胸腔闭式引流的护理体会（精选13篇）
韩雯
【摘要】目的：通过对胸腔闭式引流患者实施护理，使患者了解胸腔闭式引流的作用，方法，注意事项，观察要点，护理方法有所了解，消除不必要的顾虑及紧张情绪，更好的配合医生护士，减少并发症的发生，促使患者早日康复。【关键词】胸腔闭式引流 护理 体会 1.定义和适用范围
外伤性或者自发性气胸、血胸、脓胸、以及心胸术后安置胸腔闭式引流，目的是排除胸腔内的液体、气体，恢复和保持胸膜腔负压，维持纵膈的正常位置，促进患者肺迅速，防止感染。2.临床资料
本组资料为2012年1月到2013年12月共收治开胸患者12 例。男7例，女5例，年龄均在20岁到60岁之间，其中自发性气胸6例，外伤性血胸2例，肺癌根治术1例，食管癌1例，脓胸2例，经过精心护理患者在72小时内拔管率达到91.7% 出现并发症为0%。3 护理措施
3-1 胸腔闭式引流的安置方法
根据体征和胸部X线检查，明确胸腔内液体和气体的部位，置管时病人取坐位或半坐卧位引流气体一般选择在锁骨中线第二肋间或腋中线第三肋间插管，引流气体选择在腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。排液的引流管选用质地较硬 管径为1.5—2cm的橡胶管，不易折叠堵塞，利于通畅引流。排气的引流管选用质地较软，管径为1mm的胶管，既能达到引流的目的，又能减少局部的刺激，减少疼痛。3-2 胸腔闭式引流的装置固定
将引流管长度约100cm,它可垂直降到引流瓶，但不能垂下绕圈，防止引流液集中在环圈处，而使引流中断，并形成回流压阻碍引流。应将引流瓶放置低于胸腔引流出60cm以上，并妥善固定，用别针妥善固定在床缘上，以免意外跌倒，并询问病人便不便于病人休息，嘱咐病人不要随便改变引流瓶的位置，如搬运病人，应先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在床上，以利于搬运，在松开止血钳前，先将引流瓶放到低于胸腔的位置。3-3 每日更换引流瓶
引流瓶必须每天更换，更换前必须严格检查引流瓶是否在有效期内，有无 裂缝 破损，漏气，检查完毕后在严格的无菌操作下打开引流瓶的包装袋，将引流瓶内倒入400ml的生理盐水，做好标记，将已准备好的引流瓶和用物到病人床旁，核对病人的床号、姓名。更换前评估病人的引流管是否通畅 伤口敷料是否整洁，评估完毕后在严格的无菌操作下进行更换 更换时应用血管钳夹住引流管，拔掉旧的的引流瓶，并用安尔碘消毒引流管与引流瓶的连接处 消毒完毕后将新的引流瓶连接，保证确实连接无误，封闭良好后，开放血管钳，嘱咐病人咳嗽或深呼吸，观察是否有水柱波动，如有水柱波动，即连接完好。再将应将引流瓶固定在低于胸腔引流出口60cm以上的床缘上。
3-4保持引流管的通畅、伤口敷料整洁、床单位整洁、防止感染。
每日在交接班时、更换引流瓶时、定时巡房时，必须要严格观察引流管是否有受压、折曲、阻塞漏气等。观察患者的伤口敷料是否整洁，有无渗血情况及床单位是否整洁，如有不洁，应及时更换。3-5 保持正确的体位 鼓励有效咳嗽
体位最常采用的是半坐卧位，鼓励病人有效咳嗽，咳嗽有利于引流，使肺膨胀，肺膨胀有利于胸腔内的气体与液体的排出，术后第一天起可以给病人做超声雾化吸入，并协助病人翻身拍背，指导病人有效咳痰、腹式呼吸、或者给病人一个气球、让病人作吹气球练习，利于肺膨胀。3-6严密观察引流液的颜色、性质、量。
一般在开胸手术后2小时内的引流量为100-200ml，24小时的引流量为500ml，引流液多呈暗红色液体，如果引流液的速度快且量大，每小时的引流液大于200ml，并是鲜红色液体，伴有血凝块 考虑胸腔内有进行性出血，应及时通知医生处理。
3-7胸腔闭式引流常见的护理问题及处理
1）引流管阻塞:主要是由于引流管扭曲、折叠、受压或未定时挤压使管腔被凝血块或脓块阻塞，可用挤捏引流管或适当调整引流管的方向，并用无菌注射器缓慢抽吸排除阻塞，如没效果，应考虑重新插管。
2）引流管脱落：若引流管从胸腔脱落，应立即捏紧伤口皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，若引流管从连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用手捏住导管。
3-8胸腔闭式引流常见并发症原因及处理
1）皮下水肿：多由于切口大于引流管的直径，引流管不通畅或滑出胸腔，患者剧烈咳嗽致胸腔腹内压急剧增高，使胸腔内空气沿引流管进入皮下，应及时通知医生，进行皮下切开引流。
2）疼痛：是由于引流管与胸膜摩擦或压迫肋间神经等引起的疼痛，可适当调整引流管的位置并做好心理护理，或遵医嘱用止痛药减轻疼痛。3）纵膈摆动：是胸腔引流最严重的并发症，主要由于胸腔积液，积气引流过快，过多或剧烈咳嗽使气体过快排除胸腔所致。患者出现开放性气胸，呼吸困难，休克，应及时通知医生，进行抢救。4）肺不张：主要是没有进行有效咳痰和引流不畅所致 5）胸腔内感染：没有进行无菌操作，或引流液逆流所致，3-9拔管的指征及方法 一般在开胸手术后48-72小时，24小时内引流液的少于50ml，脓液少于10cm, 无气体溢出,病人无呼吸困难,呼吸音恢复 ,X线检查肺膨胀良好,即可拔管.方法:安排病人坐在床边缘或躺在健侧,嘱咐病人呢深吸一口气后屏气拔管,并迅速用凡士林纱布覆盖,再盖上纱布，用胶布固定。拔管后最初几小时应密切观察病人有无呼吸困难，引流管口处有无渗液、漏气、管口周围有无皮下气肿等。3-10健康教育
1）向病人说明深呼吸，有效咳嗽的意义，鼓励病人在胸痛的情况下积极配合治疗。
2）病人出院后要进行有效的锻炼，不能做剧烈的运动，活动后可能会出现气短，应尽早戒烟并避免刺激物的吸入。3）定期到医院复诊。3.小结：
胸腔闭式引流的护理，对于开胸患者有着重要的意义，只要我们实施科学的，有效的，及针对性的护理，护理过程当中能够坚持严格的无菌操作，密切的观察病人的引流的情况，实行良好的健康教育，加上病人和家属的配合，就能有效的减少并发症的发生，达到最佳的治疗效果，促进患者早日康复。
参考文献
[1]陈果，胸腔闭式引流在临床的应用及护理体会 健康教育杂志
1662-3783（2010）08-0091-01
关键词：胸腔闭式引流,护理体会
目前胸腔闭式引流术在临床上已经得到广泛应用, 治疗效果显著[1], 然而进行引流操作时患者往往感觉到疼痛或者产生并发症而对手术有恐惧及排斥反应, 因此给予患者科学合理的护理措施可适当减轻患者的疼痛及并发症的出现, 提高患者治疗的依从性, 提高治疗效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2013年1月~2014年7月收治的46例行胸腔闭式引流术患者, 其中男31例, 女15例。年龄22~75岁, 平均年龄 (48.43±5.32) 岁, 包括血胸14例, 气胸12例, 血气胸20例。其中25例属于单侧胸腔病变, 21例属于双侧胸腔病变。且所有患者都出现发热、胸痛、呼吸急促或喘气等不同程度的症状, 经过检查后发现其体胸廓饱满、胸廓活动度不足、呼吸声降低等现象。入院后对全部患者进行胸腔管闭式引流术, 所有患者不存在精神障碍、肺不张、凝血功能异常、肺功能不全。
1.2 护理措施
1.2.1 心理护理
因为患者对胸腔闭式引流手术的相关知识缺乏, 会对手术产生排斥反应, 护理人员应帮助患者了解胸腔闭式引流的相关知识, 邀请曾接受过此手术的患者讲解成功的经历, 尽量做好患者的心理工作以减轻患者的恐惧心理[2]。
1.2.2 术前指导
详细对患者讲解术前、术中、术后的相关要求[3]、注意事项以及可能存在的不良反应和解决办法, 帮助患者学习练习带管坐起、离床活动以及咳嗽、呼吸等, 以更好地配合手术的顺利完成。
1.2.3 术中护理
在进行手术过程中, 多和患者交流, 分散患者的注意力, 减少患者的疼痛和恐惧感, 并随时对患者的表情、呼吸、咳嗽和活动体征等进行观察。
1.2.4 术后护理
(1) 术后正确卧位, 确保引流管道的严密性:患者的卧位姿势由引流的位置所决定, 术后尽量让患者保持半卧位, 这样既有利于引流的排出, 又有利于呼吸通畅[2], 保持水封瓶中所有衔接的地方没有漏气现象, 长玻璃管保持于水面以下3~4 cm, 如果是胸腔积液较多的患者, 应进行定期的胸水排放, 进行排放操作时胸水排放一次应少于1L, 且缓慢排放, 避免出现复张性肺水肿现象。 (2) 引留管保持畅通:每隔30分钟对引流管进行1次挤压, 密切关注玻璃管的水柱情况, 一般水柱会跟着呼吸出现波动, 平缓呼吸时水柱在4~6 cm之间波动, 如果患者深呼吸或者咳嗽波动范围在8~12 cm之间, 如果水柱波动过大或者过小, 且引流管有正常接线, 可能是引流管出现堵塞现象, 应检查原因然后采取应对方案[4]。 (3) 合理固定引流管:选取合理的引流管长度, 通常其程度范围是60~100 cm, 太短容易出现脱落现象, 太长容易被扭曲阻碍正常引流, 水封瓶不能比患者胸腔高, 通常水封瓶液面要比引流管胸腔出口低60 cm, 如果患者要下床应保持水封瓶高于地面20 cm左右, 移动患者时要关闭引流管, 避免引流管出现不正常引流现象, 患者下床时要提上引流管, 避免引流管出现脱落现象, 如果滑落, 要马上捏紧引流口处, 保持引流口的闭合, 接着用无菌纱布对其进行包扎, 并呼叫医生及时处理。如果引流管衔接处出现滑落现象, 要马上捏紧引流管的近端, 医疗处理后应更换新的引流管。 (4) 预防逆行感染:应定期用生理盐水更换引流瓶内的液体, 如果是长期带管的患者, 需要每周进行1次更换, 且要求更换过程是无菌操作, 患者的引流口处要注意清洁, 防止受到感染。 (5) 帮助患者咳嗽排痰:说明咳嗽排痰的作用, 要求患者在咳嗽时要稳住引流管, 避免引流管摇晃增加患者的疼痛, 对咳嗽排痰有好处。 (6) 观察引流液:密切关注引流液的颜色和排放量数据, 以能够及时发现问题并定期帮助患者处理。 (7) 拔管指征:手术完成后的48~72 h内, 发现引流量越来越少且颜色越来越淡, 且观察到24 h的引流量不到100 ml, 且脓液的量也不到10 ml, 进行X线胸片检查发现肺部正常膨胀, 患者正常呼吸就可以进行拔管操作, 引流管拔出, 接着用无菌纱布包裹胸带进行包扎1~2 d。拔管后帮助患者健侧卧位。 (8) 拔管后观察:拔管后的24 h内应关注患者局部是否出现渗血等情况, 若有异常, 应立即告知医生进行处理。
1.2.5 健康指导
(1) 营养支持:完成手术后患者应摄入营养且助于消化的食品, 如牛奶、鸡蛋汤等, 并逐渐过度到普食, 做到少食多餐, 以避免患者的胃胀。为不影响患者食欲应注意口腔的清洁卫生。 (2) 生活指导:要求患者保持睡眠质量, 且室内空气新鲜, 多喝温开水, 有化痰并且润喉的作用。对患者进行叩背按摩, 注意要缓慢进行, 以便患者能够顺利咳痰, 若痰堵塞患者的气路, 出现呼吸急促现象, 患者很有可能出现生命危险。 (3) 日常护理:在严寒或酷暑时, 为了防止患者受寒或出汗, 应按照医嘱及时用药, 作抗炎、止咳等相关治疗[5]。
2 结果
本研究中的46例患者, 置管时间最短4 d, 最长8 d, 平均置管时间 (5.12±1.20) d, 住院时间最短6 d, 最长14 d, 平均住院时间 (9.65±3.46) d。46例患者均痊愈出院, 无一例并发症发生。
3 小结
胸腔闭式引流即通过引流的方式把患者胸腔里存在的积气以及积液排除, 改善和维持患者胸腔负压, 防止纵隔有移位现象, 使肺部能够正常复张, 从而达到治疗效果[6]。在护理过程中帮助患者了解手术前后相关知识, 树立患者战胜恐惧的信心, 确保患者积极配合术后的治疗工作, 促进术后护理质量的提高。合理固定引流管, 且保证通畅有效, 避免逆行感染, 帮助患者合理咳嗽排痰对患者的康复是非常重要的。本研究中, 给予所有患者科学合理的护理措施, 所有患者均治愈出院, 无一例并发症发生, 减轻了患者的经济负担, 也提高了患者的生活质量。
参考文献
[1]邓国忠.护理干预对胸腔闭式引流治疗胸腔积液疗效的影响.中国医药导报, 2012, 9 (9) :124-125.
[2]佟颖梅.20例自发性气胸胸腔闭式引流患者的护理体会.中国医药指南, 2013 (9) :726.
[3]陶颖.胸腔闭式引流术后复张性肺水肿的护理.现代中西医结合杂志, 2011, 20 (15) :1920-1921.
[4]郭利华.对胸腔闭式引流患者的护理体会.山西医药杂志, 2013, 42 (12) :1451-1452.
[5]贾祥革.舒适护理在创伤性血气胸急诊治疗中应用的效果评价.中国实用护理杂志, 2012, 28 (19) :31.
胸腔闭式引流能排出胸腔内液体或气体，维持胸膜腔的负压，使肺保持膨胀状态，使纵膈处在正常位置，是胸外科常用技术之一[1]。该技术主要用于外伤性血胸、外伤性气胸、脓胸以及自发性气胸等的治疗，还可用于开胸术后重建、引流胸腔内积气积液、维持胸腔负压等，促进肺扩张[2，3]。但胸腔闭式引流术后由于引流不畅、负压压力不够等，患者会出现各种并发症，从而影响胸腔闭式引流术的效果。我们对胸腔闭式引流术后的患者实施护理干预，效果满意，现报告如下。
1临床资料
2008年5月～2010年3月间我院胸外科收治接受胸腔闭式引流术的患者79例，其中男52例，女27例；年龄19～67岁，平均年龄39.86±0.74岁。病因：外伤性血气胸21例、张力性气胸17例、急性脓胸15例、食管气管瘘9例、开胸手术者13例、其它4例。
2护理措施
2.1健康教育及心理护理。患者由于胸痛、呼吸困难常常会有紧张、恐惧等负面情绪，护理人员应耐心疏导和安慰患者，尽量做好患者和家属的思想工作，解除患者的思想顾虑，增强患者战胜疾病的信心，保证治疗与护理工作顺利进行。耐心细致地向患者及家属讲解胸腔闭式引流的目的及重要性，指导患者和家属在活动或搬动患者时应注意保护引流管，不要使引流管脱出或打折。患者下床活动时，引流瓶应低于胸部水平，避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染[4]。
2.2一般护理。协助患者选择合适的体位，一般采用床头抬高45～60°，床尾抬高10°，这样的体位有利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。鼓励患者咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。痰液粘稠，不易咳出时，可采取雾化吸入、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。
2.3引流装置的位置。胸腔闭式引流主要是依靠重力引流，水封瓶位置不可高于胸部，应置于患者胸部水平下60～100cm，并将引流装置放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。搬动患者时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在患者的双下肢之间。搬运后，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染，最后再松开止血钳。
2.4严格无菌操作技术，预防感染。引流装置必须保持无菌，保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换。防止引流瓶内的引流液逆流；定时更换引流瓶，严格无菌操作。
2.5保持引流管通畅。护理人员应每隔30min挤压引流管一次，用以保持引流通畅，以免管口被血凝块堵塞。若引流管通畅，则长管内液面会随患者呼吸而上下波动。液面波动停止，表示引流管已经被堵塞，或肺已经完全膨胀。引流不畅，胸腔内的液体流不出来，会导致胸腔感染。当发现引流管不通畅时，要积极采取措施，用手挤压引流管或轻轻地向左右旋转引流管或用空针抽气，使引流管保持通畅；若仍不通畅，则应报告医生并协助处理。
2.6观察及记录引流量。护理人员应经常巡视病房，严密观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或长管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意观察液的性质、量、颜色，并作记录。根据引流液的多少每日更换引流瓶至少一次，保证各项衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2～4cm，以免空气进入胸膜腔。正常情况下，引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不凝血。若引流量超过100ml/h，连续3h，颜色为鲜红色或暗红色，性质较为粘稠、易凝血，则疑为胸腔内有活动出血。正常水柱波动为4～6cm伴有气体或液体排出，随着肺不断膨胀，波动逐渐减少或停止[5]。若引流瓶水柱波动大，则提示肺不张或胸腔残腔大；水柱平液面，则提示胸腔闭式引流有漏气处；水柱在液面以上无波动，则提示肺膨胀良好。一旦出现异常状况，应及时通知医生，并配合止血。
2.7防止气体进入胸腔。维持引流系统的封闭性，水封瓶内剥离管口应置于液面下3cm，并保持直立。胸壁引流管口周围要用纱布严密包盖。在搬运患者或更换引流瓶前，需用两把长血管钳夹闭引流管，以造成张力性气胸。如水封瓶破损，应立即夹住引流管，另换一消毒水封瓶，然后开放钳夹，鼓励患者咳嗽，深呼吸以排除进入胸腔内的气体。
3结果
本组79例患者，引流时间为4d～31d，平均引流时间为21.06±1.37d。通过科学的护理，所有患者均获得了较良好的效果，无严重并发症的发生，均痊愈出院，痊愈率为100%，护理质量满意度为100%。
4讨论
胸腔闭式引流瓶是指将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，使引流系统与大气压不相通。它主要是利用半卧位达到顺位引流，当肺组织本身扩张剂患者有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，从而达到治疗的作用[6，7]。
胸腔闭式引流术属于一种有创性操作，患者会产生紧张、焦虑的情绪，不利于疾病的康复。同时，胸腔闭式引流术术后的护理对患者的康复尤为重要，若护理不当会造成很多严重的并发症，如引流管堵塞、引流液返流、切口感染、皮下气肿等。而我院对79例胸腔闭式引流术后患者实施科学合理的护理干预后，所有患者均获得了较良好的效果，无严重并发症的发生，均痊愈出院，痊愈率为100%，护理质量满意度为100%。
因此，对胸腔闭式引流术后患者采用科学的具有针对性的护理措施，能够有效地预防术后并发症，达到最佳地治疗效果，促进患者肺功能的早日康复，值得临床推广应用。
参考文献
[1]陈永生.临床医疗护理常规[M].北京：中国协和医科大学版社，2002：137
[2]刘兵，陆玉梅.胸腔闭式引流术患者的护理[J].中国实用护理杂志，2007，23，增刊：65
[3]杨在英，洪丹霞，沈君.等.持续质量改进在改良式胸腔闭式引流患者护理中的应用[J].解放军护理杂志，2007，24（6）：76-77
胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。作为一种治疗手段广泛地应用于血胸、气胸、脓胸的引流及开胸术后，对于疾病的治疗起着十分重要的作用。本文就胸腔闭式引流的目的、适应证、护理措施以及注意事项等做一介绍。
一、胸腔闭式引流的目的
（一）胸腔闭式引流的目的
1.引流胸膜腔内的液体、血液以及气体； 2.促进肺的膨胀；
3.重建胸膜腔内负压，以维持纵膈正常的位置。
（二）胸膜腔的解剖
如（ppt4）图片所示，胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙，内有少量浆液，可减少摩擦。
（三）胸腔引流管放置位置
1.排液：引流管多放置在腋中线和腋后线之间的第 6 ～ 8 肋间； 2.排气：引流管适宜放置锁骨中线第 1 或第 2 肋间。
如（ppt6）图片所示，长的管子是跟胸腔相连而且要在引流瓶内水平面以下还有个短的管子排气体，如果从胸腔内流出的液体或者血液通过引流管流到引流瓶内，会有一段水柱留在引流管内，有利于观察，一般来说，穿刺部位到水封瓶的水面一般是 60 ~ 100cm，引流管在水面以下 2 ~ 3cm，引流管的长度一般 1m 左右为宜。
二、胸腔闭式引流的适应证
（一）外伤性或自发性气胸，肺萎缩大于 50% 者；
（二）血胸；
（三）脓胸；
（四）心胸手术后的引流。
三、护理措施
胸腔闭式引流的护理措施主要包括保持管道的密闭、保持引流的通畅、做好观察和记录、严格的无菌操作、拔管以及心理护理六个方面。
（一）保持管道密闭 1.维持密闭，妥善固定管路； 2.定期检查，防止管路滑脱； 3.水封瓶保持直立； 4.穿刺点周围油纱覆盖；
5.搬运病人时夹闭管路以防进入空气。
（二）保持引流通畅
嘱患者取半坐卧位；每 30 ~ 60 分钟一次定时挤压引流管，以防止阻塞、扭曲、受压；鼓励患者做咳嗽、深呼吸运动及变换体位，有利于胸腔内液体和气体的排出，促进肺的扩张。
（三）观察和记录
1.首先要观察水柱的波动。如（ppt11）右上方的引流瓶，胸腔内的引流液通过引流管进入引流瓶，因为胸腔随着呼吸运动会有压力的变化，所以，可以看到水柱上下波动，一般波动范围为 4 ~ 6 公分。波动主要反应了胸膜腔内负压的情况。如果波动过大，可以造成肺不张或者残腔过大，如果没有波动或者波动很小说明引流不通畅、引流管堵塞或者是肺已经完全扩张。
2.观察引流液的性质和量。如果是做了心脏和胸腔手术，引流管引流的主要是血液，所以，开始的时候引流液是鲜红色的血性的，逐渐变成淡红色、淡黄色，如果是咖啡色或墨绿色米汤样，则可能有感染。引流的量一般是在每小时小于 100ml 或者是 24 小时小于 500ml，如果要有出血，引流的量就会增加，所以，在护理过程中要特别注意观察引流液的颜色、性质和量，同时把观察到的内容进行准确的记录，以供医生参考。
（四）严格无菌操作，防止逆行感染 1.引流装置应严格无菌； 2.敷料清洁干燥定期更换；
3.连接处脱落或损坏时双钳夹闭并更换； 4.定时更换引流瓶；
5.若引流管滑脱，立即封闭伤口； 6.引流瓶应低于引流口平面 60 ～ 100cm。
（五）拔管护理
拔管的指征一般包括没有气体溢出或者引流液明显减少；以及在上述两种情况下没有出现呼吸困难的情况下也可以考虑拔管；另外，引流水柱没有波动或者几乎没有波动，通过查体证明肺膨胀良好，也可以拔管。
（六）心理护理
做胸腔引流的患者，一般都是急诊住院或者需要急诊手术的患者，尤其是初次患者，由于对相关知识缺乏，感到惶恐不安。所以，对于患者的心理护理显得尤为必要。患者入院时接诊大夫要热情接待，态度和蔼，语言亲切，给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。
四、注意事项
影响引流的因素、引流异常的情况以及体位的选择，是在临床护理过程中尤其要格外注意的事项。
（一）影响引流的因素
1.水封瓶：水封瓶应该在胸部水平下 60 ～ 100cm，禁止高于胸部，如果高于胸部，可能会有倒流造成逆行感染；
2.引流管的长度：引流管的长度一般是在 1m 左右，不要太长也不要太短，如果引流管过短，咳嗽、深呼吸时，胸水可能回流造成逆行感染；如果管太长，容易扭曲、增大呼吸道死腔，不宜引流，影响肺膨胀。
3.翻身活动：翻身时要防止引流管受压、打折、扭曲或脱出。
4.保持通畅：挤压 1 次 /30 ～ 60 分钟，定时挤压，防止管路堵塞的发生。
（二）引流异常的情况 1.异常水柱波动
（1）正常水柱波动 4 ～ 6cm 伴有气体或液体排出。随着肺不断膨胀，波动逐渐减少至停止。
（2）水柱波动大，提示肺不张或胸腔残腔大；（3）水柱液平面静止不动，提示胸腔闭式引流有漏气；（4）水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好；（5）水柱在液面以下无波动，提示胸腔内正压，有气胸。2.引流不畅 造成引流不畅的原因众多：如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞，引流管过软，被肋间肌夹压闭塞；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以至打折扭曲等。
正常胸腔负压随呼吸变动，引流管通畅时，水封瓶玻璃柱内液面亦随呼吸而上下移动，范围为 4 ～ 6cm。出现液面停止不动或波动范围﹤ 3cm 时，多半原因就是因为引流不畅。一般可通过挤压引流管或用无菌盐水冲管而得到解决。有时可能非引流问题，而是肺不张、膈肌活动受限或胸廓病痛活动减少等。
3.漏气
漏气可使胸腔与大气直接沟通，胸腔负压小时，常被忽视，水柱活动﹤ 3cm，其它检查处理无效时，则可考虑存在漏气的可能。漏气的原因常因为引流管连接处松脱，引流管破损，胸壁引流口缝合不紧密等。
（三）体位的选择
1保持管道的密闭和无菌：保持管道连接处衔接牢固，水封瓶长管没入水中3—4cm，并保持直立，胸壁伤口引流周围用油纱布包盖严密，水封瓶内为无菌用水，必须由医护人员更换底液，防止感染。
2有效体位：在病情允许下置半卧位，此体位利于呼吸和引流，鼓励病人进行咳嗽、深呼吸运动，利于积液排出，使肺充分扩张。
3维持引流通畅：任何情况下引流瓶不应高于病人的胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。防止引流管受压、折曲、阻塞。检查引流管是否通畅的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体；水封瓶内长管中的水柱是否随呼吸上下波动，如水柱无波动，病人出现胸闷气促等症状应及时通知医生。
4妥善固定：引流管长度约为100cm妥善固定于床旁运送病人时要夹住引流管，下床活动时，引流瓶的位置应低于膝关节，并保持其密封，若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，及时报告医生。
出院指导
①告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难及时就诊； ②如伴随有肋骨折，注意骨折卧平板床，3个月复查X线片，以了解骨折愈合情况；
胸腔闭式引流管的护理
① 引流管妥善固定，留有足够长度并固定在床沿上，以免因翻身、牵拉等引起疼痛或脱出。②搬动患者或更换引流瓶时须用2把血管钳将引流管钳闭，以防导管脱落、漏气或液体逆流，每天更换一次性胸腔引流装置1次。床边备用2把血管钳，以备急用口]。
③ 观察水封瓶是否通畅，引流通畅时可见引流管中的水柱随呼吸上下波动；若无波动，可让患者深呼吸，仍无波动，表示引流管不通，需检查原因及时处理，一般可挤捏引流管使其畅通，所以定时挤压引流管，防止血块、纤维块堵塞管道。
④ 观察引流液的量、性质。若持续每小时出血量>100 mL应及时通知医生，密切观察血压、脉搏变化，注意有无失血性休克发生 ]。
⑤ 切口处敷料每天更换，穿刺点及周围皮肤每日用0．5 碘伏消毒。如敷料潮湿或有血液污染须随时更换。如有体温升高、畏寒、胸痛加剧，提示有感染的可能，应及时报告医生给予抗生素治疗。
⑥ 由于患者肺大疱破裂，属自发性气胸，不宜鼓励咳嗽，以免诱发气胸发作。鼓励患者练习深呼吸，以避免肺不张发生。
⑦ 拔管的护理。拔管过早会影响疗效，过晚易造成感染，因此选择合适时机拔管十分重要。患者术后3 d，引流液明显减少，玻璃管末端无气体排出，经X线胸透证实，肺膨胀 良好，术后5 d予以拔管
腹腔引流管护理：
(1)限制活动，半卧位，以利腹腔中引流液引流。
(2)告知患者翻身、下地行走、如厕时注意引流管位置低于穿刺孔，需要外出进行检查时，提前两把止血钳钳夹。(3)定时向外挤压引流管减少堵管发生。引流管引流不通畅时，抽吸及用生理盐水低压冲洗后引流恢复通畅，在无效的情况下，可以用引导丝疏通口]。
(4)注意每日引流物的量、色、性质，发现液体呈黄色、棕黄色或黄绿色，伴有异味时，要考虑到胆漏、感染等可能。如胆汁漏出逐渐增多，则需要重新放置引流管。(5)更换引流袋时，注意无菌操作，在颜色的夏季，要及时更换引流袋。
关键词：胸腔闭式引流,护理进展
胸腔闭式引流是治疗气胸的重要手段复张时间短,治愈率高。一直以来广大医务人员就引流管、引流瓶、穿刺部位及固定方法、观察护理等方面不断进行探讨与改进。现综述如下。
1 引流管的选择
关于引流管的选择文献报道很多,主要有粗、细两种。粗管的特点是引流彻底、引流管不易阻塞,但因其切口大、疼痛明显、易发生皮下气肿、切口感染等并发症而逐渐代之以中粗管或细管引流,并在材质上进行选择,取得了良好的效果。
1.1 蕈形导尿管
贾坤林等[1,2]采用一次性蕈形导尿管作为胸腔闭式引流管进行胸腔引流。总长40cm,外径1～1.1cm,内径0.8～0.9cm,管端呈蘑菇状,蘑菇状头端长约2cm,其侧壁有4～5个直径为0.5cm小圆孔,该管为乳胶管,弹性好、舒适感好,有操作简单,创伤小,引流效果好,不易发生皮下气肿及引流管脱落,患者耐受性好,可长时间带管,且安全有效等优点,特别适应于慢性阻塞性肺疾病发生的气胸患者,尤其需要较长时间带管的。
1.2 改良胃管
赖善福等[3]采用一次性硅胶胃管;亢锴等[4]采用DRW型胃管替代专用胸腔引流管。其共有特点是引流管柔软、管身平滑,软硬适度,组织相容性好,可做较长时间留置。材料易获得,一次性产品,可减少污染机会。
1.3 静脉留置管
近几年大量文献报道使用深静脉留置针代替胸导管进行闭式引流取得了较好疗效操作简单,不需切开皮肤,因而创伤小,痛苦小,安全性好;患者易于接受,有良好的依从性,且易固定,夹管后携带方便、拔管方便、不留瘀痕;特别不受患者年龄大小和病情严重程度的限制,但因其管腔细,速度慢、引流量小,易引起堵管,仅适宜交通性气胸,不宜用于张力性气胸、及伴有黏稠积液的液气胸且价格较贵,增加了住院费用,一般患者不易接受,在基层医院尚不能普及。
1.4 一次性硅胶管导管
它是一种传统型引流管,目前仍广泛使,用于胸腔积液、气胸、脓胸的置管引流,因其管质柔软光滑,弹性好、与组织相容性大,对胸壁、胸膜、肺组织刺激性小;皮肤切口小,微创,痛苦小,结合负压吸引,适宜于各种气胸的治疗。
2 穿刺方法
2.1 切开法
是传统的粗管置管法,即在局麻下切开皮肤,垂直分离皮下组织及肌肉并刺破壁层胸膜,插入引流管,下接水封瓶,上述改良胃管、蕈形导尿管均采用此法。
2.2 套管针穿刺法
是目前最常用的穿刺法。上述一次性输液管、一次性吸痰管及常用硅胶管均采用此法。
2.3 Seldinger技术置管法
在穿刺部位局麻后用深静脉穿刺针垂直进入胸膜腔,引入导丝,置入深静脉留置管,拔出导丝,引流管接至引流瓶,将引流管缝合固定于皮肤即可,过程中不需要切开、缝合皮肤。创伤小,操作简单快捷、疼痛不明显,患者易接受。
3 穿刺部位的选择
常规气胸的胸腔闭式引流部位多选择在锁骨中线第2肋间。这个部位插管操作简单、迅速、排气可靠,但是该部位引流管在上肢活动时疼痛较为明显,易脱落、易留下瘢痕。
4 导管固定方法
粗管、硬管,常规采用丝线缝合固定于患者皮肤,由于体外管道牵拉,易造成滑脱或皮下气肿,且术后疼痛明显,患者恐惧咳嗽和深呼吸运动不利于引流,易造成堵管。而弹性好的软管则采用胶布外固定法,因导管直立于胸壁,不美观、不方便,且体位受限,可将导管再盘一圈后固定于胸壁上,克服了前者的缺点。
5 引流瓶的改进及更换
传统的方法是使用标准输液瓶自行制作,郭斌就制作方法已作过详细说明,其优点在于简便、价廉,符合一次性使用,在临床工作中使用广泛。其缺点是接触面小,易倾倒,薛淑英等发明的新型胸腔闭式引流瓶底部设置成正方形,其受力面积大。增加了引流瓶的稳定性。当引流瓶倾倒时,引流瓶不能滚,同时有足够的液面高度,确保良好的引流效果。
6 引流期间的常见护理问题及并发症
6.1 疼痛
是胸腔引流最常见的并发症,原因大致有两种:一是由于管道过粗、过硬、压迫肋间神经、或缝合处皮肤牵拉所致;一是由于腹涨后脏层胸膜触及导管顶端产生疼痛。对于前者可协助患者适当调整体位,或给与止疼药物及1%普鲁卡因肋间神经封闭,后者可将导管拔出1-2cm重新固定,同时做好心理护理及生活护理,消除疼痛及烦躁情绪,帮助患者度过置管期。
6.2 胸腔内感染
多见于置管时无菌操作不严格,局部感染,置管时间长,换药不及时或搬动时引流瓶位置过高引流物返流入胸腔所致。王俊华曾做过报道,一旦发生感染患者可出现胸疼及呼吸困难加重,体温升高、全身乏力等症状,应告知医师及时处理,行局部换药、胸腔冲洗,同时全身给予支持及抗感染治疗。
6.3 皮下气肿
多发生于粗管引流,由于切口大、引流管阻塞或滑出胸腔,患者剧烈咳嗽致胸内压急剧增高,使胸腔内空气沿引流管进人皮下。而出现皮下气肿或头、面部、颈部的皮下气肿。严重时可出现呼吸困难、疼痛。
6.4 引流管堵塞
最常见的原因有引流管折叠、扭曲、血块、或残渣堵塞,侧孔紧贴胸壁或脱管至皮下,管道密封不严等。观察引流管是否通畅,主要看水封瓶的长玻璃管有无水柱波动,不易观察时请患者深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的幅度反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。
参考文献
[1]贾坤林，徐翠容，邓刚，等．簟形导尿管胸腔闭式引流治疗气胸108例临床分析[J]．西部医学，2005，17(5)：486-487．
[2]李露江，雷平玉．自发性气胸闭式引流置管方法及导管的选择[J]．中国临床医生，2006．34(3)：36-37．
[3]赖善福，易娇娇，张惠光．应用改良胃管引流自发性气胸86例[J]．内科，2007．2(1)：56-57．
胸膜炎行胸腔闭式引流术是当前应用比较普遍的治疗方法，也是目前已知临床效果比较确切，患者依从性较好的方式，但是据文献报导，由于术后护理不当而造成的医疗纠纷时有发生，因此，加强胸膜炎患者行胸腔闭式引流术后的护理工作显得尤为重要。
1 常见术后合并症的护理
1.1 疼痛的护理 由于情绪、病情及引流置管的方法不同及患者的痛阈不同，引流术后的胸痛会不同程度地出现并影响着胸腔闭式引流术后的康复。有效地止痛方法有利于保证患者充分的休息和睡眠，促进其疾病的早日康复。胸部病情及引流管刺激所产生的疼痛而引发的胸部肌肉紧张、胸部运动受限，致呼吸道开放受限，呼吸道内分泌物堆积，可构成恶性循环。因此，解除疼痛的问题十分重要，要主动给病人讲解有关闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，以期缓解病人因此而致的精神压力所产生的紧张精神。同时，妥善的胸带固定，主动而有效的咳嗽排痰，清除呼吸道内分泌物，是有利的措施。术后有效镇痛，可抑制机体应激反应，利于病情稳定。病人在咳嗽排痰时，轻按并固定引流管，防止因引流管摆动而引起疼痛。镇痛剂的适时应用，对咳嗽、排痰、清洁呼吸道、改善肺通气量促进肺呼吸功能的恢复有着积极意义。
1.2皮下气肿的护理 多由于切口大于引流管直径，引流管不通畅或滑出胸腔，患者剧烈咳嗽致胸内压急剧增高，使胸腔内空气沿引流管进入皮下。患者出现疼痛、呼吸困难，即通知医生行皮下切开引流，以排出气体减轻症状。为了避免此并发症的发生，引流管的粗细要适宜，切口大小要适当，妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、摆动时脱出胸腔，嘱患者勿剧烈咳嗽，必要时用镇咳药。一旦滑出应嘱咐患者屏气，迅速用手捏紧引流口周围皮肤，使引流口创缘闭合，然后用凡士林纱布及厚层纱布封闭伤口，并立即通知医生做进一步处理。
1.3 肺不张的护理 是由于患者术后未做有效咳嗽咳痰或引流不畅所致。应做好术前教育，解释术后咳嗽咳痰对肺扩张的重要性。一般术后生命体征平稳后取半卧位，鼓励患者做有效咳嗽咳痰，避免剧烈咳嗽，定时翻身拍背；也可用一气球，鼓励患者做吹气球的动作，利于肺部扩张。若胸片检查示明显肺不张，可经鼻导管吸痰或应用支气管镜吸痰，必要时行气管切开，以利于引流液的排出及肺部扩张。
1.4 胸腔内感染的护理 是由于引流液倒流入胸腔，引流时间过长引起伤口逆行感染或未遵守无菌操作原则所致。当患者出现发热胸痛等感染症状时即应用大剂量抗生素，并给予支持疗法使感染得已控制。因此手术时应按规程操作，胸腔闭式引流放置应低于胸腔60cm，尤其是搬动患者时，切勿将引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，最好先钳闭，至搬动完毕再松开以防引流液倒流入胸膜腔。更换引流瓶时应严格无菌操作，引流口敷料应1～2天更换1次，如有脱落或污染时应及时更换。引流管一旦脱落，决不能将原引流管再插入，以免感染。密切观察患者体温变化，一旦出现体温升高，胸痛加剧等应及时报告医生，应用抗生素等治疗。
1.5 血胸的护理 多由于引流管固定不牢，患者躁动不安，频繁变换体位，管道摩擦血管而并发血胸。患者出现冷汗、脉细，应立即建立静脉通路，通过止血、扩容、抗感染等处理后出血停止。因此在引流过程中应密切观察引流液的色、质、量，如为血性，量突然增多，患者出现休克等症状者，应立即通知医生进行处理，必要时进行手术止血。
1.6 纵隔摆动的护理 它是胸腔闭式引流最危重的并发症。多系大量胸腔积液、积气引流过快、过多或剧烈咳嗽使气体过快排出胸腔所致。一次排液超过1000ml，患者出现呼吸困难、休克，随之心搏骤停，立即通知医生进行抢救，最后脱离危险。因此大量积液引流时应控制引流速度，一般放500ml后夹管5～10min，再放500ml再夹管5～10min。剧烈咳嗽者嘱其勿用力过度，必要时应用镇静镇咳药。一旦发生纵隔摆动，应迅速抢救。
2 术后患者出现合并症时的健康指导
2.1 一般指导 指导患者做患侧上肢肘关节屈伸、肩关节外展等活动防止肩周炎的发生。出院后3个月内患者不宜用力提重物，不能过度的体力活动，包括大声谈笑及唱歌，注意饮食的调节，保持大便通畅。
2.2 老年人术后的健康指导 早期应进行呼吸道护理及呼吸功能锻炼，保持呼吸道通畅，低流量吸氧，采取半坐卧位，有利于气体交换。由于术后及胸腔管会使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，肺泡及支气管内易积聚分泌物，粘稠不易咳出。可采用雾化吸入，保持气管内湿度有利痰液排出。鼓励患者有效咳嗽，老年人无力咳嗽的患者可嘱患者按压伤口，刺激天突穴或按压胸骨上窝，刺激总气管以引起咳嗽反射，以利排痰，有利于病情恢复。术后早期活动可预防并发症发生，在患者病情允许且能耐受的限度内，每日作数次手臂和肩为主范围关节活动，防止肩关节粘连，鼓励恢复期患者进行深呼吸，呼吸体操等改善肺功能等训练。剧烈咳嗽，用力活动等均不利于伤口及胸膜闭合，延缓病情痊愈。术后疼痛，可给予舒适卧位，保持安静环境，多与患者沟通，分散注意力，可提高疼痛阈值。必要时以止痛药物治疗，需注意呼吸抑制，咳嗽时用手按压切口及胸部，以减少牵拉引起疼痛及伤口闭合胸膜再破裂。若术后3天疼痛加剧，需注意伤口感染或胸腔管插入过深等情况存在，应及时报告医生处理。
3 闭式引流术后出现合并症施行开胸探查的指征
急危重患者在早期闭式引流量>20 ml/kg或引流血量在1 000 ml以上，或者观察引流量>150 ml/h～200 ml/h，连续45 h以上，或者持续出血>7 ml/（kg·h），流出血液颜色鲜红，很快凝固，引流管有温热感。引流管引流出血液不多，但已充分输血且已排除其他部位失血，仍然脉搏增快，血压下降，出现休克症状。患者经早期复苏稍好转，再次出现失代偿者。胸腔引流管因血块堵塞或血液凝固不能引出，X线胸片检查，胸腔积血继续增大者，应考虑施行开胸手术。
4 結论
胸膜炎患者闭式引流术后出现合并症在医疗护理工作中比较常见，及时观察、有效处置、早期发现危象，能够有效避免危及患者生命。在术后，要密切观察病情变化，及时监测生命体征及引流情况，保持管道密封及引流管通畅，妥善固定。熟练掌握胸腔闭式引流装置使用方法，避免其并发症的发生。危重及老年人患者基础疾病多，并发症多，症状不典型，更要加强护理，可起到良好的治疗效果，减轻患者的痛苦，避免开胸手术，减少并发症。
参考文献：
[1] 董群英.胸腔闭式引流的护理及健康教育.现代医药卫生，2001，17（7）：584.
[2] 陈梅娟.胸腔闭式引流病人的护理体会.职业与健康杂志，2003，3（19）：137.
[关键词] 中心静脉导管；闭式引流；胸腔积液；体会
[中图分类号] R561 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）03-192-01
胸腔积液是胸膜表面间质的液体过多漏出或渗出并积蓄在胸膜腔形成。临床上传统的方法为反复胸腔穿刺抽液，明确病因对症处理。特别是恶性胸腔积液增长速度快、易复发，大量胸腔积液可导致肺容量下降，引起肺不张或感染，并使纵膈移位回心血量减少导致胸闷气促呼吸困难甚至严重的心肺功能障碍危及生命。近年来，笔者采用中心静脉导管置管引流治疗胸腔积液，大大缩短了患者住院时间，同时也减少了患者因反复穿刺带来的痛苦。现将笔者所在科室采用此方法治疗胸腔积液38例的体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年12月～2011年6月笔者所在医院收治的胸腔积液患者38例。男21例，女17例，年龄32～78岁，平均（55.62±3.28）岁。所有置管患者选择经超声胸水定位水深5 cm以上，结合胸片或胸部CT估测胸水量在1 000 mL以上者。其中结核性胸膜炎10例，恶性胸腔积液22例，心衰等其他原因所致胸腔积液6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 B超定性定位 穿刺前都经B超定性定位，以确定最佳的穿刺方向及进针深度，一般取肩胛下角线第8～9肋间或腋中线第6～8肋间作为穿刺点。
1.2.2 穿刺 局部消毒，铺巾，2%利多卡因局麻生效后，穿刺针垂直刺入胸膜腔，回抽到液体后，经穿刺针送入导引钢丝。退出穿刺针后，经导引钢丝进行扩张皮下组织，最后沿导引钢丝送入中心静脉导管约10～15 cm左右，退出导引钢丝，接一次性集尿袋持续引流。见积液流出后皮肤外缝扎固定导管。
2 结果
所有患者均一次置管成功，其中2例导管脱落重新置管，2例出现导管阻塞用导丝或生理盐水冲管后复通，1例置管后胸痛3 d经对症处理后缓解。所有患者经5～28 d置管胸液引流彻底。22例恶性胸液患者经导管引流后胸腔内注入化疗药物或免疫增强剂。10例结核性胸膜炎经积极配合抗痨药物治疗6～9个月后基本治愈。其余经约1周左右引流及对症治疗后好转。
3 结论
中、大量胸腔积液压迫症状明显，表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛。结核性胸水蛋白含量高，易造成胸膜粘连，应尽快抽尽液体[1]，因此胸腔放液治疗是较重要的治疗方法。与常规胸腔穿刺抽液相比，中心静脉导管行胸腔闭式引流具有明显的优越性：（1）深静脉导管质地柔软光滑，组织相容性好，局部无刺激，可以避免对胸壁胸膜的刺激，减少医源性创伤。无需切口，创伤小，不易继发感染，拔管后无瘢痕[2]。（2）深静脉管壁薄，管径细软，置管期间患者仍可以下床活动，不会影响生活质量。（3）38例患者平均置管时间11.9 d，最长置管28 d。（4）胸穿时安全的抽液量仍不明确，理论上讲抽液过程中减少的胸腔压力决定安全抽液量[3]，每次胸穿都给患者带来很大的痛苦，如并发气胸、药物外渗、胸膜反应等，且疗效不佳。而胸腔闭式引流可达到持续缓慢或间歇少量排液的目的，可短期内缓慢、不定时安全排放液体，可根据患者临床症状及胸水量，利用中心静脉导管上的调节开关控制每天的排放量，可防止排放过快造成肺水肿等并发症。（5）患者易于接受配合进一步治疗，引流较为彻底，使胸膜腔内注入的药物能达到有效浓度[4]。
同时工作中需加强观察、加强导管的固定，以防脱落。胸腔内脱落的坏死组织或纤维蛋白和血凝块较多，易造成堵塞，每天放液前和封管前均需用肝素或生理盐水冲管保持通畅。置管时间尽量不要太长，否则感染的可能性增大。应及时做好患者及家属的解释工作，以防产生恐惧心理[5]。
总之，与常规胸穿抽液相比，中心静脉导管胸腔闭式引流是一种安全、可靠、损伤小的方法，具有可行性、安全性能高、医疗风险小的优点，并可提高胸腔积液的病因诊断率，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民出版社，2008：114-115.
[2] 李永斌.中心静脉导管闭式引流治疗胸腔积液的体会[J].中外医学研究，2011，9（24）：147.
[3] 朱钟鸣，孙耕耘.恶性胸腔积液治疗指南摘要[J].临床肺科杂志，2002，7（4）：50.
[4] 陈文彬.恶性胸腔积液的治疗[J].中国实用内科杂志，1996，16（4）：201.
[5] 季静．中心静脉导管引流胸腔积液的应用体会[J].当代医学，2008，14（18）：127-128．
（收稿日期：2011-12-15）
1 临床资料
我科2009年1月—2013年1月共做胸腔闭式引流术92例, 其中65岁以上老年人30例, 最大年龄87岁;男22例, 女8例;食管、贲门癌根治术22例, 肺叶及肺段切除术1例, 血胸5例, 气胸1例, 胸腔镜下肺大疱切除术1例。经科学有效的护理, 30例病人均得到妥善处理, 顺利度过置管期。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 健康指导
对入院后择期手术的病人在健康宣教时着重进行深呼吸及正确咳嗽方法的指导, 采用个体化和集体化讲解相结合的方法, 力争每个病人掌握技巧。对高龄、耳聋及语言交流困难的病人可向病人家属讲解示范, 并和家属共同引导病人进行深呼吸及咳嗽训练。也可给病人看多媒体、图文录像及宣传资料, 进一步让病人了解戒烟、咳嗽及预防肺部感染的重要性, 以取得病人的主动合作。
2.1.2 心理护理
因受出生年代及自身所受教育限制, 大多数老年人性格孤僻、固执, 加上住院环境带给病人的陌生感及手术可能引起病人自体的一系列变化。因此, 术前应做好病人及家属的思想工作, 向他们解释放置胸腔引流管的必要性和重要性。同时针对病人不同的心态给予相应的心理护理, 热情解答病人及家属提出的有关疾病方面的问题, 并给予详细的健康教育。或介绍同种疾病康复者与病人直接交谈, 使病人有良好的心理接受手术。对创伤后出现认知功能障碍[1]的病人首先取得家属的支持, 给予更深层次的关心, 进行一对一的护理。
2.2 术后护理
2.2.1 体位
术后病人未清醒或血压不稳, 给予平卧位。病人清醒后生命体征平稳给予抬高床头30°~45°, 以利于胸腔内积液流出, 还起到减轻切口张力的作用, 使疼痛减轻, 但避免快速提高头部致体位性低血压。
2.2.2 保持引流管固定、通畅
保持引流管固定, 经常观察插管处皮肤及缝线情况, 做好引流管标识管理。老年人皮肤松弛、弹性差, 防止缝线牵拉切割皮肤造成管道脱落。在引流管靠近床沿部位用纱布缠住, 留有一横指空隙, 用血管钳钳住纱布条和床单, 以得到固定作用, 床边备血管钳还能起到应急夹管作用。观察水柱波动情况判断引流管是否通畅, 避免引流管受压, 术后24h每隔1h~2h挤压1次引流管, 以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。术后第1天晨协助病人坐起, 鼓励病人深呼吸和主动咳嗽, 以利于排出气管深部的痰液和胸腔内积气、积液, 使肺复张。对认知功能障碍的病人置管期间取得家属理解, 做好病人约束管理, 防止管道拔出。
2.2.3 严密观察引流液的性质、颜色及量
引流液的性状及量可反映病人术后的病情。正常情况下引流量<100mL/h, 24h不超过500mL, 术后当日多为血性液体, 以后渐为浅红色, 不易凝血, 至血清样为正常[2]。如出现短时间内引流量增多、颜色鲜红色、性质较黏稠、易凝血, 则疑为胸腔内活动性出血。如引流液混浊或有淡黄色乳糜样液体流出应及时报告医生, 协助进一步进行检查诊断, 考虑有无食管术后吻合瘘的形成或胸导管的损伤。
2.2.4 疼痛护理
开胸手术创伤范围大, 胸壁神经受损及胸腔引流管的刺激使术后疼痛较严重, 而咳嗽及变换体位伤口受到牵拉更会加重疼痛, 病人会自动限制胸廓活动, 咳嗽力度不够, 痰液无法排出, 导致肺部并发症, 不利于引流。特别是高龄病人, 机体应激能力差, 疼痛阈值高, 对刺激不敏感, 故术后要特别注意应用有效的镇痛, 抑制机体的应激反应, 稳定他们的情绪, 使其更好地配合术后护理工作。
2.2.5 排痰护理
鼓励病人咳嗽, 以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块, 使肺复张, 有利于胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的老年病人, 护士可一手按压住切口, 另一手的中指按压胸骨上窝处, 刺激总气管, 以引起咳嗽反射帮助有利咳痰。开胸手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限, 呼吸功能受到影响, 使肺组织的弹性回缩减弱, 肺泡和支气管内易积聚分泌物, 并逐渐变黏稠且不易咳出。加上有些老年人体质瘦弱, 无力咳嗽, 针对此种情况在术后第1天清晨给予病人生理盐水20mL加兰苏20mg做超声雾化吸入, 少量多次雾化吸入, 保证药物有效吸入, 并要求护士能熟练进行肺部听诊, 如痰鸣音明显可叩背、协助病人排痰, 直至肺部呼吸音清晰。
2.2.6 心理护理
术前教会病人正确咳嗽及咳痰, 大多数老年人能掌握方法及要领, 但由于手术创伤对机体的影响和术后疼痛所带来的一系列应激反应, 一些文化层次相对较低、年龄偏大的病人表现出不配合和极不配合术后咳嗽咳痰训练。面对这种术前、术后出现的心理落差, 护士应对病人进行全面细致的心理疏导, 对病人表现出充分的同情和理解, 取得病人信任, 讲解术后咳嗽及咳痰对疾病恢复的重要性, 消除或减轻病人的负性情绪反应。同时对认知障碍的病人鼓励亲人陪护, 给予足够的情感支持并进行一对一的护理, 确保病人安全、舒适。做好术后镇痛的护理, 鼓励病人摆正心态, 学会放松, 增强病人战胜疾病的信心, 提高病人对手术的耐受力, 促进术后身体恢复。
2.2.7 活动指导
病人手术后第1天、第2天以卧床休息为主, 在床上可进行翻身、肢体的活动, 早期活动可预防深静脉血栓形成。翻身时教会病人用手扶住引流管, 避免牵拉、受压、脱落, 以后根据病人的具体情况增加活动量, 在活动过程中保持引流瓶的位置低于胸腔, 防止引流液反流造成感染。对不能配合的病人要对病人进行被动活动, 活动时固定胸管。
2.2.8 观察引流管中液面波动情况, 维持引流系统的密封, 避免感染
密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理的重要内容之一, 术后早期液面水柱波动范围为3cm~4cm, 胸膜腔是一个密闭的潜在的腔隙, 置入的胸腔引流系统是一个相对的密闭系统。临床上各医院甚至各护理单元更换1次性水封瓶的时间多为每日更换1次, 对胸腔引流管留置时间较长的病人, 建议水封瓶1周更换1次。采用每周更换1次水封瓶可减轻护士的劳动强度, 避免卫生资源浪费, 减少病人的经济负担, 同时减少因频繁更换而导致的污染机会[3]。
2.2.9 拔管的观察与护理
术后48h~72h肺复张良好、引流管中无气体排出、24h胸腔引流量在100mL以下、水柱波动小或无波动、听诊时肺部呼吸音清晰即可拔除引流管[4,5]。拔管前嘱病人深吸气, 然后屏住呼吸, 以免拔管时管端损伤肺脏或引起疼痛;拔管后立即用凡士林无菌纱布按压插管处伤口, 以防气体进入胸腔, 并观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、出血、皮下气肿等情况。
3 小结
老年病人由于特殊的生理、心理特点及外伤后的认知障碍, 开胸术后及胸部外伤合并血胸、气胸安置胸腔引流管的护理和管理, 提供人性化及个性化的病情观察及护理非常重要。护理质量的好坏直接关系到术后并发症的预防, 故要求护士具备高度的责任心和专业知识。本组病人采取科学有效的护理措施, 术后均恢复顺利, 取得了满意效果。
参考文献
[1]顾向军.安全目标管理在骨科老年患者术后认知功能障碍护理中的应用[J].解放军护理杂志, 2010, 27 (6A) :869-870.
[2]唐育才, 石临静, 李健全, 等.开胸术后引流管的护理[J].实用医技杂志, 2008, 15 (5) :675-676.
[3]袁岚.成人剖胸术后安置胸腔引流管 (瓶) 的护理及管理[J].现代护理, 2008, 14 (6) :762-763.
[4]骆文秀, 赵冬梅, 姜宁, 等.开胸术后引流管的护理与进展[J].黑龙江中医药, 2005 (3) :36-37.
1 课件讲解
采用多媒体课件讲解。
1.1 熟悉胸壁解剖, 体表标志, 如胸骨角等。
胸部前后侧面解剖线, 如锁骨中线、腋中线等;会数肋骨;胸部体检的望、触、叩、听。
1.2 胸外伤气胸、自发性气胸肺被压缩30%时适宜胸腔闭式引流。
开放性气胸同样需要胸腔闭式引流。张力性气胸应紧急采取胸腔闭式引流。血胸的病人胸腔闭式引流后, 应进行生命体征监测, 如出血量大, 必要时应剖胸探查。
1.3 脓胸
胸腔闭式引流可以治愈大部分急性脓胸, 脓液粘稠及包裹性慢性脓胸建议手术治疗。病人术后应放置胸引管胸腔闭式引流。
1.4肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸部术后胸腔闭式引流可以起到排出胸腔积液、积血, 消除残腔等作用, 同时还可以观察胸腔有无活动性出血。
食管-胃吻合口瘘发生时, 可以判断瘘口大小, 排出胃液, 观察瘘口的愈合情况等。
1.5 提出问题, 与同学互动, 促进思考记忆。
如胸腔闭式引流的部位、适应症及原理。
2 实际操作
选择合适病人, 边操作边讲解示教。
2.1 术前准备
2.1.1 物品准备
换药消毒物品, 胸腔引流管、瓶1套。2%利多卡因1支, 扩创包1套。
2.1.2 患者准备
做好患者心理护理, 介绍手术的目的、操作方法、安全程度及术后注意事项, 使其以最佳心理状态进行配合。必要时术前15~30min遵医嘱给予镇静、镇痛药。询问过敏史, 作麻药皮试。签订自愿书。
2.2 操作步骤
(1) 选择安静、光线明亮、清洁手术室, 协助患者端坐位或仰卧位, 遮盖患者双眼, 暴露手术部位。 (2) 术者根据患者体征、X光片、CT或超声波检查, 确定手术部位。 (3) 术者常规消毒术区皮肤, 铺无菌巾, 2%利多卡因行局部麻醉, 同时用注射器做胸腔试穿刺, 抽吸是否有气体、脓液、血液等引出, 以便准确定位。 (4) 皮肤切开2~3cm, 用止血钳分开各肌层直至进入胸膜腔, 以弯止血钳夹住有侧孔及斜面的胸腔引流管, 末端用另一把止血钳夹毕置入胸腔4~5cm, 远端迅速接闭式引流瓶。以缝线将引流管固定于皮肤上, 管周切口盖以无菌敷料并以胶布固定。 (5) 无论排放积气还是积液, 应缓慢。首次排放积液应低于1500ml。 (6) 引流液送常规及生化检查。
3 术后护理
3.1 术后病人取半坐位, 水封瓶或引流袋应位于胸部以下60~100cm, 水封瓶长管在液面下2~3cm以便引流。
有呼吸困难时, 可给予吸氧, 嘱病人咳嗽并及时清除口腔分泌物, 以保持呼吸道通畅。
3.2 嘱陪护人员密切观察呼吸波, 听取主述;
病情严重者使用监护仪监测生命体征。
3.3 观察液面波动情况, 经常用左手折叠捏紧引流管下端, 右手顺管向上挤压, 以防血块或纤维素凝块堵塞管腔。
防止引流管扭曲、打折、受压或脱出。
3.4 记录引流液颜色、性质及量, 如每小时引流液在100ml以上, 呈血性持续3h, 提示有活动性出血的可能, 应密切观察。
对于大量血胸病人, 必要时剖胸探查。
4 注意事项
4.1 任何情况下, 水封瓶不可提起高于病人胸部, 以防倒流。
4.2 预防感染, 倾倒或更换水封瓶时, 应严格无菌操作。
4.3 拔管前注意复查胸部X线片CT。
4.4 肺完全复张, 24h内引流液小于50ml, 无气体排出, 水柱无波动, 听诊呼吸音清晰, 可以拔管。拔管后, 用无菌纱布堵塞引流管切口处, 防止气胸;观察有无呼吸困难, 皮下气肿和渗液等。
关键词：富强微创引流术 护理措施
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0241-01
胸腔积液是临床上较常见的病症之一，以往对胸腔中等或大量积液的患者采用传统一次性注射器和粗导管做胸腹腔穿刺抽液的方法，存在较多缺点，如切口大，出血多，术后患者痛苦，易并发感染，医护工作量大[1]。我院自2005年1月至2012年7月对3300例中等量以上的胸腔积液患者，在对症治疗的基础上采用中心静脉导管作胸腔闭式引流来治疗胸腔积液，取得满意效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
3300例中等量以上的胸腔积液患者，其中男1828例，女1472例。年龄18岁-82岁，平均年龄41岁。结核性胸腔积液3136例，癌性胸腔积液164例。置管时间5d-26d，平均11.5d。
2 操作方法
患者取坐位，面向椅背，两手平放在椅背上缘，头俯于前臂上，重症患者也可于仰卧位或半坐位，两上臂枕于头下，常规对B超或彩超选定的穿刺点部位进行消毒，打开中心静脉导管穿刺包的包装，戴上手套，检查配件是否齐全完整，并将洞巾铺于穿刺区，并露出穿刺点，2%利多卡因局部麻醉至壁层胸膜穿刺针进针至胸膜腔内，回吸见有胸液后，将导丝送入胸腔内，退出套管针将中心静脉导管沿导丝置入胸腔内10-15cm，退出导丝，同时用肝素稀释后冲管，并用肝素帽封管，最后局部固定，接引流袋，最后用外置固定引流专用袋，固定于患者的腰带或裤袋上，便于患者行动，防治导管脱出。
3 護理
3.1 术前护理。
3.1.1 心理护理。患者缺乏中心静脉导管用于胸腔闭式引流的知识，情绪紧张，护理人员向患者详细介绍导管的特点、置管目的、方法及注意事项，以消除或减轻患者的紧张情绪或顾虑，引导患者正确对待疾病，以良好的心态配合治疗和护理，必要时，在术前给予镇静药。
3.1.2 一般护理。向患者说明术中配合的方法，勿移动体位、咳嗽和深呼吸，备齐抢救药品。
3.2 术中护理。让患者坐靠背椅上，双手放在椅背上缘，头部伏于椅背上。如病重不能坐起者，可在床上取半卧位，上身稍转向健侧，举起上臂。穿刺过程中，密切观察患者的生命体征及进针后的反应，如出现面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷等立即停止操作，让患者平卧位并作紧急处理。本组患者胸腔置管引流时均未出现上述反应。
3.3 术后护理。护送患者回病房休息，并及时处理用物，送检标本。加强巡视病房，保持引流通畅，防止滑脱、扭曲。严格无菌操作，每天更换引流袋，倾倒引流液时，特别注意关闭管道，防止空气逸入胸腔。加强局部皮肤护理，引流期间禁洗淋浴，擦身时注意保持导管周围皮肤清洁干燥，引流期间隔天更换3M敷帖。指导患者经常更换体位，协助离床活动，以利充分引流，注意引流袋不可高于引流口，防止逆行感染。注意观察并记录引流液的色、量，积液量一次缓慢排出，一般速度不超过50ml/min。由于引流管腔及开口端孔径较小，容易堵塞可予每天用生理盐水冲管，无效时可用生理盐水加肝素钠50U注入导管内，冲洗时压力不宜过大，并注意观察和询问患者反应，发现异常应立即停止操作，及时处理。胸腔积液患者引流管无液体流出，B超证实无胸腔积液后方可拔管。
4 讨论
胸腔积液是呼吸科常见病，既往常规胸腔穿刺抽液每周2-3次，且不易胸腔内注药，患者亦比较痛苦，容易导致穿刺部位感染，皮肤溃破以及诱发气胸等[2]。中心静脉导管行胸腔闭式引流与传统胸腔闭式引流术相比有以下优点：①可行性：采用中心静脉导管胸腔闭式引流术，其操作简便易行，一般只需要穿刺一次，可为患者减轻经济负担。②安全性：结核性胸水或结核蛋白进入胸膜引起一系列胸膜炎症反应，最后形成胸水，以上两种胸腔积液临床上常见，以往采用反复间断胸腔穿刺术抽液，反复胸穿，随着胸水量的减少，肺复张后，胸穿针头易刺伤肺而诱发气胸、血胸等并发症，采用中心静脉导管胸腔闭式引流术，其穿刺口小，创伤小，安全性能高。因中心静脉导管较传统的胸管细，局部皮肤不需切开，对胸壁的肌肉组织损伤小，同时对肋间的动脉、肋间神经损伤也很小，减少了气胸、血胸等。但行胸腔闭式引流术后引流管的护理和健康教育就很重要，在本组的8例导管脱落时间在第2或第3天；2005年5例，2006年2例，2007年1例。2005年发生5例导管脱落后，我们总结经验教训时提出加强引流管的护理，特别是交接班时看清引流管留置在胸腔内的长度，发现敷贴松动或潮湿时及时更换后引流管脱落的例数减少，自2008年以后没有再发生导管脱落现象。合理的健康教育和心理护理可提高中心静脉导管胸腔内置管术的成功率[3]。有效的护理措施避免了导管堵塞、脱落、继发感染等现象的发生。
参考文献
[1] 王妹兴，王中吉，陶莉.一次性中心静脉穿刺在恶性胸膜腔积液治疗中的应用[J].现代肿瘤学，2004，12（1）：73
[2] 廖梅兰，胡小平.中心静脉导管在胸腔闭式引流中的应用[J].实用护理杂志，2003，19（2）：20
关键词：护理干预,胸腔闭式引流,胸腔积液
胸腔积液可由结核性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤等引起,胸腔积液的临床治疗主要是引流,其中胸腔闭式引流是治疗胸腔积液较为快且有效的方法[1,2,3]。通过胸腔闭式引流能够将胸腔中积存的气体、脓液及其他渗出物排出体外,从而使肺组织得到膨胀,改善呼吸。本文选择本院收治的胸腔闭式引流患者,观察护理干预对此类患者的护理效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选的80例在本院实施胸腔闭式引流的胸腔积液患者为本院2013年4月~2015年4月收治,将其随机分为观察组和对照组,每组40例。观察组中男25例,女15例,平均年龄(63.4±5.9)岁;其中脓胸12例、血胸10例、血气胸11例、自发性气胸7例。对照组中男24例,女16例,平均年龄(62.8±6.1)岁;其中脓胸11例、血胸10例、血气胸11例、自发性气胸8例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
两组患者均实施胸腔积液的胸腔闭式引流治疗。对照组实施常规护理:观察病情、引流管及引流液情况,嘱咐患者避免引流管脱落等。观察组患者实施综合性护理:(1)术前综合性护理。术前做好患者生命体征的监测,观察患者的呼吸、脉搏、心率等,观察患者是否出现烦躁不安等情绪,是否出现呼吸困难等。术前做好患者饮食护理干预,嘱咐患者摄入高蛋白、高维生素含量的食物,饮食避免高脂高盐,保证营养充分。做好患者术前心理干预,术前患者因为对闭式引流等原理不懂可能会产生误解,从而引起恐惧、焦虑等情绪,影响术前心率及血压,影响手术进行。护理人员应多与患者沟通,舒缓患者情绪,缓解其心理压力,提高患者对治疗的配合程度和积极性[4,5]。(2)术中综合护理。协助患者摆放手术体位,术中要注意无菌操作,术中告诉患者手术过程及注意事项,消除患者对手术的担忧,提高患者配合术中操作程度。(3)术后综合护理。术后密切监测生命体征改变情况。护理过程中要注意引流装置是否密闭,引流管是否发生脱落,术后避免引流管出现牵拉现象及患者自行拔出引流管。引流过程中保持引流管畅通,避免引流管出现扭曲等而发生阻塞。注意单位时间内引流量,如果每小时引流量≥100 ml要及时向临床医师报告,做出正确处理。术后根据引流管的拔管指征才能拔除引流管[6,7,8]。
1.3 观察指标
观察术后并发症(切口感染、心律失常、局部感染等)的发生情况;记录两组患者的引流情况,记录患者的引流量和引流时间,计算两组平均每天引流量及平均引流时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组引流情况比较
观察组平均每天引流量为(951±49)ml,平均引流时间(4.2±1.1)d。对照组平均每天引流量为(547±63)ml,平均引流时间(4.3±1.2)d。观察组平均每天引流量高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组平均引流时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组并发症发生情况比较
观察组术后并发症(切口感染1、心律失常0例、局部感染0例)发生率为2.5%;对照组术后并发症(切口感染4例、心律失常2例、局部感染3例)发生率为22.5%;两组术后并发症发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 小结
胸腔闭式引流是治疗胸腔积液的常用手术方式。胸腔闭式引流对患者创伤小,同时有利于医护人员观察患者病情。胸腔闭式引流能够在较短时间内缓解患者病变,有利于引流速度控制,同时也有利于医护人员通过引流管给药。但对于胸腔闭式引流来说,术前、术中及术后的综合性护理干预是必要的,其有利于胸腔闭式引流手术实施和术后引流顺利进行[9,10,11]。本文结果显示,观察组平均每天引流量超过对照组,观察组术后并发症低于对照组(P<0.05),说明实施术前、术中及术后综合性护理干预能够提高胸腔积液患者胸腔闭式引流效果,同时还有助于减少术后并发症。
