住院医师规范化培训期间请、休假制度（精选15篇）
住院医师休假、请假制度
（一）休假种类
1、年休假：年休假即每年可带薪休息的假期。凡参加工作时间满一年以上的，均可享受年休假待遇。
（1）休假时间：参加工作满一年者，每年可享受休假五天（带薪）。
（2）一年只能享受年休假、探亲假的一种，当年已享受探亲假的，不再享受年休假。
（3）按规定休产假的仍可享受年休假。
（4）凡在一年内病假累计超过四十五天，或事假累计超过三十天，或病假、事假累计超过四十天者，当年不再享受年休假。
（5）年休假原则上应当一次性安排，经批准也可分段安排，但累计天数不得超过规定的假期。
2、探亲假：凡工作满一年的住院医师，父母、配偶户口在异地，又不能在公休假日团聚的（指相距在 80 公里以上）、可享受探望父母、配偶的假期。
（1）住院医师探望配偶的，每年给予一方探亲假一次，假期为30 天。
（2）户口同在一地，而在国内异地工作的，不能享受探亲假。
（3）父母、配偶户口在异地，但在本市工作或居住的，不能享受探亲假。
（4）已婚人员的父母、配偶不在同一地的，只能享受一种探亲假期。
3、婚假：经法定程序办理了结婚手续，可享受婚假5 天，晚婚者（即男25 周岁，女23 周岁），增加10 天。
4、产假
（1）正常产假时间为90 天（包括产前休假15 天），难产的增加 30 天，在产假期内领取独生子女证的，增加产假 35 天，实行晚育的增加产假15 天（即24 周岁生育第一胎）。
（2）女同志怀孕不满二个月自然流产者，给产假1 5 天；怀孕二个月以上（含二个月）不满四个月自然流产者，给产假 3 0天；怀孕四个月以上（含四个月）不满七个月自然流产者，给产假42 天；怀孕七个月以上（含七个月）遇死胎、死产或早产不成活者给产假75 天。
（3）自愿终身只生一个孩子者，可在配偶产假期间给男职工10 天看护假，小孩出生三个月未办独生子女证的看护假作事假处理。
5、丧假：配偶及直系亲属死亡，给予丧假 5 天，需要到外地办理丧事的，可酌情给予往返路程假。
6、事假：住院医师本人或家庭有紧急事务需要本人处
理而又无其他假期的，可以申请事假．科室要从严掌握（3 天以下由科主任批准、科教科备案，3 天以上由科教科审批）。
7、病假：病假由预防保健科或指定专科医生开出的病假单位方为有效。
（二）假期待遇
1、年休假、探亲假、婚假、产假、丧假期间工资照发。
2、一个月内事假累计超过 10 天（含 10 天），不享受年终双薪；超过一个月停发工资。
3、病假在三个月以内的，工资照发；病假超过两个月的，从第四个月起发放基本生活费1500 元。
4、女医师生产期间，按国家规定享受待遇。
（三）批假权限及程序管理
住院医师的各类假期（3 天以下的事假除外）均由科教科审批，年终报人事科备案。
科教科对正常休假的住院医师妥善安排假期，在不影响工作的前提下，适当照顾本人要求，批假外出的人员不得超过住院医师总人数的20%，对事假、病假从严掌握。
请假程序：休假或请假，应先征得科室主任或分管教学的副主任同意，到科教科开具请假单，由科室领导签名后交到科教科审批，批准后生效。若不办理请假手续而休假者，视为旷工；逾期不归，又未履行续假手续的，视为超假。旷工及超假期间停发工资等一切福利待遇，并视情节轻重予以
1 评估的理论模型
采用Avedia Donabedian的“结构—过程—结果”评价模型对上海市住院医师规范化培训制度进行评估。该评价模型最早被用于医疗服务质量评价,现已拓展到卫生系统评价,成为卫生系统中服务质量和绩效评价最基础、最常用的模型。
结构层面的合理设置是任何一项政策制度得以顺利实施的基础和保障;过程层面的具体运作情况是政策的具象化现,更是关系到政策能否实现其既定目标的关键;结果层面的改变是制度实施成效的最终表现。就住院医师规范化培训制度而言,结构是指相关政策法规、资源投入、组织结构和保障机制等;过程是指各部门具体的执
行情况;结果是指培训活动、产出和成效,包括住院医师在受训前后理论知识、临床技能和科研能力的提高程度以及师资带教能力的提高程度等。此外,宏观政策环境对政策的制定与实施、结构、过程和结果均产生影响。综合考虑住院医师规范化培训制度的特征,初步构建了如下的理论模型(图1),用于评价制度的设计和实施。
2 阶段性评价结果
根据评估模型,从结构、过程和结果3个方面初步评估上海市住院医师规范化培训制度实施效果。
2.1 结构评价
上海市住院医师规范化培训由上海市卫生局牵头,通过多次专题会议研究政策方案,起草了《实施办法》,对政策的主要环节、相关责任方以及责权进行了明确界定,并出台一系列配套措施保证政策的有效实施。
2.1.1 组织架构。
上海市住院医师规范化培训组织架构明晰。由分管市领导牵头、各相关部门共同参与组成了住院医师规范化培训联席会议,负责全市住院医师规范化培训的领导和协调工作;联席会议下设办公室,负责住院医师规范化培训的日常管理工作;市卫生人才交流服务中心开展招录、劳动关系确立等工作;住院医师规范化培训事务中心负责培训、督导和质控工作(图2)。此外,各个培训机构均成立了毕业后医学教育委员会,负责本校(院)住院医师规范化培训工作。
相关委办局分工明确,职责清晰。市政府是顶层设计者,负责对各部门工作进行统筹协调;卫生局是核心牵头部门,负责各项具体工作;法制办着力解决住院医师聘用劳动合同等法律关系事务;教委负责学生就业与落户问题,并与卫生局及各高校共同处理住院医师研究生学位事宜;财政局为住院医师制定待遇标准并发放工资,保障培训基地的建设资金;市人才交流服务中心为学员开设“六金”缴纳账户。多部门分工协作机制的建立,是顺利推进住院医师规范化培训的基础。
2.1.2 政策法规。
上海市住院医师规范化培训制度政策法规较为完善,“主文件”和“辅文件”各有侧重。“主文件”是《实施办法》,是纲领性文件,明确规定了培训对象、培训内容、培训基地、培训过程、培训者的待遇标准、执业注册、培训工作及人员经费保障等事宜。“辅文件”指操作性文件,主要起强化政策实施的正面效应,弱化政策实施的负面效应或者减弱利益相关者之间矛盾冲突的作用,为政策实施创造有利条件。目前已出台的“辅文件”包括《上海市住院医师规范化培训劳动人事管理暂行办法》、《上海市住院医师培训医院和师资管理办法》等。各培训医院也制定了一系列有关住院医师培训的规章制度。该政策结构符合Kingdon“政策之窗”理论,即政策提出和实施是由政治导向、政策条件与社会问题压力3方面因素共同决定的,只有政策主线同问题主线、政治主线适当地实现结合之时,“政策之窗”才能被顺利开启,政策才能顺利实施。
2.1.3 保障机制。
上海市落实了住院医师规范化培训的财政保障。市卫生局设立了住院医师规范化培训资金专户,市财政局每月定期将住院医师工资和社保费用划入专户,由市卫生人才交流服务中心核拨发放。市财政局按照平均每家培训医院600万元的标准对其启动工作予以支持;培训过程督导、专家咨询等工作所需费用,均列入市卫生局部门预算,由市财政局予以保障。同时,发挥社会力量共同参与,市卫生局与市慈善基金会就住院医师规范化培训工作签署了合作备忘录,自2011年起,市慈善基金会每年资助100万元用于年度优秀住院医师的评选和表彰。
2.2 过程评价
过程评价从培训基地遴选、住院医师招录、师资培训以及医院落实情况4个方面来评价。结果显示,住院医师规范化培训工作推进顺利。
2.2.1 培训基地遴选。
2010年初,上海市卫生局委托市医学会组成各学科的专家委员会对申报医院进行评审,评审形式为书面评审、听取汇报、组织现场审核等。根据专家评审结果,认定39家医院230个基地为本市第一批培训医院和基地,其中,三级综合性医院15家,三级专科医院11家,三级中医医院4家,二级医院9家。第一批住院医师规范化培训招录的专业共27个学科,包括内科、外科、全科医学科以及各中医专科及中医全科;每所医院培训基地招录学科自1~15个不等。
2.2.2 住院医师招录。
培训对象招录计划由市住院医师规范化培训联席会议办公室根据上海卫生事业发展的需要,结合上海市各级医疗机构用人的实际需求进行编制。经过两轮集中招录,目前已招录1844名住院医师,其中本科516人,硕士1101人,博士227人;本市高校毕业生752人,外地高校毕业生1092人;本市生源1282人,外地生源562人。2011年,根据岗位需求和培训能力调研,全市计划招录2500名住院医师,其中全科医生计划招录500名。
2.2.3 师资培训。
上海市开展了一系列师资培训活动。市卫生局于2010年7月14-16日开展了全市住院医师规范化培训师资培训。8月份召开了住院医师规范化培训启动实施大会,分管市领导亲自动员,重点阐述了住院医师规范化培训工作的意义,并就如何做好住院医师规范化培训工作提出了明确要求。各学科专家组也组织本学科的带教师资开展了一系列培训,以提高带教师资的带教水平。
2.2.4 医院落实住院医师规范化培训情况。
承担培训任务的39家医院按照全市统一规范并结合医院实际开展培训工作:建立了规范的组织管理框架,由毕业后医学教育委员会负责住院医师规范化培训;形成医院配套规章制度,实施多种多样的日常培训;加强师资培养和管理,建立严格的住院医师考核制度。部分培训医院还探索出一些特色项目与措施,如构建优良的培训环境、建立独特的培训模式、实施住院医师与带教老师互评制度等。这些项目调动了住院医师学习的主动性和积极性,一定程度提高了住院医师规范化培训的质量。
2.3 结果评价
由于政策仅实施一年,相关定量评估活动仍在进行之中,目前仅能通过访谈进行定性评价,初步评估政策实施成效。
2.3.1 各利益相关者对政策的评价。
通过对院长、住院医师代表、带教老师的访谈了解到各方对住院医师规范化培训反响较好。首先,医院医务人员和住院医师对住院医师规范化培训制度经历了从“不理解”到“支持、配合和参与”的转变。其次,师生教学相长。带教老师通过示教提升了教学能力,而与带教学生交流,有利于及时总结临床技能、探索科研思路。住院医师学习的积极性、主动性明显增强,在培训中发现了自身临床技能方面的欠缺,通过培训切实增强了操作能力和临床思维能力;通过轮转摈弃了“科室”的限制,真正认识到住院医师规范化培训的必要性和重要性。再次,住院医师规范化培训有利于拉近不同级别医院间的诊疗水平。统一标准、统一平台、统一考核的规范化培训模式,在提高住院医师整体水平的同时,也有利于缩小住院医师之间的差距,使群众今后无论在三级医院还是基层医疗机构都能看到质量均衡的好医生。
上海市住院医师规范化培训制度也得到了社会各界的普遍认同。卫生部领导数次听取汇报,科教司、人事司及多位国务院参事多次来沪实地调研,充分肯定上海的工作方案,并希望上海能先行先试,为全国面上的工作积累经验。兄弟省市也多次派代表团来沪进行专题交流考察。2010年,上海市住院医师规范化培训工作高票入选年度最具影响力的十大医改新举措。
2.3.2 住院医师临床技能水平初步提高。
住院医师规范化培训的受训学员在临床技能方面的提高程度是评价政策的重点,虽然目前尚未通过统一结业考试对其进行系统的测评,但可以通过住院医师在受训期间的培训记录、各项日常考核和出科考试成绩量化住院医师技能提升的程度。从培训记录看,与以往的“单位人”相比,参加规范化培训的住院医师的分管床位数、诊治病例数、手术操作量都严格按照《培训细则》要求执行,培训量得到切实有力的保证。其次,住院医师面临年度考核、结业综合考核等多种考核压力,这一定程度上调动了学员学习的主动性,推动住院医师更为积极主动地争取操作、学习观摩的机会等。可以预见,与“单位人”模式培养的住院医师相比,参加规范化培训住院医师的临床技能水平、临床思维能力将有一定的提高。
总而言之,虽然目前对于上海市住院医师规范化培训制度的效果评价是初步的、局部的,但医院、带教师资和培训学员反馈的信息说明培训制度取得了一定效果。另外,培训评估应加强政策实施的效果评估。
3 问题和建议
总体而言,本市的住院医师规范化培训政策执行顺利,基本达到预定要求,但同时医院在具体执行方面仍存在培训规范化和标准化程度有待提升的问题;住院医师和带教老师仍存在一定的政策理解偏差,少数临床带教老师对住院医师培训制度的重要性缺乏认识,带教积极性和水平有待提升;招生方面存在本地院校外地户籍的优秀毕业生流失现象等。为此,提出以下建议。
3.1 推进住院医师培训规范化、标准化建设
上海市住院医师规范化培训的核心之一是培训规范化和标准化,这要求培训医院和带教老师的质量必须达到一定高度,才能保证培训学员临床技能达到统一标准。因此,需要进一步提高住院医师规范化培训的规范化和标准化程度,统一培训科目和培训内容等方面的要求。培训制度的规范化和标准化,并不排斥各培训医院和带教老师在培训过程中进行创新。相反,创新是丰富住院医师培训内容、提高住院医师培训水平的重要路径,因此,当特色项目成熟时,培训基地可以考虑将这些创新进行推广。
3.2 开展住院医师培训效果科学评估
上海市建立住院医师规范化培训制度的直接目的是提高本市临床医生的专业技能素质。由此,评估住院医师的专业技术水平是反映政策实施效果的最重要内容。Kirkpatrack四层培训评估模型是国际公认的评价教育和培训项目的理论框架[2],从反应层、学习层、行为层和结果层评价培训效果:反应层着重研究参加培训人员对培训政策、医院培训工作的满意度;学习层关注参加培训对象对自身业务能力(包括知识、技能、医患沟通等)的纵向变化;行为层评估参加对象临床技术和技能的实际运用情况;结果层则是评估参加培训对象的业务能力,如疾病诊断、治疗情况等。建议借鉴该模型对培训效果进行评估,并开展不同省市间的比较。
3.3 落实住院医师住宿问题
当前住院医师的住宿是亟需妥善解决的关键问题。为保证临床学习的连续性,医院一般要求住院医师24h不离开病区,这就需要医院妥善解决住院医师的住宿问题,并提供相应的后勤保障服务。住院医师住宿问题也间接与其生活待遇水平问题相关联,建议政府和培训基地妥善、尽快解决。
3.4 加强住院医师培训相关政策宣讲、解读
由于住院医师规范化培训政策复杂,相关文件多,而且调整频繁,带教老师和培训学员普遍难以全面、正确地理解,建议卫生行政部门和培训基地加强政策宣讲和解读,减少相关人员对政策的误解和疑惑。
3.5 解决上海住院医师培训政策与全国体制的接口问题
上海市住院医师规范化培训制度实施“单位人”向“行业人”的转变,是一次重大的制度调整,在全国尚未形成统一的制度,临床医学生从个人效用最大化角度出发,可能会选择其他培养方式,从而影响上海市住院医师规范化培训的生源。因此,建议及时总结上海市的做法,研究其推广的可行性,解决地方政策与全国体制的接口问题。在未解决接口问题前,应加大制度的宣传力度,不断发现制度实施中出现的问题,加以改进,提高培训质量,吸引更多来自全国各地的优秀毕业生;同时在招考时间安排等方面,尽量与毕业生就业时间结点一致,甚至稍有提前,以利于制度的贯彻实施。
摘要：采用“结构-过程-结果”评价模型,在文献评阅、专家咨询和利益相关方访谈的基础上,从政策问题分析、政策构架、培训医院建设与管理以及培训成效等维度,对上海市住院医师规范化培训制度实施一年来的情况进行阶段性评估,分析影响政策推进及其效果的潜在因素,为政策推进与调整提供参考。
关键词：住院医师,规范化培训,效果,政策评价
参考文献
[1]陈青.医学院毕业生≠临床医生[N].文汇报,2010-12-08(01).
“我们的生活大多在外科病房里度过，一周7天，一天14个小时。我们聚多离少，工作时不时就成了生活。”这是美剧《实习医生格蕾》中对残酷的外科住院医师培训的描述。
刚刚硕士毕业的李丁把自己称为格蕾“上海版”，他是今年上海市招录的1831名住院医师中的一员：每天7点之前到医院，白天写不完的病历，晚上加不完的班。
但与格蕾们能够经常亲自进行临床实践相比，李丁说，自己动手操作的机会很少，“大医院怕有风险，不愿意让培训生动手。”
从今年开始，上海市全面实行住院医师规范化培训制度，包括瑞金医院、中山医院等在内的39所医院被确立为住院医师规范化培训医院。
这也意味着，与李丁一样的医科生毕业后必须先经过3年的住院医师培训，通过考核后才能被医疗机构聘为临床医生。而为了配合这项制度，上海市各家医院已全面停止招聘。
该政策让李丁和他的同学们有些“胸闷”，“心理上完全没有安全感，未来几年就是悬着。”李丁说，等到培训结束，他已经30岁了，自己的许多同学早已是其他行业的精英，而自己还得再从头开始应聘，“如果有别的比较稳定的有编制的工作，我不愿意在这干了。”
医科毕业生们的困惑
自去年底上海市公布这一政策以来，这种抑郁情绪在医学院毕业生中不断发酵蔓延。仓促上台的住院医师培训制度让他们措手不及，有学生发帖指出，上海市卫生局应该提前告知，让学生在就业甚至入学前就得知毕业后有这个阶段。
对生活保障和前途的担忧，让学生们承受着很大压力。有些医院的教授也并不理解这一政策，“让那些硕士博士生再去轮转几年，这不是耽误他们的青春吗?”上海交通大学附属新华医院肾脏内科主任蒋更如对本刊记者说。
“最担心的就是工作，”交通大学附属医学院的一名博士因此回了山东老家，以人才引进的方式进了当地最好的市人民医院。“如果留在上海，也许一两年后只能去崇明、嘉定等区县医院，去别的城市反而会有更好的发展机会。”
本地生源也在瞅着机会跳槽。蒋更如发现，转眼10月、11月招聘季节又将来临，许多住院医师的心思早已不在医院，而又开始了投简历，“有些住院医师一周也见不到一两次。”蒋更如说，与医院相比，这些“准医生们”现在更青睐于医疗器械、医药公司等高收入行业。在他看来，这样的人才流失，对医疗事业的发展十分不利。
但上海市卫生局官员表示，学生和医生们的担忧是杞人忧天。上海市卫生局干部人事处副处长刘雄鹰对本刊记者说，住院医师规范化培训制度反倒让毕业生的前景更看好。
因为在开始培训的几年内，除培训医院外，用人单位不再从医学院校直接招录临床类毕业生，“三年内不招聘，会让前几批参加住院医师规范化培训的毕业生更受欢迎。”刘雄鹰说。
“我们担心的反倒是二级医院。”他指出，非培训医院尤其是大部分二级医院和社区卫生服务中心，会面临1～3年的人员短缺期。甚至3年“空窗期”之后，“二级医院还是招不到人，因为几年不招人的三级医院同样需要大量人才。”
为此，上海市卫生局鼓励各医院采取延长退休，退休返聘，吸引三级医院专业技术人员柔性流动或直接下沉等措施予以过度，以确保过渡期稳定。
为了能让住院医师安心，原先“准医生”们担心的社会保障同样得到了卫生局的承诺。“每個人都有‘五险一金’，”上海市卫生局科教处副处长许铁峰说，参与培训的住院医师收入标准与医院新进人员一视同仁，工资和社保待遇这部分由政府财政负担，而奖金则由医院承担。
但蒋更如指出，在医院里，实际上不可能真正做到同工同酬，“许多住院医师在科室里轮转一下就走，科室里的奖金和福利怎么可能轮到他们呢?”
变“单位人”为“社会人”
与学生们的不理解相反，在上海市卫生局官员看来，住院医师规范化培训是一项“功在当代、利在千秋”的伟业。
在国际上，住院医师规范化培训是公认的临床医学人才成长的必由之路。目前，美国、英国、澳大利亚等发达国家及我国香港、台湾地区，均已建立了较为完善的住院医师规范化培训制度。
我国住院医师培训制度可追溯到上世纪20年代，由北京协和医院首次实行，并提出了严格的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”，一代医学大师如张孝骞、林巧稚、曾宪九等都脱胎于该体系。
但中国的医学教育体制从解放后一直没有理顺过，住院医师规范化培训的回归，由此也被赋予了更多的期待。
许铁峰告诉本刊记者，住院医师规范化培训是上海贯彻落实国家医改方案的四项基础性措施之一。
上海的住院医师规范化培训工作从1988年开始探索，已经执行了20多年。但以往的医疗人才培养机制，医学毕业生由医院自行负责培训，“有些分到社区卫生服务中心甚至还没有培训项目，直接就工作了。”许铁峰说，这就导致了医学院毕业生之间的培训机会不均等。因为住院医生能力的进步，很大程度取决于所在医院的等级和水平。
在这样的体制下，近年来，我国二、三级医院的差距也日渐增大。医生之间水平的差距反过来又扩大了医院之间的差距，病人也就越来越向大医院汇集，形成恶性循环。
“所以老百姓的看病难问题才特别突出，”瑞金医院副院长郑民华指出，“重新规范和完善住院医师培训制度，是把住院医生从‘单位人’变成‘社会人’。”
他认为，在三级医院培训出来的医生，起码具备了合格的临床医务水平，而不会像目前这样水平参差不齐。
我们只是“廉价劳动力”
但在上海市实行的这一住院医师规范化培训制度中，是否尽责培训学生主要取决于医院自身的责任感，尚没有强制性的激励和惩罚措施，这也让许多学生对培训质量心存疑虑。
“医院并没有义务要培养我们，只会把我们当做廉价的劳动力。”在某三甲医院进行住院医师培训的张远(化名)说，自己每天的工作就是写病历，很少有机会参与l临床实践。而写病历、开化验单也成了大部分住院医师的主要工作。
在另一家三甲医院培训的薛清虽然每天都很忙碌，“早上起来先统一去一个科室进行查房，到五点半工作结束后，晚上又开始有讲座、培训什么的，还有一些具体的学时安排。”但即便如此，他也表示自己很少有机会参与临床实践。
“其实医院也并不需要这样的廉价劳动力”，蒋更如说，曾有心血管专业的学生到他的肾内科轮转，但因为觉得留不下来，对工作根本就不上心。学生们这种“身在曹营心在汉”的状态，也让医院深感担心。更何况，医院还要为培训住院医师支付一大笔额外的费用。
瑞金医院副院长郑民华认为，住院医师规范化培训制度应该细化，“比如住院医师要做多少手术、肿瘤怎么处理等，各个医院都要有统一的细则，”他指出，如果做不到这些细化的指标，就应该取消该医院培训的资格。
许铁峰也告诉本刊记者，对住院医师的培训标准将纳入对医生的考核，而具体的培训细则专家还在制定之中。住院医师规范化培训制度并不是个单独的体系，要实行下去还必须进行其他包括学历体制在内的配套制度的改革。
在蒋更如看来，让硕士、博士再去进行轮转有点本末倒置。“国外都是先有住院医师培训，然后才能进行专科培训；在我国，研究生基本上就是等于专科培训。”他指出，许多硕士博士，本身已经经历了2～3年的临床实习，已经非常专业了，再回过头进行轮转，根本就没有必要。
而另一些已经有过几年临床经验再回头读研的学生，因为没有中级职称，也仍然不得不重新进行轮转。
考核的目的是完成培训细则的内容要求，保证培训质量。包括日常考核、出科考核、考核及阶段考核。除日常考核外，出科考核、考核和阶段考核均以百分制计算，80分为及格，可以进入下一学科或下一阶段培训。
1、出科考核
住院医师完成一个科室轮转，由科室教学及培训管理小组对住院医师进行考核，并将考核成绩填在《住院（专科）医师规范化培训手册》中。考核内容包括以下五个方面：
（1）考勤情况：住院医师完成规定的轮转时间，以带教老师的评价为采分点。（2）工作态度：勤奋好学，团结同事，尊敬师长，关心集体。以带教老师及全科同事的评价为采分点。
（3）医德医风：以病人为中心，仁爱之心为病人服务。以带教老师和科室同事的评价为采分点。
（4）专业理论：各科考核小组进行专科理论考核，可为笔试或面试。
（5）临床能力（面试）：临床能力分三种，即详细询问病史及正确专科查体的能力；病例分析能力，包括诊断、鉴别诊断、病情变化分析、正确处理方案、预后转归估计等；实际操作能力，非手术科室考腰穿、胸穿、腹穿、骨穿、阅片、或专科检查操作的某一项，手术科室考无菌操作、常见病的手术步骤、注意事项、应急处理等。辅助科室的能力考核略有不同。
2、考核
培训满一年，各轮转科室出科考核均合格者允许参加考核。由教育培训处、医务部、临床专家共同完成考核。将结果记入住院医师规范化培训档案并列入医师定期考核。考核内容包括五个方面，其中专业理论、专业外语由教育培训处、医务部组织出题。临床能力部分，由教育培训处、医务部组织专家统一考核。
3、阶段考核
由江苏省毕业后医学教育委员会组织一、二阶段理论考试，由南通市卫计委组织一、二阶段临床技能考核。理论、技能考试合格后，一阶段发江苏省毕业后医学教育委员会印制的《江苏省住院医师规范化培养阶段培训合格证书》，二阶段发国家卫计委印制的《中华人民共和国卫计委住院医师规范化培训合格证书》。
（一）凡进入我科进行住院医师规范化培训的住院医师必须经过医院严格的相关知识岗前培训并取得合格的成绩。
（二）规培医师须按规培轮转计划表轮转科室，并凭医务科开出的转科通知单及时到我科报到，并自觉遵守医院以及科室的各项规章制度。
（三）规培医师日常工作中应认真履行《住院医师管理规定》，做到不迟到、不早退、不擅离岗位等，如有违反各项规章制度者，上报医务科。
（四）规培医师在培训期间，应认真填写《住院医师培训考核手册》，并按考核手册上要求认真完满完成我科规培计划，未完成我科培训计划者，按不合格处理，并延迟一月出科。
（五）规培医师在我科规培期间请假超过一周者，推迟一月进行出科考核。
（六）住院医师完成我科培训计划后进行出科考核，考核成绩合格者，方能进入下一科室培训，成绩不合格者，由我科提出意见、医务科审定，将继续在我科室规培一周期。
（七）培训内容
1、熟悉康复医学科一般工作程序，掌握康复医学科常见疾病的诊断及治疗方法。
2、掌握康复医学科疾病的康复评定技能；
3、熟悉康复医学科疑难病例的诊断、鉴别诊断和治疗原则。
4、了解临床资料总结、科学研究开展和学术论文发表的方法。
（八）培训要求
1、要有严谨、求实的工作作风及精益求精的科学态度。
2、要有以一切为了病人为出发点的职业理念和良好的医德医风。
3、要有良好的医患沟通能力，对待患者态度亲切和蔼。
4、要遵纪守法，具有团结协作精神。
（九）日常考核及记录
规培医师应将当天完成的工作内容如实填写在培训相关记录本上，出科时指导教师逐项签字，经科室主任审核签名。
（十）、出科考核
根据《福建省人民政府办公厅转发省卫生厅等五部门关于福建省住院医师规范化培训实施意见（试行）的通知》（闽政办〔2010〕204号）和《福建省卫生厅 福建省财政厅关于印发福建省住院医师规范化培训实施细则（试行）的通知》（闽卫科教〔2010〕59号）要求，2010年起我省全面施行住院医师规范化培训制度，在培训标准、考试考核、证书发放等方面与试点阶段均有所不同。为做好住院医师规范化培训衔接工作，现将有关事项通知如下：
一、2008年及之前的住院医师规范化培训对象
（一）培训医院招聘的培训对象（单位人）
培训内容仍按照《福建省临床住院医师规范化培训试行办法》（闽卫教〔1993〕836号）的要求执行，培训时间为5年。理论考试科目共6门，分别为《循证医学》、《科研设计与方法》、《医学英语》、专业必修课、专业选修课、专业技能理论。通过理论考试及相关的临床技能考核以及担任半年至一年的总住院医师，全部合格者，予以颁发《住院医师规范化培训合格证书》。
（二）培训医院面向社会招收的培训对象（社会人）培训内容按照《关于建立医师培训基地的意见（试行）》（闽卫科教〔2001〕193号）的要求执行，培训时间为3年。理论考试科目共3门，分别为《循证医学》、《科研设计与方法》、《医学英语》。通过理论考试及相关的临床技能考核者，予以颁发《住院医师规范化培训（第一阶段）合格证书》。
培训医院招聘的培训对象（单位人）及面向社会招收的培训对象（社会人）的理论考试科目和考核模式、内容执行至2013年12月31日止。2014年起，考试考核均按照《福建省卫生厅 福建省财政厅关于印发福建省住院医师规范化培训实施细则（试行）的通知》（闽卫科教〔2010〕59号）的要求执行。
二、2009年进入培训的住院医师规范化培训对象
培训的考试、考核参照对2010年及以后培训对象的要求执行。公共科目理论考试分考试科目和考查科目，其中考试科目为《循证医学》、《危重急症抢救流程解析及规范》两门。通过公共科目理论考试、结业综合考核（包括专业理论考试和临床技能考核）者，予以颁发《住院医师规范化培训（第一阶段）合格证书》。
三、2010年及以后进入培训的住院医师规范化培训对象 培训内容按照《福建省卫生厅 福建省财政厅关于印发福建省住院医师规范化培训实施细则（试行）的通知》（闽卫科教〔2010〕59号）的要求执行，本科学历培训对象培训时间为3年，毕业研究生根据不同类型可相应减少培训时间。本科学历培训对象公共科目理论考试分考试科目和考查科目，其中考试科目为《循证医学》、《危重急症抢救流程解析及规范》两门。毕业研究生培训对象公共科目理论考试仅为《危重急症抢救流程解析及规范》。取得执业医师资格并通过公共科目理论考试、培训过程考核和结业综合考核者，予以颁发《住院医师规范化培训合格证书》（新版）。
四、中医、中西医结合专业住院医师规范化培训对象 2010年，中医、中西医结合专业住院医师规范化培训对象理论考试科目暂不改变。
一、明确目的要求
到检验科轮转学习是完成规范化培训规定培养目标的重要组成部分,到科室的第一天邀请负责带教老师介绍科室的基本情况,各专业组特点,要求学生通过到检验科学习,了解检验科的工作流程,开展的检验项目,标本处理基本流程,以及实验室信息系统(LIS)。如何做好检测标本在实验前、中、后的质量控制,保证检验结果的准确性。通过参加患者信息的录入工作,亲身体会认真开好检验报告单的重要性,能将所学的医学检验知识融于实践,不断巩固理论知识,学习如何将实验室检验结果与临床诊疗相结合,并为临床疾病的预防、诊断、治疗及康复工作等提供依据,为今后做好临床医疗工作打下良好的基础。
二、做好组织管理工作
培训工作由检验科主任负责、有专职带教教师。从接受培训的医师中选出小组长一名,负责协助带教教师做好管理工作,要注重素质教育,需要我们的教师投入极大的热情和辛勤的劳动,运用科学的工作方法,以平等的心态去对待他们,让他们从进科室的第一天就明确学习的目的要求,以与时俱进的品格和开拓创新的精神去培养自己的学习积极性与创造性。
三、严格组织纪律
受训医生在学习期间应严格遵守医院和科室的各项规章制度,不迟到、不早退,不无故旷课,不擅自离岗。考勤由小组长记录,科室审核,并纳入学习鉴定。
四、重视生物安全教育
1.进实验室凡与试验无关的物品切勿带入室内;禁止在实验室内喝饮料、吃食物或在实验室化妆等;必须带入的书籍和文具等应放置在非操作区以免污染;贵重物品不要带到科室;手机要随身携带,防止被盗。
2.每天在实验室都要接触大量的生物标本(血液、尿液、痰、体液等),具有潜在危险性。血液检验中安全问题尤为重要,告诉他们应把每一份标本都看作是无法重新获得,有可能具有乙型肝炎病毒、艾滋病病毒及结核杆菌等病原体传染的“高危”标本。进入实验室应采取适当的防护措施;如穿工作服、戴帽子、口罩、手套,必要时甚至穿隔离衣、戴眼罩;如果手套破损或失去其屏障功能,应尽快更换;进行强传染性标本操作或操作过程中可能发生血液或体液的喷溅,则应使用面部防护装备或在生物柜内进行,因而在采集血液标本时应使用真空采血系统,最大限度地减少检验人员在采血、运输、处理、上机以及废物弃置等检验过程中的各环节与血液产生直接或间接接触;工作完毕离开实验室之前应脱下所有防护装备,脱去手套后使用感应水龙头流水肥皂洗手。
3.若标本发生泄露污染桌面时,应立即用抹布浸泡消毒液包在污染部位半小时后清洗,手和身体其他部位被标本污染应及时用肥皂液反复冲洗并用消毒液浸泡10分钟左右。针头扎伤,应轻轻挤压伤口,尽可能挤出血液,用肥皂液和流动水冲洗并使用适当的消毒剂,必要时进行医学处理,要记录受伤原因和相关的微生物,并应保留完整的医疗记录。发生病原微生物泄露应立即采取措施,防止高致病性病原微生物扩散,并及时向负责实验室感染控制工作的机构和人员报告。
五、举办专题知识讲座
为巩固同学所学专业知识,扩大知识面,了解和掌握新技术、新进展,安排教学效果好,教学经验丰富,责任心强的教师定期做专题讲座。检验科开展的知识讲座等学术活动也积极邀请他们参加,反映受益很大。
六、通过实践发现问题
通过参加患者信息的录入工作,亲身体会认真开好检验报告单的重要性,要求临床医生填写检验申请单时书写要清晰,完整,以便为检验医师出报告时提供参考,临床上经常有医生字迹潦草,无法看清,导致录入病人信息错误,引起纠纷,有的医生甚至将自已的姓名填写在患者的姓名处,如骨髓申请单,要填写血常规的相关结果,简单的病史和体格检查等。没有相关的临床资料检验医师就难以结合临床发报告。
七、掌握项目选择原则
临床检验的内容日益丰富,项目繁多,选择项目时,要遵循一定的临床思维。
1.一定要认真和详尽地询问病史。在得到初步诊断的基础上,从疾病诊断的实际需要出发选择出相关的检验项目。
2.选用针对性和特异性较强的项目进行检查,做到有的放矢。
3.避免滥用和杜绝浪费。并不是检验科所开展的项目每一位患者都必须做。
八、检验结果解释应与临床相结合
临床检验结果具有重要意义,要求检验科为临床提供准确的检验结果,然而,对于离体的检验标本,影响检测的变化因素和环节众多,通常发生在分析前、分析中、分析后三个主要阶段。
1.分析前影响因素:是指从医生开出医嘱到标本送到检验科,现认为做好标本采集和转运过程的管理,可降低70%左右的检验差错率。分析前包括医生对患者的分析,化验项目的选择和组合,与上级医生的商讨,医嘱的制定,检验申请,患者的准备,原始样品的采集、运送到实验室并在实验室内进行传输。所以质量保证涉及患者、医师、护士、标本转运人员、检验人员,各方人员要严格按照操作规程才能保证检验质量,以上内容易被忽视需多宣传,做好相应的培训工作。
2.分析中影响因素:涉及标本的质量,如不合格标本(需抗凝的标本凝固);标本处理不当(如需分离血清的刚抽出的标本还未凝固就离心上机);仪器重复性不好、试剂质量、人员的技能与学识、操作技能与方法、质控物与标准品等。
3.分析后影响因素:涉及检测记录、结果书写,计算机的输入错误,与临床的沟通等。
九、排除生理等因素影响
检验结果对临床诊疗工作虽非常重要,但仅是静态的数据和现象,用来判断动态的复杂机体有一定的局限性,由于病人处于可变的生理或病理状态下,机体的反应性也因个体差异而有不同,同患一种疾病的病人可因健康因素、病期、病情轻重和个体差异等因素,出现不尽相同的检验结果,而有时不同的疾病进行同一项目检验却出现相似的结果,因此评价检验结果时必须紧密结合临床情况进行具体分析,才能恰当地做出合理的结论,指导临床诊治工作。
1.生理变异:生理变异可分为两大类:一类是不能控制的,另一类是能够加以控制的。
2.饮食因素:如进食后引起血糖、血脂等结果增高。
3.药物因素:当出现不可能的异常检验结果时或与临床不符合时,应考虑是否有药物引起干扰。
4.人为因素导致标本采集错误。如需抗凝的标本凝固,全血与抗凝剂比例不对致结果异常,抗凝剂使用错误,抽错患者的标本等。
通过上述尝试,我们形成了一整套教学方式及方法,取得了一定的成绩。首先体现在深受医师欢迎:用问卷调查等形式了解医师对教学的看法,满意度提高;考核成绩平均分值提高,解决问题和分析问题的能力有所提高。
摘要：昆明医科大学第二附属医院是云南省住院医师、专科医师规范化培训基地,近四年已有354名医师接受了培训,现总结该项工作,旨在今后能将住院医师、专科医师在检验科的规范化培训工作做得更好。
做好我院住院医师规范化培训工作
（2016年2月5日）
1998年我院成为全省取得住院医师培训资格的首批基地之一（鲁卫科教字[1998]21号文），2014年9月30日获批国家卫计委公布的首批国家级住培基地，经过十余年不断完善，我院规范化培训逐步进入良性循环，为医院和社会培养了大量合格医生和师资。
一、规范化培训制度是顺利开展培训的根本前提
住院医师规范化培训制度，就是要把住院医师培训纳入制度化路径，按照国家大纲要求，对住院医师实行从招收、考核、培训周期到培训内容的四统一，使医学生在执业前接受相对一致的训练，从而获得从业所需的、符合标准的基本专业技能，医学人文技能、基本医疗规范和积累经验。
一是培训制度的规范化。我院根据国家卫计委《住院医师规范化培训管理办法》、山东省《住院医师规范化培训实施办法》和《住院医师规范化培训项目资金管理办法》等文件精神，对规范化培训出台了多项制度，确保培训过程的规范化。
二是考核制度的规范化。对住院医师的考核包括日常、出科、和专项考核。学员每周在训时间不低于40小时，及时将受训内容、工作情况在培训登记手册上记录，保证学员在“质”和“量”上双达标。通过各个专业基地师资、科室进行的严格的监督和考核，可保证受训者培训质量。
二、严格的管理是保障培训顺利的有力支撑
严格的管理既能保证住院医师培训的顺利开展，又能促进“教学相长”，促使带教师资和培训学员加强管理学知识的学习和应用。
（一）建立专职管理队伍
一是在医院层面建立住院医师规范化培训督导检查小组，设专职人员，负责医院住院医师规范化培训监督管理工作，每月到科室实地检查，督促改进；抽查各专业基地出科考核，检查师资带教情况和学员劳动纪律；组织住培学员专项考核，安排学员参加住培课程与讲座。
二是在各专业基地、科室设规培助理岗位，协助科主任管理本科室规培工作，负责本科室住培学员的全程培训管理，协助科主任组织本学科的病例讨论、教学查房、科内讲座、课程安排、学员出科考核等，负责住院医师培训工作档案管理；参加规培工作月例会，及时总结本科室住培工作，反馈住培工作新要求和改进措施，不断改进和提高科室住培工作水平。
（二）对师资的严格要求
一是强化科室“属地化”管理职责。在住院医师培训过程中，医院特别注意对学员轮转的规范化的管理，同时也强调接收培训学员科室的职责，强调“属地化”管理原则，科室除了要安排入科教育、教学查房、小讲课等活动外，最重要的是安排带教师资进行指导，对学员在科室的培训情况做到心中有数，尽职尽责。
二是制定住培师资管理办法。为了实现师资对学员的严格管理，保障落实规范化培训，住院医师规范化培训督导检查小组每月对科室规范化培训工作落实情况进行实地检查并量化赋分，督促落实与改进，切实提高科室带教的积极性，保证培训的同质化。
三是为学员指定明确的带教师资。给予带教师资充分的责权利，有带教补贴；教育科根据《住培师资管理办法》，会对带教师资进行严格考评，采取“能上能下”的机制，以切实增强师资队伍的危机感和责任感，督促其积极带教、规范带教。
（三）对学员的严格要求
一是确保培训内容的完整性、一致性。要求带教师资督促学员在每月的培训过程中规范填写规培手册，对没有按照培训大纲完成的临床病种或技能，如实记录在案，在结业前保证学员查漏补缺，通过各项考核后才能参加结业考核。
二是确保培训时间的连贯性。在对学员的日常考勤考核中，对于因为病假、事假、产假等因素导致培训不能按时完成的，采取顺延培训时间等方式，补齐培训时间后才能参加结业考核。教育科每月不定期检查规培学员的出勤情况，对住院医师无故缺席者，予以严肃处理，并通报原单位予以延期和终止培训。
三是确保考核的严肃性。学员日常的各项考核指标通通与年终考核挂钩，考核不仅包括中期、考核这样的理论考试，还包含教育科定期举办的临床技能操作考试成绩。全面评价以及检测学员学习能力和知识掌握程度，年终考核成绩的学员，可获得相应的现金奖励，没能通过考核的学员予以通报批评、严重者予以延期和终止培训。以此督促学员奋进，彼此之间形成良性的竞争关系。
三、扎实的培训教学是确保培训质量的坚实基础
一是制定清晰的培训教学目标。我院根据《住院医师规范化培训标准与细则》制定培训教学要求，从提高学员的综合素质、强化基本理论及临床技能、加强专业外语学习、培养初步的科研能力、确保充足的临床实践时间五个方面培训学员的岗位胜任力，目标是培养一支理论知识丰富、实践能力卓越、人文素养深厚的住院医师队伍。
二是开展多样的培训教学内容。我院的临床培训内容包括教学查房、病例讨论、专项技能培训、科室小讲座以及专门针对规培学员开展的专业课程培训，同时医院丰富的病种和临床操作都是培训教学资源,既保证了规培学员所需掌握的病种病例数，又能多方位的锻炼学员的学习以及动手能力，为其提高岗位胜任力奠定基础。
三是开设住培夜间课堂。夜间课堂主要采用远程教学以及优秀带教师资讲座相结合的方式开展，每周二至周四下班后，安排不同专业给学员授课，不占用平时临床工作时间，给学员“补充”平日遗漏的知识点和难点，让学员对培训内容有一个整体的思路和总结性的框架体系。
住院医师规范化培训计划
住院医师规范化培训是培养合格医师的必需阶段。为进一步提高住院医师医德及医疗技术水平，做好临床住院医师毕业后医学教育工作，根据卫生部《临床住院医师规范化培训试行办法》的规定和《临床住院医师规范化培训大纲》的要求，结合我院实际情况，根据各学科特点，制定规范化培训的计划。
一、根据我院的实际情况，包括医院资质、教学条件、组织管理以及支撑条件向卫生行政部门申请成立住院医师规范化培训基地。
二、尽快与北京大学医学教育网络学院完成对接工作，保证具有满足住院医师接受培训所需的专业书籍和期刊，有获取专业信息的渠道。
三、分批次指派住院医师到临沂市人民医院和沂水中心医院进行业务学习，提高住院医师的业务技术水平。
四、在建立住院医师规范化培训基地的基础上，将培训分两个阶段，第一阶段即第1、2、3年在我院一级学科培训；经考核合格，第二阶段进行二级学科即专科培养。第二阶段培养的具体培训时间视专业而定，一般为2-3年。旨在通过临床实践，使在医学院校所学知识尽快转化为独立分析、解决临床实际问题的能力。该阶段突出基础理论、基本知识、基本技能训练。
从进入第二阶段起固定科室，即专科医师培训。主要在定向的学科工作学习，目的是为专业发展奠定一个坚实的基础。专科培养要求：（1）通过自学和参加医院、科室组织的讲座和学术活动，提高专科专业理论水平；（2）熟练掌握本专科常用诊疗技术，能独立解决本专业较复杂或疑难、急重症；（3）能正确应用国内外先进医疗技术解决较为复杂的专业技术问题；（4）能独立完成院内专科一般会诊，协助上级医师承担本科部分管理工作，使医师在跨学科知识、会诊能力、组织管理能力方面得到进一步提高。（5）具备独立完成进修生、轮转生、实习生教学，具备参加部分科研和撰写学术论文的能力。
临沭县人民医院
住院医师规范化培训领导小组
组
长：郑淑欣
副组长：冯
波
刘俊海
成员：王京宝
陈秋善
刘
萍
郑庆梅
闫临一
谢
珺
刘后勤
临沭县人民医院
住院医师规范化培训人员名单：
杨
宇
刘文艳
袁
野
张梅爱
张
闫
王洪源 崔会军
吴
娜
辛洪兵
陈爱红
刘
阳
徐
旭 高
洁
朱艳艳
程
枫
李媛媛
刘晓芹
彭学玲 史桂英
宋仕云
王秀云
于合侠
朱孟香
袁洪健 陈飞飞
高雪英
高
振
冷相红
李宝洁
王
宏 于晓霞
张孝斌
吴迪清
姚鹏飞
梁国栋
高志宇 王维美
解丽丽
李玉彩
王晓红
王秀芬
杨
婧 邰德生
王方方
姚广会
伏秀洁
王洪涛
郇
超 郑淑锋
孙
宾
郝学丽
刘校伶
马云萍
曹
伟 晁红梅
李荣超
吕芳芳
马玉群
沈艳艳
王维波 尹久法
张洪玺
赵
锋
周春梅
马守军
王
峰 于海游
孟金玲
赵光磊
钟书玲
王秀霞
杨
林 张
会
朱孟允
李英彬
李运荣
孟令国
王学丽 杨
建
张
健
姜
军
崔
翔
李小飞
孙
鑫 管照广
胡彦龙
王
猛
傅建伟
马新法
吴玉宝 尹寿杰
曹
义
刘忠可
葛新峰
计亚林
许
洋 尹晓涛 杜堂山
赵俭江 吴绍鹏 陈德恒
田家勇
丰
华
1 参加规范化培训的病理医师水平参差不齐
按照卫生部《专科医师培训标准》的有关要求, 参加培训的对象需要具有高等院校医学专业本科及以上学历, 参加我院病理培训的医师均达到这个基本要求, 但是情况又各不相同。病理科培训生多为女性, 根据学历分为本科应届毕业生、硕士研究生和博士研究生。本科毕业生没有工作经验;硕士研究生分应届毕业生和往届毕业生, 前者又分为病理专业和非病理专业, 病理专业者大多数没有临床工作经验, 个别培训生有不同年限的临床病理工作经历, 往届研究生数量则很少;博士研究生情况和硕士研究生情况相似。
按照培训要求, 本科毕业生需接受3年的培训, 硕士和博士研究生可以适当缩短为1~2年, 但是对于没有临床病理工作经验的博士和硕士研究生来说, 1~2年的培训时间过于紧张, 且病理学是集临床基础于一身的全科医学, 需要掌握的内容繁多, 能否顺利通过考核是一个值得商榷的问题。
医学生本科教育需要5年, 学生毕业时大多23岁, 再经过3~6年的研究生教育, 年龄近30岁, 就目前接收的病理学培训生来看, 女性占大多数, 在培训期间除了学习外, 结婚、生子也迫在眉睫, 婚假、产假等会不同程度地影响培训的质量, 也会延长培训时间, 影响培训生出站效率, 比如我科现在有4年的培训生, 增加了医院及带教教师的压力[2]。
在上海, 参加规范化培训的住院医师还没有确定的工作单位, 完成培训后面临着二次就业的问题[3], 这也给培训生带来焦虑和心理压力, 他们急于完成培训, 早出站、早就业, 甚至自创“应试”培训, 影响培训质量。
2 以培训生为导向的教师短缺, 教学方法和教学模式有待探索
近年来, 随着医院的发展, 医师队伍也在不断壮大, 但是由于病理科医师成才慢, 医疗风险大, 医院不够重视, 待遇低等原因[4], 整个病理医师队伍并未随着医院的发展而壮大, 导致病理医师短缺, 人均工作量大大增加, 在勉强完成临床工作的情况下, 再抽出专门的教师和时间开展培训, 教学质量堪忧。另外, 培训生的教学内容是全新的, 很多教师担心自己的业务能力不够而影响培训生的教学质量, 从而主动放弃带教, 使得培训教师更加短缺[5]。
虽然确定的住院医师规范化培训基地基本都是教学医院, 科内的医技人员都有丰富的教学经验, 但是因为培训生的教学完全不同于以前的本科生、研究生、进修生等, 有其全新的教学内容, 要求也不同, 规范化培训目标是培养具有独立进行常规临床病理诊断能力的医师。这就要求带教教师具备较强的业务能力和带教能力。教学方法和教学模式也有待进一步探讨。就目前而言, 参加培训的住院医师学历、所学专业、工作情况等各不相同, 针对他们的教学方法和教学内容也各不相同, 这也增加了教学难度[6]。
根据培训生的知识基础及带教内容和方法不同, 大致分为初期、中期、后期3个阶段。本科生及没有临床工作经验的研究生可以归为初期阶段, 处于该阶段的培训生有很强的求知欲, 但是没有临床实践经验, 基础理论薄弱, 对教师依赖性强, 带有浓厚的学校传统学习习惯。此阶段的教学任务主要是:简要系统地回顾复习基础理论, 积极进入技能实践训练, 包括大体标本描述、取材、制片、阅片等, 通过多实践、重复实践加以强化。中期阶段:此时培训生已经掌握了基础理论, 并且具有熟练的基本技能, 对常见病、多发病具备独立处理能力, 而且还能指导低年资住院医师, 做到教学相长。此时的带教以指导、把关为主, 教师离手不离眼, 提纲挈领, 学生学习其中的细节。后期阶段:是培训生出站前的最后冲刺阶段, 此时培训生具备了良好的基础理论和基本技能以及全面而准确的病理诊断能力, 同时掌握了独立学习和处理疑难病例的能力与方法。此时的带教以处理个别情况为主, 对少见和疑难病例的诊断、处理给予指导。经历3个阶段的培训后, 培训生已经具备了顺利通过出站考核, 独立进行临床病理诊断的能力[7]。
3 培训医院专业不够全面, 多所医院联合培训模式值得商榷
虽然现有的住院医师规范化培训医院大多为三甲综合性教学医院, 但医院特色不同, 专业设置不全面, 如有的医院没有妇产科或神经外科等。这意味着培训生需要在两个或者更多的医院完成培训。其实这种合作培训模式可以更好地利用医院的病源和教师资源, 集多个医院的优势于一身。例如我院专业配备齐全, 非常适合临床病理住院医师规范化培训, 但是不具备尸检资质, 所以需要借助其他有尸检资质的医院协助完成培训。
总之, 2010年上海市住院医师规范化培训工作正式启动, 先后确定了7家三级甲等医院病理科作为规范化培训基地。但培训尚处于起步阶段, 面临着很多悬而未决的问题, 如标准、模式、方法等, 有待我们去研究、解决。
关键词：临床病理住院医师,规范化培训,教学方法
参考文献
[1]彭义香, 傅燕, 王真, 等.住院医师培训体系的建立与实践[J].中华医学教育杂志, 2010, 3 (5) :779-780, 783.
[2]白辰光, 郑建明, 朱明华.关于临床病理住院医师规范化培训的思考[J].卫生职业教育, 2013, 31 (8) :147-148.
[3]严丽娟, 姚智泉, 张明.上海市住院医师规范化培训学员二次就业探讨[J].现代医院管理, 2013, 11 (2) :53-55.
[4]来茂德.中国病理学发展的现状和未来[J].中华病理学杂志, 2012, 41 (1) :1-3.
[5]王星月, 莫春梅, 石应康, 等.毕业后医学教育阶段住院医师对带教师资需求的调查[J].中国循证医学杂志, 2006, 6 (5) :329-334.
[6]龚永, 石景芬.以学员需求为导向加强住院/专科医师培训师资建设[J].实用医院临床杂志, 2009, 6 (6) :74-77.
景德镇市中医医院
中医住院医师规范化培训管理办法
一、总则
1.为适应医院人事制度改革、提高住院医师素质，根据卫生部《中医住院医师规范化培训试行办法》的规定和《中医住院医师规范化培训大纲》的要求制定本办法。
2.培训目标：通过严格的规范化、制度化培训，使住院医师达到卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定的主治中医师水平。3.本办法所称住院医师是指参加我院住院医师规范化培训的中医师。
二、组织机构与职责
组织机构：住院医师规范化培训指导小组。住院医师规范化培训指导小组在省继续医学教育委员会、市卫生局的统一规划和指导下组织实施医院住院医师规范化培训工作。责任科室为医务科、科教科。
三、住院医师规范化培训
1.培训对象：从事医疗岗位的全院在职中医师。
2.培训时间：每一周期培训的时间为本科及研究生学历5年，专科学历7年，从正式被聘为本院职工开始。
3.培训内容：培训内容包括临床实践与理论学习两大部分，以科室轮转和课程学习的形式进行。⑴临床实践及学时要求： A．轮转方案及岗前培训规定
严格按照轮转计划轮转，由科教科、医务科根据实际情况制定具体轮转计划，未经同意不得擅自更改轮转科室。特殊情况需要更改科室者，要求个人申请，科主任审核，科教科、医务科批准。
住院医师入院后必须参加医院组织的岗前培训，经考核合格者，方可进入科室轮转。
住院医师到达轮转科室后，所在科室负责人指定专人（主治医师职称以上）带教，并认真做好入科前的宣教工作，制定本科室轮转期间的具体工作要求。
住院医师在临床轮转一年内不能独立值班，第二年根据科室实际情况可以在上级医师指导下值班，同时必须到医务科备案。
住院医师轮转期间接受院、科二级管理，所在科室应将住院医师的工作表现如实上报，并认真规范填写《中医住院医师规范化培训手册》中的考核分数及评语。
B．实践学时要求：五年应达到240学时，平均每月4学时，每年48学时。如脱离临床工作学时要求，总学时要求达100学时。
⑵科研论文及外语学习规定：住院医师应积极参与科研论文书写。在上级医师指导下培养一定的科研能力，在培训期间撰写至少一篇论文。
四、培训方式：坚持以实践为主、技能为主、自学为主、业余为主的培训原则。
1.临床实践：分两个阶段：
第一阶段：轮科阶段（本科及研究生学历2年，专科学历3年）。如因病或其他原因未能按时完成轮转制，则应延期完成。第二阶段：专业培训阶段（本科及研究生学历3年，专科学历4年）均采取自学或组织在职业余学习
2.理论学习：对规定的公共必修、选修等理论课式，均采取自学或组织在职业余学习。
五、住院医师培训的考核
住院医师规范化培训考核分为临床实践考核与理论考核两个部分。1.临床实践的考核。
⑴考核内容：包括政治思想、基础理论、临床技能、临床决策能力等。
⑵考核方式： 轮科阶段，每一个科室轮转结束后1周内由所在科室负责人主持考核，采用评分方式进行，并认真如实填写评语及考核成绩。专业培训阶段，由科室负责人组织的综合考核，考核成绩上交医务科备案。住院医师规范化培训期间每年也必须参加医院组织的“三基”知识考核，不得无故缺席。特殊情况缺席者需参加补考。⑶证书管理：
经上述培训，由医务科核发《住院医师规范化培训合格证书》，作为申报主治中医师技术职称和在职申请硕士、博士学位研究生学习的必备条件之一。
六、住院医师规范化培训的具体要求
1.所在科室有应急情况及分管患者出现病情变化时，住院医师应及时到位。
2.住院医师实行24小时负责制，外出时必须开通通讯工具，以便及时联系。
3.住院医师出差外地必须到医务科备案，填写签到记录。医务科、科教科将不定期抽查，查到三次以上者，将进入不合格档次。
七、奖惩办法
住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学基础教育之后, 在经过省级及以上卫生行政部门 (含中医药管理部门, 下同) 认定的培养基地, 以住院医师的身份, 接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。住院医师规范化培训是临床医师培养所特有和必经的教育阶段, 对于提高医疗质量、确保医疗安全具有不可替代的重要意义。培训目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床诊疗技能, 能独立诊治常见病、多发病的合格医师。
二、为什么要制订《住院医师规范化培训标准》?
开展住院医师规范化培训是为13亿人民培养技术过硬、素质优良临床医师的重大举措, 对于提高我国医师队伍整体能力水平具有重要意义。鉴于此, 制订统一规范的培训标准, 对于培训的时限、内容、方式方法等作出必要的规定, 成为建立完善住院医师培训模式的迫切需要。为此, 原卫生部早在1993年和1995年即印发实施《临床住院医师规范化培训试行办法》和《临床住院医师规范化培训大纲》, 在相关领域开展实践探索。
2009年印发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“建立住院医师规范化培训制度”, 住院医师规范化培训被提到了重要的议事日程, 制订符合新形势需要的住院医师规范化培训标准成为深化医改的重要工作。
三、《住院医师规范化培训标准 (试行) 》是如何制订的?
2009年, 按照医改工作部署, 我委 (原卫生部) 委托中国医师协会组织全国专家制订了《住院医师规范化培训标准 (试行) 》 (以下简称《标准》) 。自2011年5月以来, 已多次征求有关方面的意见, 在此基础上进行了修改完善。为确保文件质量, 此次再次广泛征求有关部门、单位、专家和社会相关方面的意见, 以期能使《标准》满足培养合格临床医师的实际需求。
四、《住院医师规范化培训标准 (试行) 》主要内容及特点是什么?
《标准》包括总则和内科、外科等18个专科细则 (其中, 《全科医生规范化培养标准 (试行) 》已于2012年7月印发实施) 。总则主要对培训对象、培训年限、培训目标、培训方式培训内容等共性内容做出了界定, 明确住院医师规范化培训是培养临床医师所必经的毕业后教育阶段, 目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床诊疗技能, 能独立诊治常见病、多发病的合格医师。住院医师规范化培训周期为3年 (实际培训时间不少于33个月) , 具有临床医学相应专业研究生学历人员及已从事临床医疗工作 (未获得住院医师规范化培训合格证) 自愿参加住院医师规范化培训人员, 根据其接受的临床训练经历和临床实践能力, 由培训基地按照相关专科的培训要求确定参加培训的时间和内容。
各专科细则根据本专科住院医师规范化要求, 对本学科有关科室轮转时间的分配、应掌握的内容及程度、病例病种数量等具体内容作出明确规定, 并妥善处理“宽基础”与“精专科”的关系, 注重统筹做好本专科及相关专科知识技能的学习掌握。同时, 各专科细则对参考书刊作了统一规定。
临床住院医师规范化培训调查问卷
2、您是否参加过临床实习？
未参加过（）参加过（3、您是否有工作经历？
无（）有（年
4、从专业角度，您认为您应该在下列哪些科室进行轮转学习？（多选）
心血管内科（）内分泌肾内科（）消化血液中毒（）呼吸内科（）神经内科（）儿科（）急诊科（）感染性疾病科（）普外科（）妇产科（）胸外科、泌尿外科（）骨外科（）神经外科（）五官科（）
病理科（）检验科（）放射诊断（）
5、是否有必要进行“心肺复苏”技能培训？
需要（）不需要（）
6、是否有必要进行“四穿（胸穿、腹穿、腰穿及骨髓穿刺）”技能培训？
需要（）不需要（）
7、是否有必要进行“病历书写规范”培训？
需要（）不需要（）
8、是否有必要进行“处方书写规范”培训？
需要（）不需要（）
9、是否有必要进行医疗相关法律法规的培训？
需要（）不需要（）
10、是否有必要进行无菌技术方面的培训？
需要（）不需要（）
11、是否有必要进行全身体格检查的培训？
需要（）不需要（）
一、问答题
1.斜疝和直疝的鉴别
2.闭合性腹部损伤手术探查指征：
3.急性阑尾炎的鉴别诊断：
4．直肠癌的手术方式及适应症：
5.胆总管切开取石、T管引流术观察注意事项及T管拔管指征:
二、选择题：
1.阑尾切除术后最常见的并发症是：
A.切口感染 B.切口出血 C.阑尾残端瘘 D.E.肠梗阻
2.诊断急性阑尾炎最重要的体征是： A.右下腹有肌紧张 B.右下腹有反跳痛
C.右下腹有明显固定压痛点 D.闭孔内肌试验阳性 E.结肠充气试验阳性
盆腔脓肿 3.男性，78岁，1天前因右腹股沟疝嵌顿手法回纳后，即感腹痛。现因腹痛加剧、腹胀、气促、呕吐而来就诊。体检：神志淡漠，四肢厥冷。脉细速140次/min，血压60/40mmHg,腹胀，全腹压痛，反跳痛和肌紧张，以脐右最为明显，诊断肠坏死穿孔，弥漫性腹膜炎、中毒性休克，应选择的处理方案是 A.立即手术 B.非手术治疗
C.先观察视发展再决定治疗方案
D.积极抗休克治疗，并进行手术治疗 E.以上均不对
4.引起腹膜炎的细菌最多见的是：
A.大肠杆菌 B.绿脓杆菌 C.金黄色葡萄球菌 D.产气杆菌 E.变形杆菌
5.引起机械性肠梗阻最常见的原因是 A.腹膜后巨大血肿 B.肠壁肿瘤 C.肠蛔虫症
D.腹内手术或炎症后形成的粘连 E.先天性肠道闭锁
6.关于甲状腺手术治疗的适应症不正确的是： A.高功能腺瘤
B.中度以上原发性甲亢 C.甲状腺肿大有压迫症状
D.抗甲状腺药物或放射性I131治疗无效者 E.少年儿童患者
7.嵌顿性疝与绞窄性疝的区别是： A.疝囊有无压痛
B.疝内容物能不能回纳 C.疝内容物有无血运障碍 D.是否有休克
E.是否有机械性肠梗阻的表现 8.腹部最易损伤的空腔脏器是：
A.结肠 B.胃 C.小肠 D.直肠 E.十二指肠
9.男性，上腹部不适，食欲不振三个月。一月来出现黄疸进行性加重，有体重减轻，全身明显黄染，肝未触及，深吸气时可触及肿大的胆囊底部，无触痛。化验：血胆红素15mg/dl，尿检:胆红素阳性。最可能是： A.肝炎 B.胆石症 C.胰头癌 D.慢性胰腺炎 E.肝癌 10.男性，20岁，因阑尾炎穿孔行阑尾切除术后1周，体温仍在38～39℃，腹胀腹痛，尿频，大便次数多。首先考虑：
A.膈下脓肿 B.肠间脓肿 C.盆腔脓肿 D.脾破裂 E.胃十二指肠穿孔
11.继发性腹膜炎最主要的临床表现是： A.腹痛、腹胀 B.腹膜刺激征 C.叩出移动性浊音 D.肠鸣音消失
E.高热、脉快、疲乏
12.关于股疝的叙述不正确的是：
A.腹腔内脏经股环、股管，从卵圆窝突出 B.多见于中年以上的妇女 C.透光试验不透光 D.易发生嵌顿和绞窄
E.发生嵌顿则应不宜紧急手术
13.关于加用碘剂对甲状腺大部切除术患者手术前用药的叙述不正确的是：
A.碘剂的作用是减少术中出血，便于手术操作 B.常用制剂为复方碘溶液（卢戈液）
C.每日3次，每次3～5滴，以后逐日每次增加1滴，至每次15滴 D.一般约4周（不宜超过8周）
E.凡不准备施行手术治疗的患者，一律不要服用碘剂
14.关于胰腺炎诊断中血、尿淀粉酶检测的叙述不正确的是：
A.血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24～48小时达到高峰，7天内恢复正常
B.尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血淀粉酶长 C.淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比
D.严重的坏死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高 E.以上叙述都不对
15.内痔的早期临床表现为： A.黏液血便 B.便后脱垂
普通外科疾病种类繁杂, 病情多变, 并且患者个体也存在明显的多样性, 培养学生娴熟地应用外科正确的临床思维方法, 能够迅速正确地作出诊断, 制订最优的诊疗决策尤为重要。这意味着需要临床教学管理者认真组织好规范化培训医师在普通外科的培训过程。住院医师培养的过程就是上级医师对下级医师传帮带的过程。学生的求学热情和教师扎实的基本功和带教热情均不可或缺。在2010年首批规范化培训医师参加普通外科临床培训的过程中, 我们发现了规培学员和带教教师存在的一些普遍问题。
1.学员外科理论和技能基础相对薄弱
在各学校本科临床课程教学过程中, 外科学授课内容约120-180学时, 其中普通外科部分不到70学时。在如此短暂的时间内, 要求学员打牢普通外科的理论基础是几乎不可能的。而在本科第五年的实习过程中, 临床医学生在普通外科的实习时间仅为6-8周, 由于教学医院临床带教水平差别较大, 部分学生在实习期间又因考研, 找工作分散注意力, 导致相当部分学员在进入规范化培训阶段前无法掌握基本的临床技能基本功, 没有养成规范的临床操作步骤。在带教过程中, 我们也发现部分学员缺少最基本的无菌意识, 不会消毒、导尿、换药、拆线等基本操作, 或仅了解见过教师操作, 从未独立操作。
2.学员外科学习积极性两极分化
规培学员自本科院校毕业后报名参加我院的住院医师规范化培训, 培训合格后可与医院进行双向选择, 医院择优聘用部分毕业学员。选择适合自己的专业是每个学员必然面对的问题。在本科实习期间, 不少学员已经初步选定了自己的专业方向, 另有部分学员在规范化培训过程中也找到理想科室, 他们在规范化培训过程中, 不免会逐渐把重心放在相关专业上, 而对其他科室的培训内容并非十分上心。比如普通外科更吸引男学员的兴趣, 部分女学员认为将来拟从事内科专业, 对普通外科相关的培训内容不甚关心, 甚至逃避手术和临床操作。学习积极性高的学员可以得到很多手术和操作机会, 能够见到很多平诊和急诊的典型病例, 积极性不高的学员每月也难得参加几次手术, 仅仅能帮教师完成病历书写。这和规范化培训的初衷是相违背的, 也造成了学员培训效果的显著差异。另外, 受当今医疗环境、医患关系紧张、市场经济等影响, 一些学员产生了消极悲观的负面情绪, 也直接影响了参加临床工作的积极性, 甚至造成了部分规范化培训医师的流失。
3.不同带教教师教学效果差异明显
学员进入普通外科学习后, 即被安排一位高年资住院医师作为带教教师直接指导病史询问、病历书写、临床操作技能等。上级主治医师及主任医师负责保证教学效果, 并在手术、查房时讲授部分理论和实践知识。但经第一批规范化培训医师出科后调查发现, 不同教师的带教效果差异较大。一方面责任心强的带教教师教学效果较好, 他们有较强的带教意识、热衷于临床教学, 并且良好的医德医风是对学生最好的示范作用。另一方面, 理论基础扎实、临床经验丰富的高年资住院医师带教效果较好, 部分低年资住院医师基础不牢, 带教是心里没底, 对学生的教学也没有章法可言。此外认真负责的上级医师是保证教学质量的重要环节。但部分主治医师和主任医师对规范化培训医师培训目的不甚明确, 有的甚至认为带教规范化培训医师就是带教实习医师, 给予理论和实践指导较少。
针对以上存在的问题, 自2011级规范化规培学员培训始, 我科针对规培学员和带教教师存在的一些普遍问题, 强化了对带教教师培训过程的规范管理。从教学入手, 提高普通外科规范化培训的水平。
1.明确培养目的, 规范培养过程
科室成立规范化培训医师教学组, 并结合临床实际, 对规范化培训医师的培养目的进行明确。教学过程强调“三基训练” (基础理论、基础知识、基本技能) 为重点, 循序渐进、由浅入深地进行。[2]梳理了普通外科常见的病种, 我们将需要重点掌握、一般掌握和需要了解的病种进行分类。如将胆囊结石伴胆囊炎、胆囊息肉、急性化脓性胆管炎、肝细胞癌、肝破裂、脾破裂等归为重点掌握的病种;将肝内胆管结石、胆总管结石、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌归为一般掌握;胆总管囊肿、胰腺假性囊肿等作为需要了解的病种。以此为标准, 结合执业医师考试内容, 我们还准备了规培学员出科考试题库, 以面试结合笔试的考试形式对学员掌握情况和带教教师教学质量进行评判。
2.甄选带教教师, 实施统一培训
根据住院医师的个人表现, 我们甄选本科室临床经验丰富、理论扎实、责任心强的高年资住院医师作为带教教师。在带教前组织集中备课, 对以上需不同程度掌握的病种的基本理论知识进行复习、强化和考核, 强调必须掌握的知识点。对一些基本的临床操作如缝合、打结、换药、导尿等, 组织带教教师统一观看标准操作视频, 纠正教师的不良习惯, 严格程序和规范操作, 避免使学员在临床工作的起始阶段便因为得不到正确的指导而养成错误习惯。同时对临床小组的主治医师和主任医师提出教学任务, 由他们监督住院医师保证教学质量, 并要求上级医师在日常查房和手术过程中, 对规培学员将以上需掌握的知识进行强化教学和随机考察。
3.抽查考查结合, 提高带教质量
规范化培训医生入科后, 每人分配由一名经培训的带教教师进行指导。在临床工作中, 由带教教师在病人从住院到出院的全程, 结合教学要点对规培学员进行指导。使学员从询问病史、体格检查、病情分析、初步诊断、诊疗方案、病历书写、手术操作、围术期管理、换药, 直到办理出院等全过程都能够得到一对一的规范指导。经挑选和培训、考核的带教教师可以减少的教学效果差别。在带教过程中, 科室规范化培训医师教学组不定期抽查教学质量, 检查方式一般为对学员的口头提问和操作考核, 通过学员知识掌握情况了解教学实施情况和质量, 并根据情况调整培训后期的教学重点。
4.注重人文培养, 提高沟通能力
在目前市场经济条件下, 规范化培训医师待遇相对低下。虽然经长期医疗改革, 医疗环境仍不断劣化。医患沟通的障碍是导致患者和家属对医务人员信任度下降的重要因素, 也是引发医疗纠纷的重要危险因素, 和谐的医患关系可以有效地预防和减少医疗纠纷的发生。[3]在这样的背景下如何使规范化培训医师能够平和理智地走好他们作为住院医师的第一段路, 就需要教师对他们有积极、健康的指引。所以, 优秀的带教教师在带教过程中, 在各种细节上都应对学生传递出良好的爱伤观念和得当的医患沟通水平, 注重人文精神的传递, 有意识地培养住院医师“以人为本、救死扶伤”的全心全意为人民服务的从医理念。并且要鼓励规培学生树立自信心, 敢于和乐于和患者交流。但同时各种医疗文书的谈话和签署都应有带教医师在场, 避免在这个过程中出现医疗过失, 引发不必要的纠纷。[4]
5.操作理论考试, 反馈促进提高
规范化培训医师结束我科培训前均需参加出科考核。考核内容为基本技能、笔试理论和病例综合分析考核。考核由教学组监督, 由带教教师轮流实施。考试后组织学员和带教教师的座谈, 对笔试试题进行讲解, 并对培训体会和带教体会进行交流。考核和座谈的目的不是评分, 而是了解学员知识的掌握情况。由带教教师实施考核, 在这个过程中可以了解学员对我科知识的掌握情况和不足之处的第一手资料。集体座谈可以让带教教师在了解自己带教效果之余, 进一步了解其他组教师带教心得和学员的学习感受。以上方式可以让教师不断总结, 并通过互相之间的比较学习, 反馈教学效果, 不断提高带教水平。
普通外科是外科学的基础, 它以腹部外科为基础, 在处理局部疾病的同时非常重视对身体全局的判断。外科手术仅仅是普通外科重要的一部分, 包括体液平衡、代谢和营养支持、抗休克、外科感染、腹部创伤和修复、危重病人监护等基础问题也是外科的基本范畴。[5]所以必须重视规范化培训医师在普通外科的培养过程。通过以上规范化的管理要求, 我科对规范化培训医师的培训效果有了明显提高。教学水平和教学责任心得加强, 也影响到学生的学习积极性。学习积极性提高的同时, 学生在学习过程中能够提出更多有深度的问题, 对带教教师的基础知识和基本技能掌握的要求更高, 同样也促进了教学水平的提高。2014年, 国家卫计委发布了《国家卫生计生委等7部门关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》, 明确提出到2015年, 各省 (区、市) 全面启动住院医师规范化培训工作, 到2020年, 基本建立住院医师规范化培训制度, 所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。对于教学医院来说, 这意味着需要加强对住院医师规范化培训工作的投入, 通过不管改进教学方式, 切实提高教学水平, 为培养和建设一支适应人民群众健康保障需要的临床医师队伍作出更有效的贡献。
参考文献
[1]李扬, 张七一, 李培杰, 李红, 张明.住院医师培训管理的实践与探讨[J].南京医科大学学报 (社会科学版) , 2008, 02:132-134.
[2]乔治.新时期军队医院普通外科临床教学工作探究[J].九江学院学报 (自然科学版) , 2013, 03:27-28, 31.
[3]曹建华, 谢鹏, 乔民, 高媛.对医疗纠纷原因及应对措施的研究[J].西北医学教育, 2008, 06:1223-1224.
[4]宋文杰, 何勇, 李霄, 金成, 李小磊, 窦科峰.肝胆外科住院医师规范化培训教学探讨[J].现代生物医学进展, 2013, 01:154-156.
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