职工医疗保险制度

职工医疗保险制度（共8篇）

职工医疗保险制度 篇1

普定县中医医院

关于调整城镇职工基本医疗保险工作

领导小组的决定

为规范和完善“基本医疗保险定点机构”管理工作，加强制度化监督管理，维护医保工作的正常秩序，确保该项工作的顺利、健康运行，提高保险部门对我院医保工作的信任感，为被保险人提供良好的服务，根据《中华人民共和国社会保险法》及我省、市相关法律法规、相关医疗保险政策，结合我院实际情况，现调整我院城镇职工基本医疗保险工作领导小组，具体安排如下：

一、领导小组

组 长：刘桂卿（院 长）

副组长：高凤云（副院长）

成 员：王亚鸣（医务科科长）

史华（财务科科长）刘 倩（护理部主任）由业务副院长高凤云分管医保工作。

职责：负责医疗保险管理全面工作的领导、组织、协调、监督和管理职责，拟定和不断完善管理办法及加强监督管理机制。建立院长负责制的管理体系，医教、财务两科落实专职的工作制度。

二、设立医院城镇职工医疗保险管理办公室

主 任：高凤云（副院长）

成 员：王亚鸣（医教科科长 医保办公室兼职人员）史 华（财务科科长）

刘 倩（护理部主任）

龙安平（信息科科长）

唐成亿（收费室负责人）

主要职责：承担医疗保险政策宣传、信息反馈，相关制度执行情况的监督，病案资料的收集、整理，就诊人员的住院，出院结算的审核等。

普定县中医医院

2016年1月10日

医保办公室工作制度

一、在院长和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。做好与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务；贯彻执行国家及各地市有关规定。指导全院医务人员的医保工作，监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。

二、组织本院职工学习掌握基本医疗保险的相关规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法及履行协议的具体措施。

三、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送，负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。

四、接受各级劳动行政部门和医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查，并积极配合检查人员，及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料；协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系；协调本院内部各业务部门的关系；协调处理医务人员与参保患者之间的纠纷。

五、积极宣传医疗保险政策，使广大参保人员和医务人员配合医疗保险经办机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

六、每年年末，负责做好定点医院申报、年检、年审及总结工作，并及时上交考核相关报表及自查报告。

七、定期下科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医保规定执行情况进行半年小结，年终总评，以利改进工作。

医保工作总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，特制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。

一、医保办公室于每季度结束前，应对本季度医保工作情况进行总结，分析医院本季度医保工作中存在的问题，相应的处理办法，并指出下一季度医保工作的重点内容。

二、分管医保工作的院领导每季末应对医保工作存在的问题进行汇总、分析，指出本院及各科室应改进的工作重点，并向主管领导汇报本季度医保工作情况，部署下一季度医保工作的重点，并转达县社保局的会议、文件精神。

三、医保办公室应做好记录、监督和考核工作。

医保工作信息反馈制度

为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握医保工作情况，积极采取有效措施，确保医保工作的正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。

一、反馈信息包括以下几个方面：

1、普定县社保局的信息，如会议、文件等；

2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；

3、医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；

4、向科室发布的医保信息：（1）医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；（2）各种医保相关文件、政策、通知等。

5、医保中心的相关联系和沟通。

二、医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。

三、分管医保管理的院领导应指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。

四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记处理。

五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。

六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。

医保服务管理制度

一、医院应当认真贯彻执行《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险法规政策及相关配套文件，不断提高医疗保险管理水平和服务质量，保证参保人员享受优质高效的基本医疗服务。

二、各科室要认真执行和宣传城镇职工基本医疗保险的政策、规定和制度；严格按照我院与各级社保部门签定的医疗保险服务协议书的内容提供医疗服务，严格执行上级主管部门制定的住院患者定额标准，对于平均费用超定额部分按比例从科室当月收入中扣除。

三、参保人员就医时，首诊医生应严格审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核其身份证与社会保障卡是否相符，发现证件无效、人证不符时，不得进行医疗保险结算，不得冒名顶替住院，挂名住院；有骗保嫌疑的，应及时报告普定县社会保险事业局。

四、各科室应严格执行入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不分解住院次数、不无故拖延住院时间；不得将不符合入院标准的参保人员收治住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续。违反规定，当时人承担其全部费用，处以1-2倍的罚款，并取消该科室收治医保患者的资格，追究科室负责人责任。

五、出诊医生必须按照《病历管理办法》为每一个就医的参保患者建立病历，在病历上如实记录参保患者每次就诊的诊疗项目、诊疗过程、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等。并且向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的知情同意权。

六、病历室应做好每位参保患者的病历保存与统计工作，参保患者的病历首页上应加盖“医疗保险”专用章，以便与普通病人区分管理；并对各级医保领导的检查提供借阅医疗保险病历的支持。

七、医务科应负责对参保人员就医过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检验、合理治疗的检查工作。

八、医务科应对医疗保险患者在住院期间的特种治疗、特种检查和贵重药品进行审批，做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

九、医院接收异地就医参保人员，并为其提供合理的医疗服务和费用结算。

诊疗项目和药品管理制度

一、医院应严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，以及诊疗项目、医疗服务设施、医用材料标准（即“三目录”）及有关规定和标准执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。

二、医保用药报销范围以市医保中心认定的药品目录为准，但同时具备下列条件：

1、需个人负担的药品、“适”“限”字药品、限医师级别开具的药品及单独管理药品要按相应规定使用。

2、无上述规定的药品一律按该药品说明书使用。

3、上级医保中心对个别规定有变更时，医保办将另行通知。

三、住院期间因病情需要使用的医保药品而我院无此品种时，必须由科室主任与药剂科联系解决，如药剂科不能解决，患者方可外购，外购药品需由主治医生录入医保信息系统结算，并在医嘱及病程记录中要有详细记录，附签字盖章的外购药品审批表。

四、医院应当根据开展医疗保险服务的需要，调整药品供应结构，确保目录内药品的供应。

医院应当优先和合理使用药品目录甲类药品。药品目录内药品配备率要达到90%以上，使用率要达到85%以上，住院费用中药品费用比例不超过55%，其中甲类药品占药品总费用比例不低于40%，自费药品占药品总费用15%以下。

五、医院工作人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释制剂后缓（控）释制剂等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首选相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同药品不宜叠加使用。

六、医院应当严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，特殊检查项目主要诊断阳性率达到70%以上，检查费用占总医疗费用的比例不得超过15%。

七、医院为参保人员使用全自费诊疗项目、药品时，必须由病人或其家属签订《安顺市城镇职工（居民）参保人员自费项目同意书》，此项费用总额不得超过住院总费用的30％，超过部分按月从科室收入中扣除。

八、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。住院期间用药只能开住院期间每日所需药品和医嘱上分咐的数量。对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。

九、医院购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂家（中药材表明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。

十、医院应做好医疗保险药品、诊疗服务项目、一次性医用材料数据库以及疾病诊断库的维护工作，根据普定县社会保险事业局系统内提示的信息及时下载更新目录。

特殊病门诊就医管理制度

一、必须持有《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，其医疗费用方可纳入特殊病管理。

二、医保特殊疾病规定的病种共14种：

1、恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；

2、肾功能衰竭病人的透析治疗；

3、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗；

4、糖尿病A型；

5、系统性红班狼疮；

6、高血压病(A级高血压中高危和很高危、A级高血压)；

7、冠心病；

8、风湿性心瓣膜病；

9、脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症)；

10、支气管哮喘(或慢性支气管炎)伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；

11、肝硬化(失代偿期)；

12、再生障碍性贫血；

13、精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍；

14、结核病(活动期)。

三、特殊病门诊必须到与疾病相关专科就诊。

四、特殊病在门诊只能实施与疾病相关的检查、治疗。

五、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在规定天数以内的药物剂量。

六、参保者患有特殊门诊所列的疾病时，必须持主珍医生出具的疾病证明书，以及相关的检查报告单到医保科办理申请手续。

七、违反规定造成费用纠纷者，追究当事科室和当事人员的责任。

医疗保险病历审核制度

一、医院为参保病人建立的门诊与住院病历记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查须有结果分析。

二、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理制度审核无误后方可下达出院。

三、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

四、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

五、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。

医保处方管理制度

一、医保处方权限规定

1、在本院工作具有处方权的医师均有医保处方权。

2、新分配医师临床工作1年以上，经考试合格后可授予处方权；进修医师处方权按医院有关规定执行。

3、无处方权的医师、进修、实习医师必须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审核签字后生效。

二、医保处方剂量规定

1、普通医保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过4周，中草药方剂一次不能超过7付。

2、企事业单位离休干部统筹医疗病人：急性病3天量，慢性病最多不超过2周。

3、一次就诊相同治疗效果的药品不能超过3种，辅助用药不能超过2种，每张处方不得超过5种药品。

4、不得开具与本次住院所患疾病无关的药品，不得外带注射用药。

三、医保药品选择

1、医师在诊疗过程中应尽量使用基本医疗保险药品目录范围内药品。

2、门诊慢性病与门诊特定项目处方应按病种适应症开药。

3、医师因病人病情需要，使用超出基本医疗保险支付范围的药品，应征得门诊病人同意后方可开具处方。如病人为住院病人，医师应逐项列出药品名称、数量及金额清单，征得病人或其家属同意，并在医疗文书上签字。

四、医院执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，医院不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整，并加盖医院专用章。

五、医保处方获取及使用

挂号窗口为医保病人提供医保专用处方。医保病人凭医保专用处方就诊开药，医保收费窗口不受理非医保处方。

医保患者缴费及结算管理制度

一、医院应严格执行我市基本医疗、生育保险费用结算办法的相关规定。各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。

二、医院应当遵循卫生计生部门规定的诊疗规范和价格主管部门的有关规定，严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得过度检查、治疗和用药；不得套用、提高收费标准或分解收费。

三、参保人员办理住院时，医院可以根据病情适当收取预付金，在办理出院时，医院根据医保系统显示的结算金额，对预付金作多退少补处理。

四、离休医疗人员就诊时，其就诊的医疗费用，由离休医疗人员用身份证刷卡结算。身份证上余额不够支付的，再用现金支付。

五、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，再次明确该病人是否为医疗保险患者，并通知患者将《医疗保险手册》立即送到住院科室，以确定其医疗保险身份。

六、科室应有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控。

七、参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天发生的医疗费用，每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院；超过6个月时，由主管医师填写“医疗保险住院超6个月登记审批表”，到院医疗保险办公室盖章，再交患者报县社保局审批，并再重新办理上述缴费手续。

八、若患者在住院中途变更身份，变更身份的前一天要进行出院结算。满一个住院结算周期后，患者必须办理住院新结算周期并重新确认医疗保险身份，重新根据病情收取这一周期住院押金。

九、参保人员在治疗途中要求转院治疗的，转院日期应为出院日期，医院应在转院当日及时办理相关结算手续。

十、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

十一、参保人员出院结算时，只需交纳按规定应由参保人员承担的费用，医院开具专用票据。其余费用由普定县社会保险事业局支付。

十二、参保人员在医院就诊发生的各项医疗费用，医院工作人员必须全部录入医疗保险管理系统，不得在系统外单独收费。

十三、医院应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和资金与其业务收入直接挂钩。

十四、医院应在显要位置实时公布医疗费用收费名称和价格情况。

医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

一、使用自费药品或进行自费检查、治疗的项目。

二、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担的费用。

三、进行彩超及单价超过200元（含200元）的大型检查，个人负担的费用。

四、使用单价超过或含500元的一次性贵重医用材料等个人负担的费用。

医保患者转诊管理制度

一、转诊范围：住院期间因我院医疗技术或设备条件所限必须转院的，可以开具转诊单。

二、转诊办法：符合转诊条件由经治医生填写《医疗保险转诊单》，需一式两份。转诊单必须经科主任同意并签字，交院医保办审核盖章后方可生效。

三、转诊去向：转往患者《医疗保险手册》上选定的卫生系统定点医院。

医保患者院外会诊及院外检查管理规定

因病情需要进行院外专家会诊或需要进行外出检查治疗（必须是我院未开展的项目）时，需办理下述手续：

一、首先由经治医生填写《住院患者外出（外请）化验、检查、治疗审批单》（在院医保办领取）详细填写患者一般情况、病情简介及申请项目及申请原因，科主任签字后报送医务科、财务科、医保办，经以上科室人员签字同意后才能实施外出检查、治疗，急诊或节假日期间可先实施后审批。

二、选择外检治疗医院：患者自己《手册》上选定的上级定点医疗机构。

三、外出前要与患者签订协议，协议内容：在外院所发生的费用可能由于种种原因不能报销；由患者自己承担外诊期间可能发生的一切意外；通知患者外出交费时索要发生费用的明细单及价格，否则费用将不能报销。

四、办好以上手续，患者外出检查治疗或会诊费先由患者自己垫付。

五、外检后，请患者将所进行的外检化验单或报告单交给主管医师收入病历中，收据及费用明细交到医保办审核后，按规定程序入帐。

六、入帐时涉及的部门较多，完成此项工作一般需要3天时间，请相关责任人认真履行该项条款，杜绝在出院前一天及出院当天实施入帐手续。医保患者更改住院病历中姓名管理规定

一、患者入院办理住院病历时，住院处及病案室要对患者姓名及医保身份进行把关。医保办确认医保身份时再次对患者姓名及医保身份进行核实。

二、病历是临床医师在诊疗工作中对病人的全面记录和总结，是医保身份的依据，也同时为司法部门工作提供真实、可靠的依据，因此要求医师以认真负责的精神和实事求是的科学态度严肃认真书写病历，任何人不得随意更改患者的姓名。

1、如果住院病人及家属要求更改姓名时，需履行以下程序： 必须持单位介绍信、个人身份证、户口本及患者本人的《基本医疗保险手册》到医保办进行核实、审批、备案。

2、病历上原用的姓名不予以更改，并进行结算；自审批后的病历启用新姓名。

信息管理制度

一、医院应当遵守我市医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行。保证参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。

二、信息管理部门应当按医疗保险信息系统的技术和接口标准，实施与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证医院的网络与互联网物理隔离，与其他外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

三、相关医务人员应定期更新杀毒软件，将安装有医保软件的计算机与互联网连接，不得安装其他无关软件。

四、信息部门应当制定应急预案，备份医保数据，在信息系统出现故障时，应及时维护，保证就医的参保人员不会受到影响。

五、在向普定县社会保险事业局传输的参保人员就医、结算及其他相关信息均由信息系统自动生成，并按相关要求规范填写，与实际情况相符，不得人为篡改作假，保证医嘱（护理）工作记录的可溯源性。

医保考评及奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：

一、未核实验证参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的，处以相关人员1-2倍罚款，并承担社保局不予支付的费用。

二、医院工作人员为参保病人使用全自费诊疗项目、药品，未签订自费项目同意书的，每例罚款50元，并承担病人及社保局不予支付的费用。

三、特殊检查（CT、彩超、心电监护等）、输血等特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

四、药品费占医疗总费用的比例不能超过55%，药品自付部分不能超过药品总费用30%。超标者，每例罚款100元，并从科室月收入中扣除超标费用。

五、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象。违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

六、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

七、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款100元（出院带药标准：省医保3-4个品种，急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量；市医保3-4个品种，急性病不超过7天量，慢性病不超15天量）。

八、意外伤害未经院医保办和县社保局审批纳入医保的病人，每例罚款50元。

九、所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或县社保局审批，每例罚款200元。如县社保局拒付，科室承担内置材料费用。

十、住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元。

十一、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保记帐，每例罚款200元，并从科室收入中扣除该病人住院总医疗费。

医疗保险政策宣传及培训制度

一、政策宣传制度

1、医院应在显要位置悬挂“安顺市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

二、培训制度

1、对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

2、定期对医保专管员进行培训。

3、参加上级医保中心组织的各种培训活动。

关于使用《医疗保险手册》管理规定

一、参保人员到医院就诊时必须出示《手册》，接诊人员要认真查验《手册》上的信息和照片，并按照医保的有关规定使用医疗保险表单获按有关规定进行诊疗。

二、如患者是由其他医院出院直接转人我院住院治疗的，则尽早将患者本人《手册》和《医疗保险转诊单》交到院医保办确认，并按有关规定进行医保管理。

三、住院期间《手册》一律由医保办收取、留存，病人及家属不得外借《手册》。确因特殊原因需要外借时，患者必须缴足所欠住院费用，并征得患者所在住院科室相关责任人同意后方可借出。借出后要及时归还，否则后果由患者自负。

四、医保办要完整准确录人患者本（或周期）住院（包括特殊病门诊）的医疗费用数据，并将《手册》上标明的“个人自付”录人到外挂接口程序或医院管理系统中的“个人自付”栏。

五、出院办理结算时，住院处将本次住院的有关数据按要求认真抄写在《手册》上，并加盖定点医疗机构收费章。对于跨住院的医疗费用，应按有关规定分别结算，并分别记录在《手册》上。

职工医疗保险制度 篇2

一、劳保医疗和公费医疗制度的确立

新中国成立后的城镇职工医疗保障制度按照保障对象的职业性质可以划分为两大块: 一是面向企业职工及其家属的劳保医疗制度, 二是面向机关事业单位公职人员的公费医疗制度。

( 一) 劳保医疗制度

1950 年制定的《劳动保险条例 ( 草案) 》对职工医疗保障做了如下规定: 职工疾病或非因工负伤, 在其企业医疗所、医院、特约医院免费诊治, 普通药费由企业负担一半。此外, 还对病假工资和疾病救济费方面做了规定。

( 二) 公费医疗制度

革命根地建设时期城镇职工医疗保险制度符合当时生产力发展水平, 基本上处理好了效率与公平的关系, 对保障国民健康、维护社会稳定、巩固新生政权和恢复经济发展起到重要作用。

二、向市场经济转轨中城镇职工医疗保险制度的改革

源于经济体制改革的外部推动, 传统劳保、公费医疗体制存在的问题逐渐凸现出来, 国务院于1982 年提出了对公费医疗和劳保医疗分别改进的要求。

( 一) 公费医疗制度改革

1984 年《关于进一步加强公费医疗管理的通知》拉开了公费医疗制度改革的序幕, 由此, 逐步将个人责任纳入到医疗保险视野。1989 年卫生部和财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》集中在两方面: 一是普遍实行公费医疗费用与个人适当挂钩; 二是采取多种方式加强公费医疗管理。

( 二) 劳保医疗制度改革

此时的劳保医疗主要表现在: 第一, 离退休人员医疗费实现社会统筹。第二, 试行职工大病医疗费用社会统筹。初步形成了国家、单位、个人三方共同缴费机制。但是, 也存在一定缺憾。

( 三) 城镇职工医疗保险制度进一步改革

1993 年11 月, 十四届三中全会提出了医疗保险制度改革的基本思想, 即城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担, 实行社会统筹和个人账户相结合。

三、城镇职工医疗保险的发展和完善

新世纪以来的城镇职工医疗保险的发展和完善主要集中在以下两方面: 一是不断扩大城镇职工医疗保险的覆盖面, 二是配套基本医疗卫生体制整体改革。

( 一) 城镇职工医疗保险覆盖范围进一步扩展

首先, 政府把灵活就业人员 ( 2003 年) 和农民工 ( 2006年) 纳入到城镇职工医疗保险的范畴。其次, 破产企业退休人员纳入医疗保险, 最后, 2010 年7 月《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法》规定: 流动人员跨统筹区域就业时可以转移自己医保关系。

( 二) 城镇职工医疗保险配套基本医疗卫生体制整体改革

2000 年以来城镇职工医疗保险制度改革取得巨大成就, 基本上建立起了面向市场经济的现代社会医疗保险制度, 制度覆盖范围进一步扩展, 保险水平和待遇进一步提高。

四、职工医疗保险制度改革的理论检省

65 年来我国城镇职工医疗保险“建立—改革—完善”的历史脉络, 对于医疗保障制度的进一步改革有重大现实意义。

( 一) 基于“非生产性”福利向“生产性”福利转变的视角

传统的公费医疗和劳保医疗制度是计划经济的产物, 这种医疗保障制度迎合了当时经济社会基础, 当然也出现了政府财政赤字和医疗资源浪费现象。然而, 改革开放以后的价值取向是从“非生产性福利”转向“生产性福利”。

( 二) 基于“公平”和“效率”关系的视角

社会保障一方面, 公平是社会保障制度的核心理念和天然使命, 也是社会保障产生、生存和发展的根本理由; 另一方面, 效率作为一种更高级的公平, 同样是社会保障的一项重要价值和目标。达到公平和效率的兼顾。

五、余论

聚焦于城镇职工医疗保险制度的改革阶段, 它实现了从国家医疗保险向社会医疗保险的转型, 基本上满足职工的医疗服务需求。从整个医疗卫生体制改革而言, 就“人人都能公平地享有基本医疗保障”目标, 医改需理顺公平和效率的关系, 二者之中寻求动态平衡。

摘要：考察我国城镇职工医疗保险的发展历程, 大致经过了三个时段:计划经济时期的公费、劳保医疗制度, 向市场经济转轨时期思维现代社会医疗保险制度。总体上而言, 城镇职工保险制度改革基本上完成了从“非生产性”福利向“生产性”福利的转变, 同时也基本上实现了公平和效率的结合。

关键词：城镇职工,社会医疗保险,公费医疗,劳保医疗,改革

参考文献

[1]宋士云.新中国社会保障制度结构与变迁[M].北京:中国社会科学出版社, 2011 (12) .

[2]姚力.新中国城镇职工医疗保障制度的历史考察[J].党的文献, 2010 (3) .

职工医疗保险制度 篇3

国现行的企业职工基本养老保险制度主要以《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》（国发〔2005〕38号）和《中华人民共和国社会保险法》为法律依据，本制度关键点有六个方面：覆盖范围、保险缴费、保险支付、资格条件、保险水平和保险调整机制。具体结构和内容简述如下。

1.城镇各类企业及其职工。2.城镇个体工商户和灵活就业人员。

“企业及其职工”与“个体工商户和灵活就业人员”的缴费办法有所不同：

“城镇各类企业”按本企业工资总额的20%为职工缴费，缴费计入“统筹账户”，城镇各类企业中的职工个人按本人缴费工资的8%计入“个人账户”。企业与个人合计费率约为企业工资总额的28%。

“个体工商户和灵活就业人员”完全由个人缴费。由于“个体工商户和灵活就业人员”工资收入比较难统计，就规定以当地上年度在岗职工平均工资为缴费基数（缴费工资），缴费比例为20%，其中12%计入“统筹账户”，8%记入“个人账户”。

名词解释：缴费工资

缴费工资是参保人缴纳社会保险金的缴费基数，通常规定为参保人上一年的工资总额。如果按月缴纳社会保险金，缴费基数就是参保人上年度月平均工资。比如养老保险个人缴费费率为8%，那么当月参保人所要缴纳的保险金额就是该参保人上年度月平均工资的8%。

退休金从“社会统筹账户”和“个人账户”两个账户中分别支出。

由“社会统筹账户”支付的养老金称之为“基础养老金”，基础养老金月标准以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，乘以累计缴费年限。每一缴费年限计一个百分点（1%），缴费年限越长，百分比就越高。

由“个人账户”支付的养老金称之为“个人账户养老金”，其月标准为个人账户储存额除以计发月数。职工或退休人员死亡，个人账户中的个人缴费部分可以继承。

“城镇各类企业及其职工”和“个体工商户和灵活就业人员”的支付办法相同。

名词解释：

1.基本养老金、基础养老金、个人账户养老金

基本养老金等于基础养老金加个人账户养老金；

基础养老金，即由社会统筹账户支付的养老金；

个人账户养老金，即由个人账户支付的养老金。

2.指数化月平均缴费工资

3.视同缴费年限

《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》（1997年）实施以前，在养老保险旧制度覆盖范围内的职工的工作年限。职工过去的工作年限被视同为缴费年限是对“中人”以前收入被“扣除”的公平补偿，是对“中人”社会保障权益的认可。

4.老人、新人、中人

中国养老保险制度从老制度向新制度转型后产生的概念。

（1）老人：《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》（1997年）实施以前的退休人员。

（2）新人：《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》（1997年）实施以后的参保人员。

（3）中人：《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》（1997年）实施以前已参加工作（保险），实施后才退休的参保人员。

由于中国各地实施养老保险新制度的具体时间不同，各地确定老人/新人/中人的年月也有所不同，有的在1997年之前，有的在1997年之后。老人/新人/中人的划分以各地实施新制度的年月为准。

5.计发月数

计发月数实际上就是职工退休后的平均余寿。计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命、本人实际退休年龄、利息等因素确定。比如：退休早计发月数就大，退休晚计发月数就小。

6.缴费工资指数

指职工本人缴费工资（a）与当地在岗职工平均工资（A）的比值（a/A）。职工本人平均缴费工资指数是本参保职工缴费年限内历年缴费工资指数的平均值。

四、资格条件

参保人退休后要领取养老金需要同时满足“缴费年限”和“退休年龄”两个条件：

1.缴费年限

缴费15年以上。个人缴费年限累计不满15年的，有退保、续保和转保三种选择：第一，退保——退休后不享受基础养老金待遇，其个人账户养老金一次支付给本人；第二，续保——在已缴年份的基础上续满15年，按月领取基本养老金；第三，转保——转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。

2.退休年龄

男性年满60岁，女性50岁。从事井下、高温、高空、特别繁重体力劳动或其他有害身体健康工作的，男55岁，女45岁；因病或非因工致残的，退休年龄为男50岁，女45岁（公务员/事业单位女性55岁，政府机关和事业单位养老保险制度与企业职工基本养老保险制度有所不同）。

五、保险水平

1997年国务院颁布《关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的规定》，其基本养老保险目标替代率为58.5%。

六、保险调整机制

职工医疗保险制度 篇4

一、参保范围：

辖区内的机关、事业单位、城镇各类企业，中央、省属及外地、境外驻泉各类机构。

二、参保对象：

（一）基本医疗保险：上述单位的在职职工、本地城镇户口的临时工、国有、县以上城镇集体单位的退休（职）人员(含退休后到境外定居者)及解除劳动关系人员。

（二）企事业单位职工住院医疗保险：在职人员与退休人员之比低于2.5:1的非财政全额拨款单位的在职及退休人员.（三）外来工、农民工住院医疗保险：上述单位的外来工、农民工。

（四）上述参保对象不含外籍、离休、5.12退休人员、二等乙级以上革命残废军人。

三、参保手续：

（一）提供下列证件和资料

1、营业执照及批准成立证件或其他核准执业证件。

2、有关部门颁发的组织机构统一代码证书。

3、在职职工及退休人员花名册，身份证原件和复印件。

4、在职职工工资清册、退休职工退休金清册。

5、上劳动统计年报表、工资计划使用手册、财务报表和财务审计报告。

6、个人参保：解除劳动关系证明材料、养老基金手册。

（二）填写《参保单位登记表》、《参保人员登记表》。

（三）填报《缴费申报表》。

四、缴费办法：

（一）缴费基数、比例及缴费年限计算：

1、基本医疗保险

⑴用人单位按在职职工工资总额的7.5%缴交。在职职工按本人工资总额的2%缴交。⑵上述工资基数低于所在县（区、市）上职工平均工资60%的，以60%为基数；高于300%的，以300%为基数。

⑶个人参保，以所在县（区、市）上职工平均工资为基数，按9.5%缴交。⑷原在国有及县以上集体单位工作的连续工龄，视同缴费年限。

2、企事业单位职工住院医疗保险：在职人员不缴费，其余规定同第1条。

3、外来工、农民工住院医疗保险

外来工、农民工应参加住院医疗保险，保费按上社会平均工资的2.5%由单位缴交，个人不缴费；也可参加基本医疗保险，保费按基本医疗保险的规定缴交。

（二）中断（含未按时参保）缴费应补缴，否则退休后不能享受医疗保险待遇。中断期间的医疗费自理。中断超过1个月的，从补缴之日起6个月内不能报销医疗费。

（三）参加基本医疗保险及企事业单位职工住院医疗保险的上述退休（职）人员，及参保后退休且缴费满25年（含视同缴费年限）的人员，个人不缴费，享受基本医疗保险待遇。

参加住院医疗保险的外来工、农民工到达退休年龄后，住院医疗保险关系自然终止。

五、医疗保险基金、医疗补助基金不予支付项目：

（一）打架、吸毒、违法犯罪及自杀、酗酒、工伤、生育、第三者责任发生的医疗费；

（二）工伤、生育医疗费按原渠道开支，其中参加工伤、生育保险的职工，由该保险经办机构按规定支付；

（三）按规定不予支付的药品、诊疗项目、服务项目的费用（因抢救必需的治疗性药品及诊疗项目报医保中心审批）；

（四）违反规定及在境外发生的医疗费。

六、基本医疗保险待遇：

（一）普通门诊：

1、普通门诊费用由个人帐户资金支付，不足部分由个人现金支付。

2、个人帐户划入比例：

40周岁（含40周岁）以下按本人缴费工资3%划入；(含个人2%缴费，下同）41周岁至退休前按本人缴费工资3.5%划入； 退休人员以本人退休金为基数划入；月退休金在500元以上（含500元）的按4%划入（划入金额不足30元的以30元划入），500元以下的按6%划入。（划入金额不足18元的以18元划入）

上述比例不含公务员医疗补助或企业补充医疗保险划入比例。

3、参保人员调往外县（市），应该办理个人帐户转移手续。参保人员死亡后，个人帐户可依法继承。

（二）特殊门诊：

1、特殊病种和诊疗项目：

⑴恶性肿瘤化学治疗和放射治疗； ⑵重症尿毒症透析；

⑶结核病规范治疗； ⑷器官移植抗排异反应治疗；

⑸精神分裂症治疗； ⑹危重病的抢救；

⑺高血压病Ⅱ期、Ⅲ 期； ⑻糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型；

⑼再生障碍性贫血； ⑽慢性心功能衰竭（心功能Ⅲ、Ⅳ级）； ⑾系统性红斑狼疮。

2、参保人员进行上述特殊病种及诊疗项目门诊治疗，凭二级以上（含二级）定点医疗机构填写的《审批表》、疾病证明等材料，经医保中心审批并确定有效期后，有效期内符合报销范围的医疗费，一年内累计超过起付标准以上部分，按住院医疗费报销办法报销。起付标准一年只设一次，与住院合并不超过两次。实报金额也合并计算最高支付限额。

(三)住院

1、参保人员的住院医疗费，不符合报销范围的全部自费；符合报销范围的，起付标准以下部分由个人支付；起付标准以上至最高支付限额以下部分，大部分予以报销，个人也要负担一部分。

2、一年内第一次住院起付标准三级医院为700元，二级为500元，一级为350元；第二次分别为500元、350元、200元。从第三次起不再设置起付标准。如同时有特殊病种门诊，起付标准合并计算不超过两次。

3、起付标准以上最高支付限额以下个人负担比例：

4、缴费年限（含视同缴费年限）不满1年的，最高支付限额为10000元（实支付，含特殊门诊。下同）；不满2年的，最高支付限额为20000元；满2年及以上的，最高支付限额为35000元，每年设置一次。

七、企事业单位职工住院医疗保险待遇

不建立个人帐户，普通门诊由个人现金支付。特殊门诊及住院待遇与基本医疗保险同。

八、外来工、农民工住院医疗保险待遇：

参加住院医疗保险的外来工、农民工个人不缴费，不建立个人帐户。门诊的所有费用由个人现金支付。

(一)缴费不满一年的最高支付限额为5000元，满1年不满2年的为10000元，满2年不满5年的为15000元。连续缴费满5年的为35000元。

(二)起付标准及个人负担比例按第四条第（三）款规定办。

九、商业补充医疗保险

参加基本医疗保险或企事业单位职工住院医疗保险缴费满2年（参加外来工、农民工住院医疗保险连续缴费满5年）的参保人员，由医保中心统一办理投保手续，投保后其最高支付限额以上符合报销范围（含经医保中心批准的，属范围外但治疗必需的非滋补药品及诊疗项目）的医疗费，由商业补充保险分两段赔付。第一段赔付率90%，实际赔付限额8万元；第二段赔付率95%，实际赔付限额7万元。商业补充保险最高每年实支付15万元，保费31.6元/人年。其中个人帐户支付24元，没有个人帐户的，由统筹基金全额支付。

十、医疗补助：

(一)公务员医疗补助

医疗补助基金由单位按工资总额的5%缴纳（各县比例自定）。补助对象是机关事业单位人员（不含停薪留职者）。补助办法一是按40岁以下每人每年100元，40岁以上200元，退休人员300元的标准，一次性划入个人帐户。二是对符合支付范围的个人分担的超过1000元以上住院和特殊门诊医疗费，在结束后，根据补助基金支付能力给予一定比例的补助。

(二)企业补充医疗保险

企业及民办非企业单位可按规定建立补充医疗保险。对上述个人负担的医疗费，给予一定比例补助。补助办法可参照公务员医疗补助规定执行。补充医疗保险经费，在工资总额4%以内的，可列入成本。

十一、参保人员就医管理：

（一）就医：参保人员凭医保中心发给的IC卡及特殊病种诊疗证在定点医疗机构就医。其中 ：

1、普通门诊：可在全市所有定点医疗机构就医。

2、特殊门诊：只能在指定的定点医疗机构就医。

3、住院：可在本县（市）定点医疗机构就医。其中泉州市直及鲤城、丰泽、洛江三区的参保人员，可在市直及三区的定点医疗机构就医。超出此范围，由当地最高等级定点医院办理转外就医审批手续并报医保中心备案。

4、退休安置和因公派驻外县（市）的参保人员，需在安置和外派后30天内向医保中心申报。特殊门诊或住院应在事先指定的医院就医，特殊情况应报批。外出因急病在外县（市）住院，应在具有定点资格的医疗机构就医。上述人员在泉州市行政区域外住院就医，应在入院后3天内向所属医保中心报告。

5、家庭病床：因中风瘫痪、恶性肿瘤晚期、骨折牵引，及80岁以上老人患慢性病需连续治疗，符合住院条件，住院确有不便的，可申请家庭病床。由定点医院填写《审批表》，报医保中心审批。

（二）结算：

在本市范围内的定点医疗机构就医的医疗费，及在定点药店购药的费用，凭IC卡直接与定点医疗机构及定点药店结算。经批准在外地（市）住院就医的，凭发票、费用清单、医嘱复印件、审批手续及IC卡到所属医保中心结算。

(三)咨询

参保人员可通过设在医院及医保中心触摸查询一体机了解全市二级以上定点医院、定点药店的药品、治疗项目、服务项目价格信息。也可通过我市医疗保险网页、热线电话（16822333）或上述办法查询个人帐户医保政策等信息。

十二、本《简介》只起简单提示作用，详细规定请见正式文件。其中与正式文件有出入的，以正式文件为准。（泉州市医保中心医管科：2116804，基金科：2116805）

泉州市医疗保险中心

局机关职工医疗费用报销制度 篇5

根据《**市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（渝府发〔2001〕120号）和《**市市级国家机关公务员医疗补助暂行办法》（渝机管发〔2002〕40号）的规定，结合我局实际，制定本办法。

一、医疗费用报销的范围及标准

（一）住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用

按《**市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》，《**市市级国家机关公务员医疗补助暂行办法》规定执行，单位不予报销。

（二）普通门诊医疗费用

在职人员累计门诊费用1500元以内的，按《**市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》及《**市市级国家机关公务员医疗补助暂行办法》规定，由个人账户支付并由市财政给予补助；1500元至3500元以内的由单位按一定比例予以报销，即45岁（含）以上的按85％予以报销，45岁以下的按80％予以报销；3500元以上的单位不予报销。

退休人员累计门诊费用1800元以内的，按《**市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》及《**市市级国家机关公务员医疗补助暂行办法》规定，由个人账户支付并由市财政给予补助；1800元至4000元以内的由单位按90％予以报销；4000元以上的单位不予报销。

（三）计划生育医疗费用

我局女同志生育小孩，符合计划生育政策并在定点医疗机构发生的住院或门诊医疗费用，按《关于“渝劳社办发〔2002〕11号文件”在执行过程中主要问题的解释精神》执行，渝劳社办发〔2002〕11号文件规定报销的最高上限至3500元以内，并属于基本医疗保险规定范围的医疗费用，按本办法关于“普通门诊医疗费用”的规定执行。

二、费用审核及报销办法

在职职工当年1月1日至12月31日在定点医院发生的医疗费用发票，于次年1月统一交局财务处审核后，按规定支付；退休职工当年1月1日至12月31日在定点医院发生的医疗费用发票，于次年1月统一交局组织人事科初核后，报局财务科审核并按规定支付。

三、适用人员

本办法适用于我局编制内在职职工及退休职工。根据渝府发〔2001〕120号文件第四十一条相关规定，局机关工勤人员门诊医疗费用参照公务员医疗补助办法执行。

四、本办法由局财务科负责解释。

职工医疗保险制度 篇6

发布部门：电力工业部 中华人民共和国电力工业部 分类导航：

发布日期：1995-01-01

发布文号：

所属类别：部委行业规章 关键字：

【阅读全文】

一、总则

１．养老保险是社会保障体系的重要组成部分。为了适应社会主义市场经济体制的需要，深化电力企业改革，加速电力工业的发展，促进现代企业制度的建立，保障离退休人员的基本生活，根据国务院《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》（国发〔１９９５〕６号）精神，结

合电力企业实行行业统筹的实际情况，制定本方案。

２．电力行业职工养老保险制度改革的目标是：建立起适应社会主义市场经济体制要求的，适用电力行业全部职工的，资金来源多>道、保障方式多层次、权利和义务相对应、行业统筹互济和个人帐户相结合、兼有保障和激励功能、管理制度科学化、基本模式一体化的行业养老保险制

度。

３．电力行业职工养老保险制度改革的原则是：保障水平要与电力工业发展和各方面的承受能力相适应；行业统筹共济与自我保障相结合，公平与效率相结合；统一制度、统一标准、统一管理、统一调剂使用基金；行政管理和保险基金经办分开，依法管理。

４．基本养老保险基金由企业和个人共同负担。为了渡过人口老龄化高峰，根据支付费用的实际需要和企业、职工的承受能力，逐步建立部分积累制的筹资模式。并随着个人缴费比例的提高，逐步减轻企业的负担。

５．健全电力行业的职工养老保险管理体制，实行行业集中统一管理下的分级管理体制。

二、基本养老保险基金的筹集

１．凡参加电力行业养老保险统筹的单位和职工必须按月缴纳基本养老保险费。

（１）单位缴纳的基本养老保险费，按国家统计局关于工资总额的统一口径以本单位职工工资总额为计提基数，根据电力行业实际需要，按财政部核定的计提比例，由企业按月计提。

（２）职工个人缴纳基本养老保险费，自１９９５年起按职工本人上一年月平均工资总额的３％缴纳，今年要在理顺分配关系，加快个人收入工资化、工资货币化进程的基础上逐步提高个人缴费的比例。职工个人缴纳的基本养老保险费，由企业在发放工资时按月代为收缴。

职工本人的缴费工资高于社会平均工资（目前暂按电力行业职工平均工资，下同）３００％的，按社会平均工资３００％作为个人缴费基数；低于社会平均工资６０％的，按社会平均工资的６０％作为个人缴费的基数。

（３）单位和职工个人缴纳的基本养老保险费，实行差额解缴和拨付。基层企业月后１０日内交网、省局等综合管理单位，各综合管理单位于季后２０日内缴电力部社会保险局；逐级向下拨付也按这个周期进行。

逾期不缴纳基本养老保险费的，按日加收２‰的滞纳金。

２、国家对养老保险事业的支持。

单位缴纳的基本养老保险费用在税前列支。工业企业由企业成本列支；施工企业列入工程预算，由工程成本中列支；事业单位按原件道解决。个人缴纳的养老保险费不计征个人所得税。

三、建立基本养老保险个人帐户

１、按照社会统筹和个人帐户相结合的原则，由电力行业社会保险机构按照居民身份证号码，为参加基本养老保险的人员每人建立一个终身不变的基本养老保险个人帐户。

２、基本养老保险个人帐户按职工工资收入１２％的费率记入，包括：

（１）职工本人缴纳的全部养老保险费，目前按个人缴费工资基数的３％。

（２）从单位缴纳的养老保险统筹费中按个人缴费工资基数的９％划转记入的部分。

随着个人缴费比例的提高，从单位缴费划转记入的比例相应降低。

３、基本养老保险个人帐户的储存额按“养老基金记帐利率”计算利息“养老基金记帐利率”由电力行业社会保险机构根据银行居民定期存款利率，参考电力行业上一职工平均工资增长率确定。

４、职工在电力行业统筹范围内变换工作单位，不变换基本养老保险个人帐户。职工由于各种原因而中断工作的，其个人帐户予以保留。职工调动或中断工作前后个人帐户的储存额，可以累计计算，不间断计息。痹拢玻橙?

５、职工在电力行业统筹范围内外发生工作变动，基本养老保险金按劳动部规定划转。６、职工基本养老保险个人帐户的储存额，只能用于职工本人退休后按月支付养老金，不能移作他用。

７、职工在退休前或退休后死亡，其基本养老保险个人帐户的储存额尚未领取或未领取完，其余额中的个人缴费部分，按照规定一次付给职工指定的受益人或法定继承人；从单位养老保险统筹费记入的部分，归入行业统筹基金。职工退休后，基本养老保险个人帐户的储存额已领取完毕

时，由行业统筹基金按规定标准继续支付，直至其死亡。

８、建立基本养老保险行业统筹基金。单位缴纳的养老保险统筹费的一部分进入行业统筹基金。原有离退休人员的养老金、改革时已有一定工龄的职工离退休后的部分养老金、寿命长和收入低的职工的部分养老金，以及建立正常的调整机制后增加的养老金，按规定从行业统筹基金中支

付。

四、改革基本养老保险金计发办法

职工达到法定退休年龄，凡个人缴费累计满１５年，或本办法实施前参加工作连续工龄（包括缴费年限）满１０年的人员，均可享受基本养老保险年金待遇，按月领取养老金。

１、为确保职工退休后的基本生活，又能体现本人在职期间的贡献大小和个人缴费多少，基本养老保险金分为两部分，一部分是社会性养老金，按社会平均工资计发，一部分是个人帐户养老金，与个人缴费年限和数额挂钩，按个人帐户储存额计发。计算公式为：

月基本养老金＝上年社会月平均工资×２０％＋基本养老保险个人帐户储存额×系数÷１２０

设置系数是为了推算出其全部工作年限的储存额，以及合理调整过渡期间不同人员的养老待遇。系数根据工龄和缴费年限确定。

２．职工的退休年龄，按现行规定不变。对国家规定可以提前退休的从事高空、井下、高温、低温、有毒、有害工作和特别繁重体力劳动的职工，仍可按国家规定的退休年龄执行，退休时按本办法计发基本养老金。

３．本办法实施后，职工获得劳动模范等称号时，由奖励单位给予一次性奖励或由本单位为其办理补充养老保险，退休时不另外提高基本养老金计发标准。对本办法实施前，已获得国家规定可享受养老保险优惠待遇的劳动模范等称号的职工，退休时仍保留优惠待遇。

４．本办法实施前参加工作，连续工龄（包括缴费年限）不满１０年，或者本办法实施后参加工作，缴费不满１５年到达退休年龄的人员，按其个人养老保险个人帐户全部储存额的１．２５倍，一次支付给本人，同时终止养老保险关系。

５．符合离休条件的人员，其离休待遇仍按国家现行规定执行。

五、建立基本养老金的定期调整制度

１．为了保证离退休人员基本生活，建立基本养老金正常调整制度。从离退休的下一年起，每年７月１日，按照电力行业上一年职工平均工资增长率的４０～６０％增加离退休职工的基本养老金，特殊情况下，调整幅度可以低于工资增长率的４０％，增加部分在统筹基金中列支。上年

职工平均工资负增长时不作调整。

２．基本养老金计发办法改革前已经离退休的人员，原计发办法不作变动，其基本养老金可按照上述办法进行调整。

六、逐步建立多层次的养老保险制度

１．在基本养老保险之外，需要加大企业补充养老保险和个人储蓄性养老保险的力度。电力行业各单位可根据自身的经济能力，为本单位职工建立补充养老保险；鼓励职工参加个人储蓄性养老保险。企业补充和个人储蓄性养老保险金可适用有关免征税费的>策。

２．企业补充养老保险和职工个人储蓄性养老保险方案由电力部统一制定，各网局、部直属省（自治区、市）电力局、水电工程总公司、电力机械局等综合管理单位依据本单位具体情况制定实施办法并报电力部备案。

七、养老保险基金的管理

１．单位和职工个人缴纳的基本养老保险费转入电力行业保险机构在银行开设的基本养老保险基金专户；企业补充养老保险和个人储蓄性养老保险费，转入各单位保险经办部门在银行开设的补充养老保险基金专户，实行专项储存。银行存款所得利息分别并入基本养老保险基金、补充养

老保险基金、个人储蓄性养老保险基金。

２．各网局、直属省电力局、水电总公司、电力机械局等综合管理单位足额缴纳基本养老保险费后，部保险管理机构核拨各综合管理单位少量的周转金，按规定使用。

３．电力行业各级保险经办机构对按规定负责管理的历年滚存结余的养老保险基金，在保证正常开支留足必要的周转金的情况下，结余基金按照国家规定的办法和安全、有效的原则保值增值。基金增值所得的收益享受免征税费的>策。增值部分应全部转入保险基金，不准挪作他用。

４．各级社会保险经办机构，要建立健全养老保险基金收缴、支付、保值增值管理制度和办法，严格执行国家规定的保险基金会计核算制度和办法，实行严格的保险基金预决算管理制度。

５．电力行业各级审计监督机构要加强对养老保险基金使用情况的监督检查，实行定期内部审计和重点审计。

６．建立并强化电力行业养老保险管理、基金运营、审计监督三种机制，切实保证养老保险基金的安全、可靠管理。

八、健全电力行业的社会保险管理体制

１．成立电力工业部社会保险管理监督委员会。负责审议批准行业社会保险的规划、法规、规章和重大>策；审查批准上报财政部的保险基金的预决算；按照国家关于基本养老保险金保值、增值的有关规定，批准行业保险基金保值、增值措施。全面负责统筹基金筹集、支付和保值增值的审计和监督。

２．电力部人事教育司履行电力行业社会保险管理的政府职能。负责编制行业社会保险发展规划和改革方案；拟定行业社会保险的法规、规章、>策，经批准后组织实施。

３．成立电力工业部社会保险事业管理中心（局），负责保险基金的征集、支付和保值增值的管理；编制预决算以及进行各项统计、调查研究和日常管理等工作。

４．各网、省局等综合管理单位成立社会保险管理监督机构负责统筹基金的筹集、支付和保值增值的管理和审计监督。

５．各网局、直属省局等综合管理单位，应按照“人、钱、事统一”的原则及工作需要建立相应社会保险管理中心（局），不占网、省局机关企业编制，业务工作归口劳动人事部门。

６．各网局、省局等综合管理单位，要建立健全各类离退休人员管理业务组织，逐步实行养老金的社会化发放，实现养老金计算机管理。各级保险经办机构要本着“诚挚关怀，热情业务”宗旨，切实为离退休人员办实事，办好事，为企业分忧解难，逐步实现离退休职工管理业务社会化。

７．根据国务院和劳动部、财政部有关文件规定和工作实际需要，部社会保险管理机构经财政部批准可从基本养老保险基金中提取管理费，用于支付必要的行政和业务费。其中部分留部社会保险管理机构，部分拨给各网局、直属省局等单位社会保险机构统一安排使用。管理费的使用要

职工医疗保险制度 篇7

关键词：湘西州,城镇职工,基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险制度是我国全面推行的、覆盖城镇所有用人单位及其职工、由用人单位及其职工共同缴费、保障基本医疗需求、“统帐”结合的医疗保险制度, 是社会“安全网”、“稳定器”的重要组成部分。同时它通过国民收入的分配与再分配, 实现劳动力的再生产, 促进社会全面进步, 对实现全面建设小康社会战略目标具有重要意义。

一、湘西州城镇职工基本医疗保险制度改革发展的基本框架

1998年11月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[1], 确定了城镇职工基本医疗保险制度的基本框架。嗣后湖南省政府制定了本决定的实施意见。[2]据此湘西自治州政府相继制定了建立、完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法[3]、实施意见[4], 逐步建立了湘西州城镇职工基本医疗保险制度。

湘西州城镇职工医疗保险制度改革的根本目的是为了实现制度创新、机制转换, 把过去福利型的公费、劳保医疗制度改革为社会化管理的基本医疗保险制度, 建立新型的医疗保险费用筹措机制、支出约束机制和医疗保险基金监管机制, 从而能够有效消除与化解劳动者遭遇的疾病风险和医疗服务经费障碍, 限制医疗费用的高涨, 实现医疗资源优化配置。

任何制度变迁都有自己的路径依赖。湘西州城镇职工基本医疗保险制度的改革创新显然与历史存在不可分割的联系, 而且会受到各种内、外因素影响。因此, 确立了“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的改革原则, 即基本医疗保险筹资与保障水平要同本州经济和社会发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工均应参加基本医疗保险, 实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。根据这一原则, 湘西州城镇职工医改的基本框架包括:

界定参加职工基本医疗保险的范围。本州城镇所有用人单位, 包括企业 (国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等) 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工, 均应参加基本医疗保险;在吉首市的中央 (铁路、电力行业除外) 、省、州属机关、企业、事业单位、社会团体的所有用人单位及其职工的基本医疗保险, 由州劳动行政部门直接管理。

医疗保险费由用人单位和职工共同负担。按照权利与义务相统一、待遇与责任相对应的原则, 医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。基本医疗保险的征缴费率为9%, 其中用人单位的缴费率为上年度本单位职工工资总额的7%, 职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2%。可根据经济发展和统筹基金收支情况建立正常的筹资调整机制。

规定统筹基金和个人帐户分开运行, 分别核算, 不得互相挤占。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分, 一部分用于建立统筹基金, 另一部分按相应比例划入个人账户:45岁 (含45岁) 以下、46岁以上人员分别按本人上年度工资总额的0.8%、1.3%划入个人帐户;退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.5%划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除个人帐户部分后划入统筹基金帐户。

划分了统筹、个人账户各自的支付范围和标准。统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费, 当年起付标准:一级医院300元;二级医院500元;三级医院600元。年度内第二次住院不再设起付标准;统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍。个人账户主要支付门诊医疗费用;对于起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付。当年起付标准以上, 最高支付限额以下的医疗费用, 个人按比例分段负担。

基本医疗保险管理和服务社会化。一是建立独立于企事业单位的政府主办的医疗保险经办机构, 负责基本医疗保险基金的管理和支付;二是由各县范围内统筹逐步过渡到全州范围内统筹。这一范围内所有单位及其职工都要按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。

强化医疗服务机构管理。制定本统筹地区基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法;制定诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法;制定定点医疗机构和定点药店的年审、管理制度;建立医药分开核算, 分别管理的制度, 形成医疗服务和药品流通的竞争机制, 合理控制医药费用水平;加强医疗机构和药店的内部管理, 规范医药服务行为。

明确特殊人员的医疗待遇。老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变, 医疗费用按原资金渠道解决, 支付确有困难的, 由同级人民政府帮助解决。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受国家规定的医疗补助政策。鼓励有条件的职工参加商业医疗保险, 对因病导致家庭生活困难的职工实行社会救助, 逐步形成多层次的医疗社会保障体系。

经过10余年艰苦努力, 湘西州初步实现了从传统的国家和单位保障的“公费医疗”和“劳保医疗”制度向国家、单位和个人共同负担的“统帐结合”的基本医疗保险制度的转型, 城镇职工基本医疗保险事业得到快速发展, 一是城镇职工基本医疗保险覆盖面进一步扩大。2001-2009年, 城镇职工基本医疗保险参保人数从10万增加到16万人, 覆盖率达80%以上;二是城镇职工基本医疗保险基金收支状况良好;三是着力解决城镇职工基本医疗保险与其他社会医疗保险之间的衔接问题, 近年来逐步扩大了面向中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民的基本医疗保险。

二、湘西州城镇职工基本医疗保险制度改革存在的问题及发展对策

国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》 (2005) 对全国医疗卫生制度改革进行了认真分析后得出了“医改基本不成功”的结论。与全国一样, 湘西州城镇职工基本医疗保险制度改革以来, 事实上也存在医疗体制运行市场化、医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低、“看病难、看病贵”等突出问题。具体说来主要表现在:

1.对执行城镇职工医疗保险制度重视程度不够, 全州城镇职工医保覆盖率不高。一些企业单位认为医疗保险参加与否不重要;有的企业认为医改是国家甩包袱, 搞平均主义, 杀富济贫;有的企业将应缴纳职工医疗保险基金当作工资发放等。另外, 由于许多非公有制单位的职工不能享受医疗保障导致城镇职工基本医疗保险制度覆盖面不完全的缺陷。

2.医疗保险水平不足, 个人负担过重。基本医疗保险制度实施以来, 参保病人的自付比例均超过50%以上。参加城镇医疗保险的个人除了要缴纳本人工资的2%的医疗保险费外, 还包括住院费用中起付线与自付比例形成的个人负担费用;住院费用超过封顶线部分的职工个人自付费用;个人账户不足支付当年的门诊医疗费的部分。

3.基本医疗保险监管不力。湘西州实行医保后, 政府主管部门虽然加强了对医疗服务的管理, 制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准, 对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店等开展了大检查, 但医保中出现参保住院病人超量开药、处方与疾病不符、冒参保人员之名住院、挂床住院等现象屡禁不止。

4.卫生“三项改革”相互掣肘。医药卫生体制改革相对滞后, 医疗服务违规现象依然较为严重, 如医生与药店勾结滥开药、大处方、乱检查、乱收费等, 医药费上涨过快, 群众对“看病难、看病贵”问题反映十分强烈。湘西州医疗卫生改革“以较低廉的医疗费用提供比较优质的医疗服务”的目标难以实现。

针对当前医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾以及资源配置不合理, 医疗保障制度不健全, 药品生产流通秩序不规范, 医院管理体制和运行机制不完善, 医药费用上涨过快, 个人负担过重等问题, 必须进一步深化改革。

首先, 进一步推进职工基本医疗保险事业, 逐步扩大覆盖面。被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇说:“病人因没钱而拒绝医疗, 这是任何文明社会都不相容的。”[5]医疗保险的广泛覆盖是社会稳定的重要保障。正因为如此, 社会医疗保险已经成为最受公众关注的问题之一。城镇职工基本医疗保险制度变迁过程中要充分发挥政府在城镇职工基本医疗保险制度运行中的作用。通过制定城镇职工基本医疗保险相关法律、法规和政策, 强制规定社会成员在符合一定条件下享受到相应的医疗保障待遇, 不断完善医疗保险制度, 保证体系运行的顺畅;加强政府对医疗保障具体构成项目的组织及引导, 设立科学高效的管理和监督机构, 完善和强化相应的管理和监督机制等, 遵循权利与义务对等原则, 广泛吸纳社会各类从业人员参加基本医疗保险, 进一步扩大参保面。

其次, 进一步减轻个人负担比例, 提高“基本保障”水平。“基本医疗保险的水平要和目前的生产力发展水平相适应, 筹资水平要根据财政、企业和个人的实际承受能力确定”的规定表明“基本保障”水平应该不断提高。为保证国家提出“有效减轻居民就医费用负担, 切实缓解, 看病难、看病贵”以及湖南省人民政府规定个人自付比例控制在25%以下的目标实现, 应作出相应调整: (1) 原起付标准控制在当地职工年平均工资的5%左右, 或年起付标准控制当地实征职工上年平均工资的10%以内。 (2) 基本医疗保险统筹基金最高支付限额由3万元/年调整为5万元/年。 (3) 统筹基金支付段及支付比例调整为5000元以内、5000元以上至15000元、15000元以上至50000;个人负担比例改为15%、10%、5%;退休人员按上述自付比例的50%负担。 (4) 原大病互助最高支付限额6万元调至18万元, 支付比例由10%降为6%。 (5) 单位缴费划入统筹基金与个人账户的比例由原来的7:3调整为6:4。 (6) 分两步过渡到州级统筹。先建立基本医疗保险基金风险调剂金, 实行基金 (市) 县两级分散管理。即按各统筹区上年基本医疗保险统筹基金结余金额中2%上解省级;按统筹基金当年应收总额提取8%用于州级基金风险的防范。然后实行机构垂直、人员派出、业务统管、征缴统一、支付标准统一、风险责任分摊, 实现真正意义的同州、同人、同待遇的州级统筹。[6]

再次, 进一步深化医药卫生体制改革, 加强医疗服务管理。城镇职工基本医疗保险制度改革与医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革互为条件、相辅相成, 必须同步推进。积极稳妥推进医药卫生体制改革必须坚持公共医疗卫生的公益性质, 坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针, 实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开, 强化政府责任和投入, 完善国民健康政策, 健全制度体系, 加强监督管理;要重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院等五项改革;要加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责, 维护公共医疗卫生的公益性, 促进公平公正。同时, 注重发挥市场机制作用, 动员社会力量参与, 促进有序竞争机制的形成;要建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系, 形成四位一体的基本医疗卫生制度;加快建立以政府基本药物制度为基础的药品供应保障体系, 基本药物实行公开招标采购, 统一配送, 减少中间环节, 保障群众基本用药、安全用药。[7]

最后, 进一步强化“两定”竞争, 提高医疗保险管理水平和服务质量。基本医疗保险制度改革如何进一步完善基本医疗服务管理, 落实基本医疗保险政策, 防范医疗保险基金风险, 确保参保人员的医疗保障权益, 已成为全国性的重要课题。为此, 要强化医疗卫生服务行为和质量监管, 完善医疗卫生服务标准和质量评价体系, 依法规范医、患、保各方行为;要严格规范定点医疗机构、定点零售药店的服务行为, 对违反规定的坚决取消其定点资格;要加强对定点医疗机构、定点零售药店的日常监督考核, 联合卫生、物价药监等部门共同搞好定点医疗机构、定点零售药店“两定”协议的监督管理;要严厉查处各种违规行为, 建立大额医疗费用会审制度, 通过新闻媒体定期公布定点医疗机构 (药店) 服务质量、参保职工满意率、医疗费用和药品价格, 强化社会和舆论监督;规范门诊处方用药、门诊委托配药制度。明确门诊高额费用监管审核范围、方法和程序, 出台;加大骗取医疗保险基金行为的惩处力度;加强医院医保费用结算审核, 严格执行基本医疗保险服务规范, 提高医疗保险信息化管理水平。

参考文献

[1]国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定[J].湖南政报, 1999, (1) .

[2]湖南省人民政府关于印发《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的通知[J].湖南政报, 1999, (14) .

[3]湘西自治州建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法[EB/OL].http://www.biancheng.gov.cn/?thread-1005-1.html.

[4]湘西自治州人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见[EB/OL].http://www.xxz.gov.cn/egov/docs441.html.

[5]劳动和社会保障部社会保险研究所译.贝弗里奇报告[M].北京:中国劳动社会保障出版社, 2004.

[6]陶天清.张家界市城镇职工基本医疗保险运行状态与发展设想[J].社会保障研究, 2009, (5) .

职工医疗保险制度 篇8

我国城镇职工医疗保障发展历程

我国的城镇基本医疗保险制度先后建立了城镇职工基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险制度。计划经济体制下，我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。20世纪80年代初，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。

当前城镇职工基本医疗保险基金的基本结构

1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了统账结合的医疗保险制度模式。根据个人账户与统筹基金是否横向分开，目前统账结合的具体方式有“通道式”和“板块式”两种。其具体的运行方式决定了医疗保险费用结算方式以及医疗保险的费用支付范围。“通道式”的具体运行方式是参保人员发生的医疗费用先由个人账户支付，个人账户用完后，由个人自付统筹基金起付标准内的费用。累计医疗费超过起付标准，进入统筹按“三段累进制”报销。超过基本医疗最高支付限额的费用，由大病高额补充医疗保险基金报销。而“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

现有的城镇职工基本医疗保险制度存在的问题

从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。

职工门诊保障主要由个人承担。“板块式”实行个人账户支付门诊费用。统筹基金支付住院费用的运行方式。参保人员门诊发生的治疗费用由个人账户支付，如果个人账户不足以支付门诊费用，则由个人现金支付。

个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用。医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。

门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重。与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。

开展职工门诊统筹的路径及意义

从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。

当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。

从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。

从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。

简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。