病案质控制度（共11篇）
根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建
立我院病案首页质控制度如下：
一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
1.患者基本信息填写要求完整无误
主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确
主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确
出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整
包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作
名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度
三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：
如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。
5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。
四、病案首页质量考核
1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。
2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣
10元。
本制度自下发之日起执行。
质控办
****年**月**日
附：住院病案首页质控考核细则
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息（18.5分）
个人信息
（15.5分）
医疗机构
是
0.5
组织机构代码
是
0.5
医疗付费方式
是
0.5
住院次数
是（多次出入院病案号唯一）
0.5
病案号
是
姓名
是
性别
是
出生日期
是
年龄
是（≥1岁）
0.5
月龄
是（＜1岁）
国籍
是
0.5
新生儿出生体重
是（出生<28天）
0.5
新生儿入院体重
是（出生<28天）
出生地
是
0.5
籍贯
是
0.5
民族
是
0.5
身份证件号码
是
职业类别代码
是
0.5
婚姻状况代码
是
0.5
现住址
是
0.5
电话号码
是
现住址邮编
是
0.5
户口地址
是
0.5
户口地址邮编
是
0.5
工作单位及地址
是
0.5
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
诊疗信息（53分）
住院情况
（9.5分）
入院途径
是
治疗类别
是
入院日期时间
是
入院科别
是
入院病房
是
转科科别
是（有转科）
0.5
出院日期时间
是
出院科别
是
出院病房
是
实际住院天数
是
门急诊诊断
（4分）
门急诊中医诊断名称
是
门急诊中医诊断编码
是
门急诊西医诊断名称
是
门急诊西医诊断编码
是
中医诊疗
（7分）
实施临床路径
是
使用医疗机构中药制剂
是
1.5
中医诊疗设备
是
1.5
中医诊疗技术
是
1.5
辨证施护
是
1.5
出院诊断
（14.5分）
西医诊断
（3分）
疾病名称
是
疾病编码
是
入院病情
是
中医诊断
（9分）
中医主病名称
是
中医主病编码
是
中医主证名称
是
中医主证编码
是
入院病情
是
损伤中毒（1分）
外部原因
是（主要诊断为损伤或中毒）
0.5
疾病编码
0.5
病理诊断（1.5分）
病理诊断名称
是（送病理检查）
0.5
病理诊断编码
0.5
病理号
0.5
手术与操作（5分）
主要手术操作
（5分）
手术/操作代码1
⒈是（有手术操作）
0.5
手术/操作名称1
⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作
0.5
手术/操作日期时间
0.5
手术级别
0.5
手术者签名
0.5
Ⅰ助签名
是（手术操作有助手）
0.5
Ⅱ助签名
0.5
手术切口愈合等级
0.5
麻醉方式
是（手术操作有麻醉）
0.5
麻醉医师签名
0.5
诊疗信息（53分）
其他（7分）
药物过敏
（1.5分）
有无药物过敏
是
过敏药物
是（有药物过敏）
0.5
尸检
（0.5分）
死亡患者尸检
是（住院死亡）
0.5
血型输
血反应
（1分）
ABO血型代码
是（住院输血）
0.5
RhD血型代码
0.5
离院方式
（1.5分）
离院方式
是
拟接受医疗机构名称
是（有明确接受医疗机构）
0.5
再住院计划
（1.5分）
出院31天内再住院标志
是
出院31天内再住院目的是（有再住院计划）
0.5
颅脑损伤昏迷
（1分）
入院前昏迷时间
是（颅脑损伤昏迷）
0.5
入院后昏迷时间
0.5
签名
（6分）
科主任签名
是
三级医院可由病区负责医师代签
主任（副主任）医师签名
是
主治医师签名
是
住院医师签名
是
责任护士签名
是
编码员签名
是
—
END
1 电子病案概述
电子病案 (electronic medical record, EMR) , 是已在临床广泛使用的现代化病案管理方式, 也是医院信息化管理的核心内容[1]。完整的电子病案系统由电子病案与HIS系统集成, 包括医学图像处理系统 (PACS) 、医学病理系统、医学检验系统 (LIS) 、医学超声系统及病案管理系统。
研究表明, 电子病案可显著提高医生工作效率, 避免手工记录病案造成的时间及人力资源浪费, 为医生诊断及治疗患者节省宝贵时间[2]。但胡凯君[3]研究显示, 虽然电子病案使用方便, 优点较多, 但其仍具有相关问题需引起重视, 如电子病案记录过程中需经常使用复制、粘贴功能, 此举可极大降低医生对病案记录工作负担, 提高书写效率, 但若原始病案本身具有书写质量问题, 在复制、粘贴过程中又未发现并及时改正, 则将造成大量记录错误, 甚至影响疗效或/和引起医疗纠纷, 不利于医患关系和谐稳定发展。因此, 对电子病案系统进行必要的质量控制, 是保障电子病案准确性、降低医疗事故及医患纠纷的关键因素[4]。
2 电子病案质量控制措施
传统病案质量控制方法是由专业人员定期或不定期抽取病案进行审核, 从而达到质控目的。但此法所需人力较大, 且不利于及时全面掌握病案质量, 仍有部分质量未达标病案不能够及时发现, 降低医院整体水平, 若日后出现医疗纠纷无法提供准确法律证据[5]。研究显示, 将病案质控功能加入电子病案系统是今后电子病案质量控制的主要趋势[6]。
2.1 质控内容
电子病案质控内容包括患者入院产生的各项记录完成情况、电子病案书写规范、电子病案归档情况及其他质控等。
2.2 质控方法
2.2.1 完成时限质控
如入院24 h未完成入院记录、入院8 h未完成首程记录、入院48 h内未完成主治医师首次查房记录、新入院前3 d未每日记录病程记录、入院72 h内未完成 (副) 主任医师首次查房记录、病历召回修改情况、癌痛规范化治疗病历质控情况、终末不合格病历、会诊记录未按时完成情况等。电子病案管理系统实时对患者入院后各个时间段所需完成的电子病案情况进行监督, 若发现在规定完成时限内出现未完成的电子病案, 系统将在该医生所使用欢迎界面弹出醒目提示或发出警告, 督促其尽快完成病案。
2.2.2 书写规范质控
根据《病历书写基本规范》制定适合本院的电子病案规章制度, 对电子病案明确定量内容进行监督, 提供系统自动检测及医师自检功能, 其中系统自动检测可将具有缺失项的不合格病案筛选出后, 于书写人员终端欢迎界面进行醒目提示, 限时完成修改并再次进行自动检测[7]。
2.2.3 病案归档质控
待患者出院后, 系统自动提示病案管理人员将电子病案打印完成后寻找医师手工签字, 之后回收归档封存, 保障电子病案与手工病案同步归档, 提高病案管理室工作完成度及工作效率。
2.2.4 其他质控
由电子病案管理系统定期对本时间段内全院记录的所有电子病案进行评分, 内容包括病案完整性、书写规范性、缺失项返修情况、病案记录及时性等, 建立完善的奖惩机制, 对于评分较低的病案记录人员进行适当惩处, 而评分较高者则给予适当奖励, 展示优秀电子病案, 以便提高医护工作者记录电子病案积极性, 提高电子病案质量[8]。
3 电子病案质量控制意义
对电子病案进行必要的质量控制可获得的相关效果: (1) 提高医疗安全性。电子病案系统中融入质量控制功能, 可将以往终末期病案质量控制转变为各环节实时质量控制, 及时纠正电子病案中存在的问题及错误, 有效监控医疗质量, 降低医疗事故及医患纠纷发生率。 (2) 提高工作效率。利用电子病案系统进行质量控制, 可对电子病案由建立至完成全过程进行实时监督, 极大减轻医院内部及上级部门对病案质量的监督及管理工作, 提高各部门工作效率。 (3) 提高电子病案系统利用率及相关性。由于电子病案质量控制功能是建立在电子病案系统及医院信息管理系统基础上, 因此可与各个子系统进行高度融合, 有效保障医院内部对信息数据的交换及利用, 使医师掌握患者入院至出院所经历的各个医疗活动实施情况[9]。 (4) 规范书写。医护人员严格按照电子病案书写要求记录, 提高病案书写质量, 有效降低病案缺项、迟交病案等情况, 最终提高医疗管理质量[10]。 (5) 提供科研依据。病案是医疗机构进行科研工作的重要依据, 对电子病案进行质量控制, 可有效保障科研工作中所需资料真实性、准确性, 为科研工作提供有效的参考资料[11]。
修燕等[12]研究表明, 除利用电子病案系统对病案进行质量控制外, 病案监督及记录人员自身素质也将影响病案质量。因此应定期组织电子病案相关工作人员进行学习, 讲解病案质量控制重要性, 掌握先进病案管理理念, 总结病案记录工作经验, 探讨日常工作中可能出现的病案记录相关问题并提出解决办法。若条件允许可定期外派工作人员相互交流工作经验, 吸收先进管理理念及方法, 提高病案记录水平, 保障病案记录质量。
[关键词] 病案；保密；患者；隐私；隐私权
文章編号：1004-7484（2014）-03-1798-02
1 病案的保密
病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书，所有参与病案完成的医护人员，医技人员以及病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。病案及其信息资料属国家所有，医疗机构所有。病案所包含的资料是患者生活中的一部分，它记载了患者大量的隐私，任何关于患者的私人信息都不得随意泄露，必须得到患者的同意才能够转给他人。《医疗机构病案管理规定》第6条指出：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。除非在某些特殊情况下，可以允许合法人或机构使用病案。对病历资料保管或处置不当可引发医患纠纷，医疗机构面临承担民事责任的风险。如为癌症患者募捐，调用患者信息时，必须说明调阅人的情况，调用病案的目的。以下案例也可以说明问题：新婚不久的李女士因妇科病住院治疗，出院后其配偶为报销在为其复印病历时，发现了入院记录中记载有李女士曾经流产的内容，其配偶对此并不知情，后与李女士离婚。李女士遂以医院侵犯了其隐私权为由提起诉讼。本案涉及因病历资料保管处置不当致使患者隐私权受到侵害的情况。因此，对医院病案的保密离不开对患者隐私的尊重和对患者隐私的保护，将病案保密制度认真执行与保护患者的隐私权相结合，是每一个医护工作者的职责。
2 病人的隐私与隐私权
2.1 隐私 隐私就是一个人不允许他人随意侵入的领域，是最高级别的患者的秘密。《中国大汉语词典》中“隐私“解释为不愿告人，不愿公开的个人的事。如个人身体的某些部分，个体健康状况（包括生理心理缺陷和特殊疾病，性病，妇科病等难言之隐），不愿意告诉他人或不愿意公开的有关人格尊严的私生活秘密（包括夫妻性生话，未婚先孕，堕胎，性功能缺陷等），个人的婚恋，家属情况，个人某些行为和决定，心理活动等私人信息可以是隐私。隐私是无形的，是精神性人身要素。隐私就是个人的身体和精神与他人保持一定的距离，并不被别人观察，不被他人侵入的领域。
而每个人的生活都离不开医院。患者到医院就医，由于医师提供的是一种与患者的生命健康密切相关的医疗服务，患者也会配合医师进行诊疗，完全如实的陈述自己的病情及相关情况，将本属于个人隐私的各项信息披露给医师，被记录到病历资料中，这就决定了医务人员在执业过程中很容易知晓患者的隐私。而病历资料一旦被泄露出去，病人的隐私也随之曝光。
2.2 隐私权 隐私权就是公民有与公共利益无关的一切个人信息，个人领域不受他人侵扰的权利。私人的信息，包括家庭住址，工作单位，电话号码，身份证号等不能散播。患者的家庭生活和社会关系以及财产秘密等都有权拒绝他人侵扰。隐私权是人格权的一部分，属于绝对权力，是自然人自出生具有民事权利能力始即享有的民事权利。患者隐私权，是指在医疗机构的诊疗过程中，患者享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。患者隐私权包括：隐私隐瞒权，患者对自己的隐私有隐瞒权，使其不为他人所知；隐私利用权，患者可利用自己的隐私，满足自己在精神物质上的需求；隐私支配权，患者可支配自己的隐私，准许或不准许他人知晓或者利用自己的隐私；隐私维护权，当患者自己的隐私被泄露或者被侵害的时候，有权寻求司法保护。随着社会法制的完善，公民隐私保护意识逐渐增强，对患者隐私权的保护越来越受到社会关注。近年来由患者隐私权引起的医患纠纷屡见报端，引发了社会各界人士的激烈探讨。
3 保护病人隐私的相关法律法规及规定
我国对隐私权保护的立法是一个渐进的过程。隐私权的法律规定从无到有。权利的保护也是走过了从起初被纳入名誉权的保护范畴至成为与名誉权相比肩的一种独立的人格权得到法律明确规定予以保护的历程。随着时代的进步以及公民个人法律意识的觉醒，隐私权的地位与保护越来越受到立法机关的重视。
1982年12月4日施行的《中华人民共和国宪法》第38条规定：公民的人格尊严不受侵犯。
1987年1月1日施行的《中华人民共和国民法通则》第101条规定：公民享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护。
《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。《中华人民共和国执业医师法》第22条明确规定，医师在执业活动中要“关心，爱护，尊重患者，保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务”。第37条：“泄露患者隐私，造成严重后果的，根据情节将会受到有关处分，轻者可给予当事人警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，可吊销其医师执业证书。”显然我国法律对隐私权的保护是毋庸置疑的，隐私权作为自然人的一种人格权，应予以保护。
4 常见隐私权被侵犯
医生询问病情时被候诊患者或他人无意听到；令患者众目之下脱衣进行体格检查；化验报告随时公开，引起各种隐私被披露；未经患者同意的医学观摩；少数医护人员以口头形式宣扬患者隐私；以书面形式如科研论文等公开患者隐私；病案人员因工作疏忽造成病案损坏，丢失，被盗；应用电子病历时由于网络系统的不完善，密码被他人窃取而使患者隐私被泄露。临床科研中病历资料的使用等均有可能涉及患者隐私。还有病案借阅复印制度没有严格执行，导致患者病历资料外泄，泄露患者隐私。
5 加强病案保密制度及对患者隐私权的保护
在社会法制意识日益增强和维权意识日益普遍的今天，只有充分了解病人隐私权以及相关问题，才能减少医患纠纷，推进医院建设。医疗机构和相关人员做好病案的保密管理，既是病案管理的一项制度，也是医务人员的职业道德要求。因此要依法使用病案，完善病案查阅，借阅复印制度并严格执行这些制度。绝不允许任何人因私人关系而将病历随意让人查阅甚至是复印，而随意泄露病人隐私，这是要承担法律责任的。为确保患者隐私不被泄露，必须强化法律法规意识提高道德修养，加强职业道德教育。加强保密意识提高职业自律性。加强保护病人隐私的相关法律法规建设，加强相关的卫生行政法规的学习及宣扬，提高全体医务人员的法律素质。《希波克拉底誓言》：“我在职业中私下看到的和听到的一切都不应该泄露，我会坚守秘密而不告诉任何人”。保护患者的隐私，对培养和建立医患之间的信任关系十分重要，这也是我们应尽的义务。
参考文献
根据卫生部新版《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范》的规定，认真开展病案质控的管理工作，2011年的工作重点是本着加强指导，共同学习，共同提高的工作目标，全面规范我市各医院医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，逐步提高医疗质量管理。具体计划如下：
一、对全市医师进行《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及《内蒙古自治区医院评价标准2008版》，自治区内病历质量管理考核标准和评分细则培训。
二、充分发挥市病案质控中心的作用，突出质控中心的指导、检查、考核、评价和监督职能。使整个医疗过程成为一个不断检查、不断反馈、不断调整、不断规范的过程，从整体上加强和推进病历书写的规范化、法制化和标准化；拟下一步根据医院等级、区域分布及医院病历管理情况，实行交叉检查，以相互学习，相互促进，共同提高。
三、医疗机构对于新版《病历书写基本规范》以及《电子病历基本规范》的规定落实情况，尤其对新版与旧版不同之处是否落实进行督查。
四、配合卫生部“医院管理年”专项检查活动，在对医疗文书质量、核心医疗制度在病历中的体现等方面进行督查、指导、反馈、评价。
五、将病历质量检查工作前移，加强运行病历的实时监控与管
理。对重点科室、部门实行提前介入，重点监控如新生儿、重大、疑难致残手术、新技术项目手术、死亡患者、疑难危重患者等病历，防范和减少因病历书写欠缺而带来的医疗安全隐患。通过检查进一步加强对门（急）诊病历质量的督查指导。
六、提高病案质控中心成员自身的业务素质建设，建立中心成员例会制度，进行业务培训及外出学习参观，提高病历质量管理和指导水平。
七、举办病案质量管理培训班。加强有关病历书写规范与相关法律法规、核心医疗制度的培训。
八、质控中心每年根据检查结果，对全市二级以上医院病历质量及存在问题，整改措施进行总结并上报卫生局。
九、加强与其他质控中心及卫生行政部门之间的沟通与交流，向上级医院学习，以进一步提高质控中心的管理能力。
乌兰察布市病案质量控制中心职责
一、在自治区病案质量控制中心的直接领导下，负责全市医院的病历质量管理与控制工作，积极推进先进的病历管理模式，拟定以医疗质量为中心、以病历书写规范为目标的病历发展规划及工作计划；
二、制定及修订适应病历规范管理的中心各项工作制度及职责；
三、调研全市病历质量状况，拟定病历质量阶段目标；
四、组织全市对自治区病案质量控制中心制定的病历质量评价标准进行实施；
五、定期组织专家对全市二级以上医疗机构实行病历质量监督、考核和评估，进行病历质量指标的统计、分析，反馈存在问题并提出切实可行的改进方案，追踪落实情况；
六、定期召开专家委员会议，商讨病历质量持续改进方法，交流病历质量管理经验，推广先进方法；
七、定期组织全市病历专业人员的业务培训，引进现代化管理思路，全面提高病历管理人员的管理及业务水平；
八、对病历规范管理新技术、新项目的引进进行调研和科学论证；
九、定期向自治区病历质量控制中心汇报工作进展。年终对质量控制和改进工作进行总结，以书面形式报自治区病历质量控制中心；
十、接受全市各级医院咨询；
十一、完成自治区病历质量控制中心的任务；
十二、接受乌兰察布市病案质量管理委员会的工作考评。
病案质量控制中心主任职责
一、在卫生局医政科的领导下，拟定全市病历质量监控发展规划及工作计划并组织实施；
二、组织制定及修订适应病历专业发展的中心各项制度及职责；
三、组织病历质量调研，根据病历专业的发展拟定病历质量阶段目标；
四、组织专家委员对全市二级以上医院进行病历质量督查和考核评价；
五、组织专家委员会对病案管理新技术、新项目引进进行调研和科学论证；
六、定期主持召开专家委员会议，商讨病历质量持续改进方法；
七、完成市区卫生行政部门交办的任务。
病案质量控制中心副主任职责
一、在质控中心主任的领导下工作；
二、协助主任制订工作计划，并组织实施；
三、参与全区各级医院病历人员的质量标准培训及落实工作；
四、深入各级医院监督、检查和考评病历质量工作；
五、配合主任对质量体系运行中病历工作存在的质量问题，提出修改措施；
六、协助组织有关病历质量控制的继续教育及科研工作；
七、主任外出时，主持质控中心工作。
病案质量控制中心专家委员职责
一、在质控中心主任、副主任的领导下工作；
二、遵照全区病历质量监控发展规划及工作计划，参与并实施；
三、参与病历质量检查内容、检查方法、检查人员人安排；
四、负责全区二级以上医院病历质量督查和考核评价；
五、进行专项、专题调研，并提出合理改进措施和建议；
六、对全市病历人员进行业务培训，承担授课任务；
七、对病历质量管理新技术、新项目进行论证和评价；
八、协助病历质控中心做好总结，对质控中心工作提出意见和建议。
病案质控中心专职秘书职责
一、在中心主任、副主任的领导下工作；
二、在中心主任的领导下制定和健全质控中心工作制度与职责；
三、协助组织，参与质量标准的执行、指导、检查等工作；
四、负责病历质量信息资料的收集、分析、汇总、汇报工作；
五、安排质控中心各类会议，做好会议记录，负责会议纪要、决议的印发。
六、做好各种文件和资料的收集、整理、立卷、存档工作；
七、接受各级医疗机构、医院、社会的咨询，做好来访、参观等接待记录工作；
质控科工作制度
一、在医院医疗质量管理委员会、分管院长的指导下，开展全院性医疗质量管理活动。
二、拟订全院医疗质量管理计划，制定质量评价和考评标准，建设质量标准化体系。
三、将医疗质量管理目标分解到科室，要求各级人员参与医疗质量管理。
四、经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查，考核，反馈，提出整改意见并督促落实。
五、每1-2周进行一次专题检查，每月进行环节质量，每季度进行终末质量检查并进行分析、反馈、落实整改。
六、及时了解临床工作中医技质量缺陷，对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析、及时整改。
七、以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。
加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。病历质量检查制度
一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。
病历在医疗教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。二、病历质量的检查是根据《福建省病历书写规范》，定期抽取一定数量的住院、出院病历和门诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。
三、病历质量检查的重点内容包括：
1、病历资料的完整性；
2、病历完成的及时性；
3、字迹是否清晰，表达是否准确；
4、知情谈话、签字的规范性；
5、重要讨论、会诊和查房内容的记录。
四、病历质量检查的组织形式
1、住院病历检查
（1）
医疗质量督查小组对住院病历质量每月抽查一次；
（2）
质控科对医疗质量每月一次专项检查；
（3）
科主任负责组织科内病历检查；
（4）
医疗质量督查小组每季度对病案进行全面检查；
（5）
护理病历检查：各护理单元护士长每周一次对住院病人护理病历进行检查。
2、出院病历检查：
（1）
病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查；
（2）
病案室对收回每份出院病历进行出院病历分析（见病案室部门制度）；
（3）
医院病历检查小组每月抽取50份病历进行检查评分；不定期组织相关人员根据《福建省病历书写规范》病历检查标准进行病历检查。
3、门、急诊病历检查：质量督查小组每月抽查一定当量的各科门诊病历。
五、病历质量检查信息反馈：
1、病历质量检查结果由质控科进行汇总、分析、反馈，必要时按照《闽东医院奖惩细则》对责任当事人予以相关处理。
2、每月一次在周会上公布病历检查情况，并将具体情况反馈给科主任。
3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况。
质控科科长职责
一、在院长领导下，负责全院临床、医技的质量管理。
二、拟订全院医疗业务科室的质量计划，经院长批准后组织实施。
三、完善、健全医院质量管理网络并开展质控活动。
四、制订质量标准，建设质量标准化体系。
五、组织开展完全性质量教育，贯彻落实全面质量管理思想。
六、经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保基本医疗质量。
七、对重点病人实施监控，督促科室或诊疗组加强护理措施，及时检查治疗效果。
八、每周有一项重点（专题）检查。
每月开展一次以缺陷分析为主的通报或会议。九、及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷；
对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析，及时整改。十、以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。
加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。十一、对基础质量建设提意见、建议。
十二、加强自身建设，不断学习质控新技术、新方法，总结质管的经验与教训，提高质量管理水平。
十三、完成医院规定或领导下达的其他任务。
副科长协助科长负责相应工作。
质控科科员职责
在质控科科长领导下开展工作
一、利用医院质量管理网络开展质控活动，协助制订质量标准，建设质量标准化体系及协助组织开展全院性质量教育。
二、经常不断地对各项医疗工作制度落实情况进行检查、考核、反馈，提出整改意见并督促落实，确保医疗质量。
三、对重点病人实施监控，督促科室或诊疗组加强护理措施，及时检查治疗效果。
四、每周有一项重点（专题）检查。
五、及时了解并掌握在临床中暴露出的医技质量缺陷；
对在投诉和满意度调查中发现的质量缺陷，深刻剖析，及时整改。六、以技术标准、规范为依据，抓技术质量控制。
加强对病历、输血、麻醉、急诊、手术、介入术、其他有创操作、重症监护、会诊等过程质量的管理。对新技术、新方法、新药的开展与应用实施监控。七、加强自身建设，不断学习质控新技术、新方法，总结质管的经验与教训，提高质量管理水平。
完成医院规定或领导下达的其他任务。
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END
2.负责医疗质量管理体系的建立和完善。按照医院相关制定，质控办制订质控工作的计划与方案，制定医疗质量检查标准、评价方法及奖惩措施，并将医疗质量考核指标纳入医院的目标考核。
3.协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，促进各部门之间相互配合工作。监督各科室质量自查情况，认真查对质量自查的有关记录，实行跟踪考核。定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，认真总结工作中的经验和缺陷，及时向院部领导反馈有关情况，并向有关部门通报质量控制结果，管理制度《医院质控科工作制度》。
4.质控办以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、医疗核心制度的贯彻执行、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的执行情况、合理用药以及临床用血、知情告知等重点环节加大质量管理，控制医疗缺陷。对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。
5.按照上级行政部门及院部的相关规定，组织实施临床路径管理、单病种质量管理，并制定相关工作目标及计划、实施方案、监控措施等。
6.每季度召开一次医疗质量管理会议，对质量管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。
7.临床医疗科室开展的新业务、新技术的审核，组织院内外会诊、协调重大急重危病人的抢救、疑难病人讨论、重大手术、废除性手术的讨论和审批工作;
8.医疗质量的检查结果上报院部，供领导作为评优、奖惩的参考和依据。
9.对医院医疗质量工作要进行总结分析，做好文字记录，以医务通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问题的答疑。
护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真实记录, 结合我院护理文书记录中存在的缺陷, 采取相应的措施, 加强对护理文书书写的质量控制管理, 切实提高临床一线护理人员的书写水平, 使病案的整体质量得到提高, 总结如下。
1 方法
1.1 加强护理文书的培训
按照相关规范要求, 结合等级医院评审要求, 制定详实的院、科两级学习培训计划, 对全院护士长及护士进行分期、分批培训。以《医疗事故处理条例》、《护士条例》为基础, 以护理文书书写标准与要求及质控方法为重点, 开展多种形式的培训。
1.2 健全护理文书质控的三级组织
加强运行病历的检查与督导, 控制终未病历的质量, 确保入架病案的质量。护理部采取不定期对入架病历进行抽查, 各科护士长采用环节质量检查与随即质量检查, 加强科室护理人员负责各自护理文书的书写质量, 保持护理记录过程的原始性、真实性。
1.3 认真落实终未病历的质量控制与评估
(1) 各科护士长对出科病历进行认真审核和把关, 通过自查及时更正发现的质量缺陷。 (2) 终未质控由高年资主管护师担任, 对全院出科病历每份进行检查, 并针对存在的问题进行汇总, 上报质管办, 结合我院具体情况进行讨论, 并提出有效的改进措施。 (3) 病案室工作人员对出院病历进行整理和管理, 在信息录入过程中随机查看病案, 发现问题及时反馈。 (4) 建立有效的奖惩机制, 责任到人, 层层落实与把关, 与个人的绩效与职称晋升挂钩, 激励大家积极参与质控工作, 及时发现问题及时整改。
2 效果
2.1 临床一线的医护人员是决定病案质量好坏的关键。
因此要求护理人员要以高度的责任心, 及时、准确、真实地书写病案。通过学习培训增强了护理人员的法律与质量意识, 护理文书的内涵建设得到提高, 为进一步保障医疗安全, 适应依法处理医疗纠纷的要求, 维护医患合法权益, 确保病案质量打下了坚实的基础。
2.2
通过全面质控护理文书, 加强每一个环节的质量, 及时发现缺陷, 及时整改, 重视运行病历的质量控制, 严格终未病历标准, 护理文书的整体质量得到明显提高。
2.3
护理文书书写及时、真实、术语正确、卷面整洁, 合格率明显提高, 达到96%以上。护理文书书写格式得到了规范和统一, 内涵质量得到明显提高。
2.4
通过合理的奖罚机制调动了每一位医务人员的工作积极性, 病案管理人员也积极参与病案质量的控制工作, 使我院的病案质量得到提升。
3 讨论
3.1
护理文书作为病案的组成部分, 是护理人员对住院患者进行病情观察和实施护理措施的真实文字记录, 是临床护理工作的重要组成部分之一。作为来自临床一线的原始的文书记录, 无论在临床医疗、护理教研还是行政管理、医患纠纷等方面均有其特殊的价值。因此, 加强护理文书的全面质控管理工作, 必须及时、准确、完整、规范、真实、客观地记录护理文书, 使其有章可循、有法可依, 病案室人员妥善保管, 避免丢失, 是杜绝因记录缺陷或保管不当引起医患纠纷的关键。
3.2
为了落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等有关医院感染管理的规定，增强医务人员医院感染意识，规范医院感染管理。结合我院实际情况，经医院感染管理委员会研究决定，对医院感染管理奖惩制度作如下修改：
一、奖励：
l、科室医院感染管理小组工作认真，各项医院感染控制措施到位，无医院感染漏报、抗菌药物使用合理，奖励科室500-1000元。
2、撰写医院感染管理方面的论文，在国家级、省级期刊上发表或获省部级科研奖每篇奖励500元。
3、在医院等级评审检查中，受到表扬的科室，经感染管理委员会讨论后奖励500元；取得专家表扬的医务人员，每人奖励100元。
4、在医院感染知识理论考试中成绩优秀，年终成绩前三名的医务人员，按等次分别奖励300、200、100元。
二、处罚：
（一）医院感染监测
1、医院感染病例监测
（1）发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报、填写不完整，发现一例扣主管医生50元，漏报一例扣主管医生100元。
（2）科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室200元；主管医生扣100元。（3）符合要求标本采样，有样不采每一例扣主管医生50元。使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。
2、环境卫生学监测及无菌物品监测
(1)各科室每月按照医院感染管理科要求，到检验科领取培养基采样送检，未按照规定执行的，一项做不到扣科室50元。
(2)含氯消毒液浓度、紫外线登记、B-D实验每日监测；无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、空气、使用中的消毒液、物表及工作人员手每月一次；不按规定采样或拒绝采样者，一项扣科室或当事人50元；培养不合格的标本每一份扣科室100元。
3、手卫生监测
(1)严格遵守手卫生规范，科室未配置手卫生设施，如专用洗手液、专用手消毒液，干手纸等，一项不符合要求扣科室主任及护士长各100元。
(2)交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发现一次处罚当事人100元。
（3）各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性进行抽查，认真填写《手卫生依从性调查表》并在规定时间内上报，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。
4、目标性监测
(1)各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好《手术部位感染监测登记表》（非局麻病人填写）及《留置导尿相关性尿路感染监测登记表》，在病人出院时及时上报到医院感染管理科，不按要求填写或者漏填一例扣主管医生、责任护士或者科主任、护士长各50元，漏项扣20元。
（2）重症医学科做好科室目标性监测工作，按规定填写好《重症医学科日志》、《重症医学科目标性监测表》，在病人出院时及时上报到医院感染管理科，不按要求填写或者漏填一例扣主管医生、责任护士或者科主任、护士长各50元，漏项扣20元。
（3）科室出现多重耐药菌感染的病人时，要及时填写《多重耐药菌感染管理登记表》，落实控制措施。病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚主管医生、责任护士或者科主任、护士长各100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚上述人员各200元。
（二）医院感染知识培训及考试：
1、医务人员无故不参加医院感染科组织培训学习者，处罚当事人100元，迟到处罚20元，早退处罚50元，代签名一人处罚100元。除值班、外出学习、出差；因病、因事当日不在医院者外，需要请假人员，应有科室负责人签批的明事假条。
2、相关医院感染知识知晓率，每月下科室考核，一人回答不全扣50元，不能回答扣罚100元。
3、院感知识考试不及格者按分数段扣罚，55-59.9分者扣50元，50-54.9分者扣100元，45-49.9分者150元，40-44.9分者扣200元，39.9分以下者扣300元。
（三）医院感染管理
1、科室有感染管理制度、工作计划及总结、会议、培训学习、自查、记录等，按要求每缺一项扣50元。
2、医院感染管理手册要认真填写，科室感控小组要组织检查，发现问题详细填写，不执行的，一次处罚科室100元。
3、工作服不得穿着外出或进入会议室、餐厅，发现一次处罚当事人50元。
4、二甲医院检查评审或上级有关部门检查考核中，因人为因素造成医院被扣分和不良影响的科室和个人，经医院感染管理委员会讨论后作出处罚。
（四）消毒、灭菌、隔离管理：
1、无菌包符合要求，放置定点、整齐、常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，弄虚作假，每发现一次，扣罚科室主任、护士长、当事人各100元。
2、凡违反了医院感染管理有关的法律、法规、规范、制度等，造成医院感染暴发流行（感染病例在3例（含3例）以上），传染病传播或者其他严重后果的，一次扣罚科室奖金1000元，科主任、护士长、当事人各500元。造成医患纠纷、医疗事故等严重事故的由医院领导研究决定处罚情况。
3、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品消毒更换规范（有品名、浓度、日期、签名等），洁污区分并有标识，一处不符合扣当事人50元。
4、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣当事人50元。
5、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则（无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、换药、拆线等及自身防护符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩时将鼻孔暴露在外；换药时将换下的污染敷料放到病房、床头柜上或未放到指定的医疗废物装置内等），未配手消毒剂，每发现一次，扣当事人50元。
6、地面清洁，拖把专室专用有标识，用后晾挂，病人出院要终未消毒，一项不符合扣当事人20元。
7、手术室对接车管理，发现一次未消毒或有污迹，扣罚当事人50元。
（五）一次性用品管理
1、一次性医疗物品保管、使用、过期等不符合要求，一项扣科室主任、护士长各50元。
2、一次性医疗物品使用后按医疗废物分类、处置，一项不符合要求扣当事人20元。
（六）职业暴露管理
1、由医院感染管理科、防保科调查确定责任人违反操作规程自己发生职业暴露的一切检验和预防用药费用自理。
2、由医院感染管理科、防保科调查确定责任人违反操作规程导致他人发生职业暴露的，扣罚责任人当月全部奖金。
3、发生职业暴露后未及时上报或责任人故意违反操作规程发生职业暴露后引发该种疾病的，一切后果自负。
4、发生HIV职业暴露，预防用药后发生严重不良反应不能正常上班，由科室负责人上报医院感染管理科、防保科，根据药物反应程度请示领导批假。违反操作规程发生职业暴露的按病假处理，由他人不负责任导致发生职业暴露的按正常上班上报考勤。
5、检验科检验人员发现病人HIV初筛实验阳性，未及时通知相关科室进一步采取消毒隔离措施，导致他人发生职业暴露的，扣罚检验科责任人500元。
6、因违反操作规程发生职业暴露三次及三次以上的停职待岗培训，护理人员交回护理部，医生交回医务科，经培训考核合格后方可上岗。
7、为确保消毒隔离质量，感染管理科工作人员到各科室作环境卫生学监测、监督无菌技术操作及手卫生规范、督促院感知识培训等，广大医务人员应积极配合，对不配合及不按医院感染管理规范规定工作者，每次扣罚100元。
以上规定若为实习生所为，追究带教老师的责任；若为轮转生所为，处罚从工资中扣除。希望广大医务人员严格按照各项操作规程进行操作，各项操作严格遵照《医院感染管理办法》、《经血传染性疾病职业暴露应急预案》和《艾滋病医院感染管理规范》等规定执行，感染管理科严格按此标准鉴定是否违反操作规程。
（七）医疗废物管理
1、一次性使用器具用后按医疗废物处理，不符合要求一处扣当事人50元。
2、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣当事人20元。
3、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒满及时更换，不符合要求一项扣当事人50元。
4、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣当事人100元。
5、医疗废物收集、暂存、运送、暂存间消毒、登记，按《医疗废物管理条例》要求，不符合要求一项扣当事人20元。
（八）其他事项
1、上级检查结果以上级反馈文件或报告单为准。
2、未尽事宜，由医院感染委员会作最终解释。
3、以上规定若为再犯，将加倍处罚。
4、每月将奖励、处罚金额累计后交财务科统一从个人或科室绩效中扣除。
5、本制度从下发之日起执行，原相关规定同日起作废。
医院感染管理科
医疗质量管理是医院管理的核心和主题。中医医院要积极创新、倡导全方位质量控制管理模式，研究制定中医医疗质量控制制度和措施，推动医院整体质量的稳步提升，为病人提供全方位的、更安全的服务。
一、建立医院临床中医质控工作制度
（一）按照《XX中医院工作制度》和《XX中医院质控管理条例》，在院长领导下负责全院各项工作的质量控制，切实抓好质量管理工作。
（二）定期参加各科综合查房，对全院各科室进行工作质量的检查，发现问题及时提交质控委员会讨论处理。
（三）不定期检查各科室的医疗文件书写质量，不断提高医疗文件书写水平。
（四）每月将发现的问题提交质控委员会，将质控委员会研究讨论的处理意见以书面形式发至各有关科室，并提交财务科进行质控扣罚。
（五）将每月检查发现及处理的情况按季度汇总，以通报的形式发至各科室。
二、完善医院临床中医质控措施
一是明确全员参与的质控思路。随着医学模式的不断转变和医院自身的发展，结合中医药自身发展特点，要明确全员参与的全方位质控模式，全体员工人人参与质量管理，将制度管理、流程管理、绩效管理有机结合，形成了一整套科学高效的医院质量管理体系，做到周讲评，月小结，季分析，使全员质量意识不断增强，在全院上下形成一种人人讲质量、人人关心质量的浓厚氛围。同时，广泛开展急救技能培训和岗位技能比武，强化年轻护士的教育培训，逐步推进专科护士培养，组织开展西学中班和中医适宜技术推广，增强各临床科中医药参与的意识和效果。
二是建立全方位的医疗质控体系。推行和建立符合医院院情、适宜的临床路径和中医单病种诊疗规范，强化诊疗环节质控；在护理质控中贯彻PDCA循环思想，持续改进，不断提高；以急诊医生准入管理为试点，制定和实施重点科室医疗质量管理和医疗质量控制标准，丰富完善质控体系建设；建立健全输血、抗菌药物使用、新技术新项目准入等专项质控管理。强化三级质量管理体系建设，形成由质控委员会--专业管理组--业务科室组成的三级质量管理网络，并成立医患结合的质量管理组织，通过医疗后服务信息平台及建立意见箱、病人问卷调查等方式，及时了解病人的需要和建议，重视病人的满意度评价，使质量管理得到持续改进。
一、日常管理
（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按规定签字。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的终末关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
8、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
9、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
10、晋升职称等因医务人员个人需要的病案，原则应在病案室复印后及时归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到分管院长审批续期，但原则不得超过一个月。
11、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修、实习医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
12、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科或质管办审批。
13、复印时，病案室工作人员按相关规定提供复印件，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
一、门(急)-诊病历管理制度
1．门(急)诊病历封面印制“本病历具有法律效力，就诊时请携带此病历，遗失自负”须知，明确告知患者对保管门(急)诊病历的权力、责任及义务。
2．就诊结束后，医师立即将门(急)诊病历交给患者保管。
二、住院病历管理制度
1．病历回收制度
(1)出院病历山病案室负责回收集中、统一管理。
(2)出院病历回收时间：山病案室派专人回收3天前出院的病历，死亡病历7天内回收(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。
(3)各病区医师在患者出院3天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。
(4)病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。
2．病案借阅制度
(1)借阅权限：仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。
(2)借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。
(3)借阅办法：
①有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，凭病历借阅证借阅，借阅证只限持证人使用，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。
②病历借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。
③再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。
④科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门(科研部)批准，并办理有关手续。
⑤对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，山病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。
⑥公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
⑦病历在院内传递应由院方指定专人负责。
⑧借出的病历要按时归还。否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。
⑨借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。
3．病历复印制度
按照《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号)中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请．并按以下要求进行操作：
(1)验证申请人所提供的有关证明材料：
①申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。
②申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军
人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。
③申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。
④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死 2 亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。
⑤申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书(患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书)，及经信息技术部审查批准的签字证明。
⑥申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集)，并经信息技术部审查批准。
(2)复印范围：
包括门(急)诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影象检查报告、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录
单、病理报告、护理记录、出院记录。
(3)注意事项：
①病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；
②病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加盖信息部技术部证明印章。
③病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和／或复印件放人病历中备案；
