按病种付费实施方案（精选9篇）
卵巢良性肿瘤
全身麻醉
麻醉费
660 气管插管包
麻醉螺纹管
术中监测
吸引管 吸氧费
负压引流瓶
一次性中单
11·6 七氟醚
268 注射器20ml
2·1 注射器5ml
0·9 输血器
静脉输液费电刀
微量泵微量泵费
微量泵接头
微量泵注射器
三通
电极
负极板
正压留置针
6 8 62 静脉置管费
愈帮
一次性抽式止血带
可吸收缝合线
麻醉药品: 氢泼；力月西；舒芬；阿曲；丙泊酚；佳苏仑；阿托品；林格；;羟乙基；麻黄碱1；新斯的明；NS;约400元
（必要时：乌拉地尔，硝酸甘油，氯诺昔康，胺碘酮等）
手术费
936
病检费
150
子宫肌瘤
全身麻醉
麻醉费
660 气管插管包
麻醉螺纹管
术中监测
吸引管 吸氧费
负压引流瓶
一次性中单
11·6 七氟醚
268 注射器20ml
2·1 注射器5ml
0·9 输血器
静脉输液费电刀
微量泵微量泵费
微量泵接头
微量泵注射器
三通
电极
负极板
10 6 8 正压留置针
静脉置管费
愈帮
一次性抽式止血带
可吸收缝合线
麻醉药品: 氢泼；力月西；舒芬；阿曲；丙泊酚；佳苏仑；阿托品；林格；;羟乙基；麻黄碱1；新斯的明；NS;约400元
（必要时：乌拉地尔，硝酸甘油，氯诺昔康，胺碘酮等）
手术费 1080
病检费
180
子宫腺肌病
麻醉费
660 气管插管包
麻醉螺纹管
术中监测
吸引管 吸氧费
负压引流瓶
一次性中单
11·6 七氟醚
268 注射器20ml
2·1 注射器5ml
0·9 输血器
静脉输液费电刀
微量泵微量泵费
微量泵接头
微量泵注射器
三通
电极
负极板
正压留置针
静脉置管费
20
愈帮
一次性抽式止血带
可吸收缝合线
麻醉药品: 氢泼；力月西；舒芬；阿曲；丙泊酚；佳苏仑；阿托品；林格；;羟乙基；麻黄碱1；新斯的明；NS;约400元
（必要时：乌拉地尔，硝酸甘油，氯诺昔康，胺碘酮等）
手术费 1080
病检费
新型农村合作医疗 (以下简称“新农合”) 2003年开始进行全国试点以来, 通过不断扩大试点范围、完善补偿机制, 现已实现新农合的全覆盖, 在保障农村居民健康、构建和谐社会等方面做出重要贡献。然而随着新农合制度的不断发展和壮大, 加上我国长期以来的按项目付费, 医疗费用的不合理增长问题也日益突出。如何使有限的农村医疗卫生资源得到合理有效利用, 提高农民的实际收益水平, 成为新农合管理者及学者们的关注重点。近年来, 随着支付方式改革的呼声越来越高, 国家卫生部门也高度重视。作为支付方式改革中的重要支付制度———按病种付费, 各地进行了积极有益的探索和尝试, 很多专家学者对费用控制、医疗质量、供需双方的行为影响等方面进行了研究。
二、按病种付费在国内外的发展现状
1、DRGs
目前全世界比较推崇的按病种付费方式是诊断相关分类系统 (DRGs) , 诊断相关分类系统 (Diagnosis Related Group System DRGs) 是根据病人主要诊断、次要诊断、疾病严重程度、有无并发症、治疗方式, 并同时参照患者的年龄、性别、住院天数等因素把病人分入500-600个诊断相关组, 分别有不同的DRGs编码相对应, 医疗保险方根据分组情况决定给医院的补偿金额。DRGs编码是1976年耶鲁大学卫生研究中心Bot Fetter等人建立在对70万份出院病历总结研究的基础上提出的。
1983年美国开始实施DRGs后, 抑制了卫生费用的不合理增长, 提高了资源利用效率。随后, 英国在1986年开始研究病例组合, 研制出卫生保健资源分类法 (HRGs) ;澳大利亚在1988年对DRGs进行引进, 并运用于医院内部以及医院之间的评估;法国、瑞典、葡萄牙、爱尔兰等国家也对DRGs付费方式进行了不同程度的学习和研究, 并从不同角度将DRGs运用于各自的国家;许多亚洲国家也在对DRGs进行研究, 日本根据本国国情, 提出了针对不同疾病类别进行平均住院日进行控制的指标, 对住院日控制起到了一定作用。
2、按病种定额付费
在我国新农合按病种付费的实践过程中, 主要有两种形式:一种是单病种定额付费制度, 通过费用测算、专家论证, 确定一个医、保、患三方都比较认可的单病种标准费用额度。另一种是单病种限额付费制度, 即先向上确定病种费用的最高额度, 患者所有费用总和不得超出“最高价”。
陈瑶等通过对陕西省镇安县2004年—2008年的参合农民住院费用、费用构成、医疗质量数据进行分析, 研究结果显示:单病种定额付费不仅对总的住院费用有较强的控制力度, 并且能够降低药品和检查费用构成比, 优化医疗费用结构;并且对医疗质量没有显示出负面作用;然而, 由于公立医疗机构的管理体制及运行机制改革还不完善, 单病种定额付费对医疗机构费用控制和激励作用有限。
徐恒秋等对安徽省按病种付费进行研究, 安徽省从小儿白血病和先天性心脏病两大类疾病共11种疾病开始按病种付费的尝试。刘小茹等通过收集鹤壁市某医院单纯性阑尾炎等八个单病种住院病人的相关报表及住院病历资料, 比较此类病种按项目付费和按病种付费医疗费用的使用情况, 得出实施按病种付费方式后人均住院费用、平均住院天数、药品费用、药占比均比同期按项目付费有所降低, 指出了新农合按病种付费的必要性, 同时提出政府应加大宣传及依靠信息化手段强化监督管理等建议。
3、按病种限额付费
栗成强对重庆市黔江区进行现场调查中了解到, 该区在开始新农合试点时即推行单病种限额付费改革, 包括内科、外科、妇科等6个大类共458个病种, 期间经过了几次调整, 2004年时进入单病种限额付费目录的有9个大类542种疾病, 到2009年时单病种限额付费目录中把癌症也纳入进去。谭永乾等认为重庆市黔江区之所以能出现住院费用增长幅度得到控制, 费用结构日趋合理等良好效果, 除了单病种限额付费制度的实施, 改革过程中相应的费用辅助监管政策也发挥了重要作用, 这些政策包括:处罚措施;住院病人随访机制;出院病人回访机制;社会举报监督机制。
单病种限额付费是在按项目基础上的限价, 当出现医院总是执行“封顶线”时, 控费效果则有限。胡牧在2007年的研究中提到, 南京市首批实行单病种收费的医院将受到两条“调控线”的限制:一是根据平均成本测算确定的“最高限价”, 医疗机构在最高限价范围内可以自己确定收费标准, 但不能超过“最高限价”, 超过部分医院自己承担;二是为了防止各家医院执行“最高价”, 有关部门又制定出了第二条调控线, 即实际医疗费用价格必须低于该院前三年相关病种平均诊疗费用的5%~10%。
三、新农合按病种付费问题及建议
1、病种的选择是单病种付费制要解决的首要问题
郭景祥等通过抽取了武汉市4个区农合办合管员及20个定点医疗机构的医务人员和管理人员进行调查问卷, 得出新农合在挑选病种时, 应重点考虑挑选“治疗效果好、不确定因素少”、“常见病、多发病中发病率高”、“治愈标准比较明确”、“易于实行按单病种付费”的病种。王玉峰等则认为病种的选择一是要选择病例较多, 费用较高, 并且严重影响劳动能力或生命安全的病种;二是需要有比较明确的临床诊疗规范和治愈标准;三是对该病种该临床路径需要提供的检查、药品、诊疗、手术、护理等项目易于测算的。当然, 病种的选择是一个循序渐进的过程, 应从少到多, 从点到面, 不能急于求成, 要逐步推广。
2、费用标准的测算是单病种付费成功的关键
单病种费用标准制定地合理与否对支付制度实施效果影响很大, 如标准定得太高, 达不到控制医疗费用的效果, 而且会超出群众和医疗基金的承受能力;而标准太低, 医疗机构不会接受, 同时影响医疗服务质量。因此科学合理的单病种费用测算标准是单病种付费制度有效实施的前提。但是费用标准的制定又有一定难度, 因为按病种付费方式涉及到按疾病诊断分类、医疗服务项目成本核算以及标准成本的测算等多项工作, 并受到医院级别及规模、地区经济社会发展水平、人口状况等各种因素的影响。
3、控费与质量目标兼顾
支付方式改革是以保证医疗质量为前提的费用控制, 因此, 无论采取何种支付方式, 均应建立健全医疗质量监管体系。在单病种定额支付方式下, 医院为获得更多的经济利益, 可能会减少医疗服务的提供, 影响病人获得服务的质量。张维等在会宁县的研究中指出通过严格实行首诊负责制、病种准入制、费用集中制、诊疗规范制、出院达标制、监督公示制等“六项”管理制度, 可以对医疗质量起到很好的监测作用。邸宁等认为单病种付费模式下临床路径的开展和实施, 能够规范医院和医生的医疗行为, 既节约医疗资源, 又保障医疗质量, 在实现医疗资源的合理利用及提高医院竞争力中具有举足轻重的作用。
4、新农合经办机构、医疗机构、患者三方协调配合
按病种付费，是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。
按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。
为进一步完善按病种付费管理制度贯彻落实中央、省、市有关医药卫生体制改革的精神规范医疗服务行为缓解看病难、看病贵问题有效控制医药费用的不合理增长减轻群众就医负担结合我院实际现制订按病种付费管理办法。
1、各临床科室应根据本科室专业特点结合专业范围内的疾病发生情况以卫生部已经颁布的临床路径为依据对患者进行治疗。
2、按病种付费是指患者从确诊入院按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用包括检查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料除明确规定的“除外内容”外等。患者按病种价格支付费用后治疗费用超出部分由医院负担。
3、对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行对当次住院医药费用超过定额2倍以上不含2倍整的 “特殊病例”其超过定额2倍以上部分的费用新农合基金可按50%追补给医院但追补的“特殊病例”须控制在医院内收治的该病种病例总数的5%以内。
4、各病种价格中血液、血制品和组织器官移植的供体均属“除外内容”在规定的“除外内容”外不得再向病人收取其它任何费用。“除外内容”为药品和特殊医用材料的其价格按照国家有关政策执行。
5、纳入按病种付费管理的病人应符合制定的病种质量控制标准。
执行病种价格时应认真遵循病种治疗临床路径确保医疗质量。实行首诊负责制、不得避重就轻、推诿病人，不得分解住院次数不得变相收取其他费用。实行按病种付费的病种不再按项目计价不再向患者出具“一日清单”但病人在治疗过程中出现变异的科室应立即报告住院处或医教科组织按病种付费质量控制小组进行分析评价，根据实际情况选择退出按病种付费管理程序。
6、凡遇病情符合按病种付费管理的患者接诊医务人员应积极宣传正确引导，使患者准确理解实行按病种付费管理的意义是为了有效缓解广大人民群众看病难、看病贵问题切实降低患者的医疗费用使病人看得起病、看的好病。要使患者明白实施按病种付费管理降低患者医疗费用但决不降低医疗服务质量。
7、各科室医务人员应当加强与患者的沟通与交流严格履行告知义务使患者正确理解按病种付费同样存在着不可抗拒的医疗风险在征得患者同意后认真签署相关医疗文书强化医疗安全意识。
8、患者住院医疗过程中医务人员应当严格掌握诊疗常规认真执行临床路径和操作规程准确把握手术和出院标准及时安排患者手术或出院努力杜绝并发症的发生降低医疗成本保证医疗效果提高医疗质量。
9、各科室医护人员要认真履行各自的工作职责。
10、医院成立按病种付费领导小组和质量控制小组。
（1）按病种付费领导小组负责全面领导按病种付费工作并加强监督管理确保按病种付费工作有序有效进行平稳健康发展。
（2）按病种付费质量控制小组负责对按病种付费工作进行评价与指导加强对按病种付费工作的质量控制确保按病种付费工作的顺利实施。
11、各科室应成立相应组织并建立完善的质量控制体系和相关规章制度与技术标准认真开展分析、评价和总结工作在实际操作过程中及时发现问题及时修正、完善保证按病种付费的工作质量。
12、各科室要建立按病种付费登记制度。
XX县大力推进按病种付费新机制简报
XX县农合办在保持新型农村合作医疗制度健康发展的基础上，优先选择在县级公立医院医疗费用高、治疗效果明显的重大疾病开展试点，实行打包付费方式，确保参合患者得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金支出合理合规。在自愿申报的基础上，确定县人民医院为首批实施按病种付费定点医疗机构。根据县人民医院近三年来收治病例中，选择医疗费用较高、出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切、个体差异较小的10种病种开展试点。县卫生局、农合办确定按病种付费范围及平均医疗费用定额标准、基金定额支付比例、定点救治医院、报销结算办法与流程，每月对按病种付费医疗费用水平监测评价，并及时反馈到定点医疗机构，并建立平均医疗费用定额标准调整机制，逐步完善合作医疗按病种付费管理制度。目前，全县正在大张旗鼓的推进合作医疗按病种付费新机制。
主题词：新农合简讯报：省农合办市卫生局XXX书记XX县长XX县新型农村合作医疗管理办公室201X年X月X日（共印20份）1
各相关科室：
单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是二甲医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，结合既往医院单病种管理工作经验，特制定本实施方案。
一、指导思想
进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。
二、组织领导
（一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：
组 长：孙绪谦（副院长，主任医师）副组长：张中平（副院长，副主任医师）
郭志芳（副院长，副主任医师）
梁建忠（副院长，副主任医师）
杜景萍（工会主席，副主任护理师）
成 员：尹志锋（医务科主任，副主任医师）
武文平（院长助理，麻醉科主任，主治医师）
任永芳（院长助理，儿科主任，主治医师）
李福连（护理部主任，副主任护师）王 健（普外科主任，主治医师）梁惠杰（内一科主任，副主任医师）
郭慧萍（内二科主任，主任医师）
王完英（妇产科主任，副主任医师）
梁素香（妇产科副主任，副主任医师）
王文生（急诊科、门诊部主任，副主任医师）
郭东升（五官科主任，主治医师）
张大江（骨科副主任，主治医师）
三、具体工作职责
“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。
执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。
四、工作目标
通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内六个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。
五、工作内容和安排
以六个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。
（一）基线调查和动员工作
医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。
病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。
护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。
药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。
麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。
信息科：尽快解决各上报科室的网络上报问题。
（二）策划和落实阶段
单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六个单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。
1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。
各科室将六个“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案在2013年7月30日前交医务科，再由专家组组长汇总。
2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。
（1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。
（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之医务科。
3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系
（1）由医务科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、院务会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：六个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。
（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。
（三）工作总结阶段
各科室每季度提交单病种质量管理中期总结报告，主管职能部门提交单病种质量管理工作中期监测报告。
六、要求
各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。
本方案自文件下发之日起执行。
交口县人民医院
2015年06月20日
附件：
单病种质量控制指标
国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施PCI治疗；
3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭（ICD-10 I50）
（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。
（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。
（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。
（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。
（八）非药物治疗临床应用符合适应证。
（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。
（十）患者住院天数与住院费用。
三、A.社区获得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）
（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养； 2.住院24小时以内，采集血、痰培养。
（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。1.重症患者起始抗菌药物选择； 2.非重症患者起始抗菌药物选择； 3.目标抗感染药物的治疗选择。
（六）初始治疗后评价与处理。
（七）抗菌药物疗程（用药天数）。
（, 八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。
（九）符合出院标准及时出院。
（十）患者住院天数与住院费用。B.肺炎（儿童、住院）质量控制指标
（一）住院时病情严重程度评估；
（二）氧合评估；
（三）病原学检测；
（四）抗菌药物使用时机；
（五）起始抗菌药物选择符合规范；
（六）住院72小时病情严重程度再评估；
（七）抗菌药物疗程（天数）；
（八）符合出院标准及时出院；
（九）疗效、住院天数、住院费用（元）。
适用病名ICD-10编码：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。
四、脑梗死（ICD-10 I63）
（一）接诊流程。1.按照脑卒中接诊流程； 2.神经功能缺损评估；
3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。
（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估； 2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
（三）到院48小时内抗血小板治疗。
（四）吞咽困难评价。
（五）血脂评价与管理。
（六）住院1周内接受血管功能评价。
（七）预防深静脉血栓。
（八）康复评价与实施。
（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。
（十二）患者住院天数与住院费用
五、剖宫产质量控制指标
（一）产前风险评估
（二）剖宫产指征选择
（三）预防性抗菌药物选择与应用时机
（四）胎儿娩出Apgar评分结果
（五）产后出血量评估
（六）产后并发症与再次手术
（七）新生儿并发症
（八）提供母乳喂养与产后康复健康教育
（九）切口Ⅱ甲愈合
（十）住院天数与费用、疗效
（十一）患者对服务的体验与评价
（十二）妊娠合并HBV实施母婴阻断（可选）
适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1 适用临床路径：剖宫产临床路径，卫生部2009年版
六、围手术期预防感染质量控制指标
（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；
（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；
（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；
（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；
（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：
（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。
（二）半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6。
（三）子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。
（四）剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2
（五）腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1。
（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。
1 医疗保险费用支付方式研究
1.1 后付制与预付制
医疗保险费用的支付方式从付费的时间上看,可分为预付制(prospective payment)和后付制(retrospective payment)两种。有学者将支付机制分为预期性成分和回顾性成分[2]。预期性成分是指医疗服务提供前就已确定支付的费用,供方在预期性成分中承担一定的经济风险,因此其有减少成本增加收入的激励。回顾性成分是在医疗服务提供后才决定支付的费用,供方组织有在这种成分下增加总收入和纯收入的激励。由此可见,一种支付方式中预期性成分多,供方承担的经济风险就多,其节约资源控制成本意识就越强。
现行的各种支付方式目前还没有一种可以完全替代其它支付方式,支付方式的选择不是简单的纯技术问题。从各国支付政策的实施手段和效果来看,完全后付制和预付制的情形并不多见,通常都采取混合互补方式,一方面控制了交易成本,另一方面也调节了卫生费用。
1.2 按病种付费概念
按病种付费又称单病种付费,即根据国际疾病分类法将住院病人按诊断分为若干组,每组又依据疾病的轻重程度以及有无并发症、合并症分为若干组,分别对每一组的不同级别定价,按这种价格向医院一次性支付[3]。典型的按病种付费方式是美国实行的按诊断相关分组预付费(Prospective Payment System based on DRGs,DRGs-PPs)[4,5]。在我国,单病种付费是对一个不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制,是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式[6]。
按病种付费方式属于预付制的付费方式,它包含了预付制付费方式的优点,即通过制定预付标准来控制医疗服务提供者的总支出,并以此来强迫其承担经济风险,自觉规范自己的行医行为。
2 国内外按病种付费研究
2.1 国外DRGs研究
2.1.1 美国。
按病种付费方式起源于美国,在美国称为按诊断相关分组预付费(Prospective Payment System based on DRGs,DRGs-PPs)。DRGs-PPs是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法[7]。1983年美国率先通过立法对老年医疗保险(Medicare)及贫困医疗补助(Medicaid)的住院病人的医疗费用实行DRGs-PPS支付。此后,美国每年都对其DRGs版本进行修订。目前,美国Medicare、Medicaid、蓝十字保险组织和其他商业性保险公司均按DRGs方案补偿医院的费用[8,9,10]。美国2000年DRGs发展到第5代,它不仅被用于医疗费用的支付,同时具有以下用途:(l)决定病人直接护理的方案;(2)统计报告;(3)补助资金的计算;(4)决策的自动支持;(5)基准的计算;(6)临床实验[11]。
2.1.2 澳大利亚。
澳大利亚于1988年开始引进DRGs医院内部及院际间评估。1991年澳大利亚成立病例组合临床委员会(ACCC),统筹病例组合方案的研究。1988~1993年间,联邦政府投资2930万元支持相关研究,1992年研制成功首版AN-DRGs(Australia National DRGs),1993年推出具有530个DRGs组的AN-DRGs2.0,并从当年起在全国实行按DRGs对医院进行补偿。1995年,又推出AN-DRG V3.0增加到667个DRG[12,13]。
2.1.3 德国。
德国政府在对美国和澳大利亚的DRGs系统进行深入研究后,于2000年11月研究开发了适合德国应用的G-DRGs系统,并建立了由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会共同建立的“医院赔付系统研究中心”(简称DRGs研究中心)[14]。德国G-DRGs的目的:第一,提高卫生保健系统的盈利能力;其次,要提高医疗服务的质量,因为病种付费需要文档和编码,从而导致增加透明度和允许为外部提供服务(基准)的比较;第三,对所提供的服务成功地进行分析和评估[15]。
2.1.4 各国实施DRGs的效果。
近20年来,世界各国纷纷对DRGs进行研究,除了上述的几个国家以外,还包括了许多欧洲的国家,如葡萄牙、瑞典、瑞士;亚洲国家,如日本、韩国。可以说,DRGs在各国的实践都取得了一定的成果,也证明了DRGs支付制度是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法。具体体现在以下几个方面。
2.1.4. 1 缩短住院时间。
DRGs付费制度使医院的收入策略发生变化,服务者充当了保险机构控费的代理人,一定程度上抑制了诱导需求,医院尽量缩短病人的住院周期。如美国实行DRGs后的总结报告表明,Medicare平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天,1995年已缩短至6.7天[16]。2.1.4.2促进成本管理。DRGs付费制度激励医院为获得利润而主动降低成本,提高卫生资源的使用效率,增加医务人员技术劳务价值,在一定程度上促进了成本核算。如韩国对DRGs试点项目的评价显示,医疗机构在加入试点项目后,特定疾病的医疗服务成本平均下降了8.3%[17]。
2.1.4. 3 医疗费用增速有所减缓。
美国实施DRGs后,医疗费用的增长率由1983年前的16%~18%降到7%~8%[18];Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%;手术费的增长率己从1984年的14.5%降至1992年的6.6%。
2.1.4. 4 促进不同医院之间费用的平衡。
DRGs制定了统一的疾病诊断分类定额偿付标准,不同医院间的费用就不会有太大差异。
2.1.4. 5 提高服务质量。
通过统一的信息平台对医疗机构和医疗保险机构进行标准化管理,促进彼此间的交流,在一定程度上提高了医疗服务质量,即在一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用,减少了医疗服务中不合理的消费,降低了平均住院天数,提高了医院经营能力及管理效率。
2.2 国内按病种付费研究
2.2.1 按病种付费在我国的实施情况。
我国在20世纪80年代开始有关按病种付费的研究和探索。20世纪80年代末至90年代初,北京、天津等地的学者进行了大量的关于DRGs的可行性研究和费用调查。20世纪90年代中期以来,一些医院出于降低病人的医药费用、提升医院竞争力的理念,自发地推出单病种付费的措施。2001年江苏省镇江市医疗保险结算开始“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费相结合”的综合付费方法,既有总额控制,也有单病种付费,调动了医院控制费用的积极性,使医院和医保部门共同管理医保基金[19]。
2004年8月,卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》,确定在天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海7省市开展试点,单病种付费制度开始有影响、有规模、有组织的实施。2004年,北京开展按病种付费的试点改革,以阑尾炎为突破口进行按病种付费,到2009年1月,已有21种病的医保结算实行按病种付费支付方式,其中有10种病己在全市各定点医院实行[20]。同年,上海市为了进一步深化全市医疗保险支付制度的改革,探索建立多元化的医疗保险费用支付体系,在现行医保支付费用预算管理的基础上对部分住院病种实行按病种付费试点工作,首批确定9种住院病种,2006年进一步扩展到17种[21]。2010年4月国务院办公厅发布《医药卫生体制五项重点改革——2010年度主要工作安排》,将开展按病种付费试点工作定为工作目标,从而使按病种付费在全国范围内开展起来[22]。
在城镇医疗保险进行改革的同时,农村医疗保险的改革也在进行中[23]。陕西省是我国探索按病种付费方式较早的省份,该省自2003年5月起从改革患者住院付费方式入手,在全省新型农村合作医疗试点县推行“住院单病种定额付费”。重庆市黔江区新型农村合作医疗于2003年10月起正式运行,规定了507种住院疾病的费用限价。云南省弥渡县新型农村合作医疗于2003年9月正式运行,2004年9月1日开始实行对住院顺产产妇给予定额补偿,2005年5月20日开始对顺产、剖宫产等6个病种实行单病种限价、超支不补的规定。2006年7月江苏省常熟市开展了新型农村合作医疗住院病人按病种结算试点工作,目前已基本形成较为全面的政策框架和操作规范[24]。
2.2.2 按病种付费实施效果。
2.2.2. 1 医疗费用得到控制,增长速度明显下降。
江苏省镇江市实施按病种付费后,医疗费用得到了有效的控制。2003年江苏省三级医院出院均次费用为7707.84元,而镇江市两家三级医院分别为6358.45元和5845.98元;单病种付费中的胆囊炎、胆结石症,江苏省2003年平均费用为6971.48元,而镇江市两家三级医院胆囊炎、胆结石症平均费用分别为4580.82元和589.99元;2001~2003年镇江市市区医保费用年增长率分别为8.79%、8.89%、11.17%,医疗费用的增长得到了较好的控制[25]。江苏省常熟市新农合实施按病种付费实施后,次均费用增长幅度由2006年的16.87%减低至2008年的6.3%;单病种次均费用增长幅度低于同期全市和镇级次均住院费用增长幅度;所抽取的胆囊结石伴胆囊炎、阑尾炎、腹股沟疝等3个病种的次均住院费用较按病种付费实施前均不同程度的下降,且低于同期同病种按项目付费住院患者的费用[24]。与实施按病种付费之前相比,陕西省按病种定额付费的住院患者医疗费用基本与上年持平,而按项目付费的住院患者平均医疗费用上涨了23%左右。
2.2.2. 2 在一定程度上规范了医疗机构的服务行为,促进了卫生资源的合理利用。
按病种付费作为预付制的一种,使得医疗机构在预期性成分中承担一定的经济风险,医疗机构必然会积极寻求科学方案,力求尽可能降低患者治疗成本,从而遏制不合理检查、用药的现象,达到节约卫生资源、降低医疗费用的目的。在具体的实践中,医院为了降低治疗成本,保证医疗质量,不断探索新的诊疗方法,如临床路径的推行。天津市定安医院在按病种付费实行后推行临床路径,不仅控制了医疗费用,保证了医院的利益,同时也使医院的流程更加优化,病人的诊疗更加及时有效,达到了经济效益和社会效益的双赢[26]。2.2.2.3保证医保基金的合理支出,使医保基金保持总体平衡,略有结余。医保基金的收支是一种博弈。一方面医疗保障体系要有效地保障参保者的身体健康,医保基金的支出不宜过少;另一方面,又要将医疗保险费用控制在一个可以接受的范围内,避免过度医疗,影响医疗制度的可持续性,损害参保人的利益。按病种付费实施后,保方不再处于被动位置,而是成为了医院行为的监督者,一定程度上避免了按服务项目收费的弊端,使医保基金得到更为合理的利用。镇江的支付方式实施8年多来,医疗费用年均增长9%~12%,同期基金增幅为10%~14%,费用增长低于基金增幅。2007年,上海市闵行区农村合作医疗5家实施按病种付费的医院按病种付费项目盈余共约12万元[11]。
3 按病种付费有效实施的相关问题
3.1 病种的选择与付费标准的制定
一般来说,单病种的选择遵循以下原则[27]:一是疾病的发生频率较高,即为常见病和多发病;二是疾病负担较重,即在疾病频率相同的情况下,优先选择费用高的病种;三是诊断明确,治疗效果比较明显的病种;四是以手术治疗为主的病种,手术治疗涵盖多学科,能够综合显示各学科诊断和治疗的技术水平;五是病种尽量涵盖多学科,以便于总结各系统单病种付费的经验,为今后的“广覆盖”创造条件。
病种付费标准的合理制定是按病种付费有效实施的保证。在制订单病种住院费用标准时,应体现单病种费用标准的科学性、完整性和准确性[28]。目前我国对单病种付费标准的测定方法有以下几种:按诊断相关分类确定病种费用;以病种成本核算确定病种费用;以近3年病种平均费用作为依据制定单病种费用;以上年实际发生费用进行测算。
3.2 临床路径与按病种付费
临床路径和单病种付费两者之间是相辅相成、缺一不可的。实施单病种付费的前提是在确保医疗质量和医疗安全的前提下,针对特定病种按照循证医学的原理制定符合诊疗规范的标准化的临床路径[29]。临床路径在按病种付费中实施,对于医患保三方都能起到积极的作用[30]。对医院:(1)有助于加强成本管理;(2)制定单病种标准治疗、护理流程及诊疗项目,减少医疗纠纷;(3)可以提高医疗质量管理。对医疗保险机构:(1)有利于制定科学合理的病种付费标准,便于费用控制;(2)可以确定诊疗项目控制医疗质量;(3)有利于改进管理方法;(4)有助于基金平衡。对参保人:(1)可以降低缴费负担;(2)可以得到医疗服务质量保证;(3)易理解、易接受。
3.3 按病种付费存在的主要问题[31]
3.3.1 病种付费制度需要采集大量数据,建立标准数据库和实施医疗编码系统,且需要在大量标准病例数据统计的基础上设计适宜的费用标准,在费用支出权重上综合考虑医院的各种因素,包括所在地点及医院性质等。
3.3.2 受技术条件限制等原因,疾病诊断相关分类不够细化给付标准的测算和确定以病种费用代替病种成本,因而缺乏一定的科学性。
3.3.3 在同一病种不同病情可能一个给付标准支付时,医院由于得不到合理的补偿,可能采取拒绝重症患者、减少必要的检查治疗、降低服务质量等措施减少费用支出,甚至可以通过多次住院、出院,使同一病例获得多次补偿。
3.3.4 由于医疗保险信息化和医院信息系统的标准化水平不高且缺乏统一协调,有时监管工作不能完全到位。
3.3.5 目前规定的单病种平均费用的统计方法还不够科学。研究主要采用病历回顾的方法调查,该方法信息量较小,只能局限在病案管理范围内。对经济学方法的运用还比较有限,对如何运用经济学原理,建立医院的病种费用相关因素模型,进行利润最大化决策,特别是在利用病种医疗费用帮助医院或保险部门决策管理方面更显不足。
4 医疗保险按病种付费的应用前景
按病种付费作为支付方式改革的一个切入点,为建立我国医疗费用偿付机制创建了基础。它的推广可以给医院带来极大的经济效益和社会效益;同时,它迎合了医保机构(包括城镇医保和新农合)的需求。医疗保险范围的扩大,势必加重医保基金的负担。按病种付费的实施将为医疗保险基金的科学管理提供思路和客观的标准,有助于基金管理,提高基金利用效率。
目前,我国按病种付费以各省、市为单位,结合本地区具体情况开展。经过多年的实践表明我国单病种付费是由小范围逐渐扩大,不断总结经验可以取得成效的。在未来,我国单病种付费应向在全国全面建立单病种付费发展,这将在极大程度上为我国城乡医疗保障制度改革服务,促进医疗支付的改革并与世界医疗保险改革接轨,更合理均衡地分配我国卫生资源。
综上所述,按病种付费方式的优越性已在各国多年的实践中体现出来。我国按病种付费在不断总结经验后也取得了一定的成效,但总的来说我国按病种付费尚处在试点探索阶段,对于在大范围内实施按病种付费的效果尚不明确。目前,我国已有多个城市进行了按病种付费的实践,需要对其是否真正对医疗费用的控制起到作用,是否能在控制医疗费用的同时保证医疗质量进行研究与探讨,才能为进一步完善按病种付费制度提供依据。
摘要：按病种付费作为一种医疗保险结算方式,在我国部分地区进行试点运行已有一段时间,其在一定范围内的实施效果已得到体现。文章通过文献回顾,总结归纳按病种付费国内外实施现状以及实施效果,探讨分析按病种付费有效实施的相关问题。
本报讯近日，百度正式推出按效果付费(CPA)的广告平台，此前，该平台已经过了两个月的低调试运行，据介绍，在试运行期间，百度已经和当当网、中华英才网、MySpace、Skype、金山毒霸、风行网络电影、酷我音乐盒等厂商展开了合作，目前合作厂商数目已经达到十几家，
所谓CPA，就是按照广告的实际效果来付费，即仅仅浏览广告所产生的点击是不付费的，只有互联网用户浏览广告之后产生了购买、注册、下载等行为，才会进行收费。与阿里巴巴集团依托电子商务平台向互联网广告布局正好相反，此次百度则是依托网络广告开始向电子商务方面进行布局。
1资料来源与方法
1.1资料来源
本研究数据主要来源于南京市江宁区人社局提供的样本医院实施单病种付费方式前后的相关数据,包括职工医保住院总费用、医药费、诊疗费、药费比例、实际补偿比及样本医院单病种定额支付标准。
1.2 研究方法
根据疾病诊断分类标准I C D-10编码、江宁区单病种付费范围及疾病治疗特征,以江宁区A、B医院单病种病例数较多的混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症三个病种为样本,选取付费方式改革前后住院总费用、医药费、诊疗费、药费比例、实际补偿比等指标,运用非参数检验法评价A、B医院各单病种控费效果及补偿水平。基于此,对比单病种实际补偿费用与定额支付标准,分析定额支付标准发挥的作用及单病种付费方式实施效果,以此探究单病种付费存在的问题及改进措施。数据统计与分析均采用SPSS19.0。
2 研究结果
2.1 单病种付费方式分析
《江宁区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构支付方式改革实施意见》(江宁政发[2013]49号)规定,自2013年7月1日起,对江宁区多家定点医疗机构的混合痔等14个病种实行单病种定额付费。以单病种定额方式结算的病例,无论患者实际发生的住院总费用为多少,医保部门与医疗机构结算时均以定额支付标准给予补偿,小于该标准的结余部分归医疗机构所有,超出标准部分由医疗机构自行承担。
单病种定额标准有两种形式,其一包含全部住院费用,是对住院总费用的控制;其二仅包含医保基金支付费用,不包含患者个人支付费用,是对医保补偿费用的控制,亦称为单病种定额支付标准。[7]本文样本地区实施的定额标准属于后者。
样本地区单病种定额支付标准的制定采用标化平均费用法。首先,对筛选出的单病种进行回顾性调查,统计各医院前三年该病种平均住院费用以及医保平均补偿费用。其次,剔除不合理费用,增加漏费,预设费用增长率,最终制定出单病种定额支付标准。由于各医疗机构就诊患者疾病状况和费用结构不同,故其单病种定额支付标准存在差异。表1为样本医院混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症三病种的定额支付标准。
调研发现,临床医务人员对单病种付费政策缺乏深入了解,付费方式改革支持率仅占38.09%。且最终按单病种结算的患者数量有限,2013—2014年A、B两样本医院混合痔单病种患者共94例,阑尾炎单病种患者共17例,胆囊炎及胆石症单病种患者共54例。
2.2 单病种付费方式控费效果分析
分别对A、B医院单病种付费实施前后混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症三个单病种的住院总费用(次均费用,下同)、医药费(次均费用,下同)、诊疗费(次均费用,下同)、药费比例、实际补偿比指标进行对比分析(见表2、表3、表4)。
(单位:元)
通过分析A、B医院付费方式改革前后混合痔相关指标得出,单病种付费方式实施后,两医院混合痔病种的住院总费用、医药费、诊疗费、药费比例及实际补偿比指标均显著下降,很大程度控制了医疗费用不合理增长,有效防止过度医疗现象的发生,但患者获得的实际补偿减少、就医负担有所增加。
对于阑尾炎病种,单病种付费实施后,A医院阑尾炎的住院总费用、医药费、药费比例、实际补偿比显著降低,而诊疗费显著增加;B医院阑尾炎的住院总费用、医药费、诊疗费、实际补偿比均无显著变化,而药费比例显著降低。该结果表明:A医院阑尾炎的控费效果比B医院理想,同时医药费下降、诊疗费上升体现医务人员价值得到提高、住院费用结构更加合理,但实际补偿比的下降表明患者获得的实际补偿减少,一定程度上增加了患者就医负担。
对胆囊炎及胆石症病种,单病种付费实施后,A医院胆囊炎及胆石症住院总费用、医药费、诊疗费无显著变化,而药费比例及实际补偿比显著降低;B医院胆囊炎及胆石症住院总费用、诊疗费、实际补偿比显著上升,而医药费及药费比例显著下降。这一系列指标变化表明:两医院胆囊炎及胆石症病种的控费效果均不太理想,其中A医院该病种住院费用未得到明显控制,而实际补偿比却显著降低,说明医疗资源利用效率未有效提高的同时患者自付费用却有所增加;而B医院胆囊炎及胆石症病种的住院总费用和实际补偿比均显著上升,表明单病种付费尚未达到控制该病种医疗费用过快增长的目的。此外,通过对比发现单病种付费后患者自付费用有所减少,一定程度上减轻了患者就医负担。
2.3 2014 年单病种实际补偿费用与定额支付标准比较
单病种定额支付标准是基于前三年实际补偿费用预先制定的,目的在于约束下一年度医疗机构的诊疗行为。通过比较该年度单病种实际补偿费用与定额支付标准,可以衡量单病种控费效果,若实际补偿费用低于定额支付标准,说明定额支付标准对医疗服务行为起到了约束作用;反之则说明定额支付标准发挥的作用有限,控费效果较差。
对比样本医院2014年混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症三病种的实际平均补偿费用与定额支付标准可得,A、B医院混合痔病种的实际平均补偿费用与相应的定额支付标准较接近,基本达到控费效果;而对于阑尾炎、胆囊炎及胆石症而言,A医院两病种的实际平均补偿费用有效控制在相应定额支付标准以下,基本达到控费效果;而B医院两病种的实际平均补偿费用高于相应的定额支付标准,阑尾炎的实际平均补偿费用高出定额支付标准23.38%,胆囊炎及胆石症的实际平均补偿费用高出定额支付标准21.09%,控费效果较不理想。
3 研究结论
3.1 单病种覆盖范围有限,缺乏激励机制,使得纳入单病种结算的病例数较少
单病种付费的结算特点决定了该付费方式主要针对差异性较小的外科手术疾病,覆盖范围较窄,本文两样本医院目前均只包含混合痔、阑尾炎在内的14个外科疾病。此外,由于缺乏相应的激励机制,部分临床医生夸大患者病情复杂程度以突破单病种限制指标,继而转为按项目付费。
3.2 单病种付费基本控制了目标病种住院费用,使得费用结构趋于合理
单病种定额付费实施后,各单病种住院总费用得到有效控制,一定程度上减轻了医保基金压力。同时,伴随着药品零差率政策的推行,单病种付费实施后医药费及药费比例普遍下降,患者在药品支出方面有所减少。然而诊疗费却有所上涨,究其原因可能与诊疗项目价格提高、自费诊疗项目增加有关。此外,诊疗费的合理增长使得费用结构趋于合理化,更能体现医务人员的劳动价值。
3.3 定额支付标准对医疗服务行为起到一定的规范作用,但患者实际补偿有所降低
单病种付费实施后,医疗机构以定额支付标准为费用“标杆”,主动采取措施降低不合理费用增长幅度;另一方面,以病情复杂为由将基本符合单病种指标的患者归入按项目付费,或向患者推荐自费药品、诊疗服务来增加医疗机构收入,最终导致患者得到的实际补偿减少。
4 讨论和建议
4.1 规范单病种患者纳入、退出环节,建立单病种付费激励机制及处罚机制
在科学选取病种的前提下,完善单病种患者纳入体系,对符合单病种指标的患者依照临床路径治疗。同时规范单病种患者退出环节,若治疗过程中患者出现复杂并发症等确实不适合单病种临床路径情形,应及时转出,防止耽误患者最佳治疗期。此外,为有效推进单病种付费,应充分调动临床医务人员的积极性,对按单病种定额支付标准执行的病例,给予当事医生适当奖励。
4.2 结合临床路径制定单病种定额支付标准及医疗费用定额标准,保障患者得到合理补偿
在标化平均费用法基础上,结合临床路径制定单病种定额支付标准,以期规范医疗行为、控制医疗费用过快增长。此外,由于定额支付标准仅包含医保支付费用而未包含患者个人支付费用,医保部门和医疗机构还需共同制定涵盖全部费用的医疗费用定额标准,从而全面规范医务人员医疗行为、保证医疗服务质量。
摘要：目的:评价单病种付费实施效果、存在的问题及改进措施,为推进医保付费方式改革提供参考。方法 :选取南京市江宁区A、B医院2011~2014年混合痔、阑尾炎、胆囊炎及胆石症三病种相关数据,对样本医院单病种付费前后相关指标进行对比分析。结果 :各单病种住院总费用基本得到控制,医药费及药费比例普遍下降,诊疗费有所上涨,实际补偿比总体下降,多数单病种实际补偿费用低于定额支付标准。结论:单病种付费基本控制了住院费用不合理上涨,费用结构趋于合理;定额支付标准对医疗服务行为起到一定的规范作用,但患者实际补偿有所降低。
关键词：支付方式,单病种定额付费,实施效果
参考文献
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