2018医疗质量安全核心制度要点测试题（精选7篇）
姓名 得分_ __
一、填空题（每空1分，共30分）
1.急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 分钟内到位。普通会诊就在会诊发出后 小时内完成。
2.医疗机构实行 领导下的三个不同级别的医师查房制度。工作日每天至少查房 次，非工作日每天至少查房 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 次，中间级别的医师每周至少查房 次，术者必须亲自在术前和术后 小时内查房。
3.四级手术患者手术当日和急危重患者必须 交班。4.护理级别分为 个级别。
5.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入。
6.疑难病例均应由 或 组织开展讨论。7.抢救完成后 小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到。主持抢救的人员应当审核并。
8.除以紧急抢救生命为目的的 手术外，所有住院患者手术必须实施，必须参加。
9.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡 内完成。尸检病例在尸检报告出具后 内必须 讨论。
10.按照手术风险和难易程度不同，手术级别分为 级。
11.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为 使用级、使用级、使用级三级。
12.查对制度应当涵盖患者、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗 等相关方面。
13.所有新技术和新项目必须参过本机构相关 委员会和 委员会审核同意后方可开展临床应用。
二、选择题（包括单选、多选，每题5分，共50分）
1、不属于医疗核心制度的是：()A、首诊负责制 B、三级医生查房制 C、医院感染管理制度 D、信息安全管理制度
2、按会诊范围，会诊分为：()A、科内会诊和院内会诊 B、普通会诊和急会诊 C、机构内会诊和机构外会诊
3、术前讨论的范围包括：()A、手术组讨论 B、医师团队讨论 C、病区内讨论 D、全科讨论
4、关于急危重患者抢救制度中正确的有：()A、医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围 B、医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制 C、临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持 D、紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。
5、下面说法正确的是：()A、除一级手术外其余住院手术须进行术前讨论 B、术前讨论完成后方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书 C、尸检病人可待尸检结果出来后进行死亡讨论 D、可以将床号作为患者身份识别的标识
6、手术安全核查时间分别是：()A、麻醉实施前、手术开始前、手术结束后 B、术前交接病人时、手术开始前、术后交接病人时 C、手术开始前、手术结束后、患者离开手术室前 D、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前
7、危急值报告制度中正确的是：()A、指对提示患者生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度 B、医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范 C、出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对 D、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，关立即通知相关医师
8、病历管理制度中的要求有：()A、医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度 B、病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范 C、病历书写应明确格式、内容和时限 D、鼓励推行病历无纸化
9、临床用血审核包括但不限于：()A、用血申请、输血治疗知情同意 B、适应证判断、配血、取血发血 C、临床输血 D、输血中观察和输血后管理
10、关于信息安全管理制度中哪几项是错误的：()A、医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人是科主任 B、机构应当建立员工授权管理制度 C、医疗机构可向其它医疗机构提供患者诊疗信息 D、医疗机构应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失
三、判断题（每题2分，共10分）
1.首诊医师在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗。（）2.三级医师只限于主任或副主任医师—主治医师—住院医师。（）3.参加疑难病例讨论成员中至少有1人具有主治及以上专业技术任职资格。（）4.术前讨论的结论应当记入病历。（）5.每项行为者必须查对患者身份，对无名患者进行诊疗活动时须双人核对。（）
四、简答题（10分）
写出18项核心制度。答：
答案：
一、填空题：
1.10分钟、24小时 2.科主任，2次，1次，2次，3次，24小时 3.床旁 4.四级 5.病历 6.科室或医疗管理部门 7.6小时，分钟。签字 8.急诊，术前讨论，术者
9.1周，1周，再次 10.12.身份识别，环境安全 13.二、选择题：
1.C 2.C 3.ABCD 4.ABCD 5.B 6.D 7.ABCD 8.ABCD 9.ABCD 10.AC
三、判断题：
1. 2.X 3.X 4.四、简答题：
1.首诊负责制度 2.4.三级查房制度 5.7.疑难病历讨论制度 8.10.抗菌药物分级管理制度 11.13.急危重患者抢救制度 14.16.查对制度 17.四级 11.非限制，限制，特殊 技术管理，医学伦理 5. 病历管理制度 3.分级护理制度 值班和交接班制度 6.会诊制度
1 原因分析
护理核心制度是护士进行各项工作的标准, 是护理行为的法律保障, 给护士清晰、明确的指引, 利于护理工作安全、有效和高效。核心制度实施这么多年来, 仍然有诸多问题出现, 核心制度掌握不全面, 重视程度不够, 安全意识缺乏, 交接班不清晰, 查对不认真, 未遵守操作规程等, 医疗单位规章制度执行不力, 工作规范没有落实到位;护理人员缺乏医疗护理质量意识, 对医疗安全管理不重视, 没有认真学习核心制度;各级护理人员对核心制度的掌握参差不齐。作为临床护理人员, 只有正确认识护理核心制度, 并落实到实际工作中, 才能保证医疗护理质量和安全, 以优质的服务, 达到患者满意。
2 方法
2.1 制定完善的护理管理机制
强化制度是保障医疗护理质量的关键[2], 护理部制订并落实护理服务的工作方案, 把卫生体制改革的部署传达到临床科室, 做好各种专项工作, 严格执行核心制度, 以核心制度为指导, 确保医疗护理质量, 提高工作效率, 提升服务水平, 让患者满意。
2.2 建立护理管理质控小组
各质控小组对科室工作进行定期检查, 特别注意医疗纠纷防范意识, 护理管理等因素对医疗护理安全的影响, 危重患者抢救是否及时, 护理文书书写是否规范, 是否严格执行各项核心医疗制度和操作规程等[3]。发现问题及时反馈并纠正, 对整改效果进行追踪检查, 让病区护士长组织护理人员对发现的问题进行纠正, 讨论并分析原因。护理部管理与质控小组检查形成互补, 有共性的问题, 在全院召开护士长例会, 共同商讨、防范、改进。
2.3 奶酪原理的启示
讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪, 但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞, 这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下, 当失误发生或技术短板暴露时, 光线即可穿过该片奶酪;如果有一叠奶酪, 当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合, 可以继续穿过第二片奶酪;当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时, 光线会完全穿过, 表明安全事故或质量事故必将发生[4]。护理安全源于隐患意识的提高, 查对制度是护理工作的核心制度, 在医疗护理工作中应尽可能地减少每一张奶酪上面的“孔洞”, 每个医务人员都要严格掌握核心制度, 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误, 而要坚持从零做起。
2.4 熟记核心制度
冯雁等[5]的联想记忆法能增强护士对核心制度的掌握及落实, 提高护理质量。联想记忆即通过事物之间的相互关系, 由此事物联想到彼事物的记忆方法。通过简化概括, 增进理解, 运用口诀、关键词把需要记忆的各种东西联系在一起。病区利用早交班时间和下午的时间段, 每周学习几个核心制度, 反复多次滚雪球式记忆, 再把熟记后的制度更好地应用到工作中。
2.5 专科知识的培训
每个病区都有其专科特点, 护士掌握了基础知识和专科知识, 才能更好地运用核心制度, 如外科患者的术后评估应做到:伤口评估、血运评估、体位评估、活动评估、感觉评估。护理交接班制度、给药制度、护理安全管理制度贯穿其中。如吸痰患者包括呼吸机辅助通气患者、新生儿、普通患者, 吸痰操作时, 护理安全管理制度、消毒隔离制度、患者身份识别制度、抢救工作制度融入其中。
2.6 提升自身素质, 做好感动服务
感动服务优于满意服务, 护理人员在熟练掌握基础护理知识和专业技能后, 进一步提高自身修养。现代临床护理人员要做到知识丰富, 语言优美, 态度亲切, 言谈自信, 鼓励患者, 尊重患者, 运用所学的知识和患者进行沟通, 让患者在亲切、轻松、愉悦的环境里完成检查治疗, 充分体现以患者为中心的服务理念, 把感动服务更好地运用到医疗护理工作中。
2.7 对各级护理人员有针对性的培训
病区护士工作水平呈阶梯状, 对于护理培训要有选择性。在一个病区, 护师临床操作多, 对核心制度的理解及落实比较深刻, 记忆牢固。刚上班的护士, 资历浅, 理解相对较弱。主管护师虽然阅历丰富, 但由于操作相对少些, 对于一些不常用的核心制度记忆不是太熟练。由此, 核心制度的掌握落实需要有针对性, 护士长利用工作的调整、考试等形式, 不断加深护理人员的认知和理解, 达到人人牢记掌握核心制度, 促进护理质量的改进。
3 效果评价
通过对护理核心制度落实情况的分析探讨, 护理核心制度指导护理工作, 提高护理人员安全、防范意识, 对潜在性的危机有预见性。保证患者得到安全的治疗、检查、护理, 患者的满意度是对护理服务质量的验证。因此, 完善的制度及良好的质量标准积极有效的落实到位, 保障了护士能够为患者提供安全、优质的护理服务。
参考文献
[1]张红.护理核心制度执行缺陷与防范[J].中国误诊学杂志, 2010, 8 (10) :5639-5640.
[2]李华.以医院管理年活动为契机提高医疗服务质量[J].重庆医学, 2008, 6 (37) :1253-1254.
[3]鲁传冬, 石德光, 李德炳, 等.质量查房在医疗管理中的作用[J].解放军医院管理杂志, 2011, 7 (18) :636-637.
[4]杜淑英, 黑蕴红, 张秋红.基于奶酪原理对护理查对制度的再认识[J].护理研究, 2011, 4 (25) :1015-1016.
姓名_________科室_________得分_________
一、填空题（共 分，每空1.5分）
1.执行医嘱时要进行“三查七对_________;_______________;_____________.对______、姓名和服用药的药名、______、______、______、用法。
2.查输血单位与血瓶(袋)签上_________、__________、_________、_________.3..药房配方时，查药品，对药名、剂型、规格、数量；________，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
4.血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要__________,一人工作时要重做一次。
5.病理科诊断时，查对编号、_________、临床诊断、病理诊断。
6.针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和___________.二、选择题（共分，每题2分）
1.输血前，需经（）查对：。
A、1人B、2人C、3人D、5人
2.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由（）严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。
A、器械护士B、巡诊护士C、器械护士和巡诊护士D、手术医生
3.发血后，受血者血液标本保留（），以备必要时查对。
A、6小时B、12小时C、24小时D、3天
4.检验时，查对（）、项目、化验单与标本是否相符。
A、试剂B、姓名C、科室D、检验目的5.影像科治疗时，查对科别、病房、姓名、（）条件、时间、角度、剂量。
A、住院号B、性别C、部位D、检查目的6.供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、（）。
A、科室B、用途C、清洁度D、消毒方式
三、判断题（共 分，每空1.5分）
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
（）
2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验
结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质量。（）
3.术后患者送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对患者的基本信
息、生命体征、用药情况进行查对交接。（）
4.病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（）
5.各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（）
6.功能检查科(特殊检查室)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
（）
1摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。床号 剂量、浓度、时间
2供血者姓名、血型、血瓶(袋)号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。
BCCACC
一、选择题
1、在抢救危重症时，未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以说明。（）
A2小时B6小时C4小时
2、根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为几类。（）
A二类B三类C四类
3、（）医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
A主任B高年资副主任C主治
4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前（）天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
A1-2B2-3C3-45、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和（）必须参加。
A护工B责任护士C所有护士
6、病区值班需有一、二线和三线值班人员…（）值班人员为主治医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
A一线B二线C三线
7、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报（）
A院办B总值班室C医政（务）科
8、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报（）批准后方可开展实施。
A主管院长B财务科C相关科室科主任
9、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向（）提交总结报告，召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
A院办B专家组C医政（务）科
10、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院（）病历质量控制体系并定期开展工作。
A二级B三级C四级
11、三级质控部门由（）组成，负责对归档病历的检查。
A科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长
B医院病案室专职质量管理医师
C院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人
12、（）质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
A二级B三级C四级
13、平诊患者入院后，主管医师应在（）小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
A3B6C814、急诊患者应在（）分钟内查看并处理患者。
A5B10C1515、住院病历和首次病程记录原则上应在（）小时内完成。
A2B3C416、新入院患者，（）小时内应有主治医师以上职称医师查房记录
A24B48C7217、一般患者每周应有2次（）查房记录，并加以注明。
A住院医师B主治医师C主任医师（或副主任医师）
18、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟…对病情稳定患者至少（）天记录一次病程记录。
A2B3C419、出院病历一般应在（）天内归档
A2B3C420、特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过（）周，并及时报病案室登记备案。
A1B2C321、检验科：采取标本时，要查对科别、床号、姓名（）。
A试剂B标本质量C检验目的22、（）手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术
A一类B二类C三类
23、凡进行体腔或深部组织手术，要在（）清点所有敷料和器械数。
A术前B缝合前、后C术前与缝合前、后
24、对（），必须进行术前讨论。
A重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术
B被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞的手术
C正常手术
25、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意（）。
A药物剂量B药物浓度C配伍禁忌
26、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要（）。
A送检一次B重做一次C仅限一次
27、高频治疗时，并检查（）。
A极性、电流量、次数
B体表、体内有无金属异常
C针数和有无断针
28、（）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。
A一线B一、二线C一、二、三线
29、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在（）摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。
A2B3C430、放射科治疗时，查对（）。
A科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量
B科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的C科别、病房
31、科内会诊原则上应（），全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
A每周举行两次B每周举行一次C每两周举行一次
32、高年资副主任医师：担任副主任医师（）年以上。
一、判断题(每题1分)
1、首诊护士因未得到医师同意，拒绝接受他科转来的危重病员。(×)
2、主治医师应检查住院医师的医嘱，避免医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方(√)
3、住院医师应及时修改实习（轮转）医师书写的病历和各种医疗记录，审签实习医师的处方和各种申请单。（√)
4、过敏史明确者，直接填写过敏药物或过敏原名称，如果病人认定无过敏史，则写“未提供过敏史”(√)
5、住院医师查房每天不少于2次。(√)
6、借助电子工具的纸本病历必须符合有关纸本病历的要求，病历应及时打印并手工签名。(√)
7、上级医师应及时对病历进行检查、修改、讲解、考核并签名，确保病历质量。(√)
8、病案室管理员应督促有关医师修改完善病案中的缺项和错误。(√)
9、医务人员、质控人员借阅病历应经医务处批准。（√）
10、疑难、危重病例讨论的目的在于：尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。(√)
11、甲乙类、新开展的及特殊病例手术（部分丙类）均应术前讨论。(√)
12、死亡病例讨论应在病人死亡后两周内进行讨论。(×)
13、参加死亡讨论的人员应对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，总结经验，吸取教训。(√)
14、危重病人抢救工作应由副主任医师资格或以上人员主持。(√)
15、参加抢救的医务人员应严格遵守各项医疗规章制度和操作规程，严防差错事故和医疗纠纷的发生，及时填写病危通知单，一式三份，分别交病人家属、医务处和存档。(√)
16、凡涉及港、澳、台胞、侨胞、外籍人员、离休干部、媒体人员及涉及法律纠纷等病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。(√)
17、会诊医师接到会诊通知单后，应签收并注明时间，并于36小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。(×)
18、急会诊时会诊医师必须在10分钟内到达申请科室，会诊如不及时，延误诊治将承担责任(√)
19、值班医（技）师必须坚守工作岗位。因手术、急会诊等工作需要离开时，应向值班护士交代去向保证联系（√）
20、术中切除病灶器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。特殊器官切除、截肢等须执行知情同意制度。(√)
21、术中留取的标本应及时粘贴标签，标签及病理送检申请单中姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等应与病历一致。标签还应注明标本名称、部位、数量、送检时间等。(√)
22、药学人员发毒、麻、精药品时，应查对：处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。(√)
23、检验结果应经过指定人员审核后发报告，急诊单人值班时，应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告（√)
24、输液静脉穿刺前应再次核对床号、姓名、药名，查药品的质量及排气情况。（√）
25手术护士按手术安排表准时到病区接病人，查对病人床号、姓名、性别、疾病诊断及手术名称、部位、术前准备及用药情况，查对无误后接回病人。(√)
26、每小时巡回患者，观察患者病情变化是特级护理的要点之一。(×)
27、二级手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发通知单。(√)
28、在临床试用新技术发生重大医疗意外事件的、可能引起严重不良后果的、技术支撑条件发生变化或消失的，应暂停使用。(√)
29、代理人必须熟悉被代理人的工作职责及工作内容，切实履行被代理人离院期间的相应工作，代理期造成的失
职、渎
职
由
代
理
人
负
责。
(√)30、接获“危急值”报告者，应立即汇报主管（或当班）医师并做好记录。
(√)
二、单选题(每题1分)
1、关于首诊负责制，哪项是正确的(A)A．首诊医师诊治困难，请上级医师指导 B．因存在他科疾病，在未请求会诊的情况下转入他科
C．经会诊明确为他科疾病，首诊护士不予处理病人 D．因家属强烈要求将病人转送他院，未派医护人员护送
2、关于“三级查房”，正确的是(C)A．副主任以上医师每周查房1次 B．主治医师每天查房两次 C．主治医师遇有疑难、危急病例，及时向上级医师或科主任报告 D．主治医师无需检查住院医师、进修医师的医嘱
3、关于病历书写哪项是错误的(D)A．药名不能用符号或缩写，一种药名不能中英文混写
B．患者姓名、性别、联系电话等基本信息由挂号人员或患者本人填写，但接诊医师应予以核实、完善
C．医务人员应签全名，随机3人不能辨认即认为不合格（潦草）签名 D．冒用或临摹代替他人签名
4、关于电子病历哪种说法错误(D)A．电子病历必须符合卫生部的《电子病历基本规范》 B．目前病历电子档与纸本档并存，不属于电子病历
C．不得将病情记录病历内容存储在电脑中一次性打印D病历电子化过程可以不按《河北省病历书写规范》执行
5、关于病历质量控制错误的是(D)A．上级医师要履行职责，及时对病历进行督查、修改、考核 B．护理人员按照有关要求做好护理病历书写，粘贴检查报告等
C．医务处、护理部定期对在院病历、出院病历抽查考核 D．病案室对病历存在的问题未通知当事人修改
6、关于病案管理哪项错误(D)A．病案室负责病案的装订成册，做好登记，按ICD-10国际分类法编码 B．病员住院时门诊病历应附在住院病历之后，出院时连同出院记录交病人保管
C．病员出院时，经治医师、责任护士应对病历进行完善，经上级医师、护士长、科主任审核、修改、签名后送交病案室 D．住院病历保管至少不少于35年 E．涉及重大医疗过失、事故的在处理终结后单列保管
7、关于“疑难危重病例讨论制度”哪一项是错误的(D)A．必要时请相关科室的专家、医护职能部门、院领导参加或全院讨论 B．参加讨论的人员应对该病例充分发表意见和建议
C．讨论最后由主持人进行归纳总结，并明确下一步治疗方案 D．讨论由副主任以上医师记录
8、不是“术前讨论制度”的内容是(D)A．术前应对诊断、治疗、检查结果分析、术前准备、手术适应症、禁忌症进行梳理讨论 B．是防止疏漏，预防差错发生，保证手术质量的重要措施之一
C．除手术及麻醉相关人员参加外，必要时可请其他科室、外院专家参加，特殊病例，院领导参加 D．讨论时由经治医师脱稿简明介绍病史及诊疗经过
9、关于死亡病例讨论正确的是(D)A．病人死亡后两周内完成死亡讨论 B．讨论由护士长主持，医疗组全体人员参加 C．讨论时应重点总结经验，无需提及不足
D．必要时由医务处门组织，科室相关人员或医疗组全体医师、护士长、责任护士参加
10、危重病人抢救时正确的做法是(D)A．立即报告上级医师，待其到场后积极抢救 B．没有主治以上医师时，由护士长主持抢救 C．抢救急会诊时，被邀科室主治以上医师无法到达现场时，值班的住院医师可以不去参加抢救，但要电话告知邀请科室 D．遇重大抢救、突发事件应按相关预案组织抢救并及时报告
11、关于会诊说法错误的是(D)A．会诊医师接通知单后应签收并注明时间，应24小时内完成会诊 B．会诊时申请医师应全程陪同，介绍病情，听取会诊意见
C．会诊医师遇疑难问题或病情复杂时，应请上级医师协助会诊，尽快提出处理意见 D．急会诊时，会诊医师必须在15分钟内到达申请科室会诊
E．多科或全院会诊时，申请科室应提前1-2天将病情摘要、会诊目的、邀请人员名单报医务处
12、关于会诊不正确的是(D)A．会诊科室必须认真填写病史概要、初步诊断、会诊目的和要求，由主治医师签字后送往被邀科室。B．急会诊、抢救会诊等特殊情况下，可不受级别对等限制 C．会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单上
D．紧急会诊时也必须填写会诊申请单，电话直接通知邀请，被邀医师可以拒绝
13、会诊时错误的做法是(E)A．需要多科急会诊时，应及时报告医务处，以便医务处及时组织会诊 B．值班医师提出急会诊时，应在申请单上注明“急”字 C．申请医师须全程陪同，配合会诊抢救工作
D．本院医师外出会诊必须经医务处同意，办理外出会诊审批手续，方可外出会诊 E．会诊医师遇到困难，未报告上级医师，建议将病人转院治疗。
14、医师值班、交接班正确的是(D)A．接班人员未及时到岗，交班人员到时间后可以下班 B．值班医师因急会诊离开岗位未告知护士去向
C．值班医师将值班情况记入交接班本，接班人员无须签字确认 D．医技科室值班人员应将设备运行情况记录签字后交班
15、护理交接班时正确的是(C)A．只要护理记录上写清楚了就可以交接班 B．交班时及交班以后发现的问题，由接班者负责
C．新入院患者手术患者和病情发生变化的患者均需书面交班，书写交接班记录
D．交班时还应报告危重病人、术后病人、老年病人等特殊病人的心理状态及前三天的相关情况 E．新入院病人应报告入院的原因和过敏史，无其他内容
F．护士交班时完成本班工作，写好护理记录，用过的物品留给白班护士处理
16、关于护理交接班内容错误的是(D)A．截止交班时病房原有病人总数、现有病人数 B．出院、转出、死亡病人 C、手术病人的麻醉种类、手术名称、回病房后血压、伤口引流、镇痛等情况。D．夜班护理提前到班做好夜班用物准备。
17、临床查对完全正确的是(C)A．护士执行医嘱时，一定要做到“十对” B．医师开具各种医疗文件时，对病员的姓名、年龄加以核实
C．抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误方可执行，并将使用的空安瓿、药瓶、相关包装等物品保留备查 D．采集标本时应查患者姓名、性别、床号、标签、标本质量
18、输血时错误的做法是(D)A．两人在班时，交叉试验由两人互相核对，一人值班，自己复核 B．除抢救病人输血外，均应检查患者的Rh（D）血型 C．输血前医生、护士共同发现血浆中有少量气泡，退回输血科 D．输血前由医生带病历到床边核对患者姓名、血型等相关信息无误后通知护士输血 E．将受血者血样、输血申请单送交输血科时，双方应逐项核对 F．输血时，需观察5分钟后方可离开，注意有无急性输血反应
19、手术查对中存在错误的是(A)A．手术医师、护士、麻醉分别在麻醉前、手术开始前、离开手术室前进行手术安全核查，麻醉师、手术护士签名确认，医师未签名
B．住院患者《手术安全核查表》归病历中保管；非住院患者《手术安全核查表》由手术室保存一年 C．进入体腔或深部组织的手术，术前和缝合前必须清点所有辅料和器械数
D．标本标签除了注明患者姓名、年龄等基本信息外，还应注明标本的名称、部位、数量、送检时间 20、注射输液时哪项错误(D)A．查药盒与药物是否相符 B．查药名、剂量、浓度、用法与诊疗单、医嘱是否相符 C．查药品的有效期、批号、澄明度、瓶口有无裂缝和松动 D．注射毒、麻、精药品时，保留包装药盒 E．输液穿刺前，要再次核对床号、姓名、药名等
21、哪一项不属于药学人员查对的内容(C)A．发麻醉药，查处方医师是否具备麻醉处方权 B．查是否有潜在的临床意义的药物相互作用和配伍禁忌
C．使用毒、麻药品时要反复核对并保留空安瓿 D．有否重复给药现象
22、医技检查查对不正确的是(A)A．住院医师所作的病理诊断无主治以上医师审核发出的报告 B．检验结果经过指定的人员审核后发出报告
C．单人值班时，应对结果认真审核，必要时再次审核后发出报告 D．标本的质量和数量均是查对的内容
23、哪一种不属于特级护理的对象(C)A．病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者 B．实施连续性肾脏替代治疗的患者 C．病情趋向稳定的重症患者 D．使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者
24、不符合一级护理要求的是(B)A．每小时巡视患者，观察病情变化 B．每2-3小时巡视患者，观察病情变化 C．每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征 D．对患者提供适宜的照顾和康复健康指导
25、临床用血管理中，哪一项是错误的(F)A．根据输血规范进行术前免疫等相关项目的检验 B．签署输血治疗志愿书，并存入病历 C．备血超过2000毫升的，应经主任签字后报医务处批准 D．发生输血不良反应的，立即进行处理并报《输血不良反应回报单》 E．将血袋留存科室24小时以上 F．为了方便，尽量输全血
26、关于手术审批权限错误的 是(C)A．四级手术，科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发通知单 B．三级手术，科主任审批，副主任医师以上人员签发通知单 C．二级手术，科主任审批，副主任医师以上人员签发通知单 D．一级手术，主治医师审批并签发通知单 E．开展重大新手术、探索性手术项目要上报国家有关部门批复
27、下列做法不符合新技术准入制度的是(C)A．申报资料中有新技术开展实施方案和风险预案 B．新技术试用期间应组织专家进行跟踪评估，建立技术档案
C．可能引起严重不良后果的新技术也应该应用，在应用中总结经验 D．限制性新技术应在限定范围内和具备一定条件时方可使用
三、多项选择题(每题1分)
1、关于“首诊负责制”错误做法是(ABD)A．接到首诊科室通知后，要求将重病人直接送来本科 B．非本科疾病，让重病人自行去相关科室就诊
C．首诊医师对危重病人与接班医师做好床头交接班 D．未经他科会诊，将病人转入他科
2、不应当由主任医师、科主任查房时做的是(D E)A．审查解决疑难病例、新入院及危重病例的治疗计划 B．决定重大手术、检查、治疗方案 C．召集全科会诊，进行教学查房 D．重点了解已出院三天的病人情况 E．未对术后病例连续查房三天
3、关于“疑难危重病例讨论”说法错误的有(AB)A．入院半月诊断不能明确，但患者精神状态尚好，无需讨论 B．虽然住院检查有重要异常发现，但病人无明显相关临床表现，可以不作讨论 C．病情危重或需要多科协作抢救的病例 D．讨论由主持人归纳总结，确定下一步治疗方案 E．讨论记录由主治医师、科主任审签后归档
4、关于术前讨论错误的有(CD)A．对术前诊断、治疗、检查结果进行分析 B．检查术前准备工作
C．乙类以下手术可以不讨论，由主治以上医师确定手术方案 D．术前讨论可以在术前准备尚未完成时进行
E．术前讨论是预防差错、防止疏忽、保证手术质量的重要措施之一
5、危重病人抢救时不允许出现的做法有(ABCD)A．相关科室的最高职称医师在家中电话指挥抢救 B．医技科室因工作忙，拒绝相关床边检查 C．护士因害怕走夜路，拒绝到院参加抢救 D．药学人员因某种药品在库房取不到，要求医师另开替代药品
E．值班医师先行到场，边参加抢救，边向上级医师汇报 F．及时填写病危通知书，一式三份，并请家属签收
6、关于会诊哪几项做法正确(ACDE)A．会诊医师遇到疑难问题时，应立即报告上级医师，请求协助会诊 B．会诊医师会诊24小时后作出治疗方案
C．本院难以解决的疑难病例可请外院专家会诊 D．经治医师作详细会诊记录，认真执行会诊确定的治疗方案
E．急、危、重病人会诊时，申请单上注明“急”字 F．根据会诊记录单补记会诊申请单
7、医(技)师值班、交接班做法错误的是(ABCE)A．值班医师在下班时准点到达值班岗位 B．接班医师未及时到岗，交班医师报告科主任后先行离开
C．A医(技)师因临时有事，未报告科主任私下与B医(技)师换班 D．检验、超声、影像、功能科医师遇到了疑难问题，立即请上级医师协助诊断 E．一线医师遇到疑难病人，找不到二线医师
8、护理交班正确的做法有(ABD)A．接班护士因当天术后病人的镇痛药物使用情况交待不清楚，询问交班护士
B．交班护士因发现某老年病人口腔内有散在的乳白色高出于粘膜表面的点片状斑块，提请医师注意查看并处理
C．病区内少一台微泵，交班护士特别交待“微泵去向不明” D．交接班时，记录要写清楚，口头要讲清楚，床头要看清楚 E．交班时未说明下一班需重点观察和注意的事项
9、关于手术查对正确的是哪几项(ABC)A．手术室护士接病人时，核对病人姓名、性别、诊断、手术名称等情况，无误后接回病人 B．手术前洗手护士与巡回护士清点器械、辅料、缝针缝线，记录并签名
C．手术中，关胸腹前，洗手护士与巡回护士再次清点器械、辅料、缝针线，记录并签名 D．手术安全核查表缺手术医师签名 E．手术安全核查表由轮转麻醉师代替上级麻醉师签名
10、下列应给予一级护理的有(ACE)A．手术后或者治疗期需要严格卧床的患者
B．复杂大手术后的患者 C．生活完全不能自理的患者 D．行动不便的老年患者 E．病情趋于稳定的重症患者
11、关于输血做法正确的有(ABD)A．输血前医患双方共同签署用血志愿书并存入病历 B．发现不良反应时立即按输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回报单》 C．应家属强烈要求，在其家属中选相同血型者采血输给患者 D．开展成分输血
12、关于手术审批权限及各级医师手术范围错误的是(ACD)A．一级手术由副主任医师审批并签发通知单
B．四级手术，由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发通知单，报医务处备案 C．高年资主治医师可以审批并独立完成二级手术
D．高年资副主任医师可审批新开展的手术，并完成手术 E．特殊手术须填写《手术审批单》，科主任签署意见后，报医务处，由业务副院长批准
13、下列医患沟通正确的做法有(ABDF)A．特殊病员可请医务处派人同科室人员一同与患者家属进行沟通
B．对于治疗风险大、预后不良的应由科主任和医疗组长共同与患者或家属进行沟通 C．做大型特殊检查和使用昂贵自费药品时未作沟通 D．出院沟通时，向患者或家属说明出院医嘱及注意事项 E．变更医疗方案，未与患者及家属沟通
一、首诊负责制度
首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻“一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求：
一、各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。
二、病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。
三、危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。
四、病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。二、三级医师查房制度
查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。
1、住院医师查房制度
（1）对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。
（2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。
（3）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。
（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等等。
（6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。
2、主治医师查房制度
（1）每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。
（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。
（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
（4）对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。
（5）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（6）检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。
（7）检查住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（8）决定病人的出院、转科、转院问题。
（9）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。
3、主任（副主任）医师查房制度
（1）每周查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
（2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（3）抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。
（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
三、分级护理制度
医师根据病情决定护理级别以医嘱形式下达。级别分为特级护理及一、二、三级护理，并作出标记。
（一）特别护理
1、护理对象：病情危重，复杂多变。随时可发生生命危险，需要抢救或极度虚弱，生活不能自理的病人。
2、护理内容：
（1）安置病人于危重监护室或单人病室，建立特护单。（2）备有各种抢救仪器和药品。
（3）严密观察呼吸机、心电监护仪的运转情况。
（4）严密观察病情，随时监测生命体征及其他观察指标并做好特别记录。（5）按医嘱执行各种治疗操作。
（6）保证各种导管畅通、清洁、消毒，每天可更换引流袋，详细记录引流量及色泽。
（7）保护呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染规定。（8）做好心理护理并进行卫生健康指导。（9）基础护理和生活护理内容。
①洗脸、口腔护理和头发护理每天2-3次。②床边擦浴每日1次，包括洗脚及会阴护理。③每日更换床单、病人服，有污染随时更换。④每2小时翻身1次，褥疮护理每日2次。
（10）特护合格率要求三级医院达到95%，二级医院90%。
（二）一级护理
1、护理对象：
（1）病情危重，需绝对卧床休息者。
（2）特大手术7天以内，各种大、中手术后1-3天。（3）昏迷、休克、心衰、肾衰、惊劂、子痫等。（4）脑瘫生活不能自理者。
2、护理内容：
（1）严密观察病情变化，每30分钟至1小时巡视病人一次。
（2）按医嘱执行各种治疗和护理技术操作，并详细记录书写护理病历。（3）晨、晚间护理每日各一次（湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡、酌情剃须）。
（4）口腔护理：昏迷病人及手术当天病人每日2次。
（5）褥疮护理：昏迷病人及手术当天病人每日2次，卧床病人每2小时协助翻身一次。
（6）保持呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染管理规定执行（吸痰管应一次性使用，吸痰无菌盘必须8小时更换一次，吸痰时医护均戴一次性无菌手套，实行严格的无菌操作，呼吸机管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分钟，再以无菌水冲洗。气切内套管用灭菌法处理，每8小时一次，注意保持敷料清洁与干燥）。
（7）保持各种引流管畅通、清洁、消毒，每天更换引流袋并记录引流量及色泽。
（8）协助完成喂饭、服药、功能训练等。
（9）做好心理护理、心理支持，针对性做好健康教育和出院指导。（10）一级护理合格率要求三级医院≥90%，二级医院≥85%。
（三）二级护理
1、护理对象：
（1）已脱离危险期，病情较稳定不能完全生活自理者。
（2）年老、体弱、慢性病不宜过多活动者。（3）大、中手术后病情稳定者。
2、护理内容
（1）注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。每天定时测生命体征并做好记录。
（2）执行各种治疗，留置导尿病人每天更换引流袋并清洗导尿口。（3）根据病情协助病人在床上或床边轻微活动。
（4）生活不能完全自理者协助个人卫生、进食及二便护理。（5）每周剪指甲、称体重一次。
（6）做好心理护理、健康教育、出院指导。（7）执行各种专科护理。
（四）三级护理
1、护理对象
（1）慢性病人、孕妇。
（2）择期手术病人或术后恢复期。（3）能下床活动、生活自理者。
2、护理内容
（1）每班巡视病人二次，掌握病人病情及活动情况，注意病人的饮食及休息。
（2）按医嘱进行治疗、收集各种标本、送药到病房。（3）每天测生命体征一次并做好记录。
（4）协助做好晨间护理，剪指甲，督促病人做好个人卫生。（5）每周称体重、更换床单一次。
（6）督促遵守院规，做好心理健康教育，出院指导。（7）协助送水、送饭。
四、疑难病例讨论制度
凡新入院病人五日内不能明确诊断的病例、或诊断已清楚，但治疗效果差的病例、以及罕见病例、估计在治疗或手术方面难度大的病例，统称为疑难病例。疑难病例讨论的目的是对疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案，临床科室应根据收治病种的特点，拟定应进行疑难病例讨论的原则标准，以便更好地落实疑难病例讨论制度，对疑难病例的诊疗质量实宪集体把关。
1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主治医师或主任（副主任）医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加。
2、疑难病例涉及多科情况，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。
3、需要作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务科（处）派员参加。
4、疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师报告病情，主治医师或主任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。
5、疑难病例讨论的意见应另立专页全部归入病历存档。
五、会诊制度
会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊疗计划的正确性。因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。
会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。
（一）科间会诊
住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。
1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。
2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。
3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在24小时内完成会诊任务，同时写好会诊记录。应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医
师前来会诊。
4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。
（二）院内会诊
复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。
1、会诊前科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。
2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加。
3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。
4、院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加，但医务处要有人参加。
5、院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。
6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。
（三）院外会诊
院外会诊对象为本院不能解决的疑难病例。院外会诊必须按照卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》实施。
院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。
1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，审查相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师姓名、病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。
2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师（或主治医师）简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。
3、会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。
4、病情较轻的病人，必要时可携带病历由经治医师陪同到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
（四）急诊会诊
急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明“急”字，特别紧急时可用电话邀请，急诊会诊应突出“急”字，应邀医师要随叫随到，特殊情况不能前往时，应报告科主任进行协调，派相应医师前往。
急诊会诊记录应及时在病程记录中记载，抢救情况下，可待抢救结束后及时整理记录，会诊医师应签全名以示负责。
六、危重患者抢救制度
1、抢救工作应由主治以上的医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。
2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录开医嘱及护理执行时间。
3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行，并及时补开医嘱。
4、抢救时使用的药物安瓿，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便抢救完成后查对。
5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。
6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病
危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上。
7、危重病人抢救结果，应电话报告本科科主任及医务处。
七、术前讨论制度
根据江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则，我院规定中等以上的手术（手术分类中二类以上手术），再次手术或新引进的、新开展的术式，要求有术前讨论，术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持。
讨论时应重点记录术前诊断及依据，手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外情况及防范措施等，并将讨论的重点内容详尽地与病人及其家属沟通。
八、死亡病例讨论制度
为提高医疗质量、加强死亡病例的管理，按江西省《病历书写基本规范（试行）》要求，结合本院实际情况，特作如下规定：
1、对每例死亡病例必须进行死亡讨论，并在病人死亡后一周内完成。
2、病人入院不足24小时死亡者，应书写24小时内入院死亡记录和死亡讨论记录。
3、要求科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持讨论，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。
4、讨论情况如实准确记录在《死亡病例讨论记录》单中。
5、重点讨论：（1）死亡原因；（2）死亡诊断；（3）诊疗护理是否符合常规；（4）应该吸取的经验教训；（5）今后努力的方向。
6、内容：包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员、讨论意见等。（表格附后）
九、查对制度
医生查对
1、开医嘱、处方或进行治疗时查对姓名、性别、年龄、床号。
2、手术前与巡回护士一起查对姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。
3、应查对各种检查化验报告单的姓名、性别、年龄、床号，有无遗漏丢失等。
护理查对
1、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用的药品、剂量、浓度、时间、用法。
2、班班查对，每天总查对电脑一次。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前应注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品时要经常反复核对；静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
手术室：
1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、每天检查器械包，使用器械包前，查对名称、消毒日期。
4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房： 四查十对
1、查处方，对科别、姓名、年龄；
2、查药品，对药名、规格、数量、标签（有效期）；
3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；
4、查用药合理性，对临床诊断。供应室：
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期。
3、收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。
4、发放一次性输液器、输血器、注射器需查对数量、失效日期。注射室：
“三查八对”内容：
接注射单、药品时查；注射、处置前查；注射、处置后查。对姓名、年龄、药名、药品失效期、剂量、浓度、时间、用法。
十、病历书写基本规范制度
1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字（句）上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。
2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
3、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔（如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书）；过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。
4、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10）的规范要求。
6、入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内
书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
7、对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
8、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。
9、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。
10、所有住院病人均应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。
11、对各种法定传染病，诊断一经确立，应立即填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。
12、对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品（指医疗保险、省级公费医疗规定）等，均要求征得患者或近亲属同意后方可施行。
13、书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。
14、门（急）诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名、科别、床号和住院号。
15、医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。
16、住院病历纸张大小规格为27cm×21cm，门诊病历为19 cm×13cm为准，均采用书页式装订。
17、度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。
18、中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。
十一、交接班制度
医师交接班
1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，并建立交班簿。
2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
3、各科医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4、每日晨会，值班医师应将病员情况重点向上级医师和病室全体人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
护理交接班：
1、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。
2、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到科室，阅读治疗交班本及危重病人、新病人、手术病人记录。
3、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，按要求写好各项护理记录，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交班，必要时到床头交接。白班须为晚班做好必需用品的准备。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
4、严格执行十不交不接，确保护理工作的严谨、规范、安全、高效。
十二、技术准入制度
为提高医疗质量，加强医疗安全，防范医疗事故的发生，根据省卫生厅的规定和宜春市卫生局[2002]151号通知要求，对我院医疗技术准入管理作如下规定：
1、各级各类医师严格按照《中华人民共和国执业医师法》规定执业，不允许跨专业超范围执业。
2、各科室对照“三级甲等医院评审标准”作好本专业技术申报工作，以便上级主管部门审核。
3、各科室开展新技术项目应首先由科主任提出申请，由医务处组织医院专家委员会进行可行性论证后，报院领导审批。
4、开展填补本市空白的技术项目，需宜春市卫生局审核批准，填补全省空白的技术项目，由省卫生厅组织专家审核批准后方可进行。
5、建立手术分类和各级医师手术审批权限制度（略）。
目 录
1、《首诊负责制度》„„„„„„„„„„„„„„第1-4页
2、《疑难病例讨论制度》„„„„„„„„„„„„„第5页
3、《危重患者抢救制度》„„„„„„„„„„„„„第6页
4、《会诊、转诊制度》„„„„„„„„„„„„„第7-8页
5、《交、接班制度》„„„„„„„„„„„„„„„第9页
6、《死亡病例讨论制度》„„„„„„„„„„„„„第10页
7、《病历书写基本规范及管理制度》„„„„„„第11-13页
8、《医患沟通告知制度》„„„„„„„„„„„„„第14页
9、《医疗技术准入制度》„„„„„„„„„„„„„第15页
10、《查对制度》„„„„„„„„„„„„„„„第16-17页
11、《各业务科室工作制度》„„„„„„„„„„第18-25页
首 诊 负 责 制
所有到本院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请上级医师诊治;不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。门诊首诊负责制制度
一、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。
二、门诊患者到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾病，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。
三、如遇到诊疗有困难或涉及多学科患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊办公室进行疑难病会诊。
四、首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。
五、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”的原则根据患者的主要病情收住院，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。
六、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。
急诊首诊负责制制度
一、首诊科室是指患者就诊的第一个科室，该科室医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应及时到岗、热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。
二、急诊患者到相关诊室就诊（危重或特殊患者，应先入抢救室救治），对患者基本情况和生命体征进行检查，危重患者应给予基本抢救处理（如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等）。
三、如首诊医师经诊查患者后，判断确实为其他科疾病，亦应按第一条要求书写病历，做必要的检查和处理，尤其对危重患者抢救，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。
四、凡遇到不能明确诊断或诊断治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“除本专业外疾病”的结论时均应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。
五、首诊医师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意，被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，将会诊意见当面向请会诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行相关诊治。
六、凡属涉及多科室的危重抢救者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征，并起到主要协调作用。
七、如患者病情确需转院治疗，必须经过上级医师诊查患者，同意后方可转院。患者生命体征不平稳或在转院途中可能出现生命危险 时，不得转院。
八、各科医师均应以“患者为中心”，将患者的生命放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。科室就诊及转院流程规范
为切实保障患者权益，减轻患者负担，理顺诊疗环节，保持医院秩序稳定，特制订以下科室流程规范。
一、临床科室与医技科室流程规范
医技科室与临床科室要加强临床和科研协作，密切配合，对需要进行X线、、B超、化验等各项检查的患者，医技科室应优先安排危重患者进行检查，并尽快出具检查报告，做到早检查、早报告；经治医师须及时追踪检查结果，做到早诊断、早治疗。医技科室对诊断或报告有疑问者，应加强临床随访，必要时可请临床医师会诊，协助检查及诊断。遇有危急值时按危急值处置规范进行。
二、患者转院流程规范
因限于技术水平、设备条件或患者特殊疾病，诊断困难或不宜在本院继续治疗者时，经治医师写好转诊记录，给患者做好预约转诊，按联系时间转院，转院后一周内进行随访及时了解患者病情及相关诊治结果。遇就诊患者病情较重，即时转院时，经治医师在积极组织救治的同时给予联系120急救，并做好交接，必要时派人陪同到转入上级医院，并向值班医师交待病情；如确因病情危重不能转院，要向家属详细解释并取得同意和签字。优先诊疗原则
一、原则：对转入患者采取优先诊疗措施时，不能损害其他患者权益，不能加重其他患者的精神负担。
二、程序：采取优先诊疗措施时，应首先报告上级医师或科主任，同意后方能进行。如有必要，应向医务科或院领导汇报。
三、对疑难、危重、有可能产生纠纷征兆的、外宾、侨胞、上级领导等、医师认为应优先诊疗等患者可采取优先诊疗措施
疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、在院连续治疗三天未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。
二、由科主任或主治及以上医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、经治医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于门诊病历中。
危重患者抢救制度
一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，定期应急演练。
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的经治医师负责，非正常上班时间（门急诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
三、经治医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重病人时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
会诊、转诊制度
一、会诊制度
1、我院医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、全院会诊、院外会诊。
2、急诊会诊可以电话或当面通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在3分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
3、科内会诊原则上应每月举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、出现严重并发症病例或具有教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由经治医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
4、全院会诊。病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意并由其指定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。经治医师认真做好会诊记录。
5、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
二、转诊制度
1、转诊分为三类：
⑴、向上级医院转诊：我院因为设备条件或技术条件的限制不能诊治的危重疑难病人向上级医院转诊。
⑵、向下属站转诊：在我院经诊治后病情好转或诊断明确病情较轻，为节省费用或方便病人生活护理向下属卫生服务站转诊。
⑶、双向转诊：如结核病或其他特殊疾病的双向转诊，如转至CDC治疗。
2、转诊程序：
⑴、经治医师接诊病人后对病情作出初步判断，对诊断不清楚或因病情危重我院技术无法治疗的危重病人由经治医师开具电子上转诊单，由社区办主任登记备案后转上级医院。
⑵、经在我院诊治后病情好转及诊断明确的病人，如病人提出需转至社区卫生服务站继续康复治疗的，由经治医师开具下转诊单后直接到相应服务站治疗，无需社区办审批。
⑶、结核病等特殊疾病按规定转诊至CDC，无需审批手续。
值班与交接班制度
本院中心与皂湖站实行24小时值班制度，中心值班人员为一名医师（士）、一名药剂师（士）和一名护师（士），皂湖站值班人员为一名医师（乡村医生）和一名护师（药剂师）。原则上行政领导24小时电话总值班。
一、值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
二、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好患者病情观察及医疗措施的记录。遇有需经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班。
三、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即诊治。
四、值班医师应将重点患者情况告知经治医师及尚待处理的问题。
五、药房人员和护理人员应积极配合医生做好相关工作，因本院药房值班人员涉及财务方面，每天必须做好财务上的交接。
死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由医务科主持，各科室负责人和相关人员参加，院长和业务副院长必须到场。
三、死亡病例讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡病例讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
病历书写基本规范及管理制度
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
十一、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
十二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
十三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
十四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
十五、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 12 患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
十六、门（急）诊病历实行病员负责保管制度，医师应明确告知病员自行保管门诊病历及注意事项。
医患沟通告知制度
一、医院医务科是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。
二、对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。
三、在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、疾病的并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。
四、在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。
五、落实各种告知、谈话、签字、登记制度。
医疗技术准入制度
一、新开展的医疗技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，报主管院长批准后方可开展实施。
三、新业务、新技术的实施须对患者进行相应的告知义务。
四、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和邀请上级专家进行学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。
五、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科组织召开专题会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
六、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
查 对 制 度
一、门诊科室及护理组
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、就诊卡。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对就诊卡、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
二、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
三、检验科
1、采取标本时，要查对姓名、性别、检验目的。
2、收集标本时，查对姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
四、放射科、超声科（心电图）
1、检查时，查对姓名、年龄、部位、检查目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对姓名。
五、针灸科
1、各种治疗时，查对姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。
六、预防接种
1、预检分诊时，查儿童姓名、性别、现住史、接种疫苗名称、儿童既往史及现病史、2、电脑登记时，查儿童姓名、性别、现住史、接种疫苗名称、下次预约时间及疫苗名称。
3、接种疫苗时，操作前、操作中、操作后；对姓名、性别、剂量、时间、用法、疫苗名称、下次预约时间及疫苗名称、提醒家长留观半小时。
业务科室工作制度
一、门诊工作制度
1．对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，缩短候诊时间。对危重病人要立即组织抢救，急诊病人优先就诊，一般病人按挂号顺序就诊。
2．医师对就诊病人要尽快做出诊断或印象诊断，及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者，应及时请上级医师诊视或会诊。
3．加强检诊工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。4．严格执行传染病疫情报告制度。6．对候诊人员积极进行健康知识宣传工作。
二、急诊室工作制度
1．对急诊病人应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷地进行救治。严密观察病情变化，做好详细记录。疑难、危重病人应立即请上级医师会诊。对危重不宜搬动的病人，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送至病房或转院。对立即需行手术的病人应及时送手术室施行手术。
2．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新和消毒。
3．急诊工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊的各项规章制度和技术操作规程。
4．急诊病人由急诊医师和护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。
5．遇重大抢救，需立即报请领导亲临指挥。凡涉及法律和民事纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。
三、注射室工作制度
1．认真执行一人一针一管工作，禁止一次性注射器具重复使用。2．凡注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。
3．对病人热情、体贴，注射时做到细致、准确，严格执行“三查七对”制度。
4．密切观察注射后的情况，如发生注射反应或意外，应及时进行处置并报告医师。
5．准备抢救药品器材，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
四、抢救室工作制度
1．抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。
3．药品、器械用后均需及时清理、清毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5，无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6．每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。
7．抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。
8．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。
五、检验科工作制度
1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。
2．收标本时严格执行“三查七对”制度。标本不符合要求，应重新采集。检验标本随时做完随时发出报告。对不能立即检验的标本，要妥善保管。
3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。
4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。
6．建立实验室内质量控制制度，保证检验质量。7．积极配合医疗工作开展新的检验项目和技术革新。
8．剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管，定期检查、保养，做好防护工作。
六、放射科工作制度
1．各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，病人随到随诊。2．摄片由医师和放射技师共同确定投照技术。特殊摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。
3．重危中做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床边检查。
4．X线照片是医院工作的原始记录，全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，以保证归还。5．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。
6．上、下班应及时接通和阻断电源，确保用电安全，严格遵守操作程序和步骤。X线机应定期保养和检修。
7．建立科室登记制度。登记薄内容应有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。
七、B超室工作制度
1．B超是功能性辅助检查科室之一，工作人员必须经过严格的正规训练，了解B超机的构造基本原理，能够进行熟练操作。2． B超检查工作人员应树立崇高的职业道德，依法开展超声服务。3． 需作B超检查的病员，由临床医生填写检查申请单，检查前熟读申请单，了解病员是否按要求做好了准备。危重病人检查时应有人护送到床边检查，发现有传染病者应排于最后检查，检查完毕，严格消毒仪器和用器。
4．态度和蔼可亲，解除病人的顾虑，取得病人合作，提高B超辅助检查的参考价值，及时准确报告检查结果，遇疑问题应与临床医师联系共同研究解决。
5．禁止非医学需要的胎儿性别鉴定，如有发现追究法律责任。6．B超检查时要做好登记各种原始资料，报告结果，登记本应归档保存，以备查核。
7． 操作认真、细致，努力钻研辅助诊断业务，不断提高B超检查的技术水平。
8．爱护设备，保持B超室的整洁，离开机器时应切断电源，认真执行医疗设备，严格执行各项管理制度，注意安全，定期保养维修，并对设备进行调试和检测。
八、清创、换药室工作制度
1．严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。
2．除固定敷料外（绷带等）、一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一天者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水等）不能超过24小时。
3．器械浸泡液每周更换两次。
4．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
九、药房工作制度
1．药房制定专人管理，负责领药、保管、发药，非指定人员严禁 21 入内。
2．认真阅读处方，严格掌握配伍禁忌，防止差错事故的出现。3．毒、麻、限剧药品设立专柜存放，专人管理，严格加锁，处方消耗与库存相符。
4．深入科室，了解需要，征求意见，主动供应。5．定期清点、检查药品，防止积压、变质过期。6．加强生物制剂的保管、发放。7．严格执行国家药价政策。8．保持药房整洁、卫生、衣帽整齐。
十、药库工作制度
1．药库设库存登记卡，按进货发票和调拨单等及时登记，做到帐物相符。
2．药库应按照药品、器械的性质分类存放，注意温度、湿度、通风、光线、有效期等，防止药品过期失效、虫蛀、霉烂变质、器材生锈等。
3．深入科室，介绍库存情况和新药宣传，半年盘存一次。4．对库房应加强安全措施，注意药品包装情况，发现问题，及时处理。
5．药库不得凭处方直接发放药品(紧急情况除外)，必须凭正式清领单方能发出，发出药品、器械后应及时登记帐卡。
十一、挂号工作制度
1．门诊病员应先挂号后诊病（危重抢救例外）。
2．挂号室分科挂号（预约后挂号优先），开诊前半小时应挂号。3．挂号室工作人员态度要和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。4．同时就诊两个科室或转科病员，须重新挂号，会诊例外。5．挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。
十二、妇产科工作制度
1．热情接待门诊病员，详细询问病史，认真检查病情。2．做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传。3．做好产妇住院分娩转诊工作，确保母婴健康。4．严格无菌操作规程，防止差错事故的发生。5．坚守工作岗位，经常巡视产房。6．衣帽整齐，保持科室清洁卫生。
十三、中医科工作制度
1．中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。
2．中医科患者的诊断、治疗以中医治疗方法为主。
3．中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导原则，并积极采用现代医学技术，不断提高诊治水平。认真及时书写中医或中西医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签全名，并详细向患者交代病情和注意事项。
4．加强门诊工作，坚持中医医师职称医师上门诊，积极开展门诊的中西医结合业务。
5．中医科除完成本科医疗工作外，还承担全科中医会诊，并承担中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。6．根据中医特色加强门诊建设，认真执行医院各项制度。7．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。
十四、针灸科医生工作制度
1．负责对患者的检查和诊断，确定治疗方案。
2．诊断明确、严格掌握针灸推拿理疗等的适应症及禁忌症，治疗前给患者讲解治疗过程中的反应，以求病员配合。
3．治疗前应洗手，剪短指甲、避免擦伤病员皮肤，推拿治疗时压力均匀，并以病情需要和部位决定压力大小，一般均按先轻后重，再轻的步骤进行，不得使蛮力。
4．严格无菌操作，针具一人一用，或使用一次性针具防止交又感染。凡留针时术者不得离开岗位，并注意观察病人变化，防止晕针，滞针和断针，如有不适应迅速处理。严格遵守操作规程，针灸推拿注意解剖部位，防止发生意外。
5．注意各种理疗治疗量，保证治疗效果，严防差错事故。6． 做好针灸、推拿、理疗等各项治疗的登记统计工作。7． 认真钻研业务、熟悉人体解剖部位和生理、病理知识，提高中医理论知识和推拿手法技能，更好地为患者服务。
十五、出诊及家庭病床（输液）管理制度
1．按行政区域划分承担本辖区内的居民出诊诊疗、家庭治疗、护理及建立家庭病床（针对签约对象）的工作。
2．承担社区家庭出诊的工作，公布热线电话，做到急诊出诊畅通、快捷，保证患者的出诊的需求。
3．电话呼叫出诊及上门约请出诊应填写电话呼叫记录单或出诊记录单，内容包括：呼叫时间、呼叫人姓名、性别、年龄、出诊服务内容、联系电话、家庭住址、出诊时间、接诊医师姓名及执行医师或护师签字。
4．应统一使用签约病历（健康服务手册），记录患者一般情况、疾病情况、初步诊断与处理以及相关内容。
5．需要家庭输液者，必须在第一次出诊前与患者签定家庭输液协议书，由社区护师详细告知患者及家属家庭输液的注意事项、可能发生的问题以及所采取的应急措施。
6．严禁在患者家中使用需做药物过敏试验的药品，对容易发生或曾经发生过过敏反应的药品（含中药制剂），应建议患者在中心、站 24 内使用。
7．出诊护师在进行家庭输液操作时，必须严格执行无菌操作和查对制度。操作完毕后要观察15分钟方可离开。离开前要向有关人员交待注意事项、应急措施，使其做到：听清、记住、并能照做。8．按照基本医疗保险的有关规定建立家庭病床。家床的建床条件为：卧床病人、高龄老人患慢性病需要连续治疗；去中心或站有困难的患者；经住院治疗后，病情稳定但需继续治疗的患者。家庭病床只能在本人定点的中心内设定。
9．家庭病床建立后，应由社区全科医师、社区护师书写健康服务手册病历。
10．出诊及家庭服务的收费和用药应严格执行《浙江省基本用药目录与收费标准》。严格执行相关规定，统一窗口收费，不得私自收费。11．出诊及其它各项家庭诊疗服务，必须严格掌握适应症，确保医疗护理安全。对患者及家属提出的不符合医疗护理安全、有违反医疗护理常规的出诊服务要求，医护人员有权拒绝。但是必须耐心地向其说明拒绝的理由。
本核心制度于2017年1月1日修订，本院以前发布的相关制度如有与之不符的，以本制度为准。
上虞区梁湖镇卫生院
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