工伤保险认定及报销医疗费程序（共11篇）
●申请享受工伤待遇资格认定程序
1、单位员工发生伤（亡）事故后，若单位不出具事故报告（工伤证明）的，受伤员工本人（或亲属）可向社保机构提交《享受工伤待遇资格认定申请书》，申请工伤认定。申请人应携以下材料向社保经办机构（社保分局工伤股，以下同）申请工伤认定：
(1)员工和单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明；
(2)<<享受工伤待遇资格认定申请书>>；
(3)员工本人身份证和工作证(或工卡)；
(4)员工/用人单位伤（亡）事故情况材料(如实叙述事故发生经过)；
(5)医疗诊断书或病历本；
(6)有关旁证材料(如旁证、现场记录、照片、口供记录等)；
(7)工资表(或工资记录)和招工表(或从事本职工作的证明)；
(8)单位、企业法人注册登记资料(可到当地工商管理部门查询)；
(9)道路交通事故责任认定书(属交通事故的)；
(10)当地公安部门的证明材料(属刑事案件的)；
(11)与认定相关的其他材料。
2、社保经办机构收齐申请人提交的材料后，符合受理范围的，正式受理，向单位发出<<提交材料通知书>>并进行调查取证，30天内作出认定结论，送达双方当事人。不符合受理范围的，出具《享受工伤待遇资格认定申请不予受理通知书》，送达申请人。
●社会工伤保险处理程序
1、工伤事故发生后，单位应积极组织抢救，并及时通知社会保险机构（遭遇交通事故或意外伤害的，应同时报告交警部门或公安机关），同时保护好现场以备调查。社会保险机构对员工的伤亡情况进行调查时，有关单位应积极配合，尽快填好《工伤事故报告表》交社会保险机构审核备案。单位如在事故发生后15天内仍不书面通知社会保险机构的，社会保险机构将不承担该工伤待遇的支付责任，一切工伤待遇由单位按《广东省社会保险条例》（下称《条例》）及其实施细则规定的标准负责支付。
2、员工工伤医疗终结后，单位须向社会保险机构提出申请，由劳动能力鉴定委员会根据《员工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-1996），对伤者进行劳动能力鉴定，确定残废等级。
伤者在进行劳动能力鉴定时，须携带社保部门开具的鉴定介绍信，身份证原件及复印件，包括残情及面部的彩色3R照片2张，定点医院诊断证明及出院证，重要的仪检报告单（如：MRI、CT、ECT）等医疗资料。非参保员工申请鉴定时还须携带单位的工伤证明（或社保部门的《享受工伤待遇资格认定书》）原件和复印件
领取工伤待遇时，用人单位（劳动者保管材料时由劳动者提供）须提供定点医院的（1）住院医疗费结算收据及费用清单；（2）出院小结；（3）诊断证明书、完整的门诊病历记录；（4）重要仪检报告复印件；（5）门诊中药处方复印件；（6）评残鉴定书；（7）本人身份证原件及复印件；（8）1寸证件相2张等有关资料向社保部门 申领工伤待遇。（8）涉及待遇支付的其他证明材料。
3、员工因工死亡后，单位应通知死者直系亲属到单位处理有关善后工作，其直系亲属所需的交通费用、伙食费、住宿费等由单位按员工因工出差的标准报销。
死亡员工家属持有效的户口本、结婚证、小孩出生证、直系供养亲属的身份证等证件的原件和复印件，以及市、县级以上公证机关开具的亲属关系证明等，到社保部门申领工伤待遇。委托他人申领待遇的，须到公证机关办理委托手续。
●工伤保险待遇
参保员工发生工伤事故后,社会保险机构根据《广东省社会工伤保险条例》（下称条例）及其实施细则支付其工伤保险待遇。
△医疗期间待遇：员工因工负伤后，应立即送附近医院抢救，伤情稳定后即转送往定点医院治疗、因医疗条件所限需转上级医院治疗的要经单位和定点医院开具证明，并报当地社会保险机构批准方可转院，伤情危急的，应在转院后三天内到当地社会保险机构补办转院报批手续、因工伤后需专项康复治疗的，需到定点工伤康复机构进行康复，否则，所发生的一切费用由单位负责。需要门诊治疗的，就诊时应购买门诊病历本，由医生将有关用药治疗情况详细记录，否则，门诊治疗所发生的一切费用由单位支付。员工因工负伤医疗期间，单位不得解除或终止其劳动合同以及作开除、辞退处理。
工伤医疗程序
（一）一般原则
1、参保职工治疗工伤应在市内定点医疗机构就医，情况紧急时可先在就近医疗机构急救，伤情稳定后应及时转市内定点医疗机构继续治疗。非急诊原因在非定点医疗机构就医产生的费用，工伤保险基金不予报销。
2、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按国家和省市相关规定执行，符合上述规定范围的，由工伤保险基金支付。超出上述规定范围的，均为自费项目。社会保险机构不予承担。
3、参保职工疑似职业病的，参保单位应及时将参保人送往省卫生行政部门指定的职业病诊疗机构（广东省职业病防治院、东莞市疾病预防控制中心）诊断、治疗。
（二）门诊治疗
1、参保职工因工伤在市内定点医疗机构进行门诊治疗的，应挂社会保险门诊号。工伤医疗规定范围的治疗项目和药品使用社会保险双联专用处方，其他使用普通处方。未使用社会保险双联专用处方的门诊费用，工伤保险基金不予支付。
2、工伤医疗门诊费用以现金支付，在医疗终结后备齐相关资料（划价收款后社会保险双联专用处方第一联和相对应的医疗费收据、每次就诊门诊病历记录、疾病诊断证明、重要检查报告单等），到社会保险经办机构办理报销手续。
（三）住院治疗
关键词医疗保险立法现状分析；报销难现状分析；建议
中图分类号F840文献标识码A文章编号1673-9671-(2011)021-0220-01
1993年，我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地以“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。经过几年多的发展，已取得了不小的成就，一是建立了城镇基本医疗保险的基本框架，先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障；同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险，城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，初步建立了多层次的医疗保险体系，成立了医疗保险基金管理中心；二是逐步扩大医疗保险覆盖范围，参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业，参保群体由在职职工，退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进。
1我国基本医疗保险报销立法现状分析
随着2002年《医疗事故处理条例》的出台，确立了我国现行医疗事故民事赔偿争议解决方式的三种途径：一是当事人双方协商解决；二是当事人双方不愿意协商解决或协商解决不成功的，当事人双方可以向卫生行政部门提出行政调解；三是可以直接向人民法院提起民事诉讼。《医疗事故处理条例》与《医疗事故处理办法》在解决医疗事故纠纷方式相比：一是增加了当事人协商解决纠纷的方式；二是将卫生行政处理的补偿改为卫生行政居间调解的民事赔偿；三是将诉讼解决方式明确为民事诉讼，这一方面表明了《条例》的巨大进步，但另一方面也反映出现行解决方式途径仍然存有缺陷，同时《条例》仅为行政法规，其中关于医疗事故鉴定的程序有违公正性，保障患者复制病历、封存档案等权利缺乏可操作性，赔偿标准方面也较低，明显体现部门保护主义色彩，这一切均呼吁加快医疗损害赔偿案件的立法步伐。
2我国基本医疗保险报销难现分析
鉴定不公是多年来医疗损害赔偿过程中反映最为强烈的问题。前《条例》的施行过程中产生了诸多问题，矛盾的焦点就是法律的位阶问题，《条例》作为行政法规无法担当医疗损害赔偿的重任，应该有一部完善的医疗损害赔偿法来规范医患双方的行为。该法具备一定的法律、社会基础。在计划经济时代，我国实行的是福利医疗制度，收费低廉，患者支付的费用一般小于实际费用。一旦发生医疗事故，医疗单位给子患者一定补偿的同时，患者所属单位和国家也分担事故善后的处理。例如：住院病人：由住院处录入病人费用细目。应该明确一个问题，病人费用分别用手工和计算机重复计算，十分严重的问题是手工帐与机器帐对不上帐，因为不同人员对医嘱的理解不可能完全一样、人记忆的价格表不可能与机器一样、由于价格变动，不同时间的价格也不同，这是在理论上就无法解决的问题。
3对医保政策方案的一些建议
制度的好坏，关键在于加强管理，管理不好，制度再好也没有用。
1）医院管理和医保管理部门合作，加速医院管理改革。 医保的中心目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。这需要医疗行政部门和医保管理部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。
2）细化医保政策，兼顾各方利益，避免一刀切。 制定医保政策一般首先考虑的是保证医保费用的收支平衡问题，同时容易更多照顾患者的利益，因为患者是医疗市场的买方，但医院的繁荣是患者的长远利益。
3）DRGs实施的可行性分析。美国政府为了有效的控制医疗费用的过快增长，依据疾病分组标准（DRGs），实行了医疗费用前瞻性支付制度，取得了明显的效果。DRGs依据疾病种类和疾病的严重程度，制定不同的医疗费用标准。这种方法比较大包干制具有明显的优势，可以提高医院诊治大病和疑难病患者的积极性，同时避免逐条审查医嘱细目的繁重工作。为了防止医院小病大治，医保部门也要审查患者的治疗记录，核定患者疾病的严重程度，但比起逐条审查医嘱，工作量小得多。
4）加强标准化建设。不管哪种医保方案，医院均需要向医保管理部门上报数据。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用信息等，这些都需要标准化编码。否则，医保部门将无法识别、统计汇总。随着医疗费用合理性审查的不断深入，需要医院上报患者的全部医疗费用细目。细目又有不同详细程度的要求，如果仅为分类汇总，审查人员很难分析其合理性；如果逐条上报执行医嘱的细目，审查人员会被庞大的数据量弄得无所适从；如果仅上报住院医嘱，审查人员很难与收费标准联系起来，准确快速的计算出费用的准确性和合理性。只有通过建立一套标准化的医嘱字典，通过程序自动分解和汇总医嘱，才能灵活地分析医嘱和费用的合理性。
由于我国幅员广阔，不同地区经济发展不平衡，医疗服务需求和计算机技术差距较大，字典宜使用树型结构，各地区根据需求可以选择不同子集使用，社保部仍然可以进行大汇总。字典维护的滞后性决定医院信息系统内码不能完全使用标准字典，因为医院要根据临床的要求随时增加新的字典项目以满足临床的需要。这样，医院就扩展了自己的代码子集，而且不能修改。因此，医院信息系统需要根据医保上报的标准字典，建立对应表格，进行数据转换。
笔者认为，我国基本医疗保险报销难是可以解决的。首先，立法中应确立保险报销制度和强制保险制相结合原则，在报销基础上，确立法定报销制度；其次，明确报销范围，报销机构和范围应恰当。
参考文献
[1仇雨临,孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社,2000,157-180.
[2]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学,2003,2:25-30.
一、工伤认定申请表
二、受伤害职工身份证复印件
三、医院诊断证明（如受伤害职工已死亡需提供死亡证明原件，抢救记录）
四、证人证明2-3份及身份证复印件
五、劳动合同
六、企业营业执照复印件
七、用人单位工作时间制度
八、特殊情况下材料：
1、属于交通事故死亡的提供交通事故责任认定书，上下班（或外出）交通路线图（网上下载）居住地证明（上下班提供）。
2、属于因公外出死亡的提供领导指派或上级要求出差、培训、开会的证明材料。
3、属于突发疾病死亡的提供120接送证明（接送时间、具体地点）
九、其他需提供的材料
注：所有提供的复印件材料必须加盖单位公章，注明与原件一致
属工伤指定医院：105医院；第二医院（妇幼医院）；九一医院
车间发生工伤事故，各分公司经理立即通知总公司，通知时间不能超过2小时；因为总公司对社保所呈报事故快报时间为24小时，逾期不报由发生事故的部门负责。
劳动能力鉴定所需准备材料
用人单位或工伤职工取得《工伤认定决定书》后，进入鉴定程序。
一、填写申报《工伤职工停工留薪期确认表》（见附件1）一式四份
二、停工留薪期后申请签定需准备材料如下：
1、填写《工伤职工劳动鉴定（确认）申请表》（见附件
3）一份
2、《工伤职工劳动能力鉴定（确认）意见表》（附件5）一份
3、《工伤认定决定书》复印件
4、停工留薪期确认表
5、被鉴定人《身份证》复印件或其他有效证明
6、医疗机构诊断证明原件（医疗终结或停工留薪期满时）
7、住院（门诊）治疗病历复印件，检查检验报告
8、《工伤职工劳动能力鉴定人员花名册》（见附件4）一式3份
9、其他相关材料
三、劳动能力鉴定费用：初次600元/人次，再次1200元/人次
2、补充医疗能报销多少是根据单位自己选择而定的，比如，门诊单位可以选择在社保报销以外在报销60%、或80%甚至可以选择90%等等，住院也一样，可以选择在申报报销以后再报销90%、95%等等，这而比例在投保时进行选择。
3、补充保险的费用：要根据单位选择的补充保险的报销比例而定，门诊部分的费用是比较高的，选择90%比选择60%的费用要高，住院部分的费用是比较低的，所以很多单位选择补充医疗时，门诊的比例不选择那么高，这样费用就可以低一点，另外费用还和参保的人员多少、人员的平均年龄、退休人员的数量多少有关，所以补充医疗的保险费要和单位具体商量才能定下来。
4、补充医疗的保险费一年一交，可以在工资的4%中列支，但是不是说把4%都交上来，如果人员有变动，现在社保做增加或减少的变更，拿着社保的变更单就可以在保险公司做补充医疗的人员变更，退费或加费。
一、申请程序
（一）异地安置或长期驻外工作的省直参保人员，由本人填写《省直机关事业单位异地就医》（一式三 份），交参保单位医保经办人员加盖公章后报省医保中心审批备案。办理时间为每月1-10 日。
（二）探亲、出差期间在异地发生急诊住院的参保人员，由单位医保经办人员在疾病发生3 日内持单位 开具证明到省医保中心备案。
（三）因病情需要转省外治疗的参保人员，由提出转诊转院申请的三级定点医疗机构组织另两家三级定 点医疗机构的主任医师会诊后，填写《云南省基本医疗保险转诊转院审批表》（一式三份），报省医保 中心审批备案。
二、异地就医费用报销程序
（一）申报时间：每月1-10 日
（二）门诊报销所需材料
1、门诊发票原件
2、门诊处方
3、《省直机关事业单位异地就医门诊费用报销登记表》(加盖单位公章)
4、《省直机关事业单位异地 就医申请表》
（三）住院报销所需材料
1、住院发票原件
2、住院费用明细清单
3、出院证或病情诊断书
4、《省直机关事业单位异地就医住院费用报销登记表》(加盖单位公章)
5、《省直机关事业单位异地就医申请表》或《云南省基本医疗保险转诊转院审批表》（参保人员所持 原件）、备案证明（原件）。
第一条 为加强城镇职工基本医疗保险基金的支付管理，确保基金合理开支，收支平衡，根据《昆明 市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本规定。
第二条
第二条 城镇职工基本医疗保险基金支付范围遵循保障基本医疗的原则。第三条 下列医疗费基本医疗保险基金不予支付：
一、基本医疗保险诊疗项目范围中规定不予支付的医疗费；
二、超出基本医疗保险药品目录、服务设施范围的医药费；
三、按规定不得用个人帐户支付的由个人先自付一定比例的医药费；
四、因打架、斗殴、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、集体性食物中毒、医疗事故所造成的医 药费；
五、医疗保险IC 卡挂失前及挂失手续办妥后24 小时内所发生的医药费。
六、出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员）期间所发生的医药费用由派出单位按有关 规定自行开支；
七、住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治 不符合住院条件所发生的医药费；
八、治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费，门诊处方与诊断或所配药品不相符的 药品费；
九、不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过规定的审批结算时限才报批的医药费；
十、未经昆明市有关部门批准的医疗机构自定的诊疗项目、自配制剂所发生的医药费；
十一、实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动幅度范围的费用以及实行政府定 价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费；
十二、其它不属于基本医疗保险支付范围的医药费。第四条 几种特殊情况的支付：
一、特殊检查、特殊治疗、特殊慢性病的支付按《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的规定 执行；
二、参保人因抢救，使用基本医疗保险药品目录以外的药品费，先由个人自付40%，剩余部分再按 基本医疗保险的规定支付；
三、参保人置换安装基本医疗保险诊疗项目范围内的国产人工器官，自付比例按《昆明市城镇职工 基本医疗保险暂行规定》执行。置换安装中外合资、进口人工器官，对超出国产价的费用，先由个人分 别自付20%、30%，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。第五条 本规定由市劳动和社会保障行政部门负责解释。第六条 本规定与《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时实施。
《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》已经2005 年8 月18 日云南省劳 动和社会保障厅厅务会议通过，现予公布，自2005 年9 月1 日起施行。
云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》根据国家和省的有关规定，结合《云南省非营利性医疗服务价格》目录范围，制定本办法。
一、基本医疗保险诊疗项目 基本医疗保险诊疗项目是指：符合临床诊疗必需、安全有效、费用适当的诊疗项目；由物价部门制定了 收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目以及符合上述 条件各种医疗技术劳务项目和医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。
（一）基本医疗保险准予支付的诊疗项目范围主要是指临床诊疗必需、安全有效、费用适当，符合基本 医疗需求的诊疗项目。
（二）基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
1、医用诊疗设备（1）应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（ｒ—刀、X—刀）、心脏及血管 造影X 线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子断层扫描（ECT）、心脏彩色多普勒超声心动、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治 疗项目。（2）体外震波碎石与高压氧治疗。（3）同一检查、治疗目的价格较高的检查、治疗项目。
2、治疗项目类（1）血液透析、腹膜透析。（2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。（3）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
3、各统筹地劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
（三）基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：
1、服务项目类（1）挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等。（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理费、尸体料理费、处置 费和保管费等特需医疗服务。
2、非疾病诊疗项目类（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。（2）各种减肥、增胖、增高项目。（3）各种健康体检。（4）各种预防、保健性（检查、化验类）的诊疗项目。（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。
3、诊疗设备及医用材料类（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束（CT）、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行 的检查、治疗项目。（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（4）未经省物价部门批准定价的各种检查、治疗项目。（5）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源的处置费和保管费。（2）人工肝。（3）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植的手术费及相关 治疗费用。（4）近视眼矫形术。（5）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
5、其他（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。（3）儿童、婴儿的各种检查、化验、治疗性的诊疗项目。
二、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需 的基本的生活服务设施和服务项目。
（一）基本医疗保险医疗服务设施范围主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院 床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金 不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
（二）基本医疗保险支付部分费用的服务设施和服务项目包括：急诊监护费、层流洁净病房床位费、无 菌层流床、重症监护病房床位费。
（三）基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
1、就（转）诊交通费、急救车费、门诊诊查费、初诊病人建档费；
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
4、膳食费；
5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（四）基本医疗保险住院床位费支付标准
1、基本医疗住院床位费标准，由各统筹地区按省物价部门规定的普通住院病房床位费最高不超过20 元/床；需隔离以及危重病人的住院病房床位费支付标准最高不超过30 元/床的范围自行确定。
2、各统筹地区基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准，按省物价部门规定的收费标准最高不超 过5 元/床的范围自行确定。
3、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的 规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定 支付，超出部分由个人自付。
4、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观 床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自 主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必需把参保人 员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。
三、各统筹地区劳动保障部门要严格执行基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。加强 对基本医疗基金支出的管理在认真测算的基础上合理确定统筹基金和个人支付比例。
四、我省基本医疗的诊疗项目和医疗服务设施的维护工作统一由省医保中心负责，维护中有异议的由省 劳动和社会保障厅负责解释。各级医疗保险经办机构要加强对诊疗项目、医疗服务设施项目费用的审核 工作，严格按照基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准支付费用。
五、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫生服务的发展，我 厅将另 行制定有关规定。
各县（市）人事劳动和社会保障局、州医保中心：
为做好我州基本医疗保险异地就医服务管理工作,现将《云南省人力资源和社会保障厅关于印发云南省基本医疗保险异地就医服务管理办法的通知》（云人社发〔2009〕169号）转发给你们，请认真贯彻执行。
二00九年七月十五日
云南省人力资源和社会保障厅关于印发云南省基本医疗保险异地就医服务管理办法的通知
云人社发〔2009〕169号 各州、市劳动和社会保障局：
为做好我省基本医疗保险异地就医服务管理工作,根据《云南省人民政府办公厅关于开展基本医疗保险异地就医服务管理试点工作的指导意见》（云政办发〔2009〕127号）精神，结合我省实际，特制定《云南省基本医疗保险异地就医服务管理办法》。现印发给你们，请认真贯彻执行。
二00九年七月三日
云南省基本医疗保险异地就医服务管理办法
第一条 为方便我省基本医疗保险参保人员（以下简称“参保人员”）本省内异地就医、购药费用结算行为，规范异地就医管理，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本办法。
第二条 本办法所称异地就医是指参保人员持《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“持卡”）在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹区（就医地）定点医疗机构就医或定点零售药店购药费用结算的行为。
第三条 云南省医疗保险异地费用结算中心（以下简称“省异地结算中心”）统一负责全省异地就医费用结算的管理工作。
第四条 各统筹区医疗保险经办机构应当配备异地就医结算管理专（兼）职人员，具体负责对统筹区外参保人员在本统筹区内定点医疗机构和定点零售药店发生的异地就医费用进行审核、结算工作；做好与其它医疗保险经办机构之间的异地就医费用清算工作。昆明地区以外的参保人员持卡在昆明市由云南省医疗保险基金管理中心（以下简称“省医保中心”）定点的医疗机构和零售药店就医、购药的，其费用审核、结算和资金垫付由省医保中心负责。
第五条 办理异地就医的情况指：
（一）转外就医（异地转诊）；
（二）异地工作；
（三）异地退休安置和长期异地生活；
（四）出差、探亲、度假；
（五）其他符合办理异地就医的情况，由参保地医疗保险经办机构根据参保人员具体情况确定。
第六条 参保人员可以直接持卡进行异地普通门诊就医及异地定点零售药店购药，但下列情况须向参保地医疗保险经办机构办理异地就医手续：
（一）异地住院医疗；
（二）异地特殊病、慢性病门诊就医；
（三）其他涉及医疗保险统筹基金支付的就医，由参保地医疗保险经办机构确定。参保人员如发生异地医疗机构抢救的，本人或亲属应在５个工作日内按规定向参保地医疗保险经办机构办理相关手续。
第七条 参保人员异地就医，均可持卡实时结算医疗费用，实时享受医疗保险待遇。参保人员在异地医疗期间如需再转外就医，应向参保地医疗保险经办机构办理再次转外就医手续。
第八条 参保人员异地就医发生的费用属于个人帐户和统筹基金支付的，由就医地所属的州市级医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店进行结算；属于个人现金支付的，参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店进行结算。
第九条 参保人员异地医疗机构抢救、异地住院、异地特殊病、慢性病门诊等涉及统筹基金支付的医疗费用，按照参保地的待遇政策进行结算。异地就医发生的费用由就医地医疗保险经办机构按照云南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围与标准进行审核，对不符合规定发生的费用按就医地规定予以扣除。
第十条 各统筹区医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的异地就医费用结算方式为委托付款。各州市医疗保险经办机构受托垫付在本辖区发生的异地就医医疗费，再按规定在各统筹区医疗保险经办机构间进行清算抵扣划拨。
第十一条 各州市间异地就医医疗费的清算由省异地结算中心负责，每季度清算一次。省异地结算中心根据各统筹区发生的异地就医费用，结算出各州市级医疗保险经办机构垫付和应付医疗费，收支相抵后，清算出各州市级医疗保险经办机构应支付或应收回的医疗费用，并在规定时间内将应支付的医疗费拨付省医保中心。
第十二条 就医地和参保地在同一州市内的异地就医费用清算由该州市级医疗保险经办机构负责，每季度清算一次。州市级医疗保险经办机构依据省异地结算中心生成的结算数据，结算出垫付的医疗费，由参保地医疗保险经办机构在规定时间内拨付州市级医疗保险经办机构。
第十三条 异地就医费用清算完毕后，应支付费用的统筹区须在一个月内予以支付。第十四条 各级医疗保险经办机构、省异地结算中心要协同技术支持部门做好异地就医费用结算信息系统的升级改造和对接工作，确保异地就医费用结算数据及时、安全、准确和完整，保障全省异地就医信息系统的安全平稳运行。
第十五条 省异地结算中心、各级医疗保险经办机构、各定点医疗机构和零售药店、参保人员违反本办法规定，应按照相关规定承担相应的责任。
第十六条 本办法自发布之日起施行。
办理异地居住退休人员领取养老金资格协助认证须知
一、办理范围
省外参保昆明居住的退休人员由昆明市社会保局办理领取养老金资格认证；
省内异地参保昆明居住的退休人员实行九迁办理的原则，即在其居住地的县（市）区社保机构办理进行领取养老金资格认证。
二、办理要求
经办人必须是退休人员本人，不得他人代办；
三、办理领取养老金资格认证时提供的资料
（一）退休人员的身份证、退休证（简称两证）；
（二）本人参保地社会保险机构统一印刷的领取养老金资格认证表（两份）。
四、认证工作程序
（一）首先要求经办人员在登记表上登记基本情况（灵活处理方式）：如经办人员不能写字，由昆明市社保局工作人员代写）；
（二）昆明市社保局工作人员只填写“退休人员领取养老金资格协助认证情况”栏目，并加盖资格认证专用章；
（三）办理后的表格一份留下存档，一份返给经办人员。
（四）如果退休人员只提供一份表的，由昆明市社保局工作人员先复印后办理；如没有退休证，可酌情办理。
五、特殊情况办理领取养老金资格认证
对长期卧病在床或高龄行动不便的退休人员办理方式：由退休人员亲属向社保局稽核处提出书面申请，社保局稽核处在接到申请5个工作日内实行上门办理，要求提供以上相同资料（两证两表）。
“异地安置及长期驻外”
审批、报销须知
一、“异地安置及长期驻外”审批范围
异地安置的退休人员或长期派驻外地工作的参保人员，可提出异地安置申报申请（须注明申请审批的年限）；
二、审批流程
到参保所在地区医保中心领取《北京市医疗保险异地安置申报审批单》——→逐项填写外地医院信息、外地医保部门盖章——→所在单位填写意见并盖章——→区医保中心审批
三、审批办理时间
1、全月工作日均可办理审批手续；
2、批准期限到期后，参保人员应及时办理续批手续。
四、审批须提交材料
填写完全、并盖有异地医保部门及参保人员所在单位章的《北京市医疗保险异地安置申报审批单》（一式两份）。
五、审批、就医注意事项
1、第一次审批，须先到社保中心办理人员类别变更；
2、审批有效期中途如需转回北京，需先到医保中心提交申请终止审批记录，然后到社保中心变更人员身份；
3、定点医疗机构的选择
（1）可选择居住地两家定点医疗机构，并由居住地医保部门盖章确认，同时还可以选择本市一家定点医疗机构；
（2）异地安置人员选择的异地医院可以是当地乡级（含）以上基本医疗保险定点毅力哦啊哦机构；
（3）长期派驻外地人员选择的异地医院可以是当地县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构。
4、就医注意事项
（1）异地就医：只能在本人所选择的定点医疗机构就医（急诊除外），全额现金垫付；发生的医疗费用所需材料和报销按照北京市医疗保险相关规定执行；
（2）本市就医：参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或专科、中医、A类定点医疗机构就医。
六、其他
（1）填报《工伤职工医疗费用报销单》(加盖用人单位公章)
（2）《工伤认定决定书》；
（3）《工伤案件登记备案表》；
（4）本人公民身份证复印件；
（5）工伤定点医疗机构处方底单、门诊病历、医疗费票据、医疗费用清单；情况紧急时，就近医疗机构急诊单据，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，工伤保险经办机构予以报销；工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理；
（6）诊断证明及住院病历复印件；
（7）转诊、转院治疗的，要提供《工伤职工转诊、转院审批表》；
（8）工伤职工停工留薪期满后需要继续治疗和工伤复发需要治疗的，要提供《工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书》。
（9）其他规定的材料。
补充资料:
若是在职介自己上的保险，则只能报销住院费用。第一次住院扣除1300元起付线后，报销85%―95%不等(级别越高的医院，比例越低)，当年第二次住院起付线是650元，报销比例不变。住院费用在出院时进行报销，也就是：出院结账时，可以报销的那部分费用医院就不收你的了，你只把自负部分付清即可。注意：入院前一定出示“蓝本”。
若是通过单位上的保险，则门诊和住院都可以报销。门诊是每年扣除2000元的起付线后，报销50%;你把门诊单据(收据、处方、诊疗费、明细单、化验报告、检查报告等)整理好以后，交给单位相关部门，由单位负责为你申报，然后你就等单位通知你领钱就是了。住院(同上)
北京的企业一般都有“补充医疗保险”，也就是除了医保中心给报销的费用以外，没报销的那部分费用，单位还能给报销一部分，具体情况由各单位自己制定，无统一规定。建议你向单位相关部门进行详细咨询。
上述报销费用中均不含“自费”，也就是说，计算时要先扣除“自费”部分，剩下的才能参与报销款的计算。基本医疗保险和补充医疗保险都不能报销“自费”部分。
社会医疗保险报销可以分为以下情况:
若是在职介自己上的保险,则只能报销住院费用。第一次住院扣除1300元起付线后,报销85%―95%不等(级别越高的医院,比例越低),当年第二次住院起付线是650元,报销比例不变。住院费用在出院时进行报销,也就是:出院结账时,可以报销的那部分费用医院就不收你的了,你只把自负部分付清即可。注意:入院前一定出示“蓝本”。
若是通过单位上的保险,则门诊和住院都可以报销。门诊是每年扣除2000元的起付线后,报销50%;你把门诊单据(收据、处方、诊疗费、明细单、化验报告、检查报告等)整理好以后,交给单位相关部门,由单位负责为你申报,然后你就等单位通知你领钱就是了。住院(同上)
北京的企业一般都有“补充医疗保险”,也就是除了医保中心给报销的费用以外,没报销的那部分费用,单位还能给报销一部分,具体情况由各单位自己制定,无统一规定。建议你向单位相关部门进行详细咨询。
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首先到医保定点的公立医院进行住院治疗→住院三个工作日内必须到医院医保办公室登记备案→出院时到医保办公室开住院申批单，住院发票、明细清单、病历。
如果是外伤的话，还应到医院医保办公室填写外伤表并加盖所住医院的公章及投保单位的公章，写好各人情况说明，投保单位情况说明或证明→到社会劳动保障局二楼办公室报销。报销时城镇居民医疗保险需要以上材料的原件，如果需要再进行商业险报销的，请把以上材料全部再复印加盖上医院的章，以备报商业险用。
如有新农村合作医疗的不能与城镇居民医疗保险同时报，两者只能报一处。
如有商业险的，应先报城镇居民医疗保险，再报商业险;如先报了商业险，那城镇居民医疗保险不再给予报销。
二、不同住院的原因的医疗保险报销流程
1、生病住院：住院三日内，凭医保卡或身份证、户口薄等有效证件到医院医保办公室办理医保联网手续，出院时直接到医院医疗保险办公室办理结算手续。
2、发生外伤住院：住院三日内，凭医保卡或身份证、户口薄等有效证件到医院医保办公室办理医保联网手续，经市(区)医疗保险处稽查科调查后，符合医保报销规定的，出院时直接到医院医疗保险办公室办理结算手续;
未调查清楚或有异议的，出院后携带病历、发票、结算单、本人建行存折复印件等所有证件去市医疗保险事业处进行调查，然后去城镇居民医疗保险管理科进行报销。
非定点急症住院的需带原始门诊抢救病历及检查检验单)于每月10日前上报所属医疗保险经办机构。
各区将受理的有关费用单据进行录入，并将初审后的相关材料于每月20日前上报市医疗保险管理办公室审核结算一处。
按照基本医疗保险制度的规定，参保人员因病住院发生的住院医疗费用应由基本医疗保险统筹基金按规定的比例给予报销或支付，支付规定是：
第一、参保人员必须在基本医疗保险定点医疗机构就医、住院。在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金是不予支付的;
第二、发生的住院医疗费用中属于符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用，才能由基本医疗保险按规定的比例予以支付。
第三、统筹基金支付住院医疗费用的范围是：“起付标准”以上至“封顶线”的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，才能由统筹基金按规定的比例予以支付。
第四、发生的住院医疗费用中除基本医疗保险按规定的比例予以支付外，个人仍然要负担一定比例的费用。
异地看病、买药、住院，怎么结算?
根据印发的《河北省医疗保险异地就医直接结算经办规程(试行)》，参保人员在省内跨统筹区就医、购药及医疗费结算采用以下方式：
异地门诊(购药)：
参保人员在省内跨统筹区门诊就医、购药，使用社保卡在任何一家就医地的异地定点医疗机构都可以直接挂号门诊就医，在就医地定点药店购药，其发生报销范围内的医疗费使用个人账户直接结算。个人账户用完后，其就医结算按参保地医保政策规定执行。
异地住院：
办理长期异地就医登记备案的参保人员异地住院，须到本人居住地选择的定点医疗机构住院治疗，本人在居住地选择的医疗机构，为确定的异地定点医疗机构，住院发生的医疗费，使用社保卡按参保地政策待遇标准直接结算。
急诊异地住院：
参保人员因患急诊抢救病种，按急诊办理异地住院的，所住医疗机构为省内确定的异地定点医疗机构，且参保地经办机构在规定的时间内为其办理临时异地就医登记备案的，住院发生的医疗费，使用社保卡按参保地政策待遇标准直接结算。
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大病保险是城镇居民基本医疗保险的延伸和补充，保障对象是全部城镇居民医保的参保人员，不包括城镇职工和新农合的参保人。
辽宁省各统筹地区考虑到医保基金运行实际及参保人员的构成情况，大病起付线一般设定为本市上年城镇居民家庭人均可支配收入的60%至100%之间，目前各市的居民大病保险起付线设定在1.2万～1.8万元左右。
合规医疗费用个人支付部分超过了起付线，就可按照分段报销比例，享受大病医保报销，上不封顶。
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