城镇医疗保险报销政策

城镇医疗保险报销政策（精选8篇）

城镇医疗保险报销政策 篇1

在基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施标准》范围内，城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例为：一级医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心)为80%，二级医疗机构为70%，三级医疗机构为60%，转本市行政区域外住院治疗的为55%。最高支付限额为6万元。跨年度住院的参保人员，享受出院年度统筹基金最高支付限额。

城镇居民医疗保险报销比例

参保居民就诊就医应执行“社区首诊，逐级转诊”的就医原则，并持本人社会保障卡就医结算，享受城镇居民基本医疗保险待遇。参保居民住院医疗费用超过起付标准以上的部分按“分级支付”的原则支付。

统筹基金支付金额=(住院总费用-自费费用-先行自付费用-起付标准)×统筹基金支付比例。其中自费费用是指医保《三大目录》范围以外的药品、诊疗项目及超标服务设施的费用。先行自付费用是指需参保人员先行自付一部分费用后，即乙类药品先行自付10%的费用和部分准予支付的诊疗项目先行自付15%或 20%的费用。

城镇医疗保险报销政策 篇2

随着门诊统筹的深入开展和医疗卫生体制各项改革的推进,门诊统筹支付制度发展的理论和实践广为各方关注。其间,既有理论上对门诊统筹保障范围和支付政策的认识的不统一,也有在支付制度运行机制和管理体制等方面的实践探索冲突和矛盾。为此,有必要对国内外门诊保障支付政策的现状和主要特点进行分析,通过比较国内外经验对门诊统筹支付政策的重点问题进行剖析,进一步探寻门诊统筹支付政策的基本框架和途径。

1 我国及国际上主要国家门诊医疗支付制度的特点

目前,各地根据中央关于门诊统筹和支付办法的指导意见,普遍建立了门诊统筹,也有不少地方实行了“按人头付费”,主要特点有:第一,分别按普通门诊与门诊大病确定保障范围。第二,医疗服务的支付范围沿用职工医疗保险的规定。第三,按人头付费办法实际上是在按项目付费基础上的按人头预算包干。第四,参保人员仍实行按项目付费方式下的分担机制。第五,支付政策笼统规定,并未区分诊疗服务和药品服务。第六,对普通门诊和门诊大病分别制定支付政策和定点医疗管理制度。

通过对英国、德国等国外主要国家门诊保障支付政策的研究,发现其共同特点为:第一,根据门诊医师服务特点,按全科、专科、牙科等类别进行分类管理。第二,普遍实行了医药分业,对医生服务的支付政策和对药品服务的支付政策截然分开。第三,重点保障参保人员获得医师服务和慢性病药费。第四,按人头付费是对全科医生技术劳务的主要支付方式,其内容不含药品服务。对专科医生,或采取单独的按项目付费,或采取按病种付费,也可以按人头付费;对牙科医生采取按项目付费。第五,医疗保险基金对门诊药品服务都是按项目付费。第六,参保病人的个人分担政策与医疗保险基金的付费方式基本无关,多数在就医和取药时要分别支付固定额度的费用,也有根据药品费用的一定比例承担费用。个人自付费用有年度控制总额。对儿童、老年人和困难人群有优惠政策。第七,医疗保障的支付者分别与医院、全科医生、专科医生、牙科医生、药事等行业利益组织通过谈判机制确定各行业预算,实行预算控制。第八,门诊定点医师(主要是全科医生)管理制度是门诊医疗服务管理的核心。

2 关于门诊统筹支付政策重点问题及其分析

2.1 关于门诊统筹的保障范围和重点。

基于门诊医疗服务的风险分析,门诊保障的功能定位体现在两个方面:一是健康风险防范,即甄别疾病风险大小并防止风险扩大的功能;二是经济风险分担,即化解疾病经济风险的功能。从健康风险防范的角度看,门诊统筹应区分医、药,分别给予保障。重点是保障看病,让人人能看得起病,以尽早化解潜在的高费用风险。从经济风险分担角度看,门诊统筹应当保障门诊高额医药费用风险,减少门诊大病人群现实的经济压力。两种角度对门诊统筹功能定位均指向保障门诊的基本经济风险,即“由疾病引发的大额医疗费用风险”,将一些可以在门诊解决也可以住院治疗的疾病引导到门诊治疗,将可能导致的高额医疗费用风险在门诊化解。

2.2 关于门诊统筹支付范围。

建立门诊统筹初期,有必要设置一个有限的门诊医疗服务包(可支付的诊疗服务项目、药品目录),引导参保人的医疗需求和医疗机构的医疗服务提供回归适宜、合理的医疗服务。同时,防止属于公共卫生范畴的预防保健纳入门诊统筹的支付范围。在国家或省级层面来统一制定小目录,并根据实际情况的变化,定期调整和修正。从长远来看,可以通过不断提升医疗保险经办机构医疗服务管理水平和采取合理的付费方式(如按人头付费)淡化门诊统筹小目录的作用。在起步阶段,门诊统筹原则上用于在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用,随着分级诊疗和双向转诊制度的建立完善,逐步将支付范围扩大到符合规定的转诊费用。

2.3 关于参保人员费用分担政策。

无论采用何种支付方式,参保人员都应当承担一定的费用。在按人头付费时,可发挥医疗机构主动控制费用的作用,不再通过设置起付线和封顶线来约束需方,而是采取缴纳一定固定费用的方式。但是,实行按项目付费就需要通过约束医疗服务需方来控制费用,有必要通过设置起付线、封顶线、自付比例等手段约束个人就医行为。在目前门诊统筹资金有限的情况下,设置封顶线也是必要的。但封顶线不宜过低,以后可随着基金承受能力的增强逐步提高和淡化封顶线。

2.4 关于按人头付费的作用机制。

目前我国实行的按人头付费,实质是按人头预算基础上的按项目付费。医疗保险按人头付费由一系列支付政策和管理办法构成,其发挥作用还受医疗服务管理相关制度的影响。其中,医疗保险按人头支付的费用构成全科医生的毛收入,全科医生不仅要承担自身提供医疗服务的成本,还要承担专科和住院医师服务成本,是按人头付费发挥作用的核心机制,是“守门人”和双向转诊制度的基本前提。建立在谈判基础上的医疗保险预算控制、确定人头付费标准和服务后的监督考核结算办法是构成按人头付费制度的三个重要环节。医师的自由执业制度和自负盈亏的医生收入制度,是保证按人头付费制度发挥作用的重要外部管理制度。在我国现行的医疗服务管理体制下,建立真正意义上的按人头付费制度,还没有成熟的条件和保证其发挥作用的外部制度环境。

2.5 关于门诊统筹预算控制和管理。

医疗保险的预算控制,既不等同于事业单位的内部支出预算,也不是社会上所说的“总额预付”。门诊统筹的预算是整个居民医疗保险支出预算的一个部分,应综合考虑住院、大病支出统一进行。而预算的性质是医疗保险基金与医疗服务提供者之间,建立在谈判基础上的服务购买预算。预算的作用让医疗服务提供者在预算内采取控制医疗服务成本的措施,医疗保险基金有“收支平衡”的预期。但不是将医疗保险基金预先包干给医疗服务提供者。预算的结构不仅仅有预算总额,还要区分住院、专科、全科,区分不同的医院,区分医疗服务和药品服务,形成完整的预算体系。

3 政策建议

3.1 打破普通门诊和门诊大病界限,从医疗保险保经济风险的基本原理统筹确定门诊医药服务保障范围,主要保障“两个重点”——较高经济风险的门诊医疗服务和困难人群的门诊医疗服务。

一是打破区分门诊“大病”“小病”分别设定保障政策的做法,按照医疗费用的经济风险和居民家庭收入的“两个维度”统筹确定门诊保障范围,分类制定门诊统筹保障政策。二是根据经济的发展和筹资能力的增强,按照首先保高经济风险的门诊医疗服务、其次保困难人群的门诊医疗技术服务和基本药物,最后保所有人普通门诊的医疗技术服务的顺序,有序地扩展门诊统筹的保障范围。对绝大部分人可以承担的普通门诊药品服务(即便是价格便宜的药品)始终应在保障范围之外。

3.2 研究制定区别于住院的、适应门诊统筹的医疗保险诊疗项目和药品支付范围。

在坚持临床必需、同类药品价格合理的原则下,引入重点保障高经济风险的理念,对目前药品目录的甲、乙分类和诊疗项目排除法分类进行调整。进一步细化和强化对纳入支付范围的药品和诊疗项目使用的规定,在目前依据临床医学管理标准外,要区分处方药和非处方药、儿童和老年人、高经济风险疾病和一般疾病等因素制定管理办法和支付政策。对常见的产生高费用的大病或慢性病,可以考虑分别制定单独的医药服务支付范围和支付办法。

3.3 对门诊诊疗服务费用和药品费用分别制定有差别的待遇支付政策。

按项目付费仍然是今后一个时期内门诊统筹的主要付费方式。为保证参保人员能够得到及时的医师技术服务,以及减轻一些门诊大病和长期慢性病患者药物治疗的经济负担,对门诊统筹参保人员的费用分担政策,应采取不同办法。对诊疗费用,可以低起付标准,低自付比例,一次一付,并设置年度个人累计自付额,使居民人人都看得起病。对药品费用,可以高起付标准,低自付比例,一次一付,并设置年度个人累计自付额,使长期慢性病和大病病人用得起必要的药品。同时,对未成年人、老年居民、困难人群等特殊人群可实行政策倾斜。

3.4 坚持按人头付费的改革方向,全面系统地研究和设计按人头付费制度的内在机制,改革影响其机制作用发挥的重要外部制度。

按人头付费是医疗保险门诊医疗服务的主要付费方式和国际发展趋势,但目前各地做法距离真正意义的按人头付费还有很大的差距,还需要从以下五个关键要点研究和设计这一制度的内在机制。一是准确界定按人头付费所支付费用的性质。即,按人头付费是医疗保险基金支付给医生提供技术劳务服务费用,其中不包含药品费用。药品费用的付费方式只能是按项目付费。二是必须建立与全科、专科和住院医生利益直接关联的机制。三是必须建立与按人头付费支付制度相适应的参保患者费用分担机制。四是必须改革现行医疗技术价格的定价制度,将医疗保险经办机构与全科医生在谈判基础上确定按人头付费标准的办法,作为法定的医疗服务定价办法。五是必须改革全科医生管理制度和收入分配制度。将全科医生绩效工资直接与人头付费标准扣除医疗成本后的收益挂钩,形成对医生的激励机制。

3.5 进一步完善医疗保险定点管理制度,重点建立与门诊统筹相适应的定点医师分类管理制度。

随着门诊统筹的建立,要将定点医疗机构管理制度发展为定点医生管理制度。一是各统筹地区医疗保险经办机构要对本地区所有从业医生实行登记备案制度,全面掌握其从业机构、专科类别、技术级别等基本信息,建立从业医生数据库。二是根据参保人员的社区分布、人口规模和年龄结构,结合医疗资源分布,制定医疗保险定点医师规划,形成布局合理、统筹管理的定点医生分类管理体系。三是实行严格的竞争性的医疗保险定点医生准入和退出制度,对医师的定点资格进行动态管理。通过取消为参保人员服务资格的措施,加大对违规行为的处罚力度。四是对专科、全科医生实行分类定点管理。

3.6 建立基于谈判机制上的居民医疗保险分层、分类预算控制制度。

在我国医疗服务提供者还没有科学分类的利益代表组织(如医院协会、医生协会)的现实国情下,各地医疗保险经办机构应与统筹区域内定点医疗机构进行预算谈判。一是按照“以收定支、收支平衡”的原则,与统筹区域内的每个医疗机构进行预算谈判,对每个医疗机构下一年度的医疗费用和医疗保险基金支出进行总量控制。二是预算的内容要细化到门诊和住院预算、诊疗项目服务和药品服务预算,更进一步细化到不同支付方式的预算。三是将预算及预算执行情况纳入定点医疗机构协议,并作为年底考核内容,同时,建立专家委员会以及相关行政机构组成的调解组织,对预算与年底决算出现的各类情况进行处理。

3.7 加强信息系统建设和信息化监控,为按人头付费提供技术支持。

制定科学、统一的信息标准;建立医疗保险费用实时传输系统;开发数据分析和决策系统。建立延伸到基层定点医疗机构和街道(乡镇)、社区(村)服务网点的网络信息系统,为实现网络化转诊、信息化监控和即时结算提供基础。同时要重视基础数据采集和统计分析。

参考文献

[1]国务院.关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见(国发[2007]20号)[E].2007.

[2]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[E].2009.

[3]Oliver A.The English national healthier Vice:1979-2005[J].Health Economics2005(14):575-5100.

[4]Busse R,Riesberg A.Germany:Health care systems in transtion Copenhangen,WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory Health Systems and Policies[R].2004,6(9):1-242.

城镇医疗保险报销政策 篇3

本刊讯崇左市继在全区率先提前三年实现人人享有基本医疗和建立城镇居民门诊统筹之后,最近又出台《崇左市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(简称《暂行办法》),对现有城镇职工医疗保险政策进行调整和完善,为参保人员带来更多实惠。这一新政策将于今年9月1日起实施。

这一新政策的主要亮点有五方面:一是以基本医疗统账结合、大病统筹、工伤生育保险为主体的医疗体系趋于完善。在全区率先建立大病再次报销机制,解决参保人员因大病重病致贫返贫的问题。二是加大了政府对医保的投入,其中公务员医疗补助6%、启动医疗补助年工资的1/24,有条件的单位可实行补充医疗补助4%。三是在全国率先将机关事业生育保险并入基本医疗管理,基本医疗对计划生育实行倾斜,确保国家计生政策的实施。四是在全区率先将大病统筹金并入基本医疗管理,提高基本医疗抗医疗风险的能力。五是在全区率先建立城镇职工基本医疗门诊医疗统筹,解决参保人员个人账户单一、看病难看病贵的问题。

《暂行办法》在全区率先建立构筑了多个平台的医疗保障体系,满足不同层次不同参保人群的选择和需求。一是医保政策实行无障碍全覆盖,退休人员个人不用缴费,实现人人享有基本医疗的目标。二是解决全市因地方政策性关闭破产和依法破产国有企业、中央和中央下放地方政策性关闭破产的国有企业退休人员,以及其他破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题。三是实行市级统筹,统一征缴基数,统一医疗待遇,统一业务管理,统一医保政策,以提高抗医疗风险能力,解决县级统筹过小、抗风险能力差的问题。四是在全区率先建立基金结余动态支付机制,提高基金的使用率,实现参保人员利益最大化。城镇职工医保的统筹基金最高支付限额为缴费基数的13倍,比国家指导意见提高1倍左右。城镇职工医保基金报销比例为80%-98%,比国家指导意见提高15%左右。同时,相应降低了住院起付和自付的标准。五是推行医保“一卡通”实时结算,探索异地结成、按人头结算、按病种结算、总额预付的方式,建立医保高效、快捷、便利的一条龙服务制度。

城镇居民基本医疗保险报销程序 篇4

参保患者出院后，需在每月1日前将①病历首页复印件（需医院医保科盖章）、②出院小结、③住院费用收据、④住院医疗费用明细（一日清单）、⑤医保现金交款单复印件、⑥出院证、⑦身份证复印件交到社区，进行相关登记。

每月5日前，各社区将相关材料及表册上报区医保办。

每月5日—10日，区医保办审核相关票据，核算报销金额。

每月12日—15日，上报市医保中心审批。

次月上旬，支付报销费用。参保患者需持本人身份证到区医保办领取。

统筹基金的支付范围和起付标准

用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由本市医疗保险管理中心统一管理，统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。

统筹基金的起付标准是：

在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5％；

在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8％；

在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11％；

1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。

统筹基金的支付限额和支付比例

（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。

（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：

医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按85％支付；其余部分自付。

医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。

医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按95％支付；其余部分自付。

农村合作医疗是社会福利的一种，比较便宜，是最基础的保障。但是保障范围有限，是不可以报销全部的医药费的。

报销的比例根据用药的情况，检查的类型和入住院的等级有关。首先，因意外造成的住院费用是不可以报销的。其次，A类药品可以全部报销，B类药品报销80%，C类药品不能报销。再次，较新型的技术，比如X光、CT、核磁共振等，也是不能报销的。最后，假如入住3甲医院，会有2000元的起付线，这2000元是不可以报销的。

不足的部分由商业保险补充，可以达到全方位的医疗保障。具体的险种类型包括意外伤害医疗保险，住院医疗保险和重大疾病保险。

意外伤害保险可以报销因为意外事故导致的医疗费用。

城镇居民医疗保险医药费报销流程 篇5

1、参保对象带《医疗保险证》、《医疗保险卡》及有关医疗资料交医保局业务大厅业务员。

2、参保对象医药费用报销应提供的资料：

（1）、《医疗保险证》、《医疗保险卡》。

（2）、医院正规发票（盖有省财政厅监制章）。

（3）、经批准同意的转诊转院审批表。

（5）、出院证明，出院记录、医嘱（长期医嘱和临时医嘱）复印件、医药费用明细清单（医院未上计算机管理系统不能提供医药费用明细清单的，应提供处方复制件并标明每项药品和检疗项目的单价；标商品名称的药品需提供药品说明书）等有关资料。

（6）门诊发票需附处方复印（复制）件。

（7）患可在统筹基金报销部分门诊费用的特殊病种参保人员，应提供特殊病种确认通知书。

3、医保局业务大厅业务人员初审各项审批手续及医疗资料是否齐全，医药费发票是否正规发票，如资料齐全收下所有资料，统计发票张数和发票金额，开具收条给参保人员或代办人。

4、参保人员凭医保局开具的医药费发票收条、参保人员和领款人有效身份证（或户口簿）按收条注明时间到医保局业务大厅领取医药费报销款。

5、领取医药费报销款的同时领回《医疗保险证》、《医疗保险卡》。

城镇医疗保险报销政策 篇6

兰州20XX年度城镇居民医保缴费通知

1.续保人员：需带身份证或户口本直接到兰州农商银行缴费;2.新参保人员：需带身份证或户口本原件及复印件、电子版照片到所在社区登记，三个工作日后到兰州农商银行缴费;3.新生儿(6个月内)：需携带身份证或户口本原件及复印件、照片和电子版照片到所在社区登记，然后去街道复核信息后打印缴费单到兰州农商银行缴费，需缴和两年费用;4.低保人员：带身份证或户口本原件到所在社区登记，然后统一到街道打印缴费单后，去兰州农商银行缴费。

社保基数怎么算

缴费标准为：

1.非从业人员、学龄前儿童：每年度缴费150元;2.中小学生：每年度缴费80元;3.新生儿(6个月内)：需缴出生日至次年12月31日两年费用，每年度150元，共计300元;4.低保人员：每年度缴费50元。

如缴费过程中发生错误，必须当天去银行核实，隔天无效。今年，缴费方式新增了POS机刷卡形式，居民需保存好小票(保存两年)，如发生问题没有当年缴费发票的视为未缴费。

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兰州市城镇居民医疗保险参保缴费问题解答

一、参保范围

凡属兰州市行政区域内未纳入城镇职工医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民(含城市低保人员)、流动人员均可自愿参加居民医保。

二、20XX年度缴费标准

1、普通成人、学龄前儿童为150元/人;

2、大中专学校(包括技工学校)及中小学校学生为80元/人;

3、享受城市最低生活保障的对象(包括学生)缴纳为50元，其中一、二类保障对象个人缴纳部分由民政部门全额资助;三、四类保障对象个人缴纳部分由民政部门资助50%，剩余部分由保障对象个人承担。采取先缴后补得方式进行，民政部门通过社会化发放渠道将资助资金发放至保障对象个人账户。

居民医疗保险待遇享受起止时间为20XX年1月1日-12月31日。

三、享受城市最低生活保障对象缴费怎么办理?

享受城市最低生活保障对象在不断变化，必须每年先到经办机构进行人员类别登记，凭社区出据《缴费通知单》和身份证，到本辖区内的兰州市农商银行或县信用社各营业部网店柜台缴费，缴费标准是50元。

城镇医疗保险报销政策 篇7

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取杨浦区2008年4月-2009年3月和2011年4月-2012年3月两个医保年度期间申请零星报销(含异地就医结算)的城保和居保两类人群,共65008人(次)进入研究。

1.2 方法

研究对象按申请零星报销时间分为2008-2009年度组和2011-2012年度组,采用上海市医保信息系统的事务管理系统收集信息,分别回顾和比较两类医保人群及城保特殊人群中的离休干部不同年度零星报销人次和金额情况。

1.3 统计学处理

应用SAS统计软件包进行统计分析,城保零星报销的分析采用Pearsonχ2检验,离休干部和居保零星报销的分析采用Fisher精确概率检验,采用双侧P<0.05为统计学显著性意义。

2 结果

2.1 零星报销总体情况分析

对两组研究对象进行基本资料的收集和比较,与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组零星报销人次减少10.0%,但金额反而增加23.3%。

2011-2012年度组城保零星报销人次较2008-2009年度组增加8.2%,居保则减少52.6%。进一步分析结果表明,2011-2012年度组城保在总报销人次中所占比例显著增加(见表1,P<0.001)。

2011-2012年度组城保零星报销金额较2008-2009年度组增加38.7%,居保则减少43.7%。进一步分析结果表明,2011-2012年度组城保在总报销金额中所占比例显著增加(见表2,P<0.001)。

2.2 城保零星报销情况分析

与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组城保零星报销人次中,门急诊增加8%,在职人员增加65.4%。进一步分析结果表明,2011-2012年度组门急诊和在职人员在报销人次中所占比例均显著增加(见表3,P=0.011,表4,P<0.001)。

与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组城保零星报销金额中,门急诊、门诊大病和住院分别增加48%、40.4%和38.5%,在职人员增加3.4倍。进一步分析结果表明,2011-2012年度组门急诊在报销金额中所占比例未见明显改变(见表5),在职人员在报销金额中所占比例则显著增加(见表6,P<0.001)。

2.3 离休干部零星报销情况分析

与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组离休干部零星报销人次中,门急诊增加66.1%,进一步分析结果表明,2011-2012年度组门急诊在报销人次中所占比例亦显著增加(见表7,P=0.021)。

与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组离休干部零星报销金额中,门急诊略有减少,进一步分析结果表明,2011-2012年度组门急诊在报销金额中所占比例未见明显变化(见表8)。

2.4 居保零星报销情况分析

与2008-2009年度组相比,2011-2012年度组居保零星报销人次及金额中,门急诊和住院均明显减少,进一步分析结果表明,二者在人次及金额中所占比例均未见明显变化(见表9、表10)。

3 讨论

当前,医保基金的正常运转面临巨大压力,零星报销可能是其重要原因之一。杨浦区户籍人口约108万,外来常住人口约23万,户籍人口参保率超过98%,其零星报销对判断全市零星报销总体状况具有一定的参考价值。本研究结果显示,我区零星报销金额总体上有快速增长趋势,城保尤为明显,需要从政策制定和服务操作两方面入手,使这一局面得以控制。

3.1 零星报销的发生原因和特点

零星报销的发生原因均与异地就医有直接关联。一是在异地工作或居住人员的异地就医。二是在特殊情况下发生的临时性就医,包括异地和本市两类,异地是指外出旅游、出差和探亲等期间发生的急诊;本市出现的零星报销包括院前急救、未携带就医凭证急诊、医保凭证报损、报失或停网期间门急诊等。根据以往的经验,城保人员发生的异地就医以异地工作或居住为主,居保和离休干部则大多以在本市未办理转诊手续或未携带就医凭证等临时性原因为主。

通过对既往数据的回顾,发现我区城保和居保的零星报销存在着相同和不同的特点。相同点在于,二者零星报销人次均以门急诊为主。不同点在于:1.城保零星报销人次和金额均明显增加,居保则有所减少;2.城保零星报销金额以住院为主,居保和离休干部则以门急诊为主。当然,医保待遇整体提高和慢性非传染性疾病发病率不断攀升等因素也与零星报销的增加有一定关系。

3.2 政策建议

3.2.1 加大慢性非传染性疾病防控政策倾斜力度。

城保是零星报销的主要来源。本研究结果表明,城保零星报销的人次和金额明显增加,且门急诊在报销人次中所占比例显著增加,而高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的诊治占门急诊相当大比例。因此,亟待进一步细化政策,把重心由诊治前移至防控。可由政府牵头,联合医保、卫生等部门共同制定家庭医生慢性非传染性疾病常态化随访的法规,以社区为依托,对区域内参保人中的好发人群在定期常规体检的基础上,以普通门诊和家庭医生定期上门走访等方式强化生活方式指导和监控,对认真执行法规的医疗机构适当增加医保额度。

3.2.2 促进异地就医相关政策落实。

市里已颁布关于参保人就医关系转移的相关规定,杨浦区2011-2012医保年度就医关系转移至外地的,与五年前同期相比增加近30%。此外,市医保机构已与国内15个城市建立异地就医委托报销协作关系,累计报销近11.2万人次,金额近2.5亿元。此项工作亟待继续推进,探索跨省市异地就医联网结算办法,建立异地就医结算机制。

3.3 服务操作建议

3.3.1 加强外部监管,完善异地就医信息化监控系统。

协同一些异地就医较为集中、医保信息系统较为完善的省市医保部门,建立异地就医跨省联网查询系统,实现报销票据电子化录入与实时查询,利用网络视频等方式加强与外省市医保部门及定点医疗机构的沟通,进一步提高监管效率。同时,建立举报投诉机制,调动广大参保人的积极性,共同防范违法违规行为。

3.3.2. 加强内部监管,不断完善零星报销操作规范。

我市明确规定,内部人员严禁代办零星报销。对于大额报销,必须先由区(县)医保事务中心两名工作人员共同审核并签字,再由部门主管审核签字,必要时中心负责人参加集体讨论确定审核结论,最后将材料上交至市医保事务中心复审。在此基础上,一方面需要完善信息系统,建立内部人员信息库,防止违规代办;另一方面需要完善检查制度,定期随机抽取大额报销审核材料,开展区(县)自查、互查和市医保事务中心抽查,建立问责制度,将检查结果公示,并与部门及人员考核挂钩,从制度上进一步防范内部人员违法违规行为。

参考文献

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[5]Riitta-Maija Hamalannen,Meri Koivusalo,Eeva Ollila.EU Policies and Health.Helsinki: STAKES Publication,2004.

不慎遗失医疗收据能否报销 篇8

云南省永仁县的李大妈，退休前是当地地方税务局职工，参加了职工基本医疗保险。

2014年9月，李大妈因病从县医院按程序转院至邻省四川条件较好的攀枝花市中心医院治疗，产生医疗费用2.3万余元。因为在外省就医，李大妈家人自行支付了相关医疗费用。

当年9月16日，李大妈病愈出院，同月18日就早早拿着医院出具的相关票据到县医保中心（以下称医保中心），她提供的报销费用资料经工作人员审核并通过，医保中心收取一联留存后，在李大妈报销联上加盖了医保中心财务专用章，告知她在10月14日至20日凭相关医疗费单据并提交银行卡信息报账。

2014年10月14日，李大妈到医保中心财务科提交报账资料，财务室告知必须提供医院发票原件。反复回忆并回家查找，李大妈发现发票原件不知遗失在哪儿了，而自己手上只有加盖医保中心财务章的复印件，财务室遂以原件遗失为由拒绝支付。

医保中心的答复让李大妈很是烦恼。当时，她的亲属劝她：丢了就丢了，去医院补一下有效证明，到医保部门重新申报报销不就得了。但是，这么一件貌似简单的事，最终把李大妈一家折腾得精疲力竭……

抱着试一试的想法，李大妈返回攀枝花市中心医院，在主治医生帮助下对医院票据存根联采集取证，随后在医院财务科协助下取得存根票据复印件，加盖了医院财务科公章，上明确注明“此件与原件相符，原件存我处”字样。

取得相关证明材料，满心欢喜的李大妈重新提交了《医保费用报销申请》，然而医保中心还是给她泼了一瓢冷水。工作人员明确答复按照云南省、楚雄州和县关于医保费用报销的规定，该复印医疗票据证明也不可以报销，必须是医疗发票原件。

“作为一名医保参与者，一名患者，发生重大疾病时依法依规报销医疗费用是唯一能想到的。” 提起往事，李大妈还是十分不解。因身体不好，李大妈的医疗费用开支巨大，仅2014年她就先后4次住院，在本地住院治疗的都按照规定在医院核销了应该报销的部分。外地就医的2万多元接近其一年的退休工资，给其原本并不富裕的家庭带来了极大的负担，医保中心不报销医疗费用的决定剥夺了她依法享受的社会保险待遇，心里实在难受。

医保中心：政策有规定

《中华人民共和国社会保险法》明确规定：公民有在疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利，个人依法享受社会保险待遇。

“医保中心以未能提供住院原始收据拒绝核准报销医疗费，属不作为的不当行政行为。”经多次协商，李大妈在外省就医的相关费用还是没有得到核销。

为此，按照云南省高级人民法院指定的行政诉讼案件集中管辖试点法院的规定，她一纸诉状投寄到试点法院元谋县人民法院，请求判令医保中心履行法定给付义务，给予按规定比例报销相应的费用。

那么，城乡居民医疗保险参加人因医疗费发票原件丢失，其持加盖医院印章的医疗费发票存根联复印件报销医疗费用是否符合规定呢？当地医保部门表示，他们也是按法律规定和政策办事。

据医保部门工作人员介绍，李大妈出院后，请求支付医疗保险待遇即住院医疗费核销，工作人员进行初步审核后受理了她的申请。

当年10月，医保中心通知李大妈办理医疗保险待遇的相关手续时，其不能按照省、州文件规定提交相关的原始凭证，不符合法定形式要件，因而没有支付医疗保险待遇即住院医疗费。

2014年12月19日，李大妈再次提出医保费用报销申请，医保中心于2015年4月10日对其报销申请作出明确答复：根据《中华人民共和国会计法》第二章第十四条的规定：“记账凭证应当根据经过审核的原始凭证及有关资料编制。”《中华人民共和国发票管理办法》第二十一条的规定：“不符合规定的发票，不得作为财务报销凭证，任何单位和个人有权拒收。”李大妈没有原始凭证（收费收据），医保中心无法办理费用报销。

法院：责令报销医疗费用

2015年10月16日，无奈的李大妈抱着再次试试看的想法，将诉状寄送到邻县元谋法院。

作为云南省高级人民法院指定的全省法院仅有的两家行政诉讼案件集中管辖试点法院之一，元谋法院立足行政审判的“试点”和“特点”，通过召开座谈交流、倡导行政“一把手”出庭应诉机制等举措大胆探索，集中管辖武定、永仁、姚安等六县区域行政诉讼案件。

在行政案件收案倍增的情形下，元谋法院试行邮寄立案、送达机制，改变行政相对人以往遭遇的“难告官、告官难”的局面，以实现其合理诉求“从访到诉”的跨越。诉讼中坚持调查走访、就地开庭等落实到位，达到便民、降低行政相对人诉讼成本和庭审法制教育的效果。

2015年12月7日，云南省云谋县人民法院行政庭法官直接赶赴永仁县，对该案进行了公开开庭审理。

法庭审理中，为证实自己主张，李大妈提交了当地医院转院证明复印件、攀枝花中心医院住院费用票据复印件、攀枝花中心医院入院证复印件及住院费用清单复印件、出院证明复印件、医保费用报销申请原件、医保中心对费用报销申请的答复原件等证据。

法庭上，李大妈的代理人明确指出，《会计基础工作规范》第五十五条（五）项规定：“从外单位取得的原始凭证如有遗失，应当取得原开出单位盖有公章的证明，并注明原来凭证的号码、金额和内容等，由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后，才能代作原始凭证。如果确实无法取得证明的，如火车、轮船、飛机票等凭证，由当事人写出详细情况，由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准后，代作原始凭证。”

李大妈通过医疗费用报销审核后，住院费用结算票据报销联原件丢失，后到就医医院取得了盖有公章的证明。这份证明和其他材料能够真实地反映出其住院期间产生的医疗费用情况，这些材料符合《会计基础工作规范》中原始凭证的基本要求，可以作为医保部门记账的凭证。故请求报销医疗费用的请求依法有据，希望法庭予以支持。

医保部门辩称，李大妈不能按照省、州文件规定提交相关的原始凭证，要求支付医疗保险待遇不符合法定形式，医保部门也对此进行过多次答复，请求人民法院依法裁判。

元谋法院经审理认为，李大妈因不慎丢失医疗收费票据原件，就治医院出具的医疗收费票据存根复印件并加盖医院印章，符合国务院财政部《会计基础工作规范》第五十五条第（五）项的规定，该复印件经审核后可代作原始凭证，与原件具有同等的法律效力。

为保护当事人的合法权益，体现最大限度的司法救济，有效维护社会公平正义，元谋县人民法院遂判决责令医保中心在判决生效后30日内为李大妈报销医疗费用。

2016年5月12日，经了解，法院判决生效后，李大妈凭生效判决，已按照规定到医保部门核报了相关费用。可喜的是，当地医保部门针对像李大妈这样的老年人保管报销单据不善的问题，已采取审核相关报销票据同时收取符合报销条件票据的方式，避免类似情况的发生。