病案首页质量管理制度（精选11篇）
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建
立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整
包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：
如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。
5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。
四、病案首页质量考核
1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。
2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣
10元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
****年**月**日
附：住院病案首页质控考核细则
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息（18.5分）
个人信息
（15.5分）
医疗机构
是
0.5
组织机构代码
是
0.5
医疗付费方式
是
0.5
住院次数
是（多次出入院病案号唯一）
0.5
病案号
是
姓名
是
性别
是
出生日期
是
年龄
是（≥1岁）
0.5
月龄
是（＜1岁）
国籍
是
0.5
新生儿出生体重
是（出生<28天）
0.5
新生儿入院体重
是（出生<28天）
出生地
是
0.5
籍贯
是
0.5
民族
是
0.5
身份证件号码
是
职业类别代码
是
0.5
婚姻状况代码
是
0.5
现住址
是
0.5
电话号码
是
现住址邮编
是
0.5
户口地址
是
0.5
户口地址邮编
是
0.5
工作单位及地址
是
0.5
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
诊疗信息（53分）
住院情况
（9.5分）
入院途径
是
治疗类别
是
入院日期时间
是
入院科别
是
入院病房
是
转科科别
是（有转科）
0.5
出院日期时间
是
出院科别
是
出院病房
是
实际住院天数
是
门急诊诊断
（4分）
门急诊中医诊断名称
是
门急诊中医诊断编码
是
门急诊西医诊断名称
是
门急诊西医诊断编码
是
中医诊疗
（7分）
实施临床路径
是
使用医疗机构中药制剂
是
1.5
中医诊疗设备
是
1.5
中医诊疗技术
是
1.5
辨证施护
是
1.5
出院诊断
（14.5分）
西医诊断
（3分）
疾病名称
是
疾病编码
是
入院病情
是
中医诊断
（9分）
中医主病名称
是
中医主病编码
是
中医主证名称
是
中医主证编码
是
入院病情
是
损伤中毒（1分）
外部原因
是（主要诊断为损伤或中毒）
0.5
疾病编码
0.5
病理诊断（1.5分）
病理诊断名称
是（送病理检查）
0.5
病理诊断编码
0.5
病理号
0.5
手术与操作（5分）
主要手术操作
（5分）
手术/操作代码1
⒈是（有手术操作）
0.5
手术/操作名称1
⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作
0.5
手术/操作日期时间
0.5
手术级别
0.5
手术者签名
0.5
Ⅰ助签名
是（手术操作有助手）
0.5
Ⅱ助签名
0.5
手术切口愈合等级
0.5
麻醉方式
是（手术操作有麻醉）
0.5
麻醉医师签名
0.5
诊疗信息（53分）
其他（7分）
药物过敏
（1.5分）
有无药物过敏
是
过敏药物
是（有药物过敏）
0.5
尸检
（0.5分）
死亡患者尸检
是（住院死亡）
0.5
血型输
血反应
（1分）
ABO血型代码
是（住院输血）
0.5
RhD血型代码
0.5
离院方式
（1.5分）
离院方式
是
拟接受医疗机构名称
是（有明确接受医疗机构）
0.5
再住院计划
（1.5分）
出院31天内再住院标志
是
出院31天内再住院目的是（有再住院计划）
0.5
颅脑损伤昏迷
（1分）
入院前昏迷时间
是（颅脑损伤昏迷）
0.5
入院后昏迷时间
0.5
签名
（6分）
科主任签名
是
三级医院可由病区负责医师代签
主任（副主任）医师签名
是
主治医师签名
是
住院医师签名
是
责任护士签名
是
编码员签名
是
—
END
病案首页是评价医疗工作的重要依据, 也是卫生统计数据的重要来源。病案首页质量情况直接影响对医院医疗质量、技术水平和管理水平的综合评价以及与医疗相关的法律循证、病例随访研究等工作[1]。针对目前广泛存在的病案首页数据质量问题, 本文阐述了通过改进军卫信息系统有关模块, 提高病案首页填写质量的具体方法, 在实际应用中取得了良好的效果。
1 病案首页数据质量现状
目前, 国内医院病案首页的数据质量还不能满足卫生数据统计和医、教、研及社会服务工作对其相关信息真实、准确、完整等质量要求[2], 主要存在以下2类问题。
1.1 基本信息填写不全或有误
由于住院登记环节的首页信息填写不规范, 导致患者的基本信息录入不完整或不准确。如:患者身份证件号码、姓名、联系方式、年龄、性别、出生日期、民族、婚姻状况以及职业等信息漏填或者录入不正确;出生地、工作单位地址、常住地址范围过大, 不详细;军人患者的工作单位、隶属大单位和体系单位名称漏填或填写不规范;多次入院患者存在一人多个病案号的现象等。上述问题的存在不但影响了病案首页信息的数据质量, 也给后期的病案管理以及病例随访工作带来很多不便。
1.2 医疗信息填写不完整或不正确
由于医生对首页信息规范不明确或者填写不严谨, 导致患者病案首页的医疗信息录入不完整或不准确。主要表现为:主要诊断和其他诊断信息漏填或填写不规范, 诊断符合情况填写不严谨;治疗结果填写不规范, 常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果填写为“治愈”, 如:正常分娩等;院内感染、损伤和中毒的外部原因等内容漏填或填写不规范;过敏药物漏填或与检验单不符;血型及输血次数和数量漏填或填错;未死亡患者出现尸检标志;手术切口类型、愈合等级填写随意, 漏填麻醉医师等;抢救次数及抢救成功次数漏填或填错;治疗、护理天数以及诊断、手术日期填写不准确;病历质量等级填写不严谨等。上述医疗关键信息的错漏严重影响了首页信息的可信度, 从而使病案失去了其严肃性和真实性[3]。
2 改进措施
针对上述情况, 我们对首页数据项目进行了分类整理, 采用信息技术手段, 分别对军卫信息系统的相关模块进行了改进。
2.1 实现常规项目信息预填默认
为防止常规项目空缺和错误, 将部分常规待审定项目设置为默认值。如出院提交时将病历质量等级默认为甲级, 而最终的病历质量评定等级信息应由病案管理委员会审定后修改录入。
2.2 实现既定项目信息自动提取录入
自动录入功能是提高病案首页录入效率和准确性的关键[4], 它可以将患者的部分基本信息、医疗情况以及收费数据通过医院信息系统相关模块自动提取录入至病案首页, 从而减少人工录入的随意性。如:患者的基本信息可以从住院登记模块通过读取身份证件信息自动录入;初步诊断、最后诊断、治疗天数、抢救次数、抢救成功率、输血次数、输血总量以及病危、病重、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理、ICU天数、CCU天数以及检验、检查、病理、药物过敏等信息可以从医生工作站电子病历相关模块中自动提取录入;各类诊疗护理的费用信息可以从住院收费模块自动提取录入。
2.3 建立各类知识库, 加强专业信息辅助录入引导
对于病案首页中专业性强的数据项目, 如诊断、手术操作、医院感染诊断等, 可以通过提供辅助录入知识库加强引导等手段来进行规范[5,6]。以诊断项目为例, 可借助系统提供的“诊断填写指引”辅导录入。在医生录入诊断时, 自动弹出ICD-10查询录入窗口, 辅助医生正确录入ICD-10诊断信息。在此基础上, 还可以按卫生部的统一标准将ICD-10国际疾病分类、ICD-9-CM-3手术操作分类、手术的麻醉方式等数据维护于网络辅助库中, 医生在录入时只能选择标准化内容, 不能随意输入字符。
2.4 通过空项核查防止关键项目空缺
在军卫信息系统的住院登记和医生站模块增加空项核查提醒功能, 可以防止首页关键内容空缺。在住院登记员或医生提交首页时, 系统自动判断是否有未填的患者信息、主要诊断、三级医生以及出院情况等关键项目, 如存在未填写项目, 不允许提交, 同时提示需要完善的信息。
2.5 通过逻辑核查功能提高首页录入信息的准确性
通过修改医生站程序可以实现病案首页信息的逻辑核查功能, 帮助填写者快速检查纠正录入错误, 从而提高首页数据质量。如:非死亡患者不能有尸检标志;手术的日期应在患者住院期间;有手术操作, 术前与术后诊断符合情况不能为空;没有手术操作, 不能填写术前与术后诊断符合情况;输血反应次数应该在0到输血次数之间, 有输血量, 不能没有血型;有病理诊断, 临床与病理诊断符合情况不能为空;有损伤、中毒外部原因时, 出院诊断必须有一个码为S、T族等。
3 具体实施步骤
通过改进军卫系统住院登记和电子病历医生站相关模块, 加强了对首页信息录入、提交各环节的规范化管理。
3.1 增加身份证信息采集模块, 自动提取患者基本信息
根据电子病历中个人信息保护应遵循的法律原则[7], 在住院登记模块增设读卡器终端和身份信息采集程序接口, 实现患者基本信息的直接自动采集[8]。如图1所示, 点击读卡按钮, 通过调用身份证读卡器动态库, 自动读取有效身份证件信息。同时, 增加了知识信息智能匹配填写功能, 例如通过建立隶属大单位和体系单位的知识性信息的对照表, 对相关信息进行自动匹配。
读卡模块程序如下:
3.2 加强对医生录入信息的规范化管理
通过对专业性项目信息的辅助引导和核查校验, 进一步加强对医生录入信息的规范化管理。
改进医生站模块程序功能, 对于需要手工输入的内容, 通过规范标准、限定可选范围等手段, 减少首页中错误数据的生成;对于能够从病历中自动提取的内容, 要通过信息系统完成自动提取;对部分涉及专业性较强、规范性要求较高的字段, 提供知识库辅助引导医生录入, 如图2所示。
在病案首页信息提交时增设校验提醒模块, 对首页字段信息进行空项和逻辑校验, 对电子病历环节的录入信息错误进行核查和提醒, 图3为医生提交核查校验时弹出的错误列表窗口。
4 实施效果
本文工作内容只能对实施改进后的病案首页数据录入质量进行控制, 对实施系统改进前已录入的数据不能进行处理。我院自2012年5月实施上述改进措施后, 首页数据质量明显提升, 有效提高了病案首页各录入环节的工作效率。
(1) 预填默认和自动提取功能大大提高了患者基本信息录入的工作效率。实施改进后, 患者的基本信息 (姓名、性别、年龄等信息) 通过读取患者身份证件信息即可录入, 不仅减少了登记员手工录入的工作量, 也确保了个人基本信息数据的正确性和规范性。
(2) 智能化辅助引导模块对需要手工输入的专业项目信息进行了规范和限制, 提高了首页中涉及专业性强的项目的数据质量。系统改进后, 加强了病案首页的诊断、手术、切口以及医院感染信息的名称和代码的标准化。通过提供方便快捷的辅助引导信息, 提高了涉及专业性强的项目的填写质量, 进一步提高了临床工作效率。
(3) 大量的智能化核查设计, 杜绝了空项情况和大部分逻辑错误。根据最新的军队医院统计数据上报系统的首页数据上报核查条件, 目前应用的首页校验模块已经实现了100多项核查功能, 有效降低了首页信息差错率。2012年6月, 医院监控抽查病案首页3 750份, 差错率为0.37%, 约比同年4月下降了90%。
5 展望
医院信息标准化和规范化是目前我国信息工作面临并亟待解决的一个重大问题, 也是实现资源共享区域化医疗的基础。当前, 电子病历获得了广泛应用, 病案首页成为目前医院信息系统中标准化程度最高的应用工具[9]。从病案首页标准化入手改造医院信息系统, 可以较低成本建立以医疗安全为核心的标准化应用体系[10]。
摘要：目的:探讨通过改进军卫信息系统相关功能模块, 提高病案首页数据质量的途径。方法:采取既定信息自动提取、加强专业信息引导以及逻辑和空项核查等手段有效减少首页填写错误。结果:在医院实施改进后取得了良好效果, 病案首页差错率下降了90%。结论:通过信息技术手段改进军卫信息系统可有效提高病案首页填写质量。
关键词：病案首页,信息系统,数据质量,改进
参考文献
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[7]齐爱民.电子病历与患者个人医疗信息的法律保护[J].社会科学家, 2007, 127 (5) :10-13.
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[9]吴亚娥, 刘润芳.网络模式下提高病案首信息质量的几点体会[J].统计与管理, 2012 (1) :44-45.
【关键词】新病案首页;信息 ;互通
【中国分类号】 R758.733【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0337-01
随着我国医疗改革的不断深入,医疗保险、新型农村合作医疗、病种管理、临床路径的实施,居民健康档案建立都脱离不了病案资料的支持,病案信息已经成为医疗改革的一块基石, 被医院内外广泛利用，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心 最标准的部分，旧病案首页已无法满足发展需求，为适应医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，修订病案首页势在必行。卫生部要求各医疗机构于2012年1月1日开始施行新的病案首页。
新病案首页的重要性体现在以下几个方面：
1 适应医院新财务、会计制度的要求
新修订的医院财务、会计制度除了具体制度的变革，同时也对资金管理尤其是收支管理和成本核算，提出了更高的要求，要与医院的内部系统HIS、LIS、EMR等进行衔接，病案首页对住院费用统计项目进行了调整归集，统一标准，与新会计制度相对应，同时也可以与外部系统如政府预算、决算报表等系统进行衔接，实现数据协同、信息交换与共享。
2 为加强医院日常监管与评价、加强医疗质量管理与控制工作。提供基础信息数据库
通过政府卫生综合管理信息平台，以诊断相关分组DRGs（diagnosis related groups）为基础的医院绩效评价，构建效率与质量指标对医院进行评价，数据采集与质量控制数据来源就是病案首页库。诊断相关疾病组DRGs主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病历分到同一组（DRG）中，卫生管理部门通过DRGs系统分析，实现上级卫生组织对各级医院日常监管与评价，使医院监管与评价更加真实、客观、及时。降低专家团对医院的评审中人为因素评审的弊端，由主管印象评价走向客观数据评价。如：通过医疗服务广度与整体技术难度指标，时间消耗指数和费用消耗指数，危急重病例救治能力等评价区域内医疗中心的服务绩效。临床重点专科评价等。
新首页中增加了 "新生儿入院体重"，医疗结果把以前主要以医生主观判定的疗效修订为客观表达的了"离院方式"等，修改与增减病案首页内容使利用DRGs分组系统进行监管与评价更为有效。
3 为医保、农合等付费方式改革提供技术基础
3.1 以"预付制"代替"后付制"，是医疗费用支付方式改革的发展方向:按服务项目后付费的方式是造成医疗费用上涨过快与资源浪费的一个制度上的原因，从单一后付费制度转向预付费制度，其中DRGs成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。这也要求病案首页必须进行修订。对控制我国医疗费用不合理增长具有重要的现实意义。
3.2 DRGs管理医疗费的原理与方法:按疾病诊断分组的预付费制。同类型疾病的服务强度和复杂程度相近似，因而被人为成本相近，所以付费地额度应该是一致的。1970年代，开始在美国应用于医疗付费。目前世界上超过30国家和地区使用DRGs管理医疗费，根据住院病人的病案首页信息按照ICD-10的诊断码和操作码，以出院诊断为基础，综合考虑、次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资料将临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定费用标准的一种病例组合模型。
3.3 新病案首页增加的相关内容:疾病分类编码是诊断相关分组(DRGs)的重要信息保障，新病案首页增加了门（急）诊诊断"疾病编码"、调整"出院诊断"表格，增加"其他诊断"的填写空间、增加了损伤和中毒的"疾病编码"、增加了"颅脑损伤患者昏迷时间"统计项目等反映医疗资源的使用等信息的项目。
4 提高医疗机构规范化、精细化、信息化管理水平
4.1 通过及时评价与监管，医院可以及时了解自身的长处与不足，医院在本区域内的位置。同时为医院开展科室之间医疗质量的监控和整体评估, 提供依据。新病案首页增加了内容，扩大了信息量，病案首页的使用价值得以提升。
4.2 病案首页为临床科研提供的依据项目 提高了病案首页信息的开发与利用。
4.3 病案首页是医疗统计的直接数据来源，这些标准规范的信息，使统计报表的内容更加丰富，通过数据统计分析，为医院管理与决策提供及时全面数据信息。提升医院的管理水平。
5 居民医疗档案和健康档案的整合是必然趋势，病案首页是电子居民健康档案中医疗服务部分的重要内容
居民健康档案的數据更新的信息来源主要是卫生服务记录，基本信息更新很少，修订后的病案首页内容更符合居民健康档案的要求。增加了"健康卡号"、"新生儿出生体重"、"新生儿入院体重""药物过敏"增加了"有、无"选项等信息，在居民健康档案的建档和整合信息阶段,由于信息量大，工作量巨大，标准化的病案首页，使两者之间更容易兼容，兼容通用使用将大大降低成本，实现数据共享与交换。
6 小结
新一轮医改中 《关于深化医药卫生体制改革的意见》也首次以文件的形式提出"建立实用共享的医药卫生信息系统。大力推进医药卫生信息化建设"，"整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通［6］。"各个领域之间相互交叉、又紧密衔接，通过整合各类系统、综合集成，标准化程度较高的病案首页在当今的信息技术时代将发挥着举足轻重的作用。
参考文献
［1］ 李启明,杜宇录,刘杰.医院会计实务 ［M］.北京：北京理工大学出版社，2011.
［2］ 王亚舜.论病案首页在医院管理中的重要地位［J］.哈尔滨医药，2010,30(6):35.
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［4］ 秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组(DRGs)的保障［J］.中国病案，2007,8（7）：10.
［5］ 赵青.医疗付费制度改革对病案编目质量的促进［J］，2005,6（12）：11.
［6］ 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见
【摘要】目的 探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。方法 通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。结论 提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病案首页的功能和作用
1.1 为重要的医疗统计信息来源 病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。
1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据 包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。
1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件 病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。
1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料
住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。
常见缺陷
2.1 患者基本信息填写不准确或错误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。
2.2 主要诊断的选择不规范、不正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心脏病心功能失代偿期。另由于医师对ICD-10编码及合并编码原则(当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，而此时有合并类目的编码就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码)及复杂诊断的主要诊断选择原则等专业知识的缺乏，致使主要编码选择错误，如：上消化道出血、十二指肠溃疡，应选择合并编码，即十二指肠溃疡并出血为主要诊断。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常规表现，而是疾病的一种严重后果，是疾病发展的一个阶段，故其主要诊断应为慢性呼衰，矽肺为次要诊断。
2.3 出院转归填写不正确 由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能准确领会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。
2.4 手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。如：经腹胆囊切除术，编码51.22；腹腔镜胆囊切除术，编码51.23。又如低位子宫下段剖宫产，编码是74.1，腹膜外剖宫产，编码74.2，古典式剖宫产，编码74.0。若编码员未能在病案中找到准确的描述，将导致手术编码错误。
2.5 损伤和中毒的外部原因填写不准确 有的医师把损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至漏填，影响医疗信息统计的准确性。
2.6 其他医疗信息漏填 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、传染病、血型及输血情况等项目的漏填。
缺陷控制措施
3.1 强化质量意识、法律意识和责任心，发放病案首页填写说明到各科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》等法律法规和医疗规章制度，增强法规意识，从而在填写病案首页时更加仔细、认真和全面，减少缺陷的发生，提高病案数据质量。
3.2 组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。
3.3 严格落实病案四级质量控制管理制度：住院医师自查，科室质控员把关，科主任审查，做到不合格病案不出科；医务科定期或不定期对运行病历进行抽查，病案室对终末质量进行检查。一旦发现问题病案及时通知相关责任人及科主任，并定期向病案管理委员会报告检查情况。
1、建立健全病历管理组织体系,设立院科二级病历管理组织,院方由医务科组织检查、考核,各科设病历质控医生和质控护士,负责病历质量管理工作。
2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅《病历书写规范》,各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。
3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题,并及时整改。
4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
(1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
(2)、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(3)、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。
(4)、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
(6)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。
5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案,组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析,并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施,并加以落实。
一、质量是建科之本，质量建设是科室建设的基础，全科工作人员要不断强化质量意识，自觉遵守规章制度，严格操作规程，保证病案管理工作的质量和水平。
二、定期向全科人员宣传信息管理的重要性，保证信息的采集、整理和利用，符合信息管理的要求。
三、每个工作组建立相应的病案交接制度，对于不合格病案及欠缺病案要及时查找原因，妥善处理并记录。
四、建立、建全质量体系所需的文件、流程及岗位职责，定期进行业务学习。
五、病案交接、疾病编码录入应二人核对。
六、每个工作组要根据全面质量管理体系的原则和工作职责、流程结合工作要求，建立全面管理步骤。
1 系统设计
1.1 系统开发工具
本系统基于C/S模式的开发语言选择的是技术成熟的Power Builder。PB是美国Sybase Inc.的子公司Powersoft于1991年推出的一种基于客户机/服务器体系结构的, 面向对象的图形化交互式应用程序开放工具。它的优点是应用系统开发的速度更快、成本更低、功能更强、质量更高, 一推出市场就广受开发人员的欢迎[1]。
1.2 HIS接口
本系统利用《广东省医院统计病案管理系统》开放中间表的方式来接收HIS数据, 部分HIS接口中间表的表结构如表1所示。
1.3 系统的功能模块
系统的功能模块主要由数据接收, 接收数据管理, 接收数据查询统计, 接收设置等四个模块组成。系统功能模块组成图, 如 (图1) 所示。
部分功能模块详细信息:
(1) 数据接收:可通过出院日期, 住院号来进行接收。可接收特定时间间隔的全部数据或某个住院号的记录。 (2) 数据管理:可对已接收的数据进行删除、修改等操作。 (3) 数据查询统计:可对已接收的数据进行单项查询和综合查询, 并可进行统计报表。 (4) 数据接收设置。包括设置系统自动接收的时间;接收显示设置 (是否显示未输入记录;是否显示已输入记录;是否显示全部记录) ;病案系统科室与HIS系统科室匹配等。
1.4 系统的实现
1.4.1 数据接收
(1) 数据接收的界面;
数据接收的界面如 (图2) 所示。
(2) 数据接收部分程序代码;
本系统的编程主要采用存储过程, 这样可以提高程序执行的效率。部分程序代码如下:
--取相同时间段多次住院的记录
1.4.2 系统自动接收数据设置
系统自动接收数据设置界面如图3所示。
2 讨论
(1) 由于HIS的数据庞大, 接收数据会占用大量网络资源, 因此建议设置在系统空闲的时间段进行接收, 例如凌晨。可通过系统自动接收数据设置来设置。 (2) 由于HIS系统的科室名称与病案系统的科室名称可能存在着差异, 因此需要进行匹配。在进行匹配时, 要保证匹配的准确性, 避免接收数据混乱。 (3) 《广东省医院统计病案管理系统》提供的HIS开放中间表与电子病历的数据表在数据类型、字段大小, 规则等可能存在着不同, 这需要在编程上利用语句或函数进行转换, 保证数据的准确性和一致性。
3 结语
本系统采用开放中间表的方式来接收HIS数据, 实现病历首页数据与HIS数据系统平台无缝对接, 加快病案首页数据的录入速度, 提高了工作效率, 取得良好的应用效果。
参考文献
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病案室负责病案的保存与管理工作。
三、门(急)诊手册由患者本人负责保管，住院病历由我院病案室负责保管。
四、不允许任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
六、因科研、教学需要查阅病历的，需经病案室主任同意后查阅。科研病历不允许借出病案室。病案使用者与管理人员不得泄露患者隐私。
七、施行病案号单一编号制管理(每位患者终身使用一个病案号)，号码由年号+流水号组成(09xxxx)。住院病历应当标注页码。
八、复查病历使用过程中，病案室指定专人送达患者就诊诊室;患者同时在多科室就诊的，由门诊部指定专人送达后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其复查病历由门诊部安排专人送到病案室，交接人员应在交接日志上签字。
九、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
十、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
十一、住院病历保存时间为自患者最后一次就诊之日起不少于30年;门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于。
十二、患者入院后24小时以内在没有接受任何治疗的前提下转院、放弃治疗等，可办理退号(不写病历)，但须写销号申请，经临床科室主任签字同意(申请须保存归档)。
十三、患者入院后24小时内死亡，且已经书写了死亡报告，主管医师必须书写病历。
十四、病案科回收病案后须认真检查首页项目是否完整，依序进行整理、排序、扫描、装订、登记、疾病分类、计算机管理、归档等。
一、病历保管
（一）门（急）诊病历
门（急）诊病历由患者负责保管，每次就诊时由患者提交给诊治医师使用，就诊结束，医师书写门（急）诊病历后，由病人收回保管。
（二）住院病历
1、患者住院期间，病历由所在科室负责集中统一保管。
2、出院病历由病案室负责集中统一保管。
3、住院期间发生医疗纠纷争议时，复印件由医务处负责保管。
4、若发生医疗事故争议时，封存的病历（可为复印件）由医务处负责保管。
5、病历保管单位应妥善保管病历，做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
6、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
7、如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务处和保卫科报告备案。
二、病历归档管理
1、患者出院后，一般出院病历3个工作日，死亡病历7个工作日内归档。
2、主管医师应在患者出院后及时将出院病历交该病区质控员进行出科质控，并在医院规定时间内归档。任何人不得隐藏、销毁病历。如延长归档时间，则给予当事人罚款，每份每天扣款5元。
3、病案室人员到病房收集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真清理核对后当面签收。
4、病案室内部交接病历时，应认真清点，双方当面签收。
5、各病房在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
6、对已归档病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应每天移交给病历收集人员，并履行移交手续。
7、病案室收集人员负责将滞留病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。
8、出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并归档，书写要求使用蓝黑墨水和碳素墨水等符合档案要求的耐久字迹材料。
三、病历查阅和借阅管理
1、严禁医务人员向任何无关人员泄露患者病情。
2、病房和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构、个人查询患者的病历资料。
3、凡到病房查询住院患者病情者，查询人员须出示患者或其委托人同意的依据及查询人员的有效身份证明，患者主管医师方可接待，并将证明材料保存在病历中，注明何时查询。
4、公安、司法机关因办案需要到病房了解患者病情，须经医务处同意，并出具公安、司法机关采集证据的法定证明及执行公务人员 的有效身份证明。接待部门收取其相关证明，与病历同时存档，注明查询调查原因。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
6、因医、教、研工作需要借阅病历者，一律凭所在科室主任签字方能借阅。
7、病历只能在病案室内查阅，不得外借。再次入院、临床教学、死亡讨论等病案可借出病案室。
8、借阅病历，须本人亲自到病案室办理借阅手续，或由专人持借阅人（指正式、聘用医务人员）签名的借阅证或借条（需写明事由、借阅人签名、日期），病案室方可借阅。
9、借阅人对借出的病历要妥善保管，不得在病历上做任何标记、涂改、污损，发现一份扣款50元。合理使用病历，不得私自将病历转借他人、复印或作为它用。丢失一份病历扣款1000元，并承担由此引起的一切后果。
10、借出的病历必须按期归还。三份以内，限期一周；4至十份，限期一月；一次性借阅病历不得超过10份。如需续借，需办理续借手续。超期不还者，每份每天扣款5元，超过一月，按丢失病历处理，并取消其借阅资格。
11、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。经医务处审批同意，病案室在规定时间内及时提供所需病历，同时做好借阅登记，并双方签名。如无特殊情况，查阅部门查阅完毕应将病历 立即归还。
12、本院工作人员因进修、退休、工作调离、出国等离院前，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可签字后，再办理相关离院手续。
四、病历复印管理
根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》制定本规定：
（一）医疗机构受理下列人员和机构复印病历资料的申请：
1、患者本人或其代理人；
2、死亡患者近亲属或其代理人；
3、保险机构；
4、公安司法机关出于办案需要。
（二）申请人须提供以下证明材料，由医务处负责审核，病案室负责复印病历，并将相关证明材料附在所复印病历资料后留存。
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与 其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意复印病历的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
（三）可为申请人复印的内容包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。如发生医疗事故争议时，医务处应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是复印件。
（四）病历复印程序:
1、复印。医院在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，并在申请人在场的情况下复印或者复制病历。
2、缴费。根据《医疗机构病历管理规定》第18条，复印病历资料，可按规定收取工本费。
3、核实、盖章。复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室办理人在复印件上签字，最后到医务处对复印材料进行审核盖章。
4、病历复印统一由病案室按规定予以办理，任何人未经许可不得擅自复印病历。
5、特殊情况应经医务处审批。
五、病历质量控制
1、病历质量必须符合卫生部印发《病历书写基本规范》、卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
2、医院实行质控网络对病历质量进行全面质量控制管理工作
3、发现病历质量缺陷按照我院《住院病历质量控制管理办法》处罚。
六、法律责任
出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：
1、违反病历管理制度、泄露患者住院资料、造成侵犯患者隐私权者。、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料者。
在医学信息快速发展的信息时代,医院管理者对院内信息网络采集的数据信任度明显增加,同时对数据采集内容的范围也在不断的变化,对某一个重大决定的实施也要从各个角度去采集数据并考核此行为的影响[1]。因此,要求对数据的采集是非常的严格、谨慎,对提供的数据要经过严格考核、反复推敲、反复考证,最终才能得以利用,这样基础数据的准确性就显得尤为重要[2]。因此,在信息流使用的过程中,针对信息流出现的问题要给予解决,为数据的正确获取提供良好的环境[3,4]。
我院是一所三级甲等医院,拥有1330张核定床位,年病案数大约5万份,病案统计管理系统与HIS之间实现了无缝连接,为医院的工作者提供了高度的工作质量和工作效率,适应现代化医院管理的要求,同时网络信息数据的共享得到了实现。通过一段时间的使用,针对接口在使用过程中出现的问题给予解决,为医院提供了更为科学的数据信息。以下内容是针对接口在使用过程中出现的问题给以处理的方法,并加以分析,供同行参考。
1 存储在接口的数据内容及重点
依照病案统计管理系统中病案首页完整性的要求,在HIS系统中要接口传输出院病人的基本信息内容,接口传输内容为首页序号、病案号和病人姓名等等。
2 接口存储的实施方法及重点
2.1 病案首页基础数据
针对病案首页数据的需求,在设计时接口存储对数据的完整性和数据的唯一性进行考虑,在HIS系统病人基本信息表(ZY_BRSYK)中选取符合条件的数据插入到病案临时表(#syjbk),在采集数据时考虑到数据的实时变化,所以在病人基本信息表(ZY_BRSYK)中生成触发器(trigger_zyrs),实时动态的记录了病人基本信息表中数据的变化。
部分重要SQL语句如下:
exec lxh_basydc@blh,@syxh,2/*记录出院召回或住院号作废状态变化*/
2.1.1 针对正常出院病人
条件是与病人代码一致的是HIS数据库中表ZY_BRSYK与ZY_BRXXK中病人首页序号和病历号,同时ZY_BRSYK中病人出区日期不应小于执行存储的前一天,并且在临时表中病历号是不为空值的唯一值,如果不能满足这些条件,就会出现“读取病人首页库出错!”。
2.1.2 入院科室、病区和床位
获取入院科室,入院病区和入院床位的条件是对照HIS数据库中表BQ_BRCWXXK中病人首页序号,病案临时表(#syjbk)应与之相同,并且取表BQ_BRCWXXK中与病人最初入区时所产生的一条信息中相应内容想对应。
2.1.3 费用汇总
获取费用信息时,各类大项之和由HIS数据库中表ZY_BRJSMXK(病人结算明细)与YY_SFDXMK(收费大项目)的病案费用大项代码得出,再更新在病案临时表(#syjbk)中对应的费用。
2.1.4 手术术信息及出入院诊断
获取手术信息内容时,根据HIS数据库中表SS_SSDJK(手术登记)中相关的内容进行更新;在获取入院、出院诊断信息内容时,根据HIS数据库中表SS_BRZDQK(手术诊断情况)中相关的内容进行更新,入院诊断是当诊断类别“zdlb=1”时所对应的数据内容,出院诊断是诊断类别“zdlb=2”时所对应的数据内容。
2.2 针对出区召回或住院号回收的病人
在实际工作中,由于各种原因存在出区的病人要求召回病区处理,这样在传输过程中就存在着有重复上传,所以在上输的过程中存在数据过滤,即在上传的病案临时表(#syjbk)中删除已经上传过的数据。
2.3 采集后的数据处理
当病案临时表(#syjbk)中的数据全收集齐全后,将最终结果插入病案首页表(BA_SYJBK_T)中。插入表时进行条件判别:病案首页表(BA_SYJBK_T)中不存在病案临时表(#syjbk)中的病人信息允许插入,否则不允许插入。
3 接口存储运行的时间选取
选取执行接口存储运行的时间上,考虑到时间的可持续性与连接性,选取采用如下方法:
@ksrq=convert(varchar(8),dateadd(dd,-60,getdate()),112)/*开始时间*/
@jsrq=convert(varchar(8),dateadd(dd,-1,getdate()),112)/*结束时间*/
这样就避免病案首页数据的丢失或取重复值。
4 接口存储的安全性处措
考虑执行接口存储的安全性,我院采取在服务器数据库中生成接口存储作业,由服务器在指定时间点自动执行。根据接口存储设计的特点以及服务器作业群时间的合理按排,接口存储作业在0005时由服务器自动执行。
5 总结
通过一段时间的临床使用,结合使用部门的工作反馈意见,数据接口存储设计更加完善,内容更加丰富[5],为病案首页提供比较完善、可靠的基本数据内容,实现了病案统计信息资源数据共享[6],实现了信息系统间的无缝联接,为医院信息化建设提供了宝贵的信息资源,同时为现代化医院建设的能源利用提供了更为有效的应用实例。
摘要：本文介绍了病案首页部分数据如何在HIS系统中获取,在使用过程中出现新问题时如何解决的方法,并且设计新的病案首页的数据接口,实现系统无差错的联接,从而提高医疗质量和工作效率,实现数据信息科学性的网络共享。
关键词：HIS,病案首页,数据接口,网络共享
参考文献
[1]代伟,刘小乡等.HIS信息流数据采集质量控制对策[J].解放军医院管理杂志.2007,14(7):518-519.
[2]王桂榕.无纸化电子病历的应用.改变了病案管理的模式[J].中国病案.2009,10(8):26-27.
[3]龙思哲.病案的社会利用分析.中国病案.2009,10(9):4-5.
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[5]李阳,张志忠.病案管理信息系统上线准备与维护.中国病案.2010,11(3):48-49.
[6]尹朝红.病案管理由传统模式向现代化模式转型的体会.中国病案.2010,11(3):49-50.
[7]史素丽,张淑贞,曹凤英,罗永伟.HIS病案管理子系统的应用.中国病案,2010,11(5):50-51.
为加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度。
一、医院受理下列人员和机构复印病案资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死者近亲属或其代理人；
（三）保险机构；
（四）公安机关、检察院、法院；
二、病案复印时间
（一）申请时间：正常情况下病人在出院两周后方可到病案室申请复印归档病案。运行病案如按规定需要复印的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病案。
（二）复印时间：周一至周五(法定节假日除外)，上午：8:00～12:00，下午：2:30～6:00。
三、对病案借阅使用期限和使用范围的规定
（一）时间：三天之内归还。特殊情况经分管院长同意后可适当延长。
（二）使用范围：
1、再次住院病人的病案调用。
2、临床病历讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等调用。
3、医院领导对医疗事故、差错检查、及其他有关问题的处理调用病案。
4、科学研究、临床教学的调用。
5、医疗单位以外的因公临时性调阅，如：公检法部门、医疗保险等部门。
四、受理复印病案资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（授权委托书）；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明（介绍信）及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
五、复印病案流程
（一）申请 患者或代理人或代理机构出示相关证明，向病案室提出申请，填写《合江健欣医院病案复印申请单》，经审核合格后方可复印。
（二）复印 病案管理人员在申请人在场的情况下，将规定允许复印的病案部分进行复印。
（三）核实 复印完毕由病案人员核对复印件无误，在复印件上注明与原件一致，注明页数。
（四）盖章 病案复印件应装订成册，首页印盖“合江健欣医院病案复印专用章”，病案边缘加盖“××医院病案复印专用章”骑缝章，以保证复印资料的
完整。
（五）缴费 根据《医疗机构病历管理规定》第 18 条的规定，我院患者复印病案资料，按0.5 元每张(A4 纸、单面)收取工本费。
（六）资料存档 复印完毕交病人后，病案管理员将申请书存档。
六、复印病案内容
我院为申请人复印的病案资料包括：入院证、病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术记录、病理报告和出院记录。
七、病案室为我院复印病历的指定场所，任何人未经许可不得擅自复印，复印病历，病案室需登记备案。
八、病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。
