胆道t型管的护理（精选6篇）
1 临床资料
1月～6月，我院收治28例胆道术后应用t型管引流患者，男15例，女13例，年龄26～68岁。
2 护理
2.1 妥善固定，防止滑脱，避免引起胆汁性腹膜炎 患者回病房后，立即将t型管接无菌引流袋，并用曲别针固定床旁，保持引流管通畅，勿将引流管扭曲、受压。如有泥沙样结石或蛔虫阻塞时，应用无菌盐水缓慢冲洗，勿加压冲洗。
2.2 保持无菌，防止逆行感染 每天更换引流袋，并检查有无破损，注意无菌操作，平卧时引流袋应低于腋中线，防止胆汁逆流造成逆行性感染。
2.3 观察与记录 观察记录胆汁引流液颜色、性质、量、有无鲜血或碎石等沉淀物，同时注意观察体温及腹痛情况、大小便颜色及黄疸消退情况。一般术后24h内t型管引流量约300～500ml，呈黄色或黄绿色、清亮，胆汁引流量逐渐减少。本组病例有1例术后第3～5天出现胆汁增多，约1100～1450ml，胆汁内未发现沉淀物，为黄绿色，患者未诉不适。针对病情，给予继续观察，术后第6天引流量开始逐渐减少。
2.4 t型管周围皮肤的护理 每日清洁消毒t型管周围皮肤1次，并覆盖无菌纱布，如有胆汁渗漏，应及时更换纱布，并局部涂氧化锌软膏保护。应严格按医嘱应用抗生素，控制感染。
2.5 拔管的护理 本组病例均术后12～14天拔除t型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前在x线下经t管行胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，可夹管3天;若无发热、腹痛、黄疸，即可拔除t型管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。
2.6 观察患者全身情况 胆道疾病术后患者的营养支持，早期以胃肠外营养为主，静脉输入水电解质、氨基酸等改善全身营养状况，鼓励患者早期活动，促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘连。胃肠功能恢复有肛门排便、排气后，指导患者采用少量多餐的方式进食高蛋白、高热量、富含维生素易消化的低脂饮食。
1临床资料
1.1 一般资料
2006年1月-2007年12月, 我科共收治148例胆总管结石患者, 其中男80例, 女68例, 年龄24～82岁, 其中胆石症102例, 急性重症胆囊炎6例, 胆总管结石36例, 胆管癌4例。
1.2 手术方法
于胆总管探查或切开取石术后, 在胆总管切开处放置T形引流管, 一端通向肝管, 另一端通向十二指肠, 由腹壁戳口穿出体外, 接引流袋。引流管一般于术后2～4周拔除。
1.3 结果
148例患者中141例均按期拔出引流管, 患者状态良好; 6例引流胆汁内有泥沙样结石的患者经冲洗后没有发生T管阻塞, 1例因引流胆汁持续为絮状物, 并有绿色沉淀物, 经T管造影后发现在胆管开口部有残余结石, 经胆道镜取石成功。所有患者2周开始T型管闭管, 平均拔管时间为25d。
2护理
2.1 术前心理护理
观察和了解患者及家属对手术的心理反应, 向患者和家属解释术后放置T型引流管的重要性和目的, 消除思想顾虑, 使其以积极的心态配合治疗和护理, 并请同种疾病恢复较好的患者现身说法, 解除疑虑使其处于最佳状态接受手术。
2.2 术后固定
防止滑脱, 避免引起胆汁性腹膜炎, 患者回病房后, 立即将T型管接无菌引流袋, 并用曲别针固定床旁, 引流管与引流袋衔接处要固定牢固, 防止脱落。
2.3 保持引流管通畅
平卧时引流管的高度不能高于腋中线, 站立或活动时引流袋不能高过胆管平面, 以避免胆汁逆流引起感染, 亦不可引流袋位置太低, 避免因胆汁引流过量影响消化吸收, 同时指导患者在床上活动时把引流管顺直, 避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。
2.4 术后T型管的观察护理
术后密切观察胆汁的量、颜色、性质有无改变, 有无鲜血或碎石等沉淀物, 同时注意观察体温及腹痛情况、大小便颜色及黄疸消退情况。术后24h内正常引出深褐色或橙黄色清亮胆汁为300～800ml。如胆汁分泌多, 引流量过大, 及时报告医生, 补充液体, 以防发生电解质紊乱;如胆汁引流量过小, 应挤压引流管, 检查是否通畅, 并检查衔接处有无松脱, 密切观察腹部症状, 有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状, 以及时发现有无胆道梗阻发生;若引流出的胆汁内含有泥沙样的结石, 为了不引起T型管的阻塞, 可用0.9%氯化钠给予适当冲洗。本组有6例患者胆汁内含有泥沙样的结石, 为了不引起T型管的阻塞, 经用0.9%的氯化钠冲洗, 配合使用抗生素, 引流通畅后胆汁转清[1]。 引流袋原则上每24h更换1次。更换时连接紧密, 动作轻揉, 以防动作过大引起T型管移位。
2.5 T型管常见并发症的观察护理
2.5.1 T型管旁胆汁渗漏:
一般发生在术后5～7d, 如渗出少, 患者症状轻, 可行腹部B超;如无明显积液, 可通过换药观察, 不用特殊处理;如患者T型管旁渗出液多, 且患者有腹痛, 腹部B超腹腔有少量积液, 可在T型管旁置一塑料胃管沿T型管插入, 长度一般为T型管 (腹腔内) 长度的2/3, 这样渗出液会沿插入旁路流出, 起到充分引流作用。引流后随时观察患者腹部症状, 如出现腹膜炎、引流不畅, 应立即报告医生, 重行腹腔镜手术探查, 充分清洗胆囊床, 在右上、下腹各置一胶管引流, 一般1周时间引流管可拔除。
2.5.2 胆汁漏后皮肤的护理:
持续渗漏出的胆汁浸湿皮肤, 使皮肤长时间处于潮湿状态, 本组患者有3例胆汁漏的发生。采用氧化锌油加以保护皮肤, 防止皮肤破溃, 及时给予换药, 防止发生引流口感染, 粘贴胶布的位置要交替更换, 以防发生局部过敏反应。必要时使引流口处暴露, 便于观察与护理, 床上铺无菌纱垫, 并用无菌纱布遮盖引流口处, 无菌纱垫、覆盖纱布要定时更换, 同时为了减少感染和交叉感染的机会, 病房减少人员流动, 严格执行消毒隔离措施。尽量保持引流口清洁、干燥、无菌、让患者感到安全舒适。本组3例患者保护得当, 没有皮肤破溃、引流口感染等现象的发生。
2.6 闭管的观察
闭管时间为2周, 主要观察患者有无并发症, 白细胞是否正常, 有无腹痛发作, 黄疸是否消退, 粪便颜色是否正常。如各项指征正常, 先间断闭管。第1天, 白天先闭2h, 晚上开放T型管;第2天白天闭管, 晚上放开;第3d以后, 可一直闭管。这期间, 密切观察患者全身症状, 有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等症状, 一旦出现上述症状, 则开放T型管, 行T型管造影, 寻找原因, 是否有胆道狭窄、感染、残留结石等情况, 针对原因给予处置。
2.7 拔管的护理
T管拔出后继续观察病人食欲, 大便色泽和黄疸消退情况, 同时注意有无腹痛、发热等。
2.8 心理护理
患者经历了手术的创伤和漫长的T型管的带管过程, 身心疲惫, 此时应运用心理学的知识, 以饱满的热情、礼貌的话语, 耐心细致的解答、端庄的仪表与患者建立良好的护患关系。特别是对于年龄较大的、体质较弱、自理能力较差的老年人, 要经常主动沟通, 耐心细致地了解病情, 解答问题, 满足生活上的需要, 加强生活上的照顾;而对于发生胆汁漏, 拔管困难或自身原因等延长拔管时间的患者, 护理工作应更加细致, 患者常表现对预后十分关心, 经常询问病情, 担心医生技术有问题而延误治疗, 对于这些患者应适当调整谈话的内容及语调, 亲切大方, 充满自信, 有问有答以增强患者痊愈的信心, 也可以向其介绍一些与之情况类似的患者, 患者之间的沟通能取得我们经过努力也无法达到的护理效果。患者出院后, 应与患者保持联系, 定时随访, 随时为他们提供咨询服务, 以达到完全康复的目的。
3讨论
引流管的护理是外科护理工作的一个重要组成部分[2], 重视胆道术后患者T型引流管的护理是胆道手术后患者康复的重要环节, 工作中必须从整体化角度出发, 详细了解病情, 根据患者情况制定周密、细致的护理计划, 并逐步落实, 为患者提供细致周到的护理措施, 减轻患者痛苦, 减少相关并发症的发生[3], 促进患者顺利度过术后恢复阶段, 早日康复出院。
关键词：胆道手术,护理
参考文献
[1]张塞君, 沈丽华.肝脏移植术后胆道狭窄患者的观察与护理 (J) .中华护理杂志, 2004, 39 (11) :829.
[2]曹伟新, 李乐之.外科护理学 (M) .第3版.北京:人民卫生出版社, 2002.81.
【关键词】 护理干预；腹腔镜胆道取石术；T管引流
在对胆道结石的治疗上，腹腔镜手术具有微创、出血量小、患者痛苦轻、病情恢复快的优势，因此，在该病的治疗上得到了广泛的应用[1]。接受手术的病人越来越多，我院通过对术后患者实施护理干预，患者对临床护理满意度明显提高，康复效果良好。
1 临床资料与方法
本组患者106例，男75例，女31例。年龄最大78岁，最小23岁，平均61岁。所有患者均行腹腔镜胆道取石并T管引流术。其中单纯胆总管结石病例24例，胆囊结石合并胆总管结石病例82例，均采用腹腔镜胆囊切除术，胆总管切开取石加T管引流术，经我们围手术期的全面护理，患者均治愈出院。
2 术前护理
2.1 心理护理 该类病人对手术望而生畏，表现为焦虑、紧张。术前介绍责任护士及主管医生的技术水平，通过录像交流等方式向患者介绍腹腔镜手术的过程、优点及手术成功的病例，让患者减轻思想负担，以稳定的心态接受手术
2.2 饮食护理 术前1d禁食，尤其是注意不能进食一些豆类食品，避免在术后发生肠胀气；术前12h禁饮食，避免术中发生呕吐造成误吸。
2.3 术前准备
2.3.1 完善辅助检查 常规检查心肺肾等器官的功能，让患者以最佳的状态来接受手术，再次复查胆道系统彩超或做CT检查，明确诊断。
2.3.2 术前指导 教会患者如何正确地咳嗽、咳痰，便于患者在术后正确地有效地排痰，术前一周不能吸烟。
2.3.3 皮肤准备 备皮时要考虑到患者的隐私，给予遮挡，备皮范围同开腹手术，手法轻快，不要损伤皮肤，特别是在对脐孔部位的皮肤进行消毒时，不易清洗污垢可用棉签蘸液体石蜡油清除，以免污染切口。
3 术后护理
3.1 严密观察病情术毕回到病房应采取去枕平卧位，头偏向一侧，以避免呼吸道阻塞的危险，严密观察生命体征，给予心电监测，15分钟记录一次；遵医嘱予以吸氧，氧流量2-5L，待患者清醒，血壓平稳后可采取半坐卧位，以利于腹腔引流
3.2 切口护理 要保持切口处的干燥卫生，还要密切观察切口处有无红肿、渗血，对切口疼痛不能忍受的患者，要给予镇静剂或肌肉注射盐酸哌替啶处理，还要给患者心理上安慰，同时要注意保持病房内的肃静。
3.3 T管引流的护理 该类手术术后需要进行T管引流，要做好T管引流的护理：①妥善固定，防止牵拉：全麻清醒前患者要进行专护，对于躁动的患者要适当加以约束。患者清醒后，嘱其在翻身、挪动、起床活动时勿过度牵拉导管而致T管脱出，T管腹壁引流口处每次换药后均应用胶布重新固定。预防胆汁性腹膜炎导致二次手术。②保持通畅，有效引流：应定时检查挤捏T管，检查T管是否畅通，不要挤压引流管，在术后5-7d内禁止加压冲洗引流管，避免造成腹腔感染。引流管阻塞时可用细硅胶管插入行负压吸引[2]，每日更换引流袋。告诉患者在下床活动时要注意引流袋的位置应低于腹部切口水平，平卧时不能高于腋中线，避免因引流液返流而造成感染，同时还要注意引流袋的位置也不能太低，这样会造成引流过量。③详细记录：胆道手术后从T管引流出的胆汁量及性质是反映肝功能情况和胆道病变的信号。应及时记录，查看有无鲜血或碎石等沉淀物。术后T管引流量第1d200mL，7-10d正常。如果胆汁量不断增加，说明胆总管下端阻塞，也可能存在残余结石；如果引流量剧减或无胆汁，要考虑到T管脱出或阻塞。引流液色泽变化：术后1-2d内为深褐色或澄黄色清亮胆汁，有时会加有少量的絮状物或泥沙样结石，3-4 d逐渐变为金黄色或橘黄色，如果量大色淡则可能是发生肝功能异常，胆汁混浊可能是发生感染，要及时报告医生，并配合做好处理。④拔管：术后置管三周，患者体温恢复正常，无黄疸，胆汁减少至200-300ml/d，无残留结石，可实施夹管，夹管过程中没有发生腹痛、黄疸及发热，进行T管逆行胆道造影，开放引流造影剂1-2d给予拔管。拔管1周内，继续观察患者有无发热、腹痛，观察腹腔引流管有无胆汁引出，警惕胆汁外漏、胆汁性腹膜炎等严重并发症的发生。
3.4 预防下肢静脉血栓形成 大量的报道指出，在腹腔镜术后会发生下肢静脉血栓[3]，在术后要采取针对性的措施来降低其发生率，如在术后及时给予双下肢按摩，被动活动肢体，尽早鼓励患者下床活动
3.5 胃肠减压的护理 术后常规进行胃肠减压，妥善固定减压管，保证加压管不发生扭曲、打折，保持负压引流的通畅。引流液要及时倾倒，还要及时更换引流器，不能引流出液体，或患者出现呕吐时，要及时分析原因，并对胃管的长度做出调整，观察引流液的色、质、量，并做好记录，发现异常，及时报告医师。胃肠减压过程中禁饮食，术后24h肠蠕动恢复后，可拔除胃管，拔管后给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食及普通饮食，禁食一些辛辣、油腻的食物。
4 出院指导
要详细告知患者有关胆道疾病的基本知识，可以通过口头讲解、发放资料等方式进行；指导患者在出院后要注意营养摄取，合理膳食，低脂饮食，少吃或不吃刺激性的食物，不要暴饮暴食。注意休息，出院短期内不要从事重体力劳动，由于胆道结石复发率高，对病情恢复情况要定期复查。患者一旦发生腹部疼痛、黄疸、高热等表现要及时复诊，以便尽早排除术后结石复发、残余结石、胆道狭窄等疾病的发生，发现病情要及时处理。
5 结 果
所有患者均14d内顺利拔除T管治愈出院。
6 讨 论
重视胆道手术T管引流的护理是胆道手术患者康复的重要环节[4]。腹腔镜胆道取石并T管引流术与传统开腹手术比较，其具有微创、出血量小、患者痛苦轻，病情恢复快等优势，进行T管引流能减轻胆道内压力，继续排出胆道内残留的泥沙样结石，避免腹腔内胆漏的可能，保证了手术的安全性，并可行胆道造影检查，通过T管窦道将残留结石取出。因此，腹腔镜胆道取石并T管引流术在围手术期进行科学严格的护理干预，可以使患顺利渡过术后的恢复阶段，早日康复出院，值得推广
参考文献
[1] 高伟.腹腔镜胆总管切开取石并T管引流术的围手术期护理[J].中国医药指南，2012，21（2）：285-286.
[2] 曹伟新.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：31.
[3] 魏亚娟.加强围手术期护理预防腹腔镜术后下肢静脉血栓形成[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（11）：849.
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2000-2013年,共行胆石症手术220例,均为在我院进行胆总管切开取石T型管引流术。男146例,女74例;最大年龄76岁,最小年龄18岁。住院平均天数30d,220例患者均痊愈出院。所有患者经过影像学、实验室检查均证实为胆石症。将上述纳入研究的患者随机分为两组,一是分段式护理组:男性患者76例,女性患者34例;年龄18~73岁,平均年龄59.1±标准差岁。护理方法为采取前8d开放引流,8d后选择抬高引流管。二是传统组:男性患者70例,女性患者40例,年龄20~76岁,平均年龄60.3±标准差岁。传统组患者的护理方法为常规型,即持续开放引流。经过统计学分析,两组患者在性别、年龄、病情、手术情况方面,差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
分段护理组在胆总管切开取石加T型管引流术后前8dT型管不予特殊处理,予开放引流,在术后8d后将T型引流管抬高。观察患者术后病情及术后T管引流情况,在术后8d左右,将T型引流管抬高。比如将低位置的引流管抬高30cm左右,尽量使引流量小于220ml。在这段时间应密切观察患者的病情变化,是否有无腹痛、腹胀、发热畏寒和腹肌紧张等不适,引流袋是否有出现胆汁或者残留结石等情况。如果有则表明胆道下行压力大,胆道不通畅所致,应将T管放置原位。如果持续36h未出现上述症状,则可继续抬高T型管。而传统组患者则一般在14d左右未发现明显不适,而且胆汁颜色、引流量正常时可予以夹闭。再密切观察5~7d左右,无不适可考虑拔除T型管。
1.3 观察指标
比较两组患者T型管胆汁引流量、胆汁引流时间、拔管时间、平均住院天数、胆道下段通畅情况、术后并发症发生率及患者对此次护理的满意程度。
1.4 统计学处理
全部数据均在SPSS18.0软件上统计,其中计量资料用t检验,计数资料使用χ2检验,检验标准以P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 胆汁引流量
分段式护理组术后8d内每天引流量为200~630ml,平均为(330±50)ml;传统组术后8d内每天引流量为210~570 ml,平均为(310±30)ml。经统计学分析,两组在术后8d内引流量差异无统计学意义(P>0.05)。分段护理组在术后8d后直到拔管每天引流量为10~200 ml,平均为(50.1±5.3)ml;传统组术后8d后直到拔管每天引流量为13~300ml,平均为(110.2±30.4)ml。经统计学分析,两组在术后8d直到拔管这段时间上引流量差异有统计学意义(t=20.427,P<0.05)。
2.2 胆汁引流时间
分段式护理组胆汁引流时间10~24d,平均为(17.2±3.8)d;传统组胆汁引流时间16~56d,平均为(24.5±8.9)d。经统计学分析,两组在胆汁引流时间上的差异有统计学意义(t=7.912,P<0.05)。
2.3 拔管时间
拔管需要在夹闭后患者无腹痛、黄疸、发热,实验室检查正常,胆汁引流少,胆道造影证实无结石、狭窄,方可拔除T型管。分段式护理组拔管时间14~27d,平均为(18.5±5.3)d;传统组胆汁拔管时间19~60d,平均为(27.4±9.6)d。经统计学分析,两组拔管时间的差异有统计学意义(t=8.512,P<0.05)。
2.4 平均住院时间
分段式护理组胆汁引流时间10~24d,平均为(17.3±5.6)d;传统组胆汁引流时间16~56d,平均为(24.1±9.9)d。经统计学分析,两组在胆汁引流时间上差异有统计学意义(t=6.270,P<0.05)。
2.5 胆道下段通畅情况
分段式护理组胆道下段通畅107例,占97.2%;传统组胆道下段通畅105例,占95.5%。经统计学分析,两组在胆汁引流时间上无明显差异,不具有统计学意义(χ2=0.519,P>0.05)。
2.6 术后并发症
分段式护理组术后发生胆漏1例,经保守治疗后痊愈,腹膜炎0例,术后并发症发生率0.1%;传统组发生胆漏3例,2例经保守治疗后痊愈,1例经再次手术后治疗痊愈出院,腹膜炎3例,术后并发症发生率5.4%。经统计学分析,两组在术后并发症发生率上差异有统计学意义(χ2=6.705,P<0.05)。
2.7 对护理的满意度
通过分发调查问卷,了解两组患者对护理的满意程度。分段式护理组满意程度为97.3%(107/110);传统组满意程度为85.5%(94/110)。分段式护理比传统组高,经统计学分析,两组在满意程度上的差异具有统计学意义(χ2=9.736,P<0.05)。
3 讨论
胆总管切开取石T型管引流术后如何进行有效护理,是普外科护理中的重要问题。本文通过对我院自2000年9月至2013年6月收治的220例胆囊切除加胆总管探查T型管引流患者进行分析。通过两组患者分析比较,采用分段式的护理方法,对比传统护理组在术后8天内胆汁引流量差异无统计学意义。但在术后8天,分段式护理组胆汁引流明显减少。分段式护理在胆道下段通畅情况上与传统组差异无统计学意义,但是胆汁引流时间、拔管时间、平均住院天数较传统组明显缩短,而且术后并发症也较传统组少。放置T型管是为了方便将胆汁残留胆石导出,能减低胆管内压力,减轻炎症水肿,预防胆汁外漏引起腹膜炎,促进愈合。但是留置T型管也有一些弊端:①胆汁流失导致水电解质紊乱;②T型管护理不当引起胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症[9];③留置T管造成患者生活不方便,亦有侵入性痛苦,长期造成心理负担;④长期留置T管增加T管受压、扭曲、滑脱的事件发生概率[10]。另外,早期抬高T型引流管,还可以及时观察胆道梗阻的情况,以便及时处理。所以能减少胆汁引流量,缩短拔管时间及平均住院日,提高患者满意度,而且能减少术后并发症的发生。故分段式护理在胆汁引流量、胆汁引流时间、拔管时间、平均住院天数、术后并发症发生率及患者对此次护理的满意程度全面优于传统组,具有推广意义。
摘要：目的:探讨胆总管切开取石加T型管引流术围手术合理有价值的护理方法。方法:将浙江省青春医院自2000年9月至2013年6月收治的220例胆总管切开取石加T型管引流患者进行回顾性分析。并随机分成两组,分段式护理组和传统组。分段式护理组有110例胆总管切开取石T型管引流术后患者T型管护理采取前8d开放引流,8d后选择抬高引流管;其余110例对照组患者的护理方法为传统方法,即持续开放引流。从患者胆汁引流量、胆汁引流时间、拔管时间、平均住院天数及术后并发症发生率方面,分析比较两组的差异性。结果:经统计学分析,分段式护理组与传统组相比,患者术后8d后胆汁引流量明显减少,拔管时间、引流时间、平均住院天数明显缩短,术后并发症发生率明显减少;分段式护理组对护理的满意度要高于对照组,差异有统计学意义;两组胆道下段通畅情况差异无统计学意义。结论:分段式护理在胆汁引流量、胆汁引流时间、拔管时间、平均住院天数、术后并发症发生率及患者对此次护理的满意程度全面优于传统组。
关键词：胆石症,T型管引流,分段式护理
参考文献
[1]马向明,董浩,付庆江,等.唐山地区胆石病6417例回顾性分析[J].中国普通外科杂志,2012,21(8):937-940.
[2]李哲夫,陈孝平.胆固醇胆石成因的研究进展[J].中国普通外科杂志,2007,16(2):170-172.
[3]刘照国,刘雷,卢海明,等.载脂蛋白B基因XbaI多态性与胆石症关系的Meta分析[J].中国普通外科杂志,2013,22(8):1011-1015.
[4]Katsika D,Grjibovski A,Einarsson C,等.Genetic and environmental influences on symptomatic gallstone disease:a Swedish study of 43,141twin pairs[J].Hepatology,2005,41(5):1138-1143.
[5]Mei L.Nursing for Cirrhosis Cholelithiasis Patients with Minor Gallbladder-cutting Operation[J].Journal of Huzhou Teachers College,2005(2):25.
[6]武艳.胆总管结石术后抬高T型管引流的观察和护理[J].中国医药指南,2013,11(2):651-652.
[7]汪小辉,邓侠兴,祝哲诚,等.从胆石成因机制分析胆囊切除术治疗胆石病[J].肝胆胰外科杂志,2011,23(1):41-42.
[8]罗秀娟,占若燕,陈妙玲.胆总管结石术后早期抬高T型管引流方法的探讨[J].护理学杂志,2006,20(10):24-25.
[9]李强,姜鹏.胆总管切开,T管引流术后胆汁回输的临床意义[J].中国普通外科杂志,2003,12(8):631-632.
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2008年1月~2009年12月64例胆总管结石伴不同程度梗阻性黄疸患者,年龄为16~81岁,平均(54.6±3.4)岁。所有患者均行胆道T管引流术。
1.2 手术方式
本组均采用气管插管麻醉体位,采用LC四孔法操作,先解剖分离出胆囊管,用钛夹钳闭胆囊管远端,暂不切断胆囊管。在胆总管前壁切开0.5~1cm,经皮以加长胆道取石钳进入胆道探查性取石,然后用自制带单向倒勾的硅胶管,通过胆总管切口,穿过Oddi's括约肌,将其头端(倒勾部分)置入十二指肠内,体、尾部留置于胆总管,以作胆总管下端开口处支撑内引流。并注入生理盐水行十二指肠膨抽试验(验证是否进入十二指肠)。按需要的长度剪掉内置管尾部多余的部分,并缝合关闭胆总管切口,胆总管切口采用Ⅰ期缝合。温氏孔周围留置1根引流管至腹外。
2 结果
本组64例均成功完成手术,手术时间90~165min,平均(120.0±38.0)min,住院5~14d,平均7d。术后均放置腹腔引流管及T管,3例术后发生胆漏,胆道感染4例,经过抗感染,营养支持等治疗护理干预均顺利拔除引流管,术后T管放置时间最短为6周,最长为12个月,平均为24.5d。所有病人无1例胆总管残余结石。
3 讨论
3.1 心理护理
在手术前护士应耐心地为患者讲解有关疾病的知识,手术经过以及术中配合,使其了解放置T型管的重要性:T管可以充分引流胆管内已被感染的胆汁,迅速降低胆管内的压力,使急性胆管炎的患者病情短期得到改善;以了解胆管有否狭窄,下段有无梗阻,有否结石残留;T形管放在胆总管内,可作为支架,有利于胆管壁切开缝合处的愈合;术后可经T形管瘘管取出残留结石,避免或减少再次手术的机会。护理人员在置管后的心理干预可减少患者心理紧张,消除其思想顾虑,使其处于最佳状态。
3.2 术后引流管的固定护理
术后要将引流管妥善固定在床边,对患者进行各项操作时勿拉紧引流管,固定时为患者活动、翻身留有余地,以免将引流管拉脱,若术后早期T管不慎滑出,会导致胆汁性腹膜炎,后果严重。向患者及家属讲解引流管的作用和注意事项,避免屈曲、扭折、滑脱,定时挤压引流管,保持在位通畅。
T管脱落的原因主要有下面几种:(1)术后病人因麻药等因素发生精神障碍后自行拔管;(2)病人改变体位时而引流管固定在病床上被病人忽略而拔除;(3)病人由于长期带管,皮肤固定线脱落带动T管一起滑脱;(4)医生拔除腹腔引流管时误将T管作为腹腔引流管拔除[1]。故护理人员一定要加强术后护理,妥善固定和保护T管,尤其对全麻尚未清醒的病人更要重视,对长期带管病人要嘱其注意观察和保护皮肤固定线,拔管时一定要分清T管与腹腔引流管,避免误拔。
3.3 密切观察引流物的性质和量
胆道术后从“T”管引出的胆汁量及性质是反映肝功能情况和胆道病变的信号。600~800ml是正常成人24h胆汁分泌的量,呈淡黄色或深黑色的粘稠液体,一般术后第1天引出量不超过600ml,1周后胆汁逐渐减少并维持在300~400ml。如从“T”管流出大量稀薄胆汁意味着肝功能不良,此时保肝、消炎及引流管减压极为关键[2]。胆汁成脓液性质,无疑是肝内感染并发肝脓肿,提示病情严重。本组胆道感染4例,表现为术后1~10d出现T管胆汁量少,胆汁过于粘稠,有絮状物或混浊,患者伴发热。取胆汁标本作细菌培养,药敏试验后选择有效的抗生素支持的同时每日用甲硝唑行胆道冲洗,4~8d后胆汁逐渐清亮、引流量增多、患者体温恢复正常。其中1例并发症肝脓肿自“T”管流出大量脓液,经反复用抗生素盐水冲洗和全身抗感染治疗痊愈。若引流量过多提示胆道下端有阻的可能,要及时报告医生处理。护理措施:(1)T管的护理过程要严格遵守无菌操作原则,每天用酒精消毒引流管周围皮肤;(2)每天更换引流袋,平卧时引流袋应低于腋中线,防止胆汁逆流造成逆行性感染;(3)在术后1周内,勿用加压冲洗引流管。
血性胆汁提示肝内感染严重及上皮溃烂,甚至发生肝内动静脉瘘从“T”管大量涌血,此时应立即报告医生,可用稀释的去甲肾上腺素盐水冲洗“T”管,并加强全身抗感染可望治愈,少数需要剖腹作肝动脉结扎才能止血,本组3例均保守治疗成功。
3.4 拔管护理
引流管应留置48h以上,无引流液或引流液无胆汁样物且量极少,可拔出。本组3例术后发生胆漏每天150~450ml,经引流5~7d治愈,分析可能是胆总管缝合不够严密,取石过程中对oddi括约肌反复刺激、炎症水肿所致。胆漏一般出现在拔T管后,主要是T管窦道形成不全所致,这与多方面因素有关:(1)患者体质因素:患者年老体弱、营养欠佳,低蛋白血症、糖尿病窦道形成慢且不牢固;(2)手术因素:术中损伤胆总管血供,导致胆道壁缺血坏死;(3)拔管时间过早。护理措施:(1)营养支持;(2)术后带管期间严密观察其生命体征,观察有无发热、腹痛,观察腹腔引流管有无胆汁引出,若有则提示胆漏可能,应立即报告医生;(3)严格掌握拔管指征,正确拔管;(4)拔管后要严密观察腹痛情况;(5)健康教育。
由于腹腔镜手术干扰小、局部反应轻、T管窦道形成时间较晚,拔T管时间也推迟。具体拔管时间尚无统一要求。我们采用6周造影,以便于残余结石者做胆道镜取石。一般术后2~3周试夹管如无不适完全夹闭,6~8周造影前开放T管放出积存胆汁,防止逆行感染;造影时从T管侧壁穿刺,穿刺部位常规碘伏消毒,推药前回抽胆汁,将空气吸出,并注意推药速度和造影剂浓度,以免影响影片质量。
3.5 出院指导
(1)饮食指导:指导患者进清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素饮食,忌暴饮暴食及辛辣、油腻等刺激性食物;(2)避免疲劳及精神高度紧张,以便增强抗病能力;(3)带T管出院病人指导交代病人及家属T管的重要性,告之出院后的注意事项及护理要点。尽量穿宽松、柔软的衣服,以防止引流管受压;洗澡时采用淋浴,并用防水敷料覆盖T管处,以防感染。
胆总管探查切开取石T管引流是胆道外科常见的手术方式,具有引流胆道、控制胆道感染、促进局部炎症水肿消退等优点,还可作为支架,用于胆总管狭窄的修复。因此,T管的放置在胆道疾病的治疗中得到全面广泛的推行,其观察和护理是临床上极为重要的医治环节。重视胆道手术T管引流的护理是胆道手术患者康复的重要环节。工作中从整体角度出发,制定周密、细致的护理计划,尽量减轻患者的痛苦,严密观察患者病情变化,积极预防术后并发症的发生,使患者顺利渡过术后恢复阶段,早日康复出院。
参考文献
[1]彭立勋,张鹏,于颖.胆总管探查T管引流并发症原因分析[J].中华临床医学杂志,2005,6(2):36-37.
1 资料和方法
1.1 一般资料
我院2008年3月~2011年11月双重双J管与T型管混放引流126例, 男52例, 女74例, 年龄为25~75岁, 平均48.6岁。其中原发性肝总管及胆总管结石69例, 继发性胆总管结石57例;患者术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石69例, 有胆道手术史者57例;胆总管内径1~3.5cm。2周内有急性胆囊炎和/或胆管炎发作史53例, 有急性胰腺炎史者36例, 有黄疸病史患者103例, 术前血总胆红素35.23~215.12mol/L, 直接胆红素19.75~98.26mol/L。
1.2 手术适应证及方法
入选病例进行常规检查, 明确结石位置、大小、数目等, 在胆总管前壁置牵引线并穿刺证实后纵形切开, 冲洗清除胆管内少量泥沙样结石及炎性渗液, 待术后经T管窦道胆道镜下用液电碎石。剪取两根F8双J管长置入CHFP20Q型纤维胆道镜, 窥视胆总管及肝内胆管, 如有结石在胆道镜直视下取出, 如取石困难者, 卷曲端放入十二指肠约20cm, 另端用4号丝线打结固定, 经T管内穿出在外固定, 安放T管, 用0#丝线间断胆管壁全层缝合, 针距和边距皆为1.5mm, 经T管注入生理盐水, 观察无渗漏, Winslow孔放置多孔腹腔引流管。
2 结果
126例患者均获痊愈, 平均手术时间67min, 术后肛门排气恢复时间平均34h, 并发症发生率3.96%, 其中胆漏1例, 发生率0.79%, 经充分引流后痊愈;切口感染4例, 发生率3.17%;无剧烈右上腹痛及黄疸加重病例发生, 住院平均时间为11.6d, 随诊8个月至2年未见结石残留及胆管狭窄。
3 讨论
目前胆总管探查术后是否留置T管在临床上争论较大。胆总管壁几乎无肌层, 下端乳头部易水肿, 术后胆汁渗漏的可能性大, 而术后放置T管并发症不高, 故仍广泛采用留置T管的方法[4]。随着胆道外科技术的发展, 一次取尽和术后一期缝合胆总管成为可能, 研究证实术后行一期缝合与传统T管引流比较, 胆漏的发生率并无差异[5]。我们采用术后放置双J管与T型管混放引流, 解决了常见的术后问题, 有效减轻患者的痛苦及经济负担, 具有明显优越性。
3.1 我们认为胆总管探查术后放置双重双J管与T型管混放引流适应如下情况:
(1) 取石不彻底; (2) 肝内外胆管泥沙样结石; (3) 重症化脓性胆管炎; (4) 胆总管下端结石并胆管炎, 取尽结石下端通畅者; (5) 术前B超或CT不能排除肝内胆管结石; (6) 有糖尿病及低蛋白血症; (7) 胆道恶性肿瘤需长期引流者。
3.2 双重双J管与T型管混放引流的优点
(1) 避免胆汁大量丢失。 (2) 能有效引流胆道, 术后第3天即夹闭T管, 胆汁自然进入肠道, 有利病人早日康复。
3.3 注意事项
(1) 适应症:如多发性结石取石不彻底等; (2) 尽可能减少胆管壁的损伤, 切口尽可能整齐, 以能伸入取石钳及胆道镜取石为准; (3) 取石要轻巧, 不要多次用探条探查以防括约肌水肿、痉挛; (4) 术后第l~2d可用地塞米松冲击, 654￣2解痉, 减轻括约肌水肿及解除括约肌痉挛; (5) 切口用0#丝线一次进出针, 缝线应张力均匀、密度适当; (6) Winslow孔需放置引流管, 术后观察腹腔引流液的量和颜色, 48h后无胆汁样液体引出, 可拔除腹腔引流管, 如腹腔引流液较多或胆汁样, 可延长引流时间。
综上所述, 应用双J管与T型管混放引流, 具有很好的临床应用价值。
摘要：对2008年3月2011年11月间胆管结石需择期行胆总管探查手术126例进行术后多项指标的观察比较。126例患者均痊愈, 平均手术时间67min, 术后肛门排气恢复时间平均34h, 并发症发生率为3.96%, 无剧烈右上腹痛及黄疸加重发生。胆总管探查后混合放置双J管与T型管引流胆道, 能充分引流胆道, 且并发症少, 可作为一种安全有效的术式。
关键词：胆道镜,胆总管结石,双J管,T型管
参考文献
[1]梁志勇, 李弼鹏, 成亚农, 等.胆道术后胆漏的原因分析和防治[J].中华肝胆外科杂志, 2010, 16 (5) :394-395.
[2]裴照荣.胆道术后胆漏5例临床分析[J].中国社区医师 (医学专业) , 2012, 14 (19) :83-84.
[3]吴伟兴, 钟文毅.胆道术后胆漏防治体会[J].实用医学杂志, 2004, 20 (6) :671-672.
[4]王爱东, 陈志红, 季一鸣, 等.胆道术后胆漏ERCP与手术治疗的对照研究[J].肝胆胰外科杂志, 2011, 23 (2) :143-145.
