过度医疗自查自纠（共8篇）
医院治理过度医疗行为活动自查自纠总结报告
为贯彻市、县新农合管理工作会议精神，进一步转变行业作风，治理过度医疗行为，解决百姓关注的看病贵的热点问题，根据《庆阳市治理过度医疗行为专项活动实施方案》（庆卫办发［2015］271号）及《环县治理过度医疗行为专项活动实施方案》。我院于2015年7月3-4日，抽取花费数额较大的病历102份，随机抽取处方200张，收费室随机抽取当天门诊患者收费信息50条。抽调科室主任、护士长、财务人员及医院领导班子成员共26人。就不合理诊治、不合理用药、过度检查行为及违规收费问题进行自查、自纠，现将检查情况总结如下：
一、自查中发现的重点问题(一)病历中查出的问题
1、住院天数与床位费，护理天数不符，多数多收一天住院及护理费。
2、医嘱有I级、II级、III级护理，均收取为I级护理费。
3、长期医嘱氧气吸入时间超过24小时，应按持续吸氧收费，不能按小时收取，“吸氧”下临时医嘱，加压吸氧是否需停医嘱。间断吸氧收费项目不清楚。
4、重症检测与心电监测，指脉氧检测同时出现，重复收费。
5、医嘱换药次数与收费次数不符，多收费。
6、同一病人，中医诊疗项目太多。磁热疗法无明确部位。红外线治疗按部位还是按照射时间收费，电针未下具体部位及用法，灸法
按次数还是穴位，耳针有隔日更换和每3日更换。收费标准不清楚。
7、医嘱重复，如，同一日左氧氟沙星100ml，静脉点滴，Qd，长期医嘱中出现两次。奥硝唑与左氧氟沙星重复下医嘱
8、一天中即有静脉穿刺术，又有静脉输液费，超范围收取动静脉置管护理，如：住9天，收20天。
9、新生儿暖箱及蓝光治疗均有少收现象。
10、抗菌素使用时间长，有的从入院到出院。自费药超比例，出院带药超数量，辅助检查有医嘱未见报告单。
12、无医嘱收取抢救费，超范围收取手术费、床位费低于新标准。
13、静脉输液分组加收，多收。
14、有的病历病程中输血前后均无疗效评估与评价。
15、输血指征不明确、放宽。
16、鼻饲医嘱不清楚（医嘱20天，实收63次）。
17、动静脉护理费均多。
18、动静脉置管护理无医嘱。
19、备皮与Ⅰ级护理重复收费。20、输血在病历中无病程记录。
21、静脉高营养治疗无医嘱。
（二）处方中查出的问题
1、处方诊断与所开药物不相符。
2、药物配伍不合理。
3、重复用药且带药超过一月以上属大处方。如：诊断左胸带状
疱疹。处方予吡罗喜康片100片，双氯芬酸钠缓释片40片，两者属同一类非甾体抗炎药，且用量超过一月。
4、有不合理用药现象，如：诊断慢性胃炎、便秘。处方予维U颠茄铝片，可导致便秘。
5、处方多处涂改未签名。
（三）门诊费用
1、门诊处方西药次均费用62.332元，中药次均费用50.87元，单次最高费用357.5元，单次最低费用0.5元。
2、收费室门诊抽取当天门诊患者收费信息50条，其次均费用127.29元，单次最高费用339.74元，单次最低费用5.2元。
二、整改措施
（一）、治理不合理用药问题
1、落实处方点评制度，各处方用药必须做到用之有据。严格落实抗菌药物处方点评制度。
2、深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动。严格特殊使用级抗菌素品种的管理，加强对限制使用级抗菌素品种的监控，加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
3、对有明确不合理用药行为的科室和个人实行警戒谈话制度。对检查中发现的典型事件进行全院通报，对严重违规的医师实施限制处方权、取消处方权、扣除绩效工资等处理。
4、加大对辅助用药适应性检查的力度，重点查处滥用或无指征、使用辅助药物的行为。对严重违规使用的医师将严肃处理。
二、治理不合理检查问题：
1、预防过度检查行为：医技科室要提高大型医疗设备检查阳性率，临床医师严格掌握各种检查的适应症和针对性，减少过度检查，提高检查准确率，医学影像诊断与手术符合率达75%以上。科室质控小组严格把关，杜绝短时间内无指征重复检查、多项检查和盲目检查。
2、与有条件的上下级医院间检验、影像结果实行互认。
3、杜绝检查开单与绩效工资挂钩的行为、发现一起查处一起。
三、治理治疗不规范问题：
1、各科室要认真执行临床诊疗规范，严格执行首诊负责制，科学合理判断病情，准确掌握住院指征，坚决杜绝小病大治等问题的发生，控制医疗费用不合理增长。
2、在医院绩效分配方案上明确医务人员的奖金、工资等收入与药品（耗材）、医学检查等不挂钩。
3、进一步规范与落实使用贵重物品，使用高新技术，使用高值医用耗材等患者知情告知制度，加大监督检查的制度，维护患者及其家属的知情权。
4、加强医疗文书书写的规范管理，严格落实《病历书写基本规范》和医疗核心制度，规范医疗行为。
5、加强临床路径的开展和管理。要进一步扩大临床路径管理覆盖面。要建立健全临床路径管理组织机构和规章制度，严格做
好临床路径的出、入径管理。
6、进一步加强临床用血的管理。建立健全各项临床用血管理制度，并完善各项登记簿，严格执行《临床辅助技术规范》，确保临床用血的安全、规范。
7、严格按照医嘱管理制度与书写规范下医嘱。
严格执行国家物价政策，规范收费项目标准，杜绝在医疗服务中自立项目，分解收费项目，重复计费等问题。
关键词：过度医疗,医保支付方式,美国DRGs方式
一、过度医疗概述
1、过度医疗的界限
“过度医疗”是一个通俗的说法, 它是指由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为, 包括过度检查、过度治疗、过度护理等。在有关医疗政策的学术文献中, 正式的术语是“供方诱导过度消费”。由此可知, 过度医疗就是医生通过开大处方、滥检查等诊疗手段诱导患者过度消费, 以从中获得利润的行为。
2、过度医疗的危害
过度医疗不仅加剧了看病贵的问题, 而且造成了医疗资源的极大浪费。在基层医疗卫生机构, 一些机构过度用药的情况非常严重, 特别是抗生素、激素、维生素输液滥用的情况比较严重。近年来, 我国住院病人抗菌药物使用强度、处方平均金额、总使用量都在逐年攀升, 这从侧面说明医生增加了患者的给药剂量和频次, 造成不必要的浪费。另外, 医生不根据患者病情需要, 滥开检查单, 要求病人做高收费的检查, 如CT, 核磁, 造影等, 造成极大医疗的浪费。
据相关资料显示, 在大检查方面, 1990—2002年, 我国门诊和住院病人的医疗费中, 检查治疗费用所占比例从28%上升到36.7%;在大处方方面, 据世界银行一份报告显示, 2003年我国药品费用占全部卫生支出的52%, 而这一比例在大多数国家仅为15%~40%。由于大处方, 我国卫生费用的12%~37%都被浪费掉了。
过度医疗也给患者的健康带来隐患。医院不分病情轻重, 动辄输液是最常见的过度医疗, 不必要的注射不仅“欲速不达”, 反而会加重肝脏、肾脏负担, 甚至导致安全风险。如近年来, 越来越多的患者被建议放支架, 只是因为医生给脑中风患者放一根支架, 有的可提成上千元。
小病大治, 无病滥检的过度医疗无疑对患者造成严重的影响。由于过度医疗的界限模糊, 很难被严格认定, 医生总是把过度医疗解释为合理行为。从表面上看, 过度医疗只是一种技术上的失误, 但其背后, 不仅是技术问题, 还涉及了伦理道德和体制问题。
二、过度医疗的原因分析
1、医生追求自身利益的结果
医生的道德品质在医疗过程中发挥着重要作用。医患两者中, 医生始终处于强势地位, 患者受医生支配, 一旦医生违反职业道德, 受损的就是病人。一些医生没有正确认识自己的职责和使命, 医学伦理、人文素质低下, 功利意识膨胀。在医疗过程中, 为了追求医院和自身的经济利益, 医生提供给患者不必要的医疗服务, 其直接后果就是医疗费用的不合理上涨和医疗资源的浪费。
2、医患双方的信息不对称
在医疗卫生市场, 由于医疗行业的高度专业性, 医生在其提供医疗服务的整个过程中, 掌握着主动权, 也拥有足够多的医疗技术信息。而病人获得的信息是相当不充分和不透明的, 病人难以知晓医疗服务提供者所提供的服务质与量是否符合自己病情的准确信息, 尤其对支付的价格具有不可预测性, 病人对医疗服务的需求就更没有选择余地, 一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医患双方之间信息不对称, 医院在患者面前处于强势地位。患者对医院的“潜规则”知之甚少, 如果不是检查项目太离谱, 病人根本就察觉不出来;即使他们对过度检查有疑问, 在掌握信息权与话语权的医生面前也只能选择缄默和接受。
3、制度根源:我国传统的“按服务项目收费”方式的弊端
医疗机构过度医疗现象的盛行, 源于多方面的原因, 而真正的原因在于我国现行的医保付费方式。我国一直沿用“按服务项目收费”的医保付费方式。所谓“按服务项目收费”就是医保机构按照医生所提供的服务项目来付费, 通过按服务项目付费所创造的激励机制来调动医院的积极性, 但这种费用支付方式也导致了过度医疗现象的产生, 发生的医疗费用难以控制, 即使在医疗服务单价确定的情况下, 医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务数量来提高医疗服务费用。我国的医保付费方式随着市场经济的发展, 已渐渐不再适应医疗体制的需要。因此, 在我国新医改进行之时, 医保付费方式的改革也势在必行。
三、医保付费方式中按病种付费方式的探索
1、美国的按疾病诊断分类定额支付制度
各国的医保机构, 无论是公费医疗的管理机构, 还是社会医疗保险机构, 或是商业医疗保险公司, 都在探寻其他各种付费方式的组合, 以逐步取代原本的按服务项目付费的方式。对于我国来说, 最具借鉴意义的是美国的DRGs (Diagnosis Related Groups) 支付制度。DR Gs是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用方式。1983年, 美国对老年医疗保险实行DRGs支付制度, 由实报实销改为定额补偿。DRGs根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容等情况制定标准费用, 同一诊断组中的每个病人均按此固定偿付额支付给医院, 而不再按实际医疗费用来支付。这种方式通过统一的疾病分类定额偿付标准的制定, 达到医疗资源利用标准化, 即医院资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。
美国的应用经验表明, 与现有的付费方式相比, DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法。据报道, 美国医疗费用的增长率由1983年前的16%~18%降到7%~8%, 短期住院率一年中下降了12%, 治疗的病人数也减少了1%。住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%, 手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%, 平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天 (1995年已缩短至6.7天) 。因此, 我国可以借鉴DRGs支付制度来改革中国的医保付费方式, 从而控制由于利益驱动导致医疗机构过度医疗的行为。
2、我国对DRGs支付制度的探索
近些年来, 我国许多定点医院开始研究DRGs付费方式, 并在医院改革方面尝试运用DRGs系统机制。研究主要有:黄惠英等人完成的“诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究”;天津医院系统工程研究所马骏等人的“病种DRGs新模式研究”;解放军第43医院张音等人“采取AID算法树型模型的讨论”。虽然尚限于范围较小的实验研究, 但已经初步证明DR Gs机制对促进我国医疗保险制度的改革, 充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值。
3、DRGs支付方式在中国实行的可行性分析
DR Gs付费方式通过疾病诊断分类进行定额支付, 能有效控制疾病诊治成本, 有效控制医疗费用, 提高医疗质量, 巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度。同时, 能够遏制医疗保险费用的不合理增长, 更能有效控制供方诱导需求和道德风险, 从而激励其节约医疗资源。
四、针对我国医保付费方式改革的建议
1、针对医保付费方式的改革
(1) 引入DRGs的理念与方法, 逐步实施DRGs支付方式。DR Gs支付方式具有规范医疗行为、减少不必要成本消耗的作用, 在费用控制方面具有先天优势。但目前在国内全面实施DR Gs的条件还不成熟, DR Gs支付方式基础工作投入大, 操作难度大、管理费用高, 不适宜作为一种广泛性直接支付方式。因此, 我们可以在医疗费用支付上以总额预算方式为基础, 引入DRGs的理念与方法, 作为核算和考核医院预算执行情况的一种辅助手段, 有条件的地区也可以选择一些有代表性的病种进行试点, 等条件成熟后再在大范围内逐步推广。
(2) 按病种付费与其他支付方式相结合。我国医疗体制改革试点的实践证明, 单一的费用支付方式难以达到预期的效果, 建立综合性的支付体系, 可能更便于实践管理, 并能降低补偿费用, 且能消除某单一支付体系的负面效应而保留综合优势。
根据医疗服务的多样性特点, 如果在实施按病种付费的基础上, 采取与其他支付方式相结合的方法, 便能有效控制过度医疗的行为, 并且能对医院进行有效的管理。比如对于社区服务, 可以采用实行按人头付费的支付办法。
对门诊费用实行按项目付费和增长控制;对诊断明确、诊疗方法相对稳定的病种实行按病种付费;对床日费用变动较小, 床位利用率高, 难以通过延长住院天数来增加费用的疾病采用按床日费用付费的办法, 如精神病、慢性肝炎等等, 建立综合性的支付体系。
2、建立相应的配套措施
(1) 改革“以药养医”的医疗服务价格补偿机制。大多数过度医疗现象都是通过开大处方, 过度用药的形式完成的。在国内市场中, 80%以上的药品需要通过医院渠道销售, 医生把握药品的“生杀大权”。药品价格居高不下的根源, 在于我国“以药养医”的补偿机制, 因此必须实行医院经营与药品经营相脱离或采用分开独立核算的办法。在药品价格治理上, 有效的控制措施是改革现行的药价治理体制, 实行“同效同价”, 取缔进口药品的价格优势。
(2) 建立准入和竞争淘汰机制。国家应放开对私立医院的限制, 让这些医院有机会并且有空间进入医疗服务市场, 形成不同级别的医疗服务机构, 在地区内既有较大的综合性医院, 又有有特色的专科医院以及一般的综合性医院和社区医院, 为老百姓提供更多的医疗服务场所。同时引入竞争机制, 对那些不严格执行医保政策或严重违反医保政策的医疗机构给予定点资格的处罚, 促使其强化内部治理, 使他们在服务质量、价格、医疗水平等方面展开竞争, 以此来约束医疗机构的违规行为, 保证医疗保险运作的有序进行。
随着我国卫生事业的发展, 我国的医保支付方式逐步出现弊端, 导致过度医疗现象严重, 损害了老百姓的利益。对于医保支付方式改革, 社会各界都在不断探索之中。我国可以借鉴国外医保支付方式的经验, 并结合我国实际情况进行改革。
参考文献
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过度医疗其实是一非常复杂的问题，它的产生有多种原因，它的评判也十分困难，但它却是在现实生活中普遍存在，不少人都曾经碰到过。最常见就是大处方大检查，看一个普通的感冒给你开最好最贵的抗生素，头磕破给你来个CT磁共振，本来可以顺产的孕妇建议你进行剖腹产，门诊可以解决的问题却把你收入院，在已经失去治疗价值的晚期癌症病人身上应用最先进的技术和最好的药物……医院也许因此而“发展”了，而病人却得不到最好最合理的治疗。表面上看医疗事业欣欣向荣蒸蒸日上，但实质上却偏离了保障人民群众身体健康的大方向，医患之间也从一种互相信任的托付关系演变成一种互相猜疑、互相防范的敌对关系。于是在现实生活中，许多人看病都喜欢找熟人，一来可以得到比较悉心的照顾，二来防止成为“冤大头”，为不必要的医药费埋单。医患之间因药费、疗效、服务等问题而发生的纠纷层出不穷，有的甚至要对簿公堂。
当然，过度医疗除了医院片面追求经济效益的原因外，也有可能是由患者本身不合理要求造成的。有的患者为求尽快见效，减轻痛苦，主动要求医生用好药，做大检查，从而导致过度医疗，但最终的控制权还是掌握在医生手里。
现在几乎每家医院都会给科室下指标，科室又落实到个人，如果完不成指标，医生就会连工资也拿不到。国家和政府天天都在讲降低医疗费用，可实际情况呢?不从根本上解决医生的待遇问题，让医生没有后顾之忧，这一切都是空话。有人说医疗界开大处方、吃回扣的只是极少数败类，这完全是外行讲的话。哪个医生敢拍着自己的胸膛说自己没有开过大处方，没有吃过回扣?医院要效益，科室要收入，这些任务谁完成，最终还是医生!
过度医疗是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。或者说，在治疗过程中，不恰当、不规范甚至不道德，脱离病人病情实际而进行的检查、治疗等医疗行为。简单说，过度医疗是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查、过度治疗。过度医疗不是诊治病情所需，起码不是诊治病情完全所需。过度医疗是与道德相违背的，是法律以及相关制度所被禁止的。过度医疗不仅是指治疗方面的还包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等）、过度护理。
二、过度医疗的表现
过度医疗的表现，统而言之为“小病大医、多检查、多开药、多治疗、长住院”。具体表现在以下几个方面：
1、是在治疗方面，用“豪华疗法”：治疗普通疾病，开大方，用高价药，延长疗程或住院时间。
2、过度检查：是过度医疗的又一特征。过度检查是指在医院接受与自身病情无关的检查过多，超出范围。过度检查”有三大根源。一是现在国家规定了医院的“药收比”，即药品收入占医院总收入的比例。国家规定药收比的目的，是为了减少医院对病人大开处方，避免病人花巨额药费，医院收获暴利。但面对“药收比”的规定，医院和医生另有增收新招：过度检查，让检查费成为新增长点。二是医院为了减少仪器的闲置率，实现医疗仪器创造利润最大化，让一些病人做不必要的检查。对于一些医院来说，购买重要检查仪器，不仅仅是为了提高检查水平，同时这些仪器还成了院方的“印钞机”。此外，由于当前医患关系紧张，一些医生为避免医患纠纷，纷纷让仪器给病人“看病”，一切按照仪器的检查结果“对症下药”过度用药过度手术。北大人民医院心脏中心主任胡大一说，现在不少医生问诊三句半，立刻就让病人做CT、造影、核磁。事实上，这些检查的成本高、创伤大，还可能增加致癌的风险。根据卫生部《医院评价管理指南》要求，三级综合医院CT检查阳性率应达到70%以上，但很多医院都未达到。滥用心脏支架，是过度医疗的典型案例。目前，我国心脏支架使用量连续3年每年增加6万个以上。在新加坡，需要放支架的病人最多只能报销3个，如果超过这个数量，医生需要陈述理由。然而，我国有的病人竟然被放置了10多个心脏支架，被称为“钢铁长城”。对于冠心病患者，国际上放支架和做搭桥手术的比例是7∶1到8∶1，而我国高达12∶1，很多不该放支架的人。
3、过度用药：能用基本药物治愈的却用高价新特药，口服药物 能够治疗的却用针剂或用输液等；滥用抗生素；举例 据卫生部统计，我国68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物；平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。近年来，我国住院病人抗菌药物使用强度、处方平均金额、总使用量都在逐年攀升，这从侧面说明医生增加了患者的给药剂量和频次。抗生素滥用，直接导致了“超级耐药菌”的出现。另外，崇尚大“药”小用。如果你想依赖输液以求快速解决头痛脑热等小病，比如，宝宝一咳嗽，各种高等级抗生素就成为你首选——静脉输液由于药物直接进入血液，虽然吸收迅速，但被开放的静脉通道将失去天然屏障作用，从而引起不良反应。而儿童身体器官发育不成熟，滥用抗生素容易造成肝肾功能损害，导致细菌群失调，降低儿童机体免疫系统，反而容易引起过敏。
4、过度保健：在医疗保健方面，用“高、精、尖”设备进行普通体检，医务人员成了推销员，用吃补药或补品的方式代替保健。
5、过度手术：诱导患者进行不必要的手术。举例：在“湖北省神经科主任同济论坛”上，武汉同济医院神经科朱遂强教授说：“相当部分患者被手术‟了”。他指的是，近十年来国内开展的脑梗塞后放支架。由于脑血管远比心血管复杂，这一手术应该有更为严格的适应证，由有资质的高水平的医院实施。然而目前许多资质不足的医院都在开展这一手术。以下是几种常见的过度医疗：
（一）冠心病介入治疗
（二）剖腹产手术
（三）肝炎的治疗
（四）抗生素的使用
（五）大型设备的检查度未达到70%者，不用放支架。放支架有很多的并发症，且该技术远期效果尚未肯定。一位专家估计，接受了这样“手术”的患者在30%以上。心血管领域也存在“过度手术”。《心脏病实践规范化治疗2006》指出，只有急性心肌梗死、高危不稳定心绞痛、药物不能控制的顽固心绞痛患者才需要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。非高危患者，PCI反而增加心肌梗死和死亡风险。
三、过度医疗的危害
1、不仅浪费了医疗资源，加重了百姓负担，而且影响了医疗卫生行业的形象,过度医疗不仅加剧了看病贵，而且给患者的健康带来巨大隐患。
2、过度医疗一方面损害了广大患者利益，给身心处于痛苦中的病人增加了不必要的经济负担；另一方面，少数医务人员的“丑劣行为”严重败坏了整个医务界形象，连累了那些“想病人所想，急病人所急”、兢兢业业为患者服务的医务工作者。
3、“能吃药不打针，能打针不输液”被颠覆，中国人用抗菌药物是全球平均值的一倍多。关于社会医疗费用增长，多数研究认为主要原因是医疗技术进步以及居民收入的增长，其他因素则包括人口老龄化、疾病谱的改变、医疗保险等等。但在中国，医疗费用上涨的原因中除了以上的国际共性因素外，“过度医疗”成为不合理增长的重要因素之一。
4、小病大治、大病久治屡见不鲜，医保基金流失过半。过度医疗导致基本医疗保险基金的浪费和流失。人民网的报道称，中国医疗保险中的“六非”行为（非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇）一直较为严重，有些医生无视医保政策规定、放弃用药原则，甚至还存在医患暗合，徇私舞弊等严重违规的现象。据估算，医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费在20％至30％，如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金浪费和流失比例不低于50％。
四、过度医疗的具体例子
1、高额医疗费属于“过度医疗”
今年36岁的洪某因车祸伤致“闭合性胫骨平台粉碎性骨折”，住某医院治疗了104天，花费医疗费5.7万多元。根据交警部门的责任认定，洪某致伤由肇事车辆负完全责任。患者出院后，交警部门主持进行调解，肇事车主及保险公司以洪某享有“过度医疗”为由，不同意为其支付高额医疗费用。
在交警部门调解失败后，洪某以交通损害赔偿为由向法院提起诉讼。诉讼过程中，肇事方及保险公司再次以“过度医疗”为由进行答辩。法院以“医疗费用合理性”为由委托进行司法鉴定。鉴定结论认为，该争议中的“过度医疗”明显，建议剔除3.2万多元的“过度医疗”费用。法院依据司法鉴定结论审结了这起交通事故损害赔偿案件。
之后，洪某因“过度医疗”与医院发生纠纷，后诉至法院要求赔偿损失。法院经审理，仍然以司法鉴定结论为据，判定被告医院退还洪某医疗费用3.2万多元，并赔偿因“过度医疗”增加的误工费、护理费等。案件分析：认定“过度医疗”应综合考虑
此纠纷案件的争议焦点是“过度医疗”问题，引出司法如何公平、公正审理此类案件，涉及过度医疗的争议应当“谁来界定”以及“以何为标准认定”等新的司法问题。
笔者认为，司法认定“过度医疗”行为，应充分考虑卫生管理法律法规对医务人员“执业义务”的严格要求，充分考虑患者就诊时的医疗技术水平、医疗机构等级、医师职称等多种因素。同时还应参考相应的诊疗常规及诊疗指南，结合患者受伤情况进行综合认定，确保医患双方的合法权益。
第一，全面考评医师是否充分履行了法定的注意义务。
《执业医师法》对医师履行注意义务有明确的要求，其中第二十四条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。”司法界定医疗活动是否存在“过度医疗”时，必须充分考虑与法定注意义务相对应。“注意义务”要求医务人员不可以漏诊、误诊患者，应当及时、恰当地给患者作出诊断，并及早实施相应的医疗措施。
需要提醒的是，在患者诊治过程中，没有相对全面的化验、仪器检查，许多疾病诊断是难以确立的。因为，临床医学既是经验科学，更是实验科学，仅规范临床医师及时、正确诊断的“义务”，而控制其进行相对全面的化验、检查的权利，最后再以“事后诸葛”的心态判定化验、检查的合理性、规范性，是不公平的司法审理医疗纠纷的做法。
在本案中，患者因车祸外伤就诊，要做到快速正确诊断，无疑要对患者受伤的部位进行全面检查，以确定受伤的脏器及受伤的严重程度。据临床经验看，许多车祸伤的患者多伴有内脏损伤，但临床表现并不明确，有些患者甚至没有任何症状和体征，如不进行腹部B超、CT等检查，无法做到早期诊断，更无法排除外伤起始阶段并不严重的内脏破裂伤。所以，本案中的司法鉴定以患者为“胫骨平台骨折”的最终诊断，评判患者在确诊过程中接受B超、CT等检查为“过度医疗”，是有违于临床医学科学的做法。
第二，应将卫生部门制定的“临床路径”及各医疗专科学会颁布的多种疾病诊疗常规、诊疗指南作为评判“过度医疗”的标准。
为了规范医疗行为、控制医疗费用增长，卫生部将于年内颁布实施106条“临床路径”，其中包括“可选项目”和“变异因素”等内容。它既是一种卫生行政部门的规章，也充分考虑了临床医学的特殊性，对保障患者生命健康权益和医务人员的合法权益都给予了充分的考量，是医疗机构及其医务人员必须要执行的。
根据临床路径管理的要求分析本案，可以更加明晰该案的诊断过程是否存在“过度医疗”。患者为“闭合性胫骨平台粉碎性骨折”，按规范的要求，其诊断过程除了进行必需的检查项目外，还应该根据患者的病情，选择膝关节三维重建CT、膝关节MRI、超声心动图、血气分析和肺功能检查等，必要时要请相关科室会诊。该案患者实施CT等项检查是诊断病情的需要。需要明确的是，对于临床路径中“根据患者病情可选择”的项目是否恰当，不能事后以检查结果为阴性就判定检查项目不需要，而检查结果为阳性才是项目选择恰当。笔者认为，只要实施的检查项目符合“临床路径”或诊疗规范、指南的要求，就不应视为是“过度医疗”。
五、过度医疗的原因
1、医院“创收”。在医疗服务市场化的背景下，为增加竞争力和医疗收入，各家医院都十分注重扩大规模、更新设备、引进新诊疗技术，小医院想变成大医院，专科医院想成为综合性医院，造成“医备竞赛”的局面。大量的医疗投入，势必要通过医疗服务收费来实现，为早日收回成本，一些医院鼓励、迫使医生多开检查单。这样一来，就出现了所谓的“大处方”、“大检查”。
2、医院现有制度息息相关。医院按科室收入完成情况来分配奖金和工资，而医疗收入的主要来源是检查收入，这迫使医院想方设法增加诊疗的项目、次数，以期获得较好的工资奖金收益。
3、“举证倒置”。现在我国的医疗事故实行“举证倒置”，就是说当发生医疗事故，患者状告医生的时候，不必由患者出示医生有过失的证据，而要求医生提供资金无罪的证明，否则即判定医生有罪。于是，医生为了减少不必要的医疗纠纷或医疗事故，便会要求患者做所谓的全面检查，是自己的诊断有更多方面的充足的依据，这样一来，就难免会扩大检查范围，造成过度医疗。
4、追求“根治”。很多人认为，治病求“断根”是天经地义的事，而从严格意义上讲，“根治”是指一次治疗后不再发病。其实，能一次治疗不再发病的疾病并不多，只有那些能获得永久性免疫的病，或一些经手术治疗摘除病灶后不再发生的疾病等。由于普通患者缺乏医疗卫生知识，不理解某些疾病在目前无法根治，不知道某些检查本身也是有害的，甚至不知道治疗目标在哪里，盲目认为贵的就是好的，急于求成，要求医生用好药，做各种检查。
5、医生技术水平和医院管理水平低下。部分医生临床基础知识和基本功差、临床能力低，过分依赖辅助检查来保证不出问题；有些医院缺乏合理临床流程和诊疗常规，医疗活动充满习惯性、随意性、不规范性，导致过度医疗；有些辅助检查科室技术水平低，结果常误报、漏报、错报，导致不必要的重复检查。
6、其他。目前医疗保险覆盖面过低，第三方制约机制不健全，医疗保险制度中缺乏对就医行为的合理性审查，政府和社会缺乏对医院医疗服务收入合理性进行监管和审查的机制，医保部门对医疗服务的提供者和需求者的制约机制不完善，导致了供方诱导需求，需方过度利用医疗服务。
疗行业的特殊性等原因，法律武器一直未起到应有的作用。为此要明确医疗过度的概念、表现、性质、要件、民事赔偿等问题，在实践中要正确区分过度医疗与适度医疗的界限，尤其要完善相关制度，解决医疗过度维权的难点和“症结”一
举证和鉴定问
题。
【关键词】医疗过度；民事责任；适度医疗；鉴定
【中图分类号】d91
3【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(2006)02—0098—06
excessive medical care from the legal perspective．li chuan-liang．shandong police a cademy,jinan 25001
4【abstract】excessive medical care is one of the main reasons for unreasonably high medical expenditure，it endangers society
greatly．this phenomenon is rooted in the excessive marketization of medical service．law has not yet exceed its impact because of
specialties of medical service． such problems as concept，manifestation，nature，factors and civil compensation should be made
clear，excessive and appropriate medical care should be distinguished clearly，more importantly，relevant systems need to be bet—
tered．dificult problems in right protection in excessive medical care—providing evidence and identification—need to be solved．
【key words】excessive medical care，civil responsibility，appropriate medical care，identification
过度医疗是近些年医疗费用居高不下的最直接
原因之一，老百姓反映强烈，在两会上也被人大代表
和政协委员们高度关注。过度医疗不仅加重了患者经
济负担，增加了社会医疗总支出，而且造成医疗资源的大量浪费，于国于民皆无益处。已有一些专家、学者
及媒体关注到了这一问题，并从医学、经济学、伦理学
等方面作了有益探讨，提出了一些解决措施。但笔者
认为其关系所涉，非仅于此，因其行为侵犯了患者的人身权利和财产权利，更是一个法律问题。在解决方
法上，加强行业自律，堵塞管理漏洞，倡行医风医德固
然可行，但要更有效地解决这一问题，法律上的强制
必不可少。本文试从法律的角度对这一问题作一廓
清，探寻救济办法。
过度医疗概述
一、过度医疗的概念及构成要件
过度医疗，对其概念，学者多从医学、经济学、伦
理学等角度概括，如有学者认为过度医疗是指医疗行
业提供了超过个体和社会医疗保健实际需求的医疗
服务，[11有学者认为过度医疗是指在医疗过程中所采
用的诊断、治疗措施超越疾病本身的需要，造成医疗
资源和费用的浪费，甚至有害于肌体的医疗行为。【2】置
于法律的视野下，笔者认为，过度医疗是指医疗机构
及其医务人员在医疗活动中，违反法定及约定义务，提供了超过个体和社会医疗保健实际需求的医疗服
务，造成服务对象人身伤害及财产损失的行为。
过度医疗是医疗损害的表现之一，是相对独立的一类医疗侵权行为，其构成要件包含以下几个方面：
1．过度医疗行为的主体必须是医疗服务机构或
是具有行医执照的个体诊所。其主体不包括非法行医
者，也不包括药店服务人员，但医疗保健机构及服务
人员应包括在内。
2．须医方提供了超过个体和社会医疗保健实际
需求的医疗服务。此种医疗服务行为超出了疾病治疗的实际需要，对疾病的治愈、康复没有积极效果．是不
必要的、多余的、不合理的。
3．须造成医疗损害。医疗损害是指对患者造成的人身伤亡、财产损失、精神痛苦以及对隐私权和名誉
权等的侵害。虽然有过度医疗行为，但没有损害后果的，不属于法律意义上的医疗损害。关于医疗损害侵
权的范围，有学者认为包括对患者造成的人身伤亡、财产损失、肉体疼痛和精神痛苦以及对隐私权和名誉
权的侵害。删也
有学者从职业侵权的角度出发，认为医
【作者简介】李传良(1970一)，男，汉族，山东济宁人，山东警察学院法律部讲师，法律硕士，研究方向为民商法。．rel：+86—531—8260637
9：e—mail：liqilinminshang@yahoo．cob、cn
法律与医学杂志2006年第l3卷(第2期)
疗损害仅包括人身损害以及由此引起的精神损害，不
包括财产损害。【4】笔者认为医疗损害是一个民法概念，其损害的客体理应包括受民法保护的人身、财产等各
项权利。从损害后果看，过度医疗和医疗事故互有交
叉．过度医疗既可构成医疗事故，也可构成其他医疗
致害行为。
4．过度医疗行为和医疗损害之间有因果关系。医
疗行为本身有一定的风险性，不良后果也可能是由于
患者体质特殊、病情异常或者意外事件、不可抗力及
医疗水平不足所致。没有因果关系，不属于医疗过度。
此处的因果关系只是一种相当因果关系，非必然因果
关系，只要这种过度医疗行为可能造成这种损害后果
或是其原因之一或者加速了损害后果的形成，就可认
定有因果关系。
5．医方须有过错。过度医疗行为中的过错是指该
行为违反了医方依据法律，行政法规，规章，诊疗护理
规范、常规以及其他因医患关系所应负有的合理诊
疗、注意等义务，包括法定义务和约定义务。过度医疗
行为中的过错包括故意和过失，但若故意造成患者人
身伤害的，则可能触犯刑法。法定义务包括法律、行政
法规、部门规章及诊疗护理规范、常规等医方必须履
行的义务。其中的诊疗护理规范、常规通常分为广义
和狭义两种。广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行
政部门以及全国性行业协(学)会制定的各种标准、规
程、规范、制度的总称，如临床输血技术规范、医院感
染管理规范、医院感染诊断标准、医院消毒卫生标准、医院消毒供应室验收标准、医疗机构诊断和治疗仪器
应用规范等；狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机
构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技
诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作
方法、步骤。狭义的诊疗护理规范和常规包括从临床的一般性问题到专科性疾病。从病因诊断到护理治
疗．从常用的诊疗技术到高新诊疗技术等内容。约定
义务指医方基于医疗服务合同关系所应负的义务．包
括明确约定的义务和以一个“理性人”、“善良管理人”的身份应负的附随义务，如合理的注意、预见、告知及
“取得同意”、突发事件的合理处置以及经济、勤勉等
义务。
二、过度医疗的表现及产生原因
(一)过度医疗的表现
医疗过度的表现，统而言之为“小病大医、多检
查、多开药、多治疗、长住院”。具体表现在以下几个方
· 99 ·
面：一是在医疗检查中滥用高档医疗设备作常规检
查．重复检查或者进行本没有必要的检查。二是在治
疗方面，用“豪华疗法”治疗普通疾病，开大方，用高价
药；能用基本药物治愈的却用高价新特药，口服药物
能够治疗的却用针剂或用输液等；滥用抗生素；延长
疗程或住院时间；诱导患者进行不必要的手术。三是
在医疗保健方面，用“高、精、尖”设备进行普通体检，医务人员成了推销员，用吃补药或补品的方式代替保
健。
医疗过度产生了很多不良社会后果。第一，增加
了患者的经济负担，造成患者有病不敢医，因病返贫
现象突出。① 第二，增加了社会医疗总支出，并且造成医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。
第三。损害了患者身心健康。大处方、高密度用药，可
能引起患者不良反应。增加药源性疾病；不必要的检
查使患者接触过多的射线，对患者的健康不利。第四，造成医患关系紧张，矛盾冲突加剧，影响了医疗服务
行业形象，恶化了医生职业环境。
(二)过度医疗产生的原因
过度医疗行为在世界各国乃至历史上都是一种
常见现象，但其行为之普遍、危害之烈，于今为甚。究
其原因，有以下几个方面。
从医方来看，一是唯效益是求，片面追求利润，默
许、纵容甚至鼓励医生及其他医务人员通过过度医疗
行为搞创收，这是首要也是最主要的原因。二是在当
前医疗损害赔偿案件实行举证倒置的情况下．医疗机
构为了收集证据，规避责任，也会扩大检查和治疗，造
成过度医疗。三是受医师经验及医疗水平限制，对某
些疾病没有把握。为保险起见而采取过度医疗方式；
由于技术原因对某些疾病无法做出准确的预期判断，也可能造成过度医疗。四是制度上的原因，医生收入
和服务直接挂钩，医药不分家；医院管理有疏漏，内部
监管不到位等。
从患者方面看．有些患者及家属缺乏科学的就医
观，在医疗消费方面存在误区。有的患者身体一有不
适就求医问药。要求治疗；大部分患者认为药越贵越
好，检查、治疗设备越高档越好，进口的比国产的好，而不管有无必要，是否适合自己；有的患者点名医疗，要求医生开某种药，用某种设备。
从社会方面来看．一是医疗服务行业的市场化倾
向弱化了医疗机构的社会公益事业性质．商业化的经
营管理模式使得他们可以“光明正大”地去追求利润
① 2004年l1月5日，卫生部副部长朱庆生在国务院新闻办召开的新闻发布会上透露：“有40％至60％甚至更高比例的农民因病
致贫、因病返贫”。卫生部《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，医疗费用涨幅超过收入涨幅，近四成困难患者未就诊。
· l00 ·
最大化．与市场“接轨”。二是医院经费紧张，财政逐步
“断奶”．医院要养活自己，还要担负部分社会公益职
能．经费缺口大，只能从患者身上打主意。三是医疗服
务行业的垄断性地位为实施过度医疗提供了便利条
件．患者没有选择，想看病只能“挨宰”。四是医患双方
实际上的不平等使得患者处于弱者地位，知情权得不
到保障，信息享有不对称，对医方提供的服务只能被
动接受。五是医疗行为专业性强，医生自由裁量权大，过度医疗行为极具隐蔽性，医院总有足够的理由应对
患者．患者不易发觉，发觉了也取不到证，保护自己很
难 六是相关法律制度不健全，医院有操作空间，患者
取证难、认定难、鉴定难，缺少自卫及补救措施。另外，受传统上“悬壶济世”、“妙手回春”、救人危难等思想的影响．患者对医生有一种天然的信赖感、依赖感，对
医疗过度缺少意识上的警觉。
三、相关概念区分
(一)过度医疗和适度医疗。
因患者病情的不确定性、医生经验及知识水平的差异、治疗方案的多元化等原因，对患者的治疗何为
过度、何为适度，难有确定划一的标准，患者更无从判
断。因此．要认定过度医疗，有必要先对适度医疗和过
度医疗作一区分。一般认为，适度医疗是指优质、便
捷、可承受性的医疗活动，l51从法律的角度出发，笔者
认为．适度医疗是指医方根据医疗合同约定或法律规
定，从社会经济发展水平出发，以现有技术、水平实施的符合疾病诊断治疗实际需要的医疗活动。
适度医疗应满足以下要求：(1)符合患者实际需
求的，实际需求应因人而异、因地而异，不同收入、阶
层、职业、文化背景的患者甚至不同国家、社会、民族的患者对适度医疗的标准、要求是不同的。(2)在条件
允许下疗效是最好的，既非“过”．亦非“不及”．如城市
“三甲”医院和乡村诊所适度医疗的标准就不同。(3)
经济耗费是最小的。(4)对患者的侵害是最小的，无伤
害，或伤害最小，无痛苦或痛苦最小。能药物能治疗的尽量不要动手术，肢体、器官能保留的要尽量保留。
(5)便捷的。总之，适度医疗必须是合理的、适当的。
如果双方有约定，那么，适度治疗就是依约治疗．
但约定不能违反法律的强制性规定．也不能违反公序
良俗。但多数情况下，因对医术的一无所知．患者无法
就合同的具体条款和医方作详细约定．只和医方形成一种事实上的合同关系，此种情况下的适度医疗一般
是指医方依据法律，行政法规，规章，诊疗护理规范、常规以及其他因医患关系所应负有的合理诊疗、注意
等义务所施行的治疗。
法律与医学杂志2006年第13卷(第2期)
需注意的是，因医疗行业的特殊性尤其是疾病的不确定性、治疗方法的多元性等原因，适度医疗和过
度医疗并没有一个明确的界限，医师掌握有较大的自
由裁量权。因此对其认定是十分困难的，需要有专业的医疗鉴定机构予以鉴定确认。只有明显违反了法定
或约定义务，背离适度医疗要求，提供了超量的医疗
服务并导致较严重的医疗损害时，才可认定是过度医
疗。
(二-．)过度医疗和防御性医疗
一般认为．防御性医疗是指医生在诊疗疾病的过
程中为避免医疗风险和医疗诉讼而采取的防范性医
疗措施，也称防卫性医疗或自卫性医疗。嗍医生实施防
御性医疗的目的不是为了更好地治病，而是为了规避
医疗风险，防止被患者起诉，或者在诉讼时有足够的证据能够予以免责。防御性医疗主要有两种表现形式：
一是积极性防御医疗，主要表现为医生“热情”地为患
者做各种各样名目繁多的检查，多套治疗方案，积极
邀请会诊，哪怕是一般医生均能处理的轻微病症，也
要邀请专家会诊；一类是消极性防御医疗，主要表现
为医生对有较大风险的危重病人，拒绝为他们治疗。
虽然积极的防御医疗对治疗病人疾病有一定的积极
作用，但如果医方“热情”过度，明显违反了依据医疗
法律，法规，规章，诊疗护理规范、常规等应负法定义
务和约定义务，检查治疗过度，造成患者人身伤害及
财产损失的．仍要承担相应的民事赔偿责任。
过度医疗损害赔偿的民事责任
一、过度医疗行为的性质
过度医疗行为侵犯了受法律保护的公民合法的财产权利和人身权利，理应受到法律的追究，虽然医
疗卫生行政管理部门及医务工作者强调其行业特殊
性，倾向于由专门的医疗行政立法加以规范．但医疗
行为并不是行政行为，行政立法也不涉及民事领域。
民法作为我国的基本法律．对一切平等主体间私权行
为都可进行调整，过度医疗作为医疗损害的表现之
一，当然也要受民法调整。《医疗事故处理条例》(以下
称《条例》)和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿
案件适用法律若干问题的解释》(以下称《解释》)就体
现了法制化管理这一趋势。对过度医疗行为．我们也
应放在民法的大视野下研究
关于医疗损害赔偿责任的性质，不外乎违约责任
说、侵权责任说、违约责任与侵权责任竞合说3种。违
约行为与侵权行为的区别主要体现在不法行为人与
受害人之间是否存在着合同关系，不法行为人违反的是约定义务还是法定义务，侵害的是相对权(债权)还
法律与医学杂志2006年第l3卷(第2期)
是绝对权(物权、人身权等)，以及是否造成受害人人
身伤害等。过度医疗行为首先是一种侵权行为，侵害
了患者的人身权利和财产权利，同时这种侵权又是构
成违约的直接原因．属于责任竞合中的侵权性违约行
为，所以．过度医疗民事赔偿责任的性质既是侵权，又
是违约。目前，大多数学者也都把医疗损害赔偿责任的性质定为侵权与违约的竞合。
二、过度医疗行为民事赔偿
(一)赔偿责任的确定
过度医疗民事赔偿责任的性质既是侵权，又是违
约，所以应先由患者选择追究医方何种责任，然后再
确定如何赔偿。如果患者选择违约之诉，则医方承担
违约责任：如果患者选择侵权之诉，则医方承担侵权
责任。
在医疗过度的民事赔偿中，追究医方的侵权责任
还是违约责任是有一定区别的。表现在：一是归责原
则及举证责任不同。侵权责任适用过错推定原则，举
证责任倒置。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若
干规定》规定，患者只要证明自己的权利在就诊时受
到了损害即可．除非医方能证明自己没有侵权或符合免责条件：违约责任主要适用严格责任即无过错责任
原则，以合同关系的存在为前提，只需证明对方违约
行为就可以。二是责任构成要件不同。医疗侵权责任
构成包括侵权行为、损害事实、有因果关系和行为人
有过错4个方面；违约责任只要求行为人违约且不具
有有效的抗辩事由。三是免责条件不同。医疗侵权免
责条件有不可抗力、受害人同意、受害人过错等；违约
责任的免责条件主要不可抗力和约定的免责条款，但
受害人同意和免责条款不能违反法律的强制性规定。
四是责任形式不同。医疗侵权责任形式主要是赔偿损
失；违约责任则包括损害赔偿、违约金、定金、实际履
行等。五是损害赔偿范围不同。医疗侵权赔偿包括财
产损害的赔偿、人身伤害和精神损失的赔偿：违约损
害的赔偿主要是财产损失的赔偿。另外，二者在诉讼
时效、诉讼管辖及对第三人责任等方面也有不同。
从《条例》和《解释》的立法精神看，是倾向于追究
医方的侵权责任的，这从医疗事故定义中对“过失”的强调和有关精神损害赔偿的规定可以看出来．体现了
法律对人身权利的严格保护。而且，追究侵权责任对
患者也是最为有利的。
(二)赔偿范围
医疗过度致人损害的，患者可依据《民法通则》、《合同法》、《条例》、《产品质量法》、《消费者权益保护
法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用
· 1o1 ·
法律若干问题的解释》等法律法规要求医方承担赔偿
责任，其中，构成医疗事故的，可以参照《医疗事故处
理条例》。应注意的是，《条例》是行政管理法规，只能
参照执行，主要的依据还应是《民法通则》、《合同法》
等民事实体法。最高人民法院2003年1月6日颁布的《关于参照(医疗事故处理条例)处理医疗损害赔偿
案件的通知》(法[2003]20号)规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照
条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定。”
根据民法规定，医疗过度侵权承担民事责任的方
式包括停止侵害、排除妨碍、消除危险、恢复原状(指
重新治愈康复)、赔偿损失、消除影响、恢复名誉、赔礼
道歉等，以赔偿损失为主。损失赔偿的标准和范围，《条例》、司法解释及其他法律法规有较为详尽的规
定，可遵照执行，但司法解释规定的赔偿范围更加合理，赔偿标准更加科学，以法律位阶考虑，应以司法解
释为准。
过度医疗的赔偿，应当将因过度医疗增加的患者的经济负担和因过度医疗行为给患者造成的额外的人身损害与原发疾病以及治疗原发疾病的费用相区
别。分两种情况，第一，过度医疗没有造成新的人身伤
害，或过度医疗和新的人身伤害的形成没有因果关
系，只是医疗费用不合理增加。此时，应先确定在正常
情况下治疗此种疾病所应采取的措施，包括用药、检
查和手术等，然后核定大致的医疗费用。没有其他合理理由，明显超出这一标准的部分，可以认定为不合理费用，应予赔偿。第二，造成新的人身伤害的，包括
产生新的疾病，原有病情恶化甚至死亡。此时应首先
明确新的人身伤害的产生和和过度医疗有没有有因
果关系，包括必然因果关系和相当因果关系。如果有
因果关系，那么因新的人身伤害产生的一切费用包括
衍生疾病治疗费用等，都应赔偿。
过度医疗行为鉴定
维护患者的合法权益，首先要对过度医疗行为加
以认定，包括医学上的认定和司法上的认定。
一、过度医疗行为的医学认定
医疗行为专业性强，具有很大的不确定性。任何
一种疾病的临床表现都不相同，采取的治疗方法也有
区别，到底什么样的治疗是适度的，什么样的治疗才
算过度，也许只有医师自己心里清楚。相对于患者，医
师拥有绝对的技术优势，享有完全的支配权和话语
权，过度与否，患者无从判断，也无从辩解，因此，需要
制定行业标准加以认定。
· 102 ·
在对某一种疾病治疗的决策选择中，总有一种是
最好的；现代医学的发达也可以使我们能够确定一种
对某特定患者的最优方式进行适度治疗。关键在于医
疗行业要制定一套科学的、具有普遍指导意义和法律
效力的诊疗规范、诊疗指南或者临床路径等。目前在医疗中所普遍运用的诸如“指南”、“标准”、“指导原
则”等为数不少．但不具有法律效力，符合《医疗事故
处理条例》第2条的诊疗护理规范、常规目前还没有。
甚至在医学界就何谓诊疗护理规范常规、谁有权制定
及制定程序如何等问题上，也没有达成共识。要解决
目前广为存在的过度医疗等医疗侵权问题，需要由医
疗行政部门或全国性行业(学)协会组织专家将一些
经过实践检验的诊疗规范、诊疗指南或者临床治疗方
法上升到制度层次．成为带有普遍强制性的诊疗依
据．并赋予一定的法律效力。以防止治疗中的随意性，合理压缩医师治疗时的自由裁量权，从制度上给过度
医疗行为的认定提供科学的参考依据。
依据规范进行治疗，并不是要医生在治疗中循规
蹈矩，按部就班，医生仍要发挥自己的能动性，积极探
索，推动医学科技的进步。
二、过度医疗行为的司法鉴定
分两种情况：如果过度医疗行为造成患者人身伤
害，构成医疗事故，则直接依《医疗事故处理条例》进
行鉴定，这里不再赘述。
如果构成过度医疗，则属于民事诉讼领域范畴．
只能走司法鉴定的路子。
过度医疗行为鉴定，属于医疗过错鉴定的一部
分，是指经过法院指派或委托，由医疗机构组织专家
鉴定组在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患
者的病情和个体差异，就患者与医疗机构和医务人员
在诊疗护理活动中是否存在医疗过度行为进行鉴别
和判定，做出书面的鉴定结论。司法鉴定可以由医学
会实施，也可以由其他鉴定机构实施，非医学会组织的司法鉴定结论主要是过错鉴定。医疗过度技术鉴定
结论既是医疗过度行为有无的医学认定标准，也是法
院据以判案的依据。
针对过度医疗行为的诉讼少之又少，除了过度医
疗行为的隐蔽性之外，也有医疗诉讼鉴定难的原因。
首先是医疗鉴定启动难。司法鉴定必须在诉讼过程中
才可提起，患者须先提起诉讼，但若起诉，即使采取过
错推定原则，患者也须先初步举证受到损害的事实，但财产损害不同于医疗事故中的人身损害那么明显
易定，如重复检查、多开药、诱导手术等，患者从病历、治疗记录等资料中难以发现确凿证据，医院当然不会
法律与医学杂志2006年第13卷(第2期)
主动提供。所以．即使是初步举证，患者也面临着举证
不能的问题．因此．患者不敢贸然起诉。其次，先起诉
再举证，患者至少先要支付诉讼费和鉴定费，使患者的维权成本增加．增加了本就处于信息劣势的患者的诉讼风险。再次，患者要求进行医疗过度行为鉴定，并
不一定就要提起诉讼，可能是为了验证自己的猜测，看是否多花了钱．也可能想通过其他更经济的途径解
决问题．如调解、直接要求赔偿损失等，而司法鉴定要
求必须在诉讼过程中且须由法院审查同意后才能实
施．可能有违患者意愿。
下一步．可以考虑把医疗过错鉴定推向社会，实
行非诉讼的自由鉴定制度．如同质量监督、资产评估
等其他行业一样．医疗行业也建立自己的医疗服务评
价、监督、鉴定体系，从另一渠道弥补患者享有信息不
对称、知情权被剥夺的不足，从而杜绝过度医疗等医
疗侵权现象．真正实现医疗服务行业的公平。
三、过度医疗行为可否适用《消法》
患者看病是否属于生活消费，医疗纠纷可否适用
《中华人民共和国消费者权益保护法》(以下简称《消
法》)，目前争议颇大，消费者协会持肯定态度，卫生行
政部门极力反对，法律学界看法不一致，司法实践持
消极态度。争议的关键在于对医疗关系的法律属性的认定，即判断其是否属于消费关系。因涉及双倍赔偿
问题，关涉太多，最高院至今未有相关司法解释出台。
在“20o3《消法》实施十年北京研讨会”上，北京市
第二中级人民法院院长王振清认为，医疗关系分为
3种：医疗合同关系、无因管理关系和强制医疗关系，无
因管理关系和强制医疗关系非属于合同医疗关系，与
生活消费关系性质不同，应当排除在《消法》的适用范
围之外，医疗合同关系则属于私法范畴．本质上属于
生活消费关系，应适用《消法》。
在《医疗事故处理条例》出台之前，有的地方就把
医疗消费纳入生活消费之列。如2001年浙江省在《浙
江省实施(消费者权益保护法)办法》中首次将医疗患
者列入消费者行列。最高人民法院2003年1月6日
颁布的《通知》中也并没有排斥《消法》的适用。随着社
会的发展变化，人们的医疗消费也许不再单局限于打
针、吃药、动手术，医疗消费也许会在法律上纳入生活
消费之范畴。
四、患者点名医疗是否属于过度医疗
医疗实践中存在点名医疗现象，患者明确要求医
生开某种药，或用某种设备进行检查治疗。在此情况
下的医疗过度，医方是否要承担责任呢?笔者认为，一
般情况下不构成过度医疗，即使造成了某种损失，医
法律与医学杂志2006年第13卷(第2期)
方也不承担责任。因为此种医疗行为是一种契约行
为，须遵循自愿原则，并且这种损失是由受害人的过
错造成的．医方当然可免责。
此处的前提是．医方必须先履行了自己的法定和
约定义务．即不得违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章，诊疗护理规范、常规及公序良俗。医疗行为
专业性强，双方拥有的信息不对称，患者对多数疾病
知之甚少甚至一无所知．医方若未尽自己的告知义务
而致医疗过度并不能免责。只有在医方尽了自己的告
知义务，患者对过度医疗行为及后果有充分认知的情
况下，医方方可免责。《合同法》第53条亦明确规定，造成对方人身伤害的及因故意和重大过失造成对方
· 103 ·
财产损失的免责条款无效。
参考文献
[1】杨同卫．过度医疗的对策[j]．中国医学伦理学，2002，(4)
[2】雷振之．过度医疗之我见[j】．医学与哲学，2003，(9)
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[5】季拜华．适度医疗和社会满意度[j]．中国医学伦理学，2004，(3)
[6】 萧晓晖，乔字．从举证责任倒置谈防御性医疗[j]．当代医学，2003，(111
体情况汇报如下：
一、加强领导、强化责任，增强质量责任意识：
诊所首先成立了以负责人为组长、各科室成员为组员的安全管理组织，把药品医疗器械安全的管理纳入诊所工作重中之重。加强领导、强化责任，增强质量责任意识。诊所建立、完善了一系列药品医疗器械相关制度：药品医疗器械不合格处理制度、一次性医疗用品管理制度、医疗器械不良事件监督管理制度、医疗器械储存、养护、使用、维修制度等，以制度来保障诊所临床工作的安全顺利开展。
二、为保证购进药品医疗器械的质量和使用安全，杜绝不合格药品医疗器械进入，我诊所特制订药品医疗器械购进管理制度。对购进的药品医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。
三、为保证入库药品医疗器械的合法及质量，我诊所认真执行药品医疗器械入库制度，确保医疗器械的安全使用。
四、做好日常保管工作
五、加强不合格药品医疗器械的管理，防止不合格药品医
疗器械进入临床，我诊所特制订不良事件报告制度。如有药品医疗器械不良事件发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事件基本情况，并做好记录，迅速上报区药品医疗器械监督管理局。
六、我诊所今后药品医疗器械工作的重点：
切实加强诊所药品医疗器械安全工作，杜绝药品医疗器械安全时间发生，保证广大患者的用药品医疗器械安全，在今后工作中，我们打算:
1、进一步加大药品医疗器械安全知识的宣传力度，落实相关制度，提高诊所的药品医疗器械安全责任意识。
2、增加诊所药品医疗器械安全工作日常检查、监督的频次，及时排查药品医疗器械安全隐患，牢固树立"安全第一'意识，服务患者，不断构建人民满意的诊所。
3、继续与上级部门积极配合，巩固诊所药品医疗器械安全工作取得成果，共同营造药品医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。
xxx 诊所
1 研究揭露了过度医疗的重点对象是新农合和自费患者
西安第四军医大学西京医院与西安交通大学的一个国家自然科学基金课题组,研究“不同医保患者住院费用比较”,取得了重要成果。他们对某三甲综合医院2009年1月～9月的住院患者,分成4组进行了住院费用统计分析,主要发现见表1。
三类医保患者与自费患者共36414人。患者分成4组，没有进行病种与病情(重危患者比例)结构分析，是一个缺陷，因为是大样本，不影响以下的重要发现：住院天数，新农合与自费患者比居民与职工医保患者长;人均住院费用，新农合与自费患者明显高于居民与职工医保患者，几乎是后者的1.5倍;新农合与自费患者绝大多数接受了特殊检查，居民与职工医保患者仅半数接受了特殊检查;接受特殊治疗与药品费用，新农合与自费患者也明显高于居民与职工医保患者。医院存在过度医疗已是公认的事实，根据以上统计分析证实：新农合与自费患者成为过度医疗的重点对象。课题组成员有的在军队医院工作，没有把军人患者列入比较，是研究的重大缺陷。军人医疗费用有严格定额，普遍超支，需从居民收费中弥补。过去的调研已经发现，军人的平均住院费用大大低于居民，结合此项研究结果，住院医疗费用存在着三个层级：新农合与自费患者最高，居民与职工居中，军人最低。我曾听到反映，一名战士住院，要求做特殊检查，医生说不必要;后来脱掉军装，自己缴费，医生痛痛快快地给做了检查。对这种事例无需核实，区别对待的潜规则肯定存在，完全可以理解。首先必须肯定的事实是，军队医院保障了部队的健康，为军人提供了基本医疗服务。过度医疗的“度”，很难说清楚，有经费原因，有技术原因，也有道德原因。不过，军人住院医疗费用水平，可视为目前阶段过度医疗的底线，对我国所有医院具有参照价值。课题组如能把军人列为对象继续研究，将使课题成果进一步完善。全国的医院都统计分析5种人群的医疗费用水平，如果某地的新农合实施了费用审核，将证实本项研究成果是否具有普遍意义。
该项研究成果显示自费患者成为过度医疗的重点对象，符合情理，其中有高收入人群，是特需医疗的主要对象。过度特需在“三个过度”(过度医疗、过度扩张、过度特需)中具有特殊地位，它使过度扩张走向豪华，迎合高收入人群的需要，又为过度医疗提供了有支付能力的对象，使高收入群体成为医院创收的目标人群[2]。新农合患者有医保做后盾，按理说，过度医疗应手下留情。但多数新农合管理机构与医院没有结算关系，出院后持单回去报销，缺少关键性的费用审核环节，丧失了对过度医疗的还手之力。医院由于工资奖金与过度扩张的需要，过度医疗的驱利动机强劲有力，但在医保费用审核面前，不得不有所收敛。想不想是动机问题，敢不敢是行动问题。事实证明，医保制度硬一些，过度医疗就软一些;医保审核软弱无力，重点保护对象就成为牺牲品。
2 医院与医生应成为削减过度医疗的主力军
过度医疗认钱不认人的不良特性，使公立医院的公益性、人民医院的人民性、人民医生的优良品质，受到怀疑与指责。从而，医院与医生对“过度医疗”这个概念敏感起来，采取回避态度，或强调技术原因，归结为合理用药、检查与手术适应证问题;或从医患关系紧张的角度，说成是无奈的自我保护措施;总之，极力掩盖与淡化过度医疗的利益动机。医院与医生对过度医疗有不可推脱的直接责任，但责任又不全在医院和医生。过去，我的文章过分看重了医院与医生的责任，过分强调了利益因素，存在着片面性。公立医院的过度医疗与政府拨款不足有关，但民营医院也存在过度医疗;发展中国家的医院，在原始积累阶段会大力推行过度医疗，但发达国家的医院也存在过度医疗;可见，过度医疗的成因是复杂的、多方面的，利益因素与技术因素及种种的社会因素纠结在一起。应该从更广阔的视野，历史地分析过度医疗。
现代医学模式的提出，从单纯诊治疾病向预防保健与心理服务扩展，是对社会不断增长的健康需求的全面回应。生活好起来了，人们更希望健康地活着，尽情享受人生。医学服务的扩展，带动了整个社会资源向健康领域集聚，医药产业占GDP的比重越来越大，医疗保健消费的比重越来越大，大得让发达国家都难以承受，美国把18%的GDP用在了医疗保健上[3]。两届美国总统竞选时，都以医疗为主题争取选票，说明医疗已成为发达国家的社会问题与政治问题。日益高涨的医疗需求给政府与纳税人增加了越来越大的压力，而医药产业却看到了获取高额利润的商机。医药研发公司、药品商、医疗设备商、医疗易耗品与高值耗材商与医院以及形形色色的医疗保健机构，还有保险公司，形成了庞大的利益共同体。大量资金投入，不断地产生医药成果，有了成果就急于投入使用。投资者与中间商以各种手段鼓励诱使医院加速应用与过度利用。处在利益链条末端的医院分得了丰厚的利润，同时拥有了先进设备，采用了先进技术，通过技术创新创建着自己的品牌，获得了技术与经济的双重收益。医生的本性不能容忍过度医疗，但医生也希望过有钱人的生活，医院希望加速现代化，技术引进与创收都离不开过度医疗;患者希望享受现代医学成果，请求医生过度医疗，又不愿意或无力承担高额费用，又反对过度医疗;主管部门肯定反对过度医疗，但过度医疗的许多数据证明着业绩，也为医院跨越式发展提供资金，从而又容忍过度医疗;主管部门、医院与患者面对过度医疗都陷于两难境地。对过度医疗取得共识，需要很长时间，本质上是一个心灵净化过程。
发达国家在上世纪中期已经发现了过度医疗问题，遏制医疗费用增长成为政府的责任。美国政府于上世纪60年代开始研究定额付费问题，DRGS是主要研究成果。定额付费给医院以巨大压力，引导医院转向控制医疗成本，临床路径应运而生，通过规范诊疗，约束过度医疗。在几十年中，医院高收费与政府遏制医疗费用，一来一往，魔高一尺，道高一丈，争斗未有穷期。有正义感的学者们，从过度医疗的行径中逐渐悟到了医学进步的负面影响，从哲学高度思考，展开了“医学的目的是什么”的讨论。他们指出，有些医院企业化了，有些医生商人化了，医院与医生都病了;现在还必须认识到，医学也病了，医学迷失在技术主义之中，迷失在金钱之中，技术的过度利用代替了合理诊疗，服务对象变成了谋利的对象[4]。
过度医疗是一种现代社会病，是医学发展中的问题，是社会进步中的问题，是社会为医学进步在付出代价。从社会中寻找过度医疗的成因，是为了给医院和医生减轻一些压力，但不是减轻责任。当医生面对以命相托的患者，尤其是穷苦患者，竟以关怀的语言推销过度医疗，显示出行为的伪善。但在医院中仍能遇到真诚严谨的年老专家，有些年轻医生也希望做纯粹的医生。市场环境玷污着医疗行业，但职业良知未泯。有的医生因为拒绝开单提成无奈地辞职，有些医生对天价医疗费不敢说，后来又不得不说，人们看到了过度医疗这种潜规则的淫威，也看到了医务人员在左右为难中的人性挣扎。从这种挣扎中，显示出职业良知的软弱，也让人看到了希望。在医药利益共同体中，没有人比医生更同情患者，比医院更关心医疗质量。所以，医院与医生本质上会成为削减过度医疗的主力军，他们的角色不可替代，也责无旁贷。主管部门应引领医院，通过董事会与理事会钳制医院的“三个过度”;医院应鼓励医生，通过思想教育、制度建设与质量监控，不断提高削减过度医疗的自觉性。不过，存在决定意识。当医院的生存发展尚未得到保证，医疗过程就难以完全在阳光下进行。看来，过度医疗不是短时间内就能解决的问题。发达国家尚不承认我国是市场经济国家，从初级市场经济走向成熟的市场经济，又是漫长的过程，美国在医疗保障中的挣扎是一面镜子，削减过度医疗似乎是难以看到尽头的持久战。亚当·斯密于1759年出版了《道德情操论》，1776年出版了《国富论》，钱是一定要赚的，但要讲道德，资本主义学者在利他与利己的争斗中，追求良心的平衡。医院与医生更应该讲良心，诚信永远比高楼与设备、微笑与所谓的人性化服务更为珍贵，是医院持久的核心竞争力。
3 从付费审核向管理式医疗发展是削减过度医疗的有力手段
无论是国家与社会保险体系或是商业保险体系，都是为了医疗福利保障的目的。我国在建国后，很快实施了劳保医疗与公费医疗，后来对农民实施了合作医疗，医改正在建立全覆盖的社会统筹医疗基金和个人医疗账户相结合的社会医疗保险制度。医疗费用由国家(医保公司)、社会(企业)与个人分担。由相对独立的医保事业机构运营，通过医疗费用审核与定额支付，形成医院的对立面。医保基金统筹取决于国家财力、税率与工资总额水平，总是不能满足医疗消费的需要，不能满足医药集团的盈利欲望。为了不突破医保基金并略有结余，医保会本能地钳制医院的过度医疗。国家依靠税收，患者背靠医保，医保面对医院，保险公司背靠国家的福利政策，形成了现代社会医疗保障的利益关系。要求医院同情患者是起不了多大作用的，患者乞求救济也是无奈的，只有建立起了合理的医保利益关系，才能实现医疗保障的目的。
医保对医疗费用的审核与定额支付是医疗终结后的控制。拒绝支付对医院有钳制作用，也影响到医院的运营，影响到医生的收入，部分医疗费用会转由患者自付。于是，发达国家对过度医疗转向过程控制，美国叫做管理式医疗(Managed care)，英国叫做临床治理(Clinical governance)[5,6]。不论是国家与社会的医保机构或商业性医保公司以及形形色色的健康维护组织(HMO)，都趋向直接管理临床诊疗过程。以病种与病例作为管理单元，以DRGS与临床路径为工具，通过制订诊疗指南，推行诊疗指南，评估诊疗效果，达到控制医疗质量与降低医疗费用的目的。以往的临床医疗，完全是技术专家垄断的领域，具有权威性，富有神秘感，现在则要接受管理，效率与成本的概念、伦理与道德的思想，强制性地进入了医疗过程。有些医疗专家以医疗的专业性与患者个体的变异性试图抗拒，但不接受管理，就得不到费用补偿。有些保险公司索性直接管理医院，甚至直接开办医院，减少来自医生的阻力。管理式医疗富有成效，医疗费用比医院牌价降低7折、8折，甚至降低到4折。医院的有识之士也逐渐认识到，管理式医疗对医学发展有帮助，有助于维护医学的本性，恢复社会对医院和医生的信任。从核科学到大规模杀伤武器，从基因科学到动物克隆与克隆人的计划，让人们看到了科技进步给人类带来的巨大风险。我国很多正直的老医学专家也认识到，把医疗大权交给只懂技术或半懂不懂又很想赚钱的医生，十分危险，不知会有多少冠状动脉被装上一个又一个的支架，多少肝肾疾病患者接受不必要的器官移植。医学越是飞快的进步，越是要严加管理。医学专家与临床专家要自觉地接受管理并参与管理，同时相应地成立以质量、安全与费用为重点的管理机构，从新技术评估与新技术准入开始，监控定价过程与临床应用过程，并评估结果。管理式医疗是控制过度医疗的高级阶段，我国尚处于费用控制的起步阶段。目前我国的医保公司十分缺少医学技术人员，判别过度医疗的能力与评价医疗质量的能力都比较低，是需要尽快解决的问题。
实施管理式医疗，应发挥公示的作用。患者难以抵制过度医疗，信息不对称是重要原因。医疗保健科普宣传，可以提高民众识别过度医疗的能力。但医生讲的哪一句话在推销过度医疗，哪位医生是过度医疗的尖子人物，患者很难了解。不过，哪一家医院过度医疗比较严重，完全可以让患者知晓。西安课题组的研究成果提示，如果把当地主要医院，5种人群(三类医保与自费及军人)的5项指标(人均诊次及住院平均费用、药品费用、特殊检查与特殊治疗的费用)，定期在媒体上公示，对患者选择医院一定具有重要的参考意义。现在许多地方公示的一些指标，意义有限。病种医疗费用公示所选病种较少，又大多是阑尾炎、胆囊炎一类疾病，公示的数据基本没有跳出过度医疗，以这家的过度医疗比那家的过度医疗。进行5种人群5项指标公示，对病种医疗费用也进行同样的公示，则具有很高的判别价值。可以显示居民与农民的差别，民众与军人的差别。当然，不可能要求都控制到军人水平。为了防止误解，减少对医院的压力，也可以先把军人的费用在行业内公示。医疗费用公示，考验着削减过度医疗的诚意与勇气。
摘要：西安一个课题组通过对三类医保患者住院费用的比较分析,发现农民的费用竟然比居民高,揭露了医院过度医疗的严重性。医院应加强费用控制,医保应强化费用审核,二者相互钳制,同时实施5种人群5项指标公示,以更有力地削减过度医疗。
关键词：过度医疗,医疗保险
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我这位同事采用了积极的治疗方案，进行了手术和化疗。治疗过程中，他变得非常消瘦衰弱，一些并发症随之出现，生存质量明显下降。
他并不是一个特殊的个案，临床这类病例很多。究竟采用哪种治疗方案，取决于患者自己以及家属的治疗倾向。此时，两难的选择令人非常纠结：积极治疗或许会延长患者的生命，但是生存质量将明显下降；保守治疗可以保证其生存的质量，但可能减少生存时间。
各种新药和先进治疗手段的不断面世，使医生和病人有多种选择让病人的症状得到暂时改善，延长患者的生命。但是，有时这些治疗会严重破坏病人的生存质量。如果不能结合病人的实际病情，对医疗技术选择和应用的合理性，做出科学准确的评估，就会出现过度医疗。
例如患者某个脏器长了肿瘤，医生进行手术切除肿瘤的同时，难免会破坏这个脏器的正常功能。外科医生可以凭借高超的手术技巧，对患肿瘤的脏器一切再切，把让患者活着下手术台作为手术成功的判断标准。而将保存患者脏器的基本功能，以及保证病人的术后生存质量，放在第二位。因此，我们经常会在医院监护病房看到，有的患者完全依靠身上插着的各种管子来维持和延长生命，几乎不可能再走出监护病房。曾经发生在哈尔滨医大二院的“天价医疗费”事件，就明显存在着过度医疗的现象。
为什么会出现过度医疗?我想有以下三种原因。
(1)人们对生存质量问题还不够重视。在临床实际工作中，很多患者家属会这样请求医生：只要能让他活下来，可以不惜一切代价。有时患者已经非常痛苦，难以忍受，继续治疗并不能缓解病情和减轻痛苦。患者不得已接受那些毫无效果的治疗，是为了安慰关心他的亲人们。而同时不得不继续忍受日益增加的痛苦和无望。或者患者自身已经没有意识和无法做出决定，家属出于各方面的考虑，明知治疗已经不会有效，仍继续坚持。
(2)有的医生在临床工作中缺乏对患者生存质量的重视。例如在治疗患者脑出血、脑血栓的时候，由于科室的分工，神经内科医生只注重控制患者病情的发展，往往忽视早期康复方面的及时指导。有的患者保住了生命，却留下肢体的终身残疾。严重影响今后的生存质量，给家属和社会带来很大的经济和精神负担。
(3)有的医院为了追求经济效益，并不阻止医生采取过度治疗，甚至有一些激励机制鼓励这些行为。我曾经听一位医生对自己熟人说：“如果患者是你的直系亲属，我建议就不要做这个手术了，”并且强调：“对别人我是不会这样说的。”
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