医保信息系统管理制度

医保信息系统管理制度（精选9篇）

医保信息系统管理制度篇1

医保定点药店计算机信息系统管理制度

为确保医保网络安全高效运行，根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》和相关法律、法规的规定，特制定本管理制度。

一、凡医保定点药房须指定专人负责医保工程信息系统管理，确保医保网络的计算机及信息的安全管理。

二、接入医保网络的计算机，严禁接入互联网，不得玩网络游戏和使用QQ软件进行聊天。

三、接入医保网络的计算机，不得安装非操作系统以外的电脑游戏。不得随意使用外来存储设备（主要包括软盘、U盘、移动硬盘、光盘等）和软件，确实需要的，必须经杀毒处理确认安全的情况下再使用。

四、电脑操作员必须严格按照操作程序使用计算机，严禁私自更改系统日期和系统相关属性的设置。

五、系统使用过程中，出现硬件问题或操作系统问题，不得私自处理，出现软件问题，须报市医保中心专管员处理。

六、医保定点药房的计算机系统管理员及操作员严禁对医保系统数据库进行修改或删除，否则将承担法律责任和经济损失。

医保信息系统管理制度篇2

医疗保险接口系统简称医保接口系统是社保中心管理业务在定点医疗机构的体现, 它将医保政策体现在具体的医疗机构中, 同时, 它将参保人员在医疗机构发生的具体费情况采集到社保中心, 这些消费记录既作为医保病人的消费数据记录, 也是医保中与医院进行财务结算的生要依据, 从百社保中心可以分析参保人员就医情况, 基金流动情况等, 所以设计开发医保接口, 把医保管理功能嵌入到医院管理信息系统中, 成为医院信息部门的一项重要工作, 因些, 开发出一套通用的适合于各种类型医疗管理机构, 能嵌入各种管理软件的接口系统是保证医保政策顺利实施的关键。出于对医保待遇算法的准确性、可控性、可维护性和安全性等多方面的考虑, 在社保中心提供待遇算法的动态链接库的前提下, 对医院原有的医院管理系统的相关部分加完善改造来实现。

2、目前存在的几种接口方案

目前用于医保信息系统与医院信息系统接口连接方案大致可分为三种方式: (1) 无缝结合。即由医保软件开发商进行医院管理信息系统系统的开发, 两套系统完全融为一体; (2) 基于数据的对接。双方根据需求建立一个医保系统和医院管理信息系统系统的公共数据区, 双方按照约定的规则向公共数据区读取、写入信息, 以供自己或对方使用, 实现系统的对接; (3) 基于动态连接库的对接。医保软件开发商提供动态链接库接口, 医院管理信息系统系统根据动态连接库的参数个数、类型、返回值等进行链接库的调用, 从而实现系统的对接。

3、系统设计

(1) 险种设置:由于医保和合医均是以市或区县为单位, 这就导致了在医院管理信息系统系统里面写大量的类, 为了增加程序的通用性, 应把医院管理信息系统程序所支持的所有险种接口都应加到这个表, 这个表所有医院的数据记录应相同, 数据记录的条数表示医院管理信息系统程序已支持的险种接口数。如果有地方出现一个病人可以报销两个医保的情况, 应在这个表里新增一条记录, 在医院管理信息系统里面封装为一个新的险种接口, 同时在程序里应新写一个类来对应。

(2) 保险交易类别和输入输出项目表:由于在医院管理信息系统程序要和各个地方医保和合医接口, 而每一个地方的接口差别又很大, 接口的交易的输入和输出参数又有很大的差别, 为了实现程序的通用性, 建这个表的目地就是定义每一个接口有哪些交易, 每一个交易的输入输出参数有哪些;同时由于每个接口的目录表差别也很大, 也需要把目录表的结构设计到数据库中, 在启用接口后, 程序应能自动根据所定义的表结构自动生成目录表, 这个功能的记录一般是由公司从事医保接口的软件开发人员维护。

(3) 接口初始化:现在各个接口都提供在做正式的交易之前, 都必须做接口初始化的操作。在做初始化之前, 根据病人的类型, 确定其对应的险种, 然后再根据确定的险种, 通过险种表中取得接口类的名称, 再将具体的接口类赋给通用医保类, 在所有的业务窗口的均只调用通用医保类。相当于调用通用类方法也就调用了具体接口类的具体方法。所有具体接口类均应设计一个初始化的方法, 调初始化操作必须放在具体的交易之前。

(4) 目录对照:实现医院的诊疗、药品、科室、医生、床位目录与中心方的诊疗、药品、科室、医生、床位目录的对照。一般接口都提供了一个下载目录的功能或是提供了一个视图, 在程序中要提供一个功能, 将中心方的目录写到本地的目录表 (此表根据前一功能来来定义数据表) 中。这就形成医院的基础表和下载到本地的目录表, 对照表就是在医院基础表的c_id与下载到本地的目录表的流水号之间建立一个对应关系 (注:为了重复在文档里面只是提供了药品对照的说明, 诊疗和其它对照的实现请参照此说明来设计) 。

(5) 获取病人信息:此功能通过录入接口要求的内容, 调用接口提供的交易 (接口方可能提供com组件、WebServer等技术方式) 获取病人的基本信息, 每一个险种可能要求录入的内容不相同, 返回的结果信息也不相同, 要调用此功能的地方有门诊挂号、门诊收费、办理入院等。由于每个接口返回的值均不相同, 为了实现程序的通用性, 将本来应该以列方式保存的数据, 改为以行的方式来保存。也就是把所有输入值及输出值以行的方式保存在数据库中。这个表一般不参与业务处理, 只是在做报表时经常会用到, 所以这些值保存下来。

以下窗口为门诊挂号的窗口:

在病人类型处输入病人病人类型, 然后用根据输入的病人类别在险种设置表中的病人类别中检查, 输入的病人类别是否有对应的险种, 如果有则调用相应接口的获取病人的方法。由于在挂号、收费、办理入院不能重复弹出窗口, 所以一般在录入获取病人信息的必录项时也必须录入登记操作也必须录入的信息, 登记信息可以用对应接口对象中的变量先对录入的登记输入参数暂存下来。

(6) 接口登记:现在绝大部份接口在进行费用上传和费用结算之等交易之前都必须做接口登记操作, 所谓做登记交易也就是调用接口商调供的com组件或webserver中的函数, 在调用交易前在程序中准备需要传入的参数, 然后再接收交易中返回的参数, 保存到数据表, 并修改相关表标志字段。此功能的的界面主要是与获取病人信息的界面集成在一起, 程序主要是在需要录入医保信息的地方弹出一个窗口, 在窗口中一般录入在获取病人信息和接口登记需要输入的信息。这个窗口应与每一个接口对应, 接口要求输入的内容不同, 窗口中录入项也应不同 (有的接口可能获取病人信息与接口登记均不需要录入信息, 这种情况也就无需弹出窗口) , 具体参见获取病人信息。

(7) 传费用及费用审批:传费用就是先从费用表中提取出数据, 按照每一个接口中文档的要求, 组织好费用, 然后再在调用接口上传费用的函数。根据传入的参数, 生成处方明细信息;同时由计算机完成费用的初步审核, 能够判断费用是否在医保规定的目录内, 能够自动识别项目的自付比例, 处理费用的最高限价等信息, 每个明细录入后, 都会返回这条记录在医保中心承认的单价, 即实际单价;录入的同时, 接口还会对需进行审批的超过医保中心规定的高收费项目进行判断, 并返回需审批标志。

(8) 预结算及结算:在上传了病人所有费用之后, 在医院管理信息系统程序中调用接口的预结算或结算的函数, 中心返回保销金额, 如果是结算, 则应将返回的所有信息保存。现在程序还是只满足单险种, 多险种不满足。结算过程会汲及到几个表的处理, 由于所有的接口写的内容都差不多, 应把具体处理表的过程实现在接口的通用类中, 这样才不至于每一个接口, 必须得把这些代码又重复一次。而具体的接口调用放在对应的险种对象中。有的接口可能门诊结算和住院结算用的时不同的函数, 在接口对象中应放在一个方法中处理。

4、结语

该系统自投入运行以来, 加快了各医院和医保中心的结算速度, 大大减轻了各医院医保科工作压力, 加快了医院和医保中心相互结算的速度, 充分保证了病人的利益, 也为医院带来可观经济效益;同时也为医院的医保事业的可持续发展提供了保障。

参考文献

[1]王票利, 陈金雄, 余轮.HIS与医保系统间基于HL7标准的接口探讨[J].医学信息, 2005, 4 (4) :291-293.

[2]王卫东.未来的数字医院系统及其关键技术[J].医疗设备信息, 2004, 19 (7) :1-4.

医保信息系统管理制度篇3

【摘要】离休人员医疗费统筹管理是医保改革中的一部分，如何有效利用统筹基金，避免过度医疗造成的经费超支是值得我们研究的新课题。

【关键词】医保统筹；医疗费；系统；开发

一、研究目的

自2001年起，我市医疗保障体系已由过去的全民公费医疗过渡到基本医疗保险体制，按规定离休人员和二等乙级以上革命伤残军人仍然保持原医疗待遇不变。为此，医保经办机构负责每年按各单位统筹人员人数收缴专项基金（统筹基金）做为统筹医疗经费。2004年起，我市市直企事业单位离休人员医疗费统筹金由市劳动保险部门委托我院管理，由医院为统筹人员提供医疗服务，基金节余归医院，超支医院将承担60%费用。面对近2千名年龄在75～90岁的老年群体，如何运用好医疗统筹金，保障他们的医疗需求？建立完善相应的管理制度，控制经费过度增长，势在必行。

二、项目研究意义

目前全国各地相继推出医疗保险改革。离休人员医疗费基本都按实报实销政策，如何有效地对收缴经费进行科学管理亟待研究，以便有效抑制医疗经费的过度增长。

对医疗统筹基金的计算机管理，国内曾有大型集团公司研制过Client/server体系结构，通过远程联接方式相接，联系各下属单位，费用上传，最后由服务器处理结算。此项研究复杂，仅软件经费投入就很大，不适合我们作为定点医院进行管理的模式。

我们也调查了目前医院正在运行的HIS系统，不具备支持“用户开发”的设计，须另外进行开发。

三、系统规划和分析

1．需解决的问题

系统平台小型化，可操作性强，系统界面简洁、易学，对操作系统和硬件系统的要求不高，具有普及性，可方便各用户单位来往传递数据。比如，基本人员信息改变的上报，各期医疗费用的统计结果等。

2．建立“个人账户”

一是作为就近就医定点医疗的限制费用，市区内统筹人员个人账户用完后，不得在其他定点门诊进行医疗（为方便就近医疗我们选择市内几家医院做为可选择门诊医疗单位），目的是在最大限度地方便病人的前提下，杜绝无监督的过度医疗情况的发生；二是作为奖励资金，当统筹人员全年医疗费未超过个人账户数额时，将结余的50％做为奖励，从而激励节约。

3．实时查询功能

（1）个人某段时间医疗费和个人账户余额；

（2）某段时间报销单据金额统计；

（3）某段时间的总医疗费（本院、定点医院、异地安置门诊和住院）。

4．数据报表

（1）医疗费用报销统计报表；

（2）年度个人支出报表；

（3）个人账户财务对账单；

（4）大额支出人员统计分析表。

四、程序设计

1．系统选择

为使软件小型化，且要求系统具有较高的稳定性，运行成本低廉，维护简便，采用UCDOS下的FOXBASE+编程，DOS及其某种返璞归真的小型汉字系统仍然有着巨大的实用价值。UCDOS98特别袖珍版6.0，在仅仅700K的长度下，拥有强大的功能，在管理信息系统应用中，它有得天独厚的以下特点：

（1）文件组成极为紧凑，一张软盘从容安装，随处运行；

（2）易学易用的智能拼音和广泛流行的五笔字型汉字输入；

（3）系统安装MASDOS虚拟DOS软件，开机进入菜单项选择MS-DOS即可进入，此软件可以在任何版本WINDOWS操作系统上安装运行，窗口运行流畅。

加上FOXBASE+数据库，一张软盘就能装下我们的整个操作系统及程序。这正是我们要寻找的：实用、价廉、数据传递简单、易于维护、系统稳定安全。

2．程序流程图（如表一）

3．详细设计

这里重点介绍主程序口令保密设计,这里设计引入了口令保密设计，代码如下：

publpassword

password='000'

setconsoleoff&&口令不显示

@10,26say'请输入口令:'

setconsoleoff

accepttopassword

setconsoleon

ifupper(password)='wfrmyy0406'

doyy1

else

ifupper(password)='54889102'

doyy2

else

@12,26say'您无权操作!!!!!!!!'

endif

4．医疗费录入表单样式

（1）报销记账表单样式（如表二）

（2）其余表单设计（略）

5．报表

这里重点介绍打印个人账户对账单的子程序，按照财务要求，票据应具备大写金额，是其设计难点，即如何把数字随机变为汉字大写金额进行输出，程序设计如下：

xlen=len(grzhfh)&&取数串长度做为组合大写的循环依据

xnumname=''&&放某位的大写金额名

xnum=''&&放某位数字大写名字

xline_num1='零壹贰叁肆伍陆柒捌玖‘

xline_num2='分角元拾佰仟万十佰仟亿'

numline=''&&放金额大写字符

ynum=0&&记录金额‘分至更大金额名的位置单位的变量

dowhilexlen>0&&组合大写金额开始,最后放入numline

xline_one=substr(grzhfh,xlen,1)&&从最右边开始依次取数码

xline_one=val(xline_one)&&将单个数字符变为数值型

xnumname=substr(xline_num1,xline_one*2+1,2)&&取某位数的大写数字名

xnum=substr(xline_num2,ynum*2+1,2)&&取某位数的大写金额名

numline=xnumname+xnum+numline

ynum=ynum+1&&金额名位置应放xline_nume2的下一个

xlen=xlen-1&&数字位从低位到高位

enddo&&完成大写金额组合

完成后输出以下报表样式的结果（如表三），这样对每个统筹人

员个人账户支出情况都做了交待。

此项设计，填补了国内有关信息系统设计的空白，通过实际运行情况看，一方面大大节省了人力资源，提高了劳动效率，另一方面，有效控制了基金的过度支出，次年经费较运行前减少212万元，较以往每年医疗费递增20%左右，管理成效显著，实现了开发设计目的。

参考文献：

[1]甘仞初.信息系统开发.经济科学出版社，1996，925-125

医保信息系统管理制度篇4

摘要：随着社会经济不断发展，我国国民生活水平不断获得有效的改善，为了更好保障国民的生活状况，医保已经成为人们生活中重要组成部分，作为一个公共服务企业，如何更好发挥其作用，成为社会热点探讨话题之一，医保中心建立人力资源管理体系充分调动员工的积极性、创造性和能动性，将是决定医保中心长期持续发展的关键所在。故此，本文将会分析一下加强医保中心人力资源管理的措施。

关键词：医保中心;人力资源;管理

导言

医保中心作为我国事业单位的重要组成部分，其健康发展关系到我国社会的稳定发展，加强对人力资源管理的实行力度，采取切实可行的人力资源管理措施，是确保我国医疗保险体系工作的顺利实施以及公共服务事业的健康发展的基本保障，因此我们应该积极分析医保中心人力资源管理，基于此，本作者将会结合自身工作经验，谈谈加强医保中心人力资源管理的措施。

1医保中心实行人力资源管理的必要性

人力资源管理是推动社会发展、企业发展的有效措施。医保中心作为人力资源局与社会保障局下设的“事业单位”。是社会公共服务的主体，在我国公共事业的发展中会发挥巨大的作用。因此，对医保中心进行人力资源管理是十分必要的[1]。

随着社会的进步，政治文明与社会文明不断发展。人们在享受这些文明成果的同时，对公共事业服务体系也提出了更高的要求。要想提高工作效率，实现为人民更好的服务目标，人才的有效利用是根本办法

2加强医保中心人力管理的有效措施

2.1做好人力资源的培训教育

医保中心根据岗位要求和医保中心发展战略要求不断开展专门的培训和教育，着力提高员工的创新能力和创造能力，建立完备的教育培训体系，实现教育培训的制度化。另外加大对医保中心员工培训教育的投资，既能满足医保中心经济发展需要，又能满足员工对职业生涯发展及个人能力提高的渴求，为医保中心后续发展提供更多的动力[2]。

2.2建立人才的信息化管理系统

人才信息化体系的建设主要由以下两个方面构成：

(1)人才资源信息的收集。现代管理中，团体的每一位员工经过各项能力评估后，进入人才库管理，并按技术序列、职衔等级排序。团体有规律、周期性地对各类人才进行能力评估，确定其职衔等级。人才库也是团体组建团队、承接任务、选拔角色时的重要的人才源头。

(2)信息化数据处理及建立人才管理档案。如：员工有的可以适应好几个岗位，当岗位空缺时，可以考虑内部培养、调动;建立面试应聘者储备。有些面试者因当时岗位招满而没录用的，可以与之沟通，将其录入人才库，当有更适合的岗位时再与之联系，在录用之前最好与其保持联系，一方面可以了解他的状况，另一方面还可以增加面试者对自己公司的良好印象。

2.3建立信息化绩效考核平台

传统的考核模式全部停留在纸面上，而且需要手工记录、评定、发布，工作量大，透明度差，无法及时查询考核结果，难以全面地评价员工等弊端。这就要求建立一种分工明确、流程合理的科学高效的管理体系，一套完整的评议考核和过错追究办法的绩效管理考核体系。科学的绩效考核方法，是正确评价、激励员工工作行为的前提，是人力资源管理工作由粗放化管理到精细化管理实现的必要保证。

绩效考核系统的建立是一个相当复杂的过程，它需要考虑多方面的因素。绩效评估标准的确立和方法的选择，应以能正确反映员工的创新能力和贡献程度为准绳，建立客观的标准和科学方法。这种评估结果将由来自不同层次，不同单位间的信息综合而成，通常称其为360°反馈。也就是说，绩效评价的信息来源可能是你的.上级、同事、下属、客户、专家以及你的自我评价等不同的角度的评价，从而使得评价的结果更趋于公正、准确。信息技术的发展使这种多层次全方位的考察系统的建立成为可能。因此无论在规范化上，还是对战略的支撑上，信息化的运用都会把整个考核管理带向一个全新阶段[3]。

2.4聘用专门的人力资源管理者

作为一个专门的人力资源管理者，能够更好地根据单位的需要制定相关的人员管理制度，以确保医疗事业的顺利完成。现在我国许多事业单位，都会被政府委派下来的领导直接管理。由于知识领域的受限性，使得人力资源管理工作被虚置，不能发挥其应有效果。如果医保中心能够面向社会征集人力资源管理方面的专门人才，让其可以根据医疗保险工作的特性。帮助其进行人员分配，并制定相应的培训与考核制度。将对公共事业的发展大有裨益。人民也将享受更好的公共服务。

2.5建立科学合理的员工绩效考核体系

医保中心员工的薪酬福利主要是由基本工资与绩效考核组成。医保中心建立科学的考核体系，有利于医保中心员工提高工作积极性和工作效率，便于人力资源管理部门的管理。在绩效考核中，首先建立一套通用的考核标准，再根据工作岗位的不同，按照管理层和基层员工来制定针对性的考核细则。另外，还要根据员工的实际工作绩效，不能只注重数量，还要注重质量指标，特e是一些团队业绩考核，来保证员工工作的持续性和积极性。要为员工设置一个反馈途径，收集相关的工作反馈结果，并对存在的问题进行改善，确保考核体系的科学性和合理性[4]。

3结束语

上文已经针对加强医保中心人力资源管理的措施进行了详细的分析，由于能力与经验的限制，本文可能对加强医保中心人力资源管理的措施论述不是很全面，没有面面俱到，在论述中也许会出现一些这样或那样的问题，或呈现出一些不成熟的思想，这都需要广大同行多多批评与指正，进而不断分析、探究以及总结，使加强医保中心人力资源管理的措施得到优化。

参考文献

[1] 王顺义.加强医保中心人力资源管理的措施探讨[J].劳动保障世界，，(05)：3.

[2] 邹莉娜.加强人力资源管理的对策措施[J].现代商业，， (29)：95.

[3] 陈晓华.实施以人为本管理措施，加强企业人力资源管理[J].经济研究导刊，，(13)：91，122.

黄山市居民医保工作信息稿篇5

下乡镇进社区全面覆盖

——休宁县居民医保参保登记进行时

今年是休宁县居民医保政策实施的第十一个年头。居民医保参保登记正在如火如荼的进行。为保证登记工作顺利开展，5月8日，县医保中心主任及居民医保征缴工作相关负责人前往参保集中的数个乡镇、社区指导参保登记工作。

在万宁社区的服务大厅里，前来办理登记手续、咨询医保政策的居民络绎不绝。据了解，今年的参保范围覆盖了除应参加职工基本医疗保险人员以外其他所有城镇居民。本人缴费确有困难的进城务工人员和灵活就业人员以及在城镇居住的农村居民和在城镇中小学就读的农村学生也可以在社区参加居民医保。

“由于居民医保缴费标准低，报销比例逐年增高，门诊有补贴，儿童有意外补偿，重病患者也有大病保险提供有力保障，越来越受到社区居民的欢迎。以前靠我们工作人员宣传，现在一到参保的时候，他们就会专程到社区里办理手续，咨询政策。”社区的郭书记介绍道。

居民医保参保期从4月开始直到9月底结束。在此期间，凡是符合参保要求，有参保意向的居民均可在户籍地（居住地）所在乡镇、社区办理参保登记手续。从不信任医保、拒绝参加医保到满意医保政策、要求参加医保，居民对医保的看法正在潜移默化，这与居民医保十年如一日保障民生、服务群众的优惠政策是分不开的。

博斯盾数字化医院医保系统篇6

BSDHIS将医保相关计算作为一个独立的服务，这个服务作为中间件和BSDHIS以及医保结算中心进行连接，当医保政策进行调整时，只需要调整医保计算中间层就可以完成修改，从而可以提高对医保政策的相应速度，提高BSDHIS业务模块的稳定性。

医院信息系统也是国家医疗保险制度实施的有力保证，系统设计过程中我们充分考虑到和医保之间的顺利衔接问题。系统设计实施过程中药预留一定的空间和接口，以保证未来两系统能顺利交换数据、实现资源共享、节约资源和空间的利用。

利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、资金流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务，在先进的计算机技术支持下，开发一个完整的达到国内领先水平的支持医院的医疗事务管理监督与控制的信息系统。

系统所具有的完全的菜单动态加载功能，将不再由前台程序定义。要加载的什么样的菜单结构，或具体什么菜单条目将完全由用户确定。公司支持人员也可以根据不同的用户需要灵活定制，甚至可以定制出符合不同规模医院的版本。

系统提供了800多个可调参数配置，用来完成各个分系统的可调参数设置，他大大提高了系统的灵活性，满足了用户的个性需要。

系统界面采用与微软操作系统一致的风格，支持五笔，拼音，代码等方式的输入。操作界面设计充分考虑人体结构特征及视觉特征，力求界面美观大方，简捷实用并统一。系统支持多种显示器，页面信息布局合理，各系统页面连贯、完整，各页面菜单控件的排列调整方便，可以按照医院的需求进行调整，不需要修改源代码。

医保信息系统管理制度篇7

2003年至今, 河南省在县级范围内建立了医保 (原医保) 信息管理系统, 县乡级医疗机构已经全部实现了医保费用的直接补偿, 部分地市也已经实现了市级即时结报[1];但居民到市级、省级医疗机构就医需要回到当地医疗机构进行补偿, 涉及身份认证、办转诊手续等, 居民就医需要全额付费, 同时对基金监管带来困难[2,3]。2010年开始, 建设省级直补信息管理系统, 实现全省所有省市级医疗机构跨区域直补业务, 实现县级业务系统、省市级管理系统、医疗机构信息系统之间的数据共享与交换。开展医保定点医疗跨区域即时结报后, 定点医疗机构先行垫付医保补偿费用, 参保住院患者直接报销医疗费用, 有效地减少了中间环节, 方便居民就医, 减轻了当地经办机构的工作负荷[4]。

1 需求分析

医保即时结报系统的需求分析主要是通过建立模型的方式来描述用户的需求, 为参保居民、定点医疗机构、省市级医保管理部门等不同的参与者、执行者提供一个操作、交流、服务的平台。

医保即时结报系统功能主要包含系统管理、政策设置、补偿管理、基金管理、业务监测、报表统计等功能。系统管理模块主要功能包括字典管理、用户管理、系统维护、疾病管理、权限管理、机构维护、医院信息维护等。政策设置主要包含基本住院补偿设置、单病种住院补偿设置、住院优惠补偿设置、补偿降级政策设置、政策审核。补偿管理包含住院补偿录入、住院补偿结算、转诊申请、转诊审批、住院补偿申请、住院补偿拨付等。基金管理主要包含基金会计期间设置、基金期初建账、基金收入、基金支付等。业务监管主要包含参保监管、筹资监管、基金监管等。报表统计主要包含豫统报表、卫统报表、自定义报表等。

2 系统业务架构及数据库设计

2.1 业务架构

本系统采用SSH架构, 项目的包结构主要分成Action、Service、dao这三层, Action层负责与web界面进行交互, 接收界面传来的命令, 然后展示不同的界面;Service层服务具体的事务处理, Spring的事务配置在这一层, 这一层为Action层提供服务;Dao层就是为了和数据库打交道, 进行数据的存取。同时, 分成三层, 也可以使类或功能得到复用。系统具备高度可移植性, 支持UNIX、WINDOWS.LINUX操作系统平台, 支持MSSQLSERVER、ORACLE、SYBASE等主流数据库平台, 采用JAVA语言进行开发。

2.2 数据库设计

医保即时结报系统完全按照卫生部的《新型农村合作医疗信息系统基本规范<2008修订版>》、卫计委的《医保信息系统建设基本规范2014年版》进行数据库设计。以住院补偿数据表为例说明。

住院补偿数据表, 与住院就诊数据表通过住院登记流水号进行外键关联, 主要存储患者就诊住院时的医疗总费用, 药品总费用, 诊疗总费用, 合理费用, 按照政策应补偿费用等信息。

3 系统功能设计与实现

3.1 住院补偿结算

住院补偿是补偿结算中最核心的业务。住院补偿结算涉及到的信息非常多, 包括参合信息、住院就诊信息、费用明细信息、转诊信息, 在结算过程中用到的参数包括起付线、补偿比例、封顶线、就诊类型、转诊状态、就诊医疗机构级别、累计住院补偿金额等。在补偿初始化流程中, 首先进行医保患者身份校验, 如果是医保患者, 需要在系统中办理住院接收操作。然后从医院管理信息系统获取医保患者的住院就诊信息和费用明细信息, 再从新医保县级业务管理信息系统上传的转诊信息判断是否为正常转诊。在系统中选择住院就诊类型、疾病种类, 通过上传的就诊信息判断就诊机构补偿级别, 至此, 初始化流程结束。该流程的数据都是不用处理就可以直接获取的。

初始化流程完成后, 开始通过这些信息进行补偿计算。首先根据就诊类型和疾病类别判断调取哪种补偿政策, 因为普通住院、单病种住院、重大疾病住院、定额补偿病种住院、意外伤害等政策各不相同。然后根据就诊时间判断调取哪年住院补偿政策, 根据就诊机构级别判断起付线、补偿比例是多少, 最后根据累计住院补偿金额和封顶线判断本次补偿是否超过封顶线。通过初始化数据和补偿参数调取补偿政策计算出补偿结果, 保存到数据库, 最后返回结果到补偿结算界面并打印补偿发票, 补偿完成。

医保患者到即时结报医疗机构就诊前首先要办理电子转诊, 然后由医院医保办进行住院接收 (医保身份确认) , 最后进行入院治疗、出院结算。

县 (区) 医保办办理电子转诊:当新医保患者到县外医疗机构进行就医时, 需到县 (区) 医保办经办机构通过新医保系统办理转诊登记手续, 在办理转诊时, 从新医保系统读取医保患者的新医保信息, 进行医保患者身份确认, 确认后通过系统办理转诊登记手续, 并打印河南省统一的电子转诊单, 同时患者的转诊信息会自动上传至即时结报系统。

医院医保办住院接收 (医保身份确认) :当患者在县区内办理过转诊手续后, 持电子转诊单到医疗机构进行住院时, 医院医保办根据医保患者提供的有效身份证明、医疗证/卡, 与省即时结报中患者转诊信息进行身份核对, 确认无误后办理住院接收。

入院治疗:医疗机构为医保患者办理入院手续, 进行住院相关医疗服务, 直到出院。

出院结算:患者治愈出院后, 到医院结算处办理出院结算业务, 医疗机构操作员登录即时结报系统通过HIS系统获取患者在医院住院时的就诊信息、住院费用明细信息, 根据即时结报住院补偿政策结算组件进行新医保补偿结算业务, 计算补偿金额并打印补偿结算发票, 把新医保补偿金额支付给医保患者。

具体功能包括:

外检费用录入:就诊医疗机构手工录入非本医院的药品、诊疗项目。

直补预审:计算住院病人的补偿费用, 但是不保存补偿结算信息。

直补审核:计算住院病人的补偿费用, 并保存补偿结算信息。

撤销审核:撤销结算过的补偿信息。

打印票据:打印结算过的住院补偿票据。

打印费用清单:打印医保患者就诊产生的住院费用明细信息。

住院补偿结算界面如图2所示。

3.2 住院费用拨付与审核

医保患者就诊报销费用由定点医疗机构进行垫付, 然后由县 (区) 医保办定期把资金拨付给定点医疗机构。住院申请拨付流程分为申请和拨付两个流程。

在医院结算申请流程中, 定点医疗机构每上月21日至当月20日为一个结算月, 定点医疗机构财务部门每月25日前将新医保即时结报结算月 (21日至20日结算的) 补偿医保患者的新医保即时结报补偿费用汇总结算申请单进行审核, 审核无误后把材料汇报给各县 (区) 医保办。

各县 (区) 医保办通过即时结报系统对定点医疗机构的申报材料进行审核确认, 如果发现定点医疗机构上报的申请信息有问题时需要通过系统取消本次住院申请, 并与定点医疗机构进行沟通, 定点医疗机构对本次申请信息重新进行审核然后再次提交申请。县 (区) 医保办审核通过后在收到申报材料的15个工作日内拨付其垫付的住院补偿资金。如果发现定点医疗机构存在不合理医疗行为、不符合补偿政策纳入补偿范围、冒名顶替、弄虚作假等违规行为, 应书面告知定点医疗机构, 双方确认无异议后, 不合规补偿费用在下期结算资金中予以扣回。

医保办对定点医疗机构申请过的住院数据进行审核拨付。此功能根据各个定点医疗机构查询出已经申请过的住院补偿数据, 以申请号列表的方式显示在已申请清单里, 点击单个申请单可以查询此申请单的补偿数据, 然后医保办对申请数据进行审核, 对有问题的数据调整其补偿金额。经过审核、调整之后进行拨付, 并生成一个拨付单, 同时把资金拨付给定点医疗机构。

具体功能包括:

查询:选择单个定点医疗机构, 查询此医疗机构的申请清单, 也可以查询全部定点医疗机构的申请清单;

拨付:对已审核的的申请记录进行拨付, 拨付后产生拨付单及其拨付人数、拨付金额等信息, 并把补偿数据更新为已拨付状态;

撤销:对单条申请单进行撤销, 修改补偿数据为未申请状态 (把补偿数据申请拨付ID清空) ;

3.3 定点机构药品诊疗监管

定点机构药品诊疗监管可以对各定点医疗机构的药品和诊疗对照情况进行查询、审核和取消审核。同时可以添加、删除、修改定点机构项目。

涉及到的数据信息包括:

项目编码、项目名称、中心编码、中心名称、助记码、规格、单位、单价、剂型、费用归类、启用标识。

3.4 住院补偿政策审核

住院补偿政策审核用来设定各县区每个级别的住院补偿政策, 设置起付线、补偿比例、时间范围等。具体功能包括:

新增/修改/删除补偿政策:新增/修改/删除住院补偿政策信息, 包括补偿级别、分段补偿比例、起始费用、结束费用等。

查询住院补偿政策:查询各县区、各级别的住院补偿政策信息。

审核住院补偿政策:省市级医保办审核系统管理员设置的住院补偿政策, 审核通过的政策才能使用。

3.5 字典维护

字段维护用于维护本系统用到的字典代码, 如性别、婚姻状况、民族、家庭关系等, 除了满足各县 (区) 公共字典代码的维护外, 同时也支持各县 (区) 特殊字典代码的维护。字典维护, 主要包括字典分类维护, 子字典代码维护, 并实现查询, 新增, 修改, 删除等功能。

基础字典代码按类别进行分类, 参照国家和部门有关规定执行。

该功能将不同类型的字典归类, 对每种类型, 进行编号并标明分类名称。每种类型, 又可维护子字典, 对其详细类型进行设置。例如, 我们维护分类编码65, 对医疗机构级别这类字典进行归类, 在子字典上分为6种 (1.村级, 2.乡镇级, 3.县区级, 4.地市级, 5.省级及以上, 6.其他) 类型, 如此把医疗机构的级别维护成字典, 方便系统各处的使用。

4 讨论与建议

医保即时结报系统, 将传统的患者就诊前支付医疗费用的医疗模式转变为第三方机构预付费、支付与结算模式[4]。改变目前居民自己垫付住院后报销业务流程, 实现异地医保的实时结算过程, 有效缓解和解决农民看病贵、报销难问题。着重解决如下方面的问题:减轻参保居民医疗负担, 提高医保工作满意度;实现数据交换与信息共享, 提高工作效率;统一部署, 统一接口, 降低建设成本;集中存储医疗数据资源, 提高区域卫生医疗服务水平[5]。

医保即时结报系统对医保基金的安全、监管都发挥着重要的作用。医保即时结报系统能够方便医保患者得到及时的补偿, 提高了定点医疗机构工作人员的效率, 规范了就医、报销的流程, 加强了对定点医疗机构收费的控制, 使医保的管理更加科学化、规范化, 能够为医保患者提供良好的医疗服务[6]。

本系统釆用B/S的管理模式, 界面简洁、可操作性强, 容易上手, 无论是管理人员还是操作人员都能很好的使用。由于该系统产品具有通用性, 系统内可以对各地政策参数进行设置, 所以本课题的研究成果可在全省、全国各地范围内推广。

本系统目前主要针对省市级医疗机构进行跨区域即时结报, 下一步将要考虑适应全省所有医疗机构进行即时结报, 同时还要考虑对已有的补偿数据进行挖掘, 使数据能够更好的服务广大参保居民。随着医保即时结报在全国各地的不断开展, 逐步实现跨省 (市) 即时结报, 实现医保即时结报系统与国家平台有效对接, 进一步为参保居民提供更加便捷、高效的医保报销服务。

摘要：目的为了使参保患者得到及时的补偿, 规范就医、报销的流程, 加强对定点医疗机构收费的控制, 使医保基金管理更加科学化、规范化。方法根据系统建设需求, 通过应用软件工程的方法。采用JAVA, 数据库采用ORACLE10g, 基于Struts2+sping+hibernate框架进行系统的架构设计。结果设计出了一套适用于河南省各级城乡居民医保管理机构、医疗机构和参保居民的跨区域即时结报信息管理系统。实现费用登记、数据查询、就诊补偿、资金申请、智能监管等操作。实现了标准统一、资源共享、互联互通、功能完备、应用安全的建设目标。结论河南省医保即时结报信息管理系统一方面作为业务平台, 实现河南全省范围内省、市、县、乡各级医疗机构即时结报业务的开展和管理;另一方面作为管理平台, 为各级医保管理机构服务, 实现对医保即时结报业务的监管;同时作为数据交换和共享平台, 实现县级业务系统、省市级管理系统、医疗机构信息系统之间的数据共享与交换。规范就医、报销流程, 使医保管理更加科学化、规范化。

关键词：即时结报,J2EE,三层结构,信息管理系统

参考文献

[1]河南省实现新农合跨省“即时结报”[J].中国信息界 (e医疗) , 2013 (02) :40-41.

[2]张付正.开展新农合即时结报的实践与体会[J].卫生经济研究, 2012 (2) :37-39.

[3]李磊, 田瑞雪.浅谈加快推进医保病人异地就医医疗费用即时结报的必要性[J].行政事业资产与财务, 2016 (21) :40, 39.

[4]张春红, 李淼, 陈莉, 等.新型农村合作医疗患者住院医疗费用即时结报中存在的问题及对策分析[J].中国初级卫生保健, 2011, 25 (1) :30-32.

[5]郑怡琳.新农合住院费用在医院即时结报的实践与探索[J].商情, 2016 (24) :154.

[6]孟翔燕, 周永康, 牛晓辉.武汉市开展新型农村合作医疗即时结报工作的做法与体会[J].中华医院管理杂志, 2010, 26 (6) :463-464.

[1]胡大洋.江苏省规范异地就医管理的做法及启示[J].中国医疗保险.2015 (02) .

[2]李元霞;赵磊;张东航;王建国.我国异地就医结算问题分析[J].中国卫生经济.2016 (03) .

[3]孔繁丽.浅谈异地就医报销管理的初步构想[J].经济研究导刊.2014 (06) .

[4]赵振平.Oracle数据库精讲与疑难解析[M].电子工业出版社, 2008, 580-581.

[5]任冠华.健康信息开发利用标准体系框架研究[J].医学信息学杂志, 2011, 32 (1) :3-8.

医保信息系统管理制度篇8

医疗保险一直是我国社会保险的重要组成部分，医疗保险信息管理系统也是社会保险信息管理系统的重要组成部分。

由于各地的医保待遇政策的差异，各地医保系统的核心算法各不相同，必须通过在各地的服务之间交换数据才能准确地完成异地就医待遇计算。可是各个独立的系统采用的技术不同，采用的接口方式也不相同，所以无法简单地采用网络把这些独立的系统连接起来。为了实现这些独立的系统之间的通信，可以重新制作一个可以适应各地医保待遇算法的统一的程序框架，把各地的医保待遇算法“填充”进去；也可以封装现有的系统，通过统一的接口和互操作协议使原有系统可以互相理解。面对服务的架构才能够适应这种需求。

2 设计

2.1 面向服务架构

总的来说面向服务开发具有以下特点：

（1）重用：创建能够被各种应用重用的服务，提高服务的适应性。

（2）效率：较少改变原有系统，集中精力于数据共享，组合现有服务以达到快速创建新的服务与应用的目的。

（3）低复杂度：较少关心底层实现、执行环境，通过对服务建模和建立接口契约来连接系统。

（4）高操作性：将业务问题和技术问题尽量分离，使业务人员和技术人员通过服务契约进行高效协同。

开发服务与开发对象不同：因为一个服务，是由它与其他服务交换的信息而不是由一个方法的结构来定义的；服务定义所在的抽象层次必须比对象定义所在的抽象层次要高，因为这样可以把一个服务的定义映射到某种面向过程的语言、消息排队系统或面向对象系统上。理解服务定义的粒度也同样重要。一般来说，服务都会定义粗粒度的接口。相对于对象的调用来说，对服务的单次调用会接收更多的数据，消耗更多的计算资源，因为它需要进行执行环境的映射和xml处理等工作，而且对服务的访问通常都是远程的。当然，对象接口也可以是粗粒度的。关键在于，服务是用来解决应用的互操作问题以及用于组合新应用或者应用系统，而不是为应用创建具体业务逻辑。通过进行Web服务的聚合，可以发布封装了多个其他服务的Web服务。这样，可以将一个粗粒度的接口分解为多个细粒度的服务，或者，用多个细粒度的服务组合为一个粗粒度的接口。粗粒度的服务更适合用于发布，而细粒度的服务则更适合作为仅供前者使用的“私有”服务。

结合目前的医保系统，医保中心对医院端提供了许多功能，如门诊和住院登记、交易结算、药品目录下载、对账报表生成等。这些交易中有的在中心端和客户端之间的数据交换量很大，不适合作为实时系统的一部分进行封装。考虑到异地医保业务中，只有属地的医保中心待遇核心算法对异地的医保系统有意义，所以我们只要封装属地的医保中心待遇核心算法部分，作为我们新系统的服务。向异地提供一些如待遇审批、待遇结算等医保待遇核心功能即可，其它不涉及到账户消费的功能就不需要加入实时系统部分。

在努力减小业务中交换的数据量的同时，也要减少每次业务在属地和异地医保系统之间的往来次数。

2.2 结算中心

将各地的系统进行封装之后，还需要建立一个结算中心。其目的有二：

(1)由于医保业务的特殊性，每个业务请求都必须要被处理，所以系统不能采用自动发现服务的方式，需要有一个模块来登记和维护这些已知服务的信息，进行数据的调度。

(2)各地的医保的结算系统是独立结算的，异地之间的业务的结算信息要被记录，然后通过银行系统对这些结算记录进行冲减，这为保证数据一致提供了依据。

为了实现以上这两个目的，结算中心需要至少具备以下几个功能：服务登记、数据转发、保证事务完整性、保存交易记录。通过在已知的服务地址列表中检索某个描述，找到对应的地址作为请求的目的地址。如要进行异地医保垫付给用结算，可根据保存的请求数据记录，通过调用银行提供的接口来完成。

2.3 层次结构

实时系统可以在医院客户端和医保中心端之间加入一个中间层，通过这个中间层来完成对原有医保系统的封装，同时也利用这个中间层来完成对异地医保系统请求的转发。如果发现一个请求的属地信息不是本地，则直接请求转给结算中心。同时还要完成本地医保中心的数据和异地之间传输的xml之间的数据格式转换。

3 实现

3.1 各地医保系统改造

异地就医业务发生时由异地医疗保险系统要多传入一个异地的区域编号，这个编号可以是全国统一编制的，也可以是局部的结算中心可以识别的，然后调用上一级结算中心进行交易。属地医保中心要提供接口给结算中心调用。每一个医保中心都具备异地和属地的双重角色。具体改动如下表：

表1 原系统改动列表

3.2 结算中心功能

结算中心是一个独立的新增模块，要在省级或部级进行开发。结算中心负责连接各地的医保中心，接收并转发各地的异地医保请求，将这些请求保存起来而不保存返回的处理结果。同时还要和银行接口连接，根据保存的请求数据，完成异地医保垫付。

3.3 结算中心接口

结算中心对外接口由Tuxedo编制的服务程序提供。主要完成两个任务：向结算中心数据库内保存请求数据、解析请求串并转发到指定的医保中心服务器。对于数据库操作由Tuxedo自动完成事务控制。使用Tuxedo主要原因是Tuxedo支持C语言编制的服务，执行效率较高；而且Tuxedo的并发性能很好，可以满足大量数据交换的需要。

结算中心提供给各医保系统的是一个jar，无用户界面，要求输入输出必须遵守接口规范。程序文件名：ddb_interface.jar。此接口完成远程服务接口调用，用于医保中心java程序调用jar的相应接口，完成调用Tuxedo服务：将此jar在医保中心WebLogic服务器部署为EJB，完成医保中心处理Tuxedo调用。

在这个jar中一共有5个消息类和2个功能类。5个消息类分别为MessageRequest：与Tuxedo交互过程中使用到的交互消息请求对象；MessageResponse：与Tuxedo交互过程中使用到的交互消息回应对象；MessageBody：交互消息休；MessageRequestHeader：交互消息请求头信息；MessageRequestHeader：交互消息回应头信息。2个功能类为RemoteTusedoServiceClient：远程Tuxedo服务客户端接口，负责调用Tuxedo服务；DDBException：接口异常类。由于目前只是一个原型系统，所以没有异常类的具体实现。

3.4 数据封装

对数据的封装采用xml的格式，在信息头中包括了：数据来源地、数据目的地、请求类型、交易编号、交易响应码、错误措述等几个部分。信息体中又分为参数和数据项，数据项中有多个数据元素。设置数据项是因为WebLogic和Tuxedo进行数据格式转换时，不支持xml的元素属性，所以要把元素属性转化成元素。根据需要，这些xml的内容可以加密后传输，来提高安全性。

针对具体业务，以住院异地结算为例，请求方必须发送包括请求业务类型、住院流水号、个人编号、医疗费总额、符合基本医疗费用总额、自费金额、自付金额、结算日期等项，应答方必须发送包括应答业务类型、执行成功标识、统筹支付金额、个人账户支付、个人现金支付等项。这些数据项都是选取出的待遇计算所必须的重要数据项。

4 测试

4.1 测试环境

测试模拟同一省内两城市医保中心，通过省级办理异地业务，其中属地医保中心为两台Sun V20z，每台机器上安装WebLogic，建立一个Server，2个Server形成Cluster。异地医保中心的系统搭建方式与属地医保中心相同。省级交换中心为两台SumV20z搭建的Tuxedo Cluster。属地医保中心、异地医保中心和省级交换中心分别建立用户，共用一个数据库，数据库服务器机型为Hp4640。

4.2 测试软件

监控工具：

操作系统vmstat /mpstat/iostat/netstat/prstat、中间件WebLogic8.1.4Console、数据库Oracle9.2OEM、statspack。

负载生成工具：

模拟负载场景Loadrunner v8.0。

4.3 测试数据及分析

在测试这个场景时，通过处方数量一定（300条处方），逐步增加并发人数；并发人数达到100个用户时，逐步增加处方量进行分别测试。跟踪后台的出错信息，根据这些错误信息分析、定位原因。通过调整中间件配置、应用等，最终达到并发100个用户、每人处方量达到500条的要求。详细数据见表2。

通过观察表2中列出的数据看到，所有的交易请求都能得到响应，说明系统有效。随着并发用户数的增加，交易请求的最小响应时间变化不明显，最大响应时间逐渐增加，说明这个实验环境中，系统的并发处理能力有限，交易请求要在队列中等待，但最后还是可以成功被处理的。每种业务的最小响应时间和最大响应时间都有一定差距，随着并发用户数的增加这种差距明显增加，这种增加也不是线性的，主要由于测试服务器只有一台，没有进行负载均衡，在后台处理时采用随机抢先机制造成的。

5结语

面向服务的架构概念和J2EE、web service、xml、中间件的结合使其更实用有效，通过面向服务的架构来重组现有的医疗保险系统，对原系统改动小，而且技术复杂度低，可以降低开发和维护成本。利用结算中心进行调度，利用交易中间件来进行消息的转发，保证了系统的可靠和效率。实验证明方案切实可行，但在性能优化方面仍有提升空间。

参考文献

[1]Thomas Erl.. PRENTICE HALL PTR，2006.