三级甲等医院任务分解（精选7篇）
临床各科室：
(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科、重点专科等)
一类指标（没有）
二类指标（没有）
三类指标
一、医院管理：
（一）依法执业：
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。
（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。
4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。
（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（产科）。
（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科）。
（3）2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等（产科）。
（五）公共卫生与应急管理
1、传染病管理。
（3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。（4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。
2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（3）2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、1
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照片等（院办、医务科、急诊科）。
（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。
（七）财务与价格管理
9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。
（八）建设、设备和后勤保障管理
1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。（2）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。
3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）建立健全院科二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全
（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）
3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理
（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）
（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
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（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）
（三）医疗技术管理。5：医院至少应有一个重点专科
（3）重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）
（四）专业部门质量管理与持续改进。
1、非手术科室：
加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）
2、手术科室：
（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。（2）若有重大手术，必须报医务科备案。
（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。
（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。
（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。
（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、产科）
3、门诊：
（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（门诊部）
（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部）
4、急诊科：
（1）2011年7月以来急诊科医师排班表
（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办）
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（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案
（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科）
（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）
（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。（院办、急诊科）
（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。
（8）2011年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。
（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等
（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（11）确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）
（12）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室（院办、医务科）
5、重症医学科：
（1）ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。
（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本；（4）患者入、出重症监护病房的标准。（5）患者入、出重症监护病房的护送制度。（6）危重患者危重程度评分法；（7）入住的ICU患者危重程度评分。（8）入住ICU患者的预告知制度。（9）ICU病房的质量管理记录。
（10）ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。
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（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）
（12）其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作；ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。
12、医院感染管理：
（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 ③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科）（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实（5）、手卫生
院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）
（五）护理质量管理与持续改进
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系
⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单元）
3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）
二、护理人力资源管理
2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。（1）各类护士的资质资料（护理部、人事科、各护理单元）（2）2011年7月以来护理人员排班本（护理部、各护理单元）
（3）2011年7月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科）
三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。
1结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）
2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）
四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
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1建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元）2建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）
3建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）
六、危重病人的护理质量
1制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）
2保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录（各临床护理单元）3对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施（护理部、重点部门）
七、制定并实施护理差错报告和管理制度
1制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录（护理部、各护理单元）
3有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）
八、手术室和中心供应室管理
1制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规（手术室、中心供应室）
2中心供应室工作流程合理，附流程图（中心供应室）
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。（2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目（医务科、临床各科室）。（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科 室）。
（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。
（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度（临床科室落实）
3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等
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（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；
4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；
（2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成2011年7月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年7月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年7月以来医院的满意度调查结果科室存档）。（党支部、医务科、临床科室）
(二)服务行为和医德医风
3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意（3）查看会诊制度的执行情况（临床、门急诊落实）
（4）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况（临床、门急诊落实）。
（三）服务环境和服务流程
1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务（1）有导诊、咨询台（门诊部）；
（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标（门诊部、急诊科、后勤科）；（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施（门诊部、急诊科、后勤科）
2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目（2）服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯（医务科、门诊部、后勤科）
4、优化流程、简化环节
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）
（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送（临床各科室）
3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷
中层干部考核, 就是通过收集、分析、评价和传递有关某一个中层干部在其工作岗位上的工作行为、表现和工作结果方面的信息, 按照事先的规定标准, 采用科学的方法, 检查、对照和评定职工对职务履行程度, 以及确定工作成绩的有效管理方法[1]。中层干部考核是医院人才管理的一个重要的有机组成部分, 搞好中层干部考核是医院提高管理水平和执行力的重要因素[2]。作为三级甲等医院, 几年来我院在干部考核方面进行了不断深入探索, 总结了一些经验, 现将部分工作和一些体会简述如下。
1 干部考核的原则
医院成立中层干部考核工作领导小组, 院党政一把手任组长, 确定了考核工作遵循党管干部、客观公正、注重实绩、群众公认的原则。
2 干部考核的方法
经过几年的实践, 确定了切合我院实际的考核方法。一是采取日常考核与年终测评相结合的方法;二是采取量化考核与组织谈话相结合的方法;三是采取临床、医辅科室与党务部门、职能科室互评相结合的方法;四是采取领导、相关部门及群众多层面参与、综合评价的方法。
3 干部考核的内容及指标设定
我院作为大型综合三甲医院, 中层干部有120人之多, 分布在不同的岗位, 为全面、客观、公正、有效的考核每一个中层干部, 我院将中层干部的考核分三部分:党支部书记考核、职能中层干部考核、科主任考核。并分别制定考核内容, 考核内容的设置既有相同性, 又有区别, 从而使中层干部的考核更具针对性。特别是考核指标能量化尽可能量化, 尽量用数字说明问题, 譬如一些医疗指标、财务指标等, 而且量化指标占有相当的权重, 从而更加客观的对一个干部进行评价。
3.1 干部考核总分设定为100分, 包含思想道德、工作实绩、民主测评三方面内容。
3.1.1 思想道德10分, 设4个指标, 包括劳动纪律、有无违法违纪、有无上访、受表彰情况, 设二级指标20个。
3.1.2 工作实绩50分, 党支部书记、科主任、职能科长分别按照《工作实绩日常考核细则》进行考核。
其中支部书记工作实绩日常考核一级指标7个, 包括党办、组织、宣传、纪委、监察审计、工会、团委等各项考核内容, 并设二级指标30个;职能科长工作实绩日常考核一级指标4个, 包括工作质量、工作效率、服务意识、沟通协调能力等方面考核内容, 并设二级指标11个;科主任工作实绩日常考核一级指标9个, 包括医疗、质控、门诊、医保、科教、感染管理、预防、护理、财务等各项考核内容, 并设二级指标39个。
3.1.3 民主测评40分, 围绕“德、能、勤、绩、廉”五方面内容, 年
终以中层干部测评表的形式在院领导、中层干部、群众三个层面进行测评, 并按照 (4:3:3) 的权重汇总, 其中要求群众的评分参与人数不少于80%。
3.2 设置干部考核的一票否决项目, 如果发生计划外生育或出现群体上访事件的;
收受、索拿、卡要患者钱物、收受回扣, 经查明属实的;出现重大医疗事故、安全生产事故、消防火灾事故等情况时, 采取一票否决制。
4 干部考核的评定和结果运用
4.1 根据考核总分数情况, 确定考核总分95分以上 (含95分) 为优秀;
90分—95分以下为称职;85—90分以下为基本称职, 85分以下为不称职四个考核等级。并分党支部书记、职能科长、科主任三类排序, 从而使领导掌握中层干部的综合素质和工作能力。
4.2 院党委充分运用干部考核结果, 为干部任免、使用、奖惩等方面提供可靠依据。
4.2.1 考评为优秀的中层干部作为参加年终评选院模范工作者的候选人。
4.2.2 考评为基本称职的中层干部, 对其提出诫勉, 限期改进。
连续两年被提出诫勉者将根据情节轻重给予降职或免职等相应组织处理。
4.2.3 如有综合目标管理责任状中一票否决项并且责任目标3
项以上未达标的或考评为不称职的中层干部将根据情节轻重给予降职或免职等相应组织处理。
5 几点体会
通过几年的探索和实践, 我们认为这套干部考核方法的实施是可行的, 并在实施干部考核工作中有如下几点体会:
5.1 党委的高度重视是干部考核的保障。
干部考核是干部管理的重要内容, 只有在党委的统一领导下, 组织部门牵头, 各职能部门密切配合, 才有可能完成干部考核的全套工作。
5.2 考核的范围、内容、权重的设计是干部考核的关键。
这往往决定着干部考核的客观性和公平性, 要统筹兼顾。
5.2.1 选择适当的考核范围, 上级领导、同级相关部门、科室群
众是最了解考核对象、最具有评价能力的人, 这三个层面必须纳入考核范围。
5.2.2 设计合适的考核内容, 要根据不同层面的考核者设置不
同的考核内容, 考核内容要相对精简, 既能准确地反映问题, 同时又易于打分。
5.2.3 确定合理的分数权重, 指标权重和考核者权重要同时兼顾, 才能更准确的评价干部。
5.3 考核结果的充分运用是干部考核的意义所在。干部考核是一种手段, 关键是发挥其积极的作用。
5.3.1 逐步规范了干部管理和监督机制, 使动态管理落到实处。
5.3.2 保证了对中层干部管理目标的实现, 提高了管理者的管理水平。
5.3.3 通过运用考核结果对干部进行任免、奖惩、评先, 引导中层干部去积极主动做好本职工作。
摘要：本文主要通过介绍中层干部考核的原则、方法、内容、评定和考核结果的运用, 浅谈了作为三级甲等医院干部考核工作的体会, 分析了探索科学、客观的医院中层干部考核工作的意义所在。
关键词：三级甲等医院,干部考核,体会
参考文献
[1]张玉韩.医院绩效考核的应用和应注意的问题.中国卫生质量管理, 2004, 11:36-37.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.209
注重针对性，完善高水平的师资队伍建设
我们在实践中体会到，高质量的教育在于一支高水平的师资队伍，师资队伍的建设至关重要。良好的师资队伍的建立，不仅是解决学生的基础教学问题，而且有助于学生临床技能训练的正规化、标准化与学术水平、科研能力的提高，又使学生真正体会良好的医德医风，对于将来的职业生涯具有重要的意义。
而师资队伍的建设是一项重要的长期的系统工程。带教老师不仅要具备高度的责任心，而且还必须具备完善的专业知识和较强的带教能力，不断提高带教老师的专业素质，才是完成好带教工作的可靠保证。就专业知识来讲，不但要精通中医理论，具备较高的临床专业技术水平，又要熟悉西医专业知识，具有较好的技术操作技能，同时还要了解学科研究和发展的新成果、新理论、新经验和新动向，不断充实和更新知识结构，提高专业水平。带教老师还应本着“严谨、负责”的原则，向学生提供规范、准确的示范以及诸多技巧，培养他们严谨的科学作风和良好的医德医风，引导他们勤奋、好学、善思，将所学理论与临床实际相结合。通过带教老师言传身教地传授临床知识技能，让学生认识到临床实习的重要性。
建立绩效考核制度是促进临床带教工作完善和发展的有效措施。因此，我院在专业技术人员考核中专门设立了临床带教的分值，与年度考核评定、晋升等挂钩，并在带教津贴中体现，旨在激励专科医生重视临床实习带教工作。
在医院的带教教师中实行教学职务聘任制度，依据大学有关管理条例分别聘为兼职教授、副教授、讲师，从而大大增强了带教教师的育人观念和教学意识。目前我院中医实习生每年约100余人，而中医临床带教老师副教授以上职称者52人，高年资讲师31人，均具有较高的理论水平，丰富的中西医结合临床经验及较强的教学能力，实践充分证明，这是提高临床实习教学质量的有效措施。
注重基础性，狠抓实习生临床基本功
刚脱离课堂学习走上临床的实习生，对临床的一系列工作不可避免地感到陌生和不适应。带教老师针对这一弱点，要立足基础，狠抓“三基”业务培训。分配每位实习生负责管理病床8～10张，以此为着力点，从采集病史、视触叩听体格检查、辨证分析、制订治疗方案、病历书写等方面，对实习生进行详细讲授和严格训练，力求学生能规范掌握临床每个重要环节；并反复考查学生的临床操作技能，及时审阅、批改学生书写的病历，针对学生的每一处问题、错误，及时纠正，严格要求，存在问题多的病历应让学生重新书写。对学生感到困难的环节，如肝脾触诊法，带教老师要手把手示教，让学生彻底搞懂学会。
同时，教学查房也是提高学生基本功的重要途径之一。由主任医师带领，严格三级医师查房，让学生熟悉自己的角色，并在查房过程中以讲授为主，结合问答，充分发挥主观能动性，主动提出问题，锻炼分析问题、解决问题的能力。每周举办一次病案分析讨论，精心挑选典型病例，特别是中医治疗有优势的疑难病例，让学生运用课堂所学理论，对病例进行综合分析，从病史追述，到症状体征的采集，让学生提出诊断和处理方案，中西医结合，突出中医特色，锻炼他们辨证论治能力和临床应变能力，培养他们对中医药治疗疾病的兴趣和信心。经过反复病案讨论后，学生对如何处理入院病人就会有一个大致的思路。除此之外，每周会在固定时间进行集中讲座，回顾总结一周来所讲授的知识点，采取病例讲解，集中答疑，授课三种方式，让学生在总结中提高。
注重实践性，创新培养应用能力的教学考核模式
提高教学质量需从理论学习和临床脱节的教学考核模式两方面入手，注重课堂教学与临床实践相结合，这样才有助于学生应用能力的扩展和深化。根据我院有专科病房设置，病人多，病种全，治疗技术独特等特点，从学生进入临床开始，开设中医内科学等各学科的临床小班授课，教学中坚持边学习边实践的原则。其特点是：授课人数少，可以因材施教，便于师生之间教与学的思想沟通;增强了直观教学效果，学生在病房上课，课后立即接触病人，把理论与实践有机地结合在一起，提高了学生的学习兴趣，可以达到实物直观、模像直观的最佳效果;在完成教学计划所规定的内容同时，教师可随时介绍临床行之有效、有中医特色的治疗方法和先进的诊疗技术，帮助学生在毕业之前首先掌握本院自身的医疗特色。在病房上课直接接触患者和医务人员，可以使学生更快地了解医务人员的工作性质、临床生活，加深医学社会价值的认识，确定专业思想，激发学生的责任感，使命感，使学生迅速进入临床实践的深化阶段。
相对应的，对毕业生实习成绩考核也进行了改革，实行“床边考核”制度，改变了过去单纯的实习病史、毕业论文与理论笔试的考试方法。由监考人员根据学生的抽签结果将考生带至相应病室开始应考，要求学生对指定的住院患者进行问诊和查体，并根据主治医生提供的该患者的各项检验指标，独立地按照“中医病案书写规范及要求”完成规范化中医病史一份；然后在另一考场进行综合能力的测定，由主考教师根据考生在规定的时间内口头答辩情况，依据评分标准对考生的考核结果综合打分。
带教教师和实习学生一致反映，由于在各科室的实习时间延长，看病诊治和应用现代医疗诊断技术的机会增多，掌握的临床知识和技能也更加系统全面，再加上特殊的授课和考核方式，加强了教师与学生对临床实践的重视。
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三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。中文名 ：三级甲等医院 简 称 ：三甲医院 类 别 ：医院等级之一
三级医院标准 ：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准 ：按分等评分标准获得超过900分
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三级甲等医院评审细则...................................................................................................................1
基本资质...................................................................................................................................4
基本条件...........................................................................................................................4 配备要求...........................................................................................................................4 评审标准...................................................................................................................................5
一、医院功能与任务(50分)..........................................................................................6
二、科室设置(30分)......................................................................................................6
三、人员配备(30 分).....................................................................................................7
四、医院管理(140分)....................................................................................................7
五、医疗管理与技术水平(480分)................................................................................9
六、教学、科研管理与水平(105分)........................................................................12
七、思想政治工作与医德医风建设(65分).................................................................13
八、统计指标(100分)..................................................................................................13
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基本资质
基本条件
三级甲等医院标识
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1]
具体条件如下：
1． 医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；
2． 应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；
3． 应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4． 应有相应的、系统的人员编配； 5． 应有相应的工作制度与规章制度； 6． 应有相应的医院文化。
配备要求
床位
住院床位总数501张以上。
科室设置
(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
人员
(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；
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(二)每床至少配备0.4名护士；
(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四)临床营养师不少于2人；(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
房屋
(一)每床建筑面积不少于60平方米；
(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；
(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。设备
(一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪 多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。
支气管镜食道镜、胃镜 十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜 腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪 尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。
(二)病房每床单元设备与二级综合医院相同；(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
评审标准
医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电
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话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。
《三级综合医院评审标准》
一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分)1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分)1．开展健康教育
2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3．参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)
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1．一级专业科室
应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。2．二级专业科室
内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。3．重点专科
重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)
（二）医技科室及其他业务科室(10分)除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆(室)
三、人员配备(30 分)
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:
（一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)
（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)
（三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)
（四）营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)
（五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例
四、医院管理(140分)
（一）组织管理(25分)1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。
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2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断
完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。
3．医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。
4．建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
5．院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训
6．有在职人员培训计划和经费
7．医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
（二）信息管理(22分)
1．有健全的信息管理组织和有关工作制度
2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要
3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。
5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。
6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。
（三）财务管理(15分)
1．严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。
2．严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。
3．贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。
（四）设备管理(19分)
1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。
2．医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。
3．医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。
4．贵重设备要建立档案，专人管理。
（五）总务管理(19分)
1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度
2．般物质实行定额管理 有健全的采购验收 入库发放 报废等制度
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3．主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。
4．有意外情况下的供电措施确保应急需要
（六）建筑管理(8分)
1．医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。
2．医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。
3．医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。
（七）安全管理(15分)1．有健全的医院安全保卫管理组织。
2．有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室 危险品仓库同位素室 配电室手术室 细菌室等
消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
（八）环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生] 2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定
五、医疗管理与技术水平(480分)
(一)、医疗管理(105分)
1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。
2．制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。3．建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施
4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
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5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。
6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。
管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。
加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。
10．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化,坚守岗位。
11．医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导。
（二）、护理管理(75分)1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。
3．切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。5．建立整体护理病历，并不断完善。6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。
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10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
(三)、“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。4．医护人员人人掌握手心复苏急救术。(四)、医院感染管理(40分)
1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。
2．有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。
3．建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。
4．有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。
5．有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。(五)、输血管理(15分)
1．严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。
2．建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。
4．严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
6．输血科应达到卫生部有关规定的要求。(六)、技术水平(200分)
医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。
1．临床科室(见附件一)(60分)2．医技科室(见附件二)(60分)3．重点专科(60分)
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（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。
（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。
（3）、专业人才形成梯队。
（4）、能开展与重点相应的实验研究。（5）、部(委)省级以上科研成果。（6）、国际间的学术交流。（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。、护理(20分)（1）、重点专科护理达到国内先进水平。
（2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。
六、教学、科研管理与水平(105分)(一)、教学科研管理(45分)1．有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。
2． 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。4、有比较稳定的教师队伍并建立备课 评教评学和检查性听课制度。5．教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标 本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。
（二）、教学、科研水平(60分)医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。1、完成高等医学院校的临床实习任务 2．独立培养硕士或博士研究生。
3．毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。4．每年承担部委省级以上科研课题≥2项。
5．在统计内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。
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6．按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。
七、思想政治工作与医德医风建设(65分)
（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)
（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)
（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)
（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）
（五）、以病人为中心，优质服务。(13分)
（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)
（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)
八、统计指标(100分)1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
2．手术前后符合率≥90%。
3．临床主要诊断与病理符合率≥50%。
4．X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。
5．磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。6．大型X光机检查阳性率≥50%。7．X光摄甲片率≥40%。
8．临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。
9．血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。11．细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。12．尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。13．急诊危重病人抢救成功率≥80%。14．病房危重病人抢救成功率≥84%。15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。16．同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平。
17．住院产妇死亡率≤0.02%。
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18．活产新生儿死亡率≤0.5%。
19．麻醉死亡率≤0.02%。20．门诊处方合格率≥95%。
21．门诊病历书写格式合格率≥90%。22．甲级病案率≥90%(无丙级病案)。
23．陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)24．一人一针一管一灭菌执行率100% 25．住院病人治疗饮食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．医院感染率≤10% 28．医院感染漏报率≤20%
29．无菌手术切口感染率≤0.5% 30．病床使用率适宜范围85%-93% 31．平均住院日≤18天
32．病床周转次数≥17次/年
33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 34．完成指令性任务100% 35．卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100% 36．护理技术操作合格率(合格标准为90分)100% 37．基础护理合格率(合格标准为90分)100% 38．特护一级护理合格率(合格标准为80分)90% 39．护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。
40．开展整体护理病房数≥20% 41．急救物品完好率100% 42．常规器械消毒灭菌合格率100%
43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100% 44．年褥疮发生次数0(特殊情况例外)45．成分输血使用率70%计算公式：
各种成分血使用量(袋)=各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%
46．单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。47．单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。48．单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。49．法定报告传染漏报率0。50．医疗责任事故发生次数0。
一．问题汇总
（一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号„„
说的不全。
2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。
3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。
4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。
5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。
6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。
7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。9.考试后无总结、分析、整改。
10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。11.质控组织记录找不到。
12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。
13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。
14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。
15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。
（二）供应室：
1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。2.制度修改无日期。
3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。5.操作：科室无计划及考核。
6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。
7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。
（三）循环一：
1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。
2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾
无跌倒标识，无防跌倒措施。安全风险评估：提问这病人存在风险不？既然存在采取什么措施？没有，也没有标识，上述是一套的东西，制作风险评估表格体现动态。“跌倒告知书”对该病人易跌到因素没有评估，是活动无耐力，还是活动不灵，年老体弱？ 3.发药车：一格内有2个患者药盒，服药卡片未与药盒放在一起。
4.护理记录单：提问护士患者病情、治疗、护理，问护士患者担心什么（当时病人自诉担心），提问护士患者如何活动？回答的笼统，活动应有更细致的办法，活动指导应具体、可操作。如三天床上，一周在走廊，逐渐活动，活动中注意什么，指导要到位。如：活动中犯病了怎么办？
5.护理级别：上午更改二级护理床头卡未改。
6.输液卡片本及卡：卡片字迹不清，无用法，只写Qd、Bid整个输液卡均没有用法。
7.戴腕带病人：问什么病人戴，腕带的颜色有无区别？我们只是部分戴，颜色有区别，儿科有区别。
8.医嘱核对问题：问怎么核对签字的，执行者签字，下午核对签字，未使用医嘱核对登记本。9.不良事件登记及讨论分析有，但讨论分析记录不原始，无具体发言人，问多长时间讨论，回答一周，看登记本与讨论本是否相符，结果是讨论的事件，登记本上没有，另外，讨论本的日期前页是7日，后页是5日，不符，日期也涂改过。评价：讨论内容粗，再细一些。10.质控：科室未与护理部问题融合在一起讨论。
11.三基培训：操作100分，认为再好也不可能，无原始考核材料，把操作改为理论了，均为口述的。
12.排班表：询问责护，没干责护，干的杂，是其它班次，排班表上只写白班，责护、总务护士不明确。
13.奖金分配：科室是如何进行分配的，要分配表，有。14.理论考试试卷：
15.问护士负责病人数：每个护士8个病人，相对较轻的，提问一些糖尿病末梢神经炎相关知识，回答尚可。
16.用药指导：有自己吃的，有发的。胰岛素患者在住院期间自己扎针，医嘱有胰岛素，但未标明患者自己扎，包括口服的，要统一，住院患者是否存在自己扎针，应住院后由护士接过来扎。
17.考试后无总结。
18.护理常规没有体现持续更新。
19.操作并发症相关材料：无材料，拿出一本书。20.应急预案演练：不符合实际，要求应符合实际。
21.护理会诊本：没有体现专科特点，而是要求会诊人员给予全面指导，提出的会诊问题很多，其中有焦虑，也是会诊的问题，不符合会诊的目的。
（四）骨一科 1.换药室
（1）物品无固定位置放置，查看各种物品有效期，无过期物品。（2）询问护士用后器械怎样消毒，回答全面。2.护士站
（1）查看20、30床患者病历，30床患者病历无高危评估表，有病情变化时无护理记录（患者三天未大便，医嘱给予开塞露，护理记录中未体现）。（2）提问责任护士股骨颈骨折的护理常规回答完全。
（3）查看不良事件讨论分析记录、护理危重疑难病历讨论分析记录、护士长手册、业务查房、护士排班表、相关制度、专科护理常规。专科护理常规不全面，应有目录。3.病室
（1）询问患者头发是什么时候清洗的，谁清洗的，在哪清洗的，指甲谁帮助剪的，自己得 的是什么病，活动时应该注意什么，怎么进行功能锻炼，谁帮助做功能锻炼，一天做几次，现在用什么药，吃什么样的饭，患者回答很全面。
（2）一名患者床旁有拐杖，考核责任护士所管患者相关危险因素、如何预防，回答不全面。
（五）ICU 1.询问护士什么是责任制整体护理，回答不正确。查看护士排班表，未能实行人力资源弹性调配。查看专科护理常规，专科护理常规不全面。查看护理不良事件上报表、护理制度，未能执行专科护士准入制度。
2.查看护理记录。护理记录导管护理不明确，术后交接无签字。
3.考核护士翻身扣背技术操作。无人文关怀、无评估、扣背的手法、部位不对未考虑节力原则。
4.考核吸痰程序。违反无菌操作、未能掌握何种情况下吸痰。
5.考核护士使用约束带对患者的评估、皮肤受损的评分、雾化吸入的注意事项、气管切开的护理。未能掌握何种情况适合使用约束带、未能掌握皮肤受损的评分、未能掌握雾化的注意事项。
6.查看患者基础护理，降温冰块放置位置不正确。7.换药室内雾化吸入器未清理。
（六）儿科
1.非住院患者在处置室进行处置，未戴口罩、手套。2.病室、走廊有垃圾。3.病房窗台有杂物。
（七）急诊科： 1.留观室
（1）问护士分管几名患者，患者病情，患者为头外伤，问头外伤患者应该观察什么，回答基本完整。
（2）交班报告有涂改，交班本“新入院患者”应写成“留观患者”。2.输液大厅
（1）询问患者用药注意事项，回答基本完整。
（2）室内无健康宣教相关材料，应设健康教育宣教板，方便患者了解疾病相关知识。3.处置室
（1）提问护士受教育基本情况、工作经历。（2）考核护士简易呼吸器的使用。
（3）查器械用后消毒情况，器械浸泡桶小、浸泡液少。（4）呼吸机管道、湿化瓶连接在机器上，存在安全隐患。4.护士办公室
（1）查看排班表、培训计划、行政查房记录本、不良事件上报、不良事件讨论本、护士岗位说明书、患者转运交接本、护士业务学习记录。护士培训考核后无成绩统计、无业务查房记录、不良事件讨论记录不详细。
（2）考核护士业务学习内容、什么是不良事件、不良事件分类、不良事件上报制度。回答基本完全。
（3）询问护士对薪酬满意程度。问护士工资是几险，对所发工资是否满意。
（八）护理部：
1.半年有数据汇总不良事件，但无分析，不良事件上报要定期有汇总、讨论分析。2.满意度调查无科室，总结每科无份数。
3.协调机制：有组织、制度、措施，没有协调会。4.管理人员的培训：没有培训计划。
二.整改措施
1.各护理单元护士长组织本科室护士针对上述问题查找自己不足，分析原因，认真整改。2.加强科室质控工作：做到质控有组织，周有全面检查，月有汇总分析、整改、反馈及效果评价，使质控工作持续改进，月讨论分析内容包括四个方面：科室质量检查存在的问题、不良事件、满意度调查及护理部检查反馈的问题。
3.加强三基训练：学习、考试、考核做到分层次、分阶段，试题、试卷规范统一打印，题量统一（名词解释1个，10分；判断题5个，每题4分；填空题5个空，每空3分；单项选择4个，每题2.5分；多项选择5个，每题5分；换算题1个，每题10分；简答题1个，每题10分），试卷有成绩，有扣分点，讲课要备课，并有课件或讲课稿，操作考核要以操作的形式进行，有原始材料，扣分明确，每次理论考试、操作考核均要有总结，对其问题有原因分析，整改措施。
4.修改标准、流程、制度要有修改日期。
5.科室对不良事件要做到：①特殊及重大事例、纠纷，一周内组织科室进行个案讨论分析。②月内对本月存在的不良事件在质控会上讨论分析。③每季针对一个季度内不良事件进行综合性讨论分析，针对存在的共性问题，从管理角度查找原因，进行整改。④护理部半年进行一次不良事件讨论分析。6.加强新护士岗前培训工作：各护理单元根据本科室的实际情况制定本科室新护士岗前培训计划（3个月内的），并组织实施，做到周有培训重点，月有考试考核，循序渐进，3个月内完成新护士上岗前的培训工作，使护士达到能基本独立完成一般常规护理工作及一般抢救的配合工作，并配合护理部完成上岗前的基础理论考试、输液操作考核及综合素质评价工作。
7.加强健康教育指导告知工作；包括疾病指导、术前指导、术后指导、各种操作处置指导、检查指导、用药指导、出院指导，指导要具体、可操作，指导到位，指出注意事项。8.各种告知书的使用：不能泛用，适用于存在其风险的病人，要有风险因素的评估，并有防范措施，如跌倒告知书，风险因素是什么，有无标识，有无防跌倒措施（如告知病人及家属注意什么，护士为病人做了什么）。
9.口服药要求：药车小格内只能放一个病人的药，药盒与治疗卡片在一起，凡长期医嘱口服药，均要有治疗卡片，如果为自备的，医嘱及治疗卡片上均应标明。
10.治疗卡片字迹清晰，更改两次以上换卡片，换卡片时经二人核对后，旧卡片方可作废，卡片上药名、剂量、用法标全，清晰可辨。
11.戴腕带病人范围及要求：对手术和无法有效沟通的病人使用腕带标识，如昏迷、无自主能力的病人，以及在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用。对佩戴腕带的病人，护士要核对腕带上的各种信息，不能使腕带的佩戴成为一种形式。
12.医嘱核对签字：护士执行长期医嘱时，需有两个护士共同执行、核对并在相应栏内签字，其它班次及护士长核对应在医嘱核对本上签字。
13.各种讨论分析会要体现真实性：质控讨论分析、不良事件讨论分析、病例讨论分析等各种讨论分析会，要有原始记录，并体现真实性。
14.病人住院期间不允许自己完成治疗操作：病人住院前自己进行的各种治疗操作，住院后均由护士遵医嘱完成，出院后再交给患者及家属完成。15.制作“操作、并发症”相关材料，由护理部统一完成。
16.加强应急预案演练：各护理单元要加强应急预案的演练，切合本科实际情况进行情景模拟演练，而不是口述，每个月一项，护理部每季考核一次。
17.加强护理查房、护理会诊、病例讨论工作：①护士长加强早晚查房及每月一次的业务查房工作，并在科系内组织查房，相互交流经验。②护理会诊体现专科特点。③加强危重病例、疑难病例、死亡病例、新开展手术、新业务的讨论分析工作，全面提高护理业务水平及护
理质量。
18.护理部加强护士长的培训工作：制定2013年管理人员培训计划，提高护士长的管理水平。19.排班体现弹性，能及管理，分工明确。
20.对手术室要求：①护士长加强科室安全管理工作，加大检查、监督、指导力度，使护士真正做到术前、术中、术后的当时核对，使核对制度落实到位，不是走形式。②手术室护士与病房护士对手术病人做好运转交接工作，并认真签字，做到对手术病人无缝隙护理，确保病人安全。③加强手术病人相关信息的核对工作，接病人时，用手术通知单及手术病人运转护理交接单与腕带上的相关信息核对，并与病房护士认真交接签字。④合理安排人力资源，保证工作顺畅。21.做好专科宣教及指导工作：各科室应根据本科专业特点，准备一些本专业的健康教育资料、小册，供患者学习，也可设健康教育宣传板，向患者普及本专业一般常识。
22.各种抢救仪器使用保养符合要求，不使用时及时取下管道消毒晾干备用，使其处于完好备用状态。
23.各科室各种物品摆放统一、有序、固定，方便护士工作。
24.病情有变化时，包括大便异常要及时记录评价，直至问题解决为止。
25.责任制整体护理：整体护理强调以整体人的健康为中心，不是只见疾病，不见人，整体护理使用护理程序来为病人确认和解决问题，通过估计、诊断、计划、实施、评估五个步骤来完成，责任制整体护理顾名思义要有专人对病人在住院期间运用护理程序工作方法对病人进行连续、动态、完整的护理过程。
26.各科室重新修订完善中心医院专科护理常规，并注明修订日期。
***护理部
三级甲等医院护士年终工作总结1
xx年，就是我工作的第五年了，这些年，我由一个蒙蒙憧憧的实习生，成长为一名有着丰富工作经验的护士。
病人在一轮轮的换着，科里也在这几年中离开了不少老同事，来了好多新同事!不过相处的岁月中，工作的协调与配合中依然那么依然有序。又快过年了，感触不由得从心底像投幕电影一样，放映着这一年之中发生的一件又一件事情!
最有意义的事：今年我们分组了，这也许算得上是头等大事吧?我们科整个分了两组，我被分在了前组，虽然和从前一成不变的工作模式有了很多的差异，可是我们每个人都勇敢的尝试着新的工作重点。这未尝不是件好事啊，也许换一下方法，会使我们的科室变得更加有力、更加强大!在组长孙英的带领下，医学`教育网搜集整理我们组的每一个成员都紧紧地团结着!也许团结就是力量吧;以前有的事情拖拖拉拉，有的事情都不愿意去做!可是，自从分了组，大家都乐意去抢着去做，充分调动了大家的积极性，病人和家属的反映都非常好，使我们巡视病房和病人沟通的时间也相应增加。于是，我们的努力终于得到了病人的满意、和领导的肯定。所以在护士长的带领下，经过我们全科室的共同努力，我们光荣地获得了院第三季度护理质量考评的第一名(也是本年度最开心的事情吧!)
最不安的事：“康复部要搬了，护士要合并了”。医学教育网`搜集整理这件事情在很长一段时间内牵扯着我们的心，随着一病区消化科合并到新大楼，相继是血液科、脑外科的搬迁，我们每个人的心里多多少少会有想法。“我们科会怎样?我会不会被踢出局?”我想这个事情是多是少都影响着每一个人!我在一病区支援这20天里深刻感触到一句话：如果你是一个好护士，没有人舍得放弃你!站好自己的岗位比什么都重要!所以我要更努力和认真地去工作!
新的一年快来到了，我真诚的祝福大家在新的一年里，身体健康，工作顺利，也祝愿我们的科室工作更上新台阶，业务开拓新局面!
三级甲等医院护士年终工作总结2
这一年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”的重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了这年度的工作任务。具体情况总结如下：
一、思想道德、政治品质方面：能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论;遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。
二、专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。
护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。
护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献!
在即将迎来的新一年，我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的好护士应该做的最起码的工作。作为一名护士，我时刻的意识到我担子上的重任，我不会为医院抹黑，我只会来激励我更加努力的工作。在生活中我也是会严格要求自己，我相信我会做到!
三级甲等医院护士年终工作总结3
几个月很快就过去了，科室的成立从最开始的雏形到一步步发展，最后到鹤立鸡群是主任和护士长带领我们努力的成果，其中我们取得了很多出色的成绩，在主任的指导监督下我们也攻克了不少曾经没遇到过的疑难问题，大夫的医术也在不断精进，在护士长的带领下我们护士也在不断的完善，科室的总体发展朝着光明的方向前进。但是，我们的成长与发展也有很多不完善的地方，我们也在不断的探索与摸索中找寻规律从而达到更高的水平，下面我就从自身不完善的地方做出个人总结，以及未来发展做出规划。
一、提高个人素质，预防护理风险
我是从学校刚刚毕业进入护理行业的新人，工作的这几个月我发现知识技能的全能发展非常重要，这对于更好的护理病人治病救人非常重要，但是，作为新人我觉得自身有很多不完善的地方，有些操作还没有信心成功完成，我知道只有完善的技术水平和积累的临床经验才能使自己护理游刃有余，所以首先给自己提出要求尽量去配合老护士们处理急救危重病人的工作流程和不经常运用的技术操作，这样才能使自己单独处理棘手问题时临危不乱，避免护理风险的发生。多学习，多实践，这样才能更好的解决问题。
二、明确职责，发挥个人在岗位的意义
我认为首先不管在护理的哪个岗位上都应该明确自己工作的职责，了解岗位的工作要点，我以前是理疗班，我觉得理疗岗位就是与运用中医特色的理疗来辅助治疗，使患者的治疗效果达到更好的水平，能尽快是病情转好，所以理疗的方法正确很重要，比如，热淹包要正确的放在肾俞穴的位置，这样才能通过脉冲刺激穴位的方法治疗糖尿病肾病，而且药包一定要热但不能过烫，所以温度要把握好，而现在我从事的是办公班，责任很大，不但要及时的传达交接大夫医嘱使医嘱能快速顺利完成，而且还要监督大夫医嘱的正确，但是作为新人我也有很多不懂的地方，大夫问题医嘱有时不能及时发现，所以我觉得在我认真查找大夫医嘱正确性与否的同时大夫也应该认真看好医嘱再下，相互监督相互促进，这样才能及时有效的为病人治疗，所以在有不懂的地方我要及时询问护士长和各位老护士，这样才能发现问题解决问题。对于出院结账累积问题,我会尽最大努力去完成本职工作,只有大夫和护士共同完成出院病历的完善才能及时使病历归档。
三、遵守医院和科室规章制度
正所谓“无规矩不成方圆”，遵守医院和主任、护士长规定的规章制度非常重要，个人的个性和小团体主义不能运用在自己的工作中，听从领导安排才能使整个团体有好的发展，所以也要更加规范自己的行为规范。
五个月的护理工作取得了一定成绩，但是也存在着不足之处，自身能力的提升和缺点自查这需要我们纠错改正完善，每个人都有自己的不足之处，这需要我们去“自省”，只有从自身纠察才能完善自身和科室的进步与发展。
三级甲等医院护士年终工作总结4
时光荏苒，一年的时间又过去了我来到医院工作已有4年多了，在护士长及科主任的正确领导下，在科室同事的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好护理工作，认真地完成了本年的工作任务，并且在个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步。
一、政治思想方面：
坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念适应新的护理模式，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。
二、业务方面：
在这一年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自己的岗位职责，完成各项护理操作，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮助病人解决每一件事情，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人。认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录，对于自己的工作，严格要求自己，三查七对，牢记三基。
三、增强法律意识
认真学习《护士条例》及其它法律法规，积极参于医院组织的学习班。意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对护理服务提出更高、更新的需求，因而要丰富法律知识，增强安全保护意识，懂法、用法，依法保护自己。
在这4年多的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出 护理工作的重要性。于是在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为人民的健康事业做出了应有的贡献。
当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如，在学习上，有时仍有浮躁的情绪，感觉要学的东西太多，心浮气躁，尤其是在遇到挫折时，不能冷静处理。在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。在已经过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。回顾过去，有许多进步和提高，同时也存在一些不足;展望未来，应当发扬自身的优点与长处，克服不足。为了医院的美好明天而贡献自己的一份力量!
三级甲等医院护士年终工作总结5
回顾半年来的工作，紧张中伴随着充实，忙碌中伴随着坚强，团结中伴随喜悦。在院领导、科领导的正解带领下，在同志们的互相帮助下，圆满地完成了自己所承担的各项工作任务，(“三严三实”专题教育总结汇报)
时间过的很快，在过去的一年里，本人立足护士本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好护理工作。具体工作总结如下：
思想道德方面：遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。
专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)。护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，经常进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准。工作态度端正。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。
护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪.在今后工作中，我将加倍努力，为护理事业作出自己应有的贡献。
在半年的工作中，坚持爱岗敬业，贯彻“以病人为中心”的服务理念，提高了自身素质及应急能力。当然，我身上还存在一些不足有待改进。比如在工作上，有时存在着标准不高的现象，虽然基本上能履行自己的职责和义务，但是在主动性方面还有待于进一步提高，这都是我今后需要改进和提高的地方。在已经过去的一年里，要再次感谢院领导、护士长的教育、指导、批评和帮助，感谢同事们给予的关心和支持。
在半年的工作中，坚持爱岗敬业，贯彻“以病人为中心”的服务理念，提高了自身素质及应急能力。当然，我身上还存在一些不足有待改进。
学习方面：坚持把学习作为自我完善和提高的重要途径，既积极参加所在单位组织的各种学习，严格要求自己，要熟练的掌握专科知识和各项专科护理操作，作到了理论联系实际。
工作方面：服从安排，认真负责，踏实肯干，不怕苦，不怕累。积极配合上级领导和同事，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，做好基础护理，严格执行无菌操作和三查七对制度。
自身还是有很多缺点和不足，要适应社会的发展，不断提高思想认识，完善自己，改正缺点，做一名优秀的护理工作者
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一、医院库存物资会计核算现状
(一)部门间缺乏沟通与协调(1)缺乏业务上的沟通与协调。分院开业后,器械科和总务处财务部门缺乏沟通与协调。随着分院医疗业务活动的开展,逐渐出现了与库存物资相关的经济业务,而库房信息系统尚未启用,致使库房人员在对分院库存物资入库时暂录入到本院库存系统中,库存物资会计在进行账务处理时也将其暂记入本院会计科目下。待分院库房信息系统启用后,再行调整。这不仅使库存物资会计在进行核算时账目混乱,本院、分院相关会计数据无法准确统计,也使库存物资会计与库房会计在进行总账与明细账核对时容易出现差错,原因难以查找。(2)缺乏时间上的沟通与协调。由于医院绩效部门、成本核算部门等科室的需求,库存物资报表的流程从库房结账到财务报表上传时间由之前的17天缩短到现在的10天,涉及到库存物资报表的相关人员,即各库房管理人员、库房会计、药品会计和库存物资会计人员每月月末都必须靠加班才能完成工作以保证财务报表及时上传,长期紧张的工作也不利于员工心理上和思想上的健康发展。相关科室负责人之间缺乏沟通和灵活的变通,只考虑到自己科室工作时间上的安排,造成整个流程相关科室工作时间都不合理。
(二)药品核算不符合会计制度要求医院实行医改后,药品按照进价销售。但在具体执行过程中,中、西药房药品会计均发现药品中的制剂是存在药品进销差价的,在销售时按照售价销售。药品收入是患者按照医生处方的售价付费,为了使药品收入与药品费相互匹配,库存物资会计是按照药品的售价进行账务处理的。[例1]:以医院本院中药房中成药药品核算为例(中草药饮片和颗粒进价均等于售价,只有中成药里的制剂进价和售价之间存在差价,因此这里只对其重点分析。):某月中药库中成药已入库未付款进价11960026.80元,售价11963010.80元,中药库中成药发出进价9872913.76元,售价9875093.76元,中药房中成药处方支出进价10276077.17元,售价10278268.36元。库存物资会计在制单时的会计分录为:
某月中药库中成药已入库未付款:
这种按药品售价核算的方法虽然考虑了医疗业务收入中的药品收入与医疗业务成本中的药品费相配比的问题,但却不符合新《医院会计制度》的要求,即药品按进价进行会计核算。
(三)会计核算流程不合理经济业务发生后,事前稽核审核原始单据及各科室领导的审批文件并编制收支凭证,出纳人员执行收付款并记录现金银行日记账,按照收入、支出、往来、库存物资、固定资产分发给各分管会计,各会计将其所分管的账务在财务软件中编制记账凭证,事后稽核最后进行会计核算审核。由于出纳人员办理收付款业务在先,会计制单在后,而会计人员在制单过程中常常发现付款业务手续不全,不能准确编制会计凭证,反过来询问出纳人员时,出纳人员解释不清,造成账目混乱,会计分录不能准确编制,业务处理不能及时进行。例如:某科室因工作需要单独购买了一批办公用品,经办人员应先去库房做入库处理,库房人员签字后录入库房系统中,经办人员再凭借入库单、发票、领导批示等原始单据到会计室报销。而经办人员有时因疏忽忘记去库房入库的程序,就来报销了,事前稽核和出纳也由于疏忽没有注意到手续不全就办理了付款业务。如果库存物资会计在制单时发现了入库手续的问题,应及时联系经办人补办手续。如果没有发现,就导致该笔业务库房没有入库而会计记了账,最终库存物资会计与库房会计核对账目时出现账账不符的情况,给会计人员的对账工作带来了极大的困扰。会计核算流程不合理给会计人员和事后稽核人员增加了工作难度。
( 四) 高值耗材会计核算不规范(1)高值耗材会计科目、明细账设置不规范。现行会计制度没有对高值耗材的会计核算科目和明细账登记作出明确规定,医院将其计入库存物资——卫生材料———其他医用耗材———器械库科目,一直沿用一般耗材的会计核算方法进行账务处理,并在每月终了按照科室领用报表将医疗业务成本分配到各科室。但是,这种核算方式将高值耗材和普通耗材共用一个会计科目,无法对高值耗材进行必要的收入与支出核对,难以为高值耗材信息使用者提供准确而可靠的会计信息。高值耗材的品种、型号繁多,价值较高,管理与核算难度相对较大,医院对其采用“零库存”的管理模式,且由临床科室全权负责其保管工作,但其对库存明细账的记录流于形式。这使得库存物资会计无法了解在某一会计期间高值耗材数量单价的变动情况、患者使用情况、供货商的变化情况,更无法实现对其总账和明细账的核对、对其历史数据的比较分析和会计监督的有效发挥。(2)未付款报表金额与所附发票金额不一致。各库房和药房应付账款的发票于付款之后由供货商送至医院,再由库房会计和药品会计审核完毕后交由会计室库存物资会计,库存物资会计将其附在每月已入库未付款表后作为原始入库单据,各厂家发票金额应与未付款表金额保持一致。然而器械库房的高值耗材每月入库金额并不等于其付款金额,这和高值耗材的使用流程有关。当患者在使用高值耗材时由各临床科室完成扫条码的工作,信息保存在系统中,库房录入员根据系统中的条码信息对高值耗材的名称、规格、数量、厂家及患者信息等进行月末汇总,并与医嘱核对,确认无误后,为库房会计提供各厂家应付账款金额准备付款。高值耗材的付款金额因当月患者的使用情况而定,即患者当月使用的总金额为医院当月的付款金额,无法保证每月付款金额就是当初未付款表中的入库金额,因此造成供货商送来的发票金额与未付款金额不匹配。这影响了会计信息和资料的完整性和准确性,不便于为高值耗材信息和资料使用者提供完整和决策有效性的会计信息。(3)器械库房高值耗材系统不能满足财务核对需求。库房高值耗材系统无法累计全年应付账款截止到某一时点的余额,即截止到某一时点医院欠供货商的应付金额。按会计制度规定,库存物资会计应每月与库房会计按供货商明细核对应付账款的余额。而库房系统无法出余额表,高值耗材应付账款余额的核对便失去了依据。在财务系统中,有的供应商应付账款余额已为红字,但库存物资会计对其原因无从查起,也怠于寻找其他途径、方法去核对,使其成了呆账、死账。
(五)库存物资盘点缺乏监督与管理各药房和库房每月都会对库存物资进行盘点清查,并由药品会计和库房会计将盘盈盘亏金额反映在药品进销存报表和材料月报消耗表中,提交库存物资会计进行会计处理。医院缺乏库存物资盘点的监盘制度,使得库存物资会计只重视对药品和材料盈亏结果的会计核算,忽略了参与药品实物盘点的过程和对盈亏原因的分析。
二、医院库存物资会计核算对策
(一)严格按照会计制度要求进行药品核算笔者认为,中西药房的药品应严格按照会计制度规定以进价核算。医院在实行新制度后、医改之前,药品存在进销差价,库存物资会计以进价核算,药品收入与药品费之间存在14%左右的差价率。那么医院实行医改后,仍应按照会计制度的要求以进价核算,理论上药品进价与售价一致,当月门诊药房消耗总额等于当月门诊药品收入总额,当月特需门诊药房消耗总额等于当月特需门诊药品收入总额,当月病房药房消耗总额等于当月病房药品收入总额,但实际上药品收入与药品费有少量差异,那是因为制剂仍存在差价,且国家有文件规定制剂的差价是可以存在的,所以说这是合理的。例1中的药品按照进价核算后的会计分录为:
某月中药库中成药已入库未付款:
(二)改革会计核算流程建议改革医院的会计核算流程,使会计核算先于出纳人员办理收付款业务。即经济业务发生后,事前稽核审核原始单据及各科室领导的审批文件并编制收支凭证,会计人员编制记账凭证,事后稽核审核记账凭证,出纳人员凭借原始单据和记账凭证执行收付款业务并记录现金银行日记账。改革后的库存物资会计核算流程图如图1所示:
流程改变后,一是库存物资会计人员与业务经办人员能够直接接触,有利于会计数据有条不紊的进行,避免有问题的会计业务出现影响账务处理的准确性和及时性。再经由财务处长、事后稽核和出纳人员的重重把关,有效防止错误发生,确保库存物资会计信息相关、可靠,会计记录正确、完整,充分发挥会计核算的监督职能。二是随着日常经济业务的进行,繁重的会计业务由月末紧张的完成平均到每个工作日逐步完成,能够保证月末库存物资会计与库房会计和药品会计及时核对账目,当月发现问题当月解决问题,避免工作拖拉。为账账相符、账实相符提供保障。三是将事后监督变为了事前和事中监督,使会计核算流程更加规范、科学,有利于提高会计核算的工作质量和工作效率。
(三)加强高值耗材会计核算准确性和完整性医院应加强高值耗材的会计核算管理,在库存物资科目下增设库存物资———卫生材料———高值耗材科目,从普通耗材会计科目中分离出来,单独对高值耗材进行入库和出库核算,利于其会计核算的准确性。此外,严格规范高值耗材按分类、品种、型号等逐笔建立库存明细账,可以有效防止临床科室漏收漏记、人为控制库存收支结余,确保库存物资会计能够在某一会计期间内及时了解高值耗材的入库、出库、结存情况,便于统计其入库和支出数据。为了使应付账款和未付款账表金额与原始单据相互匹配,笔者建议将高值耗材的随货同行单附在已入库未付款账表后,将高值耗材付款后供货商送来发票附在应付账款账表后。由于高值耗材的特殊性,即患者在使用高值耗材时,手术室扫了条码就可以给供货商付款,付款金额由患者的使用情况而定,不同于其他库存物资入库未付款金额与付款金额一致的情况。因此,将供货商送货时就能够提供的随货同行单附在未付款表后,而发票附在应付账款表中,这样既保证了高值耗材未付款和应付账款账表与单据的一致性和完整性,又便于会计信息使用者查阅、使用原始单据。
(四)建立库存物资监盘制度,充分发挥会计监督职能为了充分发挥会计的监督职能,医院应建立库存物资监盘制度。由分管院长、审计人员、会计人员以及各相关科室人员共同组成库存物资盘点清查小组,对各药房和库房的盘点工作实施有效的实地监盘。每月末,盘点小组成员应合理安排,对全部库存物资盘点的全过程进行有效的监督。以中药房药品盘点为例,月末库存物资会计参与药品实地盘点后应编制的盘点盈亏表如表1。
医院规定药品账物相符率中成药在99.2%以上,中药饮片在95%以上为合格。由表1中的数据可以看出,医院药库药品与特需门诊药房的账物相符率均符合标准,而药房药品的盘点符合率没有达到标准,库存物资会计应对中成药房和中草药房的药品进行重点盘查,通过与药房人员沟通,并由其协助分析盈亏原因如下:(1)药品进入药房后,每日几千张处方的调配量,无法做到每出入一笔即核对账物一次,极少量的误差是合理的。(2)门诊患者交费后未取药或遗失药品,各病房将记账后未使用的药品退回药房,导致药品盘盈。(3)因为饮片的特殊性,药房进行饮片盘库采用盘秤称量的方法,误差较大,加之有些饮片通过手工分装,也有一定的误差。(4)饮片调剂使用戥称,允许5%的误差范围。(5)存储过程中,冬季干燥饮片水分挥发,夏季潮湿饮片吸收水分,都会导致药品重量发生变化。由于医疗环境的不断变化,医院应加强对库存物资的会计监督,并提高监督的力度,这样才能有效改善和提高医院财务管理和库存物资管理水平,提高医院的经济效益和社会效益,确保库存物资安全完整,核算无误,防范财产流失给医院医疗服务活动造成经营风险和财务风险。
(五)建立健全科学的管理机制首先要加强各科室间的团结协作。医院经济活动的业务流程一环紧扣一环,各科室之间除了做好本科室分内的工作,还应积极、准确、及时地协调好与其他科室相关的基础工作,相互配合,相互协作,这样才能保证最后环节的会计核算工作顺畅。例如:凡是涉及库存物资会计核算的有关事宜发生变化,器械库房、总务库房、中西药库、试剂库、血库人员应及时与财务部门沟通,把问题控制在起始环节,不能等经济业务到了最后会计人员进行账务处理时发现问题才去寻找源头,才去沟通与协调。其次要独立核算与管理分院财务活动。自从分院开业后,该三级甲等医院本院和分院全年几十亿财务收支的经济业务都由本院会计室人员统一核算,统一记账,每月要生成两千多张记账凭证,虽然已经全面实行会计电算化,但业务量的繁重不利于工作质量的提高。人少事多,财务管理效果不佳,会计核算质量也难以保证。医院应在分院设立财务部门,派专业会计人员对分院的经济业务进行整体、统一、独立核算和管理,有效确保本院、分院会计核算的准确性和高效性,防止会计人员一职多岗而导致疲于应事的现象。
( 六) 加强应付账款核对工作医院是三级甲等医院,涉及库存物资应付账款的有器械库、总务库、中西药库和试剂库等五个科室,供货商繁多,交易金额巨大,应付账款科目按供货商名称设置的末级明细科目就有六百多个,再加上各库供货商更名、新增、停用频繁,会计人员在制单过程中难免会有串户、漏记、错记等问题发生,因此,库存物资会计与库房会计每月进行应付账款总账与明细账的核对很有必要。在核对过程中及时发现问题,查找原因,保证应付账款账务处理准确无误。经初步统计,2012年高值耗材供应商与医院业务交易额平均每月为3780万元左右,高值耗材应付账款余额核对工作是医院势必要解决的问题,笔者认为可以通过两个方法来解决。一是不断与上级领导沟通,及时反应高值耗材应付账款余额核对的重要性,使医院领导对其核对工作给予高度重视和大力支持,要求高值耗材系统开发商尽快完善系统,按照“上月结存+本月购入-本月付款=本月结存”的勾稽关系,实现对应付账款累计余额的模块设计。二是与器械库和高值耗材供应商进行沟通,通过发询证函来实现医院与供货商应付账款的核对工作,及时清理呆账、死账。
(七)提高会计人员业务素质,加强横向交流学习随着医院财务环境的不断变化,库存物资会计核算工作逐步多样化、复杂化,财务负责人应高度重视药品会计人员、库房会计人员和库存物资会计人员业务能力和知识水平的提高,通过组织专业而系统的培训,使其对分管工作中的业务流程变化和会计核算变化有更加深入的理解,对变化中不合理的处理方法提出改进建议,不断完善、调整,以主动适应财务环境变化的需求。与此同时,增加库存物资相关会计人员与兄弟医院部门之间交流学习的机会。因为医院在执行新会计制度、医改和分院建设的过程中,库存物资的会计核算肯定会遇到各种问题,通过横向交流,取长补短,相互学习,可以不断提高库存物资会计核算水平,使会计核算工作更好地为医院持续、健康发展服务。
参考文献
【三级甲等医院任务分解】推荐阅读：
三级甲等医院创建11-29
三级甲等医院评定标准10-27
三级甲等医院建设标准03-17
二级甲等医院评审护理资料03-21
二级甲等综合医院评审汇报材料09-23
设立综合性二级甲等医院的可行性报告12-28
一级甲等自评报告04-11
医院三级查房制度12-22
三级儿童医院建设标准01-22
关于创建二级甲等保健院工作进展汇报04-19
