会议记录单

会议记录单（精选12篇）

会议记录单 篇1

特别工序才能切实其实认 编

号

会议日期 2002 年 3 月 10 日 地

点 会议室 主持人 杜宏江副厂长 记

录 李萍 参加人员：杜宏江、周天林、黄照清、陈伟、李维唐、田时仁、雷风

会议内容

经与会人员对刚构造焊接、涂装特别工序的工艺材料、加工设备、操作人员、检测设备，以及以往的工序质量状况的评论辩论、评审。大年夜家一致认为，今朝刚构造焊接、涂装特别工序的工艺材料、加工设备、操作人员、检测设备能知足今朝产品的请求，可以持续应用今朝的控制办法。

与会人员看法签订：

质检科：

技巧科：

临盆科：

二车间：

三车间：

四车间：

技巧副厂长：

会议记录单 篇2

纵观目前的小学科学教学实践, 科学课记录虽然越来越得到了我们老师的重视, 大部分课中都要求学生做科学记录, 但许多仅仅是做一下记录方便汇报而已, 大多流于形式。至于对“怎么做记录?怎么记录更有效?怎样利用记录推动学生的科学探究的进程?”许多老师都欠缺深入的思考。我今天谈的也只是就记录单的优化设计, 促进学生有效记录与探究谈谈自己的一些思考。

一、根据教学目标, 结合学生思维逻辑, 审慎记录单的必要性

是否有必要设计实验记录单, 为做到课堂的有效性, 这是记录单安排前需要思考的。实验记录单是为达到本课的教学目标而设定的。

我在执教教科版五年级上册《雨水对土地的侵蚀》这一课时, 为了让学生对比观察模拟实验中“雨水”对“土地”的侵蚀设计了如下记录单:

当学生们拿到记录单观察“下雨前”的“雨水”与“土地”时显得很无措, 有的在雨水这一栏内写上“液体”, “土地”这一栏内写上“固体”。显然, 在材料呈现在学生面前时, 他们可以从很多方面进行观察。于是, 改进了实验记录单, 在“土地‘下面提示了观察项目:从土地的颜色、形状、干湿、软硬等方面观察。之后, 学生对其描述有了较理想的改变。对此, 老师对学生的思维进行了干预, 学生的思维受到了很大的局限, 甚至可能有的学生不明白干嘛要从这些方面观察, 使学生失去了自主探究的能力。

模拟实验完成后, 当将雨前与雨后的土地同时通过实物展台呈现在学生面前时, 他们却能够滔滔不绝地描述雨水对土地的影响。

通过搜索有关这一课的相关资料, 所有老师都设计了表格, 表格上都呈现了这样的项目:对于下雨前“土地”和“雨水”的描述。

科学记录很重要, 但是不是处处都要用呢?在“下雨”前, 学生没有一个对比的物体很难知道要从哪些方面观察, 有时强加于学生的观察不仅无效, 而且影响到学生的自主探究能力, 此处记录不符合学生思维的逻辑性。反而仅用肉眼观察记录在脑子里, 在实验下雨过程中土地的变化能使课堂效率变高, 使其顺水推舟, 易于学生接受。

所以, 科学记录单用得恰到好处才好!

二、针对不同年龄孩子的心智特点, 对照课程标准进行记录单的设计

3~6年级都开设有《科学》这门课, 但针对不同年龄层次的孩子, 其心智特点不同, 掌握的知识也不一样。《科学 (3~6年级) 课程标准》在具体的内容标准中, 有许多直接与记录有关的内容, 如“能对自己或小组提出的探究问题做出书面计划 (记录) ”;“能用简单器材做简单的观察实验, 并作实验记录。”

“能用简单测量工具对物体进行定量观察, 采集数据, 并作简单记录。”;“能用简单的工具对物体进行较细致的观察, 并能用图和文字表达 (记录) ”;“能做控制变量的简单探究性实验, 会设计简单的实验报告, 绘制简单图表。”教师要针对这样的特点, 一一对照课程标准的内容, 随着层次的提高加大难度, 让学生进行实验的记录。

让我们来看几张不同年级科学实验记录单:

三年级上册《材料在水中的沉浮》常见材料在水中的沉浮实验记录单:

四年级上册《物质在水中是怎样溶解的》面粉、沙、食盐和高锰酸钾在水中的状态记录单:

五年级上册《运动与摩擦力》摩擦力大小与物体重量关系实验记录单:

六年级上册《轮轴的秘密》轮轴作用的实验记录单:

这四个实验都是各年段上册的实验, 从实验记录单上看, 我们可以明显发现实验的难度在不断地增加。最初要求学生打钩的形式记录实验现象, 然后要求用文字记录, 再要求学生能对数据和现象做出初步的分析, 得出一定的结论。在这个过程中, 要求学生实验操作越来越趋向开放, 学生可以更多的按照自己的方式来进行实验探究。从思维的层面上来说, 对学生的要求也越来越高, 从单纯的现象观察记录, 到现象数据的分析, 从思维上让学生不断的提升。

三、结合实验内容, 简洁明了

根据实验的内容, 用最直观和简洁的形式呈现记录单。做到能让学生提笔就记, 避免过多的指导性的内容呈现, 尽量把对学生实验中应怎样记录放在学生实验中, 用言传身教来指导, 而非文字的形式打印在表格上, 这样并不能起到很大的作用, 而且降低课堂效率。

在一次学校教研活动中, 我上了《探究马铃薯沉浮的原因》的展示课。这节课中我安排了三个学生实验, 分别调制两杯能使马铃薯上浮的液体 (盐水和糖水) , 用弹簧秤称出马铃薯在清水中、在盐水中和糖水的重量, 并设计了如下三张实验记录单:

在自己学校试教中这里没有发现问题, 可是在当天的教学中出现了很大的麻烦, 有好多小组他们只填完了数据, 当填写我们的发现这一栏就卡住了, 有的小组在我的提醒下还是不知道填什么好?为什么是这样呢?我一直在思考, 我想大概有以下几方面的原因。

1. 老师课前预设过高。

当初我在思考这个教学环节时, 因为想到是五年级的学生, 他们应该有一定的分析与整理的能力, 再加上试教时这个环节一切顺利, 所以也没有花很多的精力去预设。

2. 实验表格设计的过于简单。

这节课给我的教训是:以后在不熟悉的班级中上课, 要把事情想得复杂, 工作做仔细些, 肯定没错。如果再上一次, 我会把表格中我们的发现一栏重新设计, 具体量化, 让同学们能对号入座。 (见下表)

3. 学生忙于做实验而忽视记录。

学生年龄小, 对做实验非常感兴趣, 而要通过实验现象来分析实验结果, 分析出内在联系是有一定的困难的。这需要我们老师平时在使用记录单时要及时提醒同学们填完所有栏目, 引导学生如何来整理归纳实验结论, 这有助于学生更好地思考和更深入地学习。

记录单, 不仅是为了我们老师收集掌握学生学习状况的各种信息, 而重要的是为学生更好的学习而服务的, 因此, 教师在设计记录单时格式化些, 详细些, 要多替学生想一想。

四、内容不要过多干涉学生思维, 给孩子充分的发散空间

在观察某个实验中, 尽量不要为了达到预设的现象结果, 限制学生的观察项目, 使其局限在仅有的项目内。应充分的给孩子空间, 让他们去发现、探索, 认真观察他们所能看到的, 并记录, 要避免流于形式而效果不佳的实验。这才是适合科学学科发展方向的。

教育科学出版社《科学》四年级上册《声音》教学单元第二课时《声音是怎样产生的》。教师通过多次试教对实验记录单做了以下的调整。

改进前:

改进后:

一个明显的变化是将“现象”一栏改成了“你看到了什么”, 这一改进是多次试教的结果。虽然学生已经经历了一年多的科学学习, 可对“现象”一词的理解还是那么的吃力, 更可惜的是, 如果使用改进前的记录单, 很多小组会在“现象”一栏中只填写“发出声音”或“没发出声音”, 这使记录的价值大大降低。记录单所期望的是以学生为主能观察到发出声音的物体在振动, 而不发出声音的物体没有振动, 这同时也是本次探究活动的目的。于是, 教师想到了回归自然, 用学生最通俗易懂的语言提出记录的要求, 在试教中取得了良好的效果。

参考文献

[1].科学 (3～6年级) 课程标准解读.科学 (3～6年级) 课程标准研制组.

[2].喻伯军.小学科学教学案例专题研究.浙江大学出版社.

[3].张红霞.科学究竟是什么.教育科学出版社.

会议记录单 篇3

1 为会议记录档案单设门类管理的实践

结合医院实际，笔者专门把会议记录从文书档案中提出来单独设类，与其他门类档案并列管理，并在档案管理软件中增加了会议记录档案管理模块，具体做法如下：

1.1 会议记录的收集。建立会议记录档案应先从收集入手，即将年度内分散形成在医院党委工作部、院长办公室等部门人员手中的有关医院全局的重要会议记录统统收集回笼，从而确保会议记录材料收集的齐全完整。同时，收集中要注意核查会议组织情况和会议内容的填写是否规范，以及针对会议议题的附件是否齐全等；但在收集过程中不能为了凑数量而“眉毛胡子一把抓”，会议记录材料收集好后还要对其内容进行鉴定并准确划定保管期限。会议记录档案保管期限定为永久和定期两种，具体参照医院《文件材料归档范围与保管期限表》来执行。

1.2 会议记录的分类。医院各类会议记录材料经过鉴定后，则要着手对其进行分类。笔者把会议记录分成十一类，分别为：1党委会；2纪检会；3院长办公会；4指挥部会；5筹建会；6运营会；7医疗会；8融资会；9审计会；10教科研会；11医患协调会。以上类别系对各类领导组，如，党委中心组、纪检组、筹建组等，集体讨论决定的本组内重大事项的原始记录，每一类下再按年度和保管期限细分，并添加到档案管理软件会议记录档案管理模块中去。

1.3 会议记录的排列编号。医院各类会议记录材料按照上述类别分好类后，即可对其进行排序。同一保管期限、同一类别下的会议记录则需按开会时间的先后顺序排序，并以件为单位编制档号。会议记录档号=“全宗号+年度号+保管期限（代号）+分类号+件号”，如，“QZH-2012-Y-HY03-012”，则表示2012年永久保存的院长办公会第12件。档号编好后，则要在会议记录首页的上端空白处加盖归档章，并进行填写。

1.4 会议记录的编目。医院会议记录应按分类方案

和编号顺序逐类逐件编制目录，以系统、全面地揭示会议的全貌。笔者在档案管理软件中，把会议记录档案目录设置成档号、会议类别、会议议题、记录人、发言人、日期、页数、备注等几个项目，并完成了全部信息的录入。其中，会议议题的编写要尽量全，对议题过多的会议，则要概括出会议的主要内容。

1.5 会议记录的利用。会议记录在对外提供利用时，主要根据利用者的需要，查找目录中的议题内容，看医院对此问题有没有研究过，如，医院2006年指挥部会第36次会议议题上详细记录了电梯招标渠道、招标信息的发布、中标单位、中标金额、资金的筹措等多项内容，因而查询电梯资料时，只需参考会议议题内容，就可以查到自己所需的内容，这样既方便了利用，又减少了磨损。若议题不全的，则需要查阅会议记录原件，提供原件需要有分管领导的批示意见。同时，利用只能在医院档案室内进行，且要求利用者不得在原件上批注、涂改、加字、勾画，不得私自复印。

2 为会议记录档案单设门类管理的优缺点

2.1 优点表现：一是提高了查询效率。会议记录档案目录中增加了会议议题、会议类别、发言人、记录人等查询项，便于检索，从而大大提高了查询速度。二是确保了会议记录的安全。既能保证会议的按时归档，又能单独存放、防止泄密，对会议发言者来说也是一种保护。三是便于对会议次数进行统计。能较方便地统计出举办会议的次数，为部门的绩效考核提供了真实可靠的数据资料；同时，对来年会议召开的次数能起到控制的作用。

2.2 缺点表现：一是适用范围有一定的局限性。对会议记录的这种管理模式只适用于年度内产生会议记录较多的大中型企业事业单位。二是不利于档案统计台账和报表的编制。统计时，还是应该将会议记录档案纳入文书档案统计中去，给文书档案的统计工作带来了不便。

3 破解为会议记录档案单设门类管理缺点的对策

3.1 扩大对会议记录档案单设门类的宣传。要让会议记录者清楚地认识到单设门类管理的优点，让其放心地把手上的会议记录交至档案部门来保管。同时，也要让各单位了解到，随着文书立卷的改革，许多单位的会议记录档案不再是年终的一本，而是以件（每次会议）为单位来整理归档的，从而提高各单位为其单设门类管理的普及率。

3.2 在文书档案内对会议记录进行虚拟存档。把年度内形成的同类会议记录看成一件，在文书档案中留出虚拟号，如，把党委会议记录在文书档案中室编件号定为“1”，那么，文书档案应从“2”开始编件号。编制会议记录题名时要从简，只需注明年度、会议名称及总件数即可，且把简化后的会议记录条目输入文书档案管理模块中去，保证文书档案归档文件目录中有会议记录条目，即可方便地做好档案统计工作。

培训记录单 篇4

训

记

录

表

编号：YD-8.7.1.4

培训时间Training time

2020.1.7 培训教师Training teacher

培训地点Training site

会议室 培训方式Training method

授课

培训主题Training topic

先期质量 APQP 管理程序 参加培训人员名单（共 3 人）：

培训内容摘要：

summary for training

1．先期质量 APQP 管理程序的熟悉和掌握、2.先期质量 APQP 管理程序中客户特殊要求性的培训

考核方式及结果：

Ways of inspecting and training results

经过培训，切实提高相关人员对特殊要求管理程序的熟悉和运用，经过口述上述人员已经掌握了培训内容。

考核人 inspector：

日期：

备注：

护理记录单填写说明 篇5

护理记录书写要求：

1、严格执行《护理文件书写规范（2010版）》要求，住院病历、急诊病历和留观病历需规范不得漏项。

2、记录书写规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范、整洁，无破损。

3、字迹清晰可认，表达准确，无错别字及简化字，签全名。书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。并注明修改时间，修改人签名。

4、书写用蓝黑墨水或碳素墨水。

5、记录时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，并准确到分钟。

6、有对需取得患者书面同意方可进行的护理活动由患者本人或法定代理人签署知情同意书。

7、各眉栏填写完整无缺项，填写无错误。

8、体温单：按要求准确记录、绘制；按要求记录血压、身高、体重、大便、出入量及药物过敏史等，无漏项。

9、医嘱单：医嘱执行及时、准确，签名及时并有医嘱执行单。凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时、正确地将结果在相应地方记录标识。

10、护理记录单：根据医嘱和病情对住院期间患者护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观、真实、连续地记录，体现专科特点，并使用医学术语。抢救病人于6小时内据实补记，并加以注明。

11、手术记录单：手术清点记录应在手术结束后即时、正确地完成术中所用血液、器械、敷料等的记录，各种标签粘贴准确及时，并有巡回和器械护士的签名；术前术后按要求访视，记录完整。

护理记录单填写说明

一、适用范围

（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容

（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。

（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

（八）出入量。

1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1．体温。

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

2．脉搏。

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。3．呼吸。

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1．血压。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量。

（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。3．出量。

（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。4．大便。

（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。5．体重。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。（3）单位：公斤（kg）。6．身高。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。7．空格栏。

校长办公会议议题单 篇6

一、博士研究生导师首次上岗（44人）

理论经济学：钞小静

中国语言文学：巩 杰 吴迎君 考古学：梁 云 王思锋 世界史：蒋 真 数学：姚 磊

物理学：张 策 白晋波 黄 星

杨 涛 赵 航 经光银

化学：赵景婵 杨 奇 自然地理学：邱海军 人文地理学：黄晓军

地质学：王 彬 卢俊生 梁文天 苟龙龙 弓虎军

段 亮 杨 钊

生物学：孙士生 科学技术史：陈镱文 统计学：冷成财

计算机科学与技术：聂卫科 任丰原 王 真 化学工程与技术：李 冬 刘恩周 孙 鸣 邓建军

马晓轩 朱晨辉

地质资源与地质工程：赵俊峰 郭 岭 封从军 程 鑫

谢婉丽

中药学：王永华 杨 阳 张国栋

二、博士研究生导师学科增列（7人）

生物学：赵英永

生态学：赵 鹏 李忠虎 王 俊 计算机科学与技术：钟 升 化学工程与技术：陈 曦 企业管理：李纯青

三、学术学位硕士研究生导师首次上岗（70人）

哲学：王宝峰

理论经济学：王 聪 田洪志 王颂吉 魏 婕 社会学：齐 钊

马克思主义理论：陈中奇 马新宇 同雪莉 王有红 中国语言文学：陈 海 周建姣 李 立 新闻传播学：赵爽英

考古学：刘卫红 先怡衡 周伟强 中国史：兰梁斌 史党社 世界史：宋保军 数学：韩 迪 吴振刚

物理学：翟会飞 刘思远 蔡超然 刘 冲 化学：程永亮 陈 希 蒋海英 雷 琳 孙 萌

姚付军 刘肖杰 地理学：张玉柱 李 飞 地质学：刘丽静

生物学：崔继红 段 栋 雷 蕾 李 斌 李 恒

王承健 朱维宁 陈闻天 田 晔 程 康 栾 琪 余厚友

生态学：Derek William.Dunn 光学工程：江 曼 化工过程机械：魏利平计算机科学与技术：郑 杰

化学工程与技术：黄赛朋 宋一鸣 郭兆琦 李伟娜

代成义

地质资源与地质工程：于红岩 王爱国 李 萍 贾连奇 环境科学与工程：荀 斌 中药学：廖 莎

企业管理：韩 洁 贺毅岳 公共管理：郭 斌

戏剧与影视学：李有军 赵 涛 美术学：尹夏清 黄孟芳

四、学术学位硕士研究生导师学科增列（18人）

哲学：胡军良 郑 熊 法学：刘志仁 政治学：郭俊伟 新闻传播学：李晓洁 中国史：李友广 数学：王 昌

统计学：贾 建 历智明 光学工程：冯宏剑

信息与通信工程：郭 军 贺 晨

计算机科学与技术：王 毅 邢天璋 龚晓庆 陈晓江

刘宝英

地质资源与地质工程：周小虎

五、硕士专业学位研究生导师首次上岗（80人）

城市规划硕士：董 欣 芮 旸 朱 菁 王 雷 翻译硕士：高 黎 孔保尔

法律硕士：黄菁茹 李武健 杜 路 戴 炜

金融硕士：王颂吉 贺毅岳 王 聪 田洪志 李灵燕 中药学硕士：杨 阳 张国栋 工商管理硕士：韩 洁

社会工作硕士：王 尤 同雪莉 赵伟力

公共管理硕士：李姗姗 杨 波 王欣亮 郭 斌 汉语国际教育硕士：马 乾

文物与博物馆硕士：尹夏清 周伟强 刘卫红 王 振

翟霖林 刘 斌 李 成 唐丽雅

孙 凤 先怡衡 李 悦 赵东月 工程硕士（环境工程）：荀 斌 李 钢

工程硕士（制药工程）：黄赛朋 李伟娜 代成义 工程硕士（化学工程）：魏利平郭兆琦 李伟娜 代成义

李 卓 黄赛朋

工程硕士（材料工程）：任智卉 程永亮 蒋海英 于天洋

刘肖杰 高亚茹 陈 希

工程硕士（生物工程）：常 惠 陈闻天 崔继红 傅艳萍

郭垚鑫 刘 扬 孙士生 王承健 工程硕士（软件工程）：王 薇 王 毅 郑 杰 曹 欣

王 真 任丰原 袁新瑞 杨建锋

孙 骞

工程硕士（光学工程）：陆宝乐 程雪梅 冯忠耀 工程硕士（电子与通信工程）：贺 晨 新闻与传播硕士：赵 茹 齐亚宁

艺术硕士（美术）：黄孟芳 刘艳卿 周 焱 艺术硕士（广播电视）：李有军 赵 茹 齐亚宁

六、硕士专业学位研究生导师学科增列（19人）

法律硕士：刘志仁

翻译硕士：任海棠 高淑玲 季建芬 田 瑾 陈汉良 社会工作硕士：王 强 王永智 工程硕士（材料工程）：郭艳丽 关正辉 胡怀明 贾传东

魏 颢

工程硕士（光学工程）：郭崇峰 江 曼 工程硕士（软件工程）：钟 升 新闻与传播硕士：李安定 艺术硕士（广播电视）：吴迎君 艺术硕士（美术）：郭 琳

七、硕士专业学位研究生校外导师（40人）

艺术硕士（美术）：刘奇伟 杨效俊 袁 洁 中药学硕士：石新卫

城市规划硕士：崔 宁 李亚军 陈丽萍 姬巧娟 邱 茜 杨春淮 张 磊 简红阳 胡向东 李 琪

工程硕士（生物工程）：卜丽娜 常 罡 常明则

程 康 储昭节 胡明军

李 嫚 刘志燕 栾 琪 田 晔 万 一 王晓卫 肖湘华 徐 琨 杨 琦 张红兵 赵 朝

工程硕士（软件工程）：付争方 王克刚 工程硕士（电子与通信工程）：陈守满 王庆春

陈晓东 金学林 孙 利

表格式护理记录单的设计及应用 篇7

关键词：表格式,护理记录单,护理文书,质量控制

护理记录是病人在接受诊治过程中的事实记载, 包括病人主诉、生命体征、病情演变、实施治疗护理的信息等, 其本身可作为诊疗及法律依据。传统的护理记录单, 由于护士对书写要求的理解不尽相同, 很难做到护理记录统一化、规范化, 而且护士每天都要花费巨大的时间和精力用于书写, 重复书写的内容过多, 减少了护士直接服务于病人的时间, 影响了护理质量。因此, 如何使护理记录规范化、科学化、简单化, 就具有深远意义。2009年初我院开始将“PDCA”循环运用于表格式护理记录单的设计中, 2009年8月投入临床应用以来, 获得较好的效果。现介绍如下。

1 表格式护理记录单的设计

成立护理文件书写质量控制小组, 运用“PDCA”循环管理模式对我院护理记录单不断修改、完善, 自行设计表格式护理记录单。表格式护理记录单包括护理记录单 (一) 、护理记录单 (二) 及重症监护病房 (ICU) 护理记录单, 其中护理记录单 (一) 是病区使用的护理记录单。护理记录单 (二) 较前者增设了瞳孔观察项目, 是神经内科专用记录单。ICU护理记录单为重症监护室使用的护理记录单, 增设机械通气[包括模式、频率、吸入氧浓度 (FiO2) 、潮气量 (VT) 、吸呼比]、中心静脉压 (CVP) 、湿化吸痰、气切护理、放气囊等专科项目。护理记录单由眉栏、横标目及备选栏组成, 眉栏用于记录病人的基本信息, 横标目主要列出了常用的护理观察指标, 备选栏是根据临床各病种的常见病情、观察要点、护理措施及效果按序编号标注的提要式备选内容。详见表1、表2。

2 表格式护理记录单的优点

2.1 简化书写

改进后的护理记录单记录方式灵活, 客观资料以打钩 (√) 或数字选项来标记, 记录格式信息容量大, 所记录的信息全面、集中、便于医护人员在短时间阅读到大量信息。大幅度减少了文字的使用频率, 避免重复书写, 节省记录时间。

2.2 规范书写

表格式护理记录单实现了护理记录的标准化, 使不同病区、不同级别、不同文化程度的护理人员都能保持统一的书写格式, 减少了主观随意性, 使护理记录更加规范。

2.3 突出重点

表格式护理记录单能保持护理记录的简洁并有效突出重点, 一目了然, 为医生查阅病史和护士交班提供了方便。

3 应用效果

3.1 缩短了护理记录时间

传统护理记录单中大段的文字书写需要耗费大量的时间, 而在一连串的记录中如有一人出错, 就要全部重写, 造成严重的时间浪费, 表格式护理记录单减少了书写内容, 缩短了护理记录时间。我院2010年将50份住院病人的护理记录同时使用叙述式及表格式进行书写, 结果显示:改进前护理记录时间为11.08 min±2.93 min, 改进后为8.94 min±2.26 min (t=2.156, P<0.05) 。提示:表格式护理记录时间较叙述式明显缩短。

3.2 减少了护理记录错误的发生

传统护理记录单着重文字书写, 导致护理记录有的字迹潦草、难以辨认;有的标点符号不准确或全篇无标点符号;有的用简化字、同音字、地方方言、用词不当、不用医学术语、错别字等, 损害了记录的真实性[1]。我院使用表格式护理记录单以来, 护理记录中的错别字由每页1.2个减少至每页0.8个, 难辨认字由每页3.6个减少至每页1.0个, 较原来有了明显改善。

3.3 提高了护理质量控制水平

文件书写在护理质量控制管理中具有举足轻重的地位, 由于传统护理记录单很难达到规范化书写, 因此各病区在护理文件书写检查中始终难以做到十全十美, 而表格式护理记录单实现了护理书写的标准化, 各病区的文件书写质量有了很大提高。我院2009年护理文件书写质量控制检查中, 13个病区平均分为96分, 而2010年则提升为98.6分, 表格式护理记录单的应用在提高我院护理质量控制水平中起到了积极的作用。

3.4 提高了护患满意度

传统护理记录单占据护士大量的时间和精力, 繁琐的书写工作使护理人员难以体会到护理工作的意义, 降低护士成就感, 是护士职业倦怠的重要因素之一。同时, 大量的书写和繁忙的工作也使护士没有时间和精力去更好地服务病人, 从而导致病人满意度下降, 护患矛盾增加。表格式护理记录单减少了书写时间, 使护士能把更多的时间和精力投入到病人的直接护理和沟通交流中, 提高病人满意度, 真正体现了以病人为中心的护理理念。而护士也能更充分地认识到自身价值, 增加对护理工作的成就感。

3.5 加强了医护沟通

以往的护理记录单上总是密密麻麻写满了文字, 很难在其中找到需要的信息, 而大量的护理记录单积压也造成病史凌乱, 医生反映护理记录无重点、写得多、意义不大、占用护士较多时间, 表格式护理记录单重点突出, 方便医生查阅, 能及时将病人的重要信息和病情变化反馈给医生, 以保持医疗病史和护理记录的一致性, 加强了医护间的沟通。

4 体会

防止护理记录缺陷任重而道远, 护理人员必须从法律的高度认识护理记录的重要性, 克服护理记录书写中的随意性, 提高护理记录的科学性和规范化程度[2]。我院在遵循《病历书写基本规范》原则的基础上, 进行探索和改革, 将“PDCA”循环运用于表格式护理记录单的设计中, 每运转一个“计划-实施-检查-反馈”的循环, 都会解决表格设计的一些实际问题, 并充实新的内容, 逐步摸索出一系列适合我院特点、顺应临床需要的各种表格式护理记录单, 使护理文件更规范、科学、便捷。目前, 面对我国护士人力资源的紧缺现状, 通过简化护理文件书写以提高护理工作效率, 真正做到把时间还给护士, 把护士还给病人, 体现“以病人为中心”的护理理念。我院表格式护理文件的设计受到市护理质量控制中心专家的好评, 并在我区多所医院推广。

参考文献

[1]《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例[S].北京:中国法制出版社, 2002:1.

会议记录单 篇8

关键词 手术患者 健康教育 效果评价

健康教育是维持人类健康的一项有效措施，2010年7月依据外科患者健康教育记录单实施健康教育，使健康教育工作按标准化、程序化开展，取得了满意效果，现总结如下。

资料与方法

研究对象为普外科经手术治疗出院且术后有引流管的患者，2010年4～6月住院手术患者180例为对照组，其中男85例，女95例，年龄6～85岁，平均52.95±14.57岁，胆道疾病78例，肠道疾病35例，甲状腺疾病28例，乳腺疾病7例，胃十二指肠道疾病23例，胰腺疾病3例，肝脏疾病5例，其他疾病1例；2010年7～9月住院手术患者165例为实验组，其中男74例，女91例，年龄2～84岁，平均年龄54.96±15.74岁，胆道疾病74例，肠道疾病30例，甲状腺疾病26例，乳腺疾病3例，胃十二指肠道疾病22例，胰腺疾病3例，肝臟疾病6例，其他疾病1例。两组患者在性别、年龄、文化程度及疾病类型等方面经统计无显著性差异(P＞0.05)。

方法：⑴对照组健康教育方式：采用传统健康教育方法，给予一般说教及简单举例，将医院规章制度、疾病相关知识及术前术后配合要点由责任护士不定时，随机对患者讲授。

⑵实验组健康教育方式：根据外科患者健康教育记录单为患者实施健康教育。①外科患者健康教育记录单的制订：充分综合外科患者在不同阶段不同的健康问题和护理需求［1］，将患者从入院到出院期间的健康教育项目制成表格，表格内容包括教育内容、日期、教育形式、评价、护士签名、患者或家属签名，教育内容含入院时、入院后、术前、术后及出院时5个方面。②实施：责任护士或当班护士在患者入院当天负责填写外科患者健康教育记录单眉栏后放在病历中，由责任护士在不同阶段，以不同的形式，为患者实施不同的健康教育和训练指导，每项内容落实后写下宣教时间，在教育形式栏打勾并签名，并对患者掌握情况每天进行评价，确已掌握的教育内容，责任护士在健康教育记录单评价栏打勾，并由患者或家属确认签名，对部分掌握或者未掌握的内容，及时再加强宣教，掌握后再签名。

效果评价：①评价两组患者健康教育知晓情况。采用我院外科住院患者健康教育知晓率调查表了解患者健康教育知晓情况，该调查表内容包括病区环境、住院规章制度，安全防护知识，自身疾病知识，饮食基本知识，常用检查配合要点，主要药物的药理作用及注意事项，手术前后的注意事项，体位相关知识，各种管道的护理知识和配合要点，有关休息、活动、功能锻炼等10个方面内容，每项测评分为知道、部分知道、不知道，分别记10、5、0分，采用百分制，得分≥85分为知晓，否则为不知晓。对照组与实验组健康教育知晓率调查表均在出院前1天由患者及家属共同完成［2］。②评价两组患者护理不良事件发生情况。护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药正确、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件［3］。

统计学处理：运用SPSS11.5统计软件进行统计处理，采用X₂检验。

结 果

实验组患者健康教育知晓率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.01)，效果显著，见表1。

两组患者护理不良事件发生情况比较：实验组发生胃管脱出2例；对照组发生胃管脱出6例，跌倒1例，坠床1例，尿管脱出1例，颈部负压引流管脱落1例。护理不良事件发生率明显低于对照组，差异具统计学意义(P＜0.05)，见表2。

讨 论

外科患者健康教育记录单的应用，提高了患者健康教育的知晓率。传统的健康教育随机性强，缺乏预见性、系统性，教育内容不全面、不具体，常常会出现宣教内容重复或遗忘，造成健康教育的不连贯，不系统，多流于形式［4］。而外科患者健康教育记录单内容全面，涵盖了各种相关知识，护理人员依据健康教育记录单对手术患者进行从入院到出院的系统、动态、连续而有针对性的健康教育后，及时对健康教育的内容进行逐项的落实，它使健康教育程序化、规范化，避免了漏项的发生。患者能及时获取相关健康知识，得到详细具体的指导，从而使得健康教育知晓率较前明显提高。

调动患者及家属参与落实健康教育，有助于提高自我健康意识。让患者或家属参与到健康教育工作落实中，调动了患者的主观能动性，使之能够产生自觉的意识和行为去遵照执行，积极配合各项措施，防止各种护理不良事件发生。由被动接受转化到主动参与，明显提高了自我健康意识。

健康教育记录单的应用，有利于质量控制，提高护士的工作主动性。通过外科患者健康教育记录单的应用，可引导护士必须按健康教育记录单内容落实健康教育，增加了护理人员的工作自主性，主动回到患者身边去，围绕患者的需求进行健康教育。护士长定期或不定期检查健康教育记录单的完成情况，了解患者对教育内容的掌握情况，并对健康教育质量进行检查及监督，充分调动护士积极性，使健康教育成为一种常规化，达到最佳效果。

有助于提高护理质量，减少医疗纠纷。护理人员依据健康教育记录单进行健康教育，增加了护患交流的机会，护士给患者的时间增多，有利于建立良好的护患关系，不仅可增加患者对医护人员的信赖感和安全感，促进护患之间的相互理解，密切护患关系；还体现了护理人员尊重患者、关爱患者，服务群众的良好职业道德风尚［5］。护患之间的互动加强，促进了护理服务质量的持续改进，可最大限度地避免护理纠纷的发生。

参考文献

1 黄丽君,殷月瑛,李红娟.临床护士对健康教育的需求与对策.护理学报,2006,13(3):74.

2 唐运香,高早琼.颅脑损伤健康教育课堂对健康教育效果的影响.中国实用护理杂志,2009,25(11):7.

3 李漓,刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施［J］.中国护理管理,2007,7(11):54.

4 胡荣.对临床健康教育存在问题的分析及对策［J］.中华护理杂志,2002,37(11):841.

5 李洪雁.住院健康教育存在的问题及对策.全科护理,2010,8(1):76.

《水面的秘密》实验记录单 篇9

实 验 观 察 ：一满杯水的表面是。

实验猜想：猜一猜，最多能放入________枚。实验 结 论 ：实际最多放入了__________枚曲别针。放入曲别针之后水的表面。

我知道了水面的秘密

水是由许许多多的组成的，水表面的紧紧靠拢在一起，有一种的力，这就是水的。

硬币装水

实验观察 ：观察一枚硬币的表面。实验猜想：最多能装________滴。

实验验证：硬币最多装了__________滴水。我们观察到水的表面____________。

往满水杯里滴水

实 验 观 察 ：一满杯水的表面是。

实验猜想：猜一猜，最多能放入________枚。实验 结 论 ：实际最多放入了__________枚曲别针。放入曲别针之后水的表面。

我知道了水面的秘密

水是由许许多多的组成的，水表面的紧紧靠拢在一起，有一种的力，这就是水的。

硬币装水

实验观察 ：观察一枚硬币的表面。实验猜想：最多能装________滴。

护理记录单的书写规范 篇10

一、记录内容

记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。

（一）一般护理记录

1、新入院病人首次护理记录

“首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。

首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。

2、一般病人护理记录单

记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。

一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。

会议记录单 篇11

作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。

【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。

【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策

护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:

1 材料与方法

从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。

2 结果

抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。

3 缺陷分析

3.1 字迹不清晰﹑错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。 

3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。

3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。

3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。

3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。

3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。

3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。

3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。

4 管理对策

影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;

4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:

多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。

4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:

利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。

4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:

发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。

参考文献

[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11

[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22



会议记录单 篇12

关键词：综合ICU,护理记录单

危重病人护理记录是护理医疗文件的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施,护理文书作为可复印的客观资料之一,已成为处理医疗纠纷的重要依据之一。因此,护理记录的完整性和科学性,成为了举证倒置的必然要求。本研究对我院2003年～2004年综合ICU护理记录单中出现的相关问题及所涉及的护理人员进行分析,以找出解决对策,提高护理记录质量,保证护理安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查我院2003年～2004年综合ICU护理记录单200份,按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范》的要求和解放军总后勤部卫生部第四版《医疗护理技术操作常规》的相关规定,逐份进行质量考评。自行设计特护记录单问题分析表,一处问题记录一次。

1.2 资料处理

采用SPSS12.0软件进行描述性分析,X2非参数检验。

2 结果

2.1 综合ICU护理记录单中的问题及构成比

2.2 综合ICU护理记录单中的问题所涉及护理人员情况见表2

2.3 综合ICU护理记录单中问题的频次及百分率见表3

3 讨论

采用X2检验分析,结果表明:与出现综合ICU护理记录单问题相关的因素有学历(P<0.01)和班次(P<0.01)两个方面。

3.1 综合ICU护理记录单中存在问题的相关因素分析

3.1.1 研究表明,综合ICU护理记录单中存在的问题所涉及的种类多:

在随机抽查的200份护理记录单中,共发生6大类、22方面问题;覆盖面广:所有护理记录单及书写人员均不同程度地存在一些问题,具有一定的普遍性。

3.1.2 不同学历的护理人员出现问题的频率不同:

中专护理人员发生问题的频率最高(62.5%),其次是大专(32.6%),最少的是具有本科水平的护理人员(4.9%)。不同学历之间具有显著性差异(P<0.01)。

3.1.3 不同工作年限出现问题的频率不同。

研究表明,综合ICU护理单中出现问题所涉及的护理人员,集中在工作年限≤1年的护理人员(49.7%),显现出资历浅的护理人员工作经验缺乏,造成失误较多。但工作年限较长者在记录方面并没有绝对优势。如表2所示,在综合ICU工作3～5年的护理人员(26.8%)比2～3年的护理人员(23.5%)出现的问题要多,考虑与工作积极性减弱、麻痹大意有关。但不同工作年限之间无差异(P>0.05)。

3.1.4 不同护理班次出现问题的频率不同。

如表1、表3所示,综合ICU护理记录中,夜班护理人员出现问题较多,占71.5%。其中前夜班(晚18:00至次日凌晨1:00)为41.6%,后夜班(次日凌晨1:00～8:00)为29.9%,而白班仅为28.5%。同时,对研究期间夜班收治病人情况进行统计:前夜班收治病人259例(28.1%),比后夜班收治病人56例(6%)比率高,白班为608例(65.9%)。考虑与前夜班急诊收容多、护理工作量大、人员相对不足及生物钟倒置有关。分析表明,具有显著性差异(p<0.01)。

3.2 综合ICU护理记录单中存在问题的种类分析

从表1可见,综合ICU护理记录单中存在的主要问题有6大类、22方面、共计663处。

3.2.1 记录不及时(8.8%):

表现在护理人员在实施治疗、操作后,其中:签名不及时32处(4.9%)、执行后未及时记录26处(3.9%)。考虑与危重病人多、工作繁忙或抢救病人时,未能在实施治疗后及时做好记录,且记录集中在交班前或后书写,忽视了记录的及时性。

3.2.2 记录不准确(20.6%):

主要表现为错记、漏记、计算错误。据文献报道[1],记录时需要处理应急事件造成思维中断,或记录后没有养成检查的习惯是错记的两个主要原因。

3.2.3 记录不真实(28.5%):

护理文书上有刀刮、涂改的痕迹,给人以企图改变或隐藏信息的印象,尤其是对关键词或重要数据的涂改。如左右、用药的速度、剂量及出入量的数值等。字迹不一、代签名等情况也会导致原始资料失真。

3.2.4 记录不完整(26.1%):

分为对病情的观察与描述不完整(21.9%)和交班记录不完善(4.2%)两方面。在对病情的观察与描述方面,过多地记录了护理操作,而忽视了操作后结果的记录。体现在:实施后无效果评价、治疗方式记录不全面、未体现病情发展变化、病情描述不准确等方面。如哮喘患者静脉输入氨茶碱注射液,忽略了对用药后患者意识、呼吸、心率(律)等情况的观察记录。特别是对医嘱中一些特殊要求,没有客观记录。如:记录每小时的尿液、引流液等,只记录了量,而对其性质没有进行客观记录,导致记录缺乏连续性,不能动态反映病情变化。记录单中交班记录不完善则体现在:护理记录内容泛化,病情观察抓不住重点,如对危重患者现存或潜在并发症主次不分、重点观察项目记录不完整。

3.2.5 记录不客观(5.1%):

护理记录单中,不能客观地记录病情变化,而是加入了主观判断,缺乏事实依据。如:呼吸衰竭患者出现高热,记录为“由于感冒引起发烧”。

3.2.6 记录不规范(10.9%):

文字记录未按医疗要求,随意创造、缩减、滥用化学符号,且书写格式不一。如腹腔引流液,简写为“腹引”等。

3.3 综合ICU护理记录单中存在问题的原因分析

3.3.1 法律意识淡薄:

所查护理记录单中,出现与实际情况不符、药物剂量不准确、护理记录前后不一致、将已记录的内容涂改或全部记录由同一笔迹重新抄写等问题,降低了记录的科学性和可信度。说明护理人员缺乏法律知识和自我保护意识,对护理记录单的书写重视不够,未能切实领会其重要性,特别是对其在医疗纠纷举证倒置中的重要性缺乏足够的认识。一旦发生医疗纠纷,即使护理人员在工作中没有过错,也会因缺少证据而败诉[2]。

3.3.2 基本功不扎实:

本研究中,中专护理人员最多(67%)、其次是大专(28%)、本科人员最少(5%)。在抽查的护理记录中,体现不出病人的个体差异和疾病特点,对所从事的护理工作在病人的病情转归中的作用亦无记录。文字的刮痕、涂改在该次抽查中出现较多。因此,反映出护理人员理论知识缺乏,特别是对危重病人相关知识掌握不够全面,病情观察抓不住重点,且个别护理人员语言文字表达能力差,护理记录表达不当,易造成误解。

3.3.3 人力配置不足:

有文章报道[3],影响护理记录质量的原因很多归咎于“太忙,没有时间”,这也与本研究的结果一致。在美国,无论是医务人员还是法律人员,对“没有记录就等于没有做”的意识很强,护理人员如果将不及时或没有实施的内容记录在案,一旦发现,将会取消执业证书[4]。而本研究显示,护理人员却在此方面欠缺。

3.3.4 管理因素:

综合ICU护理文书书写至今仍没有统一的范例,且各医院因护理管理者理解不同和专科疾病要求不同而难以一致。再加上护理人员未进行规范的专科知识培训,对基础知识、专科知识等存在理解上的差异,致使特护记录中存在记录书写不一、未按统一格式书写等规范性的问题,并存在有模棱两可的现象。

4 管理对策

4.1 加强法律意识

有调查显示,《医疗事故处理条例》颁布后,护理人员对法律知识的需求达100%[5]。因此,要认真组织医疗法规知识的学习。经常分析护理记录中存在的相关法律性问题,创建护理服务的证据系统,提高护理人员的风险和质量意识,在保护病人利益和权益的同时,也要强化自我保护意识。

4.2 加强继续教育

4.2.1重视继续教育,保证文书质量。提高护理人员整体素质是保证护理文书质量的关键[6]。有报道,52%护理人员在学校期间未经过正规护理记录文书的培训[7]。经系统培训后,护理病例不完整以及书写不完整的比例均有明显下降[8]。因此,必须对护理人员进行医疗法规的在职继续教育,从客观、及时、准确、完整、规范、真实记录6个方面对综合ICU护理人员进行培训,严格考核制度,以提高其自身素质和病情观察能力。同时,要加大临床督导,通过自我评价及相互评价,保证护理记录的终末质量。

4.2.2抓好在职培训,提高专业技能。由于多种原因,护理人员的学历偏低,具有本科及以上学历的人员较少,知识水平不够。因此,要加强在职培训的力度。组织学习护理基础知识、ICU专科知识和常见疾病等相关知识,不断提高专业技术水平。

4.2.3重视职业道德培养,树立责任意识。良好的工作态度及对工作的负责精神是做好一切工作的保证,责任心是护理人员减少缺陷发生的基本保证[9]。在工作中谨防粗心大意,不可凭主观经验和估计行事,树立起危重患者护理记录及质量的责任意识、法律意识。

4.3 合理调配人员,保证人力资源

实行弹性排班,注意年资高低合理搭配。改进工作流程和增强辅助支持系统,把时间还给护理人员。同时应在工作负荷量大的中午班、夜班,加大护理人力资源。美国、加拿大的ICU专科护理人员、临床护理专家等不同级别的护理人员,有严格的角色、功能定位,可参考借鉴[10]。

4.4 加强管理力度,保证工作质量

强调“以人为本”,采用护理质量保证管理,以追求“零缺陷”管理为理论。从医嘱的执行与签名、护理病历书写与管理、护理病历的质量标准与考评等方面进行统一,规范护理表格的内容与格式。加强护理文书的书写及管理,制定、完善护理文书的质量考评制度,加强环节质控,注重过程控制,特别是注意在事前预防。科室每天对危重护理记录单进行抽查,对所存在的问题及时进行分析讲评,以使护理文书的质量达到持续、有效的改进。

参考文献

[1]陈易一.临床护理记录单中存在的纠纷隐患及对策[J].解放军护理杂志,2002,19(5):61-62.

[2]王筱慧,叶文琴,朱建英.“举证倒置”与护理管理新思维[J].解放军护理杂志,2003,20(3):71-72.

[3]张洪君,张培君.特护记录现状的调查与分析[J].中国医院管理杂志,2001,21(12):27-28.

[4]成守珍.美国医院ICU见闻[J].中华护理杂志,2004,39(9):711-712.

[5]庄小萍.对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析[J].中国医院管理,2003,23(5):40-41.

[6]徐淑兰.100份护理文书的缺陷原因分析及对策[J].实用医技杂志,2007,14(6):757.

[7]廖蜀宜.临床护士对护理记录认识状况调查[J].护理研究,2002,16(11):641.

[8]王静,加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量[J].四川医学,2007,28(1):111-112.

[9]鲁铁建.7850份护理文书质量缺陷及对策[J].中国医学统计,2002,9(3):182-183.