医保业务内部控制制度（精选9篇）
关键词：基金财务,内部控制制度,医保基金
为了保证广大职工的医疗需要, 政府通过强制征收的方法得到的专项基金就是医疗保险基金, 该基金是保证医疗保险制度得以正常运行的必要的物质基础。首先针对医疗保险基金建立较为完善的财务内部的控制制度, 能够有效的规范医疗保险基金的相关运转过程;然后通过对医疗保险基金的有效管理, 从而保证医疗保险基金的安全性。因此加强在医保基金的管理水平方面以及风险预防能力方面的提升, 对稳定发展大局具有积极的意义。
一、进行医保基金财务内部控制制度的完善具有的实际意义
具体有以下几点:其一, 进行医保基金的财务内部控制度的完善是保证医疗保险事业继续发展的基础。其二, 能够借用对相关的医保财务的内部控制制度的建设, 有利于提升最高管理层进行标准化以及制度化水平的提升。其三, 对于基金风险的防范具有积极的意义。
二、分析医保基金财务内部管理制度的基本现状
(一) 医保基金筹集方式相对较多, 难以统一管理
医保基金收缴方式多种多样, 医保基金涉及的管理部门相对较多, 并且需要走的流程也十分复杂, 再加上各个部门信息传达不及时, 因此可能会出现延迟等问题, 导致医保基金管理相对困难。
(二) 医保基金增值能力相对较低, 难以保障基金收支平衡
医保基金的增值能力十分有限, 资金筹集形式主要是采用现收现付制。医保基金收支主要是由医保管理机构独自运作, 而地方相关财政也没有列入补助行列, 再加上参保单位经济效益与缴费意识都相对较低, 难以保障基金足额到账。
(三) 医保基金筹集成本相对较高
医保基金筹资成本相对较高, 有些地方区域可能会存在资金挪用等违法行为, 再加上当前医疗机构行为不够规范, 使得基金管理产生较大问题。
(四) 管理方式仍然不够完善
由于医保基金收缴程序与流程相对复杂, 因此可能会产生数据传递延迟等状况, 再加上财务对账制度仍然不够完善, 会计核算业务量十分庞大, 会计电算化资金管理模式与方法有待改善, 应当及时对医保基金进行调整与管理, 加快会计电算化与网络信息化建设, 从而保障医保基金的稳定运行。
三、完善医保基金财务内部管理制度的应对策略
(一) 增强对基金筹集的监督和管理, 确保基金稳定运行
应当根据国家相关法律法规与基金财务政策对医保基金财务进行严格管理, 并使用地税协议委托的形式进行医疗基金收缴, 地税协议委托的主要特点是收缴成本相对较低和资金缴纳率相对较高。构建完善的监督管理机制和体系, 确保医保基金的稳定运行, 构建网络监管平台, 通过网络平台监测医疗基金的动态变化。借助于医保网络平台能够定期监测医保病人的实际状况以及用药效果等, 确保病人的基础权利不受到侵害。借助于网络平台能够清楚的了解到基金筹集、使用、存储以及支出等状况, 使得资金支出和收入明细更加透明化, 保障了医保资金的安全, 当出现基金截留与挪用等违反国家法律法规行为时, 应当立即进行追查, 并追究相应的法律责任。
(二) 加强对基金使用和分配的管理, 维持着基金收支平衡
根据我国当前医保发展的实际状况, 制定相应的医保基金保护政策, 使得医保基金使用与支出更加规范化, 制定处罚标准, 若是出现违反法律法规的行为应当严格按照相关法律法规处罚当事人。与此同时, 还应当对医保组织机构进行定期或者不定期检查, 当发现问题时应当立即进行处理, 避免出现更大的违纪行为。当出现问题时地方相关财政部门与政府部门应当和银行进行相互协调, 并严格按照标准要求做好医保基金管理业务。对于医保基金的使用与分配都应当加强管理, 减少基金管理出现超支或者结余等状况, 维持着基金收支平衡。
(三) 提高资金投入力度并建立健全财务审查机制
地方相关政府部门与财政部门应当加大医保资金投入力度, 建立健全地方财政补贴制度, 使得财政支出比重逐渐提升。开拓医保资金筹集渠道, 加大医保资金投入, 不断拓展社会保险的覆盖范围, 并开拓至合资与私营企业等。建立健全会计管理制度与机制, 使得财务账簿更加准确和真实, 从而能够全程记录着基金的使用状况。形成财务内审机制, 定期审查基金账目与会计凭证以及账户使用等, 要求银行账户实际支出与实际收入相符。与此同时, 还应当不定期的核实医保结算数据以及报销数据等基金业务数据, 保障财务支出与收入符合真实状况, 从而确保医保基金稳定且健康运行。
(四) 积极推行会计电算化在财务管理中的应用
积极推动会计电算化在财务管理上的应用, 让财务管理与核算更加的快捷和准确。会快电算化管理使得会计核算更加的标准和规范, 有助于提升财务管理的基本水平。由于医保基金资金量相对较大, 再加上所覆盖的范围相对广, 而资金核算任务量也十分巨大, 借助于会计电算化能够及时并准确的处理财务信息, 规范财务凭证填制。因此, 各大区域应当积极推行会计电算化, 使得财务管理工作趋向于网络信息化。
四、结束语
建立健全医保保险基金内部管理机制, 有效的规范医保保险基金管理, 对提升医保保险基金稳定运行有着积极的意义。所以, 应当不断完善医保保险基金财务管理制度和机制, 加强对医保保险的管理, 从而让医保保险基金稳定并规范的运行。
参考文献
[1]侯晓勇.完善基金财务内部控制制度保障医保基金合理运行[J].现代经济信息, 2014 (15) :240.
1、根据国家有关法律、法规，为参保职工提供基本医疗保险用药范围内的药品，做到药品质量合格、安全有效；
2、所有出售的药品要严格从合法渠道进货，严禁销售假冒、伪劣、过期和失效药品；
3、配备专（兼）职管理人员，配备与基本医疗保险相配套的计算机系统；
4、不得修改配置的软件，不得自行安装、拆卸专用计算机，不得违反规定的操作程序；
5、不得擅自使用光驱、软驱或与互联网连接；
6、定期或及时向医保经办部门报告在一线参保职工遇到的问题。
第一章总则
第一条为进一步加强财政资金管理，规范财政资金收付程序，明确资金收付管理责任，确保财政资金使用的安全，提高资金运行效率和使用效益，根据《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国会计法》、财政部《关于进一步加强和规范财政资金管理的通知》及相关规定，结合我镇实际，制定本制度。
第二条 本制度适用于财政所具有资金收付业务的岗位对以下财政性资金的收付管理：本级财政预算资金、上级财政部门和财政专项资金等财政性资金。
第三条 财政资金的安排使用实行预算管理，做到有预算不超支，无预算不动支。各项资金的拨付，必须具有合法、合规、完整的预算指标或批准依据。不得办理无预算、无计划、无批准依据或批准手续不全的资金收付。
第四条 财政资金收付应按照规定的程序以及用款进度进行。
第五条 相关业务岗位应按照规定及时办理资金收入结算和支出审拨手续。
第二章管理机构及岗位职责
第六条 资金收付管理，按照“统一领导、分级管理”的原则，实行分级负责制：
（一）镇长：负责财政性资金的全面收付审批及内部控制制度建设。
（二）财政所长：负责各项财政性资金的调度、监管和审批。协助镇长组织并实施好全镇各项收入及支出安排。
（三）总预算及部门会计：负责岗位职能范围内有关部门或单位资金使用计划或拨款事项的全面初审，并按程序提出审核意见；根据审批权限报经批准；做好资金的分析及预测，及时将相关信息向领导报告。初审的主要事项为：1.资金拨付是否有预算计划，专项资金是否符合专款专用的规定； 2.相关资金账户余额不得透支；3.审批手续是否齐全；4.其他需要审核的事项。
（四）业务经办人：负责岗位内资金初审，建立指标台账及收支台账；按照《会计法》及有关制度的规定，对原始凭证的真实性、完整性进行审核。负责相关账套的会计核算和凭证装订、保管，定期与相关部门对账；认真审核资金拨付凭证及附件，按银行及上级的有关规定及时办理对账结算；及时登记银行存款日记账，定期与银行对账，确保资金安全；严格按有关规定使用印章及支票等有关票据。
第七条岗位职责
总预算会计1.负责指标管理，包括建立指标台账，本级预算的编制调整及与部门的核对；2.负责与上下级财政、税务部门、预算单位、对帐，负责全镇统发工资的汇总、审核；3.负责与上级财政部门结算；4.负责部门财政资金调度的审核工作；5.负责各类财政性资金支付凭证的审核并办理拨款手续；6.负责各类财政性资金的会计核算及相关会计报表的编报及分析；7.负责各类财政票据管理；8.负责其他与财政性资金收付相关的工作。
部门会计1.负责归口管理部门各类财政性资金的申请及收支，填列报批《镇财政资金拨款申请书》；2.负责各类财政性资金指标、资金收付的台帐登记；3.负责与总预算各类财政性资金的对帐；4.负责配合相关上级单位对归口管理部门各类财政配套资金的结算和考核工作；5.负责其他与财政性资金收付相关的工作。
第三章财政预算资金的收付
第八条 财政预算资金的审拨由经批准的年初部门预算作为资金拨付的控制依据之一。
第九条 财政预算资金拨付按以下程序办理:部门会计根据年初部门预算及实际需求，每月末分部门填写《镇财政资金拨款申请书》和《镇公务费拨款申请表》，经总预算会计复核，财政所长、镇长签署意见后，由总预算户拨付到单位户。各部门追减预算及调整预算，由各部门提出方案，报财政所长签署意见，经党委会通过后，总预算会计进行调整。
第十条 财政转移支付资金的审拨：由上级下达的各种专款、转移支付资金，根据指标文及时到上级部门进行申请拨付，并做好指标登记。部门会计根据各类专项资金具体管理 办法，由业务科室根据资金结余和项目进展情况，填列《镇财政资金拨款申请表》，报财政所长、镇长审批后，由总预算拨付到部门。
第四章 内部控制与会计核算
第十一条 岗位设置。各项财政性资金的会计核算分岗、分账设立，设会计和复核岗位。会计负责拨款时的初审、会计核算及与各业务科室台帐的核对、会计账务处理工作，复核负责拨款复审及财务章保管工作。
第十二条 印鉴管理。印鉴必须分开保管，如相关人员离岗的，应办理书面的印鉴交接手续，指定专人保管并按规定使用；确因工作需要需将印鉴带出单位以外使用的，须经财务负责人同意并由两人以上监督使用，不得以任何理由统管或代管全部印鉴。
第十三条 各类财政性资金审拨原则上每月只拨一次，急件及年末结算期间可及时进行。每月20-25日拨公用经费和专项经费，月初月末（1-4 日、26-31 日）无特殊情况原则上不予拨款。对符合拨款手续的，原则上应在三个工作日内完成资金划拨手续。
第十四条 各类财政性资金的对账由相关的核算会计负责。对账的内容包括：与预算单位的对账、与上下级财政部门的对账、与各部门的对账。对账的程序：首先总预算与上级财政对指标，然后再与部门对拨款。
第十五条 会计档案管理。按照规定要求，负责整理、装订成册，并存放于指定地点保管。同时，做好会计档案的保密工作，查阅会计档案、对外数据提供必须经所长长批准，并办理相关手续，任何人不得擅自向外提供会计档案资料或泄密。
第十六条 账户间资金调度要报经财政所长及镇长审批，业务人员不得随意划转。
为健全公司进出口业务内部监督、检查机制，适应公司进出口业务内部审计工作需要，保证公司财产的安全和经济活动的合法性、真实性、效益性，根据《中华人民共和国海关法》、《中华人民共和国审计法》、《中华人民共和国内部审计准则》等有关规定，结合公司实际情况，制定本制度。2.适用范围
本制度适用于公司一般贸易进出口业务的内部审计工作。3.内容与要求 3.1.制度建立
公司应建立健全进出口业务管理制度，包括销售管理、采购管理、财务管理、仓储管理、单证管理、外汇收付及核销管理、出口退税管理等制度。3.2.内部审计机构和人员
3.2.1.公司设立审计部，负责进出口业务内部审计工作。
3.2.2.配备符合要求的内部审计人员，适应进出口业务内部审计工作顺利开展的需要。
3.2.3.审计人员应做到：
(一)遵守海关法规，依法实施审计；(二)独立进行审计活动，做到客观公正；
(三)认真负责，深入实际，调查研究，检查取证，防止主观臆断；(四)严守审计纪律，不得泄露审计工作所涉及的机密。3.3.内部审计机构的职责
3.3.1.审计部或者聘请第三方审计机构每年至少对公司进出口业务安排审计一次，并建立审计档案。
3.3.2.进出口业务审计应包括以下内容：
（一）公司一般贸易进出口业务是否按照进出口商品规范申报目录要求进行申报、涉及知识产权、特权使用费等是否按照规定委托申报；对是否持续符合海关认证企业标准进行审计。
（二）进口业务审计包括：签订进口合同、数量、单价、收到全套单据后委托办理清关、提货、到银行付款等资料。出口业务审计包括：报价、订货、合同、数量、单价、付款方式、包装、委托通关手续、结汇等。
（三）会计核算方面：是否建立会计工作岗位责任制；配备进出口业务会计从业人员；会计岗位是否分工明确且相互监督制约；会计账簿、单证资料是否按法定年限完整保存；会计核算、编制、报送等是否符合会计法、会计准则的规定；会计记录、会计报告等会计资料是否真实、准确、完整记录和反映进出口活动的有关情况。
（四）仓储管理方面：是否建有完善的仓储管理制度，比如在货物关键交接环节有签名等；是否执行门禁制度等。
（五）信息系统方面审计：是否具备真实、准确、完整记录进出口业务活动的信息系统；数据是否及时、准确、完整录入且按期限完整保存；数据是否完整可查。3.4.审计工作程序
（一）编制审计工作计划。审计部应根据公司的要求和具体情况，确定审计重点，编制审计的工作计划，工作计划经总经理批准后实施。
（二）确定审计对象和制订计划。审计部根据批准的审计工作计划，结合具体情况，确定审计对象，以及具体审计的目的、时间、范围、内容、要求等事项。
（三）发出审计通知书。审计人员应于审计项目开始3 日前，向被审部门发出审计通知书，将审计目的、时间、项目等事项通知被审计部门。
（四）对被审部门进行审计。由两名或两名以上的审计人员开展审计。
（五）出具审计报告。审计工作结束后应及时出具审计报告，审计报告内容包括审计范围、内容和发现的问题、审计结论、处理意见和建议等。
（六）建档与保存。项目审计结束后，审计部应按照审计档案管理的规定，做好审计资料的整理和归档工作。3.5.审计发现问题整改
对进出口业务审计中所发现的问题，要求问题所属部门限期完成整改，主要内容应包括：问题整改方案、问题整改负责人、问题整改完成时间、问题整改具 体方法措施目标等；若涉及海关要求改进事项的具体改进实施等内容，由公司负责海关事务的高级管理人员直接负责。4.违反进出口业务责任追究 4.1.违反本制度，有下列行为之一的被审部门和个人将进行责任追究，由公司根据情节轻重给予处罚。
（一）假借海关名义牟利，以明示或暗示的方式向委托人索要合同约定以外的酬金或其他财物、虚假报销私揽其他公司货物报关。
（二）向海关工作人员、执法人员行贿，参与伪报、瞒报、夹藏等走私违法活动。
（三）拒绝提供账簿、会计报表、资料和证明材料的；阻挠审计人员行使职权，抗拒、破坏审计检查的。
（四）弄虚作假、隐瞒事实真相的。
（五）打击报复审计工作人员的。4.2.处罚的种类
（一）警告、通报批评，视情节轻重作相应经济处罚；
（二）调职、降职、撤职，降级降薪；
苏北人民医院与医保中心之间通过广电线路接入,实现实时刷卡。一旦这条线路出现故障会导致医院与医保相关的业务中断。
为了解决单线路的故障隐患,现计划在苏北人民医院与医保之间新增一条运营商线路接入,在一条链路出现问题,能够快速切换到另外一条线路,这样就保证了医保通信双线路,提升医保线路可靠性,保障医保业务能正常使用。
2分析
从日常使用来看,线路的繁忙程度不是很高,真正需要负载均衡的需求并不强烈,能够做到两条线路自动实时的切换才是最重要的。设备选型时还需要考虑到未来其他医保线路也可能采用类似的方式,因而所采购的设备的接口数量要留有余量。另外,考虑到服务器负载均衡和链路负载均衡其实是两回事情,不能使用服务器负载均衡的设备去做链路负载的事情, 否则是一个很大的浪费。
3网络架构改造
3.1改造前的网络拓扑
如图1所示,目前苏北人民医院连接医保中心是使用的广电线路,一旦这条链路出现问题,就会造成医院与医保中心中断。所以现在考虑增加一条电信链路作为冗余备份。
3.2改造后的网络拓扑
如图2所示,增加了一条电信线路,主要有以下两个方面的考虑:
1)新增线路保证了链路的冗余,即使原来线路出现问题, 能很快的切换到另外一条链路;
2)新增线路保证了运营商的冗余,新增的线路与已有线路采用不同运营商线路,即使广电线路出现问题,可以启用备用线路,保证业务畅通。
4详细实施方案
4.1地址规划
4.2路由规划
苏北人民医院路由规划:跟社保中心对接使用的是静态路由。
由于路由涉及两个运营商,在两个运营商之间进行动态路由协商不现实。静态路由安全性较高。
4.3实施
将原有Juniper防火墙替代为新的具有负载均衡功能的山石网科防火墙。其他医保配置保持不变。在市医保邗江医保方面,将电信线路配置完成,在广电和电信线路之间配置本地的负载均衡功能。
同时,保持电信和广电线路前置机进行SNAT(源地址转换),保证回路的正确。
5小结
自从2013年11月28日苏北人民医院完成医保双线路接入改造以来,新上架的山石防火墙运行正常,在广电或电信运营商单个线路出现故障的情况下,苏北人民医院医保业务不受影响。在扬州医保友谊路机房升级改造期间,由于该院的两条线路经由两家运营商连接至扬州医保的两个机房,该院的医保各项业务能够正常进行。
摘要：了保障医保业务的连续性,某医院进行了双运营商双线路接入改造,即使某一家运营商线路中断,医保病人也能正常刷卡结账,大大方便了病人,提升了病人对医院的满意度。
根据市政办发〔2010〕111号文件精神，临潼区医疗保险自2011年7月1日开始实行市级统筹，缴费标准及各种业务流程都随之改变，为方便各参保单位的业务办理，现将有关事宜做如下说明，望各单位经办人员认真阅读，严格按要求完成各项工作，以保证本单位职工能正常享受医疗保险待遇。
一、缴费标准：
1、基本医疗保险用人单位按职工个人实际收入的7%缴纳，职工个人按2%缴纳，大额补助医疗保险按每人每月8元缴纳（其中用人单位6.4元，职工个人1.6元）。
①西安市2010年城镇在岗职工月平均工资为3156元，其300%为9468元，60%为1894元。
②职工个人以实际收入作为缴费基数，实际收入高于9468元的，以9468元作为缴费基数；低于1894元的以1894作为缴费基数。③停薪留职与单位协议保留劳动关系的人员以档案工资作为缴费基数，档案工资低于3156元的，以3156元作为缴费基数。
2、临潼区级机关及全额财政人员基本险单位部分及个人部分（7%、2%）由财政代缴，大额医疗保险8元暂由个人缴纳。财政人员的缴费基数，在职人员按工资前四项（教师、护士加教护龄工资），退休人员按本年元月的养老金总额。
二、用人单位新参保
（一）新单位参保登记
1、携带资料：《营业执照》、《组织机构代码证》、《税务登记证》原件及电脑U盘。
2、进行登记，拷取应用软件及表格。
填写《西安市城镇职工基本医疗（生育）保险用人单位基本情况表》制作报盘资料。
（二）立户程序
1、提供资料：①《营业执照》、《组织机构代码证》和《税务登记证》复印件；②《工资发放表》（职工本人签名的原始表）（银行代发工资的出具银行转账凭证）；③《资产负债表》、《现金流量表》；④养老保险缴费单复印件；有退休人员的还需提供退休审批表和最新的养老保险发放明细表；⑤填写完整的《西安市城镇职工基本医疗（生育）保险用人单位基本情况表》；⑥制作批量新参保人员数据盘和加盖公章的参保人员花名册（软件中可打印）。
2、携带所需资料及制作好的U盘到医保中心。
2、医保中心打印《西安市用人单位参加医疗（生育）保险缴费审核表》，并报分管领导审批。
3、录入单位参保信息、导入单位批量新参保人员数据，核定该单位的医疗保险费。
4、单位缴费、登记，办理医保卡、医保本。
二、年审
1、所需资料：
⑴非财政单位：①2010年第四季度职工个人签字的工资发放表复印件（银行代发的出具银行的转账证明）；②2011年近期养老保险缴
费单复印件；③2011年元月退休人员养老金发放明细表（单位盖章），2011年6月医疗保险缴费单复印件；退休人员的基数按本年元月调整后的养老金总额。④2010年财务决算表、季报表；⑤营业执照副本复印件。⑥填写完整的《西安市城镇职工基本医疗、生育保险缴费基数申报表》。
(2)区级机关及全额财政人员：①在职人员2010年12月份工资表；②2011年元月退休人员养老金发放明细表（单位盖章）,。③填写完整的《西安市城镇职工基本医疗、生育保险缴费基数申报表（财政单位）》。财政人员的缴费基数，在职人员按工资前四项（教师、护士加教护龄工资），退休人员按本年元月的养老金总额。
2、办理程序：
（1）、拷取有关资料、数据及表格。
（2）、①参保单位制作年审报盘数据（报盘中只更改缴费基数、并标出长期驻外人员，不能做其他任何人员增减及信息更改！）；②填写《西安市城镇职工基本医疗（生育）保险缴费基数申报表》、《西安市城镇职工基本医疗保险用人单位基本情况表》；③《西安市城镇职工基本医疗保险用人单位缴费工资申报花名册》（年审报盘数据的打印版）。以上各种报表必须由单位主管领导签字并加盖单位公章。
（3）参保单位携带以上资料及填写过的年审报盘资料到医保中心审核。
三、单位信息更改、人员增减变动
1、单位信息变更
（1）提交变更申请；
（2）资料：①名称地址变更：《准予变更登记通知书》、企业提供新的《营业执照》、《组织机构代码证》和《税务登记证》原件及复印件；
②单位经办人员和联系方法变更：单位介绍信和经办人员带本人身份证。
2、个人信息增减变动
（1）每月24日前，进行人员增减变更，填写《西安市基本医疗（生育）保险职工情况变更登记表》并签章，制作变更数据盘；
（2）变更携带以下资料：①新增：提供劳动合同或调令，机关事业单位提供行政、工资介绍信（有中断缴费的需提供中断证明如失业证、毕业证、参军证明、统筹外医疗保险经办机构参保证明、国外长期居住证明等）；②减少：职工离职手续或死亡证明；③在职转退休：退休审批表，需要计算缴费年限的，请带上本人档案。④填写完整的《西安市医疗（生育）保险职工情况变更登记表》。
(3)人员增减变更操作：①单位填写《西安市基本医疗（生育）保险职工情况变更登记表》，需填写本次所有变动人员；②人员减少（包括调出、调离、欠费、转出、死亡等）的，制作《个人批量暂停表格》电子版报盘资料；③人员增加（包括本区内调入、西安市及各区县调入、续缴费等已参保人员）的，制作《个人批量恢复表格》电子版报盘资料；④新增人员（包括新分配、新招工、西安市以外的外地调入以及各种原因未参加医保的人员）需要在医保报盘软件中录入、打印、并签章上报；⑤参保人员在职转退休的，制作《个人批量在职转退休电子表格》，需要认定视同缴费年限的，同时制作《个人批量视同缴费
认定表》电子版报盘资料。以上报盘资料必须同时打印纸质的由单位主管领导签字并加盖单位公章。
政策连接：参保职工累计缴纳基本医疗保险费的最低年限（含视同缴费年限）为男满30年、女满25年，且实际缴费年限必须满10年，才能转为退休身份。
实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴纳基本医疗保险费的年限；视同缴费年限指1999年12月31日前按国家规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等符合规定的视同为医疗保险缴费的年限。
缴足最低缴费年限仍未达到退休年龄的职工应继续缴纳基本医疗保险费；达到退休年龄未缴足最低缴费年限的，须由用人单位按我市上在岗职工平均工资和用人单位的缴费比例继续缴费或一次性补缴费达到规定的最低缴费年限，方可享受退休人员医疗保险待遇。
一、大学生参保
（一）参保范围
在宁各类全日制普通高校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生，均可参加南京市城镇居民基本医疗保险。
（二）参保登记
办理方式：以各高校为单位。
办理时间：每年新学年开学后至当年10月底（11月份之后入学或转学的大学生，学校要及时补办）。
办理地点：市社保中心医保部。办理流程：
1、信息采集：（由学校统一负责）文件格式：统一用 Excel表,97-2003版本
文件字段：姓名、证件类型、证件号、性别、出生日期、民族、户口性质、入学时间、专业类别、联系电话、学制。需要注意的问题：
（1）采集信息要按11个字段的先后顺序排列。
（2）身份证号中有字母X的要用大写。
（3）出生日期、入学时间八位数字输入要完整。
（4）证件类型、性别、民族、户口性质要求输入编码。
（5）学制是指学生从参保起计算参保年数，即交几年钱填几。
（6）所有数字均用文本格式输入。
证件类型编码
代 码 01 03 身份证 香港身份证 名
称
代 码 02 06
澳门身份证 台湾身份证
名
称
性别编码
代 码 1 男 名
称
代 码 0
女
名
称
户口性质编码
代 码 1 名
称 非农业
代 码 2
名
称 本市农业
代 码 3
名
称 外市农业
民族码编码
代码 01 06 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 名称 汉族 苗族 满族 哈尼族 佤族 东乡族 达斡尔族 毛南族 塔吉克族 德昂族 独龙族 基诺族 代码 02 07 12 17 22 27 32 37 42 47 52 99
名称 蒙古族 彝族 侗族 哈萨克族 畲族 纳西族 仫佬族 仡佬族 怒族 保安族 鄂伦春族 非汉族
代码 03 08 13 18 23 28 33 38 43 48 53
名称 回族 壮族 瑶族 傣族 高山族 景颇族 羌族 锡伯族 乌孜别克族 裕固族 赫哲族
代码 04 09 14 19 24 29 34 39 44 49 54
名称 藏族 布依族 白族 黎族 拉祜族 柯尔克孜族 布朗族 阿昌族 俄罗斯族 京族 门巴族
35 40 45 代码 05 10 15 20 25 30
名称 维吾尔族 朝鲜族 土家族 傈傈族 水族 土族 撒拉族 普米族 鄂温克族 塔塔尔族 络巴族
2、报送学生参保信息。学校对所采集的学生参保信息核对无误后，统一报市社保中心医保部。
3、建档。市社保中心医保部审核学校报送的参保信息，并导入社保系统，建立个人社保档案，生成个人社会保障号。
4、办理参保登记。建档完成后，办理参保登记。同时将参保信息反馈给学校。反馈信息中错误的要及时核对修改，并报市社保中心医保部重新办理参保登记，直至登记成功。
错误信息如何修改：
（1）身份证号校验出错!、身份证号中日期出错!、身份证号长度有错!、该人在该批次中重复。（学校重新核对修改）（2）该人重复建档。（核对信息是否正确、正确的单独建档）（3）该人员当年已审核生成台账明细,请核实!、当前参保已有缴费到账记录，请核实!（①可先办理删除台帐，再办参保。②不需再办理参保）
（4）输入的姓名[***]与资源库的姓名[***]不一致!、输入的证件号[***]与资源库的证件号[***]不一致!（先核对，再凭身份证复印件修改，再办参保）
（5）该人员是:“在用人单位参保”,无法办理登记!、该人员是:“以自由职业者身份参加城镇职工医保,若登记参加居民医保,将停止城镇职工医保”,请核实!（无需再办参保，如果要办需先将原社保中止后，再办参保）
5、低保学生确认。学校办理参保登记后，在进行缴费审核前，还应对本校低保大学生进行确认。由学校负责收集低保大学生相关证明材料(上一后经过当地民政部门年审过的低保证复印件或户籍所在区、县民政部门出具的低保证明，时间为2016年7月以后的)，统一到市社保中心医保部办理低保大学生确认手续。
市社保中心医保部不受理大学生个人参保申请。
二、医保接续
（一）续保
办理时间：每年9月1日至10月底。办理流程：（学校统一办理）
1、市社保中心医保部提供学校上一学年学生参保信息。
2、学校确认新学年续保缴费人员信息。（21个字段先后顺序不要打乱，除专业类别、联系电话外其他信息不要修改，只要把不续保的人员信息直接删除即可）。
3、信息确认后，统一报市社保中心医保部办理续保。
4、低保缴费验证。学校携带低保学生相关证明材料（要求同新参保），统一到市社保中心医保部办理低保验证。
（二）参保中断
原参保中断的，应按新参保办理。
办理流程：由学校提供学生的基本信息（11个字段），按新参保流程到市社保中心医保部统一办理。
（三）大学生毕业
1、被用人单位录用就业的：随用人单位参加职工医保。
2、灵活就业的（限本市户籍）：可以灵活就业人员身份参加职工医保（无6个月等待期）。
3、未就业或无稳定工作的：符合居民医保参保条件，本人愿意继续参加居民医保的，由本人携带户口簿、身份证到其户籍地所在的街道劳动保障所以“其他居民”身份办理居民医保续保手续。
（四）退学
参保大学生退学：可继续享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。不再办理下一学年大学生续保。已经按学制办理参保的，剩余保费可以办理退费手续。
三、缴费
（一）缴费方式：大学生医保个人缴费部分由学校负责组织代收代缴。
（二）缴费时间：按学年（每年的9月1日至次年8月31日）缴费，每年 9月1日至10月25日为大学生医保缴费期。
（三）缴费标准：2016年1月1日以后入学大学生，个人缴费标准为120元/年，2015年12月31日前入学的大学生，个人缴费标准为100元/年，低保学生个人缴费部分由财政予以全额补助。
（四）缴费流程：
1、学校确认本校参保、续保信息，市社保中心医保部审核，打印《大学生参保缴费审核表》。
2、学校按《大学生参保缴费审核表》上所确认的大学生个人缴费数，直接将本校代收代缴医保费汇入指定的社会保险费征缴帐户。
3、医保费到帐后，社会中心财务部门开据社保专用发票，作到帐、分帐处理。分帐完成后，学生所持《南京市民卡》即可使用，医保待遇从当年9月1日起享受。（开发票地点：水西门大街61号东二楼大厅26号柜台）
四、市民卡办理
1、大学生参保后，市人社部门为其免费制作《南京市民卡》。
2、在为学生办理社保建档手续后，学校应及时按《南京市民卡》办理要求提供相关制卡信息，到市民卡中心（江东中路269号）或各区社保中心、街道劳动保障所办卡网点为大学生办理《南京市民卡》。
五、零星报销受理
（一）普通流程，一份完整的清单里面请放入：
1、发票原件（发票联或者收据联），须有医院章以及财政章，两者缺一不可
2、明细清单，请交总明细不要日明细，字迹需要清楚的
3、出院小结
送来的所有材料如有需要请自留复印件，并尽量使用中号信封。
（二）特殊情况
1、南京市住院但无刷卡
需要在材料里面提交情况说明，注明未刷卡原因，学校盖章，并承诺下不为例。
2、原籍地以外的外地住院（包括门诊大病）
请原籍地最高级别医院或者南京三甲医院提供建议转诊证明，并附申请表。
3、有商业保险报销的
提供商报报销金额，若保险公司收取了发票原件，则需要提供发票复印件并加盖保险公司公章。原籍地社会保险有报销的，2017年9月1日以后发生的费用的不予报销，大学生医保和当地社会保险待遇不能重复享受，只能享受其一。
4、住院生育费用报销
请务必提醒生育学生在生产之前到社保中心医保部办理生育登记手续，否则即便南京生产也不可以刷卡，办理生育登记需要带结婚证，生育登记服务证明，怀孕检查时候的B超单，这三项的原件以及复印件。
5、外伤住院报销
A．出院小结或者病历上面没有明确写明受伤原因，有无第三方责任人的，需要提供受伤的情况说明，注明原因及是否有第三方责任人，并加盖公章。
B．车祸产生的外伤，需要提供交通事故责任认定书，认定书上必须明确责任分成。
C．术后拆内固定的，若首次手术没有通过南京医保报销，也需要提供受伤的情况说明，并加盖公章。
6、发票丢失 A．需要学生另外提供发票丢失的情况说明，说明里面需要写明如何丢失，没有在其他地方报销过，并承诺如果找到发票返还，加盖学院章。
B．学生的父母单位分别出具一份没有在单位报销过的证明。
（三）需要特别申请的情况
1、恶性肿瘤，精神病等门诊大病，请填写好门诊大病申请单，携带病历等材料，到医保中心二楼柜台办理准入手续后方能享受门诊待遇报销。
按项目付费[1]是指医保经办机构按照每个服务项目价格向医疗机构支付医疗费用, 它是医保费用支付中比较传统的一种付费方式, 但因其有可能造成过度医疗的缺点, 因此, 为了建立并完善医疗服务评价与监管体系, 控制医疗费用过快增长, 提升基本医疗保险保障绩效, 同时为了更好地保障人民群众基本医疗权益, 充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用, 2012年11月人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》, (以下简称《意见》) 。该意见分别就“加强和完善基金预算管理”、“合理确定统筹地区总额控制目标”、“细化分解总额控制指标”等九大内容进行了详细阐述[2]。本文就《意见》执行以来, 对我院实施新的医保政策以来, 就诊的患者人次及住院重复率进行描述分析, 皆在探讨和分析该《意见》在医保管理中的意义。
2 住院重复率、住院人次及医疗费用分析
2.1 年均接诊人次、参保比例、参保人员住院率及重复住院率分析
2012年我院年均接诊总人次1848人, 参保比例为54.0%;2013年我院年均接诊总人次2040人, 参保比例为60.7%, 较2012年有所增加。此外, 2012年和2013年参保人员住院重复率 (33.2%vs.17.5%) 及住院15天以上患者人次 (45%vs.28%) 比较差异比较具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 参保人员住院人次及次均费用分析
2012年我院参保人员住院人次476人, 次均费用8071元;2013年我院参保人员住院人次583人, 次均费用6863元, 低于2012年。见表2。
3 讨论
随着新一轮医改制度文件的发布, 我国基本医疗卫生制度也逐渐趋于完善, 医保付费制度也逐渐普及。目前, 我国常见的医保付费制度主要包括:按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务人次付费以及医保总额预付[1]。其中医保总额预付制是较以往的按项目付费制度有很大不同, 该制度是由政府医疗保险管理部门在对医疗机构进行评估后, 计算出人均医疗费用、根据服务量和人均医疗费用, 计算出医疗机构的年度费用标准。按此费用作为医疗机构预付定额的医疗费。总额预付是解决基金安全的一项实际可行的支付制度改革, 通过超标分担、结余留用”的激励约束机制, 充分调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性, 从而达到控制医疗费用过快增长、提高基本医疗保险基金使用效率, 更好地保障参保人员的权益。由于这种支付方式会以前期医院总支出为依据, 并且在进行具体考核指标核定测算后再按年中预拨付、年终清算的原则与医院进行费用结算, 因此这种付费方式能够很好地控制医疗费用的支出。此外, 由于在总额预算制度下, 医院预算制度一旦确定, 医院的收入就不能随服务量的增长而增长, 一旦出现亏损, 医保经办机构核算后给予按比例追加支付, 亏损部分由医院自负。因此, 这种付费方式对医院管理模式、监管力度, 都是挑战, 医保经办机构以付费方对医疗机构具有高度的控制权, 医疗机构一旦实施“总额预付”制度, 就必然要在总额预算内进行精打细算, 避免过度医疗[3,4,5,6]。
2013年我院实施《意见》以来, 年均接诊总人次2040人, 参保比例为60.7%, 参保比例较2012年有所增加。2013年参保人员住院重复率为17.5%较2012年明显较少 (33.2%, P<0.05) , 次均治疗费用同样低于2012年, 提示我院2013年医疗费用得到有效控制, 医疗卫生保障绩效有所提升。同时, 2013年住院15天以上医保患者比例 (28%) 与2012年相比明显降低 (45%, P<0.05) 。
注:2012年与2013年住院重复率、住院天数比较:*P<0.05
综上所述, 与2012年的按项目付费相比, 2013年实施的“医保总额预付制”能够很好地弥补按项目收费导致的医疗费用分配问题以及过度医疗问题。“医保总额预付制”不但有效利用了有限的医疗资源, 还减轻了因过度医疗而导致的昂贵费用, 值得推广。
摘要：目的 分析总额预付制度下我院住院重复率、住院人次及医疗费用情况。方法 对我院2012年和2013年年均接诊人次、参保比例、参保人员住院率及重复住院率、参保人员住院人次及次均费用分析等用Excel数据表进行统计分析。结果 2012年我院年均接诊总人次1848人, 参保比例为54.0%;2013年我院年均接诊总人次2040人, 参保比例为60.7%, 较2012年有所增加。此外, 与2012年相比, 2013年参保人员住院重复率及住院15 d以上患者人次均明显低于2012年, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。此外, 2013年参保住院患者次均费用 (6863元) 低于2012年 (8071元) 。结论 “总额预付”有助于减少过度医疗, 控制医疗费用过快增长, 同时提升医保绩效。
关键词：总额预付,按项目收费,医保管理
参考文献
[1]晓剑.常见的医保付费方式[N].中国劳动保障报, 2013-10-11 (3) .
[2]人力资源社会保障部, 财政部, 卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2012-12/04/content_2281928.htm, 2012-11-14.
[3]马春鹏.医保“新政”引导资源整合[J].中国社会保障, 2008 (7) :82-83.
[4]吴旭东, 宫明.医院管理中的问题集对策分析[J].中国医学装备, 2010, 7 (10) :22-24.
[5]梁晖, 谭毅, 吴伟霞.谈医院如何做好医保管理工作[J].中国医药导报, 2008, 5 (22) :110-111.
依据温州市基本医疗保险用药管理办法，为了规范医保管理制度的落实及解释工作，温州一洲医药连锁有限公司各医保管理员、操作员、审核员及与医保购药相关环节的全体工作人员，必须熟练掌握医保相关管理制度、流程、注意事项等。
温州市基本医疗保险用药管理办法
第一条
为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家、省有关规定，结合温州实际，制定本办法。
第二条
本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。
第五条
参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。
参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。
第六条
参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：
（一）参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；
（二）参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按5%的比例自理（《药品目录》或市人力资源和社会保障部门另有规定的从其规定），再按基本医疗保险的有关规定支付；
（三）参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味不支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险规定支付。
第十三条
参保人员转市外就医，其用药范围和支付标准按《药品目录》的规定执行。不得选择就医地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录。
第十四条
经卫生部门依法设置的医保定点零售药店中医坐堂医诊所，由辖区人力资源和社会保障行政部门（市区直接报市人力资源和社会保障行政部门）批准后，其中医执业医师开具的中药饮片处方，纳入基本医疗保险基金支付范围。
第十五条
医保定点单位应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的，定点单位应征得参保人员或其亲属同意并签字。
第十六条
医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对西医诊断开具中成药、中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，人力资源和社会保障行政部门按规定给予相应的行政处理，并追回违规支出的基金。定点单位应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：
（一）参保人员门诊就医用药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。抗菌药物处方用量应遵循卫生部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
（二）参保人员住院出院需带病情必须的治疗性药品，因病情需要确定带药量,一般不超过1个月量。
（三）参保人员中医就诊使用中药，其组方中有“单味不支付费用的中药饮片及药材”的饮片，“备注”中有“限量和贴数”限制的按规定执行。
第十八条
参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。
第十九条
参保人员门诊就医时可持在定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买药品。外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售；外配处方必须留存2年以上。
第二十一条
参保人员持卡购药时，定点零售药店应核对参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符。售药后应在其医疗证上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送医疗保险经办机构。
第二十二条
骨折等行动不便的慢性病患者及七十周岁以上老人，可由家属携参保人员的社会保障卡、医疗证和家属本人身份证代其购药，售药的定点零售药店应予以记录备查。其中骨折等行动不便的慢性病患者在治疗期间应提供二级以上定点医疗机构出具的医疗证明，选择一家定点零售药店登记备案。
第二十五条
基本医疗保险药品实行计算机实时交易。参保人员购买《药品目录》内药品时，按规定由基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构或零售药店应予以记账结算；按规定由参保人员自理、自负的，参保人员直接用现金结算。
第二十七条
参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的18周岁以下未成年人用药，在《药品目录》的基础上，增加西药通用名称中表达化学成分部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品，可以限定在儿童使用时支付。
第二十八条
工伤保险、生育保险和离休干部、二等乙级以上革命伤残军人的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，其使用《药品目录》内药品，统筹基金支付时不分甲、乙类。
（一）机构管理
1．建立连锁医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医保管理员，并配备1—2名专（兼）职人员，具体负责连锁医疗保险工作。3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。4．监督检查连锁医保制度、管理措施的执行情况。
5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并做好改正方案。
6、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
（二）目录管理
1.严格执行本省制定的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。
2.应及时做好本单位药品目录数据库的维护更新工作，并按照相关行政部门的规定做好价格维护工作。乙方医保目录数据库应与人力资源和社会保障部门提供的医保目录数据库相对应。
3.对医保目录中限定使用范围的药品，应严格执行。4.对参保人员购药应当遵循药品说明书和医保相关规定。
（三）信息系统管理
1.应配置独立的接入路由器和医保前置机，通过专用线路将本地网络接入医保专网，及时更新最新接口规范和开发手册对本地的信息系统进行升级改造。应严格按照我市医保交易的技术规范完成相关运行环境的安装和配置，不得随意修改配置参数，不能在接入设备上进行与医保业务无关的操作。
2.医保结算系统临时性停机维护，或因故障临时停止对外服务时，接到通知后需做好信息信息沟通和解释工作。
3.应安排专职人员做好日常的系统运维和网络安全检查，以保障医保交易的业务连续性。
（四）购药管理
1.核对参保人员购药时人、证、卡相符，符合条件的方可购药调配。（注：骨折及70岁以上老人参照条件并记录可代其购药）
2.不得以任何形式进行医保购药的促销、买赠、套刷等违反医保规定的行为。
3.单轨处方药必须凭医保医疗机构开具的合法处方并盖有医保外配处方章及医保医师印章方可调配，不得擅自更改。
4.双规制处方药必须在病历本及登记表进行登记销售，注明购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章。
5.参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。
6.参保人购药必须与参保人购药目的相符，拒绝出现成人购买儿童药品等形式的行为。
7.在医保目录“备注”栏中对该药品标有“Δ”是指参保人在住院使用时由医保统筹基金支付、门诊使用时由个人账户支付；如“备注”栏中标有“限工伤保险”“限生育保险”等其它限定疾病或特殊要求的，购药需符合相应条件才可医保支付。
8.医保购药结算时除注明购药信息外清单还应需注明医保费用、自理费用、账户余额等。9.参保人员购药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。
（五）医保工作
1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在医保管理小组的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。6.加强工作人员的制度、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保管理工作。
（六）医疗保险管理奖惩管理办法
为规范连锁社会医疗保险参保人购药服务管理，提高医疗保险服务质量，根据上级有关文件精神要求，结合连锁实际情况，制定连锁医疗保险管理奖惩管理办法如下：
一、奖励
履行核卡职责，对人、证、卡不一致购药进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该工作人员当月岗位考核评分加1分。
二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，连锁对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分1—3分。
①购药记录书写不符合规定的及购药未做记录；
②不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给参保人超范围、超剂量带药等；
③对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；
④将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；
⑤电脑录入的药品、收费等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
（2）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人解除合同处分：
①发现使用非本人医保卡的人员享受医疗保险购药； ②发生以药换药、以药易物等行为的；
