医疗责任保险工作总结

医疗责任保险工作总结（共11篇）

医疗责任保险工作总结 篇1

国务院 2002年9月1日实施的新《条例》第51条明确了11种赔偿项目及标准；第52条规定：“医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。”新《条例》大幅提高了医疗事故赔偿金额，而且首次增加了对于精神损害的赔偿。根据我国《民法通则》119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾者生活补助费等费用；造成死亡的，应当支付丧葬费、死者生前抚养的人必要的生活费等费用。”

自2008年以来，我院按上级要求进行部署，积极动员和参加医疗责任保险，同时，对全体医护人员进行了医疗责任保险的教育，使得全体医护人员充分理解医疗责任保险的意义。我们在强调医患沟通的前提下，把规范化住院医师培训与医疗责任保险有机的加以结合；把医疗责任保险的政策运用到医患纠纷的调解中去；借医疗责任保险之力来提高医疗整体质量。实际工作中的措施主要有以下几条：

一、在住院医师规范化培训的同时，结合医疗责任保险，鼓励年轻的住院医师多动手动脑，敢于实践，提高水平。

我们知道，医生的医术之所以能不断提高，主要是依靠大量的临床实践，只有多接触各种各样的病例，积累了相当的经验，才能做到心中有数。特别是刚刚走上工作岗位的年轻大夫，更需要这方面的锻炼。一名优秀的医生，不仅在于7年、8年基础医 1

学理论的认真学习与研究，更为重要的是在活生生的患者面前，如何处理而使他们转危为安，尤其是遇到一些疑难问题、突发事件或急诊状态。在新《条例》出台之前，医务人员还没有过多的心理顾虑，只要患者前来求医，本着救死扶伤的人道主义精神，都尽其所能地进行救治，只要有一分的希望就会付出十分的努力。然而自从宣布实行“举证责任倒臵”，以及加大事故赔偿力度后，医务界的不少人士表现出了担忧甚至恐惧的心理。因为有些医疗事故的发生并不是医生本身的过错，而是由于患者情况特殊所致，不进行救治就会死亡，但进行救治就可能出现意外。年轻的住院医师往往把握不住其中的分寸，担心日后患者或其家属提起诉讼，张口要求高额赔偿。此种情况下没有医生愿意再冒风险接收高危病人，尝试新式疗法；住院医师的成长面临挑战。医疗责任保险的出现，使这种局面的改观成为可能，使得住院医师们能放下包袱，更主动地接触新技术和进行新尝试。

二、医疗纠纷的调解充分依靠医疗责任保险的支持。

医疗纠纷已经成为消费者投诉的10大热点之一，因为医疗损害轻者妨碍了百姓的正常生活，重者则剥夺了公民的宝贵生命，同时也影响了医疗机构的正常运行。医疗纠纷的大量涌现，不得不让人们感到焦虑，特别是纠纷案逐渐升级，甚至出现命案。尽管医患矛盾在医院里一直存在，但演变为杀人事件，是医生们无法想象和接受的，它为迫切解决医患纠纷和保护医生生命安全敲响了警钟。医疗责任保险的出现，为妥善解决和安抚对医疗服

务有异议的患者及家属提供了有力的保证。以前，医疗纠纷处理难，是因为没有理顺医患之间的关系，导致相互缺乏信任。我院通过参与医疗责任保险，建立起了医、患、保三者之间的关系，增加了补偿资金的支付渠道，调整了医患之间的赔付关系。此举既明确了医疗差错的鉴定标准，体现了公平原则，也提高了医务人员的风险意识，从而提高医疗质量和服务水平。

三、利用医疗责任保险减轻医院压力、推动质量提升。首先，目前医疗机构的负担很重，既要保障自身的生存发展，又要努力提供优质服务，还要承担事故损害赔偿责任，此外还牵扯大量精力的医患纠纷也让各家院长头疼不已，不仅严重影响了医院正常的工作秩序，妨碍了医疗卫生事业的健康发展，甚至危及到社会的安定团结。加之新闻媒体的大肆渲染，具有导向性的报道，也将医院推向了风口浪尖。保险公司的介入，也就是社会其他力量的介入，可以在矛盾日益激化的医患之间起到一个“缓冲器”的作用。其优点有二：一是可以维护医院、医生的声誉，因为作为专业技术人员，他们极其忌讳与职业诉讼联系在一起；二是漫长的诉讼程序都会使得任何一方身心疲惫，而最后的结果可能是两败俱伤。只有让医院领导、主治大夫从繁杂的纠纷处理中抽身出来，他们才可以将大量精力投入到医院管理、钻研技术、提高质量上去。由此为医院带来的经济效益和社会效益是显而易见的。医院纠纷少了，在老百姓心目中的地位高了，医生的工作态度也由消极转为积极，患者情绪也由抵触变为合作，这

种良性循环，才是医、患、保共同追求的目标。

其次，利用医疗责任保险解除医务人员的思想包袱；降低医务人员的从业风险，使得医务人员在专业上可以科学地继承和发展；避免了医生出于自我保护的目的而选择安全保守的治疗方案，有利于医学事业及我院技术水平的创新和应用。

再则，利用医疗责任保险对医护人员的工作起监督作用。医院参投医疗责任保险后，我院医务部门对医生的要求变得更加严格。例如：病历书写要求更完整、及时、准确、工整；病房检查更应该仔细；用药前必须认真查看病历、处方，并进行核对……使广大医务人员更主动地专心工作，避免医疗事故的发生。

这是我院结合医疗责任保险努力的方向，力争使医疗责任保险成为医院发展的推进器。

通过实施医疗责任保险，我院结合近几年医患纠纷调解情况来看，认为医疗责任保险对患者有以下好处：

好处一：患者利益更受保护

由于医疗工作的特殊性,医疗事故和医疗意外难以完全避免,实施医疗责任保险后,医疗风险得到分摊,医疗环境呈现良性循环,医生能尽最大努力抢救患者;发生事故时,患者能尽快得到赔付;医院赔付也有章可循,从根本上能更好地保护患者的利益。

好处二：患者索赔更有保障

医疗责任险的实施对医患双方都极为有益。若医院在手术中不慎造成医疗责任事故,若这家医院和有直接责任的医生事先购

买了医疗责任保险,保险公司按事先约定,承担其中一半以上的赔偿费的话,患者将能比较及时地获得赔偿,医院也减轻了经济负担。另外,对小型医疗机构而言,一些大的医疗事故发生后,数十万元的赔款就是将其医院卖了都不够赔,所以,即便法院判决,医方也会因无钱兑现而使得赔偿成为空头支票。因此,医疗保险将保险公司推到前台,使患者索赔的最终落点有了保障。

好处三:赔偿额度更加合理

以往的医疗纠纷处理中，一味地依靠医患双方的谈判来界定赔偿额度，而自从有了医疗责任保险后，索赔有章可循，赔偿有法可依，对医患双方都有明确的约束。不仅节省了医患双方的大量精力，而且使医患纠纷的处理更加公开透明。

然而，医院参投医疗责任保险目前也面临着一些问题，主要归纳为二点：

1、医院仍然没有从医患纠纷中真正解脱

投保医疗责任保险后，大部分医院都希望一旦发生医疗纠纷，患者或家属找保险公司理赔，不要找医院纠缠。事实上，患者或家属依然认为，医院是发生医疗损害的责任人，发生纠纷仍然找医院要说法。同时，繁琐的投保和索赔手续，使医院感到投保后的工作甚至多于自己单独处理医疗纠纷的工作。保险公司缺乏专业的技术人员参与调查处理，医院还需投入很大精力来协调。因此，医疗责任险要多作为，使医院真正从医疗纠纷中解脱出来。

2、医疗责任保险不能完全满足患者的需求

医疗纠纷中的患者或家属，要求是不尽相同的，有的需要赔偿，有的需要道歉，有的要负责后续治疗。而医疗责任险只能负责赔偿问题，并且并非“包赔一切”。患者对保险公司也缺乏信任，认为保险、医院相互窜通，相互袒护，理赔程序繁杂冗长，因此患者或家属不愿找保险公司，而是继续选择与医院纠缠，认为医院是解决问题的关键。

因此我们建议，保险公司应该重视医疗责任险对缓解医患关系的作用。不仅要承担医疗机构的医疗责任风险，还要协助医疗机构调解医疗纠纷，避免矛盾激化，协助医疗机构做好风险的防范。保险公司还应该及时介入医疗纠纷的调解和理赔；充分发挥调解中介机构的作用，使其成为医、保、患三者之间的纽带，确保医院正常的运行秩序和医务人员的人身安全，使参保的医疗机构彻底从医疗纠纷中解脱出来。

医疗责任保险工作总结 篇2

关键词：医疗保险,稽核工作,合理用药

医疗保险稽核工作是医疗保险基金管理的重要环节,抓好医疗保险稽核工作既能保障参保人员的基本医疗权益,又能有效地控制不合理医疗费用的支出,保证医疗保险基金安全、良性运行,同时也能引导医疗机构规范医疗行为,遏制违规欺诈行为的发生,防范医疗保险基金的支付风险。下面结合工作实际,对医疗保险稽核中的几个问题谈些粗浅的意见。

1 医保稽核工作的意义

随着医疗保险制度改革的不断推进,医疗保险已逐步覆盖城镇大部分职工、城乡居民。医疗保险有服务职能又有保险基金的管理职能。医疗稽核工作仍存在着一些薄弱环节,如人手紧张,缺乏专业稽核队伍;缺乏规范、统一的工作标准;缺乏对医疗浪费、欺诈现象的核查措施等,致使医疗保险基金存在着一些跑、冒、滴、漏现象,部分定点医疗机构为追求效益,挂床住院、冒名住院、分解住院时有发生,部分参保患者小病大养,因此强化医保稽核工作对保障职工医疗合法权益,防止基金流失,有十分重要的意义。

2 目前医疗保险稽查中存在的问题

一是对定点医疗机构的稽核存在一定的难度,主要是存在过度治疗,临床表现:有的过度检查、治疗、过度用药、诱导消费等现象,虽然招远市当前公立医院已经进行了改革,实行了基本目录用药,药品取消了加成,执行零差价,但在参保人员就诊时,医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润,过度检验、检查等现象比较普遍。同时降低入院标准,小病大治,且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查,以增加经济收入。

二是随着医学不断发展,新技术、新仪器、新设备和新药品进入医院,绝大多数享受医保的患者对医生开出的检查单,特别是一些专业性很强的检查项目,医生推荐的许多治疗药物包括贵重药品和新特药,其是否合理与必需,根本无法判断,一般能用拍片的建议用CT,简单的头痛就建议做化验、做CT检查,一点不舒服就建议核磁共振等现象,提高检查层次,导致医保患者的总住院费用不断上升。

三是参保人员住院期间存在不合理医疗要求,也导致不规范服务行为发生。由于参保人员缺乏医学知识和缺少正确的引导,对“因病治疗、对症开方、合理用药”没有正确的认识,盲目提出一些不合理的检查和用药要求,片面地认为检查越全面、用药越昂贵、价格越高就越保险。

四是医保稽核力量有限,对医院无法实施全面稽核。由于缺乏更加主动有效的监管机制,直接影响着监管的效力和运作效能。随着医改的不断深入,监管工作面临的矛盾更加突出,目前,医疗保险实行全覆盖,而医疗保险稽核人员配备非常有限;而临床实践中的病种较多,面对定点医疗机构不断变换的违规方式,医疗审核的难度越来越大,对监管人员的专业技术水平提出了挑战。

五是医疗保险欺诈行为查处难。随着医疗保险业务的深入拓展,医疗保险欺诈行为越加复杂和隐蔽,管理难度也随之越来越大。医疗服务需方或供方实施的虚构事实或隐瞒事实真相的欺骗行为主要表现有:一是定点医疗机构欺诈。如伪造住院病历、虚报、分解住院人次,虚开医疗费用、虚假记账等。二是医患双方串通欺诈。如串换药品和诊疗目录、挂床住院、搭车开药、搭车检查、过度医疗服务、分解自费项目、虚假住院、冒名顶替、门诊费用转住院费用等。三是医、患道德风险难以规避。医疗机构在补偿机制尚未健全的情况下,往往将医疗服务收入最大化作为其发展目标,不严格掌握出入院标准,诱导小病患者入院,使不该住院的人员住院治疗,将没有治愈的住院患者赶出院,采取分解住院、不合理转院等办法加重个人负担和医保基金支出。还有个别医生借助职权特殊的岗位优势,利用患者对医保政策不太了解,被动接受医院提供的检查、用药、化验、治疗等项目。四是医保稽核队伍建设滞后。

3 几点建议

(1)强化措施,全力抓好与定点医疗机构、定点门诊、定点药店服务协议的签订,做到每个定点单位由主要负责人签字,从行政管理入手转变为协议管理,把“两个两定”引入竞争机制,统一制定明确的医疗保险服务内容、服务要求等各项指标的准入和退出标准,将社会信誉好诚实守信的医疗机构纳入“定点”范围,严重违反医疗保险政策的取消定点资格。制定考核标准,采取日常考核和年度考核相结合的方式并与保证金挂钩,年终根据年度考核得分情况兑付保证金,对违反医疗保险政策行为的给予警告及通报批评,违规费用加倍处罚,情节严重的取消定点资格。通过制度建设,让定点医疗机构的准入和退出均接受参保人员的监督和社会监督,形成良性的进入和退出机制。

(2)建立健全协作稽核机制。建立各地医保经办机构之间协查、违规处理反馈机制。随着省内联网结算业务的开展,要明确参保地与就医地经办机构各自的职责,要实行医疗机构属地管理的原则:参保地负责转诊手续的审核备案管理,就医地要负责住院患者的身份核实以及医疗费用的监管,杜绝医疗机构对非参保地就医患者一样政策两样对待。

(3)全力推进对医疗服务机构的服务协议管理。对审定的定点医疗服务机构要全部签订协议,实行协议管理,加强定点医疗机构的分级管理。协议要细化服务内容、质量等指标,要明确双方责任、权利和义务,对不按照协议提供医疗服务的“两定”机构,实行退出机制,取消定点资格。制定“两定”医疗机构年度考核办法,严格按照考核办法考核,对考核不合格的定点医疗机构进行通报批评,并责令限期整改,对服务优秀的医疗机构,应予以表彰奖励。在审定定点医疗机构时,要严格定点条件,充分考虑备药率、服务能力、规模条件等,按照“方便参保人员就近就医、购药和促进充分竞争”的原则,将达到条件的各类医疗机构逐步纳入定点范围,增加参保患者选择空间。

(4)全力实行参保人员就医和定点医疗服务机构服务行为全程稽核。建立统一的医疗费用计算机稽核系统,采取人机结合方式,利用计算机数据处理能力,对参保人员的医疗信息进行比较分析,采取对照信息系统中的费用明细,在患者出院前对现有的纸质病历进行审核,检查费用与清单是否一致,化验、检查单是否齐全,病历书写是否符合医疗保险要求,是否合理用药、合理收费等进行稽核。参保对象也可通过终端系统自助查询药品、诊疗项目、住院清单、自付比例等进行实时查询,实现医保、参保患者对医疗机构的实时监督。并建立健全监督考核机制,组织工作人员对“两定”机构服务行为进行定期与不定期检查,不仅要深入病房接受参保患者的咨询,耐心解答有关医疗服务政策,还要检查、核对有无“挂床”“冒名顶替”等现象,并将参保患者的意见及要求向医疗机构反馈。在定点医疗服务机构设置举报箱、就医服务程序栏,鼓励参保人员参与监督,发挥其监督作用。可以聘请懂医疗保险政策、责任心强的参保人员担任监督员,进行长期监督。

医疗责任保险工作总结 篇3

企业医疗保险工作直接关系到企业职工的切身利益，影响到企业改革、发展和稳定的大局，不仅涉及面广、政策性强，而且操作难度大。本文拟结合江苏铁路统筹地区的医疗保险工作实际，就如何做好铁路企业医疗保险工作谈自己的几点想法。

一、铁路企业医疗保险工作的现状

企业医疗保险工作主要包含职工基本医疗保险和企业补充医疗保险两个方面的内容。

职工基本医疗保险保障的是参保人员最基本的医疗需求，总体上保障水平较低。铁路江苏统筹地区的职工基本医疗保险，按照基层站段所在地相对集中参保的原则，分别在江苏南京、常州、镇江、海安、淮安、江阴和安徽芜湖、宣城、黄山等地参保，完全实行了属地化管理，执行地方的政策，按地方规定缴费，享受地方的待遇。由于各地经济发展水平不同，医疗服务提供能力和医疗消费水平等存在差距。所以各地的职工基本医疗缴费的费率有高有低，个人账户划入比例、起付标准、支付比例和最高支付限额以及门诊和住院待遇、药品目录等都存在一定的差异。这是我国社会医疗保险的基本定位及改革发展现状决定的。

企业补充医疗保险是一种企业行为。它是在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。我们江苏铁路统筹地区的补充医疗保险是执行上海铁路局的政策。在职职工全局统一，退休人员以及独生子女、家属等群体的政策基本延续原南京铁路分局的政策。

二、当前企业医保工作存在的主要困难和问题

目前，江苏铁路统筹地区医疗保险存在的主要困难和问题有如下几个方面：

一是经办力量不强。一方面，部分基层站段的医保经办人员分散在劳人科、财务科、办公室、退管办、工会等不同部门，没有一个部门集中管理，不利于相互沟通协调，出现问题后容易发生互相推诿的现象。经办人员有干部，有工人，还有的是年老体弱需要照顾的安置对象。另一方面，经办人员素质不高。有的经办人员不具备必要的计算机知识，不能适应医疗保险信息化管理的要求；有的经办人员责任心不强、素质不高，动态信息变更申报不及时，职工不能及时拿到报销款；有的经办人员粗心大意，发生重复报销的问题，甚至在经办过程中因自己不慎丢失票据后，给当地医保部门出假证明，造成职工信访，等等。

二是存在的“一个单位，多种政策”现象。由于铁路具有点多线长的特点，基层站段管理跨度比较大，职工分布在不同的省、市，基本医保参保地不同，必然存在基本医保政策、待遇的差异，造成职工攀比心理。

三是异地安置人员矛盾突出。由于同一单位的职工基本医疗参保地都在单位所在地，必然产生部分职工医保异地安置的问题。随着生产力布局的调整，这种情况越来越多、越来越复杂。特别是给异地安置的退休人员就医、报销，带来的诸多不便和困难，矛盾相当突出。

四是委托管理不到位现象凸显。由于基层站段的异地车间、中间站比较多，为减少管理成本，站段间相互实行了委托管理。在操作中，有的委托单位工作不主动，一托了之。委托和受托单位之间对接不到位，相互推诿，出现医保动态信息变更脱节等现象。

五是退休人员补充医保待遇偏低。由于历史的原因，原南京分局的在职职工和退休人员的补充医保待遇普遍比其它分局低。分局撤销后，站段生产力布局进行了调整，同一单位普遍跨原来的多个分局，造成退休人员的补充医保待遇攀比的问题。另外，随着全局在职职工补充医保政策的统一，原南京分局的在职职工补充医保待遇大幅度提高，使这一地区退休人员要求提高补充医保待遇的呼声越来越高。

六是与地方医保管理部门协调难度大。由于地方医保管理部门受地方政府领导，出台政策时主要考虑本地经济发展情况，而铁路企业分布在各省、市，铁路企业很难处理政策间的差异问题。

三、加强铁路企业医疗保险工作的对策

一要不断提高对医保工作重要性的认识。医疗保险是关系到每个人的大事，与广大职工切身利益息息相关。因此，企业医疗保险工作虽然不是铁路运输安全的重点工作，但如果做不好，就会影响到重点工作。

二要配齐配强医保管理干部和经办人员。要造就一批懂业务、素质高的医保管理干部，并建立竞争上岗机制，促进干部的交流。把基层单位的经办人员归口到劳人科集中管理，整合基层站段医保管理力量。在选拔经办人员时要注重从责任心强、素质较高、有一定计算机操作技能的中青年职工中选拔。

三要提升医保管理干部和经办人员的素质。要加大教育培训力度，既要重视理论培训，加强政策的学习，进行前瞻性研究；又要通过经验介绍，相互观摩，进行业务对口交流。要坚持理论与实践相结合，运用多媒体、菜单式培训等多种形式，提高培训质量。针对医保政策的复杂性和多变性的特点，通过培训，解读医保政策、分析日常工作中的问题，不断提升医保干部的能力和水平。

四要进一步增强服务意识。要本着对企业负责、对职工负责的态度，坚持融入中心、服务大局，研究政策、创新手段，牢固树立服务意识，在服务中实施管理，在管理中体现服务，不断提高服务质量。要完善职工异地就医报销措施，站段要专人负责，每月集中一至二次，帮助做好报销工作。对部分困难职工或患重病、大病的职工提供必要的周转金，缓解资金周转的困难。对行动不便的职工要实行上门服务。要尽量缩短报销结算周期，使职工及时拿到报销款，确保职工利益不受损。

五要加强基础管理。要健全和完善有效的制约机制和监控机制，加强日常管理，规范流程，严格政策，严格审核，堵塞漏洞。要规范审核结算办法，落实好报销时限。强化委托单位管理主体责任，优化单位间的委托管理程序。根据形势发展，适时调整完善补充医保报销政策，平衡不同群体的待遇，化繁为简，优化工作流程，提高工作效率。要深入基层调研，对报销费用发放情况实行跟踪。对基层单位医保经办人员实行季度考评，以竞争促进管理。

六要积极推进信息化建设。医保信息化建设是管理和经办服务的基础性工作。要确保信息动态更新、日常维护、申报审批及时畅通，查询准确有效，建立信息沟通共享平台。要密切监控重点范围、重点群体、重点项目的医疗费用发生情况，规范操作流程，定期通报各基层单位报销人次、报銷费用、增长率、比例等重点监控指标。严格控制不合理医疗费用的产生，遏制医疗费用过快增长势头。依靠及时、规范、准确的数据指导管理工作。要加强数据安全和网络安全管理，严格数据修改审批制度，建立信息按月备份发、异地存放制度，确保信息数据绝对安全。加强网页建设，充分发挥网页的信息交流功能和政策宣传作用。

七要做好政策的宣传和解释工作。要通过局域网、宣传册、班组会等多种形式，把医保的政策法规、操作流程等，讲清讲明讲透，使职工知道如何就医，发生的费用如何承担，单位和个人应缴多少费用，等等。

八要切实加强与地方医保管理部门的协调。要积极主动与地方医保部门联系汇报，加强沟通协调，增进相互理解，及时反映铁路管理体制的新变化、职工的新需求，取得地方医保部门的理解和支持。同时，要运用铁路优势，在与地方协商运输、建设、土地置换时，综合考虑铁路企业的医保管理需求，请求政策支持、解决相关问题。特别是针对铁路行业特点产生的职工异地安置问题，要争取相应的倾斜政策，实现异地刷卡结算，开通铁路单位集中报销的绿色通道等，为铁路职工提供必要的便利。

九要做好信访稳定工作。要妥善处理好与医保工作相关的信访热点问题。要实行接访首问制，对排查出的不稳定因素，要制订预案、细化措施，落实“走基层，访群众”面对面的长效机制，畅通信息渠道。对存在的矛盾不回避，对职工的合理诉求，能争取政策支持的要尽量争取，能想办法解决的要努力帮助解决；对一些政策不允许或是解决不了的问题，要向职工解释清楚，取得职工的理解。通过及时化解矛盾，确保职工队伍和谐稳定。

2007医疗保险工作总结 篇4

沧州供电公司

在省公司的直接领导、关怀下，在我公司领导的大力支持和社保办全体人员的积极配合下，沧州供电公司顺利完成了2007年上半年的医疗保险工作。2007年我公司社会保险办公室继续以“方便职工就医，遏制医药浪费”为宗旨，认真执行省公司制定的医疗保险的各项政策和规定，及时筹集、上缴医疗保险基金，做好本公司参保人员医疗保险有关工作。

一、提取医保基金，划拨个人帐户

我公司全体医疗保险参保人员是我公司直属各单位和泊头县电力局在内的全民、集体在职职工及退休职工，共计3224人。2007年医保统筹基金年初提取基本医疗保险基金475.7万元，补充医疗保险基金410.5万元；个人帐户上年转入522.9万元，本年计入488.8万元。上缴太平人寿河北分公司大病保费54.8万元，留作医疗保险统筹基金831.4万元，此项工作的完成为全年的医药费报销做好了准备工作。

二、为参保人员报销医药费

截止到2007年6月底共为公司参保人员报销门诊医药费4622人次（其中内部门诊2940人次），住院147人次。今年的工作重点我们还是放在了“方便职工就医”方面，围绕着这个工作重点，全科人员共同努力，继续以往的全科人员联合办公、集中办理报销药费的工作方法，每月及时为职工报销医药费，为职工提供良好的环境和尽可能的满意服务，得到了参保人员的一致好评。到2007年6月底，医药费支出为315.7万元，其中基本医疗保险基金支出96.3万元，补充医疗

保险基金支出68.7万元，个人帐户支出150.7万元。根据目前掌握的情况预测到年底，参保人员的本年医药费基本能够支付。根据半年来我公司医药费的支出情况，今年的医药费较去年同期相比略有增长，主要原因是大病人员增多，总体来说实行医疗保险制度还是体现了“扼制医药浪费，方便职工就医”的作用。

三、增加定点医疗机构

为了更好的方便参保人员看病就医，今年根据职工的反映，提出增加定点零售药店的要求，我们对符合定点医疗机构的条件的定点零售药店进行认真调查，并对其打印药品明细程序进行验收后报省公司审批，经上级批准后，增加北京同仁堂等三家零售药店为我公司医疗保险定点零售药店。

四、大病医疗保险理赔工作

根据省公司关于2007大病医疗保险理赔工作的通知文件精神，对我公司需要进行大病理赔工作的参保人员及时进行资料的收集，了解病情，并尽快将大病理赔所需资料及理赔手续寄至保险公司进行理赔，此外还要及时和保险公司沟通，掌握赔付情况。今年上半年共有4名参保人员进入大病理赔范围内，发票金额达到了9万元。

五、工伤保险工作的开展

为了正确地贯彻执行国家和河北省有关工伤保险的方针、政策，进一步做好工伤保险工作，省公司自《工伤保险条例》实施以来国家和河北省有关工伤保险的政策规定进行了归纳，制作出了《工伤工作规程》，同时，分别制作了各项业务流程图，根据流程图，各单位要按规定进行工伤保险登记、工伤保险的上缴、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇支付。我公司全体工伤保险参保人员是我公司直属各单位的全民、集体在职职工及临时工，共计2011人。其中全民工1564人，集体工210人，内部临时工237人，泊头趸售职工585人和临时工25人未参加工伤保险。根据文件精神，将《工伤保险条例》实施前工伤人员进行资格确认，我公司共有62名老工伤人员进行了工伤资格确认，纳入工伤保险管理。此外还为《工伤保险条例》实施后发生的新工伤人员申请待遇。2007年全面应用工伤保险管理信息系统，每月及时核对、汇总缴费单位缴费和人员变动信息，按时上报省局。今年是工伤保险的正式实施运转的第二年，还有问题的存在，工伤保险工作的开展，保障了参保人员的医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。

六、其他工作

1．继续完善医疗保险的基础工作，健全医疗保险的资料。

2．了解参保人员变动信息，及时为新增人员、在职转退休人员、工作调动人员及减出人员建立、调整、转移或结算医疗保险个人帐户。

3.对医保帐户进行日常管理，为丢失医保卡的参保人员进行帐户处理、补办新卡后为其恢复个人帐户。

4．建立住院备案制度，及时将住院备案表录入计算机。

七、存在的问题

工伤保险的参保人员包括在职的全民、集体和临时工，泊头农

电人员因资金问题未参保。医疗保险的参保人员包括在职和退休的全民、集体工，还包括泊头农电人员，临时工未参加医疗保险。此项问题的解决保证了工伤保险和医疗保险参保人员全面覆盖的实施。

城乡医疗保险工作总结 篇5

一、为提高劳动保障事务所和社区具体工作人员对新管理模式的经办能力，9月2日劳动保障事务所所长及社区医保协理员参加了市劳动和社会保障局召开的城镇居民住院医疗保险“三帐两表一社区”管理模式业务培训班，经过一天的业务培训与考核，协理员掌握了“三二一”基本框架及具体操作规程。为保证此项工作推进质量及如期完成任务，园区主动协调医保中心业务人员， 9月11日医保中心寻主任、郑卫东科长、季立鹏来园区进行专门培训，参加培训的有园区主管领导、抽调的园区干部、社区书记、委主任、全体协理员。

培训中，寻主任讲解了《蛟河市城镇居民基本医疗保险暂行办法》;郑卫东科长宣读了《关于推进城镇居民基本医疗保险“三帐两表一社区”管理模式的意见》;季立鹏讲解了“三二一”框架的基本操作，并耐心地回答了医保协理员及委主任任在工作中的遇到的具体问题。这两次培训对园区的“三二一”推进工作起到了关键的作用。

二、做到宣传到位，营造主动参保、续保氛围。为全方面开展宣传工作，每个社区设立宣传板两张，标语10条，共发放宣传单6000份。在入户调查过程中，要求工作人员将医保政策宣传和接续医保结合起来，将政府的“普惠”政策和给付待遇宣传到人、引导城镇居民积极参保，做到家喻户晓，人人皆知。

三、领导重视，上下齐心推进工作进程。由于园区居民居住分散，增加了入户调查工作难度，园区领导抽调机关干部16人，成立了医疗保险推进小组，由主管领导王胜吉任组长，主抓此项工作，劳动保障事务所负责监督入户质量、督促入户进度。每位园区干部负责两个委，协同委主任进行入户调查工作。园区医疗保险卡正处于发放阶段，且发放量大，医疗保险协理员入户时间安排在下午进行，上午办理参保、续保、发卡工作，微机录入需晚上加班进行。

园区要求各小组每日汇报一次进度，两日一小结，对入户调查情况进行分类分析。针对此项工作园区特制定奖惩办法，进度快、质量高、管理合规的小组给予奖励，对工作完成情况差的小组及个人将无权参加各项评先活动，并进行通报批评。

四、工作进展情况

经过医疗保险推进小组的共同努力，园区“三帐两表一社区”管理工作稳定推进。《辖区居民基本情况登记卡》表

格填写整齐，无缺项、漏项发生;《城镇居民基础信息明细台帐》按户设帐，并设立家庭基础档案明细;《城镇居民医疗保险参保明细台帐》的录入基本完成。

自园区沉陷区移民搬迁后，现有居民6683 户,长住5400户，12262人。已参加新型农村合作医疗4000余人，离退休人员500余人。依据“三二一”管理模式，应入户5400户，现已入户4192户，完成比例的76.5%，应参加城镇居民医疗保险7262人，已参加5142人，完成比例70.8%。城乡居民医疗保险五、存在问题

(一)由于移民搬迁，造成部分居住情况混乱，一种情况是在搬迁之列，但未搬迁，居住到园区其他地点;一种情况未在搬迁之列，户口未迁，但已迁往新区居住;一种情况 园区及新区两地均居住。这不但对居民的信息采集造成困难，而且也增加日常管理的难度。

(二)介于今年9月20日召开的第三届社区退休人员趣味运动会由园区承办，园区需投入大量人力进行筹备工作，造成工作人员顾此失彼。

(三)卡证发放与入户调查统计同时进行，造成工作人员明显不足，影响微机录入工作进度。

六、下一步工作安排

(一)总结前期工作情况，向领导做好汇报，发现问题及时反映，给领导的布署工作做好参谋，确保高质量完成任

务。

(二)充分利用“十一”放假时间做好两项工作，一是部分临时外出打工的居民将回家过节，工作人员要做好入户调查和续保、参保工作;二是医保协理员做好微机录入工作。

(三)由劳动保障事务所对社区表格填制、微机录入情况进行抽样检查，抽查面在15%以上。认真审核人员分类及缴费情况，为财政补贴提供有力依据。

奶子山街劳动保障事务所

20xx年9月25日

奶子山接续产业园区关于“三帐两表一社区”管理和接续、参保工作情况汇报

20xx年9月25日

县医疗保险个人工作总结 篇6

自从xxx年从事医疗保险工作以来，我坚持以“三个代表”重要思想和党的十六大精神为指导，认真贯彻执行我县医疗保险有关政策规定，立足岗位，努力工作，全心全意为参保职工和离休干部服务。

几年来，工作也取得了一定的成绩，这主要得益于党组织的正确领导和培养教育，归功于领导和同事们的关心和帮助。现将本人的工作思想情况总结如下：

一、努力学习，提高素质，为做好本职工作打下基础

一个人不论干什么工作，处在什么位置，都必须把学习放在首位。只有不断加强学习，提高自身的政治、业务素质，才能做好工作。几年来，我始终坚持学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论，尤其是“三个代表”重要思想，坚持学习党的路线、方针、政策，积极投入到“先进性教育”等主题学习教育活动中去，先后参加了两期县委组织部举办的“青年干部培训班”，并取得了优异的成绩，还曾两次下派到乡镇接受基层锻炼，撰写了万余字任职报告《我县农村经济发展的必由之路》，得到各级领导的表扬，报考了中央党校函授本科班，取得了中央党校本科毕业证书并被评为“优秀学生”。

在不断提高自身政治思想素质的同时，我还抓紧时间学习业务知识，提高自己的业务水平，我认真学习医疗保险各项政策法规和规章制度，阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，增强自身业务能力，熟练掌握工作业务流程每个环节，经过几年来的不懈努力，我具备了一定的理论文化知识和专业技术知识，积累了一定的工作经验，政治业务素质得到了全面提高。

二、爱岗敬业，扎实工作，全心全意为参保职工提供服务

从事医疗保险工作期间，我积极参与了医保中心的筹建工作，参加了调查、测算和宣传动员及相关配套文件的制定实施，负责综合股以来，我积极做好本职工作，认真完成基本医疗保险的扩面和基金征缴工作。一是做好调查研究和基础数据采集工作，上门宣传医保政策法规，动员参保；二是发放各种证、表、卡、册，热情为参保单位和职工办理各种参保手续；三是接待来信来访，提供咨询服务；四是积极主动与地税、财政等单位密切联系，开展基金征缴工作，定期与财政、银行、地税等单位核对征缴数据。目前，我县参保人数已达1.5万余人，大大超过了上级下达的扩面任务，每年的基金征缴率都在95以上，各项工作都能够顺利完成，获得了领导和同事的好评。

三、培养情操，警钟长鸣，树立良好的医保工作者形象

在工作和生活中，我始终严格要求自己，发挥党员先锋模范带头作用，一贯保持着共产党员应有的道德品质和思想情操，强化廉洁自律意识，加强自我约束能力，积极投入警示教育活动中，时时自律、自警、自励、自省，从讲学习、讲政治、讲正气的高度，树立正确的世界观、人生观、价值观，强化法制观念，提高政治素质，踏踏实实做事，老老实实做人，切实转变工作作风，内强素质，外树形象，在广大参保职工和社会各界面前树立了良好的医保形象，同时努力做到尊敬领导、团结同志、关心集体、服从组织，与时俱进、开拓创新。

医疗责任保险工作总结 篇7

他在讲话中强调, 要牢牢把握好“坚定方向、改革创新、保持定力、稳中求进、实事求是、底线思维、统筹兼顾、突出重点”的原则, 紧抓医保研究工作十大问题:一是更加强化问题意识;二是从完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化的高度深化对建立更加公平可持续的社会保障 (全民医保) 制度的认识, 树立大社保观念;三是继续把整合城乡居民医保制度和统一管理体制作为完善制度、健全体系的重大课题来研究;四是把重特大疾病保障作为研究和评估的重点;五是要在“建机制”上下更大的功夫;六是要处理好保基本与多层次的关系;七是要审慎对待个人账户和门诊统筹问题;八是要厘清政策范围内费用与合规费用的内涵与外延;九是注意审视社保发展趋势, 树立预防性参与理念;十是树立“市场决定”理念, 引入市场机制。同时, 他还希望要进一步提振医保研究的精气神, 包括观天气、接地气、聚人气、有静气、鼓勇气的“五气”。

中国医疗保险研究会副会长兼秘书长熊先军汇报了2013年研究成果及2014年研究工作安排。来自29省 (市) 及新疆生产建设兵团和18个地市医疗保险研究 (学、协) 会会长、秘书长等相关负责同志, 部分省 (市) 医疗保险分管领导及医保经办机构负责同志共96人参加了会议。

医疗保险细则 篇8

1、基本医疗保险：有本市户籍在职职工为本人工资总额的8%，其中用人单位6％，个人2％;由市社保局按月支付养老金的有本市户籍退休人员为本人基本养老金的11.5%；参加原养老保险行业统筹，并由省社保局按月支付养老金的有本市户籍退休人员，由用人单位一次性按退休前市上年度城镇职工平均工资的11.5%×12个月×18年缴交；住院医疗保险费为市上年度城镇职工平均工资的0.8%。

2、地方补充医疗保险：参加综合基本医疗保险的，按基本医疗保险缴费基数的0.5%缴交；参加住院基本医疗保险的，按基本医疗保险缴费基数的0.2%缴交。

3、生育医疗保险：按基本医疗保险缴费基数的0.5%缴交。

时效

参保人自办理参保手续下月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

待遇

1、基本医疗保险待遇

（1）综合医疗保险个人帐户用于支付门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目的费用；个人帐户用完后，超额部分在市上年度城镇职工年平均工资10%以上的门诊基本医疗费用报销70%；门诊特殊检查治疗费用由基本医疗保险统筹基金支付80%。

（2）参保人住院基本医疗费用（另有规定的除外）由基本医疗保险统筹基金支付90%（退休人员95%）。

基本医疗保险连续参保时间与基本医疗保险统筹基金支付最高限额(以市上年度城镇职工年平均工资的倍数表示)的关系为：

不满半年—0.5倍；满半年不满1年—1倍；满1年不满2年—2倍；满2年不满3年—3倍；满3年以上—4倍。

2、地方补充医疗保险待遇

超基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用、在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用，由地方补充医疗保险基金支付85%，个人自付15%。

基本医疗保险连续参保时间与地方补充医疗保险基金最高支付限额的关系为：

不满半年—0元；满半年不满1年—5万元；满1年不满2年—10万元；满2年不满3年—15万元；满3年以上—20万元。

3、生育医疗保险待遇

产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术的基本医疗费用由生育医疗保险基金支付。

医疗保险市外转诊程序

1、由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》。

2、科主任签署意见。

3、医务办和医院负责人审核并加盖公章。

市医疗保险处工作总结 篇9

一、基本运行情况

(一)基本医疗

1、扩面。截止年10月底，全市参加基本医疗保险的单位达****家，参保职工******人，其中新增参保*****人，占全年任务的***%。市本级参保单位****家，参保总人数******人，其中新增参保****人，占全年任务的***%。

2、征收。截止2017年10月底，全市征收基本医疗保险费*****万元，占全年征缴任务的***%。市本级征收基本医疗保险费*****万元，占全年征缴任务的***%。

3、支付。截止2017年10月底，全市参保患者享受待遇*****人次，发生住院医疗费*****万元。住院医疗费中，统筹基金支付*****万元;患者政策内自负****万元;自费****万元，政策内报销比例**%。市本级参保患者出院*****人次，出院人员发生住院医疗费****万元，统筹基金支付****万元;患者政策内自负****万元，自费***万元，政策内报销比例**%。

(二)生育保险

截止2017年10月底，全市生育保险参保职工******人，其中新增参保*****人，占全年任务的***%。征收生育保险费****万元，完成全年征缴任务的***%。市本级生育保险参保职工*****人，其中新增参保****人，占全年任务的***%。征收生育保险费***万元，完成全年征缴任务的***%。

(三)城镇居民医保

目前，全市城镇居民医保参保人数******人(含登记参保人数)，完成全年目标任务的***%(居民医保实行预缴制，扩面征缴工作已于上年度12月前全部完成)征收基金*****万元，占全年任务的***%。截止2017年10月底，参保患者出院*****人次，发生总医疗费****万元，统筹基金支付****万元，政策内自付****万元，自费****万元，报销比例为**%。

二、所做的主要工作

医疗保险稽查工作规定 篇10

为加强医疗、工伤和生育保险稽查，规范参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店行为，根据相关法律法规，特制定本制度：

一、稽查的范围是对医疗、工伤和生育保险参保单位人员是否按政策参保缴费，定点单位是否存在违规行为，其目的是确保政策执行到位，基金安全、正确使用。

二、稽查人员由医疗保险股2人、工伤生育股1人组成。稽查采取定期、不定期、明察暗访、调查、年检等方式进行，对举报投诉以及疑点问题要重点稽查，涉及财务方面的可以要求财务人员加以协助配合稽查。

三、对定点医疗机构的稽查内容主要有：

1、是否存在冒名就医、挂床住院、分解住院、故意延长住院时间等现象；

2、是否正确执行验证制度、一日清单制度、特殊诊疗用药病人签字制度、贵重药品及贵重特殊材料使用审批制度等；

3、是否存在乱检查、乱用药、乱治疗、乱收费现象；

4、是否正确执行医疗保险药品目录管理政策；涉及工伤的，工伤稽查人员必须到场，并做好记录。

5、有无大处方、生活日用品、保健品刷卡付费等套取医疗保险基金的违规问题；

6、输出院、转院、转科和费用结算是否规范；

7、发票管理是否符合要求，填写是否规范；

8、群众投诉的其它违规行为。

四、对医保定点药店的稽查内容主要有：

1、是否保证营业时间内有一名药师在岗；

2、购买处方药时是否持有处方；

3、参保人员是否持本人的IC卡购药；

4、是否将非医保药品、保健品、化妆品、生活日用品等作为医保药品记账，套取医保基金；

5、医保目录内的药品价格是否符合国家定价；

6、出售的药品中是否出现假药、劣药、过期失效药品；

7、是否存在医保卡套现行为；

8、群众投诉的其它违规行为。

五、处理程序：

1、对于稽查过程中发现参保人员不在床等挂床行为。稽查工作人员应当场做好记录，要求经治医生签字确认，第一次可以电话通知参保患者作出解释说明，第二次可以直接冻结其医保卡并通知医院，其医疗费不予报销。

2、稽查过程中如发现冒名住院，虚开医疗发票等违规行为，稽查人员必须当场做好笔录，要求当事人签字并确认

后，将违规的有效证件，医疗票据病历等资料带回医保局并形成调查报告书面材料；

3、对稽查过程中情况较复杂的，形成调查书面材料后，提交局务会议研究，并在七个工作日内提出处理意见。涉及其他有关单位、部门的，应协同有关单位、部门调查处理；

4、稽查人员在办理或调查的事项涉及本人或直系亲属应当主动回避。

六、法律责任

1、稽查人员在履行职责过程中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

解读商业医疗保险 篇11

随着医疗保险制度的推行，人们对商业医疗保险的关注也随之“升温”。为了使大家正确认识商业医疗保险，并做出合适的选择，这里做一些“解读”。

与社会基本医疗保险相比，商业医疗保险有这样两个显著特点:第一，商业医疗保险一般必须经过核保，并非每个人都能够参加，再加上产品种类丰富，因此具有个性化的色彩。第二，商业医疗保险是分类缴费，一般投保种类越多，保障期限越长，保险费也越高，具有高保障风险型特征。社会基本医疗保险与之相对应的是:人人都可享受，以及保费低，具有低保障共济型特征。

商业医疗保险产品的种类有很多，按保障期限来分，有一年期和中长期;按保障内容来分，有意外伤害保险、重大疾病保险、一般医疗保险、住院保险和门诊保险;按赔付方式来分，有补偿型保险和给付型保险;按投保方式来分，有主险和附加险。目前，各家保险公司提供的医疗保险产品主要是重大疾病保险、住院医疗补偿保险、住院医疗补贴保险和意外伤害保险四种。此外，部分保险公司还提供团体门诊医疗保险。

一般地说，在选择商业医疗保险产品时，主要考虑三方面的因素:一是根据不同年龄选择相应的医疗保险。例如，对于青年人来说，由于从事户外活动较多，面临的风险主要来自意外伤害，所以可选择意外伤害保险;而中年人由于体质下降，患病风险增加，此时应重点考虑住院医疗保险和重大疾病保险。二是考虑职业特点。脑力劳动者体质一般较弱，买重大疾病保险比较适合;体力劳动者的意外伤害风险较大，宜投保意外伤害保险。三是权衡经济状况。通常商业医保产品的保险期限越长、保障范围越广、保障金额越高，则相应的保险费也越贵，投保人可以根据自己的经济能力和需求，选择适合的商业医疗保险产品。

这里，需要提醒大家的是，投保时还要了解商业医疗保险的有关概念和规定，如核保的概念和如实告知的规定。

所谓核保，就是保险公司对它承保的风险进行选择。研究表明，那些认为自己健康状况差的人要比那些认为自己健康状况好的人更积极地投保，这就使得保险公司必须慎重地识别和选择风险。否则，保险公司若持续低估它承保的风险水平，那么它将负担不起所承诺的保险金，而大大损害其他投保人的利益。因此，保险公司本着公平、公正的原则，为保护每一个投保人的利益，必须严格审核每一份保单，准确评估所承担的风险程度。正是由于这个原因，保险公司一般不会接受已经罹患肿瘤、糖尿病、高血压病等重大疾病患者的投保要求。

如实告知的规定是根据保险中的一条重要原则——最大诚信原则制定的，就是要求投保人和保险公司双方在保险活动中要诚实信用，任何一方都不得对另一方进行隐瞒和欺骗。对于投保人来说，不履行如实告知的义务、隐瞒病情，将严重影响保险公司的核保决定。《保险法》规定:投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并有权解除保险合同。在投保过程中，有些人因曾患有某些疾病而顾虑重重，其实大可不必。只要在投保时，投保人如实告知健康状况，保险公司将会据此决定是否可以承保。相反，如果担心拒保而隐瞒实情，即使核保通过，将来万一发生保险事故，投保人将得不到应有的赔偿，遭受无谓的经济损失。