急性有机磷农药中毒病人的护理
【关键词】 有机磷农药中毒急救护理
有机磷农药中毒是基层医院常见的急症，病情危重，进展快，如不及时救治，病死率高。我院2006年1月～2011年12月救治58例急性有机磷农药中毒病人，现将急救护理体会总结如下：资料与方法
1.1一般资料
本组中毒病人58例，其中男27例，女31例；年龄18～59岁；口服中毒30例，皮肤吸收28例；农药种类：敌敌畏12例，甲胺磷20例，乐果11例，混合性中毒15例；中毒就诊时间30min至5h；中毒程度：轻度16例，中度27例；依据临床症状及AchE活力进行分度。
1.2急救护理方法
立即取血测胆碱酯酶（ChE）值，遵医嘱及时、准确应用阿托品、胆碱酯酶复能剂，用温清水及时、彻底洗胃、导泻，清洗皮肤，保持呼吸道畅通，严密观察病情变化，积极配合医生支持对症治疗。
2护理体会
2.1迅速彻底清除毒物
迅速清除毒物是抢救成功的重要前提。根据不同中毒途径及时采取相应的措施。如：皮肤吸收中毒者，立即脱去被污染的衣服，用肥皂水（敌百虫中毒者忌用）彻底冲洗被污染的皮肤、指甲、毛发，禁用热水擦洗，以免促进毒物吸收，更换干净的衣服；胃肠道吸收中毒者，尽快彻底洗胃。洗胃选用粗胃管经口插管法，每次注入洗胃液以200～300ml为宜。若超过500ml即大于胃的一般容量，会导致驱毒物入肠而影响洗胃效果[1]。我们常用的洗胃液为温清水，洗胃时，先抽尽胃内容物，再灌液清洗，注意改变体位，按摩胃部，避免洗胃“盲区”[2]。洗胃过程中，严密观察病人生命体征，注意有无休克、胃出血等合并症的发生，发现异常，及时报告医生处理，直至洗出液澄清无味为止。洗胃结束，遵医嘱向胃内注入500g/L硫酸钠溶液30～50mL或20%甘露醇200mL导泻。对于中、重度病人，胃管要保留24h，防止洗胃不彻底而加重病情。
2.2洗胃的同时，立即为患者建立两条静脉通路，一组给予静脉输入解磷定等胆碱酯酶复能剂及其他抢救药物，另一组专供医嘱静脉注射阿托品，根据病情及时调整阿托品的用量。
2.3观察解毒剂的反应
2.3.1根据医嘱早期足量地使用阿托品，并尽快达阿托品化。
阿托品化指征[3]：瞳孔较前散大，口干、口唇颜色及皮肤潮红，黏膜干燥，肺部啰音消失及心率增快，重度中毒者可有轻度躁动。在用药过程中要做到：在观察中用药，在用药中观察。当患者中毒表现基本消失，瞳孔不再缩小或有“阿托品化”表现后，即可减量或延长用药时间，但不宜过早停药，给予维持剂量治疗。若治疗过程中患者重新出现多汗、口腔分泌物增多、呼吸困难、清醒者再次昏迷甚至出现肺水肿等症状，应判断为反跳，立即报告医生组织抢救。如使用阿托品过量，病人出现高热，谵妄、狂躁不安等表现，一旦确诊为阿托品中毒，应按医嘱停药观察，必要时给予补液排泄。
2.3.2胆碱酯酶复能剂应早期、足量、酌情重复应用。解磷定短时间内用量过大、静脉注入速度过快，均可导致呼吸衰竭而死亡，在用药过程中要注意观察，并禁止与碱性药物配伍。
2.4重度中毒的护理要密切观察病情变化，每5～15min测血压，体温、呼吸、脉搏，观察瞳孔及神志变化并做好记录。对昏迷者要定时翻身、拍背、按摩受压处，给氧、吸痰，保持呼吸道通畅，预防褥疮及坠积性肺炎。严格无菌操作，做好口腔护理及留置导尿的护理；注意病人肌力情况，中间综合征发病突然，主要表现为肌无力，可累及肢体近端肌肉，屈颈肌、部分颅神经支配肌，严重者可因呼吸肌麻痹而致死[4]，最早出现的是面部肌群的无力，继之出现四肢肌群无力，如有以上任何一组肌无力，应密切观察病情变化，注意病人呼吸情况，口唇等变化，备好急救物品，一旦出现呼吸肌无力，立即配合医生进行抢救。
2.5饮食护理患者一般要禁食1～2d，食物选择以低糖、低脂、适量蛋白质为宜，且由少到多，由流质、半流质逐渐过渡到普食。
2.6心理护理皮肤吸收中毒者，均为农活时不慎中毒，病人表现恐惧、焦虑。口服中毒自杀者，表现悲观、情绪激动。针对病人的不同心理状态，做到热情、语言温和、态度和蔼，向前者讲述有机磷中毒的基本知识，认真解答病人的疑问，以消除其紧张情绪。认真听取后者的倾诉，耐心解答其工作、生活中的难题、关心、安慰病人，使其重新热爱生活，树立战胜疾病的信心。结果
58例有机磷农药中毒者，除3例重度病人转院外，其余全部治愈，治愈率94.8%。4 讨论
4.1急性有机磷农药中毒病情危急，变化快，死亡率高，抢救应准确、及时，争分夺秒。因此护理人员应具备丰富的医疗知识，细致的观察能力和高度的责任，并能及时准确地把握好病情演变，与医生密切配合，才能保证抢救治疗成功，减少并发症，促进患者早日康复。
4.2皮肤吸收中毒者，均为农活时不慎中毒，因此要做好健康教育工作。向农民普及
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年6月—2012年6月我院急诊科收治急性有机磷农药中毒病人51例, 男19例, 女32例;年龄14岁~76岁, 平均44.1岁;中毒途径:经消化道 (自杀、误服) 48例, 皮肤接触3例;中毒后就诊时间最短15min, 最长20h, 大多数30min至3.5h。
1.2 治疗方法
立即使病人脱离中毒环境;院前即刻脱去污染的衣物;清水擦洗沾污的头发和皮肤;采取有效的催吐方法;保持呼吸道通畅;建立静脉通道;给氧。入院后快速洗胃, 给予生命体征监护, 应用阿托品、胆碱酯酶复活剂等。如呼吸、心搏停止, 立即给予心肺复苏术, 同时注意脑复苏。应用抗生素预防肺部感染。保护胃肠道黏膜, 预防消化道出血。保护肝肾功能。反复静脉应用阿托品, 但要注意阿托品中毒。根据病人病情需要给予血液透析等治疗。
1.3 结果
48例病人经急诊科有效抢救和护理后送中毒科进一步治疗, 3例病人因重度中毒并多器官功能衰竭死亡。
2 护理
2.1 紧急救护和复苏
有机磷中毒时呼吸道分泌物较多, 首先应保持呼吸道通畅, 及时有效吸痰;建立至少2路静脉通道, 保证各种急救解毒药品的顺利输入;给予高流量吸氧;监测生命体征。呼吸功能的维持对重度中毒病人具有非常重要的临床意义。根据病情尽早给予辅助呼吸。
2.2 快速清除毒物
立即终止毒物的再吸收。尽早脱去污染的衣物。立即用大量清水冲洗沾污的毛发和皮肤。彻底洗胃是有机磷农药中毒抢救过程中的一个重要组成部分[2]。一般采用清水或生理盐水洗胃。如果病人发生了呼吸、心搏骤停, 也应边复苏边洗胃, 直至洗出液澄清、无味为止。在洗胃过程中密切观察病人的面色、呼吸及心率, 如有异常, 立即处理。洗胃结束后暂不拔出胃管, 可根据病人病情留管12h~24h, 必要时再次冲洗。
2.3 药物应用的护理
急性有机磷农药中毒的抢救过程中, 阿托品是首选的急救药品。早期、足量、反复应用, 可在短时间内达到阿托品化, 从而最大限度地减少病人的病死率。每次用药前均应密切观察病人的意识、瞳孔、皮肤黏膜、肺部啰音的变化, 以调整用药剂量和预防肺水肿的发生。阿托品化的指证:口干、皮肤潮红、黏膜干燥、瞳孔较前散大, 直径大于5mm、肺部啰音消失、心率增快 (100/min~120/min) [3]。如病人血压升高、视物模糊、眩晕、呼吸抑制, 应立即报告医生调整用药。禁用巴比妥类、吗啡类药物。
2.4 心理护理
急性有机磷农药中毒的原因往往是服毒自杀。低落、悲观、抑郁的情绪有可能使病人拒绝治疗甚至再次自杀, 病人剧烈的情绪波动会给疾病的治疗和恢复带来诸多的负面影响。因此, 护理人员应认真评估病人的心理状态, 耐心了解病人家庭及相关的生活背景。调节病人和家庭成员之间的关系, 使病人感受到家庭和社会的温暖, 树立正确的人生观和价值观, 从而积极面对生活。
3 讨论
急性有机磷农药中毒是急诊科常见的急危重症, 病情危重而变化迅速。中毒后如救治不及时或方法不得当, 可在短时间内导致死亡。因此, 在抢救过程中要做到及时、准确, 争分夺秒。而在治疗过程中, 很多问题需要通过护理观察来发现、解决。有效的护理措施配合积极的治疗, 可明显提高疗效。抢救有机磷农药中毒的关键环节是迅速清除毒物、及时彻底洗胃、应用特效解毒剂、对症及支持疗法, 其中尤其强调彻底洗胃的重要性[4,5]。同时正确判断阿托品化, 最小剂量、最佳效果是阿托品用量的原则。
综上所述, 只有采取及时有效的救治措施和科学细致的护理技术, 才能最大限度地缓解中毒症状和减少并发症的发生, 使病人早日恢复健康。
参考文献
[1]焦士臣, 苏永芝.急性有机磷农药中毒中间综合征60例治疗体会[J].山东医学, 2010, 50 (19) :97.
[2]陈秀青, 赵小香.44例急性有机磷农药中毒病人的急救护理[J].全科护理, 2012, 10 (10A) :2638-2639.
[3]孙长凤.26例有机磷农药中毒病人的急救和护理[J].全科护理, 2012, 10 (8B) :2161.
[4]杨雪玮.重度有机磷农药中毒病人临床护理难点及对策[J].全科护理, 2012, 10 (11A) :2912-2913.
有机磷农药中毒是急症科常见病的病例之一，临床表现复杂，病情变化快，它来的急，治疗难度大，护理要求高，必须分秒必争地抢救。我院为基层医院面向林区，接触有机磷农药多，所以有机磷农药中毒的患者多。自2005年——2010年共收治11例。其中男性4例，女性7例，年龄20岁-60岁，口服乐果1例，敌敌畏1例，杀虫咪9例，按病情轻重分为；轻度中毒10例，表现为头痛，头晕，恶心，呕吐，多汗，胸闷，视物模糊，无力等症状。中度中毒1例，表现为；头晕，头痛，恶心，呕吐，多汗，视物模糊，无力，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度呼吸困难，流埏，腹痛，意识模糊，经及时发现抢救成功，无后遗症。
1 临床资料
所治患者中，女性7例年龄20岁-60岁，男性4例，年龄30岁-40岁，毒物种类包括；乐果1例，敌敌畏1例，杀虫咪9例。中毒途径；中度口服中毒1例，轻度皮肤中毒10例。
2 典型病例与治疗方法
2.1 典型病例 患者女60岁，因和丈夫打仗生气，想不开，自服有机磷农药乐果30ml左右，经家人发现送来本院，入院时查体；体温不升，脉博每分钟100次。呼吸每分钟20次，收缩压120mm汞柱舒张压70mm汞柱。出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小，轻度呼吸困难。
2.2 治疗方法
2.2.1 解开患者衣领，头偏向一侧，立即下胃管，用温水反复间断洗胃，一般水温度25-38℃。洗胃的标准是：①洗胃后的液体没有味。②洗胃后的液体颜色不变；③洗胃后的液体混有胆汁。洗胃过程中严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，注意合并症的发生，以免延误治疗，洗胃后保留胃管，间断2-4小时再洗，最后向胃管内注入导泻剂硫酸鈉30g。
2.2.2 抗胆碱酯酶剂的使用 阿托品5mg静脉注射，0.5小时后再重复给药，同时加解磷定0.75g，使患者快速达到阿托品化，以患者不引起阿托品中毒为原则。患者达到阿托品化后，视病情减少阿托品用量。
2.2.3 加强利尿 在血溶量补充基础上使用利尿剂，使毒物排出。
2.2.4 对症支持治疗 维持呼吸功能，保持呼吸道通畅，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，防治应激性溃疡，消化道出血。患者经过抢救于次日早7点时，体温逐渐复生，神志逐渐清醒。可是患者到下午3点多时，发现患者表现为头晕、头痛、胸闷、憋气、呼吸困难，一经发现，重新阿托品化，并维持足够时间，再次用温水洗胃，同时给予氧气吸入，用药同时，加大胆碱酯酶剂用量及其它综合治疗，经抢救患者恢复正常。出院后继续随访一个月，病情稳定全愈。
3 护理体会
3.1 迅速建立两条静脉通道，一条保证及时足量应用抢救药物，另一条保证常规用药。
3.2 迅速及时清除毒物，防止继续吸收，①皮肤中毒者尽快撤离有机磷农药污染的环境，脱去污染的衣服，先用肥皂水清洗污染的皮肤，毛发和指甲，再用清水彻底清洗被农药污染的皮肤、头发、指甲、眼部受伤时用生理盐水反复冲洗，禁忌用热水、或酒精，给予适当的眼药，防止角膜灼伤。②口服中毒者，洗胃必须反复间断进行，插胃管后，应先吸、后灌，插胃管必须稳、快，洗胃液灌入应掌握少量多次，每次灌入液250ml，然后用硫酸钠导泻。洗胃越早越好，口服中毒30分钟内洗胃效果最佳，但在服毒后昏迷患者，即使超过24小时，仍应洗胃。对于轻度中毒清醒者，可采用口服洗胃催吐法。
3.3 有机磷农药的毒性主要是抑制已酰胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致毒蕈碱样，烟碱样和中枢神经系统等症状。阿托品有阻断已酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复单碱酯酶活力没有作用。一经确诊为有机磷中毒，应立即使用阿托品，切不可等清洗胃完毕后才开始使用，有机磷对已酰胆碱酯酶抑制作用较持久，静脉推注阿托品的效应1-4分钟内开始，8分钟达高峰，在体内代谢快，有机磷中毒患者体内乙酰胆碱大量堆积，对阿托品的耐受量远比正常人大。故阿托品的应用应早期、足量、反复、维持。早期、足量、快速给予阿托品可以有效的对抗呼吸中枢抑制、支气管痉挛、呼吸道分泌物过多和循环衰竭。但足量用药不等于过量用药，过量可导致阿托品中毒。
胆碱酯酶复活剂对形成不久的磷酯化胆碱酯酶疗效较好，对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此要早期、足量、重复用药愈早愈好，中毒后1-2小时内使用效果最佳，首剂尤须足量。
3.4 保持呼吸道通畅 急性有机磷农药中毒患者，呼吸道分泌物增多，须随时吸痰，头偏向一侧，防止呕吐物反流窒息，以免影响呼吸，预防吸入性肺炎，缺氧者给予氧气吸入。
3.5 严密观察病情变化 ①入院后专人专护，详细记录用药及护理情况，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、及尿量，观察瞳孔、神志、意识变化，注意有无恶心、呕吐。②及时发现病情变化及时施行合理的抢救措施，注意有无肺水肿及呼吸瘫痪，或呼吸中枢衰竭的表现。严格观察阿托品用量，严格掌握阿托品指征【神志恍惚、颜面潮红、分泌物消失、瞳孔散大、心动过速、体温升高、尿潴留】。防止阿托品中毒，同时对胆碱酯酶复活剂者要掌握其药物半衰期，按时用药，不拖延时间。
3.6 注意有无反跳现象 如出现心慌、胸闷、精神萎靡、面色苍白、乏力气短、唾液明显增多，为反跳现象征兆，患者一旦出现反跳的先兆症状，应立即寻找反跳的原因，进行积极的抢救。防治反跳有以下措施，①彻底清除毒物，口服中毒者应早期彻底洗胃，并保留胃管24小时，反复冲洗，防止毒物再吸收。②早期足量应用阿托品和复能剂，尽早达到阿托品化，一旦出现反跳先兆症状，立即重新阿托品化，并维持足够时间。
3.7 综合处理 ①应用脱水剂和糖皮质激素，控制输液量和输液速度，预防肺水肿。②防止水电解质酸碱失衡，缺氧者给氧。③应用抗生素预防感染。
3.8 护理人员对生气服毒者，应注意心情变化，必须创造良好的环境和气氛，从患者的心理出发，减少应激心理刺激，缓解矛盾，从根本上解除心理的压力，积极地配合治疗，早日恢复身心健康。
3.9 原有消化道溃疡的服毒患者，常会因洗胃及药物刺激，引起上消化道出血，故应观察患者有无呕血和黑便。
4 饮食护理
4.1 经催吐、洗胃后，需禁食一天，开始进食前口服氢氧化铝凝胶15ml，以保护胃黏膜，从流质饮食开始，逐渐过度普食，给予高糖、高蛋白、低脂肪饮食，禁忌油类食物。
2.阿托品化：瞳孔较前散大（不超过5 mm）不再缩小、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、口干、肺部湿罗音减少或消失、轻度躁动不安、心率加快（100~120次/分）。
1.有五个电极安放位置如下。
右上(RA)：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。
右下(RL)：右锁骨中线剑突水平处。
中间(C)：胸骨左缘第四肋间。
左上(LA)：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，左下(LL)：左锁骨中线剑突水平处。
2、过敏性休克的临床表现
1.呼吸道阻塞症状:表现为胸闷，气短，伴頻危感，喉头水肿等。
2.循环衰竭症状:面色苍白，冷汗，口唇紫绀，脉搏细弱，血压下降等。
3.中枢神经系统症状:头晕，眼花，面部及四肢麻木，烦躁不安，意识丧失，抽搐，大小便失禁等。
4.皮肤过敏症状:有痒感，荨麻疹等。
3、急救措施
1.立即停药，换输液器及所输液体，保持静脉通路通畅，就地平卧，进行急救，通知主治医生
2.遵医嘱用盐酸肾上腺素(副肾)0.5ml-1ml皮下注射，小儿酌减，可每隔30min注射一次，直至脱离危险期。
3.改善缺氧症状，吸氧。头偏向一侧，保持呼吸道通畅。呼吸抑制时，肌注尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂，喉头水肿影响呼吸时，应立即行气管插管或施行气管切开术。
4.根据医嘱给药，测生命体征，地塞米松5mg-10mg，氢化可的松200mg加5%-10%葡萄糖500ml静滴。根据病情给血管活性药物，例如多巴胺；给抗组胺类药，例如扑尔敏、非那根肌注等。
急救原则
1迅速清除毒物，限制毒物吸收。迅速脱离中毒环境，清除呼吸道阻塞，清洗皮肤脱去污染衣物在其阶段必须及时的更换患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、发毛和指甲，常用2%碳酸氢钠溶液，30%的乙醇皂和氧化镁溶液。因几乎所用的有机磷农药都有经皮肤吸收毒性，而且大多数品种对皮肤没有刺激性，在全身中毒症状出现前不易察觉，避免通过皮肤再吸收。眼部污染可用0.9%氯化钠注射液连续冲洗。
2洗胃及时、正确、彻底洗胃，是抢救成败的第一个关键。最有效的洗胃是在口
日期：2016年6月21日 地点：急诊科 主持人：郭莉萍 查房者：张冬梅
参加人员：急诊科护理人员 查房内容：有机磷农药中毒的护理
郭莉萍（护士长）：金世妹您好！今天我们为你进行护理查房，请您不要紧张，希望您能与我们配合。谢谢！现在我们对一个农药中毒的病人进行查房，查房的目的有两个：
1、通过复习相关的知识要求大家重点掌握有机磷农药中毒病人的护理常规以及护理要点。
2、查看责任护士对病人健康宣教及护理措施落实情况，下面请责任护士报告病历：
责任护士张冬梅：患者金世妹，女，34岁，因
自服敌敌畏3小时入院，3小时前患者自服敌敌畏后出现口吐白沫，无无恶心、呕吐、昏迷、抽搐、心悸、胸闷、呼吸困难、呕血、便血、二便失禁等不适。家属发现后当地卫生院，予以静推阿托品6mg,洗胃后由我院120接入我院。我科以“有机磷中毒”收入住院。查体：T35.5℃；P60次/分；R18次/分，血压133/81mmHg，意识模糊，急性危重病容，双侧瞳孔约1.5mm，对光反射迟钝，口吐白沫，刺鼻蒜味，面色、口唇、眼睑及甲床无苍白，全身皮肤无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称无异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧0.5cm处，心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹平软，肝脾未触及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音3--4次/分。肛门外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢冰冷。入院后告病重，一级护理。治疗原则：给予解毒，胆碱酯酶复活，护胃，护肝，补液及电解质等对症治疗，病例报告完毕。郭莉萍（护士长）：现病人入院第二天诊断明确，下面请责任护士根据病人目前的健康问题，并制定相应的护理措施。责任张冬梅:下面根据病人目前的情况，提出病人的护理问题以及护理措施。护理问题：
1、急性意识障碍，与有机磷农药中毒有关 护理措施：病情观察，急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。应定时检查和记录生命体征，尿量和意识状态，发现以下情况及时做好配合抢救的工作。（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。（3）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。（4）若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱脂酶化验结果，记出入量及护理记录。
2、清理呼吸道低效，与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多有关 护理措施：吸痰，保持呼吸道通畅，清醒者鼓励病员咳嗽，昏迷者头偏一侧，注意随时清除呕吐物及痰液，必要时转ICU进一步气管切开，呼吸机治疗。
3、体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关 护理措施：（1）监测血电解质（2）遵医嘱给予静脉补液（3）记录病人出入量，观察皮肤弹性等（4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激
4、阿托品化以及阿托品中毒的护理，与使用阿托品解毒有关
护理措施：（1）再细问的同时建立V通路，一条泵阿托品另一条静脉滴注氯解磷定胆碱酯酶复能剂（2）阿托品开始剂量大，使用过程中观察神智，瞳孔，心率，呼吸，以及血压的变化（3）详细记录呼吸道分泌物减少或增多，皮肤有无出汗，有无腹痛，等（4）病人出现烦躁不安，胡言乱语，皮肤潮红，高热，心率过速等，提示阿托品中毒及时给予减量或停用问题
5、尿路感染，与留置导尿管有关 护理措施：（1）应选择对尿路刺激小、大小适合的导尿管，保持导尿管的通畅，防止扭曲受压或折叠；（2）注意观察尿袋中尿液的性质、尿量、颜色及尿袋的位臵等，病人下床活动时注意尿袋的高度不应超过耻骨联合的水平；（3）应注意无菌操作，并用碘伏棉球行会阴部擦洗2次/天，防止泌尿系统感染；（4）尽可能减少导尿管与储尿袋接口的拆卸次数，在尿液清亮和无尿路感染时，避免冲洗膀胱，尿袋一天更换1次，以减少尿路感染机会；（5）病情允许的情况下，嘱病人多喝水，尿量每日不少于2500ml，增加尿液对尿路的冲洗作用，减少尿路感染、结石的发生率；（6）间歇开放引流和训练逼尿肌功能，每2~3h开放1次，可预防膀胱萎缩；（7）定期更换导尿管，尿液pH值<6.8者每4周更换尿管，pH值>6.8者每2周更换导尿管，以防止导尿管堵塞或与组织粘连。
6、低效性呼吸型态、呼吸困难，与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关 护理措施：（1）吸氧，给高流量吸氧4－5L/min，每天更换鼻导管，并插入另一侧鼻孔（2）监测生命体征至平稳（3）体位，病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧.郭莉萍（护士长）：以上是责任护士对病人提出的护理问题以及护理措施，请参人员讨论及补充。护士叶会：我来补充一下吧 问题7：有皮肤完整性受损的可能
(1)、保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。
2、定时翻身扣背，按摩肢体。
3、加强营养，给予清淡易消化饮食。
郭莉萍（护士长）:好，现在病人的护理问题明确，护理措施也很得当，让我们一起复习下有机磷农药中毒的概念及护理的相关知识。
1、中间综合症的概念？护士李芬：是病人在神志已清楚、急性中毒症状基本消失的情况下，出现颈屈肌、四肢近端肌群、Ⅲ-Ⅶ和Ⅸ-ⅩⅡ对脑神经支配肌和呼吸肌等肌力减弱伸直麻痹。早期表现为上下肢无力、饮水呛咳，以及转颈、耸肩和抬头困难、腱反射减弱或消失等，不易引起重视；继之出现胸闷气憋、声音嘶哑、睁眼困难、复视和不能张口、伸舌、吞咽困难、四肢肌力降低（2~3级），不伴感觉腱反射。正中神经或尺神经高频重复电刺激，可引出类重症肌无力的波幅进行性递减现象。严重时吸气无力和发绀，甚至呼吸停止。
2、阿托品化的指标？护士陈春汇：瞳孔扩大，颜面潮红，皮肤干燥，肺部湿啰音减少或消失，心率加快达90-110次/分，意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒。
1 临床资料
本组56例中男20例, 女36例, 年龄18岁~80岁, 氧化乐果中毒24例, 敌敌畏 (DDVP) 中毒16例, 辛硫磷中毒6例, 辛硫磷和敌敌畏混合中毒6例, 氧化乐果和辛硫磷混合中毒4例。均经口服中毒, 服毒量30~500 m L, 平均 (150±30) mL.服药后30 min就诊44例, 1 h内就诊7例, 另5例服毒时间不详。入院多数呈昏迷状态, 双侧瞳孔缩小, 全身湿冷, 呼吸微弱, 全部患者胆碱酯酶显著下降, 均符合急性重度有机磷农药中毒的诊断标准[1]。
2 处理方法及治疗
2.1 基础生命支持
患者入院时即出现呼吸、循环衰竭, 首先给予基本生命支持, 维护呼吸、血压, 才能为下一步治疗赢得时间。有机磷农药中毒呼吸道分泌物多, 应早期彻底清理呼吸道, 开放气道, 必要时用口咽通气道, 才能有效改善通气、换气, 纠正缺氧。
2.2 彻底洗胃
及时洗胃是抢救患者成功与否的关键, 不论服毒时间长短都应有效洗胃, 对病情严重或可疑洗胃不彻底患者为了防止再吸收中毒可采用留置胃管洗胃的方法。
2.2.1 选择相对应的洗胃液
明确药物种类则可针对不同种类农药选用合适的洗胃液, 敌敌畏和乐果可选用碳酸氢钠液洗胃;敌百虫则选高锰酸钾液而禁用碳酸氢钠液洗胃。5 000 m L水加碳酸氢钠50 g或100 g即成1%~2%碳酸氢钠液;5 000 m L水中加高锰酸钾1 g即配制成1∶5 000的高锰酸钾液。在不明确药物种类时选用清水洗胃, 安全又方便。
2.2.2 选择合适胃管
成人可选用26号胃管以避免食物残渣堵塞胃管, 影响洗胃速度, 插管长度可延长至55 cm~65 cm.洗胃过程中要左右旋转胃管, 以防吸住胃黏膜而损伤胃黏膜。
2.3 阿托品的应用
阿托品能有效对抗有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样症状, 是有机磷农药中毒的首选药物。阿托品开始剂量宜大, 尽快达阿托品化, 适量的阿托品维持可使中毒症状逐渐缓解, 但过量或不足都直接影响疗效。在使用过程中, 应密切观察意识、瞳孔、脉搏、心率、呼吸、血压的变化, 详细记录呼吸道分泌物有无增多或减少, 皮肤有无出汗, 有无腹痛、尿潴留等。熟悉阿托品化的标准, 如患者出现烦躁不安、胡言乱语、皮肤潮红、高热、心动过速、瞳孔散大、对光反射消失, 提示阿托品中毒, 应及时给予减量或停用阿托品继续观察。有的患者经治疗后症状及体征基本消失, 但突然出现呼吸增快、血压升高、出汗、散大瞳孔开始变小, 或者胸闷气短、唾液明显增加, 提示有反跳可能, 要密切观察病情变化, 及早发现并给予相应的处理。
2.4 解磷定的应用
解磷定是常用的胆碱酯酶复能剂, 越早使用效果越好, 用药剂量可根据中毒程度酌情分次给予。
2.5 导泻
洗胃完毕由胃管内注入或口服20%甘露醇200 m L, 遇冷析结晶需水浴加温溶解后使用, 肾功能不全者慎用。不宜采用硫酸镁导泻, 以免镁离子吸收而加重呼吸中枢和中枢神经系统的抑制[2]。
3 护理
3.1 护理人员要求具备较高的业务素质及娴熟的操作技能, 接诊迅速, 诊断快速, 医护配合默契, 抢救有条不紊, 忙而不乱, 积极有效地进行各项工作, 提高抢救成功率。
3.2 迅速建立有效的两条静脉通路, 一条供阿托品注入对抗M受体, 一条输入解磷定胆碱酯酶复活剂及其他抢救药物。用留置针管选择大血管进行穿刺, 以保证药物有效进入快速产生疗效。
3.3 准确插管避免反复多次插管, 贻误抢救及损伤食管和胃黏膜。取左侧卧位, 头偏向一侧低于床头, 并有专人固定头部。有义齿者应先取出。
3.4 确定胃管在胃内后妥善固定, 立即抽吸干净胃内容物, 再行灌洗, 温度在25~38℃, 温度过低可使患者出现寒战, 过高可使胃血管扩张加速毒物吸收而加重中毒。每次灌量以300~500 m L为宜, 反复抽洗, 使吸出量接近或等于灌入量, 直至吸出液清亮且无异味。拔管时应折紧末端快速拔出, 勿使胃管中液体流入气管。
3.5 返病房及时更换衣服, 病房定时通风, 每天更换被服2次, 保持床单元干燥整洁, 加床挡, 床头准备好抢救器械和药物, 加强基础护理, 必要时予留置导尿, 注意尿液的色、量、性质的改变, 防治尿路感染。大便次数多者及时清洗, 做好肛周皮肤护理。详细记录出入量, 维持水电解质及酸碱平衡, 输液速度不可过快, 以防肺水肿的发生。
3.6 严密观察病情, 发现异常立即向医生汇报, 及时调整阿托品用量, 如患者瞳孔针尖大小、皮肤潮湿、面色苍白、出汗多、肺部湿啰音明显及心率减慢则为阿托品量不足, 应及时加大剂量;如出现瞳孔较前扩大、皮肤干燥、口干和颜面潮红、肺部湿啰音消失及心率加快即为阿托品化的表现, 应减少或停用;如出现瞳孔散大、意识不清、烦躁不安、抽搐、昏迷等症状, 则提示为阿托品中毒, 应停用阿托品。
3.7 饮食护理。有机磷农药中毒患者经洗胃后需禁食1 d~2 d, 选择低糖、低脂饮食由少到多, 从流质过渡到普食。
3.8 心理护理。护士应关心患者, 多与其交流, 让他们珍惜生命, 树立正确的人生观, 积极配合治疗, 早日康复。
总之, 对有机磷农药中毒患者, 早期急救是抢救成功的基本保证, 尤其是彻底洗胃。正确合理应用阿托品和胆碱酯酶复能剂, 严密观察病情及认真细致的护理是抢救成功的关键。
参考文献
[1]叶任高.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2001:961-967.
【关键词】急性有机磷农药中毒；急救；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01484-02
急性有机磷农药作为一种应用广泛且广谱高效的植物杀虫剂，以其较大的毒性来防治植物免遭害虫侵犯，对农作物增产有很多作用。不过，当人服用农药后，毒性在胃肠道和呼吸道里吸收极快，经皮肤吸收稍慢。一旦吸收后将迅速分布到全身，如果不及时治疗将危及生命。有机磷农药中毒是临床中最为常见的急危重症之一，其毒性造成的急性病情发展变化非常迅速，如不及时治疗，造成死亡率很高。我院2011年～2013年收治 50 例急性有机磷农药中毒患者，对其急救与护理体会分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组50例急性有机磷农药中毒患者，男15例，女35例，年龄22～69岁，其中操作喷洒农药时皮肤吸收5例，自杀39例，误服6例。敌敌畏中毒5例，甲胺磷中毒6例，乐果中毒10例，除草剂中毒20例，氧化乐果中毒9例。依据急性有机磷农药中毒 （AOPP） 程度分为轻度、中度和重度，其中轻度25例，中度15例，重度10例，呼吸衰竭进行气管插管6例，气管切开2例。
1.2 急救方法
1.2.1迅速清除毒物 立即用自动洗胃机给予大容量温水反复洗胃，插管动作要轻柔娴熟，洗胃液为37～40℃，液体量一般1～2万ml。在洗胃过程中，护士必须随时守护患者床旁，防止误吸，每次灌入量与出量要基本相等，洗胃后若保留胃管，遵医嘱定时洗胃，观察洗胃液有无大蒜味，向医生报告，以决定胃管保留时间。用清水冲洗被毒物污染的头发、皮肤等部位。尽快彻底清除毒物，迅速建立静脉通道，配合医生及时使用解毒剂和胆碱复活剂。
1.3.2 特效解毒剂救治措施 首选阿托品 早期、足量、快速、反复用药，使其及早达到“阿托品化”。阿托品开始剂量宜大，一般为10～30mg，以后每5～10min 一次静脉注射5～10mg，可根据症状调节剂量.在用药中观察、观察中用药，阿托品过量或不足都会直接影响疗效。
1.3.3 保持呼吸道的通畅，如有呼吸障碍，考虑建立呼吸通道。迅速去除污染衣服、鞋袜，及时冲洗患者头发、皮肤、指甲，以阻止毒物从皮肤吸收。建立静脉通道，进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸，吸氧、保持血氧饱和度95% 以上；烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg静脉注射。
1.4 护理措施
1.4.1 监测生命体征常规采用多参数监护，严密监测患者意识、体温、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度的变化。护理中除密切观察记录上述指标外，还要注意倾听患者的主诉，协助患者取半卧位，保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸，教会患者有效咳嗽，积极进行肺功能锻炼。
1.4.2 呼吸道护理 呼吸衰竭是有机磷中毒的主要死因。因此，保持呼吸道畅通是有机磷农药中毒护理的重要内容。护理时应密切观察呼吸情况及肺部体征和氧饱和度是否正常。根据缺氧情况来选择给氧途径鼻导管、面罩等和所给的氧浓度。及时清除口腔和呼吸系统内的分泌物，保持呼吸道畅通。如分泌物黏稠不易吸出，及时采取措施，必要时行气管切开术。当呼吸微弱或停止时，立即加压给氧，做气管插管接呼吸机辅助呼吸直至呼吸恢复为止。
1.4.3 饮食的护理 饮食要注意清淡、易消化、高蛋白食物、禁止吸烟、饮酒、和浓茶、咖啡及食辛辣刺激性食物，每次饮水量不要超过300ml，保持大小便通畅。
1.4.4心理护理：有机磷农药口服中毒的患者，有一部分具有自杀倾向，其突出特点是强迫性就诊，患者自身極不配合抢救与治疗。作为专科护理人员，要有高度的责任心和人道主义精神，对患者要有耐心和同情心，并与患者家属配合开展好救治和护理工作，减轻尽可能的减少消除患者应激心理状态，创造良好的护理环境，解除心理上的压力，树立正确的三观，鼓励患者主动或积极配护理人员开展护理工作[4]。
2 结果
50例患者中，47例患者全部治愈出院。1例因中毒时间过长延误最佳抢救时间死亡。2例入院时因呼吸衰竭抢救无效死亡。治愈率为 94%。
3 讨论
有机磷农药中毒后病情复杂，病发率极高，且死亡率也很高，是急诊内科和重症加强护理病房经常收诊的疾病。对于有机磷农药中毒患者的治疗应该及时采取措施，首先要实行洗胃处理，彻底地清除毒物，以保证胃内无残留有机磷农药。之后再根据病情的不同程度适量进行阿托品等胆碱能神经抑制剂药物治疗及观察，在此期间对患者的体温、呼吸频率、血压、肌张力等情况做好相关的记录。再给予恰当的护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，促进患者尽早痊愈出院。
参考文献：
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有机磷农药仍是目前我国使用最广，用量最大的一类农药，是我国城乡居民中导致急性中毒的主要化学毒物［1］,可经过皮肤、呼吸道及消化道进入体内，急性有机磷农药中毒(AOPP)是急诊内科常见的急危重症之一，重症患者来势凶猛，病情变化快。病死率高，早期正确洗胃、正确应用解毒药及精心的护理是提高抢救成功率、降低病死率的关键。我科于2009年1月至2011年5月共收治了急性重度有机磷中毒患者48例,均抢救成功，现将护理体会报告如下: 临床资料
2009年1月至2011年5月郴州市第一人民医院南院急诊科共收治48例重症有机磷农药中毒抢救患者，其中男15例，女33例，服毒自杀者41例,误服者7例,服农药量50-100ml,年龄最小18岁，最大60岁。48例均为口服中毒者，胆碱酯酶均在40-100U/L之间，符合重度有机磷中毒的患者指征为［2］：（1）抽搐;(2)昏迷;（3）大小便失禁(4)呼吸肌麻痹;(5)脑水肿;(6)肺水肿(7)胆碱酯酶活力在30%以下。急救护理
2.1快速评估病情, 迅速彻底清除毒物，减少毒物的吸收 迅速脱去污染衣服,用大量清水冲洗被污染皮肤、头发、眼及黏膜等部位,安置在洁净、通风良好的病室内:室温20-22℃,相对湿度50%-60%,保持病室安静。洗胃是彻底清除毒物的关键，要做到及时、适量、持续、彻底。时间以服药后4～6 h效果最好，一旦确诊，应该立即下胃管洗胃，我科均采用自动洗胃机洗胃反复洗胃，一般用温清水(32℃左右)，每次灌洗量是300～400ml，总用水量30L左右，直至洗出液无有机磷气味为止。洗胃后从胃管注入20％甘露醇250ml或蓖麻油100ml进行导泻［3］，大黄粉5-10 g溶于25～38℃的水中由胃管注入胃内，每天2-3次。
2.2迅速建立静脉通路：洗胃的同时,迅速建立两条静脉通路,对重度有机磷农药患者，我科多采用深静脉穿刺置管术，通常选择右颈内静脉静脉，及时静脉运用解毒剂（长托宁、胆碱酯酶复能剂［4］及肌松剂维库溴胺)，并进行各种生理学参数测定（如CVP测定）。穿刺部位的敷料应每天更换1-2次，更换敷料时要严格遵守无菌操作原则。
2.3保持呼吸道通畅：重度有机磷农药中毒患者呼吸道分泌物增多，48例均出现不同程度呼吸抑制，护士应迅速为其建立心电监测+血氧饱和度监测，准好气管插管包、负压吸引、吸氧装置等急救物品，协助医生进行气管插管术，并随时准备吸痰。确定气管套管插入后，用5ml注射器将气囊充(以5～10ML为宜)起,放置咬口器,观察插管深度(以到门齿22～24cm为宜),固定插管松紧适度(以能容一手指为宜)。再次吸痰,调整呼吸机参数联接呼吸机,并观察患者心率和血氧饱和度的变化。及时清理呼吸道分泌物，我科多采用一次性磨砂吸痰管吸痰.对气道粘膜损伤小，口腔及鼻腔用的吸痰管一定要区分使用。痰液黏稠者给予0．45％生理盐水10ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，或0．45％生理盐水250ml+氨溴索90mg持续气湿化［5］，使痰液稀释易于吸出，同时也是控制肺部感染的有效措施。
2.4 解毒剂肌松药的应用
2.4.1 胆碱酯酶复能剂应用：复能剂早期、足量的应用能使磷酰化的胆碱脂酶复活，以及蓄积的乙酰胆碱迅速水解，从而达到消除中枢性和呼吸肌麻痹性呼吸衰竭的目的，并能减少长托宁用量，明显提高抢救成功率,应根据胆碱酯酶活性进行早期、足量、反复、持续应用，直致酶活性恢复正常或酶活性稳定在80%左右。
2.4.2 维库溴胺的应用：重度有机磷中毒患者往往出现肌束颤动、肌肉强直性痉挛、甚至全身抽搐，最后出现肌麻痹、呼吸机麻痹引起周围性呼吸衰竭，维库溴胺用于重度有机磷中毒的治疗，国内暂无相关报导，我科在采用抗胆碱药及胆碱酯酶复能剂的基础上加用肌松剂,肌束颤动明显改善，48例重度有机磷农药中毒患者取得良好的效果，维库溴胺［7］为中时强效的非去极化肌松药。用法：使用前病人利用机械通气保持呼吸道通畅，首次静脉注射维库溴胺2mg后以1mg/h速度连续静脉泵入，用药过程中严密观察病人生命体征变化及肌束颤动改善情况。
2.6做好基础护理：(1)有机磷中毒患者在插胃管、气管插管对口腔黏膜易造成损伤;治疗中应用长托宁后，口干、唾液分泌少，都很容易造成细菌感染，所以必须要做好患者的口腔护理。(2)皮肤护理：中毒患者常多汗，注意清洁皮肤，对卧床时间较久的患者要定时翻身，预防褥疮。(3)安全护理：对意识障碍患者要注意保护。(4)做好饮食护理：留置胃管，胃肠道持续负压吸引2～3天后增加胃肠内营养支持。胃肠内营养第1天以水、米汤、面汤为主，刺激肠蠕动，恢复肠功能，抑制肠道菌群移位。第2天开始增加：有条件者选用能全素等，无条件者可给牛奶、肉、米汤等流质食物。
2.7心理护理：有机磷农药中毒多为自杀中毒,护理人员在做好抢救护理工作的同时应主动与患者交流,对患者进行心理护理,关心患者,给予患者不同的解释及安慰,同时做好家属思想工作,争取家属配合,严防患者再度自杀行为。对喷洒有机磷农药中毒的患者,应宣传教育,加强自我保护意识,使患者配合治疗,逐日康复。讨论
有机磷农药中毒病情来势猛，发展快，毒物可经呼吸道、消化道和皮肤黏膜吸收，进入人体后，可迅速分布于全身各器官组织，与胆碱酯酶结合形成磷脂化胆碱酯酶，使乙酰胆碱在体内蓄积，产生一系列病理变化和临床症状，医务人员及时彻底的洗胃，以及精心的护理是抢救成功的关键。
参考文献
［1］陈晓香.急性有机磷农药中毒的救治进展.中国全科医学，2008，11(7B):1305.［2］ 李映兰，急诊专诊护理。长沙：湖南科学技术出版社，2010，1
一、有机磷农药概述：有机磷杀虫药的主要毒性是抑制胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列症状，严重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。
二、病因及发病机制
（一）病因
1、职业性中毒
由于生产设备密闭不严，使毒物污染空气，或在产品包装过程中手套破损和衣裤、口罩污染，杀虫药通过皮肤、呼吸道吸收入体内，或在使用及喷洒过程中违反操作规则，个人防护措施不符合防毒要求造成中毒。
2、生活性中毒
多由于误服、误用或摄入被杀虫药污染的水源和食物。
（二）发病机制
有机磷农药大多数属磷酸酯类或硫代酸脂类化合物，其结构近似乙酰胆碱，进入人体后可与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成胆碱能神经的化学递质——乙酰胆碱积聚，导致神经传导功能障碍，出现一系列中毒症状。
三、临床表现(一）发病情况
急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径有关。一般经皮肤吸收，症状常在接触2~6小时内出现。自呼吸道吸入和口服者可在10分钟至2小时内出现症状。通常发病愈早，病情愈重。有机磷农药中毒无论表现轻重均有特殊大蒜气味。
(二）主要症状
1、毒蕈碱样症状
主要是副交感神经末梢兴奋所致，并出现最早，其表现为腺体分泌增多及平滑肌痉挛。消化道、呼吸道症状比较突出，胃肠道症状常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎；呼吸系统多见支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀等。严重时发生肺水肿。还引起大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、多汗。
2、烟碱样症状
横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，常先自小肌群如眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢、全身肌肉抽搐，病人常有全身紧束及压迫感，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心率失常。
3、中枢神经系统症状
早期可有头晕、头痛、倦怠无力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。严重时可发生中枢衰竭或脑水肿而死亡。
（三）中毒程度
为了便于观察病情及治疗，将急性中毒分为三级：
1、轻度中毒
表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔可缩小，全血胆碱酯酶活力一般在50%~70%。
2、中度中毒
除上述症状外，还出现肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、大汗、腹痛、腹泻、意识清楚或轻度障碍等。全血胆碱酯酶活力降至30%~50%。
3、重度重度
除上述症状外发生肺水肿、惊厥、昏迷及呼吸肌麻痹。全血胆碱酯酶活力降至30%以下。
（四）晚发症和并发症
1、迟发性神经病
急性中毒病人经急救病情缓解好转后，经4~45天潜伏期又突然出现症状，病情反复，主要累及运动和感觉系统，表现为下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩等症状，为迟发性神经病。
2、中间综合征
急性中毒症状缓解后和迟发性神经病前，多在急性中毒后24~96小时突然病情加重，表现为肌无力，称中间综合征。
3、并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭
四、辅助检查
1、全血胆碱酯酶测定
胆碱酯酶活性降至正常人的70%以上。
2、尿中有机磷代谢产物测定。
3、血、胃内容物、大便中有机磷测定
五、治疗原则
（一）迅速清除毒物
喷洒农药中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂冲洗皮肤、眼睛，口服中毒者要用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）反复洗胃。
（二）尽早给予足量特效解毒药物
1、抗胆碱药
最常用药物为阿托品
（1）机制：阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经毒蕈碱样受体的作用，对减轻、清除毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力无效。
（2）使用原则：早期、足量、反复、反复给药，直到毒蕈样症状明显好转，或有阿托品化表现为止。当出现阿托品化时，则应减少阿托品剂量或停药。
（3）阿托品化指标：瞳孔较前扩大,颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快。
（4）阿托品中毒表现：意识模糊、狂躁不安、谵妄、抽搐、瞳孔扩大、昏迷和尿潴留等，应及时停用阿托品，进行观察。
2、胆碱酯酶复能剂
目前常用的有碘解磷定和氯磷定等，此类药物能夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷酸基，使胆碱酯酶恢复活性，且能解除烟碱样症状如肌束震颤，但对解除毒蕈样症状和呼吸中枢的抑制效果差。
用复能剂时应注意不良反应，防止过量中毒。一般不良反应有短暂的眩晕、视力模糊或复视、血压升高。碘解磷定剂量较大时，可有口苦、咽痛、恶心，注射速度过快可致暂时性呼吸抑制。
(三）对症治疗
有机磷子中毒死因主要是呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸功能极重要。及时吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。发生休克、急性脑水肿、心脏骤停及时处理。防治感染应早期使用抗生素，为防止病情反复，症状消失后至少观察3~5天。一旦症状重复，应及时抢救。
六、病情观察
（一）、急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。应定时检查和记录生命体征、观察神志状态、瞳孔大小及肺部啰音、尿量及呼吸困难、发绀情况，发现以下情况及时做好配合抢救的工作。
1、若病人出现胸闷、严重呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、两肺湿啰音、意识模糊或烦躁，提示发生肺水肿。
2、若病人呼吸节律出现不规则、频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。
3、若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。
4、若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征。了解全血胆碱酯酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病记录。
（二）、注意胆碱酯酶复能剂的副反应，一般的不良反应有短暂眩晕，视力模糊、或复视、血压升高等，碘解磷定剂量过大时，可有口苦、咽痛、恶心，注射过快可致暂时性呼吸抑制。
（三）恢复期加强观察，防止出现迟发性神经病。
（四）观察阿托品用后反应：
①
阿托品化指征：瞳孔较前扩大后不再缩小，口干、皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音减少或消失，心率加快达90-110次/分，意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒。
②
阿托品中毒：瞳孔极度扩大，体温达39℃以上，尿潴留、谵妄、抽搐甚至昏迷应立即报告医生。
③
阿托品量不足：即有机磷中毒症状出现流涕、流涎、流汗、瞳孔缩小、恶心、呕吐、肌束震颤、胸闷、憋气等。
七、护理措施
1、迅速清楚毒物（吸入、误吸、接触），清除未吸收毒物的护理，洗胃后若保留胃管，注意洗出液体有无酸臭味，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物用肥皂清洗皮肤外，注意指甲缝隙、头发是否清洗过，若未清洗需再补洗，否则可引起病情反复。
2、严密观察生命体征、尿量、瞳孔、意识变化，烦躁不安者加床挡防止坠床。
3、保持呼吸道通畅，昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，或头偏向一侧，防止舌根后坠，定时吸痰。
4、吸氧，给高流量吸氧（4~5L/min）每天更换鼻氧管，根据呼吸困难程度调节氧气流量，呼吸抑制时气管插管，备好呼吸机。
5、建立静脉通路，遵医嘱用药。
6、遵医嘱应用阿托品及碱酯酶复能剂。
7、预防感染，对昏迷病人做好口腔、皮肤清洁、定时翻身的护理，吸痰时要注意吸痰管一次性操作，避免交叉感染。
8、洗胃后告诉病人禁食24小时，无并发症（出血）后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，从流质半流质逐步过度到普食。
八、健康教育
1、普及预防有机鳞中毒的有关知识，喷洒农药时要穿质厚的长袖上衣、长裤，扎紧袖口等，如衣服被污染要及时更换并清洗皮肤，凡接触农药的器物均需用清水反复冲洗，盛过农药的容器绝不能再盛食物，接触农药过程中出现头晕、胸闷、流涎、恶心、呕吐等有机磷中毒先兆时应及时就医。
2、出院后仍需在家休息2-3周，按时服药，不可单独外出，防止迟发性神经损害。
[关键词] 有机磷中毒；急救；临床护理
[摘要] 目的 分析急性有机磷农药中毒的临床急救及护理措施，改善急性有机磷中毒患者的预后。方法 对我院收治的32例急性有机磷中毒患者的急救及护理措施进行回顾性分析，总结有机磷中毒患者的急救及护理措施。结果 31例患者病情好转出院，1例患者出现严重上消化道出血而死亡。结论 急性有机磷中毒早期进行积极有效的抢救措施能够明显的降低患者死亡率，改善患者预后。
[关键词] 有机磷中毒；急救；临床护理
有机磷中毒时毒物经消化道、呼吸道及体表吸收，发病急，多数病情较复杂，中毒症状重，并发症多，病情易反跳，死亡率高[1]。早期实施积极地抢救及护理措施是降低患者死亡率，改善其预后的关键。本文总结分析了我院对于急性有机磷农药中毒患者的急救及护理措施，以期能够更好的指导临床，提高该病的治愈率，降低死亡率，改善患者愈后。
1 临床资料
32例患者中男性14例，女性18例，年龄在19-57岁之间，其中直接服用有机磷农药者27例，喷洒农药时中毒者5例，病程在3-26h之间。
2 急救措施
2.1 迅速清除毒物 对于直接服用有机磷农药者（存在禁忌症者除外）实施紧急洗胃处理，洗胃液一般使用清水即可，避免因配制洗胃液导致药物的持续吸收，延误抢救时间。清洗胃部时要彻底，直至洗出液没有有机磷的气味时方可，对于严重中毒者可以保留胃管，每隔4-6h再次进行清洗。需要注意的是清洗液的温度应当适宜，维持在20-30C即可，温度过低可能引发寒战而温度过高可导致胃部血管的扩张加速药物的吸收。对于皮肤黏膜接触性中毒者应当即刻去除被污染的衣物，使用肥皂水反复的清洗受污染的部位，包括皮肤、头发及指甲的缝隙等等。对于眼部的污染可以选择使用清水反复的冲洗。
2.2 迅速建立静脉通道 迅速建立静脉通道，补充液体，应用利尿剂加速毒物的排除，注意保护患者肾功能，维持水、电解质的稳定。
2.3 特效药物的应用
2.3.1 阿托品 阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈受体的作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅[2]。在使用阿托品的过程中应当注意阿托品化得出现，一旦出现阿托品化应当立即停止使用，其阿托品化标志为：瞳孔较前明显扩大；面部潮红；口唇、皮肤干燥无汗；肺部湿性啰音减少甚至消失；心率明显加快，在100-120次/分左右。当使用阿托品的过程中患者出现高热、狂躁、抽搐、摸空、幻觉、腹胀、尿潴留等，提示患者出现阿托品中毒，应当及时停止用药，并给予镇静剂及毛果芸香碱进行处理。
2.3.2 解磷定 该药属于胆碱酯酶复活药，胆碱酯酶活性测定是判断中毒程度、疗效、预后和指导解毒剂应用的黄金指标[3]。根据患者胆碱酯酶的活性选择性使用解磷定，将患者的胆碱酯酶活性大于50%作为停用的指标之一。
2.4 导泻与灌肠 对于已经进入胃肠道的毒物要进行及时的导泻及灌肠。导泻一般采用20%的甘露醇通过胃管灌注，而灌肠用一般温度适宜的生理盐水即可。
2.5 血液灌流 中毒时间较长，洗胃及内科药物治疗效果不显著者应当进行血液灌流治疗。血液灌流可以有效的清除残存在血液中的毒性物质，防治患者出现二次中毒的现象。
2.6 机械通气治疗 患者实现阿托品化后实施机械通气治疗可以保持呼吸道的通畅，降低患者因呼吸衰竭而死亡的危险性。同时，由于患者大剂量使用阿托品，引起患者气道黏膜的分泌作用受到抑制，而机械通气能够对此类患者的气道起到一定的湿化作用。
3 护理措施
3.1 密切观察生命体征 注意观察患者的血压、体温、心率、脉搏，即使是在患者出现好转后仍不能忽视，以免患者出现反跳而未能及时发现。
3.2 口腔及眼睛的护理 对患者实施口腔护理，每日2次，注意清除患者口腔内的食物残渣及分泌物；保持患者口唇的湿润，防止干裂；双眼应当注意使用滴眼水，预防其感染。
3.3 饮食护理 患者24h内要绝对禁食，一般是在3天后开始进食，开始时注意以流质及半流质食物为主，不能进食难以消化的食物，同时进食量不可过大。
3.4 皮肤护理 患者中毒后出汗量明显增加，应当注意保持患者皮肤的干燥，及时擦除汗液，更换床单。定时对患者进行翻身，以免患者发生褥疮。
3.5 维持呼吸道的通畅 护理人员应当及时清除患者呼吸道内的分泌物，将患者的头部偏向一侧。机械通气患者应当注意发生呼吸机相关性肺炎，给予相应的护理措施。
3.6 心理护理 对于服用农药自杀的患者要对其进行积极地心理护理，消除患者心中的障碍，树立其生活的信心，爭取其积极配合临床治疗；护理人员应当微笑待人，态度和蔼可亲，让患者充分感受到医护人员对其的关心，帮助其建立积极乐观的心态。
3.7 避免意外发生 对于部分躁动的患者要避免患者出现外伤或坠床等意外，要有专门人员对其进行相应的护理，防止意外发生。
3.8 健康教育 对于接触性药物中毒者，特别是喷洒药物时出现中毒者，要对其进行相应的健康教育。嘱患者在喷洒农药时穿长袖上衣及长裤，注意扎紧袖口及裤管，注意戴口罩及帽子；农药喷洒时应当从上风向开始，以免逆风时药物直接喷洒在身上；当衣物被污染时要及时的进行更换，并且注意反复的清洗被污染的皮肤。
4 结 果
31例患者病情好转出院，1例患者出现严重上消化道出血而死亡。
5 讨 论
急性有机磷农药中毒患者及时有效的清除患者体内的毒素是其改善预后的关键，同时配合使用利尿剂、脱水剂、阿托品及解磷定等药物，保护患者的身体机能，及早的实现阿托品化，必要时配合机械通气及血液灌流治疗可以对患者实现有效的临床治疗，改善患者预后。
参考文献
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[2] 王平.有机磷中毒的急救与护理[J].中国民康医学，2009，21（24）：3140-3141.
关键词：有机磷农药中毒,洗胃,血液灌流,护理
有机磷农药是生活中常用于防治植物病虫害的含有有机磷的有机化合物, 有机磷中毒是基层医院内科常见急症之一, 其病情凶险、发展迅速、病死率高[1]。及时的抢救和精心的护理对病人的预后至关重要。我院2010年10月—2012年3月共收治26例有机磷农药中毒的病人, 经积极有效的治疗和护理, 全部治愈。现将急救和护理总结如下。
1 临床资料
26例有机磷农药病人中, 男2例, 女24例;年龄16岁～55岁;全部为口服中毒;中毒种类:甲胺磷10例, 对硫磷7例, 氧化乐果5例, 敌敌畏4例;服药剂量最少10 mL, 最多300 mL;重度中毒15例, 中度中毒8例, 轻度中毒3例。
2 急救
2.1 彻底清除毒物
洗胃是抢救经口服有机磷农药中毒的重要措施。如洗胃不彻底, 将导致整个抢救过程延长, 影响抢救质量, 甚至造成死亡。给病人取左侧卧位, 经口插洗胃管, 用生理盐水进行反复洗胃, 每次300 mL ～500 mL, 直至洗出液体澄清无味为止。在洗胃过程中, 监测生命体征, 保持呼吸道畅通, 防止误吸, 及时清除口鼻腔呕吐物。
2.2 建立静脉通道, 应用解毒剂
迅速建立静脉通道, 遵医嘱给予阿托品静脉注射, 同时应用胆碱酯酶复能剂氯解磷定, 注意观察病人意识、瞳孔、皮肤、心率, 有无达到阿托品化。
2.3 清洁身体
用温水彻底清洗病人头发、皮肤、指甲等处, 更换清洁衣物、被服。
3 护理
3.1 持续反复洗胃
留置胃管, 行胃肠减压。每日生理盐水2 000 mL ～6 000 mL洗胃, 分上下午2次, 持续3 d～4 d。一次性洗胃后毒物仍然有潴留, 部分病人易发生肠液反流, 将肠内毒物反流入胃。持续反复洗胃及胃肠减压能将胃肠内未吸收的毒物不断排出体外[2]。
3.2 导泻
应用20%甘露醇胃管内注入, 观察病人排便情况。24例病人在注入甘露醇后2 h～6 h均有黄色稀水样便排出, 带有农药味。便后及时清洗, 更换清洁衣裤及被服。
3.3 血液灌流的护理
血液灌流是临床上用来抢救药物和毒物中毒的一种血液净化技术。灌流时严格无菌操作, 管道连接部位要紧密, 防止松脱。保证股静脉置管再位通畅, 置管一侧肢体不屈曲。灌流过程中观察病人生命体征[3]。如有烦躁病人, 使用约束带, 必要时遵医嘱使用咪达唑仑等镇静药物, 保证管道通畅, 灌流顺利进行。
3.4 长托宁的应用与观察
长托宁是新型抗胆碱药, 能全面拮抗有机磷农药中毒后胆碱功能亢进的系列症状, 且长托宁半衰期长达10 h～35 h, 作用时间长, 减轻了护士的负担。给中毒病人长托宁1 mg～2 mg肌肉注射, 6 h注射1次, 根据病情逐渐减量直至停止使用。长托宁化的观察:瞳孔较前扩大, 不超过3 mm, 且不再缩小, 皮肤发红不明显, 口干, 皮肤干燥, 肺部湿啰音显著消失, 心率80/min～100/min, 轻度烦躁不安[4]。
3.5 严密病情观察
用心电监护仪持续监测病人生命体征, 观察病人意识、瞳孔、皮肤、血氧、尿量变化[5]。观察病人有无出现反跳、中间综合征、多脏器功能衰竭等症状。如有异常变化, 及时报告医生进行急救处理。
3.6 加强基础护理
做好口腔、皮肤护理。中毒病人由于多汗、口鼻分泌物多, 加上洗胃时容易污染皮肤, 应保持皮肤、衣物、床单干燥与清洁, 防止皮肤再吸收中毒。应用阿托品、长托宁之后, 致皮肤黏膜干燥, 分泌物和唾液减少, 口腔干裂, 应每日口腔护理4次, 可用温开水或液状石蜡湿润口唇。对留置尿管病人, 保持其会阴部清洁, 每日碘伏棉球擦洗尿道口2次。引流袋每周更换2次。对烦躁不安的病人应加床栏, 必要时使用约束带, 防止坠床。
3.7 心理护理
26例病人全部为口服农药, 其原因多因为家庭矛盾引起, 因此, 要耐心了解病人服药的动机和原因。针对不同情况对病人进行疏导, 以消除病人的心理障碍。同时对家属也进行心理安慰和疏导, 使其配合护士, 从而使病人积极配合治疗。
4 小结
及时的抢救、反复彻底的洗胃、人工血液灌流的应用、解毒剂的应用、支持治疗和细致的病情观察、精心的护理, 是病人治愈的关键。
参考文献
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有机磷中毒属于常见中毒性疾病，大部分患者都是急性中毒，临床多采用洗胃与阿托品药物等进行治疗。然而这类常规治疗方法无法降低有机磷中毒患者病死率，临床疗效还有待提升。在有机磷农药中毒治疗方面，消化道内毒素清洗属于关键治疗内容。血液灌流技术能够有效提升有机磷农药中毒疾病疗效，促进患者康复。然而有关血液灌流和解磷定联合治疗研究较少，这种治疗方案是否可靠还有待进一步研究。本文主要选取本院7月—7月收治的80例有机磷农药中毒患者为研究案例，对解磷定与血液灌流联合治疗疗效与预后情况进行观察分析，具体结果如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院207月—207月收治的80例有机磷农药中毒患者为研究案例，根据治疗方法不同分组。对照组40例，男性患者14例，女性患者26例，年龄范围23～76岁，平均年龄(57.3±17.8)岁;服毒至就医平均时间为(9.6±4.8)h。治疗组40例，男性患者13例，女性患者27例，年龄范围24～76岁，平均年龄(57.7±17.6)岁;服毒至就医平均时间为(9.3±4.6)h。纳入标准：符合有机磷农药中毒诊断标准，年龄超过18岁，服毒时间在12h内;排除标准：存在严重脏器损伤疾病，经接触或者其他方式中毒，口服农药种类较多。所有患者均已签署知情同意书，经医院伦理委员会审批同意。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，两组具有可比性。
1.2方法
对照组患者采用解磷定(湖北科伦药业有限公司生产，20mL：0.5g，国药准字H4182)与阿托品(山东仁和堂药业有限公司，0.3mg×1片，国药准字H37020784)治疗。在有机磷中毒患者药物治疗过程中，必须给予患者对症处理，从而预防心肝肾脏器损伤与感染等。若患者治疗期间存在中间综合征，则需要给予有机磷中毒患者气管插管，进行通气治疗[1-3]。观察组在对照组治疗方案基础上进行血液灌流治疗。首先，需要进行股静脉穿刺置管处理，然后通过HA230灌流器与SwS-A血液灌流机进行治疗。在血液灌流治疗过程中，需要将灌流速度控制在140～200mL/min，治疗时间为2～3h，初次使用肝素抗凝剂时需要将剂量控制在0.8～1.2mg/kg[4-5]。每隔0.5h需要追加5～10mg剂量，并对患者进行心电监护。若有机磷农药中毒患者在血液灌流前已经发生阿托品化，则需要适当减少阿托品剂量，并在治疗结束之后给予患者血精蛋白。
1.3观察指标
对两组治疗效果进行观察记录，包括患者治愈与死亡情况。对两组患者住院时间、72h后胆碱酯酶活性及进行记录，并统计数据资料;观察患者反跳、重要脏器损害及中间综合征并发症，记录总并发症。
1.4统计学方法
本研究数据均采用统计学软件SPSS20.0进行数据处理，计数与计量资料分别用%、(x±s)表示，采用χ2检验、t检验，P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗效果对比对照组治愈率明显低于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05);治疗组死亡率明显低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
2.2两组住院时间和72h后胆碱酯酶活性
对照组平均住院时间明显超过治疗组，差异有统计学意义(t=8.762，P=0.000<0.05);治疗组72h后平均胆碱酯酶活性明显大于对照组，比较差异有统计学意义(t=8.131，P=0.000<0.05)。详见表2。
2.3两组并发症情况对比
对照组总并发症发生率明显超过治疗组，比较差异有统计学意义(χ2=6.736，P=0.013<0.05)。详见表3。
3讨论
有机磷农药中毒在临床中比较常见，轻中度患者都可以采用阿托品与氯解磷定进行治疗。急性重度患者无法利用解磷定与阿托品获得显著疗效，尤其是老年患者脏器功能已经逐渐退化，可能会因为多种脏器功能衰竭而出现死亡现象[6-8]。血液灌流治疗主要通过灌流器吸附有机磷农药中毒患者血液中农药，可将患者血液中的游离毒物清除掉，临床治疗效果较好。因此血液灌流治疗能够有效降低患者毒物水平，促进患者胆碱酯酶活性恢复。研究发现，对照组患者胆碱酯酶活性明显低于治疗组，比较差异有统计学意义。血压灌流治疗能够避免有机磷毒物通过其他途径流入血液中，减少患者病情反复，对患者预后情况具有一定改善作用。本研究中，对照组患者治愈率明显低于治疗组，死亡率高于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。从治疗效果来看，血液灌流与解磷定联合治疗能够提高疗效，最终治疗结果明显优于单纯解磷定与阿托品药物治疗[9]。在血液灌流治疗方面，医护人员需要对管道与灌流器颜色及压力变化情况进行监测，通过灌流时间与速度控制保障治疗效果，临床疗效比较稳定。相对于解磷定与阿托品药物治疗而言，血液灌流联合治疗能够促进患者康复，降低患者反跳、重要脏器损害与中间综合征等并发症，提高患者治愈效果[10]。对照组患者总并发症发生率为57.5%，治疗组总并发症发生率为30.0%，对照组总并发症发生率明显超过治疗组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。在有机磷农药中毒患者临床治疗方面，解磷定与阿托品药物治疗过程中所用剂量相对较多，可能会增加患者并发症概率[11-13]。而在血液灌流与解磷定联合治疗过程中，能够通过更少药物剂量提升治愈效果，从而减少患者并发症与病死发生情况，促进患者早日康复。综上可知，解磷定与血液灌流联合治疗能够降低患者并发症及死亡率，患者预后情况改善效果比较明显，临床治疗安全性更高。19-20.[8]周卫民，赵欣，王昕.长托宁替代阿托品治疗皮肤接触有机磷农药中毒的.临床观察[J].河北医药，，36(17)：2626-2628.[9]田时谦.碘解磷定持续微量泵泵入与静脉注射在治疗急性有机磷农药中毒中的疗效观察[J].心血管病防治知识(学术版)，(9)：126-127.[10]魏永民，夏慧丽.多次血液灌洗在抢救重症急性有机磷农药中毒患者中的应用效果观察[J].河南医学研究，，25(3)：455-457.[11]刘彬森.改良型鼻肠管和鼻胃管联用于血液净化对预防和治疗重症有机磷农药中毒患者诱导迟发性多发神经病的疗效比较[J].抗感染药学，2016，13(6)：1247-1249.[12]曾俊峰.31例重度有机磷中毒伴呼吸衰竭急救分析及预后观察[J].当代医学，，21(19)：62-63.[13]崔继忠.重症有机磷农药中毒患者的急诊急救治疗及预后分析[J].中国继续医学教育，，10(22)：87-88.
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[13]崔继忠.重症有机磷农药中毒患者的急诊急救治疗及预后分析[J].中国继续医学教育，2018，10(22)：87-88.
作者：涂娴 单位：安徽省巢湖市宋庆龄爱心医院肾病内科
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