股骨头坏死的原因（精选10篇）
1.初期即滑膜炎期
关节囊肿胀，滑膜充血水肿和关节液渗出增多，但滑液中不含炎性细胞。此期持续1～3周。
2.缺血坏死期
股骨前外侧骨骺最早受累或整个骨骺均因缺血发生坏死，此时骨结构保持正常，但骨陷窝多空虚，骨髓腔由无定形的碎屑填充，骨小梁碎裂成片状或压缩成块。由于股骨头发生缺血性坏死，使骨骺的骨化中心软骨内化骨受到暂时性抑制，而关节面深层软骨由滑液营养可继续生长。X线片上可见骨骺核较小和关节间隙增宽，坏死的骨小梁因为碎裂、压缩和新骨沉积在坏死骨小梁的表面，使其密度增高。同时干骺端疏松脱钙，显得坏死区密度更高，干骺端脱钙系局部充血所致，是富有血管的软组织侵入、吸收坏死骨的组织反应。此期大体形态和股骨头轮廓无叫显的变化，坏死期较长，经历6～12个月，临床上一般无症状。Salter称此阶段为临床休止期，是潜在的股骨头缺血坏死。假若此时能恢复血供，则病变消退，不遗留任何畸形。
3.碎裂或再生期
由于死骨的刺激，毛细血管和单核细胞所组成的连接组织侵入坏死区，吸收坏死的骨小梁碎片，并在髓腔内形成纤维组织。破骨细胞增多且功能活跃，参与吸收坏死的骨小梁。与此同时，丰富的成骨细胞活动增强，在坏死的骨小梁之间和其表面形成止常的类骨质。x线片所见的碎裂外观，系舌样的含血管组织侵入的结果。这些血管组织来自于圆韧带、骨膜和干骺端，干骺端血管或进入骨骺板或与骨骺板周围的组织相连接。起初新生的类骨质所形成的骨小梁较纤细，以后转变成板层骨。坏死区周围软骨仍无明显的变化，但其基底层软骨因远离关节面，得不到滑液的营养。可失去活性。这个阶段新生的骨质强度较低，但不是柔软的。而是逐渐塑造成正常骨或根据承受应力的状况而改变形状。Salter称为“生物性塑形”。上述过程历时0～3年。
4.愈合期
因为新形成的骨小梁是一种不成熟的板层骨，且纤细脆弱，容易与尚未吸收的坏死骨小梁压缩在一起。压缩区多局限在部分股骨头，通常位于前外侧，蛙位x线片上表现为杯状缺损。而正位x线片上，这个杯状缺损与完整的骨质重叠，则显示出囊性改变。如整个骺核受累，多出现不同程度的变形，类似蘑菇样外观(MushroomShape)，最终股骨头明显增大，由一个位于髋臼中心的圆形股骨头(CoxaMagna)，变成寓心的扁平状股骨头(CoxaPlana)。
Salter强调股骨头颈变形是由于坏死期并发了软骨下骨折，启动了坏死骨的吸收和原始交织骨沉着，同时可发生滑膜反应和肌肉痉挛，继而发生内收肌和髂腰肌挛缩，使股骨头向前外侧半脱位，髋关节活动受限。
如股骨头的应力集中区承受过多的应力，使股骨头呈扁平状或码鞍状畸形，进一步使股骨头向前外侧半脱位。股骨头持续性缺血不仅导致骨骺的缺血坏死，也造成骺板的缺血坏死使骺板过早闭合，将影响下肢的纵向生长，特别是股骨颈的生长受到抑制，而大转子生长不受干扰，结果股骨颈变短，而大转子则可超出股骨头顶端的水平。此畸形虽不同于髋内翻，但在功能障碍上，犹似髋内翻，不利于外展肌的活动，形成屈髋步态，称为功能性髋内翻。
股骨头坏死的治疗方法：
1 非手术治疗
1.1 减少或避免负重
这类疗法以减少或消除股骨头的物理受压为主, 实际效果平平。大量该疗法的临床有效率均不足15%。该法通常是要求患者严格卧床, 常用于未塌陷的Ⅰ或Ⅱ期。有临床统计[1]显示, 多所医院共182例髋关节行减负重的随访, 其改善率为, Ⅰ期35.7%, Ⅱ期31.2%, Ⅲ期12.8%。但A型ANFH采取减负重疗法, 其疗效较佳。吴宏燕[2]曾报道, 22例A型患者治疗后的短期塌陷率仅为9.09% (2/22) , 其长期疗效未有报道。
1.2 脉冲电磁场 (PEMF) 疗法
上个世纪80年代, 该疗法开始逐渐广泛应用于ANFH的治疗中。其中Aaron[3]选取了100例ANFHⅠ或Ⅱ期病例, 分别采取PEMF和髓芯减重, 行2~3年随访。结果证实, 上述两法均有一定疗效, 且PEMP疗效更佳。而专业实验也发现由于电磁场的作用, 可以使股骨头的塌陷过程得以减缓。但此法的长期随访未见报道, 仍需深入探讨。
1.3 高压氧 (HBO) 治疗
HBO是目前仍在使用的一种常用ANFH治疗方案。曹利敏等[4]等对比了HBO和常规用药两种方案治疗ANFH的疗效。其中HBO组 (0.04 MPa, 60 min/次, 1~2次/d, 共5周) , 有效率为95.83% (46/48) , 而用药组仅为60.00% (24/60) 。之后大量的临床对比研究均证实了, HBO疗法较传统用药具有显著优势。HBO是一种无创的物理疗法, 是Ⅰ或Ⅱ期ANFH的较佳选择。但在压力、时长以及频次等方面, 目前还缺乏较为深入的研究。
1.4 体外冲击波 (ESW) 治疗
目前ESW疗法广泛应用于骨愈合迟缓、骨不连以及肌腱炎等。该疗法的有效性已经被临床证实, 但其具体治疗机制目前尚未有定论。Ludwig[5]等选取了临床22例ANFH患者 (Ⅰ或Ⅱ期;疼痛评分8.4, Harris评分43.7) , 均采用ESW治疗。经1年随访, 该组病例的疼痛评分 (1.3分) 和Harris评分 (90.2分) 。经4年随访, 疼痛评分为2.3分, Harris评分为88.7分。该组22例中有5例实现了缓期手术的效果 (5/22) 。因此Ludwig[5]等认为, ESW疗法对于早期患者的治愈率较佳, 几乎可以媲美手术效果。
1.5 介入治疗
该疗法主要是指Seldinger血管穿刺技术, 在影像监视下, 将药物送至关键血管 (旋股动脉、闭孔动脉等) , 以提高药物利用率, 从而有效治疗ANFH。这类药物通常包括溶栓、扩血管以及解痉这3类, 旨在改善股骨头血液供应, 减小骨内压力, 从而有效促使新骨的形成和坏死区的自我修复。目前这类临床报道的疗效是较为明确的, ANFH介入治疗的疗效可达70%以上, 也有有效率在90%以上的报道[6]。其指标主要是从症状改善、血气分析 (BGA) 及血管造影来判别的。
1.6 药物治疗
目前关于ANFH治疗药物的研究广泛, 其中双膦酸盐类、降脂类和抗凝类药物较多。暴淑英等[7]采取阿仑磷酸钠治疗323例ANFH, 降低塌陷率效果明显。高吉建[8]采取他汀类药物预防大激素用量者发生ANFH, 其长期随访 (平均7.5年) ANFH发生率仅为1.0%。孙光伟[9]等都采取依诺肝素治疗ANFH, 最终仅22%的患者出现关节置换指征。
2 手术治疗
2.1 髓芯减压术
髓芯减压治疗ANFH的机制在于, 由于ANFH患者的股骨头近端存在高压, 骨结构如同一个密闭的腔, 高压会造成组织水肿以及供血不足, 从而导致骨持续缺血缺氧, 出现坏死。骨结构主要是利用内部压力调节骨内血流, 髓芯压力的增高会增加骨内血管受压, 影响血供。静脉回流不畅, 会导致骨组织的水肿。水肿及血供不畅反过来作用又进一步增加髓内压, 髓芯减压正是基于上述病理过程而产生的[9]。该法最早见于1964年, 目前已经成为了ANFH的主要方法, 其具有操作简便, 不良反应少, 术后恢复快速, 且减压失败不影响今后的治疗等优点。张桐[10]等的观点是, 对于早期患者而言, 髓芯减压在于通过降低髓内压力, 达到恢复静脉回流, 减轻组织水肿与疼痛。其临床研究有效率可达到80%。
2.2 血管束植入术
实验研究发现, 静脉与细小动脉之间存在着大量的吻合通道, 通常情况下处于关闭状态。当“细小动脉→毛细血管→静脉”的正常通道受到阻断时, 上述吻合通道就会开启。该术式正是基于这一原理, 通过向病变骨内植入游离端被结扎的血管束, 从而阻断上述正常通道, 促使吻合通道的开启。何伟等[11]认为, 此时吻合通道作为替代通道, 仍然能够实现较佳的骨内血供, 同时为血管植入提供先期条件。其方法主要是, 暴露坏死骨组织, 并在该段钻孔并贯穿, 并将血管束穿过孔内并固定, 保证其动脉有明显搏动。
2.3 植骨术
植骨术主要应用于无狭窄的Ⅱ和Ⅲ期, 轻、中度塌陷者。ANFH发生后, 坏死区形成的新生骨处会形成约3 cm的高密度骨质, X光下显示, 该致密骨质封闭了骨髓空隙, 阻碍血管再生。植骨术正是基于打开或清除该致密骨质, 为血管再生提供场所这一观点而产生的。目前该术式已经成熟发展出3类具体方式, 包括带血管蒂髂骨瓣移植术、带血管蒂大转子骨瓣移植术和吻合血管的腓骨瓣移植术。姬树青[12]等报道, 采用植骨术治疗ANFH, 先清除坏死骨组织, 再植入松质骨以支撑软骨下骨, 以此能够同时达到减压及骨修复的效果。
2.4 截骨术
当ANFH发展快速, 且快于骨修复时, 塌陷几乎是不可避免的, 采用原来的各类保守或手术修复是基本无效的。Andreas[13]等临床研究发现, 采取经转子间向前旋转截骨术的临床优良率可达, Ⅱ期89.2%、Ⅲ期73.4%、Ⅳ期69.8%。通过比较, 他认为该术式适合坏死区小 (<2/3) 的早期ANFH。他同时还比较各类截骨术的并发症, 认为旋转截骨高于屈曲截骨。事实上, 截骨术技术操作复杂, 要求医者具有较高贺岁片, 术中会破坏血循环, 影响骨修复;且手术失败后, 再行其他手术会进一步增加其困难。目前缺乏关于植骨术的长期报道, 临床使用并不高。
2.5 髋关节成形术 (THA)
当髋关节病变已经无法逆转, 骨塌陷及退行性病变已经形成时, 通常采取THA治疗。该术式包括全关节成形和半关节成形两类。半关节成形以表面置换为主, 该术式主要操作是, 清除坏死骨区, 采取假体置换, 并尽量保留股骨头及骨质。该术式具有操作简便, 损伤小, 术后恢复快, 且对2次手术无影响等优点。而全关节成形术的临床应用更为广泛, 其对髋关节功能改善及减轻疼痛有着明确疗效。ANFH发展后期, 可能会形成骨性关节炎 (OA) 。宁杰辉[14]等对ANFH患者行全关节置换进行了长期随访 (13~22年) , 显示其临床失败率为32.7%, 且高于OA失败率。THA治疗ANFH的影响因素通常被认为是, 骨坏死进程会影响假体功能, 从而缩短其使用寿命。而关于骨坏死进程与假体置入的相互作用尚无明确的研究。
2.6 骨髓间充质干细胞治疗
干细胞治疗一般选择病变早期患者 (具有完好外形的股骨头, ARCO分期为Ⅰ或Ⅱ期, 无明显的囊性改变) 。骨髓间充质干细胞治疗能够促进、支持骨髓间充质干细胞生长分化成熟的各种生物因子, 模拟体内微环境的细胞外基质, 将骨髓间充质干细胞有效的分布在股骨头坏死局部。它的出现为ANFH的微创治疗提供了可能。
综上所述, 目前ANFH的治疗选择较多, 而且没有一种方案是确定有效, 适合任何类型ANFH的。而且对于股骨头坏死的病因及病理改变目前尚不完全明确, 尚需进一步研究探讨。根据ANFH治疗, 根据病情病程、发展分期、坏死类型、治疗要求以及经济条件等多方面综合考虑, 选择治疗方案是较为科学的。对于该病的治疗是在于早期发现, 明确诊断, 合理选择治疗方式以防止病情的进一步发展和保存关节功能。
摘要：文章概述了对股骨头坏死的治疗进展, 分别采用非手术治疗及手术治疗进行综述。在对各个治疗方法临床应用总结发现, 目前对股骨头坏死还未确定某一种最有效、最适合的治疗方法。在对股骨头坏死进行治疗时, 应分居病情分期、坏死类型及治疗要求综合考虑, 才能选择科学的治疗方案。
股骨头深藏于髋臼内，周围有关节囊、肌肉、筋膜等层层包裹，受到十分周全的保护，为什么还会发生无菌性坏死呢？归根结底，病根在血液供应障碍上。骨骼看似坚若磐石，本质上却是由无数活细胞构成的。既然是活细胞，新陈代谢就一刻不能停歇，随时需要氧气和营养物质的供应，代谢产物也要及时排出，否则细胞即便不因缺氧而“憋死”，也会被自身代谢产生的废物“毒死”。由此可见，畅通的血液供应对维护股骨头健康的重要性。一旦血供受阻，即便没有发生微生物感染，股骨头也会出现坏死的迹象。
流行病学资料显示，罹患股骨头无菌性坏死的男性数量显著高于女性。这是因为外伤、酗酒和滥用激素是导致股骨头无菌性坏死的三大原因。
男同胞（尤其是血气方刚的小伙子）普遍喜欢对抗激烈的球类运动。球场上拼抢激烈，冲撞磕碰在所难免，有时候一场球踢下来，全身上下会增加好几个伤口。虽说“伤痕是男子汉的勋章”，但要是损伤深藏于体内，情况就不大妙了。有人在激烈的球场对抗中不小心扭伤或摔伤了髋关节，却没有引起当事人充分的重视，往往仗着自己年轻，以为休息一段时间就好了。却没想到伤害了向股骨头供血的血管，不知不觉中骨质破坏殆尽。此外，车祸也日渐成为股骨头坏死的幕后推手。
中国的酒文化虽博大精深，但其中也难免有糟粕，无节制的劝酒就是其中之一。即便已经酩酊大醉，哪怕胃肠道已经在抗议，为了“面子”“交情”也还是要喝。饮酒过量不仅伤胃伤肝，股骨头也会受到拖累。长期酗酒会损伤股骨头血管的管壁，经年累月的“损伤-修复-再损伤-再修复”，最终会因纤维结缔组织增生而使血管狭窄甚至完全闭塞，骨质破坏就在劫难逃了。
二、药物治疗
适用于早期(0、I、II期)ONFH，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。
三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。
股骨头坏死的手术治疗
多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括保留患者自身股骨头手术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、II期和III期早期，坏死体积在15%以上的ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟行人工关节置换术。
一、股骨头髓芯减压术(core
decompression)
建议采用直径约3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白(BMP)植入等。此疗法不应在晚期(III、IV期)使用。
二、带血管自体骨移植
应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等，适用于II、III期ONFH，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。
三、不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。
四、截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节置换术带来较大技术难度。
五、人工关节置换术股骨头一旦塌陷较重(III期晚、IV期、V期)，出现关节功能或疼痛较重，
人工关节置换术
关键词：股骨头坏死,手术治疗,综述
股骨头坏死(A vascular necrosis ofthe fem oralhead,A N FH)是由不同病因引起的股骨头血供破坏、骨细胞变性导致骨的活性成分死亡的病理过程,一直是骨科三大难治症之一。其病因、发病机理较复杂,易出现疼痛、功能障碍从而影响生活质量,甚至致残[1]。其治疗关键是尽早发现,干预性治疗,重建血供,防治股骨头塌陷、变形。对已发生塌陷和变形者严格掌握手术适用症进行手术治疗。近年来随着临床研究的增加,基础研究的深入,手术技能的提高,辅助检查的进步,针对股骨头缺血性坏死的病因治疗的手术已广泛开展,扩大了手术方式选择的范围,提高了治愈率,为股骨头缺血性坏死患者提供了更加优良的手术方案。
髋关节是人体负重时承受压力最大的球窝关节,由股骨头和髋臼组成。周围有坚韧的关节囊及韧带,将股骨头包绕在密闭的关节腔内,股骨头表面覆有透明软骨,其血液供应不丰富。主要的滋养血管有:支持带动脉,股外营养动脉,股圆韧带动脉。高血压、大量激素、长期饮酒、、外伤等,可致滋养血管断裂,或血管内血栓形成及髓内压升高,使毛细血管受压而血流量减少或中断。如再受到积累性应力损伤,可导致滑膜渗出,加速关节内压的上升,关节软骨直接受压,可使软骨下骨内压增高;若骨质疏松时,骨小梁则易发生断裂,骨端松质骨塌陷,压迫髓内小血管等,以上各种原因均可导致股骨头缺血性坏死。
目前学界认为,股骨头坏死是因股骨头的血液供应受阻引起的,受阻的病理改变主要有以下几点:(1)关节囊内压增高;(2)股骨头髓内压增高;(3)滋养血管自身病变。以上任何一种情况均可引起股骨头供血不足,影响股骨头的正常代谢,从而引起一系列的功能性与器质性的改变。临床所用的手术方法也是从这三个方面来改善患者的情况,达到治疗的目的。
1 姑息手术治疗
1.1 股骨头髓芯减压术
1964年,A rlet和Ficat首次发现髓芯减压对股骨头缺血性坏死有治疗作用[2]。此后这一方法被广泛使用。髓芯减压打开了股骨头髓腔的封闭状态,减低周围血管阻力,降低了骨内压,增加了血流量,可改善股骨头的血液循环,有利于骨的再生,终止或逆转股骨头缺血性坏死的进程。同时有研究证明,髓芯减压术可以刺激减压针道周围的血管形成,增强坏死骨的爬行替代,有利于坏死骨的修复与改造。
股骨头髓芯减压术主要适合于Ficat I~Ⅱ期患者,对于严重的的伴有股骨头环死患者疗效相对较差[3]。此手术的特点是应用解剖清楚,操作简单,设备技术条件要求较低,利于手术的普及和开展;而且患肢可早期进行功能锻炼,有利于不能耐受长期卧床的老年患者,可以不妨碍日后行髋置换术。张庆红等研究表明股骨头髓芯减压骨形态发生蛋白植入配合中药治疗早期股骨头坏死效果优于单纯应用髓芯减压治疗的效果[4~5]。研究表明运用扩大髓芯减压、并带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨术是治疗2、3期成人股骨头缺血坏死的有效方法[6]。但单纯的股骨头髓芯减压术仅适合于股骨头坏死无塌陷或轻度塌陷、无严重髋关节炎合并症的患者。也有学者认为髓心减压术可使原本已脆弱的软骨下骨的支撑力进一步减弱,该手术加速了股骨头的塌陷[7]。
1.2 血管束植入术
在股骨头内植入血管束,增加股骨头血运以期达到治疗股骨头坏死的目的。但是植入的血管是否能有效地改变股骨头缺血状况,还存在疑问和争议。
至今,该技术诞生20年后仍未得到广泛的应用和发展,仍有许多人对此持怀疑态度。但国内学者经大量病例临床疗效观察和长期的病例随访跟踪,从临床症状、关节功能、行走距离以及死骨的完全吸收、X线表现等方面对比分析,认为该手术对股骨头缺血性坏死的治疗有确切疗效,特别是远期疗效是令人鼓舞的[8]。范丽娟[9]等采用多隧道、多组血管束植入的方法,对39例55岁以下的中、晚期股骨头缺血性坏死患者进行治疗,配合股骨颈用螺钉固定、用髂骨进行股骨头重塑等处理,获得了优良率为79.5%的效果。
1.3 带血管蒂植骨术
目前主要是采用带血管蒂的髂骨、大粗隆骨瓣或吻合血管的腓骨移植,经开窗植入坏死区内,为股骨头带进一套完整的动静脉供血系统和各种成骨因素,同时也起到支撑作用。其适应证亦较广,可进行股骨头修复,股骨头部分重建和全头颈再造3种术式。它的难度在于需要掌握显微血管吻合技术,并且创伤较大。
该术式被认为是治疗Fieat I~Ⅲ期年轻患病人最佳方法之一[10]。Eisenschenk[11]用带血管蒂的髂骨翼骨瓣治疗Ⅱ~Ⅳ期的A N FH患者,经过5年的随访,其中86%的患者术后髋关节评分令人满意。同样的研究表明,此术。郑学成等[12]用带旋股外侧动脉升支血管蒂髂骨瓣转移加游离植骨术治疗成人中晚期股骨头无菌坏死结果发现该术式有利于股骨头的修复与重建,适用于50岁以下股骨头坏死FicatⅡ、期患者,Ⅱ期病例远期效果更佳。
1.4 不带血管的骨移植
骨移植治疗股骨头坏死的依据是对坏死的股骨头进行减压、清除坏死骨、植入具有骨传导或骨诱导的移植物,对软骨下骨提供机械支撑。M ont等[13]通过股骨颈的“活盖”清除死骨,植入自体松质骨的方法治疗19例(21例)患者,平均进行4年随访,临床满意率为86%(H arris评分>80,无需附加手术)。R ijnen等[14]通过一个类似传统的髓芯减压的侧方入路,清除坏死骨后,填塞同种异体骨和自身松质骨移植物恢复股骨头外形,取得满意的临床疗效。Lieberm an等[15]报道应用骨形态发生蛋白(Bone m orphogentic protein,BM P)治疗股骨头坏死,将纯化的人BM P混合去抗原的同种异体骨通过髓芯减压隧道植入治疗15例(17髋)患者,平均随访53个月(26~94个月),14髋的临床疗效满意。
2 股骨头置换
2.1 股骨头表面置换
股骨头表面置换是将股骨头进行部分的半球表面置换,假体由钴铬合金制成,作用是恢复股骨头的球面形状。是中晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种过渡方法,优点是仅切除股骨近端退变的软骨和软骨下死骨,对髋臼影响小、创伤小;有限表面置换无聚乙烯磨损颗粒,不会引起无菌性骨溶解。股骨头有限表面置换适合于FicatШ、IV期年轻、髋臼无改变的患者。
León[16]报道采用股骨头部分表面置换治疗FicatШ、IV期股骨头缺血性坏死,经过35.4个月随访,大多数病例取得优良的结果。周栋等[17]对14例患者行金属人工全髋表面置换术并进行随访,结果发现除1例术中即发生股骨颈骨折,1例术后1个月后发生股骨颈骨折,其余患者X线显示所有表面置换假体植入位置满意,没有假体松动、移位;H am s评分平均指数从术前58(48~71)分提高到术后的92(78~96)分。瞿玉兴的研究也表明全髋关节表面置换术是治疗年龄较轻股骨头缺血性坏死、骨关节炎、髋发育不良、强直性脊柱炎患者的有效方法,近期随访结果满意[18]。
2.2 人工关节置换术
人工关节置换术是A N FH的终末治疗手段,该术易出现较严重的并发症,如感染及假体松动、下沉等,只适用于年龄在50岁以上,FicatⅢ期以上的患者。对于年轻患者来说,由于其活动量大,体重逐渐增加,从而造成骨与骨水泥界面或假体问剪力增加,易致假体松动。
人工关节置换术包括人工股骨头置换术和全髋关节置换术(TH A)。人工股骨头置换因其寿命短、翻修率高,给日后的TH A增加难度等而被大多数学者废弃。晚期A N FH患者行全髋关节置换术是公认的有效方法[19]。虽然近些年来人工关节的临床和基础研究取得了长足进展,但是仍然存在许多问题有待于解决。
3 展望
目前为止,没有一种单一的姑息性手术能完全逆转A N FH的病变过程。带血运的骨移植、骨膜移植等被认为较有价值,同时细胞因子治疗的加入,可能对治疗是有效的,但有待于进一步的临床观察。晚期A N FH的人工关节置换术因本病特有的力学、生物学等因素导致失败率较高,因此,对年轻的患者,在未出现骨性关节炎前,尽可能采取姑息性手术治疗的方法,以拖延或避免过早地进行人工关节置换。
【摘要】本文通过结合笔者自身的工作经验及对早中期股骨头坏死的治疗及进展进行总结，对各种方法的优劣进行比较，为股骨头坏死临床治疗提供有益的信息。
【关键词】股骨头坏死；早中期；治疗；综述
股骨头坏死是由于不同原因导致的股骨头血供障碍，从而骨细胞、脂肪细胞等坏死的病理过程。致病因素复杂，发病率高，预后差，目前尚无一种可靠有效的治疗方法。一般认为早期发现，早期治疗很重要。对于早中期治疗，主要是围绕股骨头上，延缓甚至扭转股骨头坏死，防止关节面塌陷。现对于目前的治疗方法作简要综述。
1、非手术治疗
（1）限制负重：有学者认为，限制负重可缓解髋关节的压力，改善血液循环，恢复病灶血供，同时减轻负重可避免或延缓股骨头关节面的塌陷，从而达到治疗股骨头坏死的目的。主要适应于Ficat I、II期，以及不宜行手术的病人，如老年、一般情况差及预后不良等病人。具体做法可以拄拐行走、坐轮椅、卧床休息等。但限制负重仅是一种辅助手段，不要过分的追求其疗效。
（2）药物治疗：药物治疗主要以缓解疼痛症状，改善生活质量，其次是通过改善微循环，延缓骨坏死的进程。目前常用的药物有非甾体抗炎类，活血化瘀作用的药物等。
（3）介入治疗：介入治疗的是将扩张血管、改善循环及促进骨生长等药物，直接注入供应股骨头的血管，使股骨头血供改善，促进新骨生成，达到治疗目的。韩旭等[1]对13例20髋酒精性股骨头坏死行血管介入治疗后疼痛缓解或消失者达100%，影像学检查均有不同程度的骨质修复。
2、手术治疗
（1）髓内药物灌注术：我院用该方法治疗早中期股骨头坏死上百例，经患者反馈意见，可明显缓疼痛症状。该治疗方法简单，门诊就可完成，对缓解症状效果明显，可延缓患者股骨头坏死的进程。江中潮等[2]通过对30例，43髋，经该治疗2个疗程后，效果优良率达70%，同时指出该治疗能使坏死部位血管组织再生，局部血流量增加，促進坏死骨的吸收和新骨生成，使骨坏死恢复。髓内药物注射，可直接作用于局部，使高浓度药物经髓腔改善股骨头微循环，降低骨内压，达到促进坏死骨吸收，新骨生成，终止或扭转股骨头坏死的过程，但其起效机理还需进一步研探、讨究。
（2）股骨头扩大减压加植骨术：近期经皮股骨头扩大减压加植骨术开展的越来越多。其原理是降低骨内压，促进微循环恢复正常，股骨头血运，也发挥着力学作用，有预防股骨头塌陷的作用。张浩等[3]通过对30例患者临床观察得出钻孔减压植骨术治疗青中年早中期非创伤性股骨头缺血性坏死近期疗效确切，且未见并发症，有效防止股骨头塌陷、延缓病程进展。具有创伤小，费用相对较低，操作简单等优点，术后效果较好，可以延缓患者行人工关节置换术的时间。但是此术式仍存在植入骨吸收率高，术后症状不缓解的问题。
（3） 经股骨粗隆旋转截截骨术：通过改变负重区域达到治疗目的。在粗隆间脊稍远处，垂直于股骨颈纵轴做截骨，并使股骨颈向前旋转，使坏死区离开负重区，正常股骨头转移至负重区并承受重力。张念非等[4]通过对19例23髋股骨头坏死行经股骨粗隆部截骨术患者随访，发现该术式优良率达73.2%。但截骨术最大的缺点是病人若需再次行髋关节置换术时，增加了手术的难度，并且其术式本身技术要求较高，故不建议广泛推广。
（4）带血管蒂的骨瓣移植术：该术式通过植入带血管的腓骨可改善股骨头血运，同时由于腓骨坚硬，对股骨头可起到良好支撑作用，对防止股骨头进一步塌陷有一定作用。同时带血供的骨移植与普通的骨移植比较可增加股骨头血供，加速骨愈合。
（5）骨髓干细胞移植：干细胞移植是目前治疗AFNA最尖端技术。骨髓干细胞具有分化为骨、软骨、上皮等潜能，修复被破坏的病灶，同时干细胞还有免疫调节等作用，最股骨头坏死有多方面支持作用。并且取材方便，故该领域的研究越来越受到重视。季卫锋等[5]
做动物实验，经干细胞注射组的股骨头再血管化和再骨化进程优于其它组。笔者认为该治疗方法逐渐会成为一种趋势。
小 结
股骨头坏死科学合理的治疗是早期发现、早期治疗，针对不同年龄、不同病情，采取不同治疗方案。笔者相信，随着MRI、分子生物学、基因工程等技术的不断发展，医学技术的不断更新，治疗股骨头坏死的有效途径会日益增多，用最简单的方法达到满意的治疗效果。
参考文献
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预防骨头坏死：
(1) 一定要加强髋部的自我保护意识。
(2)走路时要注意脚下，小心摔跤，特别在冬季冰雪地行走时要注意防滑摔倒。
(3) 在体育运动之前，要充分做好髋部的准备活动、感觉身体发热、四肢灵活为度。
(4)在扛、背重物时，要避免髋部扭伤，尽量不要干过重的活。
(5) 髋部受伤后应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下，过多行走，以免反复损伤髋关节。
(6) 在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。
(7) 尽量不要养成长期大量饮酒的毛病。
(8)对股骨颈骨折采用坚强内固定，同时应用带血管蒂骨瓣头植骨，促进股骨颈愈合，增加头部血运，防止骨坏死，术后应定期随访，适当口服促进血运的中药和钙剂，预防股骨头缺血性的发生。
(9)因为相关疾病必须应用激素时，要掌握短期适量的原则，并配合扩血管药、维生素D、钙剂等，切勿不听医嘱自作主张，滥用激素类药物。
骨头痛是指全身或者某一局部的骨骼由于各种病原导致的疼痛及不适。是临床上各种原因如急性损伤、风湿、慢性劳损、感染、肿瘤等引起的骨周围疼痛的临床症状。中医认为，此证为风寒湿邪侵入人体后，客于经络关节，导致筋脉阻塞不通，“不通则痛”，由此常引起人体关节、骨膜、肌肉等某些部位发生疼痛及不适，属于痹症范畴。
骨痛病：本病潜伏期一般为2―8年，长者可达10―30年。初期，腰、背、膝、关节疼痛，随后遍及全身。疼痛的性质为刺痛，活动时加剧，休息时缓解，由髋关节活动障碍，步态摇摆。数年后骨骼变形，身长缩短，骨脆易折，患者疼痛难忍，卧床不起，呼吸受限，最后往往在衰弱疼痛中死亡。从1931～1972年，共有280多名患者，死亡34人，成为轰动世界的“骨痛病”。
尾骨痛：从广义上来讲，是临床上各种原因如尾骨或骶尾关节的损伤、感染、肿瘤、分娩后、肛门直肠术后、妇科手术以及尾骨周围部位自发性疼痛的综合征。这种综合征一般无明显的外伤史，中年女性多见。由于此病的病程比较长，症状消失也很慢。
跟骨痛：跟骨在长期行走站立受到各种方向应力，引起跟骨周围肌肉、肌腱、滑囊、脂肪垫退变以及跟骨内压改变。表现为跟骨周围疼痛的一系列临床症状。
骨痛症状需要和下面的症状相互鉴别：
1、腰扭伤和腰肌劳损导致的腰背痛：
骨质疏松患者不仅仅存在肌肉痛，更重要的是胸、腰椎骨折引起的疼痛，这种疼痛一般局限在棘突，局部棘突有压痛和叩击痛。腰肌劳损主要压痛部位在髂后上棘的内侧及第4、5腰椎旁，常伴肌肉痉挛及放射牲腿痛，但无坐骨神经痛的体征，痛点注射普鲁卡因后，腿痛自然消失，证实腿痛为反射性引起，而非神经根受压所致。
2、恶性肿瘤脊椎转移和结核性脊椎炎所致局部骨质破坏所引起的疼痛：
骨质疏松患者骨折所致疼痛在强制固定脊柱或持续固定2周至3周后可逐渐减轻。恶性肿瘤脊椎转移和结核性脊�笛子τ腥碇⒆矗恐乒潭ê筇弁床幌В岷诵约棺笛鬃畛G址傅�10胸椎至第1腰椎，有不同程度全身中毒症状，如盗汗、消瘦、微热等，疼痛局限于病变部位的脊椎，呈隐痛、钝痛或酸痛性质，痛点在棘突、棘突旁或棘突间，X线摄片椎体边缘模糊，邻近椎体空洞形成，椎间隙变窄，两个椎体相互融合，脊椎旁有冷性脓肿阴影。脊椎肿瘤多数是转移癌，首先表现为顽固性背痛和放射性神经根痛，疼痛剧烈且为持续性，休息、药物、理疗不能缓解，X线摄片多可明确诊断。
3、骨质疏松引起的骨痛：
一般来说，骨质疏松是一种隐匿性、进行性病变，多数无症状。若有症状，多表现为骨痛，其疼痛多由骨折或微细骨折而引起。由于骨转换过快，骨吸收增加，在骨吸收过程中，骨小梁变细、变稀，以至断裂、消失，形成微细骨折，若骨膜下皮质骨受破坏，可引起全身骨痛，多以腰背痛最为多见，可同时伴有关节酸痛、四肢酸麻、两膝酸软无力等症状。较轻的疼痛在稍活动后可缓解，严重时疼痛持续较久，在久坐、久立开始活动时疼痛加剧。在慢性腰背痛基础上突然疼痛剧烈或活动时加剧，常提示发生脊椎压缩性骨折。据有关资料统计，骨质疏松性骨痛患者中多数为局限性腰背疼痛(占67%)，另外约9%伴四肢放射痛，10%腰背痛伴带状痛，14%不仅腰背痛，而且伴有四肢麻木和无力感。
骨头慢性损伤的预防：
1、手工业和半机械化产业工人、体育工作者、戏剧和杂技演员、伏案工作者及家庭妇女均易发此类疾病。
2、多数慢性损伤均有可能预防其发生。对运动员、戏剧、杂技演员进行科学训练;流水线工作人员定时做工间操;长期固定姿势工作者，定时改变姿势等均有助于分散应力、改善血循环，以减少局部累积性损伤。
3、当慢性损伤症状首次发生后，在积极治疗的同时，应提醒病人重视损伤局部的短期制动，以巩固疗效、减少复发。
软骨的慢性损伤：
1、忌吃燥热和不新鲜的食物。
2、药物特别忌吃激素药。
3、饮食上注意营养丰富，均衡全面，适当补充维生素D和钙的摄入。
4、锻炼时要根据自己体质掌握好运动量和运动要领，充分做好准备活动;注意锻炼方法，循序渐进;平时注意休息，不宜过多的活动和弯曲关节。
5、从事高难度运动前最好接受运动医疗咨询，学习一些运动生理卫生常识;准备好运动时穿着服装，穿弹性运动鞋，避免在过硬场地进行跑跳运动。
癌性骨痛的治疗：
近年来，在临床上用放射性核素疗法及帕米磷酸二钠类药物治疗癌性骨痛，取得了良好的疗效。放射性核素有特殊的亲骨性。它进入人体后能与骨细胞亲和，并在骨肿瘤区形成高浓度的聚积。放射性核素不仅能与骨肿瘤区内的钙盐结合，减少体内的钙盐流失，还能降低体内碱性磷酸酶和前列腺素的含量。这样可抑制骨质的溶解，并促进骨质的修复。此外，放射性核素还能释放出β射线和γ射线，将骨肿瘤细胞杀灭，从而解除骨膜神经受到机械性和化学性的刺激，进而使患者的骨痛症状得到缓解。
【关键词】针刀治疗；股骨头；缺血性坏死
【中图分类号】R1681.8 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0278-02
1临床资料
本组68例，男42例，女26例；年龄22～57岁，病程3个月到9年不等。单侧股骨头坏死37例，双侧31例。病因分类：髋关节外伤者3例，激素过量使用42例、过量饮酒者11例，其他原因不明者12例。参照《股骨头缺血坏死诊疗学》[1]按临床症状、体征及影像学检查，结合Ficat分级[2]确诊68例均为早、中期股骨头缺血性坏死患者，排除其他严重疾病且2月内未行口服药物及其他相关治疗。
2治疗方法
治疗方法：针刀治疗以髋关节周围：股内收肌群耻骨上支附着处；髂前上下棘处缝匠肌、股直肌起点及前方关节囊；臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌、梨状肌的痛性结节及后外侧关节囊等处为主，对可能受累波及到的腰、膝、颈、胸及踝足部位寻找痛性结节。按照针刀四步常规，依次予以松解。每次取穴2-6处，5-7天为1个疗程，连续治疗2-3次。中医口服益气活血，补阳还五汤加减：黄芪30g党参15g白术12g甘草8g桃仁12g红花10g当归15g赤芍12g川芎12g土元8g地龙10g木瓜10g骨碎补10g丹参15g续断12g。每日1剂水煎服，半月后和蜜为丸，每丸9g，1丸/次，1日2次，连服2月。中药离子导入主要成份：独活30g骨碎补30g红花20g艾叶15g赤芍30g伸筋草20g路路通30g土茯苓30g花椒15g大黄20等。诸药装入布袋中煮沸30min后去渣取水，置入无菌棉块并浸透，拧干后通过离子导入電极帖敷患处，调整电震频率，以患者耐受为度。1次20min，1日2次，连续2月。
护理方法：术前护理1.协助患者做常规检查。以便于医生严格掌握针刀手术适应症，为针刀手术提供定位学诊断依据。2.术前评估。若患者血压高且情绪紧张者、严重心脏病者、施术部位皮肤有红肿或感染者、患有血友病或其他出血倾向者、体质极度虚弱者，及时反馈医生。3.心理护理。根据病人家庭背景、病史、病程、曾接受的治疗方法及年龄、性别、文化程度接受能力等差异，用和蔼的态度，通俗的语言与病人交谈，使之产生亲近感和信任感[1]。使其树立信心，接受针刀手术治疗，签针刀手术知情同意书，积极主动地配合治疗。4.手术器械及药品准备。术前手术室紫外线消毒一小时，备齐手术所需相应型号的小针刀和利多卡因、生理盐水和抢救药品及器械。
术中护理1.体位。病人进入手术室后，根据手术的部位协助患者仰卧、侧卧。2.无菌消毒。充分暴露手术视野，并常规消毒，铺无菌孔巾。3.术中，根据手术要求，递送相应型号的小针刀。手术完毕加压片刻，防止出血，无菌沙块充分覆盖刀口。密切观察患者情况，若出现面色苍白、出冷汗、心慌、头晕、恶心、胸闷等症状，立即停止手术，协助患者取平卧位休息，必要时给予吸氧急救，协助医生进行抢救。
术后护理1.预防感染。保持伤口处清洁干燥，避免水和汗渍浸湿伤口，观察伤口有无渗血或皮下血肿，并观察贴胶布处皮肤有无过敏现象。2.生活护理。做好情志调护，饮食营养丰富，适当多食羊肉，海参等温性食物，禁厚味生冷寒凉性食物，禁烟酒。4.功能锻炼。指导患者掌握1—2套有效的髋关节康复保健操，根据动静结合的康复要求，将髋部的体位护理与功能锻炼有机地结合在一起，按照病情轻重指导和鼓励病人积极进行相应的屈髋、外展、抱膝及下肢肌力的锻炼。运动量的大小可根据各人年龄和体质灵活掌握，以病人能够耐受为度。每日锻炼2次，一般应安排在早起和晚睡前进行。对症状较轻和恢复期的病人，可在上述锻炼方法的基础上，配合气功、太极拳等较复杂的锻炼项目。
3疗效标准及结果
治愈：临床症状消失，功能恢复正常。X线显示；股骨头坏死区域恢复接近正常。显效：临床症状大部分消失，体征基本恢复正常。X线显示：股骨头坏死区域有新生骨增生、死骨缩小。股骨头外形较圆滑。好转：临床症状基本消失，体征好转。X线显示：股骨头坏死部分新生骨增生或改建，骨股头外形圆滑。无效：症状、体征无明显改善甚至恶化。X线显示：股骨头坏死区域无变化甚至扩大。结果：治疗2月后临床治愈18人，显效33人，有效12人，无效5人。有效率达92.64%。
4讨论
股骨头缺血性坏死男性居多，按缺血原因分为为微血管损伤型和大血管损伤型，两者均存在血管渗出增多、瘀血壅阻现象。关节内压增高阻碍股骨头内静脉向骨外的回流，导致骨内静脉瘀滞，进一步引发骨内压增高，发生股骨头缺血坏死。在坏死早期，关节下方可见1～2mm宽的透明带，即新月征。研究发现[3]，股骨头区域的组织缺血是一个可逆的过程，在发生缺血坏死的同时，交替进行着修复的过程。
围手术期的护理直接影响到患者在术前、术中、术后的心理状态和手术耐受能力及术后活动能力，从而积极预防并发症，提高治愈率并促进患者的康复。我们通过认真领会针刀配合操作治疗的方法与目的，针对治疗特点，除运用常规护理外，更加重视患者的心理护理，帮助他们对疾病有正确的认识，很好的配合治疗，从而战胜疾病，恢复健康。随着针刀治疗的进展，临床护理也提出了更高的要求，护理人员只有不断更新知识，才能适应医疗技术发展的需要。
参考文献
[1]朱盛修主编股骨头缺血坏死诊疗学湖南科学技术出版社1999第一版
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年1月-2015年11月笔者所在医院收治的52例(66髋)患者为研究对象,所有患者均行全髋关节置换术,术后经病理确诊为早期股骨头坏死。其中男性28例(36髋),女24例(30髋),年龄32~75岁,平均(51.2±1.8)岁。患者临床表现为髋关节疼痛、活动受限,4字实验阳性。其中有激素服用史者24例,酗酒史者29例,5例近期有外伤史,其余无明显诱因。
1.2 方法
对患者行X线片检查,仪器为柯达Direct-view CR800 X线片机,摄骨盆正位片。具体过程如下:患者取仰卧位,双足尖内旋,以充分暴露股骨头和股骨颈。球管对准髋关节位置,注意包括髋臼和股骨上段,并对球管位置进行微调。之后患者行MRI检查,仪器为Siemens 3.0T超导型核磁共振扫描仪。具体过程如下:患者取仰卧位,双髂前上棘处同一高度,选用自体线圈,自双侧髋臼和股骨头及股骨上端进行冠状面、矢状面及横断面扫查。参数设定:层厚4 mm,间隔1 mm,冠状面自旋回波T1WI(TR 460~650 ms,TE 12~20ms)、快速自旋回波T2WI(TR 2500~4500 ms,TE 65~120 ms)和脂肪预饱和法T2WI脂肪抑制成像。矩阵大小为192×512,视野360 mm×360 mm,平均激励次数为2~4次。
1.3 判定标准
由两位主治医师及以上职称的研究者对结果进行判读。出现分歧者请上级医师指正。采用国际骨循环学会推荐的ARCO分期法对股骨头坏死进行分期。0期:骨活检结果与缺血坏死一致,但其他所有检查都正常;Ⅰ期:骨扫描阳性或MRI阳性或均呈阳性;Ⅱ期:X线片片及CT示骨质疏松,无股骨头塌陷,骨扫描及MRI阳性,髋臼无改变;Ⅲ期:新月征(股骨头囊肿形成、塌陷硬化);Ⅳ期:骨性关节炎,X线片示股骨头变扁,股骨颈缩短,关节间隙狭窄,髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘形成。早期股骨头坏死包括ARCO分期0~Ⅱ期。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对本研究数据进行统计学分析,所有数据均为计数资料,以百分比表示,组间比较采用字2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
MRI的诊断阳性率和误诊率均优于X线片,差异均有统计学意义(字2=23.21,P=0.000;字2=18.25,P=0.000),见表1、表2。
3 讨论
股骨头坏死是常见的髋关节外科疾病,临床上就诊患者多处在中晚期,最终只能依靠关节置换术达到缓解症状、重建髋关节功能的目的。而对于早期股骨头坏死,则可以通过保守治疗、髓芯减压等方法改善症状[2]。因此,如何于早期诊断股骨头坏死具有很重要的临床意义,不仅可以避免创伤较大的关节置换术,还可以减轻疾病负担。目前早期诊断股骨头坏死的方法主要依靠影像学检查,但鉴于X线片对骨质敏感性较高,而对软骨、软组织敏感性较低的缺点,MRI检查费用较高,部分医院尚未开展,因此常发生漏诊和误诊,耽误治疗[3,4]。本研究的目的在于对MRI和X线片诊断价值进行对比,明确MRI的优越性。
本研究结果发现,52例(66髋)患者中有38例(51髋)X线片诊断阳性,阳性率为73.1%(38/52),MRI诊断阳性率为96.2%(50/52)。X线片诊断6例出现误诊,误诊率11.5%(6/52),MRI诊断2例出现误诊,误诊率3.8%(2/52),两种方法诊断阳性率和误诊率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。以上结果表明,MRI在诊断的敏感性上具有明显的优越性,较X线片诊断提高了阳性率,降低了误诊率,尤其体现在0期和I期患者中。由于早期股骨头坏死骨质破坏不明显,往往只是关节软骨和软骨下骨的密度降低或骨髓水肿,因此MRI在这方面具有较高的诊断价值[5,6]。但MRI阳性病例中有2例误诊,推测其原因可能为股骨头(颈)损伤,导致髓内压增高而出现静脉回流障碍导致的单纯性骨髓水肿[7,8]。
总之,MRI对股骨头坏死诊断有明显的优越性,但是如何提高敏感度和特异度仍需进一步研究。另外,大样本统计还需要进一步观察。
摘要：目的:探讨MRI诊断早期股骨头坏死的临床价值。方法:选择2014年1月-2015年11月笔者所在科室收治的52例(66髋)诊断为股骨头坏死的患者为研究对象,所有患者均行全髋关节置换术,术前行X线片和MRI检查,比较两种方法的诊断阳性率。结果:52例(66髋)患者中38例(51髋)经X线片诊断阳性,阳性率为73.1%(38/52),MRI诊断阳性率为96.2%(50/52)。X线片诊断中6例患者出现误诊,误诊率为11.5%(6/52),MRI诊断中2例患者出现误诊,误诊率为3.8%(2/52),两种方法诊断阳性率和误诊率比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:MRI诊断早期股骨头坏死具有较高的敏感性和特异性,可在临床应用。
关键词：X线片,MRI,股骨头坏死,诊断
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