输液输血（通用6篇）
第十三章 静脉输液与输血
第一节 静脉输液
定义：静脉输液（intravenous infusion）是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉治疗方法。
一、临床补液原则
1、先胶后晶、先盐后糖
2、先快后慢
3、宁酸勿碱、宁少勿多
4、补钾四不宜
二、周围静脉输液法 静脉留置针输液法
三、颈外静脉穿刺置管输液法
中心静脉穿刺技术要求较高，一般由麻醉师或有经验的医生、护士在严格的无菌条件下完成。颈外静脉属于颈部最大的浅静脉，在下颌角下方垂直下降，越过胸锁乳突肌后缘，于锁骨上方穿过深筋膜，最后汇入锁骨下静脉。特点是行径表浅、位置固定，易于穿刺，但不可多次穿刺。临床上常用医用人体硅胶管插入静脉内。该管的特点：质软、光滑、无毒、不易老化、对组织刺激性小、有短期的抗凝作用，能在静脉内停留较长时间 【适应症】①需要长期输液，而周围静脉不易穿刺者。
②为周围循环衰竭的危重病人测量中心静脉压。
③长期静脉内滴注高浓度的、有刺激性药物或行静脉高价营养输液。
【穿刺部位】在近锁骨中点上缘与下颌角联线的上1／3处，颈外静脉外侧缘 【用物准备】 【操作步骤】 【注意事项】
1、严格执行无菌操作原则和查对制度，预防感染和差错事故发生。
2、仔细选择穿刺点，穿刺点位置不可过高或过低。
3、输液过程中加强巡视。
4、防止硅胶管内发生凝血。
5、穿刺点上的敷料每日更换，潮湿后立即更换，并按正确方法进行消毒。
四、锁骨下静脉穿刺置管输液法
锁骨下静脉较表浅、粗大、固定、常处于充盈状态、不易塌陷。因管腔大，血量多，输入刺激性药物时，能很快被稀释。【适应症】
①长期不能进食或丢失大量液体，需补充大量高热量、高营养液体及电解质的患者。②各种原因所致的大出血，须迅速大量输入液体，纠正血容量不足或提升血压的患者 ③需较长时间接受化疗的患者
④需测定中心静脉压或需要紧急放置心内起搏导管的患者
【体位】病人去枕平卧，头低肩高（肩下垫软枕），头转向对侧，显露胸锁乳突肌 【穿刺点部位】胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘所形成夹角的平分线上，距顶点0.5～1cm处 【注意事项】
1、严格执行无菌操作及查对制度
2、准确选择穿刺点
3、射管时避免硅胶管全部射入体内
4、退针时防止硅胶管被吸入
5、输液过程中加强巡视
6、防止硅胶管内发生凝血
7、穿刺点上的敷料应每日更换，潮湿后要立即更换，并按正确的方法进行消毒
五、常见输液故障及排除方法
（一）溶液不滴
1、针头滑出血管外：液体注入皮下组织，局部肿胀、疼痛 处理方法：拔出针头，另选血管重新穿刺
2、针头斜面紧贴血管壁：妨碍液体顺利滴入血管，不疼、不滴、局部无肿胀疼痛 处理方法：调整针头位置或适当变换肢体位置或在头皮针层部垫棉签等，直至点滴通畅
3、针头阻塞：检测方法为一手捏住滴管下端输液管，另一手轻轻挤压靠近针头的输液管若 感觉感有阻力，松手后无回血，表示针头已阻塞 处理方法：更换针头，重新选择静脉穿刺
4、压力过低：由于输液瓶位置过低或患者肢体抬举过高或患者周围循环不良所致。处理方法：适当调高输液瓶或放低肢体位置
5、静脉痉挛：穿刺肢体暴露在温度过低环境中过长或输入的液体过凉 处理方法：局部热敷缓解痉挛
（二）茂菲滴管内液面过高
（三）茂菲滴管内液面过低
（四）输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降
六、常见输液反应及护理
七、输液微粒污染
输液微粒（infusion particle）是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，其直径一般为1-15微米，少数加大微粒可达50-300微米。
输液微粒污染是指在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。静脉输液过程中预防微粒污染的措施：
①对“非易折”型安瓿割锯痕长应小于1/4周，因为割锯安瓿时砂锯与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落沙粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。②在开启安瓿前，以75％酒精擦拭颈段能减少开启瞬间瓶内负压吸引作用致药液污染微粒数。③抽药操作时不能横握注射器，即“一把抓”，应采用正确的抽吸方法。抽吸时安瓿不应倒置，针头置于颈口时，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸时微粒最少，但针头触及底部易引起钝针，因此，主张针头应置于安瓿的中部。
④抽药的空针不能反复多次使用，因使用次数越多，微粒的数量也越多。
⑤向输液瓶内加药或注射时，应将针头垂直静止片刻。因大于50um的微粒沉淀较快，可沉淀于针管内，再缓缓注入，同时尽量减少液体瓶的摆动，这样会使瓶内的较大微粒平稳沉积于瓶口周围，以减少微粒进入体内。
⑥临床配液最好使用一次性针头，既可减少针头反复使用在锐利度与牢固度方面产生的问题，又可减少微粒。通常加药用的针头型号9-l2号，其针径0.9-1.2mm，也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1.2mm，而人的毛细血管直径平均为7-9um，最小的小静脉为200-300um，所以瓶塞微粒一旦进入人体不能通过一般的小静脉和毛细血管，只能引起血管栓塞。⑦配液的针头越大，液体中的胶屑越大，对此问题应引起操作者重视。
⑧橡皮胶塞的使用操作中应尽量减少瓶塞的穿刺次数。
八、输液泵的应用
输液泵（infusion pump）是指机械或电子的输液控制装置，通过作用于输液导管达到控制输液速度的目的。
适应症：用于需要严格控制输入液量和药量的情况。如升压药物、抗律失常药物、脱水剂、静脉麻醉、婴幼儿输液等。需严格控制滴速的病人，用输液泵是安全输液的一个重大进展。
（一）输液泵的分类及特点
1、活塞型注射泵
输注药液流速平稳、均衡、精确，体积小、充电系统好、便于携带，便于急救中使用。多用于危重患者、心血管疾病患者及患儿的治疗和抢救，也用于注入需避光的或半衰期极短的药物。
2、蠕动滚压型输液泵
（1）容积控制型输液泵：只测定实际输入的液体量，不受溶液的浓度、粘度及导管内径的影响，输注剂量准确。
（2）滴数控制型输液泵：利用控制输液的滴数调整输入的液体量，可准确计算滴数。①可携式或半携式。适用于家庭、小儿及化疗病人等，带泵注射器即属此类型。
②固定式输液泵。目前多采用第三代计算机控制导管挤压定容量输液泵。有多功能监护及监测系统，体积较大，适用于医院，输液容量范围为1-499ml／小时，还有自动报警装置。
第二节 静脉输血
静脉输血（Blood transfusion）是将全血或成分通过静脉输入体内的方法。
正常人的血液总量占体重的7％～8％，即每公斤体重有70～80ml血液。一个体重为60kg人的平均血量为4500ml。成人一次失血不超过全身血量的10％，对机体无明显损害。若失血量超过全身的20％，即可引起机体活动障碍，需及时进行输血或补液。
一、静脉输血的目的及原则
二、血液制品的种类
三、静脉输血的适应症和禁忌症
四、血型及交叉配血试验
五、静脉输血的方法
（一）输血前的准备
1、备血：根据医嘱备血，抽取血标本2ml，与输血申请单及血型、交叉配血单一同交血库。注意认真核对，避免同时为两个病人取血。
2、取血：凭提血单取血，护士应与血库人员一起认真检查病人床号、姓名、住院号、血型、交叉配血试验结果、取血量、采血日期，同时检查血液质量，有无浑浊、泡沫、凝块、容器有无破损、标签是否清楚等。正常血液分两层，上层血浆呈淡黄色，半透明；下层为红细胞，呈均匀暗红色。两者之间界限清楚，无凝块。[异常情况：血浆变红或浑浊，有泡沫，血细胞呈紫玫瑰色，两者界限不清或脱落，提示可能溶血，不能使用]
3、输血之前与病室另一护士再次核对上述内容，确认无误后方可输入。
4、输血前轻轻转动血袋使血浆与血球充分混合，勿剧烈震荡血液以免红细胞大量破坏引起溶血，不能加温防止血浆凝固变性引起反应，库存血应在室温下放置15～20分钟后再输入。
5、输血前后及两瓶之间，应输入生理盐水约50ml，前者避免浪费血液，后者以防两个供血者的血液发生凝集反应。不能用复方氯化钠溶液，因其含钙剂可使血液凝固。
6、血液内不能随便加药，防止溶血或凝集。
7、密切观察输血过程中病人反应。输血后血袋先别处理，在确保病人无任何反应后再行处理。
8、输血前30分钟注射抗过敏药和激素。输血开始时速度要慢，约15分钟无反应，可调整到正常滴速。
（二）输血法
六、自体输血和成分输血
（一）自体输血
（二）成分输血
1、定义：成分输血（component transfusion）是根据患者需要，使用血液分离技术，将新鲜血液快速分离成各种成分，然后根据患者需要，输入血液的一种或多种成分。
2、注意事项： ①为确保效果，以新鲜血为宜，必须在24h内输入体内； ②成分血输入前须做交叉配血试验，除血浆和清蛋白制剂； ③输血前遵医嘱给予抗过敏药物； ④护士全程守护，严密监护； ⑤先输成分血，后输全血
1 全血与成份血输注的选择:成份血更容易获得, 但是应避免成份血输注导致死亡三角
理论上, 输注新鲜全血更有利于在补充循环容量的同时维持血液功能成份的比例, 避免发生稀释性凝血障碍。但是现有的血液保存技术限制了新鲜全血的使用, 全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的重要原因, 因此全血输注已逐渐被成份输血替代。而成份血输注不恰当, 大量出血与输血可能导致由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角[1], 见图1。
2 成份血输注的指征:二十、四十、八十原则
血液系统的主要功能成份包括:运输氧气的红细胞、促进止血的凝血因子、血小板以及纤维蛋白原。急性失血时, 不同血液成份对失血的代偿能力不同。对于没有其他合并症的患者, 失血量超过血容量的25%需要补充红细胞, 失血量超过50%需要通过输注血浆补充凝血因子, 失血量超过100%时需要补充血小板, 当失血量超过150%时需要通过输注冷沉淀补充纤维蛋白原和更多的凝血因子。对于严重产后出血这类难以止血的进行性出血, 需要更积极的输血治疗以避免机体失代偿, 特别强调凝血因子的补充, 因此建议失血量超过血容量的20%即输注红细胞;超过40%即输注血浆, 超过80%输注血小板, 接近150%时输注冷沉淀。我们将失血量达到20%、40%、80%分别作为输注红细胞、血浆、血小板阈值的积极输血原则称为“二十、四十、八十原则”, 以帮助记忆。
3 成份血的输入量计算公式
了解可获得的成份血制品的规格是计算输入量的前提。中国将来源于200 ml全血的血液制品定为1U∶1 U红细胞悬液容量为120 ml, 取自200 ml全血;100 ml血浆容量取自200 ml全血;1 U血小板相当于200 ml全血中的血小板数量, 1个治疗量血小板为10~12 U, 相当于2000~2400 ml全血中的血小板;1 U冷沉淀相当于200 ml全血中的纤维蛋白原。而美国通常将来源于400 ml全血的血液制品定为1 U∶1 U红细胞悬液容量为240 ml, 取自400 ml全血;1 U血浆容量为250ml, 取自400 ml全血;1 U血小板相当于400 ml全血中的血小板数量, 1个治疗量血小板为6 U, 相当于2400ml全血中的血小板;1 U冷沉淀相当于200 ml全血中的纤维蛋白原。由此可见, 补充1000 ml失血, 在美国需要2.5 U (600 ml) 红细胞悬液和2.5 U (625 ml) 血浆, 在中国则需要输入5 U红细胞悬液和500 ml血浆。
为避免机体失代偿, 超过机体代偿范围的失血, 应尽量通过成份血制品输注以补足容量及功能成份。基于不同血液成份的代偿特点以及中国血液制品的规格, 同时将患者的血容量标准化估计为5000 ml, 可以推导急性失血时红细胞输入量为计算公式a:红细胞悬液的输入U= (失血量-20%血容量) /200 ml= (失血量-1000 ml) /200 ml, 输入量包括血液回收输入的红细胞及异体红细胞悬液;冰冻血浆的输入量为公式b:冰冻血浆输入ml= (失血量-40%血容量) /2= (失血量-2000 ml) /2。
血小板与纤维蛋白原的代偿能力相对较强, 补充治疗时以冲击式输入更有助于止血, 且可减少免疫相关不良反应, 因此通常在失血量达到80%容量, 或者红细胞的输入量达到80%血容量时, 冲击式输入1个治疗量的血小板。据此得出血小板的输入量为公式c:输入血小板的治疗量=红细胞输入U/20, 即每输入来自4000 ml全血的20 U红细胞, 输入1个治疗量血小板。
冷沉淀的输入通常在失血量接近150%血容量, 或者红细胞悬液的输入量接近150%血容量时, 冲击式输入1个治疗量的冷沉淀。输入冷沉淀的治疗量为公式d:输入冷沉淀治疗量=红细胞输入U/30, 即每输入来自6000 ml全血的30 U红细胞悬液, 输入1治疗量冷沉淀, 相当于10 U冷沉淀。
以上4个公式更适合用于确切知道失血量的治疗后总结计算, 而在输血、输液治疗过程中, 还需要更详细、安全、有效的流程方案。
4 成份血输入流程:中国紧急输血方案 (acute trans-fusion protocol of China, ATPC)
产妇的封闭循环系统因为出血和治疗而变为动态开放系统, 这个系统包括循环容量、出血量和输入量。虽然可以对输入量准确计量, 但是难以测量体内循环容量和出血量, 且出血量与循环系统欠缺量并不一致;急性失血过程中, 循环系统的血容量与血红蛋白浓度随着机体代偿和输血、输液治疗而不断变化, 因此血红蛋白浓度并不能准确反映循环系统内容量和功能成分的平衡状态。
循环与血液系统的主要功能是, 在心脏做功泵血基础上, 将正常容量和含氧量的血液输送到各器官, 维持其正常的功能和内环境。基于机体对失血代偿特点以及输入量的计算, 输液与输血治疗应力求按照安全有效的流程及时补充血液容量和功能成份, 以尽快恢复循环与血液系统的功能, 而不应该过分依赖频繁的实验室检测结果。
为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效性, 国外一些医疗机构建立了大量输血方案 (massive transfusion protocol, MTP) , 该方案已广泛应用于创伤外科和产科等领域[2,3]。MTP将各种血液成分组合成治疗包, 放在4℃的冷藏箱中运送到临床用血科室, 在终止治疗时可退回有效期内的血液制品, 因此将验血、合血、备血、取血、输血程序简化为送血、输血, 极大节约救治时间和血液制品。一些机构的MTP按照全血成分将红细胞、血浆、血小板的容量比为6∶4∶1[2], 但是这种组合忽略了反复少量输注血小板可能导致肺损伤。另一些美国机构的MTP的治疗包中常规组合5 U红细胞悬液和2 U血浆, 每2个治疗包补充1个治疗量的血小板, 每3个治疗包补充1 U的冷沉淀[3], 该方案的血小板与冷沉淀均是冲击式补充, 更符合血液系统的代偿特点。
我们根据中国的成份血液制品规格、血液系统的代偿特点以及上述推导的输血量计算公式, 建立适合急性失血救治的紧急输血治疗方案 (ATPC) , 见表1。
ATPC可以指导临床医生与血库对所有紧急输血患者实施救治。该表的中间部分为详细的输血治疗方案流程, 左边部分罗列了与失血量或失血比例相对应的治疗原则, 右边部分罗列了输血治疗后的输血量总结, 总结的数量与前述的成份血输入量公式计算结果一致, 因此易于理解和接受。
ATPC适用于目标导向的序贯式紧急输血治疗, 当输血、输液治疗达到循环功能稳定、内环境正常、出血速度恢复正常等终点目标, 即终止该治疗方案, 但治疗过程中不完全依赖检测结果。通常实际输入量与出血量可能相差甚远, 因为输液治疗可能导致血液稀释, 输入的血液成分浓度相对稳定, 因此表1右边的总结数据主要作为不同血液成份输注比例的评价, 而不作为准确判断出血量的依据。对于急诊入院需要紧急输血治疗的大量出血患者, 治疗流程可以根据估计的失血量从表1相应的流程序号启动治疗以提高及时性, 比如估计失血量超过4000 ml, 建议直接从相应的序号4开始, 立即输入5 U红细胞悬液、500 ml血浆和1个治疗量的血小板。
即使不能获得ATPC所需的所有血液制品, 如果能够清楚诊断和治疗的阶梯目标:在维持心脏射血功能的基础上, 维持正常的体内循环容量足够的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血功能, 可以尽量通过输注晶体液维持相对正常的循环容量和心脏功能。人工胶体液可能损伤PLT功能, 抑制纤维蛋白聚合, 增加纤维蛋白溶解活性, 仅在紧急扩容时少量使用, 必要时应输入白蛋白维持胶体渗透压。即使不能获得血小板和冷沉淀, 可通过输注红细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循环容量、足够的血红蛋白浓度, 实现组织的良好灌注和氧供, 从而维持机体内环境和体温相对正常, 使体内剩余的凝血物质功能最佳化。
另外, 人工合成Ⅶ因子在大量失血患者的应用日益增加, 强调早期使用, 使用前最好是正常体温, 内环境正常且凝血因子、血小板及纤维蛋白原浓度正常。
5 总结
面对严重产后出血患者, 诊断与治疗的阶梯目标是:维持心脏功能、血容量、血红蛋白浓度、内环境以及凝血功能的正常。临床工作的思路包括全面的信息搜集、相对准确的判断、充分的危急患者的诊治准备、合理的治疗方案, 通过以上四步工作的循环往复, 逐渐实现以上目标, 产科医生的手术止血提供良好基础。
参考文献
[1]Sihler KC, Napolitano LM.Complications of massive transfusion[J].Chest, 2010, 137 (1) :209-220.
[2]Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol[J].Transfusion, 2007, 47:1564-1572.
一.单选题
1.可纠正体内电解质失调的溶液是：
A.浓缩白蛋白
B.右旋糖酐
C.血浆
D.晶体溶液
E.全血
2.可提高血浆胶体渗透压，提高血压的溶液是： A.5% 葡萄糖
B.10% 葡萄糖
C.0.9% 氯化钠
D.林格氏液
E.低分子右旋糖酐
3.最常见的输液反应是：
A.过敏反应
B.心脏负荷过重的反应
C.发热反应
D.空气栓塞
E.静脉炎
4.最严重的输液反应是： A.过敏反应
B.心脏负荷过重的反应
C.发热反应
D.空气栓塞
E.静脉炎
5.输血的主要适应症是：
A.贫血
B.低蛋白血症
C.严重的感染
D.大出血
E.凝血异常
6.输血时发生溶血反应的主要原因是： A.血液加热
B.细菌污染
C.剧烈振荡
D.血液储存过久
E.输入异型血
7.从早上 9 点开始输液，液体总量为 1500ml，输液速度为 60 滴 / 分，其输液结束的时间应是：
A.15 时
B.15 时 15 分
C.15 时 30 分
D.15 时 45 分
E.16 时
8.从早上 9 点开始输液，若使 1000ml 液体在 5小时内滴完，输液速度为每分钟 ：
A.40 滴
B.45 滴
C.50 滴
D.55 滴
E.60 滴
9.输液引起急性循环负荷过重（肺水肿）的特征性症状是： A.咳嗽、呼吸困难
B.心慌、恶心、呕吐
C.紫绀、烦躁不安
D.咳嗽、咳粉红色泡沫性痰、气促、胸闷 E.胸闷、心悸伴呼吸困难
10.输液过程中莫菲氏管内液面自行下降的原因是：
A.病人肢体位置不当
B.莫菲氏管有裂隙
C.针头处漏水水
D.输液管太粗，滴速太快 E.输液瓶位置过高，压力太大
11.输液时发生静脉痉挛致滴注不畅时应： A.减慢输液速度
B.适当更换肢体位置
C.局部热敷
D.降低输液瓶位置
E.加压输液
12.输液时滴注不畅 , 局部肿胀，无回血应 ： A.改变枕头方向
B.更换针头重新穿刺
C.抬高输液瓶位置
D.局部热敷
E.用注射器推注
13.输液中发生肺水肿时吸氧需用 20%~30% 的酒精湿化，其目的是 ：
A.使病人呼吸道湿润
B.使痰液稀薄，易吐出
C.消毒吸入的氧气
D.降低肺泡表面张力 E.降低肺泡泡沫表面张力
14.输血引起溶血反应，最早出现的主要表现为： A.头部胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、腰背部剧痛 B.寒战、高热
C.呼吸困难、血压下降 D.瘙痒、皮疹
E.少尿
15.溶血反应中，凝集的红细胞溶解，大量血红蛋白入血浆，出现的典型症状：
A.胸闷气促
B.寒战高热
C.腰背部剧痛、四肢麻木
D.黄疸、血红蛋白尿 E.少尿无尿
16.预防输液反应的主要措施是：
A.认真查对
B.做好输液器去致热原工作
C.严格控制输液速度
D.严格掌握输液量 E.严格控制液体温度 17.输血引起过敏反应的症状是：
A.气促 咳嗽、咳粉红色泡沫性痰
B.手足抽搐心率缓慢血压下降
C.皮肤瘙痒，荨麻疹，眼睑水肿
D.寒战高热头部胀痛 E.腰背痛少尿
18.大量输血出现手足抽搐、心率缓慢、血压下降应加入的药物是： A.5% 碳酸氢钠
B.10% 葡萄糖酸钙
C.0.9% 氯化钠
D.10% 氯化钾
E.乳酸钠
19.输血前后及两袋血之间应加入的液体是：
A.5% 葡萄糖
B.5% 葡萄糖盐水
C.0.9% 氯化钠
D.复方氯化钠
E.碳酸氢钠等渗盐水 20.静脉炎处置错误的是：
A.抬高患肢
B.适当运动
C.局部理疗
D.酒精湿敷
E.硫酸镁热湿敷
21.输血前准备工作错误的是：
A.做血型鉴定和交叉配血试验
B.需两人核对
C.输血前先输入少量氯化钠
D.取血禁剧烈震荡 E.冬季库存血应先加温 22.输血传染的疾病不包括是：
A.疟疾
B.病毒性肝炎
C.流行性出热
D.艾滋病
E.梅毒
23.静脉输液目的是：ABCE（多选）
A.补充水和电解质
B.纠正血容量不足
C.补充营养和热量
D.输入脱水剂利尿消肿 E.输入药物控制感染
24.颈外静脉穿刺输液目的是：CDE（多选）A.快速输入液体体
B.大量输入液体
C.用于周围循环衰竭病人
D.测中心静脉压
E.用于长期输液周围静脉不易穿刺者 25.静脉输血适应症是：ABCDE（多选）
A.严重感染
B.低蛋白血症 C.造血功能障碍
D.休克
E.机体抵抗力低下
答案：DECDD EBCDB CBEAD ACBCB EC 多选 ABCE CDE ABCDE 二.填空题
1.常见输液反应有 发热反应、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞。
2.常见输血反应有
发热反应
、溶血反应、过敏反应、与大量输血有关的反应 3.血液病最宜输入 新鲜 血。
四.概念题
1.输液微粒：是输入液体中的非代谢物性颗粒杂质，其直径一般为1-15微米，少数可达50-300微米。
2.输液微粒污染：指在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。
五.简答题
1.简述静脉留置针的优点。
可保护静脉，减少反复穿刺而造成血管损伤和病人的痛苦，保持静脉通道通畅，利于抢救和治疗。2.输液过程中常出现的故障有哪些？（1）液体不滴（2）滴管内液面过高（3）滴管内液面过低（4）滴管内液面自行下降
3.溶液不滴可能有哪些原因，如何判断？怎样排除 ?（1）针头滑出血管外：液体注入皮下组织，局部肿胀并有疼痛，应另选血管重新穿刺（2）针头斜面紧贴血管壁：应调整针头位置或适当变换肢体位置，直到点滴通畅为止（3）针头阻塞；用手捏住滴管下端输液管，另一手轻轻挤压靠近针头的输液管，若感觉有阻力，松手后有无回血，则表示针头已阻塞，应换针头另选静脉穿刺。（4）压力过低：由于病人周围循环不良或输液位置过低所致，可适当抬高输液瓶的位置。（5）静脉痉挛：由于穿刺肢体暴露在冷的环境中时间过长或输入的液体温度过低所致。局部热敷可缓解痉挛。4.输血的适应症有哪些？
失血失液引起的血容量减少或休克的病人、血液系统疾病引起的严重贫血和某些慢性消耗性疾病的病人、凝血功能障碍的病人、严重感染的病人、低蛋白血症的病人。5.输血前的准备工作有哪些？
（1）备血：根据医嘱抽取血标本，与已填写的输血申清单一起送往血库，做血型鉴定和交叉配血实验。采血时不要同时采集两个人的血标本，以免发生混淆。
（2）取血：间接输血法凭取血单与血库人员共同作做好“三查”、“八对”
（3）取血后：勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。六.病例题
1.马强，男，75 岁，因慢性阻塞性肺气肿住院治疗。当日上午 9 时起开始静脉输入 5% 葡萄糖溶液 500ml 及 0.9% 氯化钠溶液 500ml。滴速为 70 滴 / 分。10 时左右，当护士来巡房时，发现病人咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，呼吸急促，大汗淋漓。（1）根据病人的临床表现，此病人可能出现了下列哪种情况 ？
急性肺水肿
（2）护士立即应采取的措施是？
立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。病情允许可使病人端坐，双腿下垂，必要时进行四肢轮扎。给与高流量的氧气吸入，氧流量6-8 升/分钟。尊医嘱给予镇静剂。
（3）为了减轻呼吸困难的症状，护士可采用什么进行湿化吸氧，为什么？
酒精。以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，改善低氧血症。（4）为缓解症状，可协助病人采取下列哪种体位，为什么？
端坐位，双腿下垂，四肢轮扎。可有效地减少静脉回心血量。2.车进，女，27 岁，阑尾炎术后第 5 天，体温 36.8 摄氏度，刀口无渗血渗液。当日上午 9 时许，继续静脉点滴青霉素，30 分钟后，病人突然寒战，继之高热，体温 40 摄氏度，并伴有头痛，恶心，呕吐
（1）根据上述表现，判断此病人可能出现了哪种情况 ?发热反应（2）上述反应产生的主要原因可能是 ?输入致热物质引起。（3）如何护理病人 ? 输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期，严格无菌技术操作。反应轻者，可减慢点滴速度或停止输液，通知医生，同时注意体温的变化。对高热者病人给予物理降温，观察生命体征，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。反应严重者，应立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器进行检测，查找反应原因。
3.张军，男，65 岁，因病情需要行加压静脉输液。当护士去治疗室取物品回到病人床前时，发现病人呼吸困难，有严重紫绀。病人自述胸闷，胸骨后疼痛，眩晕，护士立即给病人测量血压，其值为 6.6/10.6kpa。根据上述资料，请回答下列问题（1）此病人可能出现了什么情况？ 空气栓塞
（2）护士应立即协助病人取何种卧位 , 原因是什么 ? 左侧卧位并头低脚高位。以便气体浮向右心室尖部，避开肺动脉入口
（3）如何预防此问题的出现 ？认真检查输液器的质量，加强巡视。输液完毕及时拔针。
4.孙风，男，39 岁，因车祸内脏大出血而欲行急诊手术治疗。去手术 室之前，护士遵医嘱迅速为病人建立了一个静脉通道并进行输血治疗，因时间紧迫，护士从血库取回血后，为了尽早将血输给病人，便将血袋放在热水中提温，5 分钟后为病人输入。当输入 10 分钟后，病人感到头部胀痛，并出现恶心呕吐，腰背部剧痛。1)此病人最可能出现了什么反应？
溶血反应 2)此反应发生的最可能的原因是？
输入变质血
3)接下来当大量的血红蛋白进入血浆后，此病人将出现的特征性表现是什么 ?
同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可死亡
4)如病人出现以上情况，此反应的致死原因是？
红细胞大量破坏 5)发生此反应时，如何抢救 , 首选的措施是什么 ?
（1）停止输血并通知医生，保留余血，采集病人血标本重做血型鉴定和交叉配血试验（2）维持静脉输液通道，供给升压药和其他药物（3）静脉注射碳酸氢钠碱化药液（4）部封闭，热水袋敷双侧肾区，（5）察生命体征和尿量（6）现休克症状时抗休克治疗
1、输液微粒
2、输液微粒污染.3、成分输血
二、单项选择题
1、静脉输液的目的不包括（）A、补充营养，维持热量B.输入药物治疗疾病
C.纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡D.增加血红蛋白，纠正贫血E.增加循环血量，维持血压
2、低分子右旋糖酐的主要作用是（）
A、补充蛋白质B、提高血浆胶体渗透压 C、增加血容量、改善微循环D、补充营养和水分 E、维持酸碱平衡
3、具有利尿脱水作用的溶液是（）A、20％甘露醇B、0.9％氯化钠C、11．2％乳酸钠 D、林格液E、脂肪乳剂
4、静脉输液利用何种原理（）A、负压作用B、虹吸作用C、液体静压D、空吸作用 E、以上都不是
5、小儿头皮静脉输液如误入动脉，局部表现为（）
A、局部紫绀、水肿B、沿静脉走向呈条索状红线C、局部无变化D、苍白、水肿E、呈树枝分布状苍白
6、下列哪一项与输液发热反应的原因无关（）
A、消毒不严密B、输入药液不纯C、药液刺激性强D、药物含致敏物质E、液体灭菌不彻底
7、发生肺水肿时，给予20％—30％乙醇湿化吸氧的目的是（）
A、改善肺部气体交换B、提高吸入氧的浓度C、扩张周围血管D、预防肺部感染E、减少回心血量
8、患贫血的病人最适宜输（）A、白细胞B、红细胞 C、血小板 D、新鲜血液E、库血
9、可采取自体输血的病员是（）
A、休克病人B、贫血病人C、脾切除病人D、癌症晚期病人E、体质较弱的病人
10、患者王某，需输血，有关输血的准备工作，下列哪项错误（）
A、做血型鉴定和交叉配血试验 B、两人进行“三查”“八对”C、勿剧烈振荡血液 D、输血前先静脉滴注生理盐水E、库血温度低可放置在热水中加温后再输入
11、小儿头皮静脉的叙述，错误的一项是（）
A、外观微蓝色B、无搏动C、管壁充盈不易被压瘪D、不易滑动便于固定E、血流方向为向心运动
12、不需用典酊消毒皮肤的操作是（）
A、周围静脉输液B、小儿头皮静脉输液C、颈外静脉输液D、静脉输血E、肌内注射
13、小儿头皮静脉输液的速度，每分一般不超过（）A、60滴.B、50滴C、40滴D、20滴E、10滴
14、茂菲滴管内液面自行下降的原因是（）A、茂菲滴管有裂缝B、病人肢体位置不正 C、静脉痉挛 D、输液速度过快 E、输液管管径粗
15、输液过程中，病人咳大量粉红色泡沫样痰，应立即给其取（）A、平卧位.B、侧卧位C、俯卧位D、半卧位E、端坐位，两腿下垂
16、与输液发热反应原因无关的是: A、输入药物不纯 B、药物含致敏物质 C、药液灭菌不彻底D、输液管附着硫化物 E、药物刺激性强
17、输液时，液体滴入不畅，局部肿胀，检查无回血，此时应（）
A、更换针头重新穿刺 B、改变肢体位置C、提高输液瓶D、局部肿胀处热敷 E、用手挤压橡胶管
18、有关静脉炎的处理，哪项不妥（）A、刺激性强的药物应充分稀释B、可用超短波理疗 C、患肢应加强运动、按摩D、局部用50％硫酸镁湿热敷 E、合并感染可给抗生素治疗
19、保存库血的适宜温度和日期（）A、0℃5-6周B2℃，1-2周 C4℃，2-3周D、6℃，1-2周E、6℃，1周 20、关于直接输血，错误的叙述是（）A、常用于婴幼儿少量输血B、此过程由三位护士协作完成
C、直接输血150ml，需加4%枸橼酸钠5ml D、需同时消毒供血者和病人皮肤E、更换注射器时不拨出针头
21、哪项不是输血过敏反应的表现（）
A、皮肤瘙痒，荨麻疹B、血管性水肿C、手足抽搐，心率慢D、呼吸困难E、喉头水肿
22、在抢救溶血反应时，为增加血红蛋白在尿中的溶解度，减少沉积，避免肾小管阻塞，可选用下列哪种药物（）A、枸橼酸钠B、氯化钠C、碳酸氢钠 D、乳酸钠 E、5%葡萄糖氯化钠
23、发生溶血反应时，护士首先应（）A、停止输血，保留余血B、通知医生和家属安慰病人C、碱化尿液 D、密切观察生命体征和尿量 E、热敷双侧腰部
24、在溶血反应中，当凝聚的红细胞溶解，大量的血红蛋白进入血浆中时所出现的典型症状是（）A、胸闷、呼吸急促B、寒战、高热 C、胸背部剧痛、四肢麻木D、黄疸、血红蛋白尿 E、少尿或无尿
25、大量输库存血时，为防止发生枸橼酸钠中毒反应可采用（）A、肌内注射异丙嗪
B、静脉注射10%葡萄糖酸钙C、静脉注射5%地塞米松D、皮下注射盐酸肾上腺素E、两瓶血之间输入少量生理盐水
26、输入异型血多少毫升即可发生溶血反应（）A、1ml B、2—3mlC、4—6ml D、7—9mlE、10—15ml
27、输液过程中，病人突然感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难，严重发绀，心前区闻及响亮持续的“水泡声”。应判断为（）A、发热反应B、过敏反应C、肺水肿D、空气栓塞E、心肺衰竭
28、在输注前应做血型鉴定和交叉实验的血制品是（）A、全血 B、血浆C、代血浆D、自体血E、冰冻血浆
29、大量输入库存血时，应注意防止发生（）
A、过敏反应B、溶血反应C、空气栓塞D、酸中毒和高钾血症E、发热反应
30、预防发生空气栓塞的措施不包括（）A、输液管空气要排进B、加压输液时，护士应在旁守护 C、输液滴尽前要及时拨针D、控制输液总量E、输液中要及时更换输液瓶
31、空气栓塞致死的原因是气体阻塞: A.肺静脉入口 B.下腔静脉入口 C.肺动脉入口 D.主动脉入口 E.上腔静脉入口
32、某病人补液800ml，要求在4小时内滴完，每分钟的滴速为（）A、30滴B、40滴C、50滴D、60滴E、70滴
33、某病人输入大量库存血后，皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑、伤口渗血。其原因是（）A、缺乏血小板，凝血因子B、皮肤穿刺太深C、穿刺时穿通血管D、肺水肿E、溶血反应
34、某病人输血过程中出现畏寒、寒战、伴头疼、恶心、呕吐，测体温39.5 ℃。下列哪项措施不妥（）A、暂停输血B、畏寒时注意保暖C、高热时行物理降温D、给抗过敏药后继续输血 E、密切观察病情
35、王某，男性38岁，中毒性肺炎，休克。经抢救病情稳定，为维持血压。医嘱：10%葡萄糖400ml，加多巴胺20mg，每分钟滴液20滴，估计能维持（）小时。A、6 B、5.C、4 D、3.E、2
36、由于输液速度过快，量过多，病人突然呼吸困难、气促、咳嗽、咯出泡沫血性痰，下列何项急救措施错误（）A、遵医嘱给予强心剂和利尿剂B、四肢轮流结扎 C、立即停止输液D、20%—30%乙醇湿化吸氧
E、置左侧卧位和头低足高位
37、赵某，男性，26岁，因支原体肺炎入院，给红霉素静脉滴注，今日下午发现注射部位沿静脉走向出现条索状红线，并有红肿热痛，下列护理措施中何项不宜（）
A、局部理疗B、硫酸镁湿敷C、更换注射部位 D、患肢活动增加E、患肢抬高
28、王某，女，60岁，因慢性阻塞性肺气肿入院。于当日上午9时起开始静脉输入5%葡萄糖溶液500ml 及0.9%氯化钠溶液500ml。滴速为70滴/分。10时左右，病人出现咳嗽、气促、咯粉红色泡沫样痰，大汗淋漓。
（1）根据病人的临床表现，此病人可能出现了下列哪种情况（）A、发热反应B、过敏反应C、急性肺水肿D、空气栓塞 E、细菌污染反应（2）护士立即应采取的措施是（）
A、立即停止输液 B、协助病人取端坐卧位，两腿下垂 C、给病人加压吸氧D、立即通知医生E、安慰病人（3）为了减轻呼吸困难的症状，护士可采用（）A、10%—20%乙醇湿化给氧 B、20%—30%乙醇湿化给氧
C、30%—40%乙醇湿化给氧D、40%—50%乙醇湿化给氧E、50%—70%乙醇湿化给氧（4）为缓解症状，可协助病人采取下列哪种体位（）
A、端坐位，两腿下垂B、抬高床头15~30cmC、仰卧，头偏向一侧D、抬高床头20~30E、左侧卧位
39、连某，男，48岁，阑尾炎术后第4天，体温36.5℃，刀口无渗血渗液。当日上午9时许，继续静脉点滴青霉素，30分钟后，病人突然寒战，继之高热，体温40℃，并伴有头痛、恶心、呕吐。
（1）根据上述表现，判断此病人可能出现了哪种情况（）A、空气栓塞B、急性肺水肿C、细菌污染反应D、发热反应E、过敏反应（2）出现上述现象的主要原因可能是（）
A、输液速度过快B、病人是过敏体质质C、溶液中含有对病人致敏的物质 D、溶液中含有致热源 E、溶液温度过低
（3）下列处理哪一项是错误的（）A、减慢输液速度B、立即停止输液C、物理降温。
。D、给予抗过敏药物或激素治疗 E、保留输液器具和溶液进行检测以查找原因
40、高某，女，28岁，因车祸内脏破裂大出血而欲行急诊手术治疗。去手术室之前，护士为病人建立了一个静脉通道并进行输血治疗。因时间紧迫，护士从血库取回血后，为争取时间，便将血袋放在热水中升温，5分钟后为病人输入。当输入10分钟后，病人感到头部胀痛，并出现恶心呕吐，腰背部剧痛。
（1）此病人最可能出现了什么反应（）A、低血钙 B、高钾血症 C、酸中毒 D、溶血反应 E、过敏反应（2）此反应产生的最可能原因是（）A、输入致敏物质 B、因血液加温，红细胞被破坏
B、枸橼酸钠浓度过高 D、输入异型血 E、输入了库存血（3）发生此反应时，护士首选的护理措施是（）
A、吸氧B、通知医生C、停止输血静脉注射碳酸氢钠 E、将剩余血送检，重做血型鉴定和交叉配血试验
（4）预防此反应发生的有效措施中不正确的是（）A、输血前预防性的给予抗过敏药物
B、认真做好血型鉴定和血交叉配血试验，保证结果正确C、输血前需由两人重新核对，相符时方可输入 D、取回的血液不能剧烈振荡或加温E、输入的血液内不能加入其他药物
三、多项选择题
1、输液的目的是（）A、纠正水电失调，维持酸碱平衡B、补充营养供给能量 C、利尿消肿D、增加血容量，维持血压E、输入药物治疗疾病
2、静脉输血的目的（）
A、补充血容量B、增加血红蛋白C、降低颅内压，减轻脑水肿D、供给各种凝血因子E、增加白蛋白，改善营养
3、献血员在采血前4小时不宜进食（）
A、高蛋白饮食B、高脂肪饮食C、清淡饮食D、糖水E、白开水
4、溶血反应的常见原因（）
A、输入异型血B、被致热原污染C、输血前红细胞以被破坏溶血 D、Rh因子所致溶血E、血液太凉
5、下列关于输血发生溶血反应时的处理措施正确的是（）
A、立即停止输血B、静脉滴注碳酸氢钠 C、双侧腰封或肾区热敷 D、肾功能衰竭者多饮水以排除毒素 E、将剩余血送检，重做血型鉴定和交叉配血实验
6、输血时，枸橼酸钠毒性反应的表现是（）
A、手足抽搐 B、血压下降，心率减慢 C、寒战发热 D、出血倾向 E、荨麻疹
7、以下属于输血导致过敏反应的是（）A、病人是过敏性体质 B、输入血中含有致敏物质 C、供血者有过敏史 D、快速输入低温库存血 E、供血者在献血前服用过可致敏的食物或药物
8、输液速度宜慢的药物有（）A、林格液B、多巴胺C、10%氯化钾 D、甘露醇E、高渗盐水
9、对输液病人巡视时应观察的内容包括（）
A、有无输液反应B、有无液体外渗C、液体是否滴完D、针头有无脱出、阻塞或移位E、橡胶管有无扭曲、受压
四、填空题
1、输液的速度是根据（）、（）、（）调节，一般成人每分钟滴入（）滴，儿童每分钟滴入（）滴。
2、常见输液反应有（）、（）、（）、（）。
3、颈外静脉穿刺点为（）和（）中点连线之上（）处，颈外静脉外缘进针。
4、输液时，造成溶液不滴的原因有（）、（）、（）、（）、（）。
5、当静脉输液出现静脉炎时，患肢抬高制动，局部用（）溶液和（）溶液湿热敷。
6、库存血应在（）℃冰箱内冷藏，保存期为（）周。
7、大量输库存血时，要防止发生（）和（）。
8、取血时与血库人员做好“三查”“八对”，“三查”即查（）、（）、（），“八对”即核对姓名、床号、（）、（）、（）、（）、（）、（）。
9、正常库存血分为两层，上层为（）呈（）色，下层为（）呈（）色，界限清楚，无凝块。
10、大量输血后常见的反应有（）、（）、（）等。
五、简答题
1、护士巡视病房，应如何观察输液病人？如发现溶液不滴，应考虑哪些原因，如何处理？
2、输液时，如发生空气栓塞，应立即为病人安置何种卧位？为什么？
3、如何在临床操作方面防止输液微粒污染？
4、静脉输血时，应从哪些方面对病人进行评估？
血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。所有输血工作中的检验，均须查对检验项目、化验单与标本是否相符。检验后，应复核结果。
发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量等，并检查取血人签名是否正确。
发血后，受血者血液标本置2-8℃冰箱保留7天，以备必要时查对。
检验科（输血）报告请示制度
凡遇下列情况，必须及时向科室主任报告，同时做好相应的记录
1、仪器不能正常工作时；
2、急诊输血RH血型为阴性时；
3、血型鉴定不明确时；
4、交叉配血试验异常时；
5、一次性输血超过2000毫升以上时；
6、严重输血反应时；
二、科主任接到报告后，立即处置或指示有关人员做好相关处理，若不能解决时，向相关部门报告，发生严重输血反应时科主任必须到现场，同时向分管院长报告，并做好相应记录。
检验科（输血）计量管理制度
输血科为加强计量监督管理，保障国家计量单位德统一和量值的准确可靠性，维护国家、医院、科室、病人的利益，参照《中华人民共和国计量法》，特制定本制度：
1、工作中科室人员严格按照计量法要求，认真检查本科室执行、落实情况，做到及时发现问题、及时汇报、及时整改。
2、严格执行国家计量法，一律采用国家规定的计量单位，做到检验报告、结果登记、患者申请单、报表等书写正规，文字清晰，计量单位填写准确无误。
3、科室坚决不采购不符合计量法的相关计量器具及试剂。
4、国家规定强检的计量器具，如“加样枪”、“冰箱”、“水箱”、等，实行定期与计量的单位联系，进行周期性检查，确保计量器具的准确性。
5、维修人员对不符合计量要求的器具要及时发现，及时更换。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1-12月690例输血患者为对照组, 其中输全血3例, 红细胞悬液672例, 洗涤红细胞2例, 血小板11例, 冷沉淀2例, 排除输血浆者。选择2014年1-12月632例输血患者为观察组, 其中输全血6例, 输红细胞悬液602例, 输洗涤红细胞2例, 血小板22例, 排除输血浆者。
1.2 方法
对照组按照原制定的输血操作流程进行输血, 观察组按照改进后的输血操作流程进行输血, 并使用输血查对单。两组输血质量考核方法均采用本院输血护理质量组采取个案追踪的方法, 每月随机考核10例全过程输血护理操作, 各护理单元质量考核小组每月亦采取个案追踪的方法考核全过程输血护理操作1~2例, 每月将输血质量缺陷上报护理部, 发生输血不良反应及时上报。
1.3 评价指标
(1) 输血不良反应, 是指患者出现发热反应、过敏反应、溶血反应、循环负荷过重、出血倾向、疾病感染等。 (2) 输血护理质量缺陷, 是指在配血、取血、输血前、输血中、输血后、输血护理记录各个环节出现的缺陷。
1.4 统计学处理
所得数据采用PEMS 3.1处理, 计数资料采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者输血不良反应发生率比较
观察组患者输血不良反应8例 (1.3%) , 低于对照组17例 (2.5%) , 两组比较差异有统计学意义 (字2=4.16, P<0.05) 。
2.2 两组患者输血护理质量缺陷比较
观察组患者输血护理质量缺陷37例, 明显低于对照组225例, 两组比较差异有统计学意义 (字2=35.36, P<0.05) , 详见表1。
例
3 讨论
3.1 改进前输血护理质量缺陷分析
2013年笔者所在医院输血护理质量存在较多缺陷, 具体表现在, (1) 输血查对方面:①输血“三查八对”查对项目不全, “三查”即查血液的有效期、质量、包装是否完好, “八对”即对姓名、床号、住院号、血袋号、血型 (Rh血型) 、交叉配血结果[4]。较多低年资护士三查八对项目知晓不全, 操作时存在查对不全面的现象, 特别是漏查患者的交叉配血结果及Rh血型的现象较多。②双人查对执行不严格, 表现在输血的各个环节。采集配血标本时一人单独操作, 无第二人核对;输血时二人核对的依从性不高, 存在治疗室双人核对, 床边一人核对的现象;夜间值班时双人查对落实不到位。③核对流程不规范, 查对时仅携带交叉配血报告单, 不携带病历查对患者基本信息及血型;双人查对时机械读交叉配血报告单, 较多年轻护士未找到查对项目在交叉配血报告单及血袋标签上的对应位置, 使查对流于形式;未执行双人交叉查对及诵读查对。④输血时未双向查对, 患者或家属不知晓自己的血型, 未参与血型查对。 (2) 输血转运存放及输血的时效方面:各科室护士自输血科取血, 无贮存血液的专用容器;将同一患者的多袋血同一时间取回, 致使血液在室温下放置时间过长;全血和红细胞未在30 min内开始输注, 4 h内未输完;200 ml血小板未在20 min内输完;同时输注红细胞和血小板时, 未先输血小板后输红细胞;1个单位冷沉淀输完超过10 min。 (3) 输血过程观察不规范:表现在输血重点时段监测不到位, 输血开始、输血后5 min、15 min、输血完毕未监测生命体征;输血后每30 min巡回观察不认真;部分年轻只注重患者的生命体征, 未关注患者的主观感受。 (4) 用毕的血袋处理不规范:输血完毕血袋未送血库冰箱保留24 h。 (5) 输血护理记录不规范:表现在只记录输血开始和结束时间, 未记录患者输血种类、血型及量, 未记录输血开始、输血15 min、输血完毕时的生命体征及输血滴速。
3.2 输血查对单的应用
2013年笔者所在医院输血护理质量缺陷中查对缺陷占全部缺陷的38%, 输血流程中采血、取血、输血各环节查对项目多而繁琐, 但如果任一环节查对不认真, 都可能发生致命的错误, 故院护理质量委员会及输血委员会经过讨论设计了输血查对单, 具体内容是, (1) 眉栏项目:包括患者科室、病区、姓名、床号、性别、年龄、住院号等。 (2) 采集血标本:采集者和核对者签名。 (3) 取血:包括取血的时间, 取血者签名等。 (4) 输血前查对:查对有无输血知情同意书, 查患者的交叉配血报告单、发血单及血袋上的信息是否一致, 查输血“三查八对”项目, 初核者及复核者签名。 (5) 床旁查对:再次查输血“三查八对”项目, 初核者及复核者签名, 填写输血开始时间。 (6) 输血后查对:最后再查输血“三查八对”项目, 初核者及复核者签名, 填写输血完毕时间。所有核对内容均采用表格式, 只需要对查对内容进行打勾, 每个环节要求护士逐一确认, 双人签名。
3.3 输血流程的改进
针对存在的输血护理质量缺陷, 对输血流程及细节进行了改进及规范, 具体内容体现在, (1) 查对方法:输血时各环节均采用双人查对, 并且强调是相同的两个人查对, 其中一名必须为未非轮转护士, 这样更有利于落实责任;查对时采用有声诵读及应答的方法, 并且需再交换查对一次;强调与患者查对时采用双向式查对的方法, 即由患者或家属陈述患者姓名及血型, 悬挂醒目的血型牌, 使患者及家属参与查对[5]。 (2) 采集配血标本:由责任护士单人查对输血申请单及采集血标本, 改为双人核对, 并同时打印两张采血条码, 一张粘贴在采血试管上, 一张粘贴在输血申请单上, 避免了因手写造成的人为错误;双人至床旁核对患者信息、配血标本, 如为夜间值班期间, 由帮班护士或值班医师帮助核对。再次禁止护士同时采集两个患者的血标本及同一患者的血型标本、配血标本, 如为急诊患者需同时抽取者, 用两只试管分别采取, 严格查对。 (3) 取血过程:医院统一配置了取血箱, 以免取血途中血液收到挤压、震荡及冷热的影响血液质量, 并重申全血及红细胞取回后室温存放时间不超过30 min, 血小板从血库取出后立即使用, , 并轻轻摇动血袋血袋, 以防血小板聚集[6];明确规范非抢救患者不可一次取多袋血液, 确保血液“冷链”的完整性[7]。 (4) 输血流程:各科室增加了输血瓶签单, 写明患者的床号、姓名, 以免同科室有多人输血时更换错血;强调必须双人持病历及输血交叉配血单、发血单进行查对, 无误后方可进行输血;全血及红细胞4 h内输完, 血小板20 min内输完, 同时输注红细胞和血小板时, 应先输血小板后输红细胞[8]。 (5) 输血过程的观察:对护士进行输血相关并发症及输血不良反应观察的培训, 规范输血开始5 min、15 min输血滴速的调节及观察要点, 输血全程每30分钟巡视观察一次[9]。规范输血记录三部曲, 即输血开始、输血15 min、输血完毕时生命体征的记录。 (6) 用毕的血袋处理:用毕的血袋送血库冰箱内2℃~8℃保存24 h。
3.4 输血流程改进及输血查对单应用后的效果分析
改进后的输血流程, 运行1年后, 患者输血不良反应由2.5%下降至1.3%, 输血护理质量考核中存在的缺陷由225例降为37例, 特别是输血查对单的应用使查对方面的缺陷大为减少, 使输血的各个环节、各个项目得到了全面的查对, 使护理人员查对有内容可依, 提高了双人查对的依从性, 明确了查对者的责任, 从而减少了输血安全隐患。2014年笔者所在医院护士通过认真查对发现医生输血申请单血型写错1例, Rh血型写错2例, 检验科将血袋号写错2例, 将Rh阴性血液发Rh阳性血液1例。但用毕的血袋送血库冰箱内贮存仍存在缺陷24例, 主要表现在夜间输血时, 今年起笔者所在医院借鉴别家医院的经验, 各科室统一配发血袋回收盒, 加盖放在冰箱内, 24 h内送血库, 并建立血袋返还登记本。在输血其他环节仍存在个别的护理质量缺陷, 分析原因主要是年轻护士培训后仍有相关知识未掌握, 这要求我们要定期强化培训。
