临床路径实施与管理

临床路径实施与管理（精选9篇）

临床路径实施与管理 篇1

为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据安徽省卫计委下发《关于做好县级公立医院临床路径管理推广工作的通知》文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。

一、实施意义

临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为的时间等，增强诊疗活动的计划性。在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式，保证医疗护理等措施在既定时间内实现，并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用。是医院管理专业化、精细化重要过程，也是落实中医治疗和特色疗法的可靠方法。

二、总体目标

通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、组织管理

（一）成立医院临床路径管理工作领导小组，院长**任领导小组组长，副组**，成员**。主要职责包括：

1、制定临床路径实施方案并组织实施。

2、明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

3、确定实施临床路径管理病种与标准。

4、组织人员培训。

5、督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。

6、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

（二）成立医院临床路径管理工作评价小组，组长**，副组长**，成员**。主要职责包括：

1、提供病种相关数据，对科室建立临床路径实施技术指导；

2、制定临床路径的评价指标和评价程序；

3、对开展的临床路径病例进行专项检查；

4、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

5、根据评价分析结果，提出合理化的整改意见。

（三）各科室成立临床路径管理实施小组，由科室主任任组长，成员由护士长和临床医师、护士、辅助科室相关人员组成。科室指派临床路径个案管理员，至少包括一名护士、一名医师（主治医师以上职称）。实施小组主要职责有：

1、负责搜集病种相关资料；

2、负责培训本科工作人员临床路径相关知识，宣传医院实施临床路径管理的意义；

3、制定本科临床路径中与医疗护理相关诊疗措施；要体现中医特色，提升中药和特色疗法，注意合理检查用药；

4、制定本科临床路径表格、标准化长期医嘱、临床路径变异表；

5、做好变异记录，定期阅读变异分析报告，提议需要改良服务的项目；

6、个案管理员负责查核项目执行情况和临床路径的进度并与评价小组沟通；

7、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

四、实施准备

实施小组成员需在科主任的领导下，认真收集科室近1年来各病种的常规信息，共同商讨，拟订出具有科学性、合理性的临床路径。

（一）病案室和信息中心提供近1年来各病种相关病历资料和各项医疗费用的明细。

（二）医师收集此病种平均住院日、一般用药、辅助检查、化验、治疗、并发症等常规，对于手术患者还需界定术前住院期限、手术方式、麻醉方式等。

（三）护士收集此病种每日护理的实施情况和各项处置操作（包括手术中的处置操作）。对这些资料归类、讨论和分析，明确诊疗环节上的处理改进目标，以时间为序对整个诊疗活动进行描述，设计合理的执行实施计划。包括接收患者的护理工作流程、治疗与监测的标准化医嘱、护士每日标准工作计划、患者每日康复训练、饮食营养要求、健康教育计划以及预期目的。

五、临床路径的实施

（一）临床路径的病种选择。医务科将临床路径病种目录及标准下发各相关科室，科室临床路径实施小组结合我院实际情况组织讨论，选出切实符合我院工作实际的病种，报临床路径领导小组审议修订后实施。

（二）临床路径标准的修订。各科室临床路径实施小组根据国家卫生主管部门制定的病种临床路径管理标准，结合临床工作实际情况，对选择的病种修订临床路径标准及临床路径表，上报临床路径领导小组审议通过后实施。

（三）确定标准化医嘱。标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展

与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。

（四）培训。实施之前召开专题会议，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。

（五）试行。通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善。

（六）追踪与评价。实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，每次都要对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理领导小组，定期对临床路径实施情况进行分析。

六、实施要点

（一）规范临床抗菌药物应用。严格遵照国家《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗生素分级使用》等规范要求执行，促进临床抗菌药物的规范合理使用。

（二）按医院感染控制方案要求，强化院内感染管理。

（三）加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告、重大手术术前讨论、审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。

（四）合理检查，合理治疗、合理用药。

七、保障措施

（一）各相关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管理标准和方法，实施病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

（二）强化监管。单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检 — 4 —

查，了解病种的费用变动情况，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查费用所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价。定期对药品进行筛选，降低药品费用；定期对临床路径管理效果进行通报。

（三）严格考核。临床路径考核结果纳入医院科室和个人绩效考核，同劳务绩效分配直接挂钩，严格奖惩兑现。

临床路径实施与管理 篇2

1 本院临床路径管理工作的主要做法

1.1 构建管理体系, 明确各组责任

根据《江苏省临床路径管理试点工作方案》的精神, 2011年3月本院制定下发《射阳县人民医院临床路径实施方案》, 成立了临床路径管理委员会, 由院长带头, 医院其他副院长、医教科主任、护理部主任组成, 下设临床路径管理办公室, 设在医教科, 负责制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度, 定期协调和解决临床路径工作中遇到的各种问题。

成立临床路径指导评价小组, 由主要业务副院长任组长, 各临床科室主任组成, 负责组织对临床路径的开发、实施进行技术指导, 制订临床路径的评价指标和评价程序, 对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析, 并提出临床路径管理的改进措施。

临床科室成立临床路径实施小组, 科主任担任组长, 医疗、护理人员为小组成员, 并选择责任心强的科室骨干临床医生担任个案管理员, 负责本专业相关病种临床路径的实施和相关资料填写、收集、整理工作, 并参与临床路径实施效果评估与分析。

1.2 结合实际情况, 确定病种路径

在临床路径管理的启动阶段, 本院以卫生部制定下发的临床路径标准为依据, 在临床路径指导评价小组的指导下, 结合本院实际情况, 经多次院内讨论, 在普外科、妇产科等7个专业选了胆囊结石伴慢性胆囊炎、计划性剖宫产等14个病种作为临床路径的试点病种, 并制定了标准住院流程和临床路径表单。根据实际实施的具体情况, 不断修订完善相关文件。

1.3 制订考核措施, 完善管理制度

建立了临床路径项目管理专项基金, 对临床路径完成的病例给予病种管理经费。根据临床路径指导评价小组的评价结果, 对临床路径开展好的科室及个人给予奖励。将临床路径管理工作与科室年终考评、院长基金考核挂钩[1]。这样就大大提高了试点科室参与的积极性, 使符合入径标准的病例尽量纳入临床路径管理。医教科每月对实施病种进行系统统计和评估, 各科室必须将每例进入临床路径病例的临床路径表单、医嘱单和费用清单, 于次月8号前提交给医教科审核、统计汇总, 确保临床路径管理工作顺利规范的开展。

1.4 先行部分试点, 逐步全面推广

经过一年的努力, 通过对试点病种的系统管理, 本院在临床路径管理启动阶段取得了一定的成效, 积累了一些经验。在院领导的高度重视下, 其他临床科室科看到试点科室的成效, 也申请开展临床路径。从2012年3月起, 经临床路径管理委员会研究决定, 本院实施临床路径试点病种将从7个专科14个病种基础之上, 扩展到18个专科49个病种, 目前本院大部分科室已开展实施临床路径管理工作。

1.5 注重管理细节, 提高整体水平

首先, 做好临床路径管理的培训和学习工作。本院多次组织全院性临床路径管理专题讲座和培训, 讲解临床路径优点及相关实施细节, 使医护人员有一个全面认知[2];派遣多批学习小组, 赴临床路径管理的模范医院进修学习交流, 不断改进本院路径管理中存在的不足。

其次, 院领导高度重视, 定期检查指导, 发现问题及时处理。本院临床路径管理委员会成员定期到各病区对临床路径工作进行严格监管, 查看符合入径标准的病例是否纳入路径管理、路径内容是否严格执行并记录、病历记录内容是否与路径表单一致、是否存在路径外诊疗项目等, 发现问题及时处理, 确保临床路径管理各个工作环节的有效衔接。

最后, 发现变异及时反馈。加强对变异情况的管理, 做好变异信息识别、明确变异的性质及变异的程度, 从而决定是否退出临床路径[3]。科室每月对变异情况进行讨论处理, 提出变异处理措施, 并做好相关的统计汇总, 及时反馈至医教科。

2 本院临床路径管理工作的主要效果

本院经过近一年多的临床路径试点管理工作, 取得了明显的效果, 医疗效率明显提高, 较2010年同期, 平均住院日明显缩短, 人均住院费用有所降低。例如, 胆囊结石伴慢性胆囊炎的患者术前住院日降低了1.02 d, 平均住院日降低了1.57 d, 医疗总费用降低了9.6%;小儿支气管肺炎的患儿平均住院日降低了2.13 d, 住院总费用与去年同期相比降低了372.5元。

临床路径管理促使医疗服务过程开始规范化、流程化, 减少了医务人员因患者经济能力、社会地位不同而产生的服务差异, 对于提高医疗效率、降低不合理费用、遏制快速增长的医疗费用、提高患者满意度起到至关重要的作用[4]。

3 本院临床路径管理工作的深刻体会

本院通过前期的临床路径管理工作, 虽然取得了一定的成绩, 但在规章制度的贯彻落实方面仍存在许多问题。尤其是有些科室一味追逐经济效益, 主观认为临床路径管理会严重降低业务收入, 积极性不高, 从而流于形式, 个别科室甚至拒绝实施[5]。再加上, 现阶段还是依靠手工填写路径文本和统计汇总, 不仅造成医护人员工作量大大增加, 还给具体实施和监管造成一定的困难, 各项评价指标难以及时统计和客观分析, 导致管理效果评估缺乏科学依据, 放慢了本院临床路径管理进一步发展的脚步[6]。

本院将多措并举, 加强临床路径管理相关政策的宣传、知识培训、监督管理, 让医务人员真正了解临床路径给本院带来的不仅有经济效益, 更多的是广泛的社会效益。

参考文献

[1]路阳, 习峰.临床路径在医院管理中应用探讨[J].海南医学, 2011, 22 (8) :139-141.

[2]霍添琪, 靳峰.临床路径管理试点工作实施现状分析[J].中国医院, 2011, 15 (2) :2-5.

[3]戴河渗, 项胜利.在基层二级医院实行临床路径管理的方法和可行性分析[J].医院管理, 2011, 1 (7) :135-136.

[4]张正华, 高居中.实施临床路径的意义和方法[J].中华医院管理杂志, 2002, 18 (9) :513-515.

[5]黄葭燕, 陈洁, 陈荚耀.临床路径的研究现况及特点[J].中国卫生质量管理, 2006, 13 (5) :1-3.

内科临床护理路径的构建与实施 篇3

【关键词】内科；临床护理路径；循证护理；人性化护理；管理模式；研究

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0210-02

临床护理路径是现阶段所提倡的一种标准化护理模式，是一种高效的管理模式。主要是对来院进行住院治疗、救治的病人进行规范化的护理。在病人进行入院治疗的开始进行了较为详细的计划方案进行护理，为病人提供理想的护理手段，为病人制定一个完整的日程表，对于病人在医院进行哪项检查、进行哪项康复、何时出院等项目都有较好的计划。这一护理路径的实施，使得护理人员的护理工作显得更加有计划性、有预见性；同时病人也能够充分了解自己的护理计划项目，这样可以让病人、家属积极主动完成护理程序。使得病人提高了自我护理意识和能力，完成最好的护理质量，这一模式达到了护理人员和病人的相互结合，形成病人主动参与到护理工作中来。但是，在我们临床护理工作中，由于实际情况是比较复杂的，内科室所收入得病人一般是病危的，病情容易发生变化，同时存在并发症较多，往往存在治疗效果差，所以，有些病重的患者在护理中很难对其实施护理路径，为了提高我们临床护理工作的质量，内科护士有必要对临床相关疾病进行详细的研究。

1 从多方面制订临床护理路径

在制定详细的护理计划的时候，需要结合临床实践的病情进行分类、汇总，对病情较为稳定、病种单一的病人可制订临床护理路径；对病情严重、并且伴有并发症的患者制定护理路径时候就要全方位的考虑，可以根据多种病情的特征进行护理路径的选择，把病情突然变化的抢救方案写入护理路径中。常见的操作可围绕操作的前、中、后过程制订临床护理路径，如肾穿刺、肝穿刺、心包穿刺等。对于临床化疗病人要结合自身实际情况进行护理路径的选择，从而制定健康的护理路径。

2 内科常见病临床护理路径的选择

2.1 人性化理念贯穿于护理路径的全过程

现阶段的护理理念是以人为本，尊重病人的生命价值、人格以及个人隐私，这一创造性的护理理念被引用到内科临床护理中，给临床护理带来了新的护理理念，使得临床护理更加有效。人性化护理理念主要的目的还是要为病人创造一个利于康复的救治环境，让病人在入住医院过程中，在救治过程中，病人、家属都能感到一个良好护理环境。临床护理人性化中的服务程序主要是体现在：定期举办护士礼仪培训课程，对护士的礼仪举止进行强化培训，对护理人员进行统一着装、规定发行、统一护理用语；要求护理人员在病区多进行问候语、鼓励性语言、解释语言、指导性语言等。护士在对病人护理与检查的时候也要求尽量使用统一性的规范化用于，这样可以使得病人在护理过程中感觉到温暖，让病人感觉到和蔼可亲。同时各个病房区对病人进行医疗器械、床位使用上尽量让病人感受到舒适，减少病人的痛苦，鼓励家属多学习怎样对病人病情护理的知识，让家属也积极主动的参与到护理行动中来。

2.2 把循证护理理念运用到临床护理路径中

所谓循证护理是一种以有价值的、可信的科学研究结果为依据，在临床实践中发现问题，并在实践中去求证的一种护理方法。用实证对病人进行最有效的护理方法，主要的运用程序是：对临床护理上经常出现的病情进行求证，通过看资料、视频，把通过研究得出的结果应用到临床护理中来，可以指定多种方案的临床护理路径，对临床上出现的一些问题，所要进行求证，就是要找到最佳的解决办法，让病人能够接收到最佳的護理方式。通过循证探讨在护理路径中运用科学的操作方法，可以最大程度上减轻病人的痛苦，减轻因护理不当所引发一些并发症，让病人和家属感到舒适。

3 结果

本文从不同角度对内科临床护理的路径进行分析，根据病人的实际情况进行选择护理知识，便于护士开展最佳的护理方案的实施。通过研究表明：一套合理的护理方案和路径选择可提高工作质量，减少并发症的发生，为病人减轻痛苦、经济负担，提前出院的优点。本文所提倡的人性化护理模式可以提高病人和家属对临床护理的信任程度和满意度，通过合理的护理可以消除病人和家属的恐惧感，提高治疗的效果。

4 讨论

由于内科临床所收入的病人具有病情较重，并伴有多种并发症，往往需要的治疗和护理时间较长，一部分重病的病人需要根据医院所提供的护理路径进行治疗与康复，这就需要针对不同病人采取不同的护理方案。人性化护理理念被引入到护理学专业中是一种创新，把护士的语言、动态的优雅都体现给患者，让病人和家属感到舒适。临床护理路径的每一个步骤都体现了人文关怀，病人觉得被尊重，依从性增加，满意度提高，并发症减少。通过我们的研究表明，临床路径的选择需要一定循证护理理念作为相应的支撑，循证护理能够保证护理的路径是根据病人的实际情况出发，为病人选择最佳的护理路径。在我们进行临床护理路径选择上，还有许多实际问题需要我们去研究，需要护理人员去发现这些存在的问题，都是我们今后需要努力地方向，才能够使得临床护理专业更加健康发展。

参考文献:

[1]吴燕子，曹祝萍，马集云，等.对临床路径应用中若干问题的探讨[J].医疗管理，2008，28( 5) : 23.

[2]雪丽霜，扬小娅编译，王乃平审校.日本对临床护理路经的管理研究[J].国外医学护理学分册，2001，18( 3) : 549.

[3]袁剑云，金 乔.系统化整体护理[M].北京: 中国农业科技出版社，1996: 20.

[4]杨海新，刘风青.健康教育路径在脑卒中排尿异常患者中的应用[J].现代护理，2006，12(1) : 89.

[5]王宗英，汪曙红，甘金蝉.健康教育临床路径在股骨骨折患者中的应用[J].基层医学论坛，2007，11( 1A) : 64.

临床路径实施与管理 篇4

腰痛病实施方案

一、组织管理

领导小组

1．组 成：

组长：胡斌祥

副组长：关新红吴国峰

成员：叶建峰张太平孙天峰崔琼芳

2．职责

1）围绕国家中医药管理局医政司要求，按照医院对临床科室执行临床路径的总体部署，负责组织《腰椎间盘突出症中医临床路径》制定，组织临床实施工作。

2）负责及时传达和部署文件和精神，及时反馈各科室实施情况、要求和问题。

3）研究制定试点工作相关管理制度，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施，完善临床观察工作机制，组织对临床科室医务人员进行培训，指导并监督各科室开展工作。

二、实施计划

（一）培训

1．由领导小组成员讨论制定本病种试点实施方案。

2．科室依据腰椎间盘突出症临床路径实施方案学习。

（二）组织实施

1．临床实施

1）科室实施临床路径观察工作，收集病例，填写临床路径表单，定期进行疗效等分析评估。

2）科室每月对该病种中医临床路径实施工作开展情况进行检查，每月 1的3日上报本科室出院病例数、入路径病例数和出路径及变异例数。

3）科室于每月将统计的入路径病例数及入径率上报到医院医政处，并组织召开领导小组会议，对路径实施情况做分析评估。

4）领导小组将对科室的临床路径实施工作进行不定期督导检查。

3．分析评估

（1）科室对临床路径实施期间发现的问题及难点，及时进行总体分析评估，书写性总结报告。

（2）领导小组每月召开一次路径实施工作总结座谈，总结科室工作情况，交流科室工作经验。在每月医政处组织的各临床科室实行临床路径总结交流会上，积极与兄弟科室沟通，吸收经验。

（三）评估总结、分析

1．领导小组于年底对各科室路径实施工作进行总结，并将总结报告报送医院医务科。

2．对科室实施临床路径工作情况进行分析、评估，形成总结报告。

3.年末向医务科报送汇总表，并对路径执行情况进行汇总、整理、分析。

4.对路径及诊疗方案不断改进，以提高临床疗效。

临床路径实施与管理 篇5

从2015年我院开展临床路径、单病种监测工作，我院成立了临床路径管理小组，每年制定工作计划，经全院医务人员的配合及努力，各项指标均较前提高。现将2017年上半年（1-6月）工作总结如下：

1.进入不稳定型心绞痛路径患者总数达31例，且全部完成，完成率达到100%。平均住院天数为7.4天，较前半年9.5天明显减少。平均住院费用由前半年7362元降至5241元，平均药品费用由前半年3162元降至后半年2218元，平均检查费用由2761元降至2101元。（如图所示）

平均住院天数1510天数50123456月份789101112

平均住院费用***0020000123456月份789101112费用（元）平均药品费用***010000123456月份789101112费用（元）平均检查费用***010000123456月份7891011122.进入急性ST段抬高型心肌梗死路径患者总数达13例，且全部完成，完成率达到100%。平均住院天数为6.78天，较前半年4.64有所增加。平均住院费用由前半年8623元增加至8817元，平均药品费用由前半年4439元降至后半年4211元，平均检查费用由前半年2287元增加至2985元。（如图所示）费用（元）平均住院天数1510天数50123456月份789101112

平均住院费用20000费用（元）***0000123456月份789101112

平均药品费用20000费用（元）***0000123456月份789101112

平均检查费用***010000123456月份789101112 备注：4月份无纳入病人。

2.进入心力衰竭患者总数达63例，较前半年30例增加2倍。平均住院天数为8.1天，较前半年有所下降。平均住院费用8083元，较前半年有所增加，平均药品费用1667元，平均检查费用1899元。（如图所示）。

平均住院天数1086天数420费用（元）789月份101112

平均住院费用***03000200010000费用（元）789月份101112

平均药品费用25002000***0费用（元）789月份101112

平均检查费用25002000***0费用（元）789月份101112 医务科

临床路径实施过程中的管理策略 篇6

1 合理部署

1.1 思想上重视

为了认真贯彻《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》、《北京市卫生局关于开展临床路径管理工作的通知》等文件精神,落实深化医药卫生体制改革相关工作,我院参加了卫生部在全国部分医院中开展的临床路径试点工作。医院领导高度重视,专门组建了临床路径管理试点工作领导小组,由院长任组长;并成立临床路径管理试点办公室,设在医务处。将临床路径实施工作作为我院重点工作项目之一,从思想认识上给予强调及重视,积极开展动员活动,制定临床路径工作方案、实施方案和有关管理文件,组织各科开展相关工作并对其进行监督规范。

临床路径试点工作在全院铺开后,逐步取得阶段性成果,临床科室和医务人员不断加强理解和支持此项工作,也为我院参加北京地区DRGs付费试点工作奠定了坚实的基础。在进行DRGs付费试点工作时,我院又专门组建了DRGs试点工作组,下设临床路径办公室、病案编码、成本核算、信息支持及总体协调汇总等6个工作小组,为DRGs试点工作的开展积极准备。

1.2 程序上细致

实施前期组织试点科室主任、临床路径专员、护士长、住院医师、护师等进行临床路径工作培训:针对路径设计、创建、实施、修订及评价等各环节内容,采用医院统一培训、各试点科室分层培训和Internet培训等综合方式。实际操作中实行科主任和临床路径专员负责制,依照工作方案的步骤,结合临床工作统一布置,逐步探索适合科室临床路径的工作模式。同时定期召开领导小组和路径专员工作会议,了解工作进展程度,总结交流路径管理工作经验,协调解决执行过程中的问题并指导下一步工作安排。

1.3 行动上稳步推进

根据“重点实施,积累经验,循序渐进,全面铺开”16字原则稳妥开展路径实施工作,逐步推广,稳扎稳打。2010年4月起首先由10个试点科室以纸质版的形式,各从1个病种开始尝试临床路径,待操作熟练后扩大到多个病种。之后从眼科开始试点建立临床路径信息系统,以操作简单统计方便的电子路径替代不便查阅管理的纸质路径,并逐步推行至其他9个科室。经过修订—实践—再修订—再实践,使得临床路径实施方案已初具规模,进而在2011年3月启动全院临床科室的临床路径管理工作,不仅要求实施卫生部下发的临床路径病种,同时也鼓励各科室根据实际情况不断制定自创路径。近期,为了响应卫生部试点DRGs付费制度的安排,同时又避免因过度考虑费用而忽略医疗安全的情况发生,以既有的临床路径为基础,进一步结合DRGs分组特点,尝试组建“疾病组路径”,即多种疾病使用同一个临床路径,如耳鼻喉科把科室疾病按鼻科、耳科、咽喉头颈进行分类,将类似的单病种路径整合成病种组临床路径,便于实施管理。

2 协调指导

以服务临床为核心,在上级卫生局及卫生部、临床科室以及职能部门之间架起有效沟通的桥梁。协助上级部门、辅助科室与临床科室之间以及临床多个科室之间的合作,指导工作开展,在实践中发现问题并及时给予协调解决。

2.1 上级部门与临床科室

及时将上级部门下发的文件传达至临床科室,并定期把科室临床路径实施情况上报上级部门,是保证工作准确、高效的重要手段。遵循卫生部临床路径指导原则,将其下发的兼顾不同层次多家医院涵盖式临床路径文本变为符合我院各科室临床实际运行的文本,通过组织培训、资料下发等方式传达至科室主任和临床路径专员,指导科室按要求实施卫生部下发临床路径,并积极创建符合本科室实际情况的单病种临床路径。根据卫生部DRGs分组的标准,将我院2010年入组病例按照科室分类整理后发送邮件给临床路径专员,通过汇总科室的分析意见把现有的临床路径分别归属于108个疾病组,并建议相应科室补充创建未覆盖疾病组的新路径。同时,定期将各科室创建实施路径数及路径纳入率、完成率等情况,以及整合后的按DRGs疾病分组的临床路径汇报至北京市卫生局,接受上级批评指正。

2.2 临床科室之间

临床科室是临床路径和DRGs试点工作实施的主体,加强科室间的联系、提倡互助互用可提高工作效率并实现资源优化。临床路径办公室除了通过定期召开领导小组和路径专员工作会议促进各科室交流临床路径工作经验之外,借助医院内网和医疗质控简报等工具每周向科室通报路径实施情况,建立临床路径工作总结和评价的平台。此外,办公室人员也会到科室,实地检查临床路径的落实情况、与路径专员和其他医生沟通发现问题并对环节操作予以指导。比如,各科室都在积极创建属于本科室的临床路径,在扩增路径数量的同时难免会出现重复,像皮肤科和风湿免疫科都创建了相似的干燥综合征路径,此时办公室可以组织专家和路径专员共同讨论,尝试把类似路径合并,打破专业限制,建立能在各科室间通用的临床路径。

2.3 职能部门与临床科室

职能部门包括病案科、财务科、信息中心等科室,分别在统一病案编码、统计费用核算成本、维护信息平台等方面为临床路径的实施提供技术支持,是临床科室顺利完成工作的坚强后盾。比如,临床路径由最早的纸质版发展到后来的电子化信息系统,又与电子病历相链接,简化了操作流程、方便了临床查阅,同时也便于后台实时检查评估以及时推进和完善路径工作。在这其中,临床路径办公室起着沟通临床科室与信息中心的枢纽作用,即统计临床科室在路径操作中遇到的问题和改进的要求后将其反映给信息中心,待更正改进后再传达至科室。

3 规范管理

规范管理即通过机制和制度来表达量化和标准化的要求,具有刚性的管理意义,“无规矩不成方圆”,因此在临床路径服务流程的关键环节中规范管理是保证路径合理实施的必要基础和前提[2]。而疾病的多样性同时决定了临床治疗的个体特殊性,所以,临床路径以及DRGs试点工作的开展应把握标准化、规范化、个体化相结合的原则。

3.1 实施前准备环节

第一步:临床路径设计的规范化操作。科室临床路径实施小组首先组织专家分析讨论制定路径设计的标准化内容,包括纳入/排出条件、诊断与治疗方案依据、路径节点制度、预防性抗菌药物选择与使用时机、平均住院日、出院标准、常见变异及执行表单等,然后向临床路径办公室提交申请,经办公室审核后给予修改意见或批准创建。

第二步:临床路径创建的规范化操作。针对医师、护士和患者创建不同版本的临床路径。在临床路径信息管理平台上进行医护版路径系统定义,按标准化内容要求输入相关信息,做好节点关联,并注意符合创建路径界面的书写要求。临床路径办公室通过后台管理检查定义情况,将未完善或关联不当的内容反馈给临床科室或信息中心,以及时修正。

3.2 实际操作环节

首先,路径实施中遵循已有的规范化流程操作。严格按时程执行医护版路径内容,做好执行、变异、退出记录并说明变异退出原因;遵照患者版路径说明的要求,对进入路径管理的患者详细介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划以及需要给予配合的内容[3]。同时记录医师、护士、患者对执行路径管理的评价和在实施过程中发现的问题,并及时反映给临床路径办公室以协调解决。

其次,逐步建立更完善的规范化管理程序。如要求临床科室在删除或修改路径时填写《临床路径停用修订说明》,解释停用路径的原因以及有无替代路径创建。此外,临床路径办公室实时监控路径流程操作及DRGs分组情况,定期通知科室,督促其补充缺项或改进不合格的记录。

3.3 评价环节

第一,评价指标的选择。对临床路径实施后的效果评估是临床路径评价的重点,而平均住院日、平均医疗费用、患者满意度等是目前广为认可和运用的评价指标[4]。我院依据卫生部下发的《单病种相关非特异性指标评估表》,从效率指标(平均住院日、术前平均住院日)、效果指标(治愈率、好转率、14日及31日再住院率等)、工作指标(住院患者总数、进入及完成路径数、变异患者数)、抗菌药物使用指标(使用患者比例、平均使用天数)、卫生经济学指标(单病种次均费用、日均费用等)5个方面,并结合患者满意度来评价临床路径实施效果。

此外,对临床路径的实施质量评估也是不可或缺的部分。临床路径办公室从我院实际出发拟定相应评价指标,要求科室管理疾病入径率(单病种月入径人次/同期入院人次*100%)≥80%、疾病覆盖率(科室月入径人次/同期入院人次×100%)≥80%、适时增加入径病例完成率≥90%,鼓励科室进一步扩大管理疾病种类,增加患者入径数;管理疾病变异退出率(单病种入径退出人次/同期路径完成人次×100%)≤10%,把握好变异退出标准,允许增加个性化检查和治疗项目。还有路径执行符合率,即检查操作(如定义、实际诊疗与表单)是否规范,拟在专员对实施路径再核查、运行顺畅后,也列入实施质量评价。

第二,评价程序的确定。临床科室每月组织对实施情况的讨论,考量临床路径适用性,就试点工作开展情况形成自评报告并存档。每季度对实施效果进行评价和分析,查找和发现医疗质量管理环节的缺陷,研究并提出临床路径管理的改进措施,就试点工作开展情况形成初评报告并报至临床路径办公室。临床路径管理领导小组依照评价标准,定期对临床路径实施情况进行检查、对科室初评报告进行复核及评估,把结果及时反馈至临床科室以指导进一步完善路径。同时将评估结果计入科室工作考核,制定奖励措施,以提高医护人员的积极性,促进临床路径工作开展。

4 讨论

我院在临床路径实施过程中形成的管理模式对临床工作起到了一定的促进作用:截至2011年10月,共有27个科室开展临床路径;信息系统创建临床路径371个,启用临床路径259个,其中卫生部下发病种160个,自创临床路径99个;总计实施临床路径病例数19693例,其中完成17502例、发生变异2407例、变异退出2191例,变异退出率为11.13%。10月全院应纳入路径管理病例2954例,实际纳入病例2523例,管理疾病入径率达85.41%,进入路径人次占同期入院人次的48.00%。

尽管临床路径试点管理工作提高了医护人员对临床路径的认知度、增强了患者的参与性,也使诊疗流程更为优化,但是临床路径实施尚处在摸索尝试阶段,DRGs付费试点工作也刚刚起步,目前的临床路径管理模式尚未面面俱到,存在许多问题和有待改进的环节。下一步仍需遵循PDCA循环(Plan-Do-Check-Act Cycle)原则,继续探索改进管理策略,以建立符合路径实施和DRGs预付费要求的合理全面的医院管理体系,保证诊疗措施的完整性、科学性和系统性。

参考文献

[1]曲豪,陶红兵,郭淑岩,等.实施临床路径的宏观环境与微观管理的比较分析[J].中国医院管理,2009,29(8):11-12.

[2]郭淑岩,陶红兵,曲豪,等.临床路径管理模式下医疗服务流程的关键环节分析[J].中华医药管理杂志,2009,25(12):808-811.

[3]官东秀,谭跃,俸小平,等.浅谈我院临床路径在电子病历系统中的管理模式[J].中国药事,2011,25(7):655-656.

临床路径实施与管理 篇7

(福建中医药大学附属人民医院福建福州350001)【摘要】目的 评价临床路径管理模式对火毒型蛇伤患者的临床疗效、住院天数、住院费用及并发症的影响。 方法 选择2011年火毒证毒蛇咬伤患者60例作为临床路径组按照制定的临床路径实施，回顾性调查2010年火毒证毒蛇咬伤患者60例作为对照组，比较两组的各项指标。 结果 实施临床路径后火毒型蛇伤患者的临床疗效无影响，但是住院天数、住院费用明显下降。 【关键词】火毒证；蛇伤；临床路径【基金项目】"福建省中医临床研究基地重点专科（专病）主要病种临床诊疗优化方案研究"项目课题（zlcwk02）【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0064-01 毒蛇咬伤是临床常见的急症之一，病情变化快，症状多种多样，如处理不及时或处理方法不当，往往造成不良后果，轻者致残，重者丧失生命。我院是福建省蛇伤救治中心，每年收治大量蛇伤患者，为优化临床诊疗，2011年我科對火毒证蛇伤患者实施临床路径管理，取得一定成效。现报告如下：1 资料与方法1.1临床资料：以2011年1月-2011年12月期间住院且符合纳入标准，接受并完成临床路径管理与治疗的火毒证蛇伤患者60例作为临床路径组，男性36例，女性24例，平均年龄45.74±0.96岁；以2010年1月-2010年12月期间住院符合纳入标准火毒证蛇伤患者按照随机数字表法抽取60例作为对照组，男性37例，女性23例，平均年龄44.65±1.47岁。两组患者性别、年龄经统计学分析，无显著性差异，具可比性。1.2诊断标准：参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医外科病证诊断疗效标准》。1.3临床分型与评分标准：参照中国中西医结合急救医学委员会蛇伤急救专业委员会2001年12月制订的《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准》。临床路径组轻型60例，对照组轻型60例。1.4纳入标准：符合毒蛇咬伤诊断标准，根据四诊中医辨证为火毒证，接受临床路径管理与治疗的患者。1.5排除标准：(1)神经毒及混合毒毒蛇咬伤患者；(2)患肢严重溃烂及感染者；(3)合并肝、肾、造血、免疫系统等严重原发性或继发性疾病者；(4)重度神经官能症及肿瘤患者；(5)妊娠或哺乳期妇女，过敏体质或对两种以上食物或药物过敏者。1.6研究方法:(1)临床路径方案及流程、临床路径执行表的制定：根据卫生厅编定的《中医常见病证诊疗常规》［1］及国家中医药管理局优化方案，同时回顾性调查2008-2010年所有毒蛇咬伤火者病例，并收集包括该病种患者的治疗、用药、辅助检查、住院天数、医疗费用等常规性信息。对这些资料进行归类、讨论和分析，制定火毒证蛇伤患者的临床路径方案，设计出标准住院流程，并以时间为序设计出临床路径执行表单。(2)临床路径的实施流程：患者入院后先对其完成检诊工作，并对该患者进行临床路径的准入评估。符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径方案开具诊疗项目，并向患者详细介绍其住院期间的诊疗计划以及需要给予配合的内容。在临床路径实施过程中，当天填写临床路径执行表，并对当日的变异情况进行记录、分析。(3)变异及其处理：临床路径是一种人为设置和预先安排的医疗服务程序，具有一定的主观性，因此在实施过程中，加上病人个体情况不同，对疾病的反应也会有所不同，因此将实施过程中出现的制定的标准临床路径与实际过程的偏离，与任何预期的决定相比有所变化的现象称为变异。应对变异的措施包括：记录、分析、报告、讨论变异，确定是不是变异。对临床路径实施过程中，出现患者临时出现严重并发症、基础疾病发作等未能按临床路径履行流程的情况，均退出路径。1.7评价指标：住院天数、住院总费用、治愈好转率、并发症发生率及本科特色疗法使用天数等指标。1.8统计分析：采用SPSS17.0统计软件，所得数据均采用均数±标准差（X ±S）表示，定性资料进行卡方检验；定量资料符合正态分布的进行T检验评价实施临床路径的效果。 2 结果2.1临床路径实施前后对住院天数的影响：临床路径组平均住院天数较对照组有明显下降， p<0.05有显著性差异。见表1表1 住院天数比较2.2临床路径实施前后对住院总费用的影响：临床路径组住院总费用明显低于对照组， p<0.05有显著性差异。见表2表2 住院总费用比较2.3临床路径实施前后对医疗质量指标的影响：两组患者治愈好转率、手术后并发症发生率趋于一致。见表3表3 医疗质量指标比较2.4临床路径实施前后对本科特色制剂使用的影响：临床路径组本院特色制剂使用天数高于对照组，P=0.03 <0.05，有显著性差异，两组患者中医药治疗率趋于一致。表4 中医特色指标比较3 讨论福建省地处亚热带，丘陵和低山区较多，非常适于蛇类的生长繁殖，据资料统计，现有蛇类83种，其中毒蛇31种，是我国毒蛇种类最多的一个省。全国蛇伤年发病率约0.03% ，总死亡率在5％左右。［2,3］中医辨证分为：火毒型、风毒型、风火毒型［4］。蛇伤的救治方法多样，不同的处置进程对其预后影响大，因此规范的诊疗措施、辨证标准及相对固定的治疗方药对提高临床治疗效果、减轻患者经济负担起到关键作用。临床路径（clinical pathway,CP）作为一种新型的质量效益型管理模式，是一种包容了质量保证、循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化方法，它在国外医院管理中尤其是对医疗费用和住院天数的控制中起着非常重要的作用［5-7］。临床路径具有提高医疗服务质量，规范诊疗行为，降低平均住院日，控制医疗费用等特点，符合卫生部开展的"以病人为中心，以提高医疗服务质量"为主题的医院管理年活动的指导思想。临床路径进入国内时间不长，各方面发展还不完善，目前仅局限于少数医院开展了临床路径的应用研究，开展的病种较少，研究的深度也还不够，但因为它满足了医院、患者、保险三方面的需求，缩短平均住院天数，合理支付医疗费用、按病种设计最佳的医疗方案，提供高质量、高效率服务，这正符合我国医药卫生体制改革提出的"为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务"总体目标。因此有必要在我国卫生体制改革的实际情况下，制订和实施符合我国国情的临床路径。通过研究表明，临床路径组在不降低医疗质量的基础上，临床路径可以降低住院天数，提高工作效率，促进医疗资源的合理利用，住院总费用明显下降，减轻患者负担。同时，可以规范医疗行为，提高发挥专科的特色与优势。对于优化本病中医诊疗方案，提高专科的竞争能力，具有一定意义。参考文献［1］陈端生.福建省中医病证诊疗常规［M］.第1版.厦门大学出版社,2006:370－371.［2］施婉玲，黄小宾.300例蛇伤患者流行特征分析［J］.福建中医学院学报，2007，17（1）：14.［3］覃公平.中国毒蛇学［M］.第2版.南宁：广西科学技术出版社，1998，719.［4］李曰庆，中医外科学［M］北京：中国中医药出版社，2002，325-326［5］任爱玲,尚培中,周凤桐,等.单病种限价收费与临床路径管理.河北北方学院学报,2006,23(5):65-66.［6］薛军，刘振显，等.临床路径概述［J］.医学临床研究,2008,25(9):169-170.［7］尚庆娟,甘秀妮,等.临床路径的应用现状与前景［J］.重庆医学,2007,36(11):1143-1144.作者简介：施婉玲，女，硕士，主要从事毒蛇咬伤研究.

企业实施人本管理的基本路径 篇8

姓名：..班级：..学号：..1、提高认识,树立“四个第一”的观念。实施人本管理,首先必须解放思想,提高认识,树立人本观念。(1)树立“人的因素第一”的观念。人的特殊本质决定了人具有任何动物不可替代、无法比拟的创造性。(2)树立“人才第一”的观念。人才是指在某方面受过专门训练、有特别专长的人。他们是人的因素中最富有活力、最具创造力、凝聚力和带动力的因素,是人的因素中的“栋梁之才”,是人力资源中最宝贵的资源。(3)树立“人和第一”的观念。发挥人的作用,不仅要发挥“个体人”的作用,也要发挥“群体人”的作用。日本企业崛起谜,在于其独特的企业文化。“和魂洋才”的精神是日本成功的基本经验。在企业管理中,只有妥善处理好管理者与被管理者的关系、管理者之间的关系以及被管理者之间的关系,才能使人与人之间相互理解、相互支持、同心同德,发挥“1 + 1 > 2”的整体效应,保证事业成功。如果人与人之关系不和,必然一事无成。(4)树立“人的发展第一”的观念。人的解放和全面自由发展是人类社会发展的总体趋势,也是管理者追求的根本目的。

2、建立有效的激励机制,满足人的需要。建立合理的激励机制,首先必须解决三个问题。(1)建立合理的用人制度。同时,还要关心下级,让下级感到温暖,从而激发工作热情。(2)建立合理的分配制度。一种分配制度合理与否的判断标准,是看它能否起到激发员工积极性的作用。建立合理的分配制度,要处理好平均主义“大锅饭”的问题和收入分配悬殊的问题。目前,在我国企业中,收入分配悬殊的问题比较突出,为了体现社会主义的公平正义,防止收入悬殊,是要坚持以按劳分配为主体,更加注重社会公平的分配原则;二是要提高中等收入者的比重;是要确定企业领导收入与员工收入的合理比例。

3、尊重员工,促进企业领导与员工关系的和谐。建立企业领导与员工之间的和谐关系应着力做好以下几方面工作:(1)尊重员工的主人翁地位。尊重员工的主人翁地位,就是要坚持人民群众是历史的创造者这一马克思主义的基本观点,承认员工在企业中的主体地位和决定作用,相信员工、依靠员工、团结员工、为了员工。员工受到领导的尊重,就会受到巨大的精神鼓舞,激发工作责任感;同时,上下级之间就会融洽相处,和谐一致,形成“合力”。(2)让员工参与企业管理。员工的主人

翁地位能不能得到尊重,主要表现为员工能不能参与企业管理。推行民主管理,是现代企业管理的基本要求,也是促进企业领导与员工关系和谐的重要途径。实践明,如果企业领导发扬民主作风,在管理活动中了解民情、反映民意、集中民智、珍惜民力,上下级之间相互沟通协商,广泛听取职工的合理化意见,就会在相互尊重中实现信息交流,把个人目标与组织目标统一起来,就会使员工发现工作的兴趣和价值,调动员工的工作积极性,挖掘员工的潜能。

4、实施人才战略,发挥人的聪明才智。(1)创建吸引人才、留住人才的环境。影响人才归离的关键因素在于是否有“拴心留人”的机制和环境。(2)加大人才的培养力度。企业应把注重“现实人才”(即已经具有某种专长的人才)的引进和“潜在人才”(即需要培训的内部员工的培养)有机结合起来。在人才培养问题上,可以采取如下措施:一是把人才培养纳入企业发展规划,并建立相应的组织机构和制度,使人才培训制度化、规范化。二是增加人才培养的资金投入,从利润中抽取一定比例的金额,作为人才培养的专项基金。三是建立人才培养的激励机制,对积极支持人才培养、完成人才培养指标的部门和学有所成的个人给予奖励,并纳入综合考评体系。四是推行全员培训计划,全面提高企业员工的知识水平和技能,努力达到“人人是人才”的标准。

临床路径实施与管理 篇9

研究表明，投资决策阶段耗资约占总投资额的0.5%～3%，但影响工程造价的程度高达70%～90%。因此，作出好的决策与规划，标志着项目有了一个良好的开端，这对于整个项目的全面造价控制，有着非常重要的作用。对于建设单位而言，要想作出正确的决策，就必须要对与拟建项目有关的社会、经济、技术等各方面进行深入的调查研究，对各种可能采用的技术方案和建设方案进行认真的技术分析和认证，对项目建成后的经济效益进行科学的预测和评价，考虑清楚整个项目从建设前期直至报废整个寿命期的费用，充分预计在建设过程中因物价变动、市场需求、资金利率等相关因素带来的各种风险。可以由自身或聘请一家好的工程造价咨询单位，编制出合理的投资估算。投资估算是投资决策阶段的主要造价文件，是确定限额设计投资目标的主要依据之一，也是建设单位决策的重要依据。投资估算的准确与否不仅影响到可行性研究工作的质量和经济评价结果，而且也直接关系到下一阶段设计概算和施工图预算的编制，对建设项目资金筹措方案也有直接的影响。因此，把握住投资估算的准确性，这是建设单位在决策阶段造价管理的重要任务。

控制好设计环节

建设项目作出决策后，控制工程造价的关键在于设计环节。在中国，设计环节的造价控制容易被忽视，这也是由于设计需要专业的知识和技能，大部分的建设单位没有审查和评价设计的能力，因此，只能听凭设计单位和人员的主张，未能有效地在设计阶段控制工程造价，而设计的基本内容对工程造价的影响却相当地大。据西方一些国家研究表明，一个项目的设计费约占项目全寿命费用的1%，但对于工程造价的影响却高达75%。在中国当前的设计制度中，如果出现了质量事故则由设计人员承担设计责任，但如果由于设计保守引起较大浪费，却没有相应的制约措施。因此，在这种不合理的制度下，相当多的设计人员在做建筑、结构和设备设计时，主要从实用、安全、美观、技术合理等方面来考虑设计，比较容易忽视经济的合理性，使技术与经济严重分离，使造价管理在设计阶段处于失控状态。

1.加强对设计的约束。建设单位应认真对待设计环节，加强对设计环节的主动约束，通过限额设计来约束设计单位，增强设计人员的经济观念。应利用设计概算来分析资金分配的合理性，并可以利用价值工程理论分析项目各个组成部分功能与成本的匹配程度，调整项目功能与成本，使其更趋合理性。在方案设计阶段，应采用多方案比较，充分发挥经济评价的作用，挑选出性价比最好的设计方案。

2.改变设计的取费方法。建设单位可以通过改变设计的取费方法，鼓励设计单位和人员在保证安全和功能的前提下，合理地节约资金，而节约的资金则可以按一定的比例奖励给设计单位和人员，调动设计单位和人员的积极性，促使他们采用技术与经济相结合的手段，有效地控制工程造价。

3.审核图纸的合理性。在设计环节中，建设单位还应注意图纸本身技术上的准确性，因为一旦图纸本身存在错误或缺陷，将来在施工过程中，就有可能发生设计变更，就会增加施工过程中造价控制的难度和复杂性。因此，在设计前建设单位应提出合理、详尽的设计任务书，使设计单位能充分领会建设单位的意图，保证设计内容全面、设计深度合理。同时要求设计单位应充分发挥技术水平，尽可能减少错误和冲突，以保证图纸的准确性，必要时可以通过在设计合同增加相应的约束条款，实行设计质量的奖惩制度，提高设计的技术合理性。对于最终完成的设计图纸，建设单位也可以组织专业人员进行必要的审核，保证设计的技术与经济合理性。

4.设立合理的设计标准。建设单位在设计阶段还应结合决策和投资估算的内容，考虑合理的设计标准，合理地选用材料、设备等，应充分考虑到建设期成本和使用维护期成本之间的关系，尽可能使整个项目的全寿命期造价最为合理，通过合理设计以追求项目全寿命期总造价的最小化。

组织好招标与投标

建设工程招标投标制度是建设单位控制工程造价的有效手段，尤其在当前工程量清单计价模式下，通过招投标可以合理地增加施工企业间的竞争，提高建设工程的经济效益，保证建设工程的质量，建设单位应充分利用这一有效手段进行造价管理。在当前的很多实际工程中，也大都采用了招标投标的的手段来选定施工单位，但由于许多项目的招标文件不规范、评标办法不合理、未能有效地清标等原因，造成招标结果的不理想，从而使项目的招标投标管理形同虚设，使项目的造价管理停留在口号上。

1.正确合理地编制招标文件。招标文件既是投标的依据，也是签定合同的重要内容之一。在编制招标文件时，要详细斟酌语句和条款，力求文字严密而准确，每项内容都应详细描述清楚，避免产生不必要的争议和纠纷，也可有效地避免不必要的索赔事件的发生。在编制工程量清单时，应保证其准确性，不重项不漏项，清单工程量计算应精确，项目特征一定要完整、全面，包容应该包容的全部信息。对于模板、脚手架之类的可以计算工程量的措施项目，应采纳清单计价规范的建议，按分部分项工程量清单的要求编写。完整正确的.工程量清单是保证招标效果的重要前提。

2.选择合理的评标办法。在招标时，应根据项目的实际情况设立合理的评标办法和评标细则，以便评标时能确实选择到最优的中标单位。评标办法应尽量选用综合评分法，而不宜盲目地选择最低投标价中标，否则会促使施工企业之间产生不良的竞争，甚至会出现低于成本报价的情况。

3.设立合理的资格预审制度。通过合理的资格预审，把实力较弱、信誉较差的施工企业屏蔽在外，挑选出实力雄厚、技术先进、信誉良好的施工企业参与投标，从而有效增强投标的竞争力，也便于选中较优质的施工单位。同时，由于事先剔除了一批质素较差的施工单位，使正式投标的施工单位数量适当减少，也可以减小清标时的工作负荷，便于提高清标结果的准确性。

4.应重视清标环节。评标时应采用合理有效的方法进行清标，仔细分析和核查每份标书的有效性及合理性，按照事先约定好的评价办法和评标细则进行认真评分，从真正意义上挑选出最合理报价。千万不能因为时间较短而忽视清标，一旦选中了不合理的报价，让其中标，甚至签定施工合同，就会对中后期的施工管理和结算产生较大的影响。

5.签订全方位的合同。签订合同的目的是为了避免在结算交付时因为建设内容不全面或不一致而导致矛盾的发生，所以项目建设过程中应同时参考合同内容及约束进行全方位的考虑。全方位的合同管理必须从合同谈判、签约时开始，合同必须严格规范化，合同条款必须完备，双方权利、义务必须对等，语言表达严谨准确。工程项目建设在实施阶段工程造价控制的重点在于合同管理，因此在招标投标阶段拟订和签订完备的合同，能有效减少项目实施阶段造价管理的难度。

加强施工过程管理与控制

施工过程是一个较长、较复杂的过程，而在此过程中涉及的经济关系和法律关系较为复杂，并且受自然条件和客观因素的影响较大，因此，项目施工过程中的变化因素较多，造价控制难度较大。

1.加强合同管理。合同是经济活动的重要行为，是企业对外进行物质交流、资金交流、信息交流的基本形式。施工合同是施工阶段造价控制、办理工程结算、拨付工程价款及处理索赔的依据，也是工程建设质量控制、进度控制和费用控制的主要依据。建设单位应熟悉合同条款和合同文件，在项目实施过程中，严格按照施工合同进行质量、工期和造价管理。

2.控制好设计变更。设计变更的原因主要有业主、设计单位、承包商、施工技术以及施工环境等多方面的。在施工过程中，建设单位应力求不要发生设计变更，以免增加工程造价。实际工程中不得不进行设计变更时，应当尽早尽快完成变更，否则无论是继续施工还是停工待命，无疑都会增加费用。工程变更发生后，建设单位应抓紧落实，把变更带来的费用增加降至最低。

3.把好签证关。在施工过程中，承包商上报的签证可能有很多份，对于建设单位而言，必须要严格按招标文件、投标文件、施工合同和工程量清单等材料，仔细分析每一份签证的合理性，不该签的签证绝不能签。对于合理的签证，应认真计量工程量，说明签证发生的原因及时间，及时办理，尽可能少留活口，以免给结算带来困难。由于签证一般均会带来费用的增加，所以，把好签证关是控制造价增加的一个重要的环节。

4.充分考虑工程项目全要素之间的关系。造价管理不能单纯地就工程造价本身来谈，因为工期、质量、安全及环境等因素均会对整个建设项目的造价产生影响。为此，控制建设工程造价不仅仅是控制建设工程本身的建造成本，还应同时考虑工期成本、质量成本、安全与环境成本的控制，从而实现工程成本、工期、质量、安全、环境的的集成管理。要分析、预测工程造价、工期、质量、安全、环境等要素的变动和发展趋势，按照系统性和优先性的原则，协调和平衡各要素之间的对立统一关系，实现工程造价的全要素管理，力求实现整个项目系统最优。

5.发挥监理单位的能动性。应挑选综合素质较高的监理单位和监理人员作为合作伙伴，以保证项目实施过程中质量、进度、造价、安全、环境等方面的监理质量。要充分调动监理单位和监理人员的能动性，提高监理人员的责任感，可以通过监理合同，对监理单位和监理人员实行奖惩机制，以提高监理人员的积极性，促使他们发挥较好的专业技术水平。在此，笔者认为，建设单位在进行工程管理时，应赋予监理单位和监理人员一定的权利，增强他们的主人翁意识，不应事无巨细均要由甲方决定，否则会挫伤监理单位和监理人员的积极性，时间长了，则会演变成建设单位自行管理现场，而监理单位和监理人员只负责验收和盖章的被动局面。

6.实行跟踪审计制度。在目前，大部分建设项目实施阶段的造价控制，是通过监理单位和建设单位的相关人员来实现的，而这些人员一般都是监理工程师和从事施工技术方面的管理人员，对于全面造价管理能力较弱，会使施工阶段的造价管理流于形式。为了保证项目实施阶段造价控制的效果，也为了便于工程结束后造价审计工作的顺利实施，建设单位可以在项目实施过程中，请审计单位提前介入，派遣跟踪审计人员进驻现场，利用审计人员工程造价计价与控制的专业知识，对工程款的支付进行监控，避免超付现象的发生，也对于项目实施过程中的变更、签证、索赔等进行严格把关，对费用超支部分进行分析，提出控制工程造价突破预算的方案和措施，真正实现全过程的动态控制。跟踪审计人员的介入，还能有效地保证结算材料的真实性、有效性和完整性，便于将来结算审计工作的顺利进行。面对复杂多变的项目实施阶段，建设单位应充分调动项目参与各方的积极性，加强沟通，消除冲突，全面协调建设单位、设计单位、监理单位、施工单位、审计单位等各个主体之间的利益和关系，将全面造价管理的收益合理分配到每一个主体，将这些利益相互冲突的不同主体联合在一起构成一个全面合作的团队，并能过这个团队的共同努力，实现全面造价管理的目标。

规范结算与审计程序

1.及时办理结算与审计工作。通过施工合同约束施工单位，在工程结束后及时收集和整理结算资料，进行竣工结算，并在施工合同要求的时间范围内上报建设单位，并办理材料移交手续。建设单位在收齐施工单位的结算材料时，应进行必要的复核工作，以保证施工单位上报的结算材料的真实性、有效性和完整性，然后应尽快移交审计单位，以便整个审计工作能全面开展。

2.应努力提高结算的合理性。建设单位可以通过施工合同要求施工单位报送的结算具有一定的合理性，以减少审计的负担。例如，在施工合同中设立相应的条款，当最终审计的核减率超过一定的限额时，审计费由施工方承担。这样可以从一定程度上提高结算的合理性，有利于建设单位的造价控制。

3.对审计单位进行合理管理。应通过合理的方法选择信誉良好、业务能力强的工程造价咨询单位完成审计工作。同时可以通过调整审计取费办法，设立奖励制度，对审计最终核减的费用以一定的比例奖励给审计单位，提高审计单位和人员的积极性，保证造价控制的效果。