护理业务学习记录（共8篇）
孝义市妇幼计生中心
护理业务学习记录
时间：2014年第二季度 地点：妇幼计生中心六层会议室
主讲人：马晋英（市人民医院妇产科主任）参会人员：全体护理人员 内容：产科病人的安全
护理业务学习记录
时间：2014年第一季度 地点：妇幼计生中心六层会议室 主讲人：刘晓华
参会人员：全体护理人员 内容：医院感染管理知识
护理业务学习记录
时间：2014年第二季度 地点：妇幼计生中心六层会议室 主讲人：樊庆炳
关键词：网络教育平台,护理业务学习,分组,评价考核,满意率
更好的适应当代护理学科的发展,提高护理的工作效率和整体质量水平,我科采取了每周进行科室内业务学习,但受时间、人员、环境的影响,科室业务学习多采取的是单一的授课模式,学习内容也是科室常见病、多发病的护理原则和处理方法,学习内容缺乏时效性且目前业务学习质量及效果都不理想。近年来,随着网络计算机技术的不断发展,网络已经涉及生活的各个领域,在医院的应用也越来越广泛,尤其在护理工作方面,加之如今的网络教学已经作为一种新的模式出现在了我们的学习生活当中,为学生提供了多渠道的学习选择,
同时也提高了当下的教学质量,推进了素质教育的发展。受网络教育模式启发,我院头颈外科于2013年6月开始,依靠网络信息平台,改变了传统的单一授课业务学习模式,开展了远程语音分组业务学习模式收到了较好效果,现介绍网络环境下护理业务学习工作中的应用
实践及体会如下:
1一般资料
1.1 头颈外科护理人员构成
我科共有护士24名,其中副主任护师1名,主管护师2名,护师6名,护士15名,按照职称和工作年限,将我科护士按层次、业务水平分为3个小组,即每个小组8名组员,且每个组设组长一名。
2 开展网络业务学习
开展网络业务学习主要通过小组组长授权给组员的方式来学习,改变了传统定时间定地点单一的传授制模式,这样有利于科室成员之间互相交流,增加了科室凝聚力,也使得业务学习不再受时间地点的限制,提高了工作效率,具体流程如图1:
2.1建立网络教育平台
经过成员之间细致的研究以及与软件行业人员的交流,我们最终确定将该网络教育平台分为两大模块:学习专用平台、管理专用平台而这两个平台可以说是涵盖了整个网络教育系统平台的所有功能,首先学习专用平台可以说是整个系统的重中之重,它是面向整个科室所有人员开放使用权限的,该功能主要提供:用户交流、资料上传下载、在线学习三个子模块;然而对于管理专用平台对于整个网络教育平台也是不可或缺的,该平台主要功能包括:人员管理、资料审计、邮件提醒三大主体功能。
2.2网络教育平台设计环境及原则
在该平台设计环境讨论中,我们翻阅大量资料,向专业开发人员进行询问,同时也与相关产品开发环境进行对比,我们最终确定在基于Windows XP作为操作系统运用JAVA语言进行以C/S架构为主题面向对象的开发模式,同时使用TCP和UDP作为传输协议,由于该网络教育平台会存储相关人员的个人资料,因此还需运用ORACLE数据库进行数据信息的存储;
对于设计原则我们要求做到界面整体排版大方、整齐、美观,具有较好的用户体验度,并且
易于课程的学习。由于此软件的会随着需求的不断增多而实现更多的功能,因此有必要在设计时尽量使该平台易于维护和升级,软件在使用过程中,可能随着隐私信息量的不断扩大,这样对于安全性就要有一定要求,而决定安全性的很大因素来自于服务端操作系统的应用,因此在开发过程中一定要使整个网络教育平台具有良好的可移植性。
2.3网络教育平台特点
进入该系统的医务人员之间可以进行自由讨论,并且对于他人上传的文件以及视频资料可以不限次数的下载,对于文件资料可以进行预览;同时该平台对于权限分配比较明确,由于目前该教育平台是为一个科室为整体提供解决方案,因此该科室主任拥有最高权限,可以对人员进行实时的增、删、改以及发布信息等操作,除此以外,护士长可以进行相应权限的赋予,例如:将上传资料的权限赋予给每组的组长。这样可以使整个教育系统结构清晰、层次鲜明;对于各小组长统计上传的资料,护士长及其责任组长具有审计的权限,对于无关资料可不予以上传;同时,该教育平台还提供一个较为新颖的自动邮件提醒功能,每当课程临近,系统会自动将提醒邮件发送给所有用户。
3具体实施
3.1制定科室业务学习计划
根据我科室人员配置、专科特点及临床需要做好知识评估,从基础知识、专科护理知识和技能以及院内感控、学科发展等方面做计划。确立科室业务学习周计划、月计划、年计划的具体内容等,合理安排计划时间,同时注重计划与应变的有机结合,在实施过程中计划可不断完善,以此保证学习效果。
3.2业务学习的时间
由于科室成员排班的不确定性以及周末入院病人相对于正常工作日较少的情况,我科将每周业务学习的时间安排在周日晚19:00,时间为每月2—3次,每次90分钟,前30分钟用来讨论分析上次业务学习时遗留下来的疑问,以及将查阅到的资料共享,中间40分钟采用讲课的方式学习本次计划中业务学习的内容,最后20分钟用来课后习题练习以及护士长提问总结,以此保证大部分科室人员都能按时参加,同时也有充足的时间进行学习前的讨论和学习后的巩固,充分保证了学习的质量和效果。
3.3业务学习的内容
3.3.1本科室相关解剖学知识和病理学知识
主要通过学习相关解剖学知识如了解耳、鼻、咽、喉、气管、食管、支气管的应用解剖与生理功能以及病理改变才能了解疾病变化的过程才能够更好的解答患者提出来的疑问,促进护患沟通,全面提高护理人员整体素质。
3.3.2本科室常见病的护理观察要点和护理常规
对本科室常见病如外耳畸形、中耳炎、鼻骨骨折、鼻出血等常见病从病因、临床表现、实验室检查、护理措施、出院指导等方面进行学习,通过大家共同讨论建立起一套属于本科室的护理常规,从而提高护士的工作效率,规范化护理,也有利于科室的管理以及促进整体护理的发展。
3.3.3本科室疑难复杂病例的护理
对本科室疑难复杂病例诸如免疫系统疾病导致的外科性疾病亦或其他系统的病变导致的疑难杂志由科室人员共同协商探讨,分析找出找出其中存在的主要问题,通过科室医护人员互相查阅资料搜集相关疾病信息并互相交流意见,商量解决对策,提升护士专业水平。
3.3.4本科室急救病例回顾性讨论
对科室急救病例配合情况总结经验,找出其存在的不足,加以改进,制定合理解决对策,全面提升科室护理人员特别是低年资护士面对休克、大出血、心肌梗塞等急救情况时的应变能力和急救水平。
3.3.5对隔离病例的护理
对肝炎、梅毒、艾滋、结核等传染病人的相关传播途径、自我防护措施以及消毒隔离制度进行讨论,规范护理操作流程、技能,提高自身的防护意识,降低院内感染率。
3.3.6关注护理学科新发明、新进展
时刻关注护理学科新发明、新动态有利于不同学科之间进行学习交流,提升护理人员的综合能力,同时也有利于护理专业的发展。
3.4实施的方法
首先护士长在科室提前2周在科室、网络信息交流平台中下达业务学习的通知,通知包括本次业务学习的内容,时间,参与者,授课者等信息,并将业务学习的组织权下发到3个组的责任组长手中,各组组长组织本组组员在业务学习前1周进行资料查阅,查阅完毕后3个组长将本组资料汇总并将查阅到的新技术、新项目、及晨间提问等学习资料以文字、图片、语音、视频等形式上传到网络学习平台里,大家自行下载或查阅,之后确定业务学习的授课者,专科理论、专科进展邀请主任或主治医师讲授;专科护理、护理新理论由经验丰富的高年资护士讲授,对新毕业的护士或低年资护士以掌握专科技能、解决临床工作中的实际问题为学习重点[1]。2周后由护士长组织一次集体讨论学习。
3.5评价与考核
无论是个人学习、团队学习、内部交流、外部借鉴,都应注重学习的实效[2]。考核主要是检查护士业务学习的效果,让护理人员变被动学习为主动学习,以此来提高科室护理人员的整体护理业务水平。我科主要是通过护士长和责任组长对科室业务笔记检查、晨间提问、以及书面试卷的形式来进行业务学习和考核的。笔记检查的内容包括笔记的数量和质量,即笔记是否做到重点突出、对有争议的问题是否有自己的看法以及对新发明、新进展是否有记录等。晨间提问即护士长在业务学习的第二天晨间随机抽取人员进行提问。书面试卷考核即采用闭卷笔试的方式,题型包括选择题、填空题、判断题、简答题四种题型,试卷采取百分制形式,结果显示,科室在90-100分中有4人,在80-90分中有15人,在70-80分中有4人60-70分中有1人,无不及格者。
3.6激励制度
通过红包奖励、小礼品等方式对于在网络学习平台中比较积极的,考核中比较优秀的人员实施奖励制度以此来督促护士积极参与其中,将自身所学灵活应用于临床,促进个人的发展从而提高患者的满意度。
4 结论
自从我科应用网络学习平台之后,患者的满意率由之前的94.23%上升到了如今的97.56%,同时科室员工从对之前万方数据库,知网、维普的不熟悉到现在能够自如的去查找相关的文献来辅助自己的工作学习生活,使大家能多渠道、多层次、全方位接受信息。该计算机网络学习平台通过多种感官刺激来激发和提高大家的学习兴趣,有相关文献表明在人类获取的信息中,83 %来源于视觉,11% 来源于听觉,还有3.5% 来源于嗅觉,1.5 %来源于触觉,1% 来自味觉[3]。由于这种模式的业务学习要求人人参与,包括ppt的设计、资料查询、课堂准备等锻炼了教学能力也增强了自信。但是,同时该学习平台对操作者有一定的要求,例如要求操作人员有一定的计算机操作能力,同时它也对网络传输速度有一定要求,否则对该次业务学习就会带来诸多麻烦。综上,只有不断探索,不断更新教学理念,更新学习方式、方法,与当前实际相结合,与国内外先进模式相结合,在工作实践中不断研究继续教育工作的规律,切实解决存在的问题,才能保持继续教育工作的活力[4]。
5 讨论
在座的代表中唯有小王面带微笑，显得胸有成竹。此番新品上市，小王早几日便已提前熟悉产品卖点和政策，并对线路上的所有客户在脑海里进行了盘点。换句话说，小王早已经预演N遍，此刻就等一声令下了。
半个小时后，晨会结束了。同事们三三两两聚集在一起讨论新品的价格和铺市率的指标。小王快速地收拾了一下广告纸、价格牌等拜访客户的必需用品，将样品放入工作包内，出门启动电动车就上路了。
20分钟过后，小马的香烟店就在眼前了。小马的店铺虽然以卖烟为主，但因地段不错，半年前小王建议他兼卖饮料后，现在的饮料生意非常不错。向这样的客户推荐新品，对小王而言几乎跟上家里的自留地拔棵葱一样的简单。这不，小王刚开了个头，小马就发话了：“别啰嗦了，不就是新产品吗，两箱够了吧?多少钱呐?”小马就是这样，快人快语，对于小王来推荐的新品来者不拒。
告别小马后，小王想要是所有客户都像小马这样就好了。他给小马起了个带有家乡特色的名称“自留地型客户”，在小王每天的线路上都有几家类似的客户，他们是小王潜心培养的对象，拥有非常良好的客情关系和稳固的销售状况。一旦有铺市任务或处理些临期品时，他们都会当仁不让地起到一马当先的作用。
遐想间到了李姐的店铺，李姐的店铺位于小区入口的边上，和柴叔的铺子隔路相望。虽说两家是邻居，但因生意上的事闹得不太愉快，搞得小王也难做人。平时每次拜访总是有意识地平衡先后次序，以免造成厚此薄彼的影响。但这次小王决定先拜访李姐，李姐属于典型的“小恩小惠型客户”，中年女性的店老板很多属于这种类型。果然，宣传了相关的卖点后，李姐还是以店铺规模小，不需要太多产品为由拒绝进货。
“李姐，这产品现正打着电视广告呢，明星代言的，维生素C特别丰富。尤其是像你那样年轻漂亮的喝了皮肤特别有弹性。”
“少来!大姐我早就不吃这套了，还年轻漂亮呢，不要。”李姐心里受用，但嘴上一点都不松口，眼看就要进入僵局。
幸好小王早有准备，此番娓娓道来：“这样吧，你不是一直抱怨市面上买的开瓶器质量太差吗。这次我专门和我们经理反映了你的情况，陈经理特意找了几个广告开瓶器让我送给你，陈经理可是很关注你这家店的。你呢也帮我这个小忙，这样我回去陈经理那里也好交待。”
“就上次来的那个陈经理吗?他还记得我呀。”李姐的脸蛋乐开了花：“好吧好吧，难得你这么有心，我帮你要一箱吧。”
“哎，小王!”李姐一边数着开瓶器，一边对就要出门的小王喊：“卖不了你可得给我退啊。”
同样是开瓶器，经理送的就好像更有价值似的，小王很为自己的这个小伎俩得意。上回他自己送几支笔给李姐，她还嫌质量太差写字不舒畅。咳!看来对这样的客户，不光要考虑用什么礼品，还得考虑如何送才能发挥更大的效益啊。
清理更新完柴叔店门外的广告纸，抬腿进门。柴叔故意装作没有看见小王从对面过来：“哎哟，小王!又来了啊。我正要订货呢。怎么样，我这儿的销量在这一片数得上吧!”
寒暄过后，定完常规的货，小王拿出了样品：“柴叔，这是公司出的新品，专门针对年轻消费者的，咱小区那么多新新人类，光是对面电脑市场的租房客就不少，销路肯定不会差。”
柴叔手里拿着样品反复掂量，始终不说话。
小王知道，柴叔进入了犹豫期。这时候拉一下，就会向积极的方向发展，不然极有可能向拒绝的方向倾斜，毕竟大部分人对不熟悉的东西有一种自然的抵御心理。小王了解柴叔是个非常要强的人，属于“争强好胜型客户”，尤其和对门李姐的这种竞争关系，更是小王早就计划好要利用的。
“这不，对门的都进货了。”
“哦!”柴叔从产品上收回眼光，盯着小王：“进了多少啊?”
“不多，才一箱，毕竟是新产品。”
柴叔嘴角渗出一丝胜利者的笑意：“她还能进多少?你又不是不了解。我早说过了，她那点量我都给你包了，你又不信。”
柴叔又一次委婉地试探小王的意思，小王未置可否。
“价格还是有点高，不然放个10箱都没什么问题!”柴叔以非常肯定的语气下了结论，随后补充道：“要不先来个两箱试试?”
“我当然是了解柴叔您的能力啦，还是柴叔您最爽气!不过两箱足够了，卖好了再进一样的，谢谢了!”对于柴叔，小王一直是高帽奉送的。毕竟这种类型的客户关键是要证明自己的能力，满足了这一点事就好办多了。
几个客户过后，周老板的店铺到了。周老板40挂零，一家小店被他打理得井井有条。小王平时和他客情关系不错，就是感到这个周老板对于新产品抗拒心理比较严重，一般不轻易进新品，小王称之为“碉堡型客户”。
不过小王早已想好了应对的方法。小王先不直接向周老板推荐新品，而是再一次向周老板推荐上个月就已经推荐过的柠檬茶，并以强大的推荐力度进行佯攻。周老板果然中计，也拿出了全部的“防御”火力进行抵御，从产品价格太贵到生意竞争激烈，再到流动资金的紧缺……20分钟过后，小王感觉双方都已经进入疲惫期，于是话锋一转，开始突破主攻点。
“周老板，你说得非常对，作为朋友我也非常认同你的观点，行!这柠檬茶我就不难为你了，谁叫我们是朋友呢!”小王先是刻意强调双方的朋友关系，然后用非常果断的语气接着说：“要不这样吧，你进一箱果粒橙汁得了!这产品虽说上市时间不长，但别家卖得都还不错，之前我也一直没向你推荐，我想卖好了你更容易接受。”
周老板经过20分钟的防御作业，口干舌燥，精神已经完全处于无防备的放松状态，冷不丁小王又发起了新的攻势，周老板显然已经无法再次集中精力予以有效反击。再说，毕竟和小王关系不错，对小伙子的工作也蛮认同的，刚刚拒绝了小王的柠檬茶，确实也不好意思再拒绝一次，于是就有了做次人情的念头。
这细微的感觉变化被小王精确地捕捉到了，这是明显的成交信息，小王当然不会放过这样的机会，果断落锤：“谢谢了，周老板!”那边称谢，这边已经在客户卡上登记了上去。
一晃时间就到中午了，一路经过的大小餐饮店都坐满了就餐的人，小王却故意不吃饭，因为他马上要拜访的客户是宋太。这个老太太平时吃素，潜心向佛，隔三岔五上门来的乞丐从没有落空的，小王归纳其为典型的“乐善好施型客户”，打算使一下苦肉计。
果不其然，一见面宋太就关心上了：“哎哟，大中午的还在跑呀，中饭吃过了吗?”
“还没有呢，咳!任务还没完成呢。”小王抹一下额头的汗水。
“啥任务那么重要，还不吃饭了。小年轻的不按时吃饭，搞坏身体可就晚喽。”
“没办法呀，新产品铺市，不完成70％的铺市率不准回公司的。”小王从车上拿来抹布，一边给货架上自己公司的饮料一瓶瓶擦灰，一边说道。
“正当是阿弥陀佛!现在干份工作也真是不容易。来来来，什么新产品，阿婆我也帮你分分忧。”
“就是这个啦。”小王耐心地介绍产品的卖点和销售方法：“货来了放到这个位置，好让大家都看得到……记得把这个价格标签套到瓶口上……有年轻人来要多多推荐……您老太太慈眉善目的，大家一定相信您啦……”说实话，对于这样的客户，虽然小王也会玩点博取同情的伎俩，但其实是特别关注售后服务的，不像有的公司业务员利用老太太的善心一味塞货。小王总觉得要对得起宋太对他的那份关爱和信任，这比啥都重要。
中饭小王是在刘哥那里吃的，刘哥和老婆开个五六十平方米上下两层的小饭馆，楼下大厅，楼上包厢。老婆负责点菜开票，刘哥负责里外招呼客人，给熟人发烟。这会儿楼下的生意已经过了，刘哥也显得比较清闲。小王平时跑这条线路基本都在刘哥这里用餐，一菜一汤刘哥只收7块钱，经济实惠。只是刘哥的饭馆饮料只卖固定的几种，其他的一概不接受，这次小王也没打算把刘哥列入70％以内。
吃饭间，知道刘哥喜欢足球，小王就顺便聊起了昨晚的球赛，不料不提不要紧，一提就打开了刘哥的话匣子。
眼看刘哥越说越来劲，脸色渐渐由青转红，小王也吃完饭，出门跨上电动车正要启动，发现刘哥竟然破例地送出门来，便鬼使神差地问了一句：“刘哥，新产品果粒橙汁来一箱试试?”
刘哥似乎还沉浸在抒发胸臆后酣畅淋漓的快感中，显然是不愿破坏这种感觉，他意犹未尽道：“我们下次再聊，好走!饮料明天送来就是了。”
路上小王想，没想到无心插柳还成了荫。看来对于刘哥这种“冲动型客户”，还真不妨多用兴趣爱好作为切入点，然后趁热打铁来解决问题。
顾婶站在柜台后，听完小王的介绍还在犹豫不决。小王打开客户卡凑到她眼前说：“都进了，你看，没骗你吧!大家都接受的东西，您放心好了!”顾婶属于“跟随型客户”，眼看大家都进了货，也就欣然接受了。
韩伯，二中校内小卖部老板，小王把他归为“理智冷静型客户”。跟他再煽情也没用，他完全是用数字来考虑问题，明显的特点是对数字的记性特别好。
此刻学校正在上课，韩伯得以有空听听小王为他讲述的“利润故事”。
“的确，韩伯您讲得不错，已经卖的都是我们的饮料了，对我们来说是无所谓了。”小王掏出计算器来：“不过，对你可就大不一样了!你看，就按您说的价，每卖一瓶果粒橙汁比其他的多赚0.2元钱。就算只有10％的学生会来购买。二中干把号人，你看，客户卡显示你每月的销量有600多箱将近15000来瓶。如果说用果粒橙汁的话，同样销量下您就又会多赚300块，一年下来少说多赚2000来块。”
韩伯看着计算器上显示的数字，明显有所动摇了。
“这样吧!”小王一挥手，祭出了杀手锏。公司市场部的小林是小王的老乡，每次新品上市总有些资源，小王早已争取了些许“重磅武器”，用来关键时刻“摧城拔寨”。“反正学校里也没城管哈的来管，我让市场部的同事在你店头拉个大大的喷绘广告，准保吸引孩子们的眼球，到时候恐怕就不是刚才那个数了。”
小王在计算器上的显示数上乘了个3，又拿到韩伯面前。这下韩伯彻底动心了，在了解到喷绘的到位时间后，果断地下了首次20箱的订单。
“哎哟，你们公司又拿什么东西来骗人了?”小徐哥又拿小王逗上了。小徐哥经营个不大不小的网吧，每天不到下午3点看不到人。或许是闲得慌，就喜欢拿各厂家的业务人员开涮。小王早就把他总结为“胡搅蛮缠型客户”。因为特别难缠，加上去早了老不见人，所以尽管绕点路也特意将他的拜访时间放在当天线路的最后一家，以便有充足的时间应付他。
“这次是什么政策呀，买1送2吧!来来来，先来10箱”小徐哥扔过一棵烟来，自己先点上了，再将打火机递给小王。
小王以前采取的措施是见招拆招，后来发现这样小徐哥更来劲，几次搞得小王理屈词穷狼狈不堪，虽说最后他一般也会接受新产品，但特别耽误时间。现在小王改变了策略，每次小徐哥发过来的招数小王总是不置可否，朝着小徐哥憨憨地笑着，渐渐的小徐哥也就感到索然无味，改为有事说事了。
果然，几招出去无甚反应后，小徐哥接过小王又一次敬过去的烟，指指柜台里的女孩说：“找阿慧去吧，看看还有多少货。”
时间：2013年11月15日 地点：实验室教室 参加人：全体教师 主持人：黄可强
内容：优化教育教学环节之认真讲课
讲课，先要过好语言关。描绘、叙述事实，解释、论证概念，都需要“讲”，讲要运用语言，语言技巧的差异，将对教育效果有多方面的影响。新课程十分强调教师语言的科学性、逻辑性、艺术性和趣味性。著名语文特级教师鈛梦龙谈他备课的方法时这样说：“每次备课，我总要把课文一遍一遍地读，反反复复地想。有的课文语言优美，声情并茂；有的课文说理严密，逻辑性强。我就采用不同的方法来评析、鉴赏、品味，直到确实品出味儿，读出了心得，才进一步考虑教什么和怎么教。
讲授的“授”是指课堂教学的组织手段，“授”就是把“教”和“学联系起来，使之成为由此及彼的桥梁。教师在教学过程中要“教出来”，还要引导学生用一定的方法和步骤“学进去”。
其次，教师讲课时，要有良好的板书能力。在全课总结时，利用板书引导学生回顾该课内容，对提高教学效果是很有益的。有的教师板书无计划，写也不讲格局，既不利于学生记笔记，又不能充分发挥板书的作用。作为骨干教师在教案中要能体现“板书设计”，板书要注意条理性，同时要注意练好粉笔字，因为教师“书法”的优劣也会影响教师在学生中的威信。
2、会写符合规范要求的铅笔字、钢笔字、毛笔字、粉笔字。握笔运笔正确，笔顺笔画准确，字迹端正。并达到一定速度要求。
3、掌握教育学、心理学基础知识，能独立的组织好课堂教学。做到面向全体学生，调动学生学习的主动性、启发思维、训练能力。坚持使用普通话上课，注意教学卫生，完成课时教学任务。对有特殊情况的学生进行个别辅导。
4、要求教师教案、板书、试卷、作业批改、评语书写等书面表达，都要使用规范汉字；学校牌匾、印章、公文、标语、指示牌、板报、校报、宣传材料、网站用字，都要使用规范汉字。禁止使用不规范字和繁体字。
5、要求全体师生在工作、学习、生活中规范使用汉字、标点符号、汉语拼音等，都要执行《现代汉语通用字表》、《简化字总表》、《标点符号用法》、《汉语拼音方案》和《汉语拼音正词法基本规则》，学生必须正确掌握常用规范汉字，不写繁体字、异体字，减少错别字。
6、教师在教学中要注重培养学生正确分辨其识字范围内的规范字和不规范字的能力，训练学生正确书写汉字，要注意及时纠正学生不规范用字现象；语文教师要积极组织学生开展书信、作文、书法等竞赛活动，提高学生使用规范汉字的水平。
7、班主任和语文教师要指导学生搞好班级文化建设，办好班级黑板报，充分发挥班级文化在推行规范汉字方面的作用。
8、净化环境，规范园内用字。建立健全长期检查机制，全面检查学校的公文材料、印章、名称牌、标志牌、标语、宣传栏等用字是否规范，全面检查各班教室、教师课上（板书）、课下（备课）及其他印刷物、自制教学软件、网络等用字是否规范，确保园内用语用字规范化。
一、提高语言文字规范化意识
国家首次以法律形式确立了普通话和规范汉字作为国家通用语言文字的地位，表明了推普工作已走上了法制轨道。广大师生要认真学习“国家语言文字法”，认识到用普通话交流、规范文字书写，有利于民族间的文化交流，有利于国家的经济发展，有利于教育的普及、科技的腾飞。
二、加强校园文化硬件建设
1、设置警示性标牌和条幅
警示性标牌和条幅随处可见。（1）校门设置“请讲普通话”、“请写规范汉字”等宣传警示性标牌。（2）校园醒目位置书写固定性标语。（3）教师办公室、教室醒目处张贴“讲普通话，写规范字”警示语。（4）教学楼、办公楼等处设置精致美观的“普通话与青春携手，文明语同时尚并存”等具有感召力的标语。（5）制作“用普通话交流，沟通世界文明”、“普通话是校园语言”条幅，在校园醒目处悬挂。
2、加大宣传力度，发挥班级推普员作用
（1）广播站定期进行“推广普通话专题节目”的宣传，也做好普通话的示范工作。
（2）橱窗内张贴推普宣传图画资料。
3、开展推普专项活动
组织开展形式多样的活动，评比颁奖，将活动内容留底入档。如：（1）“规范汉字，学生抽测比赛”（2）“推普软笔书法比赛”（3）“请讲普通话演讲比赛”等。
（三）重视校园普通话软件建设
1、推广普通话从教师抓起。我校坚持教师持普通话等级证书上岗制，坚持“推普”与教师基本功训练相结合。学校要求未达标的教师，要积极培训，争取尽快达标。教师应充分发挥示范作用，上课时必须使用普通话，改正方言音；注重学生语言表达能力的培养，特别是语文教师兼有对学生的听、说、读、写能力培养的责任。
2、在学生中确立“说好普通话走遍全天下”的语言意识。学校要求每位学生用普通话交流，用规范字写作业；克服方言土语，提高语言表达水平。
3、坚持“国旗下讲话”制度。抓住升旗仪式契机对师生进行爱国主义教育，激发学生热爱祖国，热爱祖国的语言，讲好普通话的情感。
4、要把推普工作纳入文明班建设评比中，制定出量化考核标准，语言面貌差的班级、个人不能评为先进班集体和文明学生。
5、规范教案书写。尤其对新踏入教学岗位的教师，要规范教案的格式，规范书写内容，规范板书，规范作业批语。普通话的推广是一项长期的任务，由于受特殊方言的影响，在我们的思想意识和行动实施上会有一定的问题，因此，我们应长抓不懈，坚信耳濡目染的宣传作用，坚持巩固和提高的长久战，争取在较短时间内提高师生语言文字水平，使推普工作取得可喜成绩。
为更卓有成效地开展语言文字工作，学校加大语言文字规范化宣传力度，开展形式多样、富有成效的宣传教育活动，增强了教师、学生语言文字的规范化和标准化意识。我校语言文字宣传工作从以下几个方面着手：一是在学校校园和教学楼制作了语言文字永久性宣传牌，张贴了国家通用语言文字法，用宣传栏形式宣传语言文字规范化知识，使每一位进入校园的学生和教师及家长都耳濡目染，形成了校园宣传环境；二是在办公行政区域内营造要求大家必须说普通话、写规范字的氛围，张贴提示语，形成办公行政宣传环境；三是在教室内外由学生自主发挥，人人动手制作文字规范的手抄报、黑板报，并用主题班会形式进行班级特色宣传，让学生自我引导，给师生创造一个“普通话不得不说，规范字不得不写、我说普通话、写规范字光荣”的环境；四是通过校园广播宣传形成舆论环境：以国旗下讲话的形式，宣传国家关于语言文字的政策法规。覆盖全校的校园广播系统在课间播出的宣传文章，字正腔圆，规范标准。校园网建立了语言文字专页，网上发布语言文字工作内容，这样在视听两方面加大了宣传。除在学校悬挂宣传横幅、学生办手抄报外，还在语文组教师及推普员的指导下，开展“小小啄木鸟”等一系列文字纠错活动，富有特色、很有创意的宣传活动有力地推动了我校语言文字工作再上新台阶。通过悬挂横幅、标语、办专栏橱窗、开主题班会、出墙报、组织教师语言文字规范化知识讲座、师生演讲比赛、诗文朗诵会、口头作文比赛等，提高师生使用普通话的积极性。学生走上街头开展用字情况调查等社会实践活动，在校园内外大力开展宣传活动，对发现的不规范字采取各种措施进行清理，清除了校园内外不规范用字，净化了校园内外语言文字环境。
各班利用班会课时间开展了讲普通话、用规范语言的主题活动。丰富多彩的推普活动，营造出良好的推普舆论氛围，增强了同学们语言文字规范化意识，在校内掀起了“讲普通话、写规范字”的热潮。学生在校应努力学习和使用规范的语言文字，在课堂答问、师生及同伴交流就讲普通话；在各类作业中正确书写规范字，不写错别字。校外或家中，要努力保持良好的语言习惯，带动家人和左邻右舍学说普通话，当好“小小义务推普员”。
学校始终将规范使用国家语言文字能力纳入学生培养目标，列为学生日常行为规范准则，列入学校常规管理，常抓不懈。各学科教师要将“人人讲普通话，个个写规范字”作为自己的教育教学常规工作，并注重渗透在日常的教育教学活动之中。
学校配备专人主抓“推普”工作，不断健全学校语言文字工作领导小组，组织开展各种形式多样的综合实践活动。学校的各项名称牌、标志牌、宣传标语、校刊校报、文件报告、试卷、讲义、公示及其他印刷物等，其文字材料部分，必须使用规范的简化汉字。
清楚地看到自己的不足之处：教师在教学、集体活动、会议中能够使用普通话，但教师间的私下交谈还没有养成讲普通话的习惯。另外，个别学生还有些错别字和书写笔顺不正确的现象。
学校语言文字工作是一项持续、长期的工作，我校将在各级领导的支持下，以加强全体师生的语言文字规范意识为目标，积极工作，使我校的语言文字规范化工作再创佳绩。
2.营造氛围，加大宣传力度
①要利用升旗仪式、宣传栏、班会、等形式和途径进行“说普通话，写规范字”的宣传。
②要重视推普周工作，培养学生养成说普通话的习惯。
③设置语言文字工作宣传标语，增强师生“说普通话，写规范字”的意识。
④要在楼道设置“说普通话，写规范字”等永久性标语牌。
⑤学校的公文、印章、标牌、和教学软件、墙报等使用的汉字以及教师板书、批改作业以及书写评语等都要符合规范要求，要成为文字规范的标本。
3.落实管理，强化监督检查
①认真按照“三纳入一渗透”（把提高师生规范意识和语言文字应用能力的要求纳入培养目标和课程标准之中，纳入学生日常行为规范和校本课程体系之中，纳入学校工作日程和常规管理；渗透到德育、智育和社会实践等教育活动之中）的要求，将用语用字目标管理切实融入学校的教育教学、常规管理的全过程之中。
②坚持把语言文字达标作为教师业务考核的一项重要内容，作为教师评优评先晋级和学生评优的重要条件
4.强化培训，提高普及程度
①学校定期安排语文教师、教研组长参加培训，再由他们以教研组为单位对其他教师的语言文字运用能力进行校本培训。
②使普通话真正成为校园语言。学校的所有集体活动、各种集会、公务活动、学生的课外活动，教师之间、师生之间、学生之间的各种交流沟通，全部使用普通话。并通过教师和学生向社会、家庭辐射渗透，带动影响社会、家庭普通话的普及与提高。
③积极组织学生的普通话口语实践活动。活动组织力求内容丰富、形式多样，趣味性强、活泼生动，以培养学生普通话口语能力和兴趣。开展推普周宣传活动。
5.多层次、多方位、多形式开展各种活动，为师生使用普通话创造良好环境
①组织教师参加朗诵、演讲、竞赛、师生联谊活动，不断提高教师普通话水平；
②把普通话训练列入校园网内容，宣传讲普通话的目的意义，介绍推广普通话的法律法规和有关使用普通话的小常识、小资料，讲解普通话发音中的难点问题，进行普通话朗读示范。③在学校学生中组织开展朗读、演讲、竞赛、文艺等活动，在活动中训练学生使用普通话的水平。加强学生的口语训练。
④学校的所有集体活动、各种集会、学生的课外活动，教师之间、师生之间、学生之间的各种交流沟通，全部使用普通话。
6.深入的课题研究，使语言文字规范化工作彰显无穷活力。阅读是促进学生语言文字应用能力提高的重要环节。针对我校学生阅读现状，探索、研究学生阅读习惯的培养途径及策略，使学生学习语文的主动性和学习能力大大提高。学校还要立足校本教研，以彰显学校语言文字规范化工作的无穷活力。
推行规范汉字是学校教育教学工作的基本职责，对正确传承汉字文化和实现顺畅交流都有着重要的意义，全体师生在书面表达中都要使用规范汉字。
1.要求全体师生在工作、学习、生活中规范使用汉字、标点符号、汉语拼音等，都要执行《现代汉语通用字表》、《简化字总表》、《标点符号用法》、《汉语拼音方案》和《汉语拼音正词法基本规则》，学生必须正确掌握常用规范汉字，不写繁体字、异体字，减少错别字。2.要求教师教案、板书、试卷、作业批改、评语书写等书面表达，都要使用规范汉字；学校牌匾、印章、公文、标语、指示牌、板报、校报、宣传材料、网站用字，都要使用规范汉字。3.禁止使用不规范字和繁体字（如已经淘汰的异形字和旧字形；已经废止的《第二次汉字简化方案（草案）》中的简化字；生造的简体字；错别字等）。
4.教师在教学中要注重培养学生正确分辨其识字范围内的规范字和不规范字的能力，训练学生正确书写汉字，要注意及时纠正学生不规范用字现象；语文教师要积极组织学生开展书信、作文、书法等竞赛活动，提高学生使用规范汉字的水平。
5.班主任和语文教师要指导学生搞好班级文化建设，办好班级黑板报，充分发挥班级文化在推行规范汉字方面的作用。
6.净化环境，规范校园内用字。全面检查全校的公文材料、印章、名称牌、标志牌、指示牌、标语、宣传栏等用字是否规范并建立健全长期检查机制。全面检查各班教室、教师课上（板书）、课下（备课）及自制教学软件、网络等用字是否规范并建立健全长期检查机制。确保园内用语用字规范化。
牌、店铺牌匾、指示牌、公共设施标志牌、说明性文字等用字中存在的错别字、繁体字、异体字、二简字、缺损字等拍摄、记录下来，进行专项纠错。
1.用语规范
科室：姓名：
一、填空
1.泌尿系感染根据感染部位分为（上尿路）感染和（下尿路）感染 2.泌尿系感染多发于（女性）3.泌尿系感染的致病菌是（大肠杆菌）
4.泌尿系的感染途径（上行感染）（血行感染）（淋巴道感染）（直接感染）5.留取尿标本一般都留取（清晨第一次中段尿）
6.泌尿系感染的临床表现（膀胱炎）（急性肾盂肾炎）（无症状性细菌尿）
二、简答题
1.泌尿系感染常见的护理诊断及措施
答：排尿障碍：尿频，尿急，尿痛与泌尿系统感染有关
体温过高：与急性肾盂肾炎有关 知识缺乏：缺乏尿路感染知识 潜在并发症：肾乳头坏死,肾周围脓肿
2.泌尿系感染健康指导
答：加强病人遵医行为，复查随访，养成良好的生活习惯，多饮水，勤排尿，加强个人清洁卫生，特别是月经期及妊娠期卫生，急性发作期以卧床休息为主，恢复期可适当活动，保证充足的睡眠和休息，增强体质，提高机休的防御能力。
2016年2月业务学习考核
科室：姓名：
一、填空
1.肾结石多发于（青壮年），男性（多于）女性
2.较小结石常骤然发生腰腹部（刀割样）剧烈疼痛，呈（阵发性）。3.（X线）是肾结石首选的检查方法 4.肾结石每日尿量在（3000ml以上）5.肾结石体外冲击波碎石术后取（患侧卧位）
二、简答题 1.肾结石饮食护理
答：根据病人的尿生化及pH值给予饮食指导，因饮食可影响尿液成分和尿液pH值，从面影响结石形成，而尿量减少是泌尿结石形成的真正危险因素，因此，应鼓励病人多饮水，使日排量>2000ml，尿液颜色为无色或淡黄色。草酸钙结石的病人应多吃碱性蔬菜和水果，限进食钙和草酸丰富的食物，如牛奶、菠菜、西红柿等；尿酸结石的病人应少吃海产品、动物内脏、咖啡和高糖食物等；磷酸盐结石的病人应少吃虾皮、海带、肥肉。
2.肾结石的护理措施
答：1）真倾听病人主诉，观察疼痛性质、部位、持续时间，有何特征和伴随症状。2）绞痛发作时遵医嘱给予解痉镇痛药，如阿托品、心痛定、黄体酮、度冷丁等，随时观察止痛效果。3）绞痛持续时间长时，遵医嘱静脉补液，保持水电解质平衡。4）疼痛缓解时，嘱病人多饮水（每天不少于2500ml）,以利血尿排出和预防感染。5）嘱病人适当休息，避免大幅度运动。
2016年3月业务学习考核 科室：姓名：
一、填空
1.脑出血最常见的原因是：（高血压并发细小动脉硬化）
2.脑出血急性期的治疗原则是（防止再出血）（控制脑水肿）（维持生命功能）（防止并发症）
3.脑出血患者降低颅内压的常用药物是：（甘露醇）（甘油果糖）4.脑出血急性期治疗的重要环节是：（控制脑水肿）（降低颅内压）5.内囊出血的三偏征是指：（偏瘫）（偏身感觉障碍）（偏盲）6.脑出血是指原发性非外伤性（脑实质）内出血。
7.脑出血患者常见潜在并发症为（脑疝）（上消化道出血）8.甘露醇的作用机制（脱水）、（利尿）
二、简答题
1.脑出血患者的健康指导
答：坚持低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累，情绪激动，突然用力过度等不良刺激，预防在出血。遵医嘱服药，控制血压血脂等，高血压者不应自行增减或停用降压药。指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。2.脑出血的护理措施
答：1，随时注意观察病情变化，发现异常，及时报告医生产即抢救。
2，绝对卧床休息，取头高位15-30度，头置冰袋可控制脑水肿，降低颅压，利于静脉回流，吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。
3，神志清楚的病人，谢绝探视，以免情绪激动。
4，脑出血昏迷的病人24-48小时内禁食，以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎，以后按医嘱进行鼻饲。
5，加强尿便的护理。
6，预防病发症：1）加强皮肤的护理。2）加强呼吸道管理。
7，急性期应保持偏瘫肢体的生理功能位置，恢复期应鼓励病人早期进行被动活动和按摩，对失语的病人进行语言方面的锻炼。
2016年4月业务学习考核 科室：姓名：
一、填空
1.肾病综合征的临床表现是（大量蛋白尿）（低蛋白血症）（高脂血症）（水肿）
2.肾病综合征治疗的首选药物是（糖皮质激素）3.肾病综合征的饮食是（高生物效价的优质蛋白）4.肾病综合征分为（原发性）和（继发性）
5.肾病综合征的并发症是（感染）（血栓和栓塞形成）（急性肾衰竭）6.肾病综合征的护理诊断包括（体液过多）（营养失调）（有感染的危险）（有皮肤黏膜完整性受损的危险）
二、简答题
1.为什么肾病综合征病人不宜进食高蛋白饮食？饮食护理应注意些什么？ 答：长期的高蛋白饮食会加重肾小球高灌注、高压力、高滤过，从而加重蛋白尿，加速肾脏的病变进展。肾病综合征病人食物中各种营养万分的构成一般：1）提倡正常优质蛋白饮食，肾功能不全时根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量。2）供给的热量要充足，不少于30-50kcal/kg.d。3）少进食富含饱各脂肪酸的食物如动物油，多进食富含不饱各脂肪酸的食物如植物油及鱼油，以及富含可溶纤维素食物如燕麦、豆类等。4）水肿时进食低盐饮食，勿食腌制食品。5）注意微量元素的补充及维生素的摄入。2.肾病综合征的主要护理诊断？
答：体液过多：与低蛋白血症致血浆胶，体渗透压下降有关。
1 护理记录书写的原则
真正体现出护理记录的及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性与重点性。记录评估到的客观内容;记录在病人身上实施的措施, 所记的内容一定是在病人身上真正实施过的;没有实施的内容不记录, 实施后一定要记录;实施与记录要一致, 实事求是地记录, 与病程记录有一致性, 体现护理记录的合法性。
2 记录的内容
要用护理问题、采取的措施、措施实施后的护理效果3方面记录的格式进行。
2.1评估病人存在的健康问题进行的客观记录
病人入院后对病人的客观情况有一个真实的评估, 包括意识、生命体征、四肢的活动、皮肤、黏膜、伤口情况、导管情况、病人心理状态、现有的主诉等。在护理问题中根据目前病人的病情轻重缓急分类, 先把影响病人生命的第一问题提出, 包括生命体征、意识、瞳孔、特殊的阳性体征如病人气急、呼吸30/min;其次病人就诊时主要的主诉提出, 例如:病人右下腹压痛、病人胸闷心悸等;也包括辅助检查的阳性结果如脑CT结果示病人蛛网膜下腔出血20 mL, 血红蛋白50 g/L, 血淀粉酶500 U等, 专科疾病的症状如脑血管意外可写意识、瞳孔、四肢活动情况、语言表达能力;外科创伤病人写损伤的部位、范围、程度;产科病人可写宫缩每分几次、宫口开的程度等。病人的心理问题, 特别是危重病人有些心理问题能够影响到病人的病情甚至能加重病情的要首先解决并记录, 其次针对相关的病区制度、环境、床位医生、床位护士不熟悉内容的记录。针对不同的病人找出病人潜在的护理问题, 如有窒息的危险, 有跌倒的危险, 有皮肤完整性损伤的可能, 有皮肤、口腔、会阴、尿道等感染的可能;有管道脱落堵塞的可能;有出血的危险, 等等。
2.2 采取的护理措施
针对第一个危及生命的护理问题采取的紧急护理措施, 例如准备抢救药品物品, 病人安置在抢救室, 特殊的用药情况 (如心血管药名称、滴速) , 吸氧每分几升、心电监护, 吸痰几次, 静脉通道, 给予的卧位等。针对就诊时的主要症状、体征配合医生所采取的护理措施包括用药、吸氧、吸痰、生命体征的监测情况。疾病知识、用药知识、防跌倒、防盗、防压疮、住院环境、制度等的宣教, 例如:采取的各种护理措施如给予护拦, 不穿泡沫鞋, 上卫生间有人陪护或在床边大小便, 每天翻身几次, 每天口腔护理几次, 卧气垫床, 更换床单元, 如何观察出血情况, 外科管道的放置情况等告知家属内容等相关的真正实施在病人身上的措施都可以记录。
2.3
记录病人在住院期间新出现的护理问题及落实的相关措施。
2.4 效果评价
实施护理措施后病人现有的生命体征、意识、瞳孔的情况主诉, 特殊检查或治疗后的病情等。例:病人吸氧后现呼吸平稳;防压疮后的效果是病人皮肤完整。给予入院宣教后相关的效果评价, 主要指病人或家属接受的程度, 例:病人能接受给予的指导、能掌握宣教知识、能配合治疗等。 如果给予措施后症状不缓解, 可以写病人原有的症状, 如病人仍呼吸急促, 呼吸28/min。
3 书写的格式
3.1 入院记录
病人的主诉, 诊断, 入院的方式, 意识状态 (特殊病人) , 主要的护理体检, 如体温、脉搏、呼吸、血压、意识、表情、瞳孔等, 阳性体征, 特殊医嘱内容, 护理内容, 健康教育内容, 特别是相关的安全告知, 病人或家属理解与掌握 (签名) 。
3.2 手术记录
手术的名称, 麻醉方式, 特殊术前准备的内容如肠道准备, 重要的手术前宣教内容, 病人的心理反应及给予的心理护理, 病人掌握或理解的情况 (签名) 。
3.3 手术回病房时的记录内容
手术时间, 麻醉方式, 意识状态 (全麻) , 生命体征, 伤口情况, 引流管情况 (包括引流液性质、颜色、量等) 、手术后特殊医嘱, 适时的健康教育内容, 病人或家属理解或掌握的情况 (签名) 。
3.4 转科记录的内容
入院时的诊断, 主要的治疗护理情况, 会诊的科室, 会诊后的诊断, 转入什么科室, 转科时病人的简要病情, 专科护理查体及专科宣教。
3.5 转入科室记录
转入时病人的简要病情, 专科护理查体, 专科宣教, 病人或家属理解或掌握的情况 (签名) 。
3.6 出院护理记录的内容
住院过程主要问题及护理效果, 出院的主要情况, 与疾病相关的出院宣教内容, 病人理解或掌握的情况 (签名) 。
4 护理记录书写要有及时、连续、动态的跟踪记录
护理记录中每一班必须要有衔接, 体现病人在住院期间的动态变化, 例如:上一班记录中有急查生化、肉眼血尿, 下一班要跟踪记录;上一班有血压高, 有处理的医嘱, 护理记录上要有连续监测记录;上一班写了病人体温高, 给予降温如口服用药或物理降温, 如果当班没有评价, 那下一班一定记录体温情况;上一班记录了病人3 d未解大便, 并给予了相关的措施, 那下一班要记录病人大便情况, 等病人解大便后要及时记录;慢性病人如肢体偏瘫每天要记录肢体活动情况, 阳性问题至少跟踪记录1次～2次。
5 特殊的医嘱必须与护理记录同步
如心房颤动病人用西地兰, 先要简述病人的病情, 几点用西地兰, 效果如何;如消化道出血的病人, 病人的病情, 用什么止血药, 效果如何。
6 体现客观性, 体现个性化, 不同的病人有不同情况
第一作者简介:原旭华(1965-),女,本科,副主任护师,护士长。
【摘要】目的:对护理记录存在的问题采取干预措施,以减少病历缺陷引起的纠纷。方法:分析护理记录书写中的问题.结果:提出干预的策略。结论:通过分析,采取有效的干预措施,可以减少病历缺陷引起的纠纷。
【关键词】护理记录;问题;干预策略
护理记录在医疗事件处理过程中起到了重要的举证作用,已越来越得到了重视。书写要求客观、真实、准确、完整、及时,以减少病历缺陷引起的纠纷,本文通过分析护理记录书写中的问题,以讨论干预的策略。现综述如下。
1 护理记录存在的主要问题
1.1 书写内容空洞,重点不突出,形式雷同。 由于护士专业水平有差异,记录缺乏专科性,下一班照抄上一班,千篇一律,内容空洞,使记录的重点不突出,不能反应个体化病情。而对疾病转归中有特征性的指标和能反映个体的心理活动往往忽略[1]。不能客观反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程。
1.2 记录不及时,内容不完整,数据不准确。护士未能及时记录各项护理活动,甚至漏记录,导致记录内容不详细,缺乏连续性。如:上一班记录采取降温措施,下一班无体温变化的描述;床边交接时病人排尿200ml,接班护士未及时记录,在下班前进行回顾性记录发生漏记录。病人病情的发生、发展的描述记录连贯性缺乏现象十分常见,周亚萍报道的334份护理病案中,连贯性缺乏占首位,达16.2%[2]。有的护理记录中生命体征的数据与同一时间体温单的数据不相同。
1.3 护理记录与医疗记录不吻合。医护记录不相符,主要是医护双方在收集患者的资料过程中信息来源的误差而产生[3]。如:护理记录中描述病人昏睡,医疗记录中描述病人昏迷。特别是危重病人的病情变化的时间、意识状态、瞳孔变化的大小、死亡时间等的不一致。
1.4 病情变化描述不准确,用词模棱两可。护理记录的内容应当准确,避免使用模糊不清的、无法衡量的词。在记录中经常会出现“病情可、饮食尚可、心律血压平稳、尿少、睡眠欠佳、食量中等、大便正常”等模棱两可的用词。“正常”等这些词在每一个人的理解中都可能是不同的,因此必须为具体的描述。
1.5 记录不规范,影响护理记录的准确性。护理病历的书写,由于尚无标准化、规范化的护理病历书写规则出台,加之护士的基础教育起点较低,对护理资料的采集缺乏系统的培训,导致资料不全面、不正确[4]。护理记录中加入护士的主观判断,导致记录的内容缺少真实性、客观性。如:术后出血与术中止血不当有关。发热与肺部感染有关等。
1.6 使用非医学术语或语法错误。语法错误也是护理记录书写中存在的问题之一,常见的问题有文句不通畅、前后缺乏逻辑性。如:“给病人进行尿道护理”原意是护士对病人的会阴部进行了清洁和消毒工作,但从字面上理解为对尿道进行了护理,导致意思完全不同。
1.7 将医护行为写入记录中。护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。有的护理记录将医护行为写入记录中,如:根据病人病情护士要制定出相应的护理计划,是护士的行为,记录中描述“制定出护理计划”。停四小时一次生命体征的测量,是医护行为,记录中描述“停脉搏、呼吸、血压测量”。
2 干预策略
2.1 加强法律观念和自我保护意识:学习相关的法律、法规,明确法律责任与义务,增强护士的自我保护意识,使护理行为符合法律规范。医疗纠纷重在防范,护理人员应变被动书写为主动书写,真实记录护理过程的每一个环节,确保病历中各项护理文书成为法律上充分、可靠的依据,维护医患双方的合法权益。
2.2 加强护理记录书写的学习:对照《病历书写基本规范(试行)》和《护理文书书写指导》⑸进行学习,针对记录中存在的问题进行集中反馈、学习讲解,指导护士正确记录。开展护理文书展评、点评,以提高护理记录的书写水平。
2.3 加强质控,调整班次,保证记录质量:把质量控制重点放在具体的工作环节上,从护理记录的形成过程抓起。要求记录者自我控制,护士长每周抽查和重点督查危、重症病人的护理记录。对存在问题及时反馈和整改。实施弹性排班,保证在危重病人较多,工作繁忙的午间或夜间时,适当增加人员,使护士有充足的时间观察病情和完成护理记录书写,从人员和时间上保证护理记录书写的质量。以减少医疗纠纷和事故的发生。
2.4 加强专科知识培训:护理记录是由护士群体共同完成的,因此要加强对各级护理人员业务素质培养,通过业务学习等方式,学习本专科疾病的知识和病情观察要点、护理措施等。鼓励护士参加学历教育及继续医学教育,增加多方面的学科知识。护士有了一定的专科知识和人文底蕴,才能及时发现病情变化,有效指导病人及家属治疗和护理,才能写出客观、准确、完整的护理记录。
参考文献
[1] 蒋雪妹.医疗事故处理条例.实施前后护理记录质量的比较分析. 实用护理杂志,2003,19(9):69
[2] 周亚萍.精神科护理记录存在的主要问题与对策. 实用护理杂志,2004,20(9)下半月:72
[3] 邹立志.谭寿荣.临床护理观察学.广州:华南理工大学出版社,1997:68
[4] 熊晓美.新形势下护理管理面临的法律问题及对策.实用护理杂志,2003,19(6):65
[5] 李惠,聂淑娟.护理文书书写指导.新疆:新疆人民卫生出版社,2003.21-24
作者单位:834000 新疆克拉玛依市人民医院1
【护理业务学习记录】推荐阅读：
护理业务查房记录表12-26
护理业务学习兴趣小组06-22
护理业务查房制度11-22
copd护理业务查房09-26
护理业务查房病历汇报10-25
手术室护理人员业务培训计划05-27
语言文字规范化业务学习记录07-11
护理记录109-13
护理记录单11-25
护理制度修订记录06-24
