间弯腰及体力的劳动。继续加强腰背肌锻炼，运动量以腰腿部无不适为宜，循序渐进，持之以恒。观察下肢活动情况，如有不适随时复诊，定期复查。

3.1.2出院随访，建立出院患者联系卡，手术后1.3.6.12个月进行随访，了解患者康复情况，以便及时指导用药和康复锻炼。

4.小结

椎间孔镜手术属于微创手术。 手术前要注意和患者的沟通技巧，让患者了解椎间孔镜技术，是微创治疗骨科疾病的最新的技术，解除患者的顾虑，让患者积极配合治疗。椎间孔镜术后，注意病情的观察，健康指导及功能锻炼，预防并发症。同时加强出院指导，建立出院患者联系卡进行随访，了解患者康复情况 。本组病例由于加强围手术的各项护理，使椎间孔镜下腰椎间盘摘除患者均取得满意疗效。

参考文献：

[1]赵峪槿.经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术45例护理内蒙古中医药.（2014）28-0132-01

椎间孔镜技术45问 篇4

1.什么是Target Wang 椎间孔镜技术？

Target Wang椎间孔镜技术，是王广众教授经过了数千例传统椎间孔镜技术的临床操作实践验证后，于2011年对椎间孔镜手术系统进行了革命性的改进升级，它创新性地成为目前治疗椎间盘突出症根据不同类型唯一多入路靶点穿刺的微创的技术，是国内首创椎间孔镜可以精准公式计算下从后路靶点入路的技术，也是第一个中国人研发的更适合中国医生穿刺治疗的椎间孔镜技术。

该技术采取多种靶点入路方式直达突出靶点，创造性的改进突出靶点准确入路和后路精准公式计算下靶点摘除突出物，这一巨大技术突破使椎间孔镜手术中侧路不用打磨小关节、后路不用钳夹黄韧带并对周围组织创伤更小，解决突出问题更直接的同时，大大降低了临床医生的技术学习难度，使得椎间孔镜技术更容易被掌握；同时该技术还将具有消炎、杀菌、使髓核氧化脱水等优势的臭氧和Target Wang侧前方减压术在治疗弹力性椎间盘突出中结合应用，这一做法不仅优势性地解决了纤维环无法修复而导致液状髓核再次溢出的难题，同时还避免了取出正常髓核而影响脊柱稳定性的技术弊端，使得椎间盘突出症的远期治愈率达到了95%以上，降低了复发。为此各国医学专家将椎间孔镜突出靶点摘取与盘内外臭氧注射组合的Target Wang技术称为“椎间盘突出症的终极疗法”与“黄金治疗标准”，同时王广众教授也成为了国际脊柱微创医学领域第二代椎间孔镜技术的学术带头人及推广人。

Target Wang椎间孔镜技术不但克服了传统椎间孔镜术后易复发、创伤大和必须钳夹正常髓核造成不可修复的椎间隙改变、失稳等并发症外，同时有效的缩短了手术操作时间，关爱患者更呵护医生。传统的椎间孔镜手术，侧路都在50分钟–90分钟，后路需要1小时-3小时，我们的技术倡导麻醉-导丝-逐级扩张管-工作套管四个步骤只需：1分钟麻醉，2分钟内下好工作套管，一般5分钟取出突出物，整个手术8分钟(30岁以下的或钙化的需时长一点)。使TargetWang技术操作更简单、更容易，时间更节约，并发症和患者痛苦更少。

2.Target Wang 椎间孔镜技术优势有那些？ Target Wang椎间孔镜技术有六大优势：

优势一：“精准微创 直达病灶”Target wang椎间孔镜技术是国内第一个倡导椎间孔镜可以精准公式计算下从后路靶点入路的技术，也是国际唯一准确直达突出靶点的多入路全脊柱治疗方案。

优势二：“改良入路 创伤更小”创新采用七级扩张操作，侧路不用环锯打磨关节突，后路不咬除椎板及黄韧带。优势三：“针眼微创 保环消融”椎间盘膨出和突出（纤维环未完全破裂）的椎间盘突出患者可直视下利用特制0.5-1毫米的针孔式创伤经过纤维环消除突出，使突出还纳并保留正常纤维环的完整性，有效预防了术后复发和髓核溢出。

优势四：“固缩髓核 预防感染”独创耐臭氧通道可直接注射臭氧，注射臭氧盘内固缩液状髓核、盘外消除神经根水肿无菌性炎症并预防术后感染为一体。

优势五：“呵护医生 关爱患者”Target wang椎间孔镜技术只需8分钟完成手术，因手术操作时间短有效避免了术中的器械压迫，减少术后水肿及并发症。患者术后6小时即可下地活动，3-7天即可康复出院，不影响正常劳动能力。

优势六：“远离复发 告别烦恼”独创Target wang侧前方减压技术，有效预防了弹力性椎间盘突出症的术后复发问题，远期疗效稳定。3.椎间盘突出症治疗的整体解决方案是什么？ 椎间盘突出症治疗的最佳方案—-分型治疗

椎间盘突出症的治疗，目前治疗方法有保守治疗、介入治疗和手术等大部分医院医生，没有细化治疗方案，不同类型的椎间盘突出症选择适合的最佳治疗方案，才能达到好的远期疗效，我们治疗椎间盘突出的时候、我们必须注意三点第一点我们门诊上接诊腰椎间盘突出症必须根据病理分型–给患者建议治疗方案收住院，第二点：住院后根据术前各项检查根据综合分型– 确定哪种微创治疗方案。第三点：确定治疗方案后根据位置分型—设计靶点穿刺治疗位置；腰椎间盘突出症虽有多种分型方法，但我们治疗可以按病理分型选择治疗方案，该型可分为退变型（degeneration）、保守治疗比较好。膨出型（bulging）、0.2厘米以下的专用器械前方减压、0.2–0.4厘米的可视针镜下靶点消融、0.4厘米以上的椎间孔镜盘治疗。突出型（protrusion）、0.3厘米以下的我们采用可视针镜下靶点保护纤维环和后纵韧带的完整性下钬激光消融。0.3厘米以上的突出以及脱出后纵韧带下型（extrusion subligamention）、脱出后纵韧带后型（extrusion transligamention）和游离型（sequestered）等采用椎间孔镜靶点摘除治疗。如果再细化治疗方案，可根据蒋氏分型，软骨板破裂性的保守治疗，弹力性的治疗后要配合术后预防复发处理方案。退变失稳型的要选择孔镜下或手术固定。增生狭窄型的要选择后路镜、手术或小开窗等。

4.为什么要把突出的腰椎间盘还纳？

现在普遍理论认为椎间盘90%的疼痛都和突出卡压没有什么关系，是神经根的水肿和无菌性炎症引起的。但是没有突出的人为什么神经根水肿的和无菌性炎症的发病率底呢？临床经验：突出1.5毫米以下的未压迫组织的不用处理盘内，突出椎间盘3毫米以上的只要不基本还纳，突出就会压迫其周围血管、神经组织。造成侧隐窝周围组织循环受阻再次的神经根水肿和无菌性炎症。致使临床症状复发。5．椎间盘突出症怎样治疗才能达到好的疗效？ 针对椎间盘突出症的治疗，想达到远期疗效必须达到“四个点”：

1、必须让突出的椎间盘还纳或摘除；

2、解除致炎根源修复纤维环或固缩髓核；

3、必须解除神经根的水肿、无菌性炎症和粘连；

4、解决软组织的粘连和挛缩。

6．椎间孔镜的适应症及禁忌症有哪些？

椎间孔镜技术适合于除骨性椎管狭窄以外的椎间盘突出0.3厘米以上的各种类型的椎间盘突出症。骨性椎管狭窄我们应用微创针镜加钬激光来解决，临床效果更好。7.椎间盘突出症治疗的整体解决方案的优势有哪些？

任何单一的技术和设备都有其临床适应症，我们的整体解决方案是本着创伤最小、恢复最快、效果最好、安全性最高的原则，根据椎间盘突出症的不同类型，采取相应的治疗技术以确保临床疗效。我们应用椎间孔镜技术、超微创针镜摘取突出、盘内固缩髓核溢出、盘外解除神经根水肿和组织粘连、臭氧水灌注预防术后感染，侧前方减压技术预防复发等整体方案来确保远期临床疗效。

8.这样完善的技术为什么你们说短时间内可以让我们掌握，有什么保障？ 我们有很完善的理论培训与临床跟台操作实践，很快就可以掌握，而且我们的临床专家团队还可以根据你医院的需求进行上门手把手传授。9.椎间孔镜手术做完后一些术后并发症怎么解决？

椎间孔镜手术属于微创手术，术中出血极少，不伤及周围组织，不影响脊柱的稳定性，而且我们配合臭氧气体和臭氧水在术中应用杜绝了术后的感染，所以出现术后并发症的几率极低。

10.你们的椎间孔镜的有什么局限性吗？

任何产品和技术都有其临床适应症，任何技术都不是万能的，只是椎间孔镜技术在目前的椎间盘突出症微创治疗领域，相对其他技术而言（射频、激光、臭氧、后路镜）适应症更宽、临床效果更好、患者更容易接受。11.贵公司对我们医院有什么扶持及优惠？

根据医院实际情况我们有直接采购、技术合作、集团投放、设备租赁等多种模式来开展项目，同时我们根据医院的需求在技术上提供全面的技术培训与专家上门扶持，在医院营销上我们有独创的六大成功营销模式可以全盘的传授给医院确保患者量，患者有了，又有好的临床疗效我们还有什么顾虑啊。

12.传统的椎间盘镜和你们的椎间孔镜有什么区别？

传统的椎间盘镜MED也叫后路镜的工作外径是1.8厘米，加上器械通道创伤要在3厘米以上，而且只能在后路操作，需要咬除椎板及黄韧带，与小开窗手术相比并没有什么技术优势，一旦术中出血就不得不终止手术，易出现术后椎间盘感染等并发症，安全性比较低，目前各级医院几乎都不开展了，他的好处是将医用内窥镜下治疗引入了脊柱微创的治疗领域。而椎间孔镜技术侧路、后路均可以操作，手术创伤不操作1厘米，不伤及骨组织及黄韧带，术中几乎不出血，配合臭氧气体和臭氧水术中应用杜绝了术后感染，安全性高、远期疗效好，患者满意度高。

13.你们的椎间孔镜和其他品牌的主要区别在那里，有什么优势？

在产品配置上我们选用的是七级扩张套管更利于术中灵活操作，而其他产品都用的三级扩张套管看是缩短了手术操作程序，实则让手术更加繁琐，比如说：术中我们可以根据突出物位置不用灵活调整逐级套管的位置，而其他产品一旦手术工作套管置放位置有误差就只能终止手术而重新建立工作通道；

更多的区别是在技术操作上，我们提倡是根据突出物的不同位置采取多中入路方式准确的进行突出靶点定位摘取，最大程度的保护正常的髓核、纤维环及骨组织的完整性；而传统技术只是采用侧方入路一种方式，利用环踞打磨、咬切骨组织后建立工作通道摘取正常的盘内髓核，就出现了术后突出髓核摘取不完全、正常髓核摘取过多从而引起的复发及脊柱失稳等并发症。

另外因为椎间孔镜在国内临床上没有收费标准，临床医生没办法下医嘱、医院没办法收费，所以我们的产品沿用椎间盘镜的注册证，更方便于医院使用。14.你们的椎间孔镜有哪些入路，具体优势有哪些？

侧路、后路均可操作，因为我们的操作理念是最小创伤、最直接摘取盘外突出物、最大程度保护纤维环、正常盘内髓核及骨组织，所以我们是根据突出的位置不同选择不同的手术入路，比如说：中央型和旁中央型突出，我们一般采取后路操作，外侧型和极外侧型我们采取侧路入路。

15.购买你们的椎间孔镜售后有什么保障？

我们有点保障：第一是技术保障，负责临床技术培训，并提供终身免费技术进修于升级的机会，也可以根据医院需要提供专家上门技术指导确保临床疗效；第二是营销保障，提供并培训成功的医院患者营销模式，提高医院患者量；第三是产品售后服务保障，我们在全国有27个售后服务中心，1分钟响应4—24小时内到达，提供配用产品不影响正常使用。

16.贵公司能给我们医院提供什么样的营销与管理？

我们是做民营医院起家的，所以我们在医院的营销管理方面总结出一套比较成熟的模式，用别人做广告花钱我们做广告赚钱的六大营销（全员营销、广场营销、教育营销、网络营销、感恩营销及垄断营销）来增加医院的门诊患者量，同时医生的接诊，治疗、护理、回访我们都有很完善的管理机制，提高住院率及患者转介。具体的方案及方法我们都是合同后统一培训的。

17.椎间孔镜的临床及远期疗效怎么样？ 椎间孔镜是微创手术，7毫米的皮肤切口，直接取出突出髓核，手术时间短、创伤小、目的直接、不破坏骨组织，不影响脊柱稳定性，术后6个小时即可下床活动、3—7天即可出院，不影响劳动能力，远期疗效好。

18.你们整体解决方案包括这么多设备，成本太高了我们接受不了？

单一的设备和技术只能解决其适应症部分的病例，而患者来就医，我们提供不了满意的疗效就不可能留住患者，所以针对椎间盘突出症这一复杂的病种我们要想留住患者就得拥有全面的技术和设备；如果医院资金紧张我们还可以采取合作、投放或者设备租赁的形式来开展这个项目，这样即可以解决医院目前的资金压力和投资风险，还可以进快的收益。

19.椎间孔镜手术安全性怎么样？

我们经营自己的医院，所以在新技术选择上，安全是第一位的，因为椎间孔镜手术创伤小，局部麻醉下操作，术中可与患者进行交流，手术时间短、不伤及周围组织，术中应用臭氧气体和臭氧水冲洗消炎预防术后感染，所以在目前的治疗方法里是最安全有效的。20.椎间孔镜手术与传统介入疗法有什么区别及优势？

近十年所用的溶解、汽化、毁损、臭氧、热凝等各种介入手段，共性在于临床适应症窄、目标盲目，内置情况不可视，做不到靶点的有效消融，属于盘内间接减压，突出物基本不能摘除和还纳。治疗后CT检查并没有大的改变，也就是说突出的部分还是存在，达不到椎间盘摘除的目的，解除不了突出压迫引起循环受阻的根本原因，所以复发率高，远期疗效差。

椎间孔镜技术是可视下靶点摘除，直接取出突出、解除压迫，解决液状髓核溢出问题预防复发，临床适应症宽、远期疗效好，患者满意度高，是目前国际上治疗椎间盘突出症最权威的技术。

21.除了直接购买设备，你们还能提供什么样的合作方案？

我们有技术合作、设备投放和设备租赁模式可供您选择，比如说：技术合作，我们各投资50%进行合作，手术费我们五五分成；设备投放，您出30%的设备保证金，我们三七分成，合作五年后我们退还设备保证金，设备归医院；设备租赁，相当于我们房贷的分期付款，首付30%，按月还款，都可以。

22.我们是基层医院，该技术适合我们开展吗？

可以开展，开展这项技术我们可以从三个方面进行考虑：第一，硬件条件，应为椎间孔镜手术属于微创手术所以对手术室的无菌要求并不高，况且我们在术中应用臭氧水进行操作灌注就能够预防术后感染，安全性高；第二，技术条件，这项技术的学习难度特别低，只要我们有骨科、外科或者疼痛康复科经验的医生都可以很快掌握，同时我们还可以提供专家上门指导，可以确保疗效；第三，基本的患者量大，患者多，加上我们的成熟的营销模式，根本就不用愁患者，而且所有收费项目都在报销范围之内，患者更容易接受。

23.椎间孔镜收费怎么样，现在国家有没有收费标准？

三级医院一般整体费用在2.5—3万之间，二级医院在1.8—2.5万之间，一般一级医院收费在1.2—1.8万之间，所有项目均在医保和农合报销范围之内。

24.作为一个医生考虑，你们这套方案及产品能给我们医院及我个人带来什么效益？ 我们所有的运作的方案都是在保证医院、医生、公司都有利的前提下制定的，只有这样我们才能合作的长久，比如说：我们的合作方案，医院只需出50%的资金就可以获得设备，即解决了资金问题又能够快速开展而受益；我们公司分得的50%利益里有您的20%干股作为项目在医院的管理负责人补贴，您技能快速掌握技术，又劳有所得，同时你还可以申请加入我们公司的专家团队，利用业务时间进行院外扶持获得不错的收益；我们公司虽然前期投入，总的算下来还是要比单纯的卖设备赚的多些。25.目前你们的产品市场占有率有多少，可以提供哪些医院考察？

目前国内使用椎间孔镜的医院90%以上是我们的合作伙伴，各省都有我们的用户，考察与培训我们目前都安排在济南，一二三级医院都有。山东省省立医院、武警山东总队医院、山东省千佛山医院、济南民族医院、济南五洲医院都可以考察。26.购买你们的设备后，医疗技术这块怎么办？

技术我们负责全面培训，同时医院也可以根据需要申请专家上门指导。27.为什么说液状髓核溢出是致炎的根源？

神经根水肿和无菌性炎症虽常因局部受凉、受潮（血管痉挛、缺血、水肿）、肌肉及横突外伤和炎症等引起。尤其是椎间盘突出症纤维环破裂的患者中，在纤维环破裂的椎间盘突出患者，由于液状髓核由破裂口溢出包绕相邻的神经根并其粘连，髓核的糖蛋白和β蛋白对神经根具有强烈的化学刺激性，液状髓核与神经根接触后释放大量组织胺，引起缺乏束膜神经的神经根的化学性炎症；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫源性与神经根接触后从而引起免疫性炎症。

28.我们当地消费水平比较落后，收不上去费用怎么办？

我们所有的手术收费项目都在医保和农合报销范围之内，所以这个您不用担心，虽然说各地的收费存在差异，但是差别还是不大的；况且针对传统的治疗手段而言，如果疗效确切老百姓看病还是舍得花钱的。

29.你们的椎间孔镜治疗系统都包括哪些设备？

包括成像系统：摄像机、光源、监视器，主镜及全套的手术器械、双极射频机。同时还可以选配后路椎间孔镜、臭氧治疗仪、钬激光、微创针镜等设备。30.什么是椎间孔镜？ 椎间孔镜与脊柱 内窥镜 类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极封堵破损纤维环。创伤小：皮肤切口仅6mm，如同一个黄豆粒大小出血不到20ml，术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的微创治疗腰椎间盘突出的手术。31.什么是椎间孔镜技术？

椎间孔镜技术2006年从德国引入国内，是应用医用内窥镜在患者局部麻醉、意识清醒 的形势下，通过微小的组织创伤，侧路经椎间孔安全三角区利用环踞打磨小关节突，突破

纤维环进入椎间盘建立一个摘取髓核的工作通道，然后利用细小的髓核钳和双极射频的可

弯曲电极在可视下进行盘内及突出髓核摘取和消融（腰5骶1中央型突出须通过后路咬除椎

板和黄韧带通过椎板间隙进入椎间盘摘取髓核）从而达到治疗椎间盘突出的目的，这一技

术的出现使得椎间盘突出症的实质性治疗进入了微创时代。31.什么是微创针镜？

所有的超微针刀镜操作器械和操作方法都以微小切口为基础。与关节镜治疗术式不同，关节镜治疗通常要在手术部位开2个或3个以上通道以方便操作，治疗过程中以剪除或刨削损伤的粘膜、软骨等组织为主，创伤相对较大，恢复时间相对较长；超微针镜在治疗时针对疼痛骨科的特点，切口小于0.3cm，最多开通2 个通道，有时一个利用通道也可完成整个诊疗过程，在治疗过程中通过剥离和疏通关节和病变组织及关节腔灌洗，以解除粘连，消除炎症，恢复功能。术中创伤相对较小，术后第二天即可进行功能锻炼。超微针刀镜诊疗技术是以西医解剖、手术操作为基础，以中医理论为指导的微创诊疗技术，该技术融合了现代医学的超微刀针镜和传统医学的小针刀及微创外科技术，在诊疗过程中不破坏整体结构，仅有微细组织结构改变，是毫针和开刀手术无法替代的新技术。技术设备包括电子成像系统、光学成像系统及多项专利医疗器械，临床适用于大部分的关节、脊柱及其它软组织疾病。由盲视操作转变成可视操作，让软组织松解可视化治疗更准确，在诊治颈肩腰腿疼方面起到重要作用。

32.钬激光不是做泌尿结石的吗，怎么能开展腰椎间盘突出手术了？ 33.你们的双极射频是单双极都有吗，可以当射频来用吗？

我们应该先了解下什么是射频：国外将工作频率高于20KHZ的统称为射频或者高频，英文的名称是Radiofrequence,简写成RF，既可以翻译成高频也可以翻译成射频。射频与普通外科的高频电刀的区别在于工作原理的不同：

普通外科的高频电刀是应用电流与皮肤接触的抗阻产生热量使细胞受热破裂从而进行组织切割，工作频率都低于800K，同时要有负极板贴在患者身上进行电流回路；而双极射频是无线电波在小区域内形成局部高频电场，使细胞内的离子快速震荡撞击细胞壁使之破裂，达到切割、止血、消融的目的。

所以我们辨别这台机器是电刀还是射频，简单的方法就是看机器工作时是否需要将极板与人体直接接触。

另外目前国内应用的射频消融类机器工作频率均在500KHZ以下，需要负极板贴在身上，工作温度在90度，只能做单纯的盘内热凝，而且工作的面积很单一就是一个正极针尖点，消融效果不可视，也无法配合医用内窥镜使用，直接的说跟我们外科用的高频电刀没有任何区别；而双极射频的工作频率是4.0MKZ，双极可弯曲电极工作面积大，工作温度不超过50度，配合椎间孔镜可视下进行盘内外的组织消融效果可控制。

34.CT模拟导航精准公式计算下的靶点摘除是怎么摘除的，有具体计算公式吗？ 有具体的公式，这个也是我们技术核心的一个方面，在日后的临床培训中都会教授； 35.为什么你们做完椎间孔镜手术还要打臭氧，具体打到什么位置？

治疗椎间盘突出症要想达到一个好的远期疗效，必须解决两点：

一、解除突出压迫，我们用椎间孔镜摘除突出的髓核；二解决液状髓核再次溢出的问题，因为为保护脊柱的稳定性，所以在椎间孔镜的手术中我们只摘取盘外的突出髓核，正常盘内的髓核我们一般是不动的，但是纤维环破裂了是无法修补的，所以我们在纤维环破裂口附近的盘内位置注入一定治疗浓度的臭氧来使髓核脱水固缩来堵住纤维环的破裂口防止髓核的溢出；然后盘外神经根周围注射臭氧来解除水肿和无菌性炎症，同时术中配合治疗浓度臭氧水进行冲洗灌注有效的预防术后感染。36.椎间孔镜手术大约要用多长时间那？

传统的椎间孔镜技术手术侧路都在50分钟–90分钟，后路需要1小时-3小时，我们TargetWang椎间孔镜技术倡导麻醉-导丝-逐级扩张管-工作套管四个步骤只需：1分钟麻醉，2分钟内下好工作套管，一般5分钟取出突出物，整个手术8分钟(30岁以下的或钙化的需时长一点)，如果算上术前准备时间也就30分钟左右。37.你们钬激光+超微创针镜是什么样的组合？

在产品配置上是：成像系统、微创针镜及全套手术器械、钬激光治疗机；在技术上主要是应用外径仅有3.6毫米并且包含进出水通道和器械通道的医用内窥镜经皮与病灶之间建立一个微小的手术通道，然后利用钬激光的光纤在可视下完成病灶的消融、切割等治疗工作。这项技术目前应用在骨关节疾病、椎间盘膨出、突出0.3厘米以下及骨性椎管狭窄的治疗上。

38.钬激光+超微创针镜组合的优势有哪些？ 有三大优势：

可视操作：超微针刀镜诊疗技术利用影像设备进行可视操作，复杂和危险部位使用操作通道，减少了手术的危险性、提高了手术的成功率。比如脊柱的侧隐窝松解术，作一约0.3-0.5cm厘米左右的切口，监视器观察下置入操作通道到达椎板间隙，避免直接穿刺，将复杂且危险的操作变得简单安全。

操作简化：由于切口小、损伤少，术中一般不需做驱血和加止血带处理，避免了缺血造成的术区伪像。操作通道可以兼容多种器械，在一个通道内可以做检查、灌洗、注射、置入、消融等多项操作，将复杂操作简单化。

靶点精确疗效肯定：对于难治性强直性脊柱炎、关节病等出现关节、肌筋局部顽固性肿痛时以及僵硬时，利用超微针镜进行局部疏通、剥离、灌洗、置药等处理后往往可在短时间内消除症状，解除关节僵硬，回复各个关节功能，并且能够避免破坏正常组织。超微针刀镜技术采用局部麻醉，住院时间短。

39.你们的影像系统都包括什么，是那个品牌的，质量怎么样？

成像系统包括：医用液晶监视器，是SONY的；摄像机分为单晶片、三晶片和高清的，都是松下机芯国内神舟贴牌的；还有LED光源和仪器车；还可以选配工作站：包括电脑主机、显示屏、打印机和病例管理系统。

40.影像系统中的单晶片，三晶片，高清的有什么区别？

这几款摄像机主要是在分辨率和色彩还原度上的区别，单晶片的摄像机分辨率是480线，三晶片的是800线，高清的是1080，也就是说在图像清晰度的差别，一个比一个更清晰。41.椎间孔镜手术有耗材吗，贵不贵？

主要的耗材就是双极射频的电极，一根电极的价格是8000元，别的品牌的要在1.2万元，原则上是一次性使用，但是可以重复消毒使用一般可以用到10—20次左右，而且医保和农合都可以报销，核算到每个病号身上也就几百块钱了，所以耗材的价格还是很低的。42.椎间孔镜技术操作难易程度如何？

很容易掌握，一般一个骨科医生在2周内就可以掌握，医院也可以申请专家上门扶持，所有开展起来还是很快的，而且我们的合作伙伴还享有终身免费技术升级与进修的权利，这让我们的科室在技术上可以一直保持在前面。43.你们侧路和后路的主镜和器械有什么区别？

侧路的椎间孔镜也就是标准配置的椎间孔镜，主镜的工作长度是190毫米，侧路和后路均可操作；后路的主镜和器械的工作长度相对侧路的要短一些更方便于后路操作，我们更多的考虑到医院的连台手术，因为镜子的最好消毒方式是浸泡时间为6个小时，所以我们推出这两个配置。

44.你们的双极射频和普通电刀有什么区别？ 国外将工作频率高于20KHZ的统称为射频或者高频，英文的名称是Radiofrequence,简写成RF，既可以翻译成高频也可以翻译成射频。射频与普通外科的高频电刀的区别在于工作原理的不同：

普通外科的高频电刀是应用电流与皮肤接触的抗阻产生热量使细胞受热破裂从而进行组织切割，工作频率都低于800K，同时要有负极板贴在患者身上进行电流回路；而双极射频是无线电波在小区域内形成局部高频电场，使细胞内的离子快速震荡撞击细胞壁使之破裂，达到切割、止血、消融的目的。

所以我们辨别这台机器是电刀还是射频，简单的方法就是看机器工作时是否需要将极板与人体直接接触。

45.椎间孔镜的主镜及器械怎么消毒？

主镜最好的消毒方式是用戊二醛浸泡和熏蒸，也可以用环氧乙烷或者低温等离子，两外我们还有一款可以高温高压的主镜只是价格比较贵一些，其他手术器械适合于各种消毒方式；双极射频的电极可以用熏蒸或环氧乙烷和低温等离子；导光束和摄像接口用一次性无菌手术套袋，同时也可以熏蒸和浸泡消毒。

椎间孔镜手术流程 篇5

沙 宇，周红刚，马海军，许春晓，卢正楷（河南省直第三人民医院骨科 河南 郑州 450006）

摘要：目的 探讨经皮椎间孔镜TESSYS系统在腰椎间盘突出症椎间盘切除术中的临床应用价值。方法 统计2008年6月至2010年6月2年间，通过经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗单纯腰椎间盘突出、合并侧隐窝及椎间孔狭窄和腰椎间盘突出症术后复发的患者78例。术前、术后及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分(visual analog score,VAS)评估疼痛程度，术前、术后及末次随访采用JOA评分评估腰椎功能改善情况。结果 所有患者的临床症状均得到明显缓解，腰痛VAS评分从术前的(7.25±1.56)分下降到（2.16±1.57）分，JOA评分（Japanese orthopaedics association，JOA）术前为（10.06±3.25）分，随访终末评分为（24.15±2.80）分，手术优良率91.2%。结论 经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术有比较广泛的临床适应症，对偏外侧型椎间盘突出症；或者合并椎间孔、侧隐窝狭窄以神经根症状为主的腰椎管狭窄症，具有手术时间短、出血少，住院时间短的优点；和传统的开放手术相比疗效无明显差别。

关键词：腰椎间盘突出症；经椎间孔；内窥镜；椎间盘切除术

随着工作环境，生活方式的改变以及人口老龄化社会的到来，腰椎间盘突出症的发病率有不断上升的趋势，腰椎间盘突出症的治疗手段也更加多样化，无创、微创是发展的趋势。我们从2008年开始使用经皮椎间孔镜TESSYS系统治疗各种腰椎间盘突出症患者78例，现报告如下。1 资料与方法

1.1 入选标准

病例纳入标准：腰痛和（或）下肢放射痛，经过严格保守治疗6个月无效或者加重；急性腰椎间盘突出合并明确神经根损害，有肌力下降和皮肤感觉障碍等。X线、CT、MRI等影像学证据支持腰椎间盘突出症的诊断。排除标准：各种滑脱等引起的腰椎不稳、中央型椎间盘突出引起的马尾神经损害、感染、肿瘤和畸形等病例。1.2一般资料

本组共78例，男42例,女36例,年龄19～76岁,平均45.8岁；病程5天～3年,平均7个月；L4～5 51例,L5～S1 18例，L3～4 4例，L4～5 和L5～S1双节段突出的5例；初次接受手术治疗72例,术后复发的椎间盘突出6例；术前均进行腰椎正侧位、过伸过屈动力位X线片了解腰椎稳定性，按照Mexerding分类，伴有腰椎不稳的不进入本组病例。MRI提示本组病例椎间盘均有退变，合并椎管狭窄的12例均伴有间歇性跛行，下肢感觉异常的29例，肌力下降的25例，其中胫前肌力3～4级的17例，跖屈肌力4级的8例。

1.3 手术方法 本组病例均使用Joimax公司的椎间孔TESSYS系统，术中需C臂X光机监视。标记后正中线和髂嵴位置，根据患者胖瘦、椎间孔的大小、突出椎间盘位置选择进针路线，一般旁开10-14cm。我们通常会在术前通过体表用数根克氏针确定椎间孔的位置，为确保穿刺的准确性在穿刺的同时随时用C臂X光机确认工作通道的安全性。采用1%的利多卡因局部麻醉，由浅入深直至关节突关节囊，以减轻术中的不适感，在工作套管植入的过程及术中，可根据需要增加利多卡因用量，由于操作范围有限，麻醉剂不会超过使用剂量。通过局麻进针点，穿入18G的穿刺针经椎间孔至椎间隙。18G的针里插入22G的针，向椎间盘里注射1-2ml的青兰胭脂红对比显影液，显示椎间盘的内部结构，了解纤维环是否完整，同时把椎间盘染色成蓝绿色，以利于术中的组织辨认。通过穿刺针置入导丝，然后置入由小到大的绿、黄、蓝三种不同直径的导杆、导管和环锯。在此过程中注意应逐级扩大工作通道，注意病人的反应，有无碰触到神经根，保证始终在椎间孔内操作。放置7.5mm的工作套管后，即可用椎间孔镜配套各种夹钳取出突出的髓核。由于是直视下操作，可以清楚辨认神经根、硬膜、染色的椎间盘，术中患者应始终保持清醒。全部摘除椎间盘后还要转动工作套管，仔细检查有无游离的椎间盘碎块；再用Trigger-Flex双极射频消融技术，修复封闭破损的纤维环。术后切口不常规放置引流管，术后继续应用抗生素1次，第二天即可在腰围保护下下地活动。

1.4 随访及疗效评定

观察手术时间，统计手术出血量，术中及术后并发症，术后定期随访（3个月、6个月、12个月），复查CT或MRI。临床结果评定采用VAS(visual analogue score)评分及JOA评分，计算JOA评分改善率。改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）×100%，达到75%以上者疗效为优，50～74%为良，25～49%为中，以下为差。统计学分析应用SPSS 13.0统计软件进行。所有评价指标术前、术后随访数据均采用x±s表示。进行配对t检验，设P＜0.05为有显著差异。2 结 果

78例患者均顺利完成手术，5例行双节段手术，8例行双侧椎间孔扩大椎间盘取出，其余65例均采用单节段单侧椎间孔治疗。术中出血5～10ml,平均6ml；手术时间30～120min,平均50min；术中X线暴露时间27～126s,平均59s。术中神经根损伤致术后麻木加重2例，经营养神经、针灸等治疗3个月后恢复。无感染、硬膜撕裂等并发症。

术后随访6个月～36个月，平均16个月。末次随访时腰腿痛VAS评分较术前显著降低(P<0.01),JOA评分的优良率91.2%。

表1 78例患者术前及末次随访时评分比较(x±s)指标

术前 末次随访 VAS腿痛(分)7.85±1.51 2.45±1.50 VAS腰痛(分)7.25±1.56 2.16±1.57 JOA评分

10.06±3.25

24.15±2.80

（与术前比较P<0.01）3 典型病例

患者，男，56岁，9年前因腰椎间盘突出在当地医院行椎板切除，髓核摘除术，20天前，劳累后突发剧烈腰痛，放射至左下肢。查体：腰4、5间隙压痛明显，放射至左小腿；左踝关节、左踇趾背伸力3级；左下肢直腿抬高实验30°阳性。局麻下应用TESSYS系统，左侧后方入路，取出脱出于椎管的椎间盘组织。术后疼痛即刻缓解，6个月后随访效果满意。

图1 CT显示复发突出

图2 正侧位X线未见腰 的腰4、5椎间盘4、5滑脱不稳表现

图3 MRI显示突出的椎

图4 置入穿刺针并 间盘及局部瘢痕情况

注射显影剂

图7 逐级置入导杆和导管

图8 逐级置入环锯

图5 置入工作套管侧位

图6置入工作套管正位

图9 监视器显示染色

图10 术中体位和套管位置 的椎间盘组织

图11夹钳取出游离的整块

图12术中取出的游离组织块椎间盘组织 讨论

微创已经成为脊柱疾病治疗的趋势，临床常用的脊柱内镜系统主要有三种：MEDS、YESS和TESSYS系统。后路椎间盘镜系统MEDS(Micro Endo Disc System)，通过后入路椎板间隙，取出突出的髓核组织、去除肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素，也可以植入椎弓根钉及Cage，后路椎间盘镜可以治疗腰椎间盘突出症，对侧隐窝狭窄、中央管狭窄等腰椎管狭窄症也有明确的减压效果；缺点是需要破坏黄韧带、椎板等脊柱的稳定结构，对椎间孔内的和极外侧的椎间盘突出操作困难。

YESS(Yeung endoscopic spine system)系统经安全三角区直接进入椎间隙，对包容性和韧带下突

出的椎间盘取出容易，但对于游离进入椎管的椎间盘取出困难，同时对于中央椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄的患者难以有效处理, YESS系统的主要优势是操作相对简单，适合初学者，出现神经根、硬膜损伤的机会少[1]。

对比以上两种内镜系统，椎间孔镜TESSYS系统有以下优点：a)损伤小：皮肤切口约6～8mm，出

血少，侧方肌间隙入路，避免后路手术对椎板黄韧带等脊柱稳定结构的干扰；不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。b)安全性高：均采用局部麻醉，术中能与病人交流，出血很少，椎间盘经过染色，容易辨认，手术视野清晰，有效避免误操作的风险。c)康复时间短，并发症少,手术创伤小，术后次日即可带腰围下地活动。每种内镜系统各有优缺点，应根据病人的具体情况，椎间盘突出的位置，椎管及椎间孔退变情况选择合适的手术方式[2]。

应用TESSYS系统需要注意的问题有：（1）入路和体位 术前常规拍摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，薄层CT扫描，MRI横断位及矢状位扫描，了解突出的性质、位置、椎间孔的大小和髂嵴高度。手术体位均采用侧卧位，这样有利于手术操作，不影响患者呼吸；同时有利于C型臂的正、侧位透视及投射位转换。在操作的过程中应注意保持无菌原则。我们选择侧后方入路经肌间隙直接到上关节突前缘，利用术中的透视和导丝的正确使用，导管和工作套管的保护，可以安全彻底的摘除进入椎管和椎间孔内的椎间盘组织。张西峰等经过测量皮肤穿刺点距离后正中线的距离是18.08±1.88cm，距离上关节突的距离是13.70±1.69cm，通道路径无血管内脏神经等结构[3]，说明该通道的安全有效性。

（2）适应症的选择 首选适应症就是椎间孔型、外侧型椎间盘突出压迫神经根者，或者突出到椎管内的椎间盘组织。由于腰椎椎间孔较大，给工作套管提供了冠状面上和横断面上的移动的空间，我们对游离型的椎间盘向椎间隙水平上下移位者，通过工作套管的移动也能顺利取出。

对于退变较重合并椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄而椎体间稳定的腰椎管狭窄患者，通过环锯的使用，通过扩大椎间孔和侧隐窝，也能有效增加椎管容积，减轻或者消除间歇性跛行等症状，本组中8例双侧椎间孔减压的患者均是腰椎管狭窄患者，术后疗效满意。有报道合并椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄和高髂嵴的L5～S1中央型椎间盘突出症患者，利用椎间孔镜减压取出髓核，术后满意率与腰椎板开窗髓核切除术相当。

对于复发型椎间盘突出患者，仍采用后路手术治疗难度较大，主要是硬膜和周围组织的瘢痕粘连，分离困难，很容易导致硬膜撕裂和神经根损伤，我们选择椎间稳定的椎间盘突出复发患者行椎间孔镜治疗，本组有6例，手术减压彻底。徐少克报道利用经皮内窥镜对复发性椎间盘突出治疗的整体满意度81.2%，由于不需特别处理瘢痕组织,不破坏更多的脊柱结构，若无节段结构性不稳定,单纯经皮侧方入路内窥镜下减压术是处理复发性椎盘突出的较好方法。

（3）由于椎间孔的操作空间相对有限，周围毗 邻神经根和硬膜等重要结构，术中良好的视野至关重要。我们对每例患者术中均进行青兰胭脂红对比显影液椎间盘造影，一方面了解纤维环破裂情况，还可以更清楚的分辨各种组织；大量的生理盐水冲洗和Trigger-Flex射频消融技术进行创面止血，都可以达到良好的术野暴露。

经皮椎间孔镜腰椎间盘切除技术有比较广泛的临床适应症，尤其对外侧型椎间盘突出，合并椎间[5][4]

孔狭窄、侧隐窝狭窄以神经根症状为主的腰椎管狭窄症有一定优势；对于经后路椎间盘摘除术后复发的病例也有很大的应用价值，具有手术时间短、出血少，住院时间短的优点。本组病例随访时间平均只有16个月，远期疗效尚有待进一步观察。参考文献

[1] Yeung AT,Tsou PM.posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases.spine,2002,27(7):722-731.[2] 周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS与

TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2010，30（3）：225-231.[3] 张西峰，王岩，肖嵩华，等.经皮侧方入路内窥

镜下椎间盘切除术的可行性及临床应用.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(9)： 659-662.[4] 顾勇杰，陈其昕.经皮内镜下腰椎间盘切除术.国际骨科学杂志 2006，27(4):216-218.[5] 徐少克.经皮内窥镜下手术治疗复发性腰椎盘

突出症.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(7):541-543.作者简介：沙宇（1970—），男。副主任医师，河南省直第三人民医院骨科 450006

椎间孔镜手术流程 篇6

关键词：侧路椎间孔镜髓核摘除术,传统后路椎间开窗髓核摘除手术,疗效比较

传统后路椎间开窗髓核摘除手术是一种比较常用的治疗方法,但是该方法容易破坏椎体骨性结构,使得周围肌肉组织剥离,达不到术后椎柱所要求的稳定性。侧路椎间孔镜髓核摘除术对于极外侧椎间盘突出治疗,有非常良好的治疗成效,属于微创型的治疗方法,通过内镜直视,热凝椎间盘纤维环裂隙、周围肉芽组织,实现纤维环消除炎性组织,发生皱缩,使用此种治疗办法,能够达到良好的稳定性[1,2]。报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料:本次研究所选择的对象,均来自于2013年3月至2016年3月入住我院的98例腰椎间盘突出症患者,采用电脑随机分组的方式,将此次98例患者分为常规组和研究组,其中常规组49例,年龄在20~70岁,平均(39.11±3.56)岁,病程8~50(29.32±3.6)个月;研究组49例,年龄在19~71岁,平均(41.23±3.91)岁,病程6~55(32.3±2.8)个月。均签署知情同意书,经过比较发现两组的基本资料均无明显差异(P>0.05),有可比性。

1.2方法

1.2.1常规组采用传统后路椎间开窗髓核摘除手术:嘱咐患者俯卧,外麻醉,切口位置选取后正中,大约5 cm长度,切开皮下组织,露出深筋膜,顺着椎板剥开骶脊肌,将上下椎板、关节突出来,利用钳咬进行椎板开窗,取出硬膜外黄韧带,露出神经根,将神经根向内侧拉,露出椎间盘组织,采用尖刀切开纤维环,取出腰间盘组织变性的髓核组织。最后再次观察神经根,并进行送解,止血之后清理手术范围,预留引流管,缝合伤口。

1.2.2研究组采用侧路椎间孔镜髓核摘除术:嘱咐患者侧卧,露出背部和腰部,确定侧位透视位置并穿刺。在透视下,确定椎弓根中心点连线上的针尖位置,侧位透视针尖进针要选择相连椎体后缘连线上。采用消过毒的孔斤穿刺麻醉,采用18G穿刺针,由X射线引导逐步进针,等到针尖接近小关节突,使用22G穿刺针进入椎间盘内,然后加入混合对比剂之后行椎间盘造影。取出穿刺针之后,将导丝插入,在X射线指导下确定越过关节突,顺着导丝把18G穿刺针取出,在穿刺点的位置使用手术刀切开10 mm长度切口,顺着导丝插入套管。然后再顺着导针插入软组织扩张器、套管。冲洗时采用400 m L的生理盐水结合庆大霉素来进行,等到纤维环开口处成邹缩形时,注射氢化可的松避免出血,最后缝合伤口。

1.3观察指标:观察两组患者的治疗成效,以及手术后14 d内的活动状况以及伤口恢复情况,手术30 d之后孙连腰背肌功能。

1.4统计学分析:采用SPSS21.0软件对数据进行统计分析。计量资料以(±s)表示,组间比较应用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较应用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1比较两组患者的术后卧床时间、出血量、手术时间、术后住院时间以及切口长度。研究组患者在术后卧床时间、出血量、术后住院时间以及切口长度均少于常规组(P<0.05),手术时间比常规组要长些(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者标准疗效对比分析:观察两组患者手术之后的治疗效果,以及恢复的状况,研究结果表明,研究组患者的治疗成效要明显优于常规组,但是统计学无差异意义(P>0.05)。见表2。

3讨论

通过侧路椎间孔镜髓核摘除术,可以起到减压神经根作用,在一定程度上降低了手术之后,神经根周围组织的瘢痕化,通过侧路椎间孔镜髓核摘除术,起到了改善术后患者腰痛病症。有关研究表明,采用传统的手术方法治疗腰间盘突出症,能够达到85%的优良率,但是采用侧路椎间孔镜髓核摘除术,却能够到到95%的优良率。随访发现临床优良疗效率达到了93%。本次研究结果,发现侧路椎间孔镜髓核摘除术以及传统手术方法的优良率分别为93.87%、91.83%,两组数据比对均无统计学差异意义(P>0.05)。结果表明,侧路椎间孔镜髓核摘除术与传统手术方法治疗腰椎间盘突出症,均能够得到良好的治愈效果。

本次研究观察98例腰椎间盘突出症患者,通过电脑随机分组的方式,各组49例,其中研究组所采用的侧路椎间孔镜髓核摘除术,其优势具有以下几点:第一,通过此种手术方法,术后症状的改善效果非常的显著,患者各项功能非常的良好,术后1 d之后就可以适当的活动;第二,创伤程度较低,通过侧路椎间孔镜髓核摘除术治疗腰间盘突出,手术中达到了7 m L的出血量,经过套管扩张软组织进入,而不是像传统手术方法那样,切开大面积的椎板间进入,并且侧路椎间孔镜髓核摘除术不需要对椎板进行切除,也不需要对肌肉、韧带进行剥离操作,比较传统手术方法,侧路椎间孔镜髓核摘除术的优势比较明显,具有良好的稳定性。第三,安全性较高,局部麻醉之后可与患者进行沟通交流,防止神经损伤和血管损伤,在透视的环境下,视野较为清楚,降低了风险性操作;第四,手术之后的区域粘连发生率有所降低,内镜直视之下,通过盐水冲洗的方式,有利于清理干净椎间盘内的炎性代谢产物,防止热凝之后,椎间盘内堆积副产物。

综上所述,采用侧路椎间孔镜髓核摘除术治疗腰间盘突出症,具有手术切口小、出血量少、恢复较快、改善显著等优势,而且术后住院时间、卧床时间都会大大的减少,但是侧路椎间孔镜髓核摘除术的远期治疗效果,还需要进一步探讨。

参考文献

[1]张勇,逯春洁,史福东,等.侧路椎间孔镜髓核摘除术与传统手术方法治疗腰椎间盘突出症的效果比较[J].现代中西医结合杂志,2016,1:87-89.