肿瘤科诊疗技术标准（共7篇）
2016年在医院党委和护理部领导下，在医院各兄弟科室的支持帮助下，肿瘤诊疗中心全体护理人员协调一致，在工作上积极主动，不怕苦，不怕累，树立较高的事业心和责任心。同时，结合科室的工作性质和工作计划，围绕医院“服务质量主题年”中心工作，求真务实，踏实苦干，较好地完成了本科各项护理工作任务，保证了科室护理工作的稳步进行，取得了满意的成绩。现将2016年护理工作做如下总结：
一年共收治病人632人次；出院 679人次。其中：药物化疗486人次；PICC置管 11人次；静脉输液人6242人次；输血人312人次；静推人586人次。
一、落实护理培养计划，提高护理人员业务素质
1、对各级护理人员进行三基培训，每月组织技术操作考核和每季度组织理论考试，成绩均合格。
2、每周晨间提问2次，内容为基础理论知识、院内感染知识和专科知识。
3、组织全科护士学习了《肿瘤疾病护理指南》和《肿瘤护理学》。
4、组织全科护士学习医院护理核心制度、应急预案及抢救药品目录。
5、每个护士都能熟练掌握心肺复苏急救技术。
6、各级护理人员参加科内、医院组织的理论考试、技术操作考核。参加率100%，考核合格率100%。
7、新聘文员丁源外出学习训练四个月；护士长庄洁通过三个月学习获得徐州市肿瘤专科护士，并被徐州市疼痛与关怀学会聘为副主任委员和副秘书长。
二、注重服务细节，提高病人满意度
1、坚持了“以病人为中心，以质量为核心，为病人提供优质服务”的宗旨，加强护理人员医德医风建设，落实护理人员行为规范。在日常工作中要求护理人员微笑服务，文明用语。
2、实行了“首问负责制”，规范接待新入院病人服务流程，推行服务过程中的规范用语，为病人提供各种生活上的便利：如老花镜、针线盒、笔和便签等。
3、每季度对住院病人发放满意度调查表，满意度调查结果均在98%以上，也多次获得患者的表扬和锦旗，同时对满意度调查中存在的问题及时提出了整改措施。
4、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人及家属意见，对病人及家属提出的要求给予最大程度的满足。
5、深入开展了以病人为中心的健康教育，通过护士的言传身教、健康教育处方，让病人熟悉掌握疾病预防、康复及相关的医疗、护理及自我保健常识等知识。
6、继续进行出院病人随访制度，并规范了出院回访内容及用语,一年共回访出院病人578人次，从日常问候、专科宣教、服药提醒及复诊提醒等方面进行回访，得到了广大病友的一致好评。
三、完善各项护理规章制度及操作流程，杜绝护理差错事故发生
1、实行护士长-质控组长-责任护士三级质控管理，对科室护理工作进行持续性质量控制。每月护士会进行安全意识教育，查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除差错事故隐患，认真落实各项护理规章制度及操作流程，发挥科内质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况。今年主动上报实习生针刺伤和停电两起不良事件，并对不良事件进行分析、整改，避免此类事件再次发生。
2、坚持了查对制度：
（1）要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1次，并签名。
（2）护理操作时要求三查七对和执行无菌技术。
（3）坚持执行单签名制度，全年来重大护理差错事故发生率为零。
3、坚持床头交接班制度及晨晚间护理，预防了并发症的发生。
四、加强业务水平管理，提高护理工作质量
护理质量管理是护理管理工作的核心，只有狠抓护理质量管理，才能提高护理质量水平。半年来，通过强化护理业务管理，做到月有计划，周有安排，日有重点，月底有小结，提高了护理质量和患者满意度。
1、定期召开护理组会议。全年共召开护理组会议12次，分析护理工作形势，查找存在的问题和薄弱环节，广泛征求意见，研究制定改正措施，并督促抓好整改落实，在很大程度上提高护理管理质量。
2、调整护理工作分工。根据各位护士的工作特点，对科室护理人员护理工作分工情况做了相应的调整。同时对床位分管重新进行了调整，实行护士包干病房管理，人人都为责任护士，人人都参与病人管理。
3、规范交接班。针对护理交班语言不规范，交班内容不详实，交班程序不严谨的问题，对科室早交班语言进行了统一规范，对护理交接班的方式进行了较为规范的统一，使交班更加详细更加到位更加专业更加有条理。
4、加强药品管理。对急救车实行专人定位管理，每日进行清点检查，护士长每周检查并签名。保证急救物品、药品、器材随时处于安全有效的良好状态。全年急救物品完好率达到100%。
5、不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士都能端正书写态度，同时加强监督检查力度，每班检查上一班记录有无纰漏，质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查及出院病历终末质量检查，发现问题及时纠正。每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，并继续监控。
6、细抓收费管理。为减少和杜绝多收费、漏收费及错收费的发生。
五、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，使病人达到接受治疗的最佳身心状态
1、病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对功能障碍病人提供安全有效的防护措施；落实岗位责任制，按分级护理标准护理病人；落实健康教育，加强基础护理及重危病人的个案护理，满足病人及家属的合理需要。
2、春节期间用红灯笼和春联来营造节日气氛，提升病人对生活的信心。
3、为了保持病室安静、整洁，护士长坚持每日带领责任护士一起扫床，整理病房。
4、为肿瘤晚期临终患者提供单人房间，允许陪护。满足病人及家属的合理需要，基础护理合格率98%以上，全年无护理并发症的发生。
六、加强了院内感染管理，严格执行了消毒隔离制度。
1、按医院内感染管理标准，重点加强了医疗废物管理，完善了医疗废物管理制度，组织学习医疗废物分类及医疗废物处理流程，并进行了专项考核，院感护士能认真履行自身职责，使院感监控指标达到质量标准。
2、科室坚持了每月定期对病区、治疗室的空气培养，也坚持每日对治疗室、病区病房进行紫外线消毒，并做好记录。
3、一次性用品使用后能及时毁形，集中处理，细胞毒性药物废弃物能单独密闭存放并有标识。
4、病区治疗室均能坚持“84”消毒液拖地每日二次，病房内定期用“84”消毒液拖地，出院病人床单元进行终末消毒(清理床头柜，并用消毒液擦拭)。
七、完成了临床护理教学，科研水平有待提高
1、科室教学管理组织，按学校实习大纲，制定实习教学计划，选择符合临床教学老师资质的护理人员进行带教实习生，开展了教学查房、护理小讲课、教学互评活动，促进实习教学计划按质按量完成。定期召开评学评教会，听取带教老师及实习生的意见，重视带教工作，经常检查带教老师的带教态度、责任心及业务水平，每批同学安排小讲课，了解实习计划的完成情况，做好出科理论及操作考试。
2、本完成护理体会类文章共4篇，护理人员学术热情较低，明年有待提高。
今年，科室病人数量因部队改制和全面叫停生物治疗等多方面的影响，病人较少，为了节约成本，将两个病区整合在一起，共分流出去护士6名，从二病区调入5名护士。病人搬入新病区，有个别病人出现不满，大家群策群力，克服困难，责任护士加强沟通做好协调，用优质的护理服务感化着病人，最终取得病人的谅解。护士刘雪楠、沙蓓、高慧、孙庆婷搬人搬物，加班加点，为了工作她们放弃休息；责任护士焦阳的婆婆和母亲分别被确诊为恶性肿瘤，母亲化疗她都没有请假照顾，依然拖着身孕坚守工作岗位，即使身体不适，为了不耽误科室的工作，她都没向护士长提出任何特殊要求。今年我科产假的护士也比较多，上夜班的护士少，耿丹一个月上16个夜班也毫无怨言。她们这种舍小家顾大家，任劳任怨的精神值得每一位护理人员学习，好人好事实在是多不胜数，对工作的热情日益增加，并相互激励，鼓舞着对方，形成很好的氛围。
所有这些成绩的取得都与医院的正确领导；护理部的直接指导和支持以及我科全体护理人员的努力是分不开的。当然，在我们的工作不足：
1、基础护理有时候不到位，个别班次新入院病人卫生处置不及时，卧位不舒服。病房管理有待提高，病人自带物品较多。
2、护理文书书写有时候有漏项、漏记、内容缺乏连续性等缺陷，特别是护理记录简化后对护理记录书写质量的要求有所下降，这是我科急需提高和加强的。
3、健康教育不够深入，缺乏动态连续性。
4、科研水平有待提高。
我们在保持原有的成绩的基础上，将继续努力：
1、加强基础护理的落实，加强病区安全管理，创优质护理服务；进一步完善护理服务流程与质控方案并认真贯彻执行；坚持“以人为本”的服务原则，使护理服务更贴近病人，贴近群 众，贴近社会，满足人民群众日益增长的健康需求，创优质护理服务 效益，让群众满意。
2、继续加强业务技能学习与培训，提高护理文书书写技能水平。
3、继续加强责任制整体护理，充分发挥责任组小组长的作用，采取一定的激励机制，激发工作人员积极性，充分发挥护士主观能动性，主动与病人交谈，做好健康教育。
如今传统医学模式已经发生了根本性变化。由于医学专科或亚专科的划分越来越细, 病人常需要一次到几个专科诊治;专科医师在某种单一学科中长期工作与学习, 往往习惯于单纯从本专业角度思考或处理临床问题。而以有限的单一专科知识来分析整体复杂的临床病情, 难免会造成诊断与治疗过程中的局限性, 甚至出现错误处理, 既不利于病人诊疗, 浪费了有限的医疗资源, 又阻碍了相关学科的发展。
20世纪90年代以来, 西方医学中心不断涌现出针对重要恶性肿瘤的多学科协作诊疗模式 (Multidisciplinary Team, MDT) [1~4], 是由外科、影像、放疗、介入、化疗、营养、疼痛控制、麻醉、心理等相关专科构成的多学科联合诊疗机制。这种MDT模式代表了当前恶性肿瘤治疗的国际趋势。英国的医疗卫生部门早在1993年就将MDT模式应用于社区医疗卫生保健, 英国NHS (National Health Service) 于1996年将该模式写入改善乳腺癌预后指南[5], 随后1997年开始在消化道肿瘤 (如胃癌和结直肠癌以及肺癌) 的规范诊疗中进行推广, 于2007年又颁布了关于肿瘤治疗MDT模式的法律文件。最新数据表明, 超过80%的英国结直肠癌病人在治疗过程中接受过MDT诊治[6,7], 像德国、英国、法国、瑞士及意大利等医疗中心相对集中的国家, MDT模式已成为医疗体系的重要组成部分。目前, MDT模式已经成为国际上公认的肿瘤治疗模式, 近些年国外多个MDT中心总结报告了在不同肿瘤治疗中引入MDT模式后的效果。在我国, MDT模式也日趋受到医学界的重视, 通过建立多学科协作服务, 实现了医疗信息及资源的共享, 促进了肿瘤治疗的规范化[8~10]。
针对目前传统医学教育因单一专科教育导致的“先天不足”, 让学员参与多学科协作小组, 结合多学科协作小组培养模式, 使医学生临床诊断思维、处理策略抉择、操作基本功、临床经验、与病人沟通技巧等综合能力得到了很大提高, 既可改善教学效果, 又可提高教学质量。
在临床教学过程中, 肿瘤科每年都会有大量的实习生、研究生、进修医师、住院医师轮转培训生等多个等级的学员。由于肿瘤科尤其是肿瘤外科专业性强, 且肿瘤专科近年来相关理论和技术发展速度极快, 到肿瘤专科进行临床学习的学员普遍对肿瘤学基本理论掌握不足, 实践操作能力欠缺。如何在短时间内帮助学员全面掌握肿瘤外科相关理论和技术, 提高其综合素质, 一直是肿瘤专科医师在教学中需要探索并解决的问题。
1以往教学方法的不足
在以往教学过程中, 无论是LBL教学 (Lecture-based Learning) 、CBL教学 (Case-based Learning) , 还是PBL教学 (Problem-based Learning) , 都避免不了专科的局限, 所培养的医学生都存在因学科局限性导致的“先天不足”。许多医学实习生甚至年轻的医学专业人员, 在肿瘤病人诊疗过程中存在分析和处理问题片面、临床思维局限且狭隘等问题, 不符合快速发展的现代医学要求。
2组建MDT团队及实施
由医院肿瘤专科协调并逐步建立MDT团队, 包括肿瘤外科、肿瘤放疗科、肿瘤内科、医学影像科、消化内科、病理科等科室。按学科分为肿瘤专业领域成员 (核心成员) 和其他相关医学专业成员 (扩展成员) ;按职能分为牵头人、讨论专家和协调员/书记员。同时, 组建MDT团队还需争取医院管理部门的支持, 医院除投入必需的基础设施外 (如会议室、影像设备、影像归档和通信系统、视频会议室、扫描仪、网络播放接收系统等) , 还必须给予必要的经济、人力支持, 协调科室间的安排。
3 MDT运作在肿瘤科实习医生培养中的运用
在MDT团队运作过程中, 相应各肿瘤专科的学员可参与到MDT讨论中。主要参与流程如下: (1) 由各自带教教师带领学员采集病人的信息, 完善各种必要的检查, 将病人资料予以归纳和整理。 (2) 带教教师负责教授学员与病人交流的技巧、病史采集、查体操作、CT或者MRI阅片知识等, 同时根据病例实际情况提出相关问题。 (3) 根据学员的不同业余时间, 安排其查阅相关资料和专著, 完成作业后与带教医师进行讨论交流。 (4) 通过讨论与交流, 根据每位病人的实际情况制定出初步治疗方案, 并制备多媒体幻灯片, 准备在多学科专家讨论会上进行汇报。 (5) 参加讨论会的专家在完成多学科讨论后, 还负责为学员答疑并讲授相关知识。 (6) 由专家选取典型病例, 学员参加这些病例的术前评估、手术知情同意书谈话、手术 (包括外科手术、介入、射频消融等) 以及术后管理等医疗环节, 使其对疾病治疗过程有系统认知, 在增加临床实践的同时学会沟通技巧、病患管理以及医学伦理相关知识。 (7) 指导学员对出院病人进行定期随访和健康知识教育, 了解治疗效果和预后情况, 并予以书面总结。
我们认为, 这一教学方法可弥补传统医学教育的短板与不足, 明显提高学员医学综合素质及专科知识, 还可以完善学员的知识体系, 使其临床认知实现不同专科之间理论、技术和经验的全方位融合, 大大改善当前医学临床教学效果, 提高肿瘤专科教学质量[11,12]。
关键词：多学科协作诊疗,肿瘤科,临床实习
参考文献
[1]Collins J, Skilton K.Low vision services in South Devon:a multiagency, multi-disciplinary approach[J].Ophthalmic Physiol Opt, 2004, 24 (4) :355-359.
[2]Taylor C, Shewbridge A, Harris J, et al.Benefits of multidisciplinary teamwork in the management of breast cancer[J].Breast Cancer, 2013 (5) :79-85.
[3]Sharma A, Sharp D M, Walker L G, et al.Colorectal MDTs:the team's perspective[J].Colorectal Dis, 2008, 10 (1) :63-68.
[4]Glynne R, Mathur P, Elton C, et al.The multidisciplinary management of gastrointestinal cancer.Multimodal treatment of rectal cancer[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007, 21 (6) :1049-1070.
[5]Richards M A, Baum M, Dowsett M.Provision of breast services in the UK:the advantages of specialist breast units[M].London:British Breast Group, 1994.
[6]Mc Ardle C S, Mc Kee R F, Finlay I G, et al.Improvement in survival following surgery for colorectal cancer[J].Br J Surg, 2005, 92 (8) :1008-1013.
[7]Haward R A.Using service guidance to shape the delivery of cancer services:experience in the UK[J].Br J Cancer, 2003, 89 (1) :12-14.
[8]叶颖江, 王杉.多学科专家组诊疗模式的组织和规范实施[J].中国实用外科杂志, 2011, 31 (1) :22-24.
[9]于琳, 张华.恶性肿瘤多学科综合治疗的现状和建议[J].循证医学, 2009, 9 (1) :53-55.
[10]徐茂, 尤明春, 马万兵.多学科专家组诊疗模式在肿瘤诊疗活动中的实践[J].东南国防医药, 2013, 15 (2) :157-159.
[11]郑成中, 余红亚, 牛杰, 等.综合性医院多学科整体诊疗模式的构想[J].解放军医院管理杂志, 2002, 9 (6) :509-510.
临床应用放射性核素主要的依据是它有两个基本特性：1.放射性核素具有和同名稳定性元素相同的理化性质；2.放射性核素还具有同名稳定性元素所没有的放射性。由于这些特点，它可以和同名稳定性元素一样，单纯地或构成多种化合物参与机体的物质代谢，显示和同名稳定性元素一样的生化或药理作用。例如放射性碘－131，由于它具有和稳定性碘－127相同的理化性质，同样可以参与机体甲状腺激素的合成、代谢，加上由于其特有的放射性特性，可以从体外或抽取体内样本用仪器来测定甲状腺的功能处于什么状态，用作诊断之用；由于其特有的放射性也可以利用它来治疗某些甲状腺疾病，如甲状腺机能亢进症或转移性甲状腺癌。
放射性核素在肿瘤诊断方面的应用
核素显像其方法是将放射性核素或其标记化合物投入体内，由于放射性核素对某些组织或器官的特异亲和性而聚集在那儿，然后用闪烁扫描机或γ－照相机在体外检测体内某些脏器或组织影像作诊断之用，目前常用于诊断骨、甲状腺、肝、肾、肾上腺、肺、胰、膀胱、脑、淋巴结等器官和组织的病变。
根据选用放射线核素是否为肿瘤组织所聚集而分为阴性显像和阳性显像两种。所谓阴性显像是指放射线核素能被正常组织集聚而不为肿瘤组织所集聚。如用碘131化钠作甲状腺显像，用胶体金－198作肝显像，用邻碘－131马尿酸作肾显像，都属于阴性显像；所谓阳性显像是指能被肿瘤组织集聚而不被正常组织集聚，用阳性显像剂(如镓－67、镱－169等)进行的显象称为阳性显像。如用作全身骨扫描检查(ECT)的99mTC(同位素锝)就是一种阳性显像剂，骨转移病人的转移病灶可被注入体内的99mTC所浓聚，通过闪烁照相机就可拍下被浓聚的部位，XC线底片上显示出黑色的斑点或斑块，临床医生就可用作诊断时的参考，结合患者的病史和症状，就可判断患者是否有骨转移。还有99mTC-PMT显像剂可使原发性肝癌呈阳性显像。99mTC-PMT在肝细胞癌中浓聚的机制是因为它是一种优良的肝胆显像剂，它能被正常肝细胞所摄取，也能被分化较好，部分保留了正常肝细胞功能的肝癌细胞摄取。但是后者的摄取量远较前者为低，故在早期时肿瘤显像呈放射性减低，谓缺损区。正常肝细胞摄取99mTC-PMT后迅速向胆道排泄，肝胆影像逐渐消退，而肝癌组织因胆小管缺如，致使99mTC-PMT滞留在肝癌组织，而在延迟相中呈阳性显示。有统计资料表明99mTC-PMT肝脏显像的准确率可达84.5％。用99mTC-PMT诊断肝癌时有其特有的临床价值。如有助于对小肝癌的定位及定性诊断；可帮助对AFP阴性肝癌的定位诊断，AFP阴性肝癌约占肝癌总数的30-50％，临床诊断有时较为困难，而99mTC-PMT对AFP阴性肝癌的阳性率可达60％以上，从而为AFP阴性肝癌的定位诊断提供了新的手段；还有助于原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别诊断，因99mTC-PMT对肝脏延迟显像阳性的肿瘤可以明确诊断为原发性肝癌，有助于排除继发性肝癌的可能。
近年来随着单克隆抗体(McAb)制备技术的发展，肿瘤放射免疫显像技术也得到迅速发展。所谓放射免疫显像即用放射性核素标记肿瘤抗原的抗体(单克隆或多克隆)，如甲胎蛋白单克隆抗体、肝细胞癌单克隆抗体等。由于单克隆抗体可选择性地与肿瘤结合，用γ－照相机或其他核素显像仪器即可作肿瘤定位显像。目前已应用在胃癌、卵巢癌、肺癌和恶性黑色素瘤等癌症的诊断。
放射免疫分析法放射免疫分析是综合免疫反应的特异性和放射性核素的灵敏性而进行的一种核素体外测量法，其基本原理是依据标记抗原和非标记抗原与抗体的竞争性结合而进行的一种竞争性蛋白分析或竞争抑制分析法。临床上常用的甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)、雌激素受体(ER)、甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)的测定都是用的放射免疫分析法。
放射性核素在肿瘤治疗方面的应用
外照射放射性核素的外照射治疗不包括天然放射性元素(如镭-226)及治疗机(钴-60、铯-137治疗机等)的外照射，常用的有锶-90和磷-32敷贴治疗。锶-90和磷-32均为β放射线，其组织穿透力仅数毫米，故常用于治疗皮肤、黏膜的一些疾病，如口腔白斑、外阴白斑、外阴瘙痒症、神经性皮炎、毛细血管瘤等。
内照射是把放射性核素引进体内进行照射。
1口服：磷-32可治疗真性红细胞增多症、亚急性和慢性白血病、多发性骨髓瘤等；碘-131治疗甲状腺癌的远处转移等。
2腔内注射：如用胶体金-198或胶体磷-32注入胸腔或腹腔内，以治疗癌的胸膜转移引起的癌性胸水或腹腔内广泛性转移癌(如卵巢癌)等。
3静脉注射某些同位素治疗广泛的骨转移癌等。对缓解疾病和控制转移灶有很好的功效，起到减轻症状、改善生活质量、延长生命的作用。
近年来放射免疫治疗，肿瘤导向治疗在核医學中很引人瞩目，此法是以亲肿瘤物质单克隆抗体作“导向载体”，以有细胞毒作用的物质(如放射性碘)为“弹头”，构成所谓的“生物导弹”。应用于人体后载体可定向地把放射性物质集中带到肿瘤部位，发挥其内照射的作用，且大大降低对正常组织的损害，此法已在胃癌、肝癌方面应用。如上海中山医院肝癌研究所用抗人肝癌铁蛋白抗体标以碘-131于1985年起就进入临床试用治疗肝癌，至今已有多次报道，使原来不能切除的肝癌转变为可以切除，手术标本显示肿瘤大多已坏死。
中子浮获治疗(NCT)
一、胃镜诊疗技术
（一）胃镜下食管粘膜剥离术
（二）胃镜下胃粘膜剥离术
二、结肠镜诊疗技术
结肠镜下结肠粘膜剥离术三、十二指肠镜诊疗技术
（一）内镜逆行胰胆管造影术
（二）内镜下乳头括约肌切开术
（三）内镜下胆管括约肌切开术
（四）内镜下胰管括约肌切开术
（五）内镜下壶腹气囊成型术
（六）内镜下胆管结石取石术
（七）内镜下胰管结石取石术
（八）内镜下胆管结石机械碎石术
（九）内镜下胆管结石激光碎石术
（十）内镜下胆管结石液电碎石术
（十一）内镜下胆管扩张术
（十二）内镜下胰管扩张术
（十三）内镜下胆管支架植入术
（十四）内镜下胰管支架植入术
（十五）内镜下副乳头括约肌切开术（十六）内镜下副乳头支架植入术（十七）内镜下鼻胆管引流术（十八）内镜下胆管内超声检查术（十九）内镜下胰管内超声检查术
（二十）内镜下胆管射频消融术
（二十一）内镜下胰管射频消融术
（二十二）内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术（二十三）内镜下鼻胰管引流术
（二十四）胆管镜下光动力或氩气治疗术（二十五）胆管镜下电切治疗术
四、超声内镜诊疗技术
（一）超声内镜细针穿刺术
（二）超声内镜下放射粒子植入术
（三）超声内镜下肿瘤标记术
（四）超声内镜下放射免疫治疗术
（五）超声内镜下肿瘤注射治疗术
（六）超声内镜下射频消融术
（七）超声内镜下血管栓塞术
（八）超声内镜下假性囊肿引流术
（九）超声内镜下胆管穿刺引流术
（十）超声内镜下胰管穿刺引流术
（十一）超声内镜下脓肿穿刺引流术
（十二）超声内镜下光动力治疗术
（十三）超声内镜辅助胰胆管造影术
五、经口经隧道消化内镜诊疗技术
（一）经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术
（二）经口经隧道内镜下间质瘤摘除术
十、小肠镜诊疗技术
小肠镜下治疗术
附件2
三级消化内镜诊疗技术参考目录
一、胃镜诊疗技术
（一）胃镜下食管粘膜切除术
（二）胃镜下胃粘膜切除术
（三）胃镜下食管狭窄扩张术
（四）胃镜下食管支架置入术
（五）胃镜下食管静脉曲张硬化剂套扎治疗术
（六）胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射治疗术
（七）胃镜下食管射频消融术
（八）胃镜下光动力治疗术
（九）胃镜下经皮胃、空肠造瘘术
（十）胃镜下异物取出术
（十一）胃镜下止血治疗术
二、结肠镜诊疗技术
（一）结肠镜下结肠粘膜切除术
（二）结肠镜下结肠支架治疗术
（三）结肠镜下异物取出术
（四）结肠镜下止血治疗术三、十二指肠镜诊疗技术
（一）内镜下十二指肠息肉切除术
（二）内镜下十二指肠支架置入术
（三）十二指肠镜下止血治疗术
四、超声内镜诊疗技术
环扫及扇扫超声内镜检查术
五、小肠镜诊疗技术
为规范神经血管介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展神经血管介入诊疗技术的最低要求。
本规范所称的神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或者治疗的技术。
一、医疗机构基本要求
（一）医疗机构开展神经血管介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）三级医院。有卫生行政部门核准登记的神经内科、神经外科和医学影像科的诊疗科目，有介入手术室（造影室）和重症监护室。
1.神经外科。床位不少于30张，具备显微神经外科手术条件，能够独立开展动脉瘤夹闭、血管畸形切除、脑出血清除等手术。
2.神经内科。床位不少于40张。3.介入手术室（造影室）。
（1）符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。
（2）配备数字减影血管造影机，具有“路图”功能，影 像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。
（3）具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。
（4）具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
4.重症监护室。
（1）设置符合相关规范要求，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足神经血管介入诊疗专业需要。
（2）符合神经专业危重病人的救治要求：配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备。
（3）具备经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。
（三）其他相关科室和设备。
1.医学影像科能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁脑血管检查。
2.具备磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和医学影像图像管理系统。
（四）有至少2名经过正规培训、具备神经血管介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过神经血管介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的神经血管介入诊疗相适应的其他专业技术人员。
（五）拟开展神经血管介入诊疗技术的二级医院，除满足上述要求外，还应当符合下列条件：
1.有神经血管介入诊疗需求。设区的市以区为单位，区域范围内无获得神经血管介入诊疗技术资质的医疗机构；县域内需要开展急诊神经血管介入诊疗技术时无法及时到达有神经血管介入诊疗资质的医疗机构。
2.由取得神经血管介入诊疗技术资质的三级甲等医院派驻取得资质人员进行长期技术帮扶和指导，时间至少1年，1年后通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估。
（六）拟开展神经血管介入诊疗技术的新建或新设相关专业的医疗机构，应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门提出申请，通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。
二、人员基本要求
（一）神经血管介入医师。
1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。2.有3年以上神经内科、神经外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
神经外科医师需要接受神经内科、医学影像和放射治疗至少各9个月的培训；神经内科医师需要接受神经外科、医学影像和放射治疗至少各9个月的培训；医学影像和放射治疗医师需要接受神经外科和神经内科至少各9个月的培训。
3.经过卫生部认定的神经血管介入诊疗手术培训基地系统培训并考核合格。
（二）专业护士及其他技术人员经过神经血管介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
三、技术管理基本要求
（一）严格遵守神经血管介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握神经血管介入诊疗手术的适应证。
（二）神经血管介入诊疗由至少2名本院神经血管介入医师决定，术者由本院神经血管介入医师担任，制定合理的治疗方案与术前和术后管理方案。
（三）实施神经血管介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（四）建立健全的神经血管介入诊疗后的随访制度，并按规定进行随访和记录。
（五）在完成每例次神经血管介入治疗病例诊疗后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门（通知另行下发）。
（六）医疗机构每年完成的神经血管介入诊疗病例原则上不少于100例，其中治疗性病例不少于30例。开展神经血管介入诊疗的医疗机构每年与介入治疗操作相关严重并发症发生率应当低于6%，死亡率应当低于3%；治疗例数不足100例的，每年与介入治疗操作相关的死亡病例数不得超过3例。
（七）具有神经血管介入诊疗技术资质的医师作为术者每年完成神经血管介入治疗病例不少于30例。
（八）各省级卫生行政部门应当将准予开展神经血管介入诊疗的医疗机构和医师名单进行公示。
各省级卫生行政部门应当定期组织对已经获得资质的医疗机构和医师神经血管介入诊疗技术临床应用情况进行评估,包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或者医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整 改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术；整改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消神经血管介入诊疗技术临床应用资质，并向社会公示。
（九）其他管理要求：
1.使用经药品监督管理部门审批的神经血管介入诊疗器材。
2.建立神经血管介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在神经血管介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。
3.不得违规重复使用一次性神经血管介入诊疗器材。4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
四、培训
拟从事神经血管介入诊疗的医师应当接受不少于12个月的系统培训。
（一）培训基地由卫生部认定，且具备下列条件： 1.三级甲等医院，并经省级卫生行政部门准予开展神经血管介入诊疗技术。
2.神经内科、神经外科和神经血管介入床位总数不少于150张。收治病种应当包括出血性、缺血性脑血管病和脊柱脊髓血管性病变等。3.有至少3名具备神经血管介入诊疗技术资质的指导医师，其中至少1名为主任医师。
4.有与开展神经血管介入诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。
5.每年完成各类神经血管介入诊疗病例不少于500例，其中治疗性病例不少于250例；或者医疗机构持续开展神经血管介入诊疗技术10年以上，累计治疗性病例不少于2000例；至少有1名医师近3年来每年独立完成神经血管介入治疗病例不少于150例。
6.相关专业学术水平居国内前列，且在当地有较强的影响力。
（二）培训工作的基本要求。
1.使用卫生部统一编写的培训大纲和培训教材。2.制定培训计划，保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训。
3.按照要求在培训期间对接受培训医师的理论知识掌握水平、实践能力操作水平进行定期测试、评估；在培训结束后,对接受培训医师进行评定。
4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案，并做好考勤记录。
5.根据实际情况和培训能力决定培训医师数量。
（三）神经血管介入医师培训要求。
1.在上级医师指导下,参与完成不少于100例诊断性脑与脊髓血管造影检查和不少于50例神经血管介入治疗病例，作为术者完成不少于40例诊断性脑与脊髓血管造影检查和不少于20例神经血管介入治疗病例，并经考核合格。
2.在上级医师指导下,参加对神经血管介入诊疗患者的全过程管理,包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、神经血管介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。
3.在境外接受神经血管介入诊疗系统培训12个月以上、完成规定病例数的医师,有培训机构的培训证明,并经考试、考核合格的,可以认定为达到规定的培训要求。
五、其他管理要求
（一）本规范实施前已经同时具备下列条件的医师，可以不经过培训和考核，开展神经血管介入诊疗工作：
1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。
2.有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得3名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。
3.具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。4.连续从事神经血管介入诊疗临床工作10年以上，近5年累计独立完成神经血管介入治疗病例不少于150例；或者连续从事神经血管介入诊疗临床工作5-10年，近5年累计独立完成神经血管介入治疗病例不少于300例。
5.近3年未发生二级以上与神经血管介入诊疗相关的医疗事故，血管造影严重并发症发生率低于0.3%，神经血管介入诊疗相关死亡率低于3%。
（二）本规范实施前已经同时具备下列条件的医师，可以不经过培训直接参加考核，经考核合格后开展神经血管介入诊疗工作：
1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。
2.有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得3名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。
3.连续从事神经血管介入诊疗临床工作8年以上、具有主治医师以上专业技术职务任职资格，近5年累计独立完成神经血管介入治疗病例不少于150例。
美国糖尿病协会（海南医学院第一附属医院内分泌科 王新军
王转锁译）
ADA指南每年更新一次，在国际上具有广泛影响力。该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴。主要内容如下：
ADA的证据分级系统证据水平的定义 A级证据：
●来自实施良好、代表性广泛的随机对照实验的明确证据，包括（1）实施良好的多中心试验证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。
●令人信服的非实验来源的证据，如牛津大学循证医学中心开发的“全或无”规则；
●来自实施良好的随机对照实验的支持性证据，包括（1）一个或多个研究机构实施良好的证据；（2）分析时纳入质量评分的荟萃分析证据。B级证据：
●来自实施良好的队列研究的支持性证据，包括（1）证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册研究；（2）证据来自实施良好的队列研究的荟萃分析。●来自一项实施良好的病例对照研究的支持性证据。C级证据：
●来自对照不严谨或无对照研究的支持性证据，包括（1）证据来自存在1个或多个主要或3个或多个次要方法学缺陷的随机临床试验；（2）证据来自观察性研究，可能具有较大偏倚（如前后对照的病例系列）；（3）证据来自病例系列或病例报告。●有冲突的证据，但大体上支持推荐。E级证据：
专家共识或临床经验。1.人群中改进治疗和促进健康 糖尿病和人群健康
●应以循证指南为依据及时制定治疗决策，并结合患者意愿、预后和合并症调整。B ●治疗计划应遵从慢病管理模式，以确保有准备的积极的医疗小组和知情患者主动参与之间的有效互动。A ●如果可能，医疗系统应支持团队管理、患者注册、决策支持工具、社区参与，以满足患者需求。B ●努力评估糖尿病照护质量并创建质量改进策略，应该包含可靠的数据指标，以促进照护流程和健康结局的改善，同时强调花费。E 治疗中的社会问题
●提供者应评估社会背景，包括潜在的食物安全性问题、居住稳定性、经济障碍，并治疗决策该考虑到该信息。A ●如有可能，患者应转诊到当地社区医疗机构。B ●应为患者提供来自健康教育者、分诊者或社区卫生工作者的自我管理支持。A 2.糖尿病的分型和诊断 A1C ●为避免误诊或漏诊，A1C的检测应采用通过NGSP和标准化糖尿病控制及并发症试验（DCCT）认证的方法。B ●如果测得的糖化血红蛋白和血糖水平之间存在明显的不一致，应该考虑由于血红蛋白变异（如血红蛋白病）糖化血红蛋白检测干扰的可能性，并考虑用无干扰的方法或血浆血糖的标准诊断糖尿病。B ●在红细胞更新增加的情况下，如镰状细胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或输血或促红细胞生成素治疗，仅应用血浆血糖标准诊断糖尿病。B 糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类
●在无症状的成年人应考虑用风险因素评估或已认证的工具筛查糖尿病前期和未来糖尿病的风险。B ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，均应进行筛查以评估糖尿病前期或未来糖尿病的风险。B ●对所有病人，应从45岁开始应进行筛查。B ●如果筛查结果正常，宜每3年至少重复筛查一次。C ●使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。B ●对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B ●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应考虑筛查糖尿病前期。E 1型糖尿病
●在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的1型糖尿病。E ●用自身抗体组套筛查1型糖尿病目前仅建议在临床研究机构或有1型糖尿病先证者的亲属中进行。B ●两种或多种自身抗体持续阳性预测临床糖尿病并且在临床研究机构可以作为干预指征。B 2型糖尿病 ●应考虑在无症状的成年人用风险因素评估或已认证的工具筛查2型糖尿病。B ●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亚裔美国人≥23kg/m2）并有一项或以上其他糖尿病危险因素的无症状成人，不论年龄，应该考虑筛查2型糖尿病。B ●对所有病人，应从45岁开始筛查。B ●如果检查结果正常，至少每3年重复筛查一次是合理的。C ●使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C筛查糖尿病均是合适的。B ●对于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B ●超重或肥胖且伴有其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，应该考虑筛查2型糖尿病。E 妊娠糖尿病
●伴有危险因素的孕妇，首次产前检查时用非妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。B ●无糖尿病病史的孕妇，妊娠24~28周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A ●妊娠糖尿病的妇女，产后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E ●有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B ●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A 单基因糖尿病综合征
●所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行新生儿糖尿病的基因检测。B ●儿童或在青年诊断为糖尿病的成人，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，且连续多代有糖尿病（提示常染色体显性遗传模式），应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因检测。A ●在这两种情况下，建议向专业的糖尿病遗传中心咨询，以理解这些突变的意义以及如何最好地接近进一步评价，治疗和遗传咨询。E 囊性纤维化相关糖尿病
●无囊性纤维化相关糖尿病的囊性纤维化患者从10岁开始应每年用OGTT筛查囊性纤维化相关糖尿病。B ●不推荐用A1C筛查囊性纤维化相关糖尿病。B ●囊性纤维化相关糖尿病患者应该用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。A ●诊断囊性纤维化相关糖尿病5年后开始，推荐每年监测糖尿病并发症。E 移植后糖尿病
●器官移植后的患者应筛查高血糖，最好在用稳定免疫抑制方案和无急性感染的患者诊断移植后糖尿病。E ●诊断移植后糖尿病首选口服葡萄糖耐量试验。B ●应该使用对患者和移植物生存结局最好的免疫抑制方案，不需考虑移植后糖尿病的风险。E 3.综合医学评估和评估伴发病 以患者为中心的协作性诊疗
●使用主动倾听、询问患者偏好和信仰、并评估识字率、计算能力和潜在的治疗障碍等以患者为中心的沟通方式，来优化患者的健康结局和健康相关的生活质量。B 全面医学评估
●完整的评估应该在首诊时完成： 》明确糖尿病的诊断和分型。B 》筛查糖尿病并发症和潜在的伴发病。E 》回顾已经确诊的糖尿病患者以前的治疗和危险因素控制。E 》开始制定患者参与的治疗管理计划。B 》制定持续治疗计划。B ●随访时应包括初步全面医疗评估的大部分内容：间隔病史；评估服药行为和不耐受/副作用；体格检查；实验室评估，以评估A1C和代谢指标的达标情况；评估并发症风险，糖尿病自我管理行为、营养、社会心理健康以及是否需要转诊、免疫接种或其他日常健康筛查。B 免疫接种
●根据年龄相关的建议，为儿童和成人糖尿病患者提供常规接种疫苗。C ●≥6个月的所有糖尿病患者均应每年接种流感疫苗。C ●对于2岁以前的儿童，建议使用13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）预防肺炎球菌疾病，包括肺炎球菌肺炎。2至64岁的糖尿病患者也应接受23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）。在≥65岁时，无论接种史如何，都需要额外接种PPSV23疫苗。C ●年龄在19岁至59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，应该接种3次乙肝疫苗。C ●年龄≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种3次。C 自身免疫性疾病
●1型糖尿病患者在诊断后考虑立即筛查自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泄。B 认知功能障碍/痴呆
● 对认知功能障碍/痴呆的患者进行强化血糖控制并无益处。治疗方案的制定应避免严重低血糖。B 胰腺炎
●对于需要全胰切除术治疗难治性慢性胰腺炎的患者，应考虑胰岛自体移植，以预防术后糖尿病。C HIV ●HIV患者在开始抗逆转录病毒治疗前和开始或改变抗逆转录病毒治疗3个月后，应该用空腹血糖水平筛查糖尿病和糖尿病前期。如果初始筛查结果正常，建议每年复查空腹血糖。E 男性低睾酮
●男性糖尿病有性功能减退症状或体征，如性欲减退或勃起功能障碍，应考虑筛查清晨血清睾酮水平。B 焦虑症
●在患者表现出对于糖尿病并发症、胰岛素注射、输注、药物和/或低血糖焦虑或忧虑以致于干扰自我管理行为的患者，以及那些表现为恐惧、害怕、荒谬想法和/或表现出焦虑症状如回避行为、过度重复的行为或孤僻者，考虑筛查焦虑症。如有焦虑，应转诊治疗。B ●具有无感知性低血糖的患者，可同时存在对对低血糖的恐惧，应该使用血糖意识训练（或其他以循证为基础的类似的干预）治疗，以帮助重新建立低血糖的意识，减少对低血糖的恐惧。A 抑郁
●医务人员应考虑每年筛查所有糖尿病患者，特别是那些有自我报告抑郁症史的患者，对抑郁症状用适合的抑郁症筛查措施进行筛查，让筛查阳性的患者认识到进一步评估是必要的。B ●从诊断出并发症或有明显医学状态改变时，考虑评估抑郁症。B ●抑郁症的治疗应该转诊到具有应用认知行为治疗、人际治疗或其他基于证据的治疗方法的有经验的心理健康医师，同时与患者的糖尿病治疗团队协作治疗。A 进食行为障碍
●医务人员应考虑重新评估那些具有无序饮食行为、饮食障碍或饮食模式症状的糖尿病患者的治疗方案。B ●在无法用与药物剂量、膳食计划和身体活动相关的自我报告行为解释的那些高血糖和体重减轻的患者，考虑使用经认证的筛查措施筛查无序或中断饮食。此外，建议对医疗方案进行审查，以确定对饥饿/热量摄入的潜在治疗相关影响。B 严重精神疾病
●对那些已处方非典型抗精神病药的糖尿病前期或糖尿病患者每年进行筛查。B ●如果对青少年或成人糖尿病患者已处方第二代抗精神病药物，体重、血糖控制和胆固醇水平应该仔细监测并且治疗方案应该重新评估。C ●在糖尿病和严重精神疾病患者，将糖尿病自我管理活动纳入治疗目标。B 4.生活方式管理
糖尿病自我管理教育和支持 ●根据糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的国家标准，糖尿病患者在确诊后或以后需要时，应接受DSME和DSMS，以增加知识、技能和糖尿病自我管理能力。B ●评估对糖尿病自我管理教育和支持的需求有四个关键时间点：在诊断时、每年、出现复杂化因素时以及发生照护改变时。E ●有效的自我管理、改善临床结局、健康状态和生活质量是DSME和DSMS的主要目标，作为管理的一部分应该进行判断和监测。C ●DSME和DSMS应该以患者为中心，尊重患者的喜好、需求和价值观，应该指导临床决策。A ●因DSME和DSMS可以节省花费和改善结局B，DSME和DSMS应由第三方支付者充分支付。E 营养治疗推荐
●推荐所有1型糖尿病、2型糖尿病妊娠糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗（MNT）。A ●健康素养或计算能力有限、年龄较大、容易发生低血糖的没有使用胰岛素2型糖尿病患者、可以考虑采用简单有效的方法来强化血糖控制和体重管理，强调份数控制和选择健康食物。B ●因为糖尿病营养治疗可以节省花费B并可改善结局（如降低A1C）A，MNT应该由保险公司及其他支付者充分支付E。B，A，E 能量平衡
●通过生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重（>5%）对超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体有益。推荐减轻体重的干预项目。A 饮食方式和宏量营养素分配
●所有糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量来源比例；所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。E ●许多饮食方式对于管理2型糖尿病和糖尿病前期是合适的。B ●应该建议碳水化合物来自于蔬菜、水果、豆类、全谷类和奶制品，特别是纤维较高和糖负荷较低的食物，而非其他碳水化合物来源，尤其那些加糖食品。B ●对处方了灵活胰岛素治疗的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物计算，有些情况下估计脂肪和蛋白质的克数，以决定餐时胰岛素的剂量，能够改善血糖控制。A ●对于每天应用固定胰岛素剂量的患者，保持稳定的碳水化合物的摄入时间和量可以改善血糖控制，减少低血糖风险。B ●糖尿病患者或有糖尿病风险的患者，应该避免含糖饮料的摄入，以控制体重和减少CVD及脂肪肝B的风险，而且应减少含蔗糖食物，以更健康营养丰富的食物代替A。B，A 蛋白质
●2型糖尿病患者摄入蛋白质似乎能增加胰岛素应答，但不升高血糖浓度。所以含蛋白质较高的碳水化合物不应用于治疗或预防低血糖。B 膳食脂肪
●目前的证据不足以建议糖尿病患者理想的脂肪总摄入量；富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益，所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一个有效替代。B ●推荐富含长链ω-3脂肪酸，如富含脂肪的鱼类（EPA和DHA）及坚果和种子（ALA）的食物预防和治疗CVD B；然而证据不支持补充ω-3具有有益的作用A。B，A 微量营养
●没有明确的证据支持对不缺乏的患者饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素E、维生素C和胡萝卜素可能存在安全性问题。C 酒精
●如果成年糖尿病患者选择饮酒，建议饮酒量应适度（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份）。C ●饮酒或可能增加糖尿病患者低血糖的风险，尤其是应用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者。保证使患者如何识别和知晓治疗迟发低血糖的教育。B ●推荐普通人群减少钠摄入至<2300mg/天，对糖尿病患者也是合适的。对糖尿病合并高血压的患者，或许应该进一步减少钠摄入。B 非营养的甜味剂
●应用非营养的甜味剂替代含热量的甜味剂（且不用其他含热量的食物替代），具有潜在的减少整体能量和碳水化合物摄入的作用。在规定的可接受的每日摄入量中，非营养甜味剂通常是安全的。B 体力活动
●应鼓励1型或2型糖尿病或糖尿病前期的儿童和青少年每天参加至少60分钟或以上中等强度或更剧烈的有氧体力活动，每周至少3天。B ●应鼓励大多数1型C或2型B糖尿病的成年患者每周至少进行150 分钟中等强度有氧体力活动（最大心率的50～70％），每周至少3天，不能连续超过2天不运动。持续时间更短（至少每周75min）的高强度的或间隔训练对年轻的或体力合适的患者或许是足够的。A ●应鼓励成年1型C和2型B糖尿病患者每周进行至少2次不连续耐力锻炼。
●所有成人尤其是那些2型糖尿病患者，应减少静坐时间。B长时间静坐应每30分钟间断一次，以便使血糖获益，尤其是成年2型糖尿病患者。C ●建议老年糖尿病患者每周进行2~3次灵活性和平衡性训练，可根据个人偏好包括瑜伽和太极活动以增加柔韧性、肌肉力量和平衡。C 戒烟：烟草和电子香烟
●建议所有患者不要吸烟，使用其他烟草产品A或电子香烟。E ●戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病治疗的一个常规组成部分。B 心理问题
●心理治疗应该整合入协作性的以患者为中心的治疗方案，并提供给所有的糖尿病患者，目标是优化健康结局和健康相关的生活质量。A ●心理筛查和随访包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的预期、情感/情绪、一般及与糖尿病相关的生活质量、资源（经济、社会和情感方面）以及精神病史。E ●医务工作者应该考虑在首诊时使用适合患者的准化经认证的工具评估糖尿病忧虑、抑郁、焦虑、饮食障碍和认知能力，以后定期评估，当病情变化、治疗和生活环境变化时也应评估。建议评估包括照护者和家庭成员。B ●老年糖尿病患者（≥65岁）应考虑进行认知功能及抑郁症的筛查。B 糖尿病心理痛苦
● 定期监测糖尿病患者的糖尿病心理痛苦，尤其是当治疗不达标和/或发生糖尿病并发症时。B 5.预防或延缓2型糖尿病
●建议糖尿病前期患者至少每年监测是否进展为糖尿病。E ●糖尿病前期的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%，增加中等强度的体力活动（如快步走）到每周至少150分钟。A ●技术辅助工具包括以互联网为基础的社会网络、远程学习、DVD内容和移动APP对于有效的生活方式干预预防糖尿病是有用的。B ●基于糖尿病预防的成本效益，这些干预项目的费用应由第三方支付。B 药物干预
●对于糖尿病前期患者，特别是那些BMI＞35kg/m2，年龄<60岁和有GDM史的妇女，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防2型糖尿病。A ●长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。B 预防心血管疾病
●建议糖尿病前期患者筛查并治疗可改变的CVD危险因素。B 糖尿病自我管理教育和支持
● 糖尿病前期患者通过糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）计划接受教育和支持，以形成和保持能够预防或延缓糖尿病发生的行为。B 6.血糖目标 血糖控制的评估
●大多数采用强化胰岛素治疗方案的患者（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗），应在餐前和加餐前，有时餐后、睡前、运动前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直到血糖正常、关键任务前（如驾驶）进行自我血糖监测（SMBG）。B ●对于胰岛素注射次数少B或非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分或许有助于指导治疗和/或自我管理。E ●处方SMBG后，应确保患者获得持续指导，定期评估SMBG技术和SMBG结果以及他们用SMBG数据调整治疗的能力。E ●对于部分成年1型糖尿病患者，如果正确使用，动态血糖监测（CGM）联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有用方法。A ●在无症状低血糖和/或频发低血糖的患者，CGM或许是一种有用的工具。C ●由于CGM的依从性变异较大，处方前应评估患者持续应用CGM的个人准备。E ●处方CGM时，需要加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施和持续使用。E ●成功使用CGM的患者应该持续使用到65岁以后。E A1C检测
●对于治疗达标（和血糖控制稳定）的患者，每年应该检测A1C至少两次。E ●对更改治疗方案或血糖控制未达标的患者，每3月检测A1C一次。E ●应用即时A1C检测有助于更及时调整治疗方案。E A1C目标
●许多非妊娠成人合理的A1C目标是<7%。A ●对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如<6.5%）或许也是合理的。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短、仅用生活方式或二甲双胍治疗的2型糖尿病患者、预期寿命较长或无明显心血管疾病（CVD）的患者。C ●对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标（如<8%）或许是合理的。B 低血糖
1 病例介绍
患犬基本资料:贵宾犬, 公犬, 5岁, 体重3kg。就诊时间2012年10月24日。
主述:2012年10月22日开始发病, 有呕吐、拉稀便, 特别是进食后呕吐明显, 大便呈黄色糊状, 饲喂泻立停 (2片/次) 后, 不食不饮。排尿次数增多, 未见血尿。平时饲喂以火腿肠为主, 少量犬粮为辅。
该贵宾犬, 经过临床检查、血液常规及血清生化检测、X光片检查确诊为肾肿瘤, 通过手术摘除成功, 但由于对侧肾脏衰竭, 最终未能成功救治。
2 临床检查
体温38.2℃, 脉搏120次/min, 律齐, 呼吸68次/min。精神状况较差, 被毛粗乱, 四肢无力, 不愿运动, 结膜色淡, 腹部松软, 稍肿大, 在腹部可触及肾区有5cm×4cm游离滑动的硬物及疼痛。
3 实验室检查
3.1 血常规
病犬头静脉采血, EDTA-KNa抗凝, 全自动血细胞分析仪 (6800vet型, 上海康美医疗器械有限公司生产) 测定血常规, 结果见表1。
血常规检查结果显示病犬白细胞总数 (WBC) 、淋巴细胞 (LYM) 及单核细胞 (MID) 计数均明显降低, 提示患犬免疫力降低, 体况较差, 预后慎重。红细胞总数 (RBC) 减少, 平均红细胞体积 (MCV) 下降, 而红细胞压积 (HCT) 、平均血红蛋白含量 (MCH) 及平均血红蛋白浓度 (MCHC) 均上升, 说明病犬处于贫血及脱水状态。血小板总数 (PLT) 及血小板压积 (PCT) 极度升高, 提示机体存在急慢性炎症、缺铁性贫血或肿瘤、癌症的可能。
3.2 血清生化
病犬头静脉采血, 自然凝固, 离心取血清, 全自动动物生化分析仪 (KC-1000vet型, 上海康美医疗器械有限公司生产) 测定, 结果见表2。
血清生化检测结果显示病犬肌酸激酶, 尿素氮, 肌苷均升高, 说明病犬肾功能受损, 要小心肾衰可能。
注:↓示指标降低, ↑示指标升高。
3.3 传染病快速检测结果
CDV检测 (-) , CPV检测 (-)
4 诊断
4.1 根据主述及临床表现, 实验室诊断, 初步诊断为肾脏肿瘤, 腹部X光线片显示有不规则增大的肾脏。 (图1)
4.2 鉴别诊断肾肿大的其它原因:肾盂积水, 多囊性肾、肾周和肾脏的囊肿, 脓肿及肉芽肿。
腹膜后和前腹部肿块的其它原因:肾上腺、肺、卵巢和肝的肿瘤, 腹膜后血管肉瘤。
5 治疗
根据患犬的实际情况, 经主人同意, 决定立即进行肾脏摘除手术。因为该犬精神较差, 故采用边输液边手术的方法, 患犬全身麻醉后仰卧保定, 在耻骨与脐孔间, 取腹中线切口, 切口长8cm, 切开皮肤后, 沿腹白线切开腹壁肌肉层, 显露内脏, 引出肿胀的左侧肾脏, 发现该肾脏肿大5cm×4cm (图2) (图3) , 先在肾外侧包膜上以2#丝线结扎血管, 在空隙处剪开外包膜、肾筋膜, 分离出左肾。在肾门外双重钳夹, 以丝线分别结扎肾动脉及肾静脉, 分别剪断之。双重钳夹及结扎输尿管, 切断之, 断口碘酊消毒。分离左肾。清理腹腔, 清除血凝块。在腹腔内撒入普鲁卡因青霉素。常规闭合腹腔及腹壁创口。
6 讨论
6.1 在犬, 约15%~17%的肾原发性肿瘤是良性的。
6.2 肾脏肿瘤的病因至今尚不明确, 普遍认为肿瘤的发生与动物生活的外界因素和内部状态有关。
6.3 肾细胞癌常发生在中年和老年犬;雄性犬比雌性犬常见;右肾和左肾发生肿瘤的几率差异不大。
6.4 对散发的肾脏肿瘤可实行外科切除。因为这些肿瘤在诊断出来时已处于后期阶段, 其预后不良。
6.5肾摘除术适应症肾肿瘤、严重创伤、肾坏死、输尿管撕裂无法修补等, 在实施肾摘除术前, 要对肾脏的功能进行评估, 生化检查、X线检查、B超检查、造影检查、如双肾功能不全, 预后应慎重。
6.6生化检验指标主要包括碱性磷酸酶、肌酸激酶、尿素氮、肌酐, 其中尿素氮、肌酐最能反映肾功能情况, 二者在血中浓度升高, 提示出现氮质血症。
