icu重症护理记录单范文

icu重症护理记录单范文（通用7篇）

icu重症护理记录单范文 篇1

重症患者护理记录单书写要求

1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。

2、准确记录24小时出入量。

3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况；如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。

4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。

一般护理记录单书写要求

1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录；如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。

2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。

3、如有监测生命体征（如Q血压、Q体温）的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。

4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。

icu重症护理记录单范文 篇2

关键词：综合ICU,护理记录单

危重病人护理记录是护理医疗文件的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施,护理文书作为可复印的客观资料之一,已成为处理医疗纠纷的重要依据之一。因此,护理记录的完整性和科学性,成为了举证倒置的必然要求。本研究对我院2003年～2004年综合ICU护理记录单中出现的相关问题及所涉及的护理人员进行分析,以找出解决对策,提高护理记录质量,保证护理安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查我院2003年～2004年综合ICU护理记录单200份,按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范》的要求和解放军总后勤部卫生部第四版《医疗护理技术操作常规》的相关规定,逐份进行质量考评。自行设计特护记录单问题分析表,一处问题记录一次。

1.2 资料处理

采用SPSS12.0软件进行描述性分析,X2非参数检验。

2 结果

2.1 综合ICU护理记录单中的问题及构成比

2.2 综合ICU护理记录单中的问题所涉及护理人员情况见表2

2.3 综合ICU护理记录单中问题的频次及百分率见表3

3 讨论

采用X2检验分析,结果表明:与出现综合ICU护理记录单问题相关的因素有学历(P<0.01)和班次(P<0.01)两个方面。

3.1 综合ICU护理记录单中存在问题的相关因素分析

3.1.1 研究表明,综合ICU护理记录单中存在的问题所涉及的种类多:

在随机抽查的200份护理记录单中,共发生6大类、22方面问题;覆盖面广:所有护理记录单及书写人员均不同程度地存在一些问题,具有一定的普遍性。

3.1.2 不同学历的护理人员出现问题的频率不同:

中专护理人员发生问题的频率最高(62.5%),其次是大专(32.6%),最少的是具有本科水平的护理人员(4.9%)。不同学历之间具有显著性差异(P<0.01)。

3.1.3 不同工作年限出现问题的频率不同。

研究表明,综合ICU护理单中出现问题所涉及的护理人员,集中在工作年限≤1年的护理人员(49.7%),显现出资历浅的护理人员工作经验缺乏,造成失误较多。但工作年限较长者在记录方面并没有绝对优势。如表2所示,在综合ICU工作3～5年的护理人员(26.8%)比2～3年的护理人员(23.5%)出现的问题要多,考虑与工作积极性减弱、麻痹大意有关。但不同工作年限之间无差异(P>0.05)。

3.1.4 不同护理班次出现问题的频率不同。

如表1、表3所示,综合ICU护理记录中,夜班护理人员出现问题较多,占71.5%。其中前夜班(晚18:00至次日凌晨1:00)为41.6%,后夜班(次日凌晨1:00～8:00)为29.9%,而白班仅为28.5%。同时,对研究期间夜班收治病人情况进行统计:前夜班收治病人259例(28.1%),比后夜班收治病人56例(6%)比率高,白班为608例(65.9%)。考虑与前夜班急诊收容多、护理工作量大、人员相对不足及生物钟倒置有关。分析表明,具有显著性差异(p<0.01)。

3.2 综合ICU护理记录单中存在问题的种类分析

从表1可见,综合ICU护理记录单中存在的主要问题有6大类、22方面、共计663处。

3.2.1 记录不及时(8.8%):

表现在护理人员在实施治疗、操作后,其中:签名不及时32处(4.9%)、执行后未及时记录26处(3.9%)。考虑与危重病人多、工作繁忙或抢救病人时,未能在实施治疗后及时做好记录,且记录集中在交班前或后书写,忽视了记录的及时性。

3.2.2 记录不准确(20.6%):

主要表现为错记、漏记、计算错误。据文献报道[1],记录时需要处理应急事件造成思维中断,或记录后没有养成检查的习惯是错记的两个主要原因。

3.2.3 记录不真实(28.5%):

护理文书上有刀刮、涂改的痕迹,给人以企图改变或隐藏信息的印象,尤其是对关键词或重要数据的涂改。如左右、用药的速度、剂量及出入量的数值等。字迹不一、代签名等情况也会导致原始资料失真。

3.2.4 记录不完整(26.1%):

分为对病情的观察与描述不完整(21.9%)和交班记录不完善(4.2%)两方面。在对病情的观察与描述方面,过多地记录了护理操作,而忽视了操作后结果的记录。体现在:实施后无效果评价、治疗方式记录不全面、未体现病情发展变化、病情描述不准确等方面。如哮喘患者静脉输入氨茶碱注射液,忽略了对用药后患者意识、呼吸、心率(律)等情况的观察记录。特别是对医嘱中一些特殊要求,没有客观记录。如:记录每小时的尿液、引流液等,只记录了量,而对其性质没有进行客观记录,导致记录缺乏连续性,不能动态反映病情变化。记录单中交班记录不完善则体现在:护理记录内容泛化,病情观察抓不住重点,如对危重患者现存或潜在并发症主次不分、重点观察项目记录不完整。

3.2.5 记录不客观(5.1%):

护理记录单中,不能客观地记录病情变化,而是加入了主观判断,缺乏事实依据。如:呼吸衰竭患者出现高热,记录为“由于感冒引起发烧”。

3.2.6 记录不规范(10.9%):

文字记录未按医疗要求,随意创造、缩减、滥用化学符号,且书写格式不一。如腹腔引流液,简写为“腹引”等。

3.3 综合ICU护理记录单中存在问题的原因分析

3.3.1 法律意识淡薄:

所查护理记录单中,出现与实际情况不符、药物剂量不准确、护理记录前后不一致、将已记录的内容涂改或全部记录由同一笔迹重新抄写等问题,降低了记录的科学性和可信度。说明护理人员缺乏法律知识和自我保护意识,对护理记录单的书写重视不够,未能切实领会其重要性,特别是对其在医疗纠纷举证倒置中的重要性缺乏足够的认识。一旦发生医疗纠纷,即使护理人员在工作中没有过错,也会因缺少证据而败诉[2]。

3.3.2 基本功不扎实:

本研究中,中专护理人员最多(67%)、其次是大专(28%)、本科人员最少(5%)。在抽查的护理记录中,体现不出病人的个体差异和疾病特点,对所从事的护理工作在病人的病情转归中的作用亦无记录。文字的刮痕、涂改在该次抽查中出现较多。因此,反映出护理人员理论知识缺乏,特别是对危重病人相关知识掌握不够全面,病情观察抓不住重点,且个别护理人员语言文字表达能力差,护理记录表达不当,易造成误解。

3.3.3 人力配置不足:

有文章报道[3],影响护理记录质量的原因很多归咎于“太忙,没有时间”,这也与本研究的结果一致。在美国,无论是医务人员还是法律人员,对“没有记录就等于没有做”的意识很强,护理人员如果将不及时或没有实施的内容记录在案,一旦发现,将会取消执业证书[4]。而本研究显示,护理人员却在此方面欠缺。

3.3.4 管理因素:

综合ICU护理文书书写至今仍没有统一的范例,且各医院因护理管理者理解不同和专科疾病要求不同而难以一致。再加上护理人员未进行规范的专科知识培训,对基础知识、专科知识等存在理解上的差异,致使特护记录中存在记录书写不一、未按统一格式书写等规范性的问题,并存在有模棱两可的现象。

4 管理对策

4.1 加强法律意识

有调查显示,《医疗事故处理条例》颁布后,护理人员对法律知识的需求达100%[5]。因此,要认真组织医疗法规知识的学习。经常分析护理记录中存在的相关法律性问题,创建护理服务的证据系统,提高护理人员的风险和质量意识,在保护病人利益和权益的同时,也要强化自我保护意识。

4.2 加强继续教育

4.2.1重视继续教育,保证文书质量。提高护理人员整体素质是保证护理文书质量的关键[6]。有报道,52%护理人员在学校期间未经过正规护理记录文书的培训[7]。经系统培训后,护理病例不完整以及书写不完整的比例均有明显下降[8]。因此,必须对护理人员进行医疗法规的在职继续教育,从客观、及时、准确、完整、规范、真实记录6个方面对综合ICU护理人员进行培训,严格考核制度,以提高其自身素质和病情观察能力。同时,要加大临床督导,通过自我评价及相互评价,保证护理记录的终末质量。

4.2.2抓好在职培训,提高专业技能。由于多种原因,护理人员的学历偏低,具有本科及以上学历的人员较少,知识水平不够。因此,要加强在职培训的力度。组织学习护理基础知识、ICU专科知识和常见疾病等相关知识,不断提高专业技术水平。

4.2.3重视职业道德培养,树立责任意识。良好的工作态度及对工作的负责精神是做好一切工作的保证,责任心是护理人员减少缺陷发生的基本保证[9]。在工作中谨防粗心大意,不可凭主观经验和估计行事,树立起危重患者护理记录及质量的责任意识、法律意识。

4.3 合理调配人员,保证人力资源

实行弹性排班,注意年资高低合理搭配。改进工作流程和增强辅助支持系统,把时间还给护理人员。同时应在工作负荷量大的中午班、夜班,加大护理人力资源。美国、加拿大的ICU专科护理人员、临床护理专家等不同级别的护理人员,有严格的角色、功能定位,可参考借鉴[10]。

4.4 加强管理力度,保证工作质量

强调“以人为本”,采用护理质量保证管理,以追求“零缺陷”管理为理论。从医嘱的执行与签名、护理病历书写与管理、护理病历的质量标准与考评等方面进行统一,规范护理表格的内容与格式。加强护理文书的书写及管理,制定、完善护理文书的质量考评制度,加强环节质控,注重过程控制,特别是注意在事前预防。科室每天对危重护理记录单进行抽查,对所存在的问题及时进行分析讲评,以使护理文书的质量达到持续、有效的改进。

参考文献

[1]陈易一.临床护理记录单中存在的纠纷隐患及对策[J].解放军护理杂志,2002,19(5):61-62.

[2]王筱慧,叶文琴,朱建英.“举证倒置”与护理管理新思维[J].解放军护理杂志,2003,20(3):71-72.

[3]张洪君,张培君.特护记录现状的调查与分析[J].中国医院管理杂志,2001,21(12):27-28.

[4]成守珍.美国医院ICU见闻[J].中华护理杂志,2004,39(9):711-712.

[5]庄小萍.对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析[J].中国医院管理,2003,23(5):40-41.

[6]徐淑兰.100份护理文书的缺陷原因分析及对策[J].实用医技杂志,2007,14(6):757.

[7]廖蜀宜.临床护士对护理记录认识状况调查[J].护理研究,2002,16(11):641.

[8]王静,加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量[J].四川医学,2007,28(1):111-112.

[9]鲁铁建.7850份护理文书质量缺陷及对策[J].中国医学统计,2002,9(3):182-183.

icu重症护理记录单范文 篇3

其中评估内容主要分为主观内容和客观内容，从人的思考角度出发，这就是主观，往往掺杂了个人的经验，情绪，习惯；从事物的实际情况出发来思考，就是客观，真实的存在，自然规律，都是客观

本评估单中：

1、主观内容：食欲、咀嚼困难、吞咽困难、住院顾虑、视觉、听觉、舒适程度为主观内容，需要患者的叙述，患者如昏迷无法叙述，则在评估单上记录“无法了解”

2、客观内容：过敏史、既往史、辅助睡眠、排泄、自理能力、活动障碍、吸烟、饮酒、子女、配偶、生命体征、体重、意识、瞳孔、光反应、营养状态、语言交流、皮肤情况为客观内容，通过询问家属或体检可以获知

3、书写方法：

A、眉栏齐全，如患者姓名不确定，先用铅笔填写或暂缓填写，入院及资料收集时间记录到分钟

B、入院介绍可以针对家属

C、主诉与医生同步，如医生未写，暂空着，等医生写好后及时补充

D、过敏史、既往史可询问患者或家属，如有，食物、药物过敏名称用红笔填写，既往史要写明具体疾病

E、食欲、咀嚼困难、吞咽困难、需要询问病人得出，昏迷者记录“无法了解”，辅助睡眠如家属知晓的话可以填写“无”或有（具体药名），如不知则填“无法了解”

F、排泄方面：昏迷病人入院时有尿失禁，则如实记录；无尿失禁者记录尿潴留；如家属明确知道患者大便情况，则可如实记录，如无法了解，则记录为“无法了解”。G、自理能力：入ICU者均记录“完全依赖”

H、活动障碍：根据患者实际情况记录，如患者镇静中，可记录“无法了解”；患者非镇静状态无反应，可记录“刺痛无反应”

I、吸烟、饮酒、子女、配偶情况可询问家属，无家属则记录为“无法了解” J、住院顾虑：需询问患者后得知，如患者无法交流则记录“无法了解”

K、生命体征、意识、瞳孔、光反应、营养状态、语言交流、皮肤情况根据实际评估记录 L、视觉、听觉、舒适程度需询问患者后得知，患者无法交流记录为“无法了解”

注：多项“无法了解”的内容不能打大括号，只能逐项填写

入院护理评估记录单 篇4

入院护理评估记录单

姓名性别年龄科别（病区）床号住院号一、一般资料

家庭社会情况：文化程度联系人及电话入院日期年月日时

入院方式：步行轮椅平车抱入其他入院诊断

二、护理评估

神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力：正常沟通障碍失语

视力：正常异常：

听力：正常异常：

口腔黏膜：完整破损其他义齿：无有

皮肤：完整不完整（见压疮风险评估单）

排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管其他

大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他自理能力：完全自理部分依赖完全依赖（见跌倒坠床风险评估单）

生活习惯：吸烟：否是饮酒：否是饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他

睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠小时；药物辅助睡眠：无、有

既 往 史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过 敏 史：无有：药物食物其他

三、入院宣教：

宣教：自我介绍床位医生责任护士病区环境病房制度探视规定及时间

膳食安排心理疏导

护理记录单书写内容及要求 篇5

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。

(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8)出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。

(9)新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。

(10)因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”，并在病情观察栏内说明原因；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。

(11)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

icu重症护理记录单范文 篇6

产科入院护理评估记录单

姓名年龄科别床号住院号一、一般资料

职业文化程度婚姻状况

联系地址联系人及电话入院日期入院时间入院方式/入院原因入院诊断

二、护理评估

T℃P次/分R次/分BPmmHg体重kg 神志：语言能力：皮肤：

情绪状态：自理能力：

既往史：既往史其他：过敏史：药物食物其他：

三、专科情况

孕产史：孕次产：次人流：次母乳喂养知识：末次月经：预产期：

孕期出血：描述：孕期用药：描述：胎位：胎心：次/分胎动：胎动异常描述：胎膜：阴道出血：宫缩：宫缩规律：乳房发育：乳房发育其他：水肿情况：尿蛋白：尿糖：

四、入院宣教

入院宣教：□床位医生 □责任护士 □病房环境 □病房制度 □探视规定及时间 □膳食安排 □心理疏导

入院宣教其他：

icu重症护理记录单范文 篇7

（2014年修订）

前言：

一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号

1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3.二○一○年七月二十三日起执行。

二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神

1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书

3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。

三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3.自2010年7月1日起执行。

四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。

4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人

一、护理文件书写的基本要求

护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：

1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士 审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

2.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。

（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。

（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。

（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象

8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一 些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

二、体温单书写要求及内容

一、基本原则：护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

3.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写

5.各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象

二、楣栏

1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的或月份开始，则应填写年、月、日或月、日，3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应 时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

三、40℃～42℃横线之间

1.红钢笔在40℃～42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。

四、体温的绘制

1.体温符号：腋温以蓝 “×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。

2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。

4.若体温不升（低于35℃），则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。下次 体温与标识点连线

5.患者体温与上次体温差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“V”（verified,核实）。

6.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）

五、脉搏、心率的绘制

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，相邻心率以红线相连，两次心率之间也用红直线相连。（脉搏与心率符合只绘制脉搏曲线）

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如系肛温，则先以先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏

（3）脉搏短绌时，当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

六、呼吸的绘制

1.呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。

3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”。4.另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画（R.）。

七、体温、脉搏、呼吸的测量频率：

1.新入院病人一日测2次（中医三次）T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次。

2.住院病人体温正常常规每日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

3.体温在37．5—38．4℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过38.5℃以上，每日测量6次，连测三天正常后改为一日测1次.4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接

5.体温测量次数、时间与体温单相应时间相符，则在体温相应时间栏内绘制，护理记录单不再重复记录。

八、低栏：

包括血压、、体重、入量、出量、大便次数体重、舌质、舌苔、脉象等需观察和记录的内容。用蓝（黑）墨水笔，要求如下： 1.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次；大便符号：未解大便以“0”表示； 大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：记录前一日24小时的尿液总量，从入院第二天开始填写，每天记录一次；小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示）住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字）

5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高，并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。

6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，住院患者每周至少记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在 后面；如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。

8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写，原则上每天记录。（至少一周2次）

9.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验。

10.用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。

1.长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以 上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在 24 小时以上，必要时用，医师注明 停止时间后失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的治疗单上，并在长期医嘱单上签全名；

(2)医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容 将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。2.临时医嘱：

（1）包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在 12 小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。

（2）临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。

3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。4.长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时间具体到分，要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。

（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。

(4)护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。(5)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院15天。

四、护理记录单书写要求：

一、基本原则：

1.护理文书按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的职业护士审阅并签名。3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，体现中医辨证施护内容，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。

二、一般护理记录要求

1.入院患者需建立护理记录单。

2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。

3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。

11（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辩证施护内容（2）病程记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容要体现中医护理内容（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、情志护理、临证施护、健康教育）

4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：

（1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。

（3）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。

5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

三、特殊记录要求 1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：

（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档）。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录：

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；

（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况： ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时 随时记录；

②静脉复合、臂丛等麻醉后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、夜班），病情发生变化时随时记录； ③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写；

a、术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；

b、如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等、并做好相关记录； c、观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； d、根据医嘱记录出入量； e、病情发生变化时随时记录；

注：b、c如患者病情稳定者，则每班至少记录一次。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。（2分）

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。6.器械敷料清点单(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。(5)对于表格中所手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。

2、手术安全核查表

(1)是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、使用的物品清点等内容进行核对；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。