门诊医疗质量安全管理与持续改进方案
1.医院质量方针：
以病人为中心 以质量为保障
和谐诚信 安全高效 科学发展 医院质量目标：
1.1.医疗质量各项指标总达标率为95%以上； 1.2.病人满意度达98%以上；
1.3.每年开展新技术、新项目不少于60项；
努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。2.质量指标： 2.1.临床医疗：
1.病床使用率85—93%（2009年实际为109.2%）2.病床周转次数≥19次/年（2009年实际为20.3次）3.平均住院日≤15天（2009年实际为14.7天）4.择期手术患者术前平均住院日≤3天 5.入出院诊断符合率≥95％ 6.入院三日确诊率≥95％ 7.手术前后诊断符合率≥95％
8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
9.急危重症抢救成功率≥80％ 10.治愈好转率≥90％
11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12.甲级病案率≥90％，无丙级病历 13.院内急会诊到位时间≤10分钟
14.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平
15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值
16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 17.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 18.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％ 19.法定传染病报告率100％
20.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％ 21.完成指令性医疗救援任务100％。
22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
23.本内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。24.医疗投诉控制在3‰以下。2.2.急 诊：
25.急救物品完好率100％ 26.急诊留观时间≤72小时 2.3.门 诊：
27.处方合格率≥95％ 28.合格病历率≥90％
29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％
30.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤8分钟 2.4.护 理：
31.实际住院床位与护士比例达到1：0.4 32.基础护理合格率≥90% 33.危重患者护理合格率≥95% 34.护理文件书写合格率≥95% 35.急救物品完好率100% 36.医疗器械消毒灭菌合格率100% 37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床＜0.5%。
38.护理人员“三基”培训考核合格率达到100%，专业技能培训率≥90%。39.年内完成本院护理新业务、新技术≥2项。在地（市）级以上学术会议或刊物上交流发表论文≥8篇，市级以上科研立项≥2项。2.5.医院感染：
40.院感漏报率≤15% 41.医院感染率≤10％ 42.医院感染现患率≤10％ 43.医院感染现患调查实查率≥96% 44.清洁手术切口感染率≤1.5％ 45.清洁手术切口甲级愈合率≥97% 2.6.医 技： 2.6.1.功能科：
46.脑电、心电图出具报告时间≤３０分钟
47.超声检查项目自检查开始到出具结果时间≤３０分钟 2.6.2.病理科：
48.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟 49.石蜡切片诊断正确率≥98% 50.冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥96% 51.细胞学诊断率≥96% 52.常规切片质量优良率≥90% 2.6.3医学影像科：
53.普通Ｘ光摄片甲级率≥40％，废片率≤3% 54.ＣＴ检查阳性率≥70％ 55.ＭＲＩ检查阳性率≥70％ 56.大型Ｘ光机检查阳性率≥70％ 57.急诊医学影像诊断报告时限≤30分钟
58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
2.6.4 检验科：
59.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤120）60.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）61.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 62.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟
64.生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时 65.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 2.6.5 输血科：
66.开展成分输血比例≥85％ 67.输血适应症合格率≥90％ 2.6.6.药剂科：
68.处方调配差错率≤1/100000 69.中药调剂称量，饮片误差≤±5% 70.药品采购供应合格率≥100% 71.药品收入占业务收入比例≤45％ 2.6.7.营养科：
72.治疗饮食就餐率≥100% 2.7.麻醉科：
73.麻醉死亡率≤0.02％ 2.8.科研、教学、继续教育
74.每年开展新技术、新项目不少于60项 75.职工继续教育普及率90% 2.10.综合指标：
76.物价检查，物价符合率100% 83.年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零
质量管理标准：
3.医疗质量管理与持续改进： 3.1.临床医疗质量管理：
3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进 3.1.1.1医疗质量管理组织
① 建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
②医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制。
③建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。3.1.1.2全程医疗质量与安全管理和持续改进
①制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
②定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。
③强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。
④核心制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。
加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。3.1.1.3非手术科室医疗质量管理与持续改进
①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
②加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
③落实三级医师负责制，加强护理管理。
④规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
⑤有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。
⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作。
⑦开展重点病种质量监控管理。3.1.1.4手术科室医疗质量管理与持续改进
①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
②实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
③加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
④麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
⑤加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
⑥落实三级医师负责制，加强护理管理。
⑦规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
⑧有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。
⑨采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。3.1.1.5工作效率（平均住院日）：
进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为 6 基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。3.1.1.6病历质量管理：
① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》
② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
③建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。
3.1.1.7 病案管理：
①建立病案管理制度并组织落实。
② 严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。
③ 为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
3.1.1.8单纯病种质量控制
医务科每月组织科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。标准：卫生部颁发的临床路径
实施方法：每月组织科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性ST段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、8个病种的病历进行全检，检查入径率、路径符合率、存在缺陷，将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。3.1.1.9医疗技术管理：
医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。
⑤不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。⑥进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
3.1.2.护理质量管理与持续改进：
3.1.2.1.健全的护理管理组织体系，责任明确：
① 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。
② 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期护理管理目标及计划。
③ 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
④ 护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级事故，力争不发生严重差错。
⑤ 每月进行一次护理质量检查（包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范），并定期分析总结，改进提高。
3.1.2.2.护理人力资源管理： ① 对护士的管理有明确的规定。
② 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
③ 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。
④ 有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
⑤ 有各级各类护士的在职培训计划。加强护理人员“三基”考核，合格率要达到100％。
3.1.2.3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程：
① 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册，并保证实施。
② 护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。③ 各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。
3.1.2.4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案： ① 建立并实施基础护理质量评价标准。② 建立并实施专科护理质量标准。
③ 建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
④ 按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理文件书写质量评价。
⑤ 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。
3.1.2.5.临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。
① 临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。② 基础护理与等级护理的措施到位。
③ 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。
④ 对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。
⑤ 提供适宜的康复和健康指导。⑥ 各种医技检查的护理措施到位。
⑦ 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。3.1.2.6.保证对危重症患者的护理质量：
① 对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
② 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。
③ 能够保证监护仪的有效使用。④ 保证对危重患者实施安全的护理操作。⑤ 保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
⑥ 建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。3.1.2.7.制定并实施护理差错报告和管理制度： ① 建立与实施护理差错报告和管理制度。
② 完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。③ 能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
3.1.2.8.手术室与中心供应室的管理：
① 手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。② 制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③ 与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。3.1.3.医院感染管理与持续改进：
3.1.3.1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
3.1.3.2.医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3.1.3.3.及时搜集与学习卫生部有关传染病的防治信息，采用多种形式，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
3.1.3.4.落实医院感染的监测和报告制度。
3.1.3.5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
3.1.3.6.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。
3.1.3.7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。3.1.3.8.合理使用抗菌药物，每月开展耐药菌株监测与药敏试验。将监测统计结果以简报形式临床科室反馈。供临床用药参考；督促加强合理用药，力争达标。
3.1.3.9.每月检查科室医院感染上报情况、一次性医疗用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒灭菌液效能与环境卫生学监测等，并将检查结果纳入医疗服务考核，与奖金挂钩。
3.1.3.10.传染病管理：
① 严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
② 有防疫科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。③ 感染性疾病科建设符合规定。3.1.4.急诊质量管理与持续改进：
3.1.4.1.急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
3.1.4.2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。
3.1.4.3.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
3.1.4.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
3.1.4.5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
3.1.4.6.急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
3.1.4.7.应诊抢救工作及时，从分诊到开始抢救、处置时间不超过5分钟，10分钟内完成危重患者诊疗处置。
3.1.4.8.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。3.1.4.9.进修医师及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行。
3.1.5.重症医学科质量管理与持续改进：
3.1.5.1.设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。
3.1.5.2.医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。3.1.5.3.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
3.1.5.4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
3.1.5.5.设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。3.1.6.门诊质量管理与持续改进：
3.1.6.1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
3.1.6.2.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。
3.1.6.3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量。
3.1.6.4.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。
3.1.6.5.提高门诊医疗服务质量，每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核。
3.1.7.麻醉质量管理与持续改进：
3.1.7.1.麻醉安全管理，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意 12 外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。
3.1.7.2.切实贯彻落实麻醉科工作制度。
3.1.7.3.严格执行麻醉人员上岗培训规定，提高麻醉技能。
3.1.7.4.每周抽查各项麻醉质控内容：麻醉效果及麻醉期管理、诊断与处理准确率。术前术后麻醉访视情况。麻醉记录单填写等情况。
3.1.7.5.严格执行麻醉技术操作常规。3.1.8.血液净化质量管理与持续改进：
3.1.8.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。
3.1.8.2切实贯彻透析室工作制度和岗位职责并落实，有各种风险防范预案和质量控制标准。
3.1.8.3执行医院感染管理制度与工作程序。透析机与水处理设备符合要求。浓缩透析液和透析粉剂符合《血液透析技术管理规范》要求。3.1.9高压氧治疗质量管理与持续改进：
3.1.9.1严格执行相关的法律法规、技术规范和操作规程，制度健全，职责明确，操作人员、维护人员须经培训，人员持证上岗。
3.1.9.2严格高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医师诊疗方案与医嘱，工作流程及记录完整。
3.1.9.3有处理医用氧舱突发事件的方案和流程，并定期组织演练，3.1.10.康复治疗管理与持续改进：
3.1.10.1.康复医学科设置与医院功能任务相适应。人员配备及其资质符合要求；诊疗场所及床位设置满足工作需要；设备及器材配备符合有关规范。
3.1.10.2.建立健全康复医学科、各诊疗部门管理制度、诊疗规范和人员岗位职责并落实。
3.1.10.3.有质量控制体系，诊断、评价与治疗流程和规范 3.2.医技质量管理与持续改进：
医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到三级综合医院评审标准。
3.2.1.病理质量管理与持续改进：
3.2.1.1.病理工作能够满足临床工作需要。3.2.1.2.严格执行各项病理管理制度。
3.2.1.3.建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。3.2.1.4.努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。3.2.1.5.病理切片、蜡块保存符合规定。
3.2.1.6.严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。3.2.1.7.病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
3.2.1.8.定期检查实验用试剂及器械的性能，加强对有毒及易燃、易爆物品保管。
3.2.1.9.努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。3.2.2.医学影像质量管理与持续改进：
3.2.2.1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。
3.2.2.2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。
3.2.2.3.医学影像资料质量符合临床工作要求。3.2.2.4.报告及时、准确、规范，有审核制度。3.2.2.5.环境保护与个人防护达到标准。
3.2.2.6.建立医学影像科统一管理体系，实行医学影像科主任对常规X线、CT、MR、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员相应固定。
3.2.2.7.科主任定期主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。
3.2.2.8.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。3.2.2.9.严格执行设备维修保养制度。
3.2.2.10.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。3.2.3.检验质量管理与持续改进：
3.2.3.1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
3.2.3.2.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3.2.3.3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
3.2.3.4.临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。3.2.3.5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。
3.2.3.6.室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
3.2.3.7.室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
3.2.3.8.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。
3.2.3.9.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
3.2.3.10.加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。
3.2.3.11.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，有危急值登记记录。
3.2.3.12.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
3.2.3.13.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。3.2.4.输血质量管理与持续改进：
3.2.4.1.落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。
3.2.4.2.具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3.2.4.3.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血率。
3.2.4.4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。
3.2.4.5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
3.2.4.6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。
3.2.4.7.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
3.2.4.8.储血冰箱定期消毒、细菌培养。
3.2.4.9.定期检查血液出入库记录、核对、检查双签名是否符合要求。3.2.4.10.严格执行大剂量输血审批手续（一次用血、备血2000毫升以上需按规定审批）及输血前告知制度。
3.2.4.11.输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
3.2.4.12.努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。3.2.5.药事质量管理与持续改进：
3.2.5.1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。
3.2.5.2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
3.2.5.3.药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。3.2.5.4.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。
3.2.5.5.药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责处方合理性审核，参与查房、会诊等。
3.2.5.6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。
3.2.5.7.加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。麻醉药品做到五专（专人、专柜、专锁、16 专处方、专登记）。
3.2.5.8.严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。
3.2.5.9.药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。
3.2.5.10.定期发布临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。3.2.5.11.每季检查分析临床用药及合理用药情况。
3.2.5.12.药品帐物相符，特别是贵重药、麻醉药。药库帐物相符率达100%，调剂室药品定期盘存，帐物相符。
3.2.5.13.努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。3.2.6介入诊疗质量管理与持续改进
3.2.6.1严格执行《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能，任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。
3.2.6.2严格执行心血管疾病介入诊疗告知制度，随访制度、心血管疾病介入诊疗后病例信息上报制度
3.2.6.3因病施治，合理治疗，严格介入诊疗技术适应症。
3.2.6.4严格执行介入诊疗器材登记制度，保证来源可追溯。不违规重复使用一次性介入诊疗器材。
3.2.6.其他辅助科室质量管理与持续改进：
3.2.6.1.彩超、脑电图、心电图、肌电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
3.2.6.2.营养科开展基本、治疗、诊断、要素膳食，会诊病人应建有营养病历。
3.2.6.3.努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。3.3.医疗安全管理：
医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医疗事故以及其他意外事 17 故造成的人身损害。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行各项法律、法规和医疗技术操作规范及诊疗常规。
3.3.1.医疗服务安全与患者安全目标：
3.3.1.1.加强医疗服务安全管理，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
3.3.1.2.开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。
3.3.1.3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。3.3.1.4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
① 医疗不良事件登记报告制度
各科室及时进行不良事件上报、登记，登记项目完整，内容真实。
② 医疗安全报告制度
各科室每月向医务科报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即按程序报告，医院必须在12小时内（重大医疗事故争议6小时内）上报卫生行政主管部门。
医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。
③ 医疗事故处理
按《医疗事故处理条例》程序，凡有鉴定机构认定医疗事故的医案，非医疗事故但院内确实存在医疗过失行为，医务科应将当事人的事故责任报医院质量委员会，根据相关规定给予当事人及责任科室行政处分。
④ 医疗差错事故防范措施
设医疗质量监控组织和专职（兼）医疗质量监控人员。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年2次，提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。
⑤ 医疗安全效果评价
统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例。
3.3.1.5.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
3.3.1.6.严格执行查对制度，建立多部门制定的准确确认患者身份的制度和程序，准确识别患者身份。
3.3.1.7.建立并严格执行医嘱制度与执行流程。
3.3.1.8.建立危急值登记、报告制度，有严格的危急值处理程序并严格执行。
3.3.1.9.严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。3.3.1.10.有保护医务人员职业安全的措施。3.3.2.建筑、设备、设施安全：
3.3.2.1.建筑应当符合《综合医院建筑设计规范》。3.3.2.2.设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。
3.3.2.3.消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。
3.3.2.4.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。
3.3.2.5.医疗废物及污水处理符合有关规定。3.3.3.危险物品及要害部门安全：
3.3.3.1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。
3.3.3.2.有处理放射事故等意外事件的预案。
3.3.3.3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。3.4.教学、科研、继续教育质量管理与持续改进：
3.4.1.教学工作制度健全，临床教学组织健全，教学计划有落实措施。3.4.2.教学场所和设备满足实习、见习需要。3.4.3 制定2010年科研计划。
4.3.4.医院图书馆要满足临床、教学、科研工作的需要。
4.3.5.住院医师规范化培训，按卫生部要求进行培训。
4.3.6.在职人员继续教育，按省厅继续教育一、二类学分要求。
4.3.7.专业技术人员考核（含低年资住院医师三基考核）每年不少于1次。4.3.9.承担一类学分的继续教育项目。4.3.10.建立健全专业技术人员技术档案。4.行政后勤质量管理与持续改进： 4.1.医院管理
认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。4.1.1.依法执业
4.1.1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。4.1.1.2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。
4.1.1.3.加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。4.1.1.4.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4.1.1.5.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。4.1.1.6.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4.1.2.组织机构和管理
4.1.2.1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。
4.1.2.3.院级、职能科室管理层接受专门的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4.1.2.4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。4.1.2.5.制定工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
4.1.2.6 建立健全医疗质量管理、伦理、医疗技术、病案、药事、感染、输血和护理等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。
4.1.2.7 医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
4.1.2.8 建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。针对存在问题确定质量监测的优先项目，进行连续监测。
4.1.2.9 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。4.1.2.10.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。4.1.3.人力资源管理
4.1.3.1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
4.1.3.2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。
4.1.3.3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。4.1.3.4.聘用的三级医师结构合理。
4.1.3.5.护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；实际住院床位与护士比例达到1：0.4，重症监护室护士与床位比达到≥3：1； 4.1.3.6.医技人员的学历和专业知识结构合理。
4.1.3.7.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。4.1.3.8.学科带头人的专业技术水平领先。4.1.3.9.实行岗位职务聘任制。
4.1.3.10.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。4.1.4.应急管理：
4.1.4.1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。
4.1.4.2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。4.1.4.3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。
4.1.4.4.严格执行安全管理制度。加强安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期检查消防设施，定期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通。4.2.医院服务：
坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断满足患者的医疗服务需求。4.2.1.维护患者合法权益：
4.2.1.1.充分发挥伦理委员会维护患者合法权益的作用。
4.2.1.2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。
4.2.1.3.建立并落实医患沟通制度。4.2.1.4.及时、妥善处理和反馈患者的投诉。4.2.1.5.尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。4.2.2.服务行为和医德医风
4.2.2.1.贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。
4.2.2.2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。医德医风档案建档率100%。
4.2.2.3.不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。
4.2.2.4.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。
4.2.2.5.严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。
4.2.2.6.严禁利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。
4.2.2.7.落实首诊负责制，严禁推诿、拒诊患者。
4.2.2.8.提供多层次医疗护理服务，满足不同层次人员的医疗需求。4.2.2.9.患者和社会对医疗服务比较满意。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人对医院服务的综合满意度及膳食满意度，提高服务质量。4.2.3.服务环境和服务流程：
4.2.3.1.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。
4.2.3.2.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。4.2.3.3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。
4.2.3.4.优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间（等候具体时限详见门诊质量目标）。
4.2.3.5.采取有效措施，提高医技科室工作效率，保证各项检查报告准确、及时，缩短出具检验、检查报告时间（发报告具体时限详见医技质量目标）。
4.2.3.6.会诊医师按规定及时到位。4.3.信息系统管理：
4.3.1.能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。
4.3.2.信息系统满足医院管理和临床工作需要。
4.3.3.医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基本功能规范》的规定。
4.3.4.信息系统运行稳定、安全。
4.3.5.严格执行保密制度，保障网络安全，保护患者隐私。
4.3.6.医院档案管理：健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。4.4 财务与价格管理：
4.4.1.只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。
4.4.2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
4.4.3.按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。
4.4.4.建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。
4.4.5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。
4.4.6.建立与完善医院奖金分配综合目标考核制度。
4.4.7.严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，严格执行收费标准，做到无错收、漏收、乱收费现象。
4.4.8.建立健全内部监督体系，每月检查一次收费情况。
4.4.9.因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。
4.4.10.不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。
4.4.11.执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。
4.4.12.实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。
4.4.13.费用结算方式便捷。4.5.后勤质量管理与持续改进： 4.5.1.建设、设备管理：
4.5.1.1.发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。4.5.1.2.建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
4.5.1.3.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
4.5.1.4.对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。
4.5.1.5.严格执行设备、物品采购计划、审批制度。必须进行政府采购或招标采购。
4.5.1.6.购置设备、器材、耗材、一次性用品必须验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证、经营许可证。
4.5.1.7.建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。定期巡查，指导使用、保养，保证运行良好，提高使用率。10万以上设备要建立专门档案。有全院应急设备调配机制并落实。4.5.2.后勤保障管理：
4.5.2.1.后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。
4.5.2.2.职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。
4.5.2.3.提高服务质量，做到三下（下收、下送、下修），定期检查、维修，保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏气、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。
4.5.2.4.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。4.6.院务公开管理
4.6.1建立院务公开领导体制和工作机制；制定院务公开制度、方案和措施并落实。
4.6.2按规定向职工公开相关信息，职工了解公开的内容。
4.6.3院务公开内容符合卫生部和省卫生厅推行医院院务公开的要求，公开途径符合规定。
4.6.4公开形式采用互联网络、局域网、公示栏、电子屏等多种形式，体现便利、快捷、有效的原则，增强公开的时效性、可查性。4.7.医院绩效
医院应当遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管理，建立良好的激励与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。
4.7.1.社会效益：
4.7.1.1.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
4.7.1.2.认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。
4.7.1.3.承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。4.7.1.4.积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。
4.7.2.工作效率：
4.7.2.1.医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次。
4.7.2.2.医师人均每日担负诊疗人次，医师年均出院人次，医师人均每日担负住院床日。
4.7.2.3.平均住院日、平均开放病床数、实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院者占用总床日数、病床使用率、病床周转次数。
4.7.2.4.门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上的比较。
4.7.3.经济运行状态：
4.7.3.1.药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总医药收入的百分比，与上的比较。
4.7.3.2.单价在2000元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比。4.7.3.3.医疗服务收入占业务收入的百分比及与上的比较。4.7.3.4.百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例。
4.7.3.5.资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率。
4.7.3.6.流动比率和速动比率。4.7.3.7.成本核算。
5.质量管理检查评估与持续改进措施：
5.1.医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
5.2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。每季度专题研究医疗质量和安全工作，将定期或不定期检查的情况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。
5.3建立健全医疗质量检查考核标准。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
5.4.科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，每月对科室质量目标进行评估并自查措施落实情况。
5.5.各职能科室每周跟随院长大查房，要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不断完善、增强激励机制。每月按《医疗质量检查标准》进行检查，每季度按《内部审核控制程序》进行一次内审，由管理者代表任组长，内审员对全院医疗安全质量进行检查监督、并将质量管理情况形成质量报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施，使医院质量管理的各个环节得到有效控制。
5.6对每年外审情况进行分析总结，对不合格项，查找问题原因，采取纠正措施，并举一反三进行整改。
5.7 医院每年召开一次管理评审会议,院长主持，医院领导层各专家委员会委员会成员与各主要职能部门负责人参加。讨论评价本院质量方针、目标和质量管理体系运行的适宜性、充分性和有效性,医护服务信息反馈和病人综合满意程度,采取的纠正及持续改进措施效果。对医院质量管理与持续改进方案进行评估。确定下一的医院质量目标。
6.2010年优先监测项目
根据在工作中发现的管理较薄弱环节，制定2010年优先级监测项目，特别关注这些环节。
6.1.新技术临床应用安全检测
医务科严格执行医疗技术准入制度，每季度对本在本院实施的新技术的疗效、技术损害、医疗费用等进行监测，出现技术损害立即纠正，保证病人安全。
6.2.单纯病种质量控制
依据卫生部下发的八个病种的临床路径，我院按照卫生部的要求，实施八个病种的临床路径管理。监测入径率及与路径符合情况。
6.3.“临床检验危急值报告制度”落实监测
严格执行本院临床检验危急值报告制度，监测危急值的科学性、实用性和报告情况，科室接到危急值报告时的处理情况。
6.4.医疗意外的监测：医院发生的医疗意外事件，包括病人的意外死亡，输血反应、麻醉意外、手术意外、严重药物不良反应、院内感染的爆发、严重的医疗设备及器械器材意外进行监测，各科室每月上报医务科，医务科每月进行统计、分析，必要时改进流程，不断减少意外发生，保证病人安全。(医务科实施)6.5.非计划性二次手术监测
医务科、手术室每月对医院非计划性二次手术进行检测，每半年进行汇总分析，流程改进，减少非计划性二次手术。(手术室)6.6.防止病人手术部位错误监测
依据患者安全目标，本院“手术管理规程”，医务科每月进行手术核对检查，督促临床科室医师做好手术安全核对工作。保证医疗质量，保证医疗安全。(医务科责成手术室实施)6.7.清洁手术切口预防性应用抗菌药物监测
根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》由医务科、药剂科对住院手术病人术前使用抗菌药物进行抽样检查，期望达到卫生部标准。
6.8.门急诊病历质量检测
根据中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、**省卫生厅颁布的《病历书写规范》、《**省住院病历书写质量评估标准》、《**省门诊病历书写质量评估标准》，每月由医务科、门诊部、对门急诊病历进行抽查，对出现的问题进行 28 分析，不断改进病历质量。此项目需要长期监测。
6.9药物不良反应监测
根据卫生部《药品、医疗器械不良反应报告制度》，由各临床质控小组进行登记，每月由各科护士长上报医务科。医务科对数据进行分析，并制定相应的措施，确保患者使用药物安全。此项目需要长期监测。
6.10.用药差错监测
从药品的采购、库管、调配、发放、使用多环节进行监测，各科护士长每月将本科室用药差错上报护理部，由医务科、药剂科、护理部进行监测。
1 活动开展的背景
近年来,卫生部曾通报了几起引起社会强烈反响的医疗安全事件,这些事件暴露出部分医疗机构、部分医务人员仍然对医疗质量安全缺乏足够的重视,存在严重的侥幸心理和麻痹思想,医院管理工作中还有较多的安全隐患和薄弱环节亟待解决。鉴于医疗质量安全对医院工作的重要性,我院召开专门会议,要求临床科室开展“查漏洞、补缺陷”专项活动,排查治理安全隐患,切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念,落实医疗核心安全制度,做好医疗质量安全管理。
2 活动内容
在医疗质量安全制度建设、“三基三严”培训和医德医风建设、加强医患沟通、临床科室重点部位和关键环节的管理以及医疗安全事件调查处置等方面。各临床科室要按照查找出来的突出问题和典型案例进行分析评议,并提出切实可行的整改措施。
医院领导班子成员按照就近对口的原则,每一位成员分工联系2~3个科室,集中对负责科室的医疗质量、安全情况查找隐患、分析评议和整改措施进行全面督导。
查漏补缺工作分三个阶段。第一阶段:各科室查找问题,制订整改方案并以书面形式报医务处;第二阶段:各科室落实整改方案;第三阶段:医院组织验收。
3 活动开展情况
各科在院例会上接到医院通知后,分别召开科室会议,查找自身隐患,制定整改方案。院领导深入到各自的对口负责科室参加科室会议,督导隐患查找工作。各科室总计召开会议30余次,共查找出工作方面的不足和安全隐患101条,提出179项整改措施。(详见表1)
4 问题
4.1 手术科室存在的主要问题
4.1.1 个别科室术后对患者的观察、监护和处置不到位。
在未结投诉纠纷中,因为术后并发症处理不当、抢救不及时、发生意外情况等原因而引发的纠纷有10例,占全部未结案件的36%。
4.1.2 手术方式、方案的选择上不够谨慎。
未结案件中有3例是因为患者或家属对手术方式、方案的选择有疑问而引起的。
4.1.3 术前准备和应急处置需要进一步完善。
未结案件中有2例是由于术前的意外而引起。
4.2 非手术科室存在的问题
4.2.1诊疗常规的把握和运用不到位。
4.2.2患者出现危重情况时的抢救问题。内科、放疗科等科室的患者出现危重情况的可能性较小,但是在患者出现危重情况时如何及时有效进行抢救,是今后工作中需要着重加强的地方。
4.2.3医技辅助科室,有2例投诉患者是和检查前药物注射有关,这提醒我们加强有关方面操作技能的培训,提高操作水平,防范事故的发生;另外,在进行有关诊断时如何按照诊疗常规正确进行,也是我们应当着力提高的方面。
4.2.4个别科室存在质控指标未达标情况。
另外,有的患者对医疗服务流程有改进要求。
5 整改措施
加强术前讨论制度,充分评估患者的病情、合并症、并发症等手术风险。
建立并强化知情同意制度,采用图示、通俗易懂的语言使病人充分了解手术的必要性、手术方式、范围、化放疗的原因、可能出现的风险、并发症及处理方法。
知情同意书具体化、个体化,在条款式知情同意书基础上增加针对病人个体会出现的情况,尽量把可能的风险、并发症告之病人及家属,同时充分了解病人及家属的想法,加强相互之间的沟通。
加强医疗规章制度特别是核心制度的学习,并狠抓落实,以规章制度规范医疗行为。强化三级查房制度,加强对头颈外科、胸外科、腹外科、妇瘤科、泌尿外科、淋巴瘤中心综合查房的监督,对查房内容、查房形式、到岗人员进行考核,督促诊断科、病理科、内科、放疗科医生积极参加查房,提高我院综合查房的质量。规范危重及死亡病人讨论、交接班等工作记录的书写,使日常医疗工作规范化、制度化,并在技术水平和安全质量上保持可持续发展。
医院定期组织医护人员参加医患关系培训讲座,分析具体案例,科室进行考核,提高医护人员的责任心,端正服务态度、增强服务意识。
将医疗服务投诉纳入科室绩效考核,对出现问题的医护人员依照规章制度严格处罚。
改进医疗流程,缓解病人就诊、交款、取药、检查等候时间及就诊环境拥挤的情况;修订医生出诊制度、特需专家标准,满足各类病人需求;细化标识指示,设置医疗服务信息公式电子屏幕、触摸屏,对服务项目、药品价格、入院指南、出入院流程、医保注意事项、医院设备、知名专家进行公示,方便病人就医。[1]
6 效果
各科在总结报告中,对前期提出的整改措施的实施落实情况和整改结果进行了总结,共有97项隐患通过整改得到落实。(见表2)
通过查漏补缺专项活动,医院的潜力得到发挥,劳动生产率、医疗质量和治疗水平得到提高。2009年12月-2010年5月,全院医疗工作从工作量到主要质控指标都比上年同期取得进步,医疗安全得到加强,医疗纠纷、投诉数量明显下降,受表扬人数增加(见图1、图2、图3、表3)。
7 体会
通过“查漏洞、补缺陷”专项活动,使我们认识到,服务质量是医院的生存之本,是患者选择就医的重要标准,医院不仅要为患者提供科学、合理的诊治方案,也要努力提高患者的满意度;坚持社会效益第一的原则,进一步完善便民、惠民服务措施,推进全程、全员优质服务;规范执业行为,保障医疗安全,合理检查、合理用药,提高服务质量。[2]
参考文献
[1]李迎军,李媛媛,张宏,等.关于构建和谐医患关系的可行性探讨[J].中国医院管理,2009,12(29):87.
【关键词】护理质量；质量控制；持续质量改进；满意度
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A
持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上发展的，是以系统论为理论基础，强调持续的，全程的质量管理，是在注重终末质量的同时更注重过程管理，环节控制的一种质量管理理论[2]。护理质量是医院护理工作的体现。因此，使护理质量不断改善和保持在高水平是整个护理管理工作的核心，而采取有效质量控制措施是达到这一目标的重要手段[3]。具体措施如下：
1 优化门诊服务流程 门诊工作流程涉及多科室，多环节，分诊护士应该有较强的事业心，应熟悉院内各科室布局和设备，熟练掌握各医生专业特色，理顺各个环节，对疾病认识程度高，并与患者沟通，而不是只凭挂号单通知患者到不同的诊室，按秩序就诊就算完成任务，这是低质量的完成任务。严密科学的导诊服务流程，是门诊导诊服务质量的重要保证。
2 加强知识培训和职业素养
2.1业务知识培训 门诊病人停留时间短，医患之间只能通过交流，凭自己的工作经验进行病情判断，并在最短的时间内进行准确分诊，这就要求导医掌握各种疾病相关知识，了解各种操作，定期组织学习各专科知识及新业务、新技术。掌握各种常见病的临床特点，能为患者提供医疗知识咨询服务，每月进行护理技术操作考试，在分诊工作中收到良好效果。
2.2职业素养 门诊护理人员，必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待患者，对待病人态度和蔼，全新全意为患者服务。有自尊、自强、自重、勤奋不惜的精神，培养良好的职业道德，以诚挚的态度对待每项工作，才能更好地为患者提供优质的服务。
3 信息反馈和健康宣教 导医护士对患者在就诊过程中提出的意见或建议，一方面做好服务和必要的解释工作，另一方面及时将患者的意见反馈给医院有关部门或领导，及时整改，以进一步提高医院的医疗服务质量，针对门诊患者病重多，来源广的特点，导医护士根据患者多发病，常见病适时对患者进行健康教育，耐心解释患者提出的各种问题，包括服药、休息、运动等满足他们对医疗卫生知识的需求。
4 增加服务意识，提高满意度 对于前来就诊的门诊病人我们要做到四个第一，四个千方百计。（1）把患者的需求作为第一选择，千方百计确保患者就医方便。（2）把患者的病情作为第一考虑，千方百计保证患者诊疗需要。（3）把患者的反映作为第一信号，千方百计为患者排忧解难。（4）把患者的满意作为第一标准，千方百计提高医疗服务质量。[4]
5 有效的护理安全管理 卓越的医疗质量是医院管理的目标和核心，而医疗质量的基石应体现在“患者安全”，“物品安全”，“环境安全”。因此在改进工作阶段，一定要围绕护理安全这个核心来完善各项工作制度，流程。
小结
质量是医院的生命，护理质量是一个连续动态的过程，离开了护理质量就意味着护理管理工作失控，通過不断扩大导医服务的内容，提高服务的内涵，逐步完善门诊的整体护理，大大方便了患者，缩短了就诊时间，减少投诉，医院窗口的形象才得以改善，只有对质量进行持续监控和改进，才能及时发现护理工作中薄弱环节及形成原因，才能提高患者满意度，并确保全程质量的提高。
参考文献：
[1] 雷冬英，韩蔚.加强医院信息化管理促进护理工作新局面[J].护理进修杂志，2009，24（14）：1265
[2] 王辉娥.持续质量改进在护理带教中的运用[J].护理研究，2005，19（10c）：2248
[3] 郭子恒.医院管理学[M].北京：人民卫生出版社，1990：46
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
一、指导思想
落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。
二、制定依据
（一）《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2014年版）
（二）上级文件要求。
（三）本院相关规定。
三、医疗质量管理体系
（一）院级管理组织
设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。
医院质量安全管理委员会主任由刘长杰院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。
医院质量与安全管理委员会职责：
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。
2、在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。
4、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。
5、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。
（二）部门质量管理组织
在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。
各部门质量管理组织职责：
1、在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。
2、组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。
3、定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。
4、重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。
5、负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。
（三）科室质量与安全管理小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。
科质量与安全管理小组职责：
1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。
2、负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。
3、对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。
4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。
5、运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
6、对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。
四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标
（一）医院质量方针：
救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精； 优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。
（二）总体目标：
以《河北省二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目标达标率：
基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；
核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。第七章监测指标：
医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。
（三）医疗质量总目标：
1、政府指令性任务完成率100%
2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3、患者安全目标知晓率≥95%
4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
5、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
6、病房抢救成功率≥84%
7、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
8、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
9、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
10、入出院诊断符合率≥95%
11、对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%
12、治愈好转率≥90%
13、甲级病历率≥90%，无丙级病历
14、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
15、申请单书写合格率≥90%
16、处方合格率≥99% 处方药品通用名合格率≥95%
17、门诊病历书写合格率≥90%
18、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
19、计量器具检测合格率并在有效期内100% 20、特殊药品标识和储存符合率≥95%
21、高危药品警示标识符合率≥95%
22、药品收入占医疗总收入比率≤37%
23、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
24、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50
25、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
26、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
27、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
28、急危重症抢救成功率≥80%
29、急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95% 30、新生儿患者住院死亡率≤0.5%
31、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；
32、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
33、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
34、医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%
35、择期手术患者术前平均住院日≤3天
36、手术前后诊断符合率≥95%
37、手术核查手术风险评估执行率≥95%
38、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
39、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100% 40、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
41、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
42、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
43、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
44、输血前感染筛查检测率100%
45、输血治疗知情同意书签署率100％
46、肿瘤手术切除组织送检率100%
47、住院产妇死亡率≤0.02%
48、剖宫产率<40%
49、非医学需要剖宫产率≤15% 50、纯母乳喂养率≥80%
51、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%
52、手卫生依从性≥60%
53、医务人员手卫生知识知晓率100%
54、手术室手卫生执行率100%
55、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%
56、新生儿室手卫生执行率≥95%
57、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%
58、医院感染率发生率≤7%
59、无菌手术切口感染率≤1.5% 60、医院感染漏报率≤20% 61、法定传染病报告率为100% 62、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）≥95% 63、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 64、基础护理合格率≥95% 65、危重患者护理合格率≥90% 66、优质护理服务满意度≥90% 67、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90% 68、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95% 69、康复治疗好转率≥90% 70、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）71、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 72、急救物品完好率100% 73、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95% 74、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 75、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80% 76、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95% 77、病历书写规范培训率100% 78、患者满意度≥90% 科室质量目标分解
全院医护技科室共同质量目标
1、完成政府指令性任务100%
2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3、患者安全目标知晓率≥95%
4、手卫生依从性≥60%
5、医务人员手卫生知识知晓率100%
6、医护技人员洗手正确率≥95%
7、医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率≥95%
8、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
9、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
10、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
11、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
12、患者满意度≥90% 内科系统质量目标
1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
3、病房抢救成功率≥84%
4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天
7、入出院诊断符合率≥95%
8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，完成率≥70%
9、治愈好转率≥90%
10、甲级病历率≥90%，无丙级病历
11、申请单书写合格率≥90%
12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
13、计量器具检测合格率并在有效期内100%
14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
16、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
17、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
18、特殊药品标识和储存符合率≥95%
19、高危药品警示标识符合率≥95% 20、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
21、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
22、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
23、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
24、输血前感染筛查检测率100%
25、输血治疗知情同意书签署率100％
26、医院感染发生率≤7%
27、医院感染漏报率≤20%
28、法定传染病报告率为100%
29、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 30、基础护理合格率≥95%
31、危重患者护理合格率≥90%
32、优质护理服务满意度≥90%
33、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
34、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
35、康复治疗好转率≥90%
36、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
37、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
38、急救物品完好率100%
39、病历书写规范培训率100% 40、新生儿患者住院死亡率≤0.5% 外科系统
1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
3、病房抢救成功率≥84%
4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
7、入出院诊断符合率≥95%
8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%
9、治愈好转率≥90%
10、甲级病历率≥90%，无丙级病历
11、申请单书写合格率≥90%
12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
13、计量器具检测合格率并在有效期内100%
14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
16、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
19、特殊药品标识和储存符合率≥95% 20、高危药品警示标识符合率≥95%
21、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
22、择期手术患者术前平均住院日≤3天
23、手术前后诊断符合率≥95%
24、手术核查手术风险评估执行率≥95%
25、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
26、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
27、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
28、肿瘤手术切除组织送检率100%
29、住院产妇死亡率≤0.02% 30、剖宫产率<40%
31、非医学需要剖宫产率≤15%
32、纯母乳喂养率≥80%
33、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
34、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
35、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
36、输血前感染筛查检测率100%
37、输血治疗知情同意书签署率100％
38、医院感染发生率≤7%
39、医院感染漏报率≤20% 40、法定传染病报告率为100%
41、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%
42、基础护理合格率≥95%
43、危重患者护理合格率≥90%
44、优质护理服务满意度≥90%
45、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
46、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
47、康复治疗好转率≥90%
48、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
49、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 50、急救物品完好率100%
51、病历书写规范培训率100% 麻醉科、手术室
1、麻醉履行患者知情告之率100%
3、麻醉记录单完整率100%
4、手术安全核查与手术风险评估执行率≥95%
5、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%
6、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
7、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
8、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
9、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
10、计量器具检测合格率并在有效期内100%
11、特殊药品标识和储存符合率≥95%
12、高危药品警示标识符合率≥95%
13、手术室手卫生执行率100%
14、手术室外科洗手操作正确率100%
15、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
16、手卫生执行率100%
17、外科洗手操作正确率100%
18、手术设备、器械保养合格率100%
19、仪器设备完好率100% 门诊部
1、门诊病历书写合格率≥90%
2、处方合格率≥99%
3、申请单书写合格率≥90%
4、法定传染病报告率100%
5、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
6、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
7、计量器具检测合格率并在有效期内100%
8、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
9、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 急诊科
1、门诊病历书写合格率≥90%
2、处方合格率≥95%
3、申请单书写合格率≥90%
4、急危重症抢救成功率≥80%
5、急诊留观时间≤72小时
6、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%
7、法定传染病报告率100%
8、急救设备完好率100%
9、重大疫情、大批伤员抢救上报率100%
10、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
11、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
12、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 药事科
1、调剂室年出门差错率≤0.01%
2、麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%
3、药品库房帐、卡、物符合率100%
4、采购抗菌药物品种≤35种
5、药品入库验收率100%
6、患者窗口取药等候时间≤10分钟
7、特殊药品标识和储存符合率≥95%
8、高危药品警示标识符合率≥95%
9、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
10、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
11、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
12、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
13、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30% 心电图室、内镜室
1、医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
2、心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟 超声科、放射科、CT室、核磁室
1、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；
2、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
3、大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时（特殊情况除外）
4、超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟
5、优片率≥70%
6、废片率≤2%
7、影像诊疗设备完好率≥95% 检验科
1、临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>80
2、急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告
3、常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告
4、特殊检查项目不超过1周时间
5、检验报告合格率≥95% 病理科
1、常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35%
2、常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95%
3、术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告
4、细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告 康复医学科
1、康复治疗有率效≥90%
2、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%
3、年技术差错率≦1%
4、康复医学评估完整率>98%
5、设备完好率＞90% 介入室
1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、手术核查手术风险评估执行率≥95%
3、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
4、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
5、手术感染率≤0.2%
6、大型医疗设备完好率≥90% 高压氧室
1、急救药品、器械、设备完好率100%
2、入舱患者宣教率100%
3、每年事故发生率为0 全院职能科室共同质量目标
1、完成政府指令性任务100%
2、手卫生依从性≥60%
3、医务人员手卫生知识知晓率100%
4、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
5、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
6、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
7、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
8、满意度≥95% 医务科
1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%
2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%
3、新技术准入论证、审批、监管率100%
4、甲级病历率≥90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
5、实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%
6、医疗质量安全事件报告率≥90%
7、医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95%
8、完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%
9、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
10、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
11、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
12、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
13、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%
14、甲级病历率≥90%，无丙级病历
15、申请单书写合格率≥90%
16、门诊病历书写合格率≥90%
17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
19、急危重症抢救成功率≥80% 20、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
21、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
22、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
23、手术核查手术风险评估执行率≥95%
24、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
25、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
27、输血前感染筛查检测率100%
28、输血治疗知情同意书签署率100％
29、肿瘤手术切除组织送检率100% 30、住院产妇死亡率≤0.02%
31、剖宫产率<40%
32、非医学需要剖宫产率≤15%
33、纯母乳喂养率≥80%
34、康复治疗好转率≥90%
35、病历书写规范培训率100% 病案室
1、病房抢救成功率≥84%
2、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤10天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤16天，足踝矫形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
3、入出院诊断符合率≥95%
4、治愈好转率≥90%
5、手术前后诊断符合率≥95%
6、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%
7、医学影像诊断与手术后符合率≥90% 护理部
1、护理人员技术操作考核率（90分）100%
2、健康教育覆盖率100%
3、开展优质护理病房数≥50%
4、患者对健康教育内容知晓率≥80%
5、纯母乳喂养率≥80%
6、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）≥95%
7、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%
8、基础护理合格率≥95%
9、危重患者护理合格率≥90%
10、优质护理服务满意度≥90%
11、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
12、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
13、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
14、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
15、急救物品完好率100%
16、病历书写规范培训率100% 医调办
1、医疗投诉登记率100%
2、患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上
3、医疗纠纷投诉，向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100% 住院收费处
1、办理就诊卡等候时间≤8分钟
2、收费准确率100% 服务中心
1、分诊准确率≥80%
2、取药、送化验检查执行率100%
3、患者满意度≥95% 财务科
1、账、表、证符合率100%
2、奖金核算准确率100%
3、职工福利发放按规定期限≤2天
4、财务预算执行率10%左右 院办室
1、外来文件、院内受控文件建档率100%
2、文件审批发放及时、准确率100%
3、各类文件、通知发放下送执行率100%
4、院长办公会决议督导及时率100% 总务科
1、水、暖、木工定期下科室巡视，坚持率100%
2、洗衣房下收、下送坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100% 防保科
1、儿童信息系统、接种卡、接种证符合率≥98%
2、“五苗”接种率≥95%
3、儿童系统管理率≥90% 人力资源科
1、定期下科室收取考勤坚持率100%
2、院聘职工档案组建率100%
3、“工资”、“五险一金”调整准确率100%
4、岗前培训率100%，合格率≥95% 物供科
1、采购合格率≥98%
2、帐、卡、物符合率100%
3、临床科室计划物品下送执行率100%
4、一般物资入库验收率100% 控感办
1、医院感染现患率调查实查率≥96%
2、手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率≥95%
3、医院感染发生率≤7%
4、无菌手术切口感染率≤1.5%
5、医院感染漏报率≤20%
6、法定传染病报告率为100%
7、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 安监科
1、院内火灾事故发生率为0
2、特殊岗位工种建档率100%
3、医院职工消防知识培训率为100%
4、医院职工消防器材使用操作考核合格率100% 治安科
1、重大刑事案件正当处置率为100%
2、出警及时率100%
3、交接班及刑事案件登记率100% 质管办
1、每月监督检查完成率100%
2、职能科室人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80% 科教科
1、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
2、参加规范化培训的住院医师占应培训人员比≥70%
3、实习、进修人员岗前培训率100%、合格率100% 消毒供应室
1、下收下送执行率100%
2、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 监护室
1、仪器保养合格率100%
2、报告书写合格率100%
3、监护及时准确率100% 设备科、设备库
1、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
2、计量器具检测合格率并在有效期内100%
3、采购合格率≥98%
4、帐、卡、物符合率100%
5、临床科室计划物品下送执行率100%
6、一般卫生材料、试剂入库验收率100% 机电设备科
1、水、电设备运行正常率100%
2、定期下科室巡视，坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100% 医保科
1、医保农合项目检查完成率100%
2、物价执行情况检查完成率100% 信息科
1、HIS、LIS、PACS、EMR系统运行正常率100%
2、定期下科室巡视，坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100%
4、采购合格率≥98% 工会 党办室
1、公开医院“三重一大”信息，职工知晓率≥80%
2、医务人员医德医风及党员教育率100%
3、每月组织召开工休座谈会执行率100%
4、每月发放调查问卷执行率100% 体检科
1、所辖区人群健康体检建档率≥50%
2、体检报告回报合格率100% 事业发展科
每周一条新闻YTTV播出率100% 审计科
定期开展项目审计执行率100% 院容办
1、生活垃圾日产日清，完成率100%
2、地面、墙壁、门窗卫生达标率≥90%
3、院内绿化成活率≥95%
4、污水处理执行率100%
5、医疗垃圾转运及时率100%
五、持续改进措施
（一）明确组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织，保持组织成员组成，科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。
（二）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室严格对照《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。
（三）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定制订详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。
（四）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月有考核、总结，季有汇总、分析，年有整改和跟踪验证，并运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
（五）加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。
（六）按需配置、加大投入，保证必要的人员、资金等支持到位。
（七）客观考评、落实奖惩。各相关质管检查小组每月20日前，上报质管办上月检查考核结果，质管办及时经汇总统计，按照《玉田县医院质量与安全奖惩办法》等规定每月兑现奖惩。
附件一：质量与管理组织架构图
附件二：质量与安全管理检查小组成员名单 附件三：科室质量管理小组成员名单 附件四～附件十四：各委员会成员名单
2015年2月
附件一：
附件二：
质量与安全管理检查小组成员
医疗医技组：
组 长：张 富 仇晓华 孔令军 杨宝友 张海生
组 员：张华新 徐连成 刘国昌 赵德瑞 付广生 鲍连弟 张金霞 于淑贤 分别负责外科医疗系统、内科医疗系统、医技系统 护理组：
组 长：仇晓华
组 员：李立平项 颖 金淑琴 温占红 赵晓霞 曹庆艳
负责检查全院各个护理单元 控感组：
组 长：刘金东 组 员：周丽华 郭晓冬 韩 杰 林秀清
负责检查全院各科室院内感染 医保农合组：
组 长：张海生
组 员：夏玉刚 韩桂军 许秀兰
负责检查全院各门急诊、临床科室医保、农合和物价 药事组：
组 长：孔令军
组 员：马洪静 孟桂平周树军 负责检查全院门、急诊、各临床科室用药及药事管理 设备组：
组 长：张 富
组 员：梁丽艳 李劲松 周福刚 负责检查全院医疗设备使用科室 综合管理组：
组 长：张 富 副组长：徐连成
成 员：解瑞云 程春东 金 梅 常志敏 负责检查全院质量目标管理工作
各临床科室、医技科室、各护理单元、各职能科室包括办公室、医务科、护理部、人力资源科、审计科、医保科、事业发展科、医调办、工会（党办室）、控感办、科教科、总务科、机电设备科、设备科、院容办 安监科、物供科 防保科、信息科、治安科、财务科
附件三：
各科室质量管理小组成员名单
内一科: 宗文仓 冯小云 王继清 曹庆艳 张立强 唐异梅 江 岩 内二科: 陈玉芹 温慧新 刘春梅 曹亚南 赵玉淑 内三科: 刘卫静 樊淑会 王国强 王 昕 马 晴 内四科: 代永红 江志辉 刘建光 汤宝红 李淑媛 内五科: 王晋朝 汪立艳 武国君 高志红 王 静 内六科： 郭义娟 董立新 孙雪梅 包建新 吴 超 感染科: 李新华 齐庆军 刘广艳 甄国静
儿一科: 张丽云 项志凤 王海燕 李红霞 解立云 刘国杰 儿二科： 孟宪萍 胡风娥 高秀丽 卜兆春 I C U : 张淑兰 孟祥海 韩宏艳 魏瑞英 李立坤 中医科： 史春林 陈建权 杨彩英 刘冬敏 外一普外科：王立军 叶洪飞 外一肝胆外科：王官成 李瑞生 外一科护理：张俊利 王俊菊
外二科：杨国强 柳广利 霍 利 吕立英 薜会玲 吴丽艳 外三科：杨国兴 程天军 王志茹 仲崇杰 外四泌尿外科：刘峦松 王民增 外四普外科：王玉生 田成龙 外四科护理：王翠华 王运芹
骨一科：王志辉 田 雳 王艳平李 美 于海凤 骨二显微外科：周庆文 孙海艳 杨晓青 骨二足踝矫形外科：何 凯 赵巨伟 骨二科护理：王会琳 郭春红 吴 琼
骨三科：王 满 陈为国 黄占柱 杨秀军 王庆莲
妇产科：王秀玲 贯国京 康玉会 陆海燕 王文红 杨丽丽 急诊科：姚万成 杨 玉 王桂平安英才 1 2 0 ：陈 利 赵美依 张 莹
麻醉手术：陈福华 刘金成 杨树忠 周玉军 孟广军 李海盈 耳鼻喉科：程占刚 刘立新 孙雅营 王荣新 口腔科：桑泽玲 靳 松 眼 科：杨 涛 李黎明
五官护理：王桂丽 胖艳敏 张志娟
检验科：张建军 白 波 付卫国 宋杨英 周艳丽 病理科：曹庆生 谢忠臣 放射科：宋连江 付远志
C T 室：张振全 鲍瑞新 核磁室：张永华 王文广 监护室：胡志会 程淑平门诊部：康秀娟 张秋莲
理疗康复：韩 勇 陈立荣 徐新国 单振芬 皮肤科：张瑞生 刘广岳 李 艳
药事科：马洪静 孟桂平王国立 张乃民 心电图室、内镜室：王艳华 郭泽江 李效平超声科：李金英 朱秀玲 轩爱军 苏 静 高压氧：李 健 黄淑珍
医务科：张华新 吴艳红 张金霞 曹艳华 护理部：李立平项 颖 赵晓霞 温占红 供应室：张桂淑 张维芹 王玉敏
设备科：梁丽艳 韩 浩 李劲松 周福刚 人力资源科：张艳丽 张海龙 刘 菲 医保科：夏玉刚 韩桂君 许秀兰
总务科：马春生 王瑞国 胡兴武 刘建荣 财务科：徐建云 郭丽娜 赵雅丽 信息科：张志国 陈宝江
体检科：王立新 董立梅 齐瑞稳 王淑春 院容办：朱俊清 付树国 张凤玲 医调办：王振娟 张玉南 科教科：段红艳 王彦中 付艳岭 审计科：罗瑞京 孙国永 工 会：刘洁颖 解杰一
机电设备科：王汕生 张景祥 刘玉忠 安监科：韩卫强 吴彩波 王印华 物供科：马爱军 周月新 白凤玉
防保科：边艳丽 胡宇清 石秀云 李雅秋 院办室：沈立永 杨 波 蔡志远 王占峰 质管办：程春东 金 梅 事业发展科：陶宇辉 冯富强 控感办：周丽华 郭晓冬 韩 杰
服务中心：贾月娜 王文生 赵红蕊 赵艳坤 高卫红 住院收费处：王建国 王艳芹 何兴凤 治安科：马奎军 张晓梁 李大永 陈立山 注：科室质管小组人员调整及时调换。
附件四：
医院质量与安全管理委员会
职 务 姓 名 行政职务 职 称 分 工
主 任 刘长杰 院 长 主任医师 主持质量与安全全面工作 副主任 张 富 副院长 主任医师 协助主任主持全面工作
张海生 副院长 副主任中医师 协助主任主持全面工作
杨宝友 副院长 主任检验师 协助主任质量与安全管理工作
孔令军 副院长
仇晓华 副院长 刘金东 副院长 张春光 副院长
沈立永 院长助理
徐连成 质量专家 刘国昌 管理专家 委 员 程春东 质管办主任
张华新 医务科主任
李立平护理部主任
康秀娟 门诊部主任 周丽华 控感办主任
马洪静 药事科主任 刘洁颖 党办室主任
朱俊清 院容办主任
夏玉刚 医保科主任
张艳丽 人力资源主任 梁丽艳 设备科主任
段红艳 科教科主任
韩卫强 安监科主任
张志国 信息主任 马春生 总务科主任 办公室设在质管办： 主 任： 张 富
组 员： 解瑞云 程春东 金 梅
主任医师 主治医师 副主任检验师政 工 师 政 工 师 副主任医师 副主任护师 副主任医师 主管护师 副主任医师 主管护师 主任药师 主管护师 政 工 师 技 师 主管护师 高级工程师 副主任护师 营养师 工程师 助理会计师 23
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作
负责医院质量管理工作 负责医疗医技质量管理工作 负责护理质量管理工作 负责门诊质量管理工作
负责院内感染管理工作
负责药事管理工作
负责医德医风管理工作
负责医院环境管理工作 负责医保农合物价管理工作 负责人力资源管理工作 负责医疗设备管理工作 负责科研教学管理工作 负责消防与设备安全管理工作 负责信息技术与网络
负责后勤管理工作
医院质量与安全管理委员会工作制度
1、在委员会主任的领导下进行工作。
2、根据医院质量管理要求，结合本院医疗、护理、行政、后勤等工作实际情况，制定医院质量与安全管理制度、职责、标准和工作流程。
3、运用科学的方法定期对医院各种质量与安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和安全保障的方法和控制措施。
4、对各质量管理委员会的工作情况进行督查、考核，定期听取各质量管理委员会开展工作情况的汇报。
5、定期召开医院质量与安全管理委员会会议，协调各质量管理委员会的工作，研究制定医院质量与安全目标及计划。
6、委员会会议每年至少召开两次。
7、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院职工质量安全意识。
医院质量与安全管理委员会职责
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。
2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、质量方针、管理目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理和药物治疗委员会、医院医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术委员会、医学装备管理委员会。
4、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作；认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。
5、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。
6、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。
附件五：
医疗质量管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称
主
任
张
富
副院长
主任医师 副主任
徐连成质管委副主任
副主任医师
杨宝友
副院长
主任检验师 孔令军
副院长
主任医师
仇晓华
张海生
委
员
张华新
程春东
段红艳
王振娟
康秀娟
宗文仓
陈玉芹
刘卫静
张丽云
张淑兰
李新华
姚万成王立军
杨国强
王玉生
刘峦松
王志辉
王秀玲
杨
涛
办公定室设在医务科： 主
任：张华新
成员：张金霞
于淑贤
副院长
副院长
医务科主任
质管办主任
科教科主任
医调办主任
门诊部主任
内一科副主任
内二科主任
内三科主任
儿一科主任
重症医学科副主任感染科主任
急诊科主任
外一普外科主任
外二科主任
普外科主任
泌尿外科主任
骨一科主任
妇产科主任
眼科主任
主治医师 副主任中医师 副主任医师
副主任护师 副主任护师 主管护师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师
医疗质量管理委员会工作制度
1、在院委会领导下，制定医疗质量管理方案，并予以实施。
2、负责对全院医务人员进行质量宣传、教育和培训，以提高全员的质量意识，树立“质量第一、病人第一、安全第一”的观念及零缺陷的理念，调动全体医务人员自我控制的主动性和积极性，把质量缺陷控制在环节内。
3、每月对各考核组的工作进行实地查看，坚持实事求是的考评和上报。利用数据信息进行分析、总结，并提出处理意见。
4、质管委成员深入科室，发现质量问题，就地解决，并列入质量考核内容。
5、每半年召开一次会议，互通情况，交流经验，总结前段工作，研究布置下步工作。
6、搞好年终工作总结，按照PDCA循环法对现行的质量管理方案进行认真分析，总结和修订，使之不断完善。
医疗质量管理委员会职责
1、负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2、制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3、制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4、医务科制定的有关以医疗质量管理具体实施措施。对医疗、医技工作中的安全提出指导性的改进要求。
5、医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
6、宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求，并检查落实情况。
7、组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。
附件六：
输血管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职 称 主
任
刘长杰
院
长
主任医师 副主任
张
富
副院长
主任医师
杨宝友
副院长
主任检验师
孔令军
副院长
主任医师
委
员
办公室设在输血科：主 任：张华新
成 员：白 波 高 仇晓华 张华新 李立平周丽华 张建军 白
波 王立军 王玉生 王秀玲 郭义娟 李新华 陈卫国 刘峦松 刘卫静 姚万成 张淑兰 王志辉 陈福华 静
副院长
医务科副主任
护理部主任
控感办主任
检验科主任
检验科副主任
外一普外科主任
外四普外科主任
妇产科主任
内六科主任
感染科主任
骨三科副主任
泌尿外科主任
内三科主任
急诊科主任
重症医学科副主任
骨一科主任
麻醉科主任
主治医师
副主任医师
主管护师 主管护师
主管检验师 副主任检验师副主任医师
副主任医师 副主任医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师
主治医师 主治医师
主治医师
主治医师
输血管理委员会工作制度
1、根据上级有关文件要求，结合我院实际情况，制定输血管理办法及相关规章制度，经院长批准后执行。
2、定期召开会议，听取医务科、输血科关于全院输血检查情况的汇报，分析各科室在临床用血方面存在的问题，提出改进意见。
3、监督、检查输血科和各临床科室输血管理使用等工作。
4、开展合理用血教育，确保临床用血合理、安全、节约，保证成份输血率达标。
5、协助输血科解决管理工作中的实际问题。
输血管理委员会职责
1、在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。
2、认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。
3、建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。
4、制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。
5、制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。
6、提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。
7、加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。
8、执行用血审批制度及统计上报制度。
9、每半年组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。
10、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。
附件七：
病案管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称 主
任
张
富
副 院 长
主任医师 副主任
孔令军
副 院 长
主任医师
仇晓华
副 院 长
主治医师
张海生
刘国昌
付广生
鲍连弟
委
员
张华新
曹艳华
张纪民
张志国
王建国
办公室设在病案室： 主
任：张华新
成员：曹艳华
齐桂新
薜立华
副 院 长
管理专家
常务副主任
常务副主任
医务科主任
病案室负责人
病案室统计
信息科主任
住院收费处主任
副主任中医师主治医师
主任医师
副主任医师 副主任医师
副主任护师 助理统计师 工程师 助理会计师
病案管理委员会工作制度
1、在主管院长的领导下，负责全院的病案工作，是病案工作的最高领导机构。
2、根据上级有关要求和标准，制定适合本院的病案系统和有关病案管理的规章制度，评阅病案质量，督促指导病案管理工作。
3、定期召开病案委员会会议，听取院、科两级对病案工作汇报，掌握具体情况，制定改进措施，解决实际问题。
4、深入科室，发挥临床医师和病案管理人员之间的桥梁作用，促进互相之间的密切合作，保证病案工作运行的科学化、规范化。
5、监督、检查质控员的工作，确保病案按时、按质归档，协助病案室解决管理工作中的一些难以解决的技术问题。
6、适时开展优秀病历评选活动，对优秀者给予适当奖励，对后进提出批评，不断改进工作，提高病案质量。
病案管理委员会职责
1、在主管院长领导下，全面负责医院病案资料的管理工作，密切配合临床医疗、教学和科研。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。
3、负责督促检查病案回收、交接、借阅、编目等管理制度的执行情况，发现问题，应协同有关科室共同研究解决办法。
4、负责病案管理会议的组织召开，总结、评价、反馈病案管理情况。
5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
6、委员会定期召开会议，了解病案完成情况，形式可以多样化：如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等。
7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
附件八：
技术管理委员会成员名单
职 务 姓 名 行 政 职 务 技 术 职 称 主 任 刘长杰 院 长 主任医师 常务副主任 张 富 副院长 主任医师
孔令军 副院长 主任医师 副 主 任 杨宝友 仇晓华 张海生 徐连成 委 员 张华新
李立平
段红艳
陈玉芹
刘卫静
代永红
郭义娟
孟宪萍
姚万成张淑兰 王立军
杨国强
王 满
王秀玲 马洪静
张振全 CT 张建军
陈福华 相关专家。
办公室设在医务科： 主 任：张华新 成 员：于淑贤
副院长 副院长 副院长 质管委副主任 医务科主任 护理部主任 科教科主任 神经内科主任 呼吸科主任 内分泌科主任 肾病科主任 儿二科主任 急诊科主任
重症医学科副主任外一普外科主任 脑外科主任 脊柱关节外科主任妇产科主任 药事科主任 室主任 检验科主任 麻醉科主任 31
主任检验师
主治医师 副主任中医师副主任医师
副主任医师 主管护师 副主任护师
副主任医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师
主治医师
主治医师
副主任医师
副主任医师 主任医师
副主任医师
主任药师
主管技师 主管检验师 主治医师
技术管理委员会工作制度
1、在院长领导下，负责医院医疗技术规章制度的制定。
2、制定新技术、新项目开展的工作申报规范
3、新医疗技术的技术准入、新技术、新项目开展的审核工作。
4、每年进行一次新技术、新项目的集中审核。
5、对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。
技术管理委员会职责
1、负责手术分级管理、手术医师、麻醉医师、病理医师等资质审核及授权。
2、负责新技术、科研项目、知情同意书和奖项审核。
3、制订医院各类技术标准；参与医务人员的业绩考评。
4、负责二类或以上医疗技术申报审批。
5、负责对开展的新技术、新项目定期考核评价，工作的监督指导。
6、负责对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。
7、负责对院内发生的医疗事故或事件进行定性，根据上级医疗事故处理有关法律法规，提出处理意见。
附件九：
临床路径管理委员会名单
职
务
姓 名
行政职务 主任委员
刘长杰 院 长 副主任委员
张 富 副院长
杨宝友 副院长 委 员 办公室设在医务科：主 任：张华新 成 员：张金霞
孔令军 仇晓华 张海生 刘国昌 徐连成 鲍连第 付广生 程春东 张华新 李立平周丽华 马洪静 夏玉刚 徐建云 梁丽艳 张志国
副院长 副院长 副院长
医院管理专家
内科专家 外科专家 内科专家 质管办主任 医务科主任 护理部主任 控感办主任 药事科主任 医保科主任 财务科主任 设备科主任 信息科主任
临床路径管理委员会工作制度
1、临床路径管理委员会由院领导、相关职能科室负责人和有关专家组成，对临床路径管理工作负总责。
2、严格落实各级卫生行政部门关于临床路径管理工作的制度、规定。
3、每半年召开一次会议，研究临床路径管理的目标及计划，布置下一步工作。
4、推进临床路径运行，对本院临床路径实施效果进行评估与分析，总结经验，不断改进临床路径管理工作。
5、听取临床路径评价小组汇报，对于临床路径的实施过程进行监督。
临床路径管理委员会职责
1、制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；
2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
3、确定实施临床路径的病种；
4、审核临床路径文本；
5、组织临床路径相关的培训工作；
6、审核临床路径的评价结果与改进措施。
附件十：
护理质量管理委员会成员名单
职 务 姓 名 职 称 行政职务 主 任 仇晓华 副主任医师 副 院 长 副 主 任 李立平主管护师 护理部主任 委 员 金淑琴 副主任护师 护理部副主任
项 颖 温占红 曹庆艳 曹亚南 李红霞 韩红艳 张俊利 吕立英 陆海燕 张桂淑
办公室设在护理部： 主 任：李立平
成 员：项 颖 赵晓霞
主任护师 副主任护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 副主任护师 主管护师 温占红 35
护理部副主任
护理部副主任 内一科护士长 内二科护士长 儿一科护士长 重症医学科护士长外一科护士长 外二科护士长 妇产科护士长 消毒供应室护士长
护理质量管理委员会工作制度
1、成立由主管院长、护理部主任、护理部副主任、护士长组成的护理质量管理委员会，经常深入科室，调查了解有关护理质量情况，指导临床护理工作。
2、护理质量实行护理部、科室二级质量管理控制，科室质控小组每周检查一次，护理部每月检查、每季全面检查，并有记录。
3、根据医院护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。
4、质量管理委员会成员每月召开会议，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施。
5、加强重症监护室、血透室、急诊科、手术室、产房等重点部门的质量管理。
6、质量管理委员会成员负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。
护理质量管理委员会职责
1、护理质量管理是护理管理的核心，负责全院各级护理人员的护理质量教育及护理安全教育。
2、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。
3、负责修定适合本院实际情况的护士管理程序和护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。
4、每季度召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导整改，并通过不断修正，保证护理质量持续改进。
5、建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促、检查和评价。
附件十一：
医学装备管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称 主
任
刘长杰
院
长
主任医师 副主任
张
富
副院长
主任医师
成员
梁丽艳
设备科主任
高级工程师
徐建云
张华新
李立平
张建军
李金英
张永华
李劲松
下设办公室设在设备科： 主 任：梁丽艳
成 员：周福刚 白荣荣
财务科主任
医务科主任
护理部主任
检验科主任
超声科主任
磁共振室主任
设备科副主任
主管会计师 副主任医师 主管护师 主管检验师 副主任医师 主治医师 技
师
医学装备管理委员会工作制度
1、医学装备管理委员会设主任1名，副主任1名，成员若干。设备科为委员会的常设机构，委员会的日常事务由设备科主任负责。
2、主任或其委托人为医学装备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。
3、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开医学装备管理委员会会议。
4、医学装备管理工作接受卫生行政主管部门监督管理。
医学装备管理委员会职责
医学装备管理委员会下辖管理职能科室设备科。设备科主任会同分管副院长负责落实医学装备管理委员会决策，具体组织医学装备管理日常工作。
医学装备管理委员会具体职责任务包括：
1、根据国家有关规定，建立并完善本机构医学装备管理工作制度并监督考核；
2、负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作，对医学装备配置方案的实施进行监管，对大型医用设备的分析评价报告进行审核。
3、负责医学装备论证、采购、使用、保养、维修、更新和处置等工作的监管与考核；
4、保障医学装备正常使用，对管理职能科室所开展的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作进行督导。
5、组织本机构医学装备管理相关人员专业培训，定期对设备使用人员进行考核。
6、建立全院保障装备的应急调配机制，定期组织应急调配演练和监管；
7、负责医用耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况的监管；
8、依据《河北省医疗卫生机构医学装备管理实施办法》，对违反该办法有关规定不认真履行医学装备管理职责、违反操作规程造成设备损坏或保管不当造成遗失的工作人员，视情节严重程度，报经卫生行政主管部门给予批评教育或相应纪律处分。
9、完成卫生行政部门和单位领导交办的其他相关工作。
附件十二：
医院感染管理委员会成员名单
职
务
姓 名
行政职务
职
称 主任委员 刘金东 副 院 长 副主任检验师 副主任委员 周丽华 控感办主任 主管护师
程春东 质管办主任 副主任护师
张华新 医务科主任 副主任医师
李立平委 员
孟广军 张桂淑 张建军 马洪静 梁丽艳 马春生 宗文仓
郭义娟
李新华
张丽云
王立军
王志辉
王秀玲
桑泽玲
张淑兰 下设办公室设在控感办： 主任：周丽华
成员：郭晓冬 韩 杰
护理部主任 主管护师 手术室副护士长 主管护师
消毒供主流中心护士长 主管护师 检验科主任 主管检验师 药房主任 主任药师 设备科主任 高级工程师 总务科主任 助理会计师 内一科副主任 副主任医师
内六科主任 副主任医师 感染科主任 副主任医师 儿一科主任 主任医师 外一普外科主任 副主任医师 骨一科主任 主治医师
妇产科主任 副主任医师 口腔科主任 副主任医师 重症医学科主任 主治医师
医院医院感染管理委员会工作制度
1、医院医院感染管理委员会设主任1名；副主任3～4名；委员若干名，由分管副院长任主任。
2、委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。
3、控感办为医院医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院医院感染管理委员会报告有关工作。
4、依据医院感染方面的法律法规、规范和标准，审定本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。
5、每半年召开一次会议，遇到紧急情况随时组织召开。讨论研究医院感染管理存在的问题，协调、解决有关医院感染管理方面的重要事宜。
6、会议由医院感染管理委员会主任主持。出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。
7、医院感染管理委员会会议通过的决议，经院长办公会讨论决定后生效，相关科室遵照执行。
8、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后编写会议纪要，并向各部门通报。
医院医院感染管理委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
7、其他有关医院感染管理的重要事宜。
附件十三：
药事管理与药物治疗委员会成员名单
职 务 姓 名 行政职称 职 称 主 任 孔令军 副 院 长 主任医师 副 主 任
张 富 副 院 长 主任医师
仇晓华 副 院 长 主治医师
马洪静 药事科主任 主任药师
委 员
赵德瑞 张华新 宗文仓 陈玉芹 刘卫静 代永红 汪丽艳 郭义娟 张丽云 孟宪萍 史春林 王立军 王官成 杨国强 杨国兴 刘峦松 王玉生 张淑兰 王秀玲 王志辉 周庆文 何 凯 王 满 姚万成 杨 涛 程占刚 桑泽玲 李新华 陈福华 医务科名誉主任 医务科主任 内一科副主任 内二科主任 内三科主任 内四科主任 内五科主任 内六科主任 儿一科主任 儿二科主任 中医科主任 外一普外科主任 外一肝胆外科主任外二科主任 外三科主任 泌尿外科主任 普外病区主任 重症医学科副主任妇产科主任 骨一科主任 显微外科主任 足踝外科副主任 骨三科主任 急诊科主任
眼科主任 耳鼻喉科主任 口腔科主任 感染科主任 麻醉科主任 41
主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 主任医师 主任医师
副主任中医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师
副主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 主任医师 主治医师
副主任医师 副主任医师
副主任医师 副主任医师 主治医师
办公室设在药事科： 主 任：马洪静
药事管理与药物治疗委员会工作制度
1、落实法律法规、规章
认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。
2、加强药事委员会委员培训提高
加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。
3、加强药品管理
加强药品使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理。
4、加强临床合理用药的管理
1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。
2）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。
3）药事科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。4）药事科不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。
5、强化医院全员的法律法规的培训
由医务科、药事科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。
6、例会制度
1）医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。
2）一般情况下，例会每季度一次。3）到会人数超过半数时，方能召开会议。
4）会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过。
5）药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。
6）无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。
药事管理与药物治疗委员会工作职责
1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；
2、制定我院药品处方集和基本用药供应目录；
3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估我院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；
4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；
5、建立药品遴选制度，审核我院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜；
6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；
7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
附件十四：
医学伦理委员会成员名单
职
务
姓
名
职 称 主
任
孔令军
主任医师 秘
书
康秀娟
委
员
张
富
白
波
张丽云
马洪静
项
颖
张秋莲
律
师
李术魁 社会人员
霍玉凤 单位人员
刘亚彬 医院伦理委员会下设办公室 办公室主任：康秀娟
副主任医师
主任医师
副主任检验师
主任医师
主任药师
主任护师
心理学主治医师
医学伦理委员会工作制度
1、医院医学伦理委员会是一独立的群众组织，以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。
2、医学伦理委员会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。
3、医学伦理委员会委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请宗教工作者)组成，设主任委员1名、秘书1名。
4、医学伦理委员会应在接到申请者向医学伦理委员会提出申请并提供必要的资料：申请报告；主管部门的有关的批件；技术质量检查或药品检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等申请后及时召开会议，审阅讨论。
5、每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。
6、审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是：Ⅰ．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。Ⅲ．不同意。Ⅳ．终止或暂停先前批准的试验。
医学伦理委员会工作职责
1、维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，并提供咨询服务，对于伦理难题提出伦理咨询意见。
2、贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。
3、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。
4、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。
5、对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准。审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。
为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本方案。
一、指导思想
坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创建“卫生强市”，打造“生活品质之城”,切实提高群众满意度。
二、组织管理
医院成立《医疗质量持续改进计划》，负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。
三、活动内容
（一）进一步改进质量评价考核体系
完善医院管理评价制度，改进评价方法。运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。其中行业综合评价的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新能力；社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和医疗服务的满意度。
（二）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系
建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。
医院健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。继续推行医院医疗服务信息公示制度。
（三）建立健全质量管理教育培训体系
充分依托各级各类质控中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；充分利用信息网络技术，建立质量培训的数字化教育平台；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。
四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量和医疗安全。
四、重点工作
持续质量改进应抓住重点，围绕医疗质量持续改进计划活动的主要内容，本周期活动期间重点开展七方面工作。
（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》
医院建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施
运用信息系统，实时监控路径执行情况；对进入路径的患者做好资料统计与分析工作；组织人员定期或不定期的分析路径的依从性并提出改进措施；做好进入路径病种的卫生经济学分析评估；调查并提高路径相关患者及医务人员的满意度。
（三）切实加强重点领域质量管理工作
推进中国医院协会“患者安全目标”的实施，加强重点领域的质量控制管理，不断完善质量管理与技术规范，继续加大落实的力度。重点抓好以下方面的质量管理工作：
1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。
2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻 醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。
实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。
3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
4、加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。
5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。
五、工作要求
（一）提高认识，加强领导
实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各地卫生行政部门和医疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识。
（二）广泛动员，务求实效
全院要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。
（三）认真总结，持续改进
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、实施依据：
1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》
2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》
3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
4、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。
2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制
十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
（一）医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。
考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
检查标准7：开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考
流行病学调查显示,我国城乡脑血管病年发病率平均为200/10万;死亡率约为130/10万;患病率为400/10万~700/10万。依此推算,全国每年脑血管病新发病例约250万,每年死于脑血管病超过150万,脑血管病幸存者600万~700万。[1,2,3]国际间比较研究显示中国人群脑血管病的发病率和死亡率高于国际平均水平,仅次于前苏联或东欧等少数几个国家。[4]
我国脑血管病整体诊疗水平逐步上升。然而,在两个方面与发达国家存在相当大的差距。一方面,指南推荐的医疗服务关键指标亟待评价与改进。另一方面,我国亟待建立一套适合国情的、完整的、连续的、组织化的医疗服务体系。本文从以上两个方面对于国内外发展趋势和现状做一初步的介绍。
1 国际卒中医疗服务质量改进领域的发展趋势
1.1建立组织化卒中医疗服务体系
欧美的发达国家一系列研究表明,整合多学科、多层次、多环节的医疗服务资源,促进卒中患者接受一套完整的、连续的、组织化的医疗服务体系,即从患者的健康促进、早期预警症状识别、快速合理转运或远程卒中会诊、到组织化的卒中单元、合理的康复以及回归社区后的二级预防、并发症的管理等一系列环状系统医疗服务,大大提高了卒中患者的医疗效率、降低了医疗成本、改善了患者的结局与生存质量。代表性的有加拿大安大略省的卒中体系,每年耗资3000万美元用于建立组织化的卒中医疗服务体系研究[5],加拿大卒中网络为加拿大政府组织行业协会建立的一个研究体系,旨在为医疗质量改进、转化临床研究成果至医疗实践中而服务[6],同时,每年耗资超过100万加元用于远程卒中医疗的开发,并取得了良好的效果。
1.2 建立卒中医疗服务质量监测、资质认证与持续质量改进平台
为了有助于提供标准化、规范化卒中医疗服务,同时也作为公众及医务人员分类转运卒中救治医院的一种方式,美国[7]、加拿大[8,9]、欧洲[10]以及日韩[11,12]等发达国家纷纷建立了全国的卒中登记系统,监测医疗质量,为国家卒中治疗的质量改进提供可靠的数据,同时,根据登记的提供的基准数值及专家Delphi定性研究,美国医疗卫生组织资格认证联合委员会(JCAHO)与美国卒中协会合作,于2004年推出了医院卒中医疗服务评估和认证项目(包括十项基本认证标准),美国的卒中协会(ASA)、脑发作联盟(BAC)、美国神经科学研究会(AAN)成立顾问组共同指导这项工作。JCAHO现场检查医院是否符合BAC指南及其他一些操作标准,每2年评价一次,并在专门网站上公布鉴定结果,JCAHO的认证会对美国医疗保险产生重要影响,极大促进了医院改善卒中医疗服务水平。
欧洲卒中患者溶栓安全监测网(European Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study,SITS-MOST)证实开展溶栓药物上市后4期监测登记研究,可以提高溶栓的安全性和有效性,同时可以有效改善社区溶栓比例[13,14,15]。
美国联合委员会国际部(Joint Commissioner International,JCI)作为美国联合委员会的分支机构,已开始在全球范围(72个国家)开展卒中中心的认证工作,印度的阿波罗海德拉巴(Apollo Hyderabad)成为亚太地区的第一家通过JCI卒中中心认证的医院。目前,JCI在全球也设立了许多分中心,如迪拜的中东中心、亚太地区的新加坡中心、欧洲的米兰和日内瓦中心等。
2 我国卒中医疗服务质量改进领域发展现状
2.1 组织化卒中医疗服务体系
“十五”和“十一五”期间,由北京天坛医院牵头、联合宣武医院等多家医院组建并成立了中国第一家国际标准化卒中单元,相关的出版物《BNC脑血管病临床指南》、《卒中单元》等已相继发行,利用3年时间完成了5项工作:(1)标准卒中单元的建立;(2)制定循证医学的脑血管病诊断治疗指南;(3)卒中单元医生、护士、康复师最佳培训方案的研究;(4)卒中单元的效果;(5)卒中单元的卫生经济学研究。从此启动了国内卒中单元的研究和临床实践,引起了国内外的广泛关注,卫生部十年百项课题已将卒中单元计划位列其中,陆续接待全国各级医院参观学习数千余人次,影响遍及全国[16,17,18]。目前,该卒中医疗服务体系已取得很大进展:(1)已获得“北京医学卫生科技联合攻关项目”资助,在北京地区建立急性卒中远程救治体系(BATTLES)模式;(2)已完成首都急性卒中医疗服务存在的突出问题和需求,包括北京市急性卒中患者医疗服务条件及资源等资料,提出了调研报告;(3)比较了国外先进城市远程卒中救治体系、机制、关键技术及能力建设情况,提出参比报告和可行性分析报告。(4)初步在试点单位建立远程卒中医疗管理模式[19]。
2.2 卒中医疗服务质量监测、资质认证与持续质量改进平台
2.2.1 建立了中国急性缺血性卒中溶栓登记研究网络。
我国每年新发卒中患者高达1 5 0万以上,rtPA是目前最有效的卒中治疗药物,然而rt-PA溶栓的现状不容乐观,在来自中国卒中事件急诊登记数据库研究(Cerebrovascular events Acute care Register Database Study,CARDs)的调查结果显示,在登记的754例急性缺血性卒中患者中,共有20例(2.7%)患者溶栓,其中静脉t PA(n=14)、动脉t PA(n=3)、静脉应用UK(n=3)。在静脉t PA中,93.3%(14/15)存在方案违背。方案违背的主要原因是剂量不足或超过时间窗用药。即便如此,该研究可能高估了我国rt PA的溶栓比例及医疗现状。我们所忧虑的是:循证医学所提供的rt-PA安全性、有效性的数据均来自于在国外发达的专业卒中中心所进行的随机对照试验,都是在十分有经验的情况下进行溶栓治疗的,而在临床常规实践中应用溶栓治疗的风险会增加,这种高风险可能会超过溶栓带来的益处。所以,有必要参照欧洲溶栓安全性监测研究经验,建立我国卒中rt-PA静脉溶栓安全性监测及规范培训体系。鉴于此,在国家“十一五”科技支撑计划的支持下,由北京天坛医院联合全国80余家医疗机构建立了中国急性缺血性卒中溶栓登记研究网络(Thrombolysis Register of Acute Ischemic Stroke,TRAIS),旨在阐明在我国不同级别医疗机构的临床实践中进行rt-PA溶栓治疗的风险和获益的真实情况,把握急性缺血性卒中溶栓的医疗现状,同时规范治疗行为;另一方面,通过大样本的溶栓登记研究,对于上述溶栓领域诸多悬而未决的临床问题,有望得出有价值的回答。
2.2.2 建立了以“医疗质量改进”为目的的国家登记系统。
在科技部和卫生部“十一五”国家课题支撑计划项目资助下的中国国家卒中登记(China National Stroke Registry,CNSR)项目,通过对14天内的新发急性脑血管病事件(主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和短暂性脑缺血发作)进行连续的前瞻性全国范围多中心登记,并进行长周期随访,旨在构筑循证医学和临床实践之间的桥梁,建立卒中持续质量改进登记模式,分析现况、针对可干预问题,提出改进措施,形成持续评价、改进登记模式。最终达到规范和提高我国急性脑血管病的整体诊治水平,降低致死、致残率,提高患者及家属的生存质量之目的。
登记显示,中国急性脑血管病医疗服务质量呈现以下特点:(1)急性脑血管病事件患者使用急救车转运的比例仅为21.7%,不足加拿大的一半。(2)总体溶栓率为1.3%,低于欧美发达国家10倍的比例,且溶栓规范率极低,不足5%。(3)此外,循证医学指南A级推荐的其余关键指标方面,但仍有很大的改善空间。在循证医学指南和初级卒中中心医疗服务的基本标准中,均将急诊卒中小组会诊及早期吞咽困难评价作为A级推荐措施,然而在国家卒中登记中,仅有21.9%的急诊患者进行了吞咽功能评价,而由专科医生或卒中小组会诊的比例仅为25.8%。此外,伴发房颤患者服用华法林治疗的比例为16.9%,远远低于加拿大登记75.2%的比例,48小时不能行走缺血性卒中患者预防DVT治疗的比例仅为36.5%,提示应加强专科医生培训,提高急诊的多学科组织化医疗服务水平。
作为以“持续质量改进”为最终目的的登记研究,CNSR的2期研究主要包括以下四个连续的过程,四个过程形成一个持续性质量改进的环,最终形成“评价-干预-再评价-再干预”的持续质量改进模式:(1)Register(登记):登记医疗单位患者的基线诊疗信息,目的在于为研究提供基线资料,及发现问题;(2)Audi and Analysis(稽查与分析):核查分中心上传的病例登记信息,分析、统计卒中医疗服务中存在的可能问题,并形成问题分析报告;(3)Continuou Quality Improvement(持续性质量改进干预,CQI):专家小组根据问题分析报告,结合各国卒中循证医学指南,形成针对医疗机构的一揽子持续性质量改进干预措施,连同问题分析报告,反馈给医疗机构;医疗机构执行干预;(4)Evaluation(评价干预质量):医疗机构将干预后的病历上传,专家小组根据指南对病历进行核查,作出评价报告,针对存在的问题,形成分析报告,反馈给医疗机构。
2.2.3 建立中国卒中中心服务标准认证体系。
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