临床医疗制度管理规定（精选8篇）
（2012年修订）
为进一步规范医院医疗技术临床应用和完善新技术的准入、评估，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009第18号]）结合我院的实际，特修订本制度。
第一章 医疗技术的分类及分级管理 第一条 医疗技术分为三类：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。由省级卫生行政部门负责临床应用管理及目录公布、调整。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
1．涉及重大伦理问题； 2．高风险；
3．安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
4．需要使用稀缺资源；
5．卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术，根据卫生部临床应用管理规定及目录公布、调整。
第二条 医疗新技术是指我院尚未开展的技术，包括：
1．使用新试剂的诊断项目；
2．使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； 3．创伤性的诊断和治疗项目； 4．生物基因诊断和治疗项目；
5．使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； 6．其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。第三条 我院医疗新技术根据其安全性、临床应用成熟度和应用范围分为三级。
第Ⅰ级医疗新技术是指技术成熟医疗技术，即国际、国内或自治区内已有多家医疗机构在开展，并被上级医疗卫生部门确认安全、技术成熟的技术；
第Ⅱ级医疗新技术是指技术尚未成熟医疗技术，即国际、国内或自治区内已有医疗机构在开展，但仍未被上级医疗卫生部门确认安全、技术仍处于需进一步验证阶段的技术；
第Ⅲ级医疗新技术是指完全新技术，即自主创新或国内仍未开展的医疗新技术。
第二章 新技术临床应用准入审批
第一节 医疗新技术准入申请准备
第四条 开展医疗新技术临床应用前临床科室、医技科室必须向医院医教部申报，经审核同意后方可实施。
第五条 申报医疗新技术临床应用前，科主任或新技术负责人必须组织相关人员仔细分析新技术的一般情况、特殊性以及存在的风险和影响，针对项目的安全性、先进性、经济性、社会适用性等进行科学、严谨的可行性论证。
第六条 对开展新技术临床应用的技术和设备等条件进行评估，详细拟订技术规范、操作规程、规章制度。明确新
技术第一操作者的最低职称限定标准及相关人员职责。完善相应的自我约束、鼓励和监察机制。认真做好各项准备工作。
第七条 多学科联合开展的新技术临床应用项目需成立新技术管理小组，管理小组由项目负责人和相关学科的科主任或技术骨干组成，组长由申报科室主任或项目负责人担任。
第二节 医疗新技术准入申请
第七条 科室主任或项目负责人，按照申报要求，认真填写新技术申请表，备齐有关材料，提前报医教部。提交材料应包含以下内容：
（1）科室基本情况；
（2）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；（3）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评价方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；
（4）详细拟定新技术的技术规范、操作规程、规章制度、告患者知情同意书等；
（5）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，已具备的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；并明确新技术第一操作者的最低职称限定标准和人员职责；
（6）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。
（7）其他需要说明的问题。
第八条 按卫生部、省卫生厅要求申报二、三类医疗技
术准入的，相关科室在医教部指导下按照上级要求准备相关资料，医教部组负责申报审批协调工作。
第九条 无收费标准的新项目、新技术，由财务科等部门负责向物价部门申报收费标准并备案，医保目录外项目的由客户中心等部门办理纳入医保支付的申报工作。
第三节 医疗新技术的准入审核
第十条 对于属于我院医疗新技术为分级为第Ⅰ级者，且属于无创技术或项目、医疗风险较小、本地区其他医院已广泛应用并具有较好疗效和效益，并已有相应的收费标准者，由医教部及分管院长审批授权。
第十一条 对于属于我院医疗新技术新项目为分级Ⅱ级、Ⅲ级者，或Ⅰ级者中有创技术、医疗风险较大、易致死致残；或存在其他特殊情况者，由医教部及分管院长进行初步审核后，由医疗质量管理委员会相关专家行论证，必要是邀请院外专家参与，做出书面意见，经医教部汇总，给予审核意见。
第十二条 需要伦理委员会进行伦理审查的，按照卫生部《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》进行审查，并将结论一同归档。
第十三条 对于各科室所提出的新技术新项目的准入申请，无论批准与否，医教部均予以书面答复，说明理由或注意事项。
第十四条 各科室严禁未经审核自行开展新技术、新项目的临床应用，否则，将视作违规操作，由此而引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故，将由当事科室或个人承担。
第四节 第二、三类医疗技术的申报及审批
第十五条 卫生部、省卫生厅规定需审核准入的第二、三类医疗技术，要向相应的上级卫生行政部门指定的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核，经上级卫生行政部门批准后，必要时进行诊疗科目变更登记后方可开展。
第十六条 科室和医务人员申请开展第二、三类医疗技术前，应当确认符合下列条件：
（1）该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；（2）有卫生行政部门批准的相应诊疗科目或可以变更增加相应诊疗科目；
（3）有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；
（4）有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；
（5）该项医疗技术通过本机构医学伦理审查；（6）完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；（7）近3年相关业务无不良记录；
（8）有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施；
（9）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。第十七条 相关科室和医务人员应当按照卫生行政部门的要求准备相应的审核材料，保证材料客观、真实、有效，上报医教部审核，整理后报上级部门审核。
第十八条 有下列情形之一的，相关科室和医务人员不得申请第二、三类医疗技术临床应用：
（1）申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；（2）申请的医疗技术未列入相应目录的；
（3）申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床
应用能力技术审核时间未满12个月的；
（4）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第十九条 技术审核通过后，医教部负责到卫生行政部门进行审定、办理诊疗科目项下的医疗技术登记，登记后方可在临床应用相应的医疗技术。
第二十条 相关科室和医务人员应当自第二、三类医疗技术准予开展之日起2年内，每年通过医教部向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
第三章 医疗新技术临床应用管理
第二十一条医教部作为主管部门，对于全院的医疗新技术临床应用进行全程管理和评价，制定医院新技术新项目管理档案。医教部对医院开展的新项目新技术进行不定期督查，将新技术实施情况向医疗质量管理委员会汇报，对新技术实施过程中存在的问题进行分析，并提出指导性建议或意见，及时发现医疗技术风险，并敦促相关科室及时采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
第二十二条 医疗新技术实施过程中，各级人员必须严格执行技术规范、操作规程及各项规章制度，服从科室管理。科主任、项目负责人应认真组织、严格把关、定期进行质量监控，检查实施情况，及时发现各种问题并予以有效的解决。
第二十三条 在新技术新项目临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，及时履行告知义务。主管医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交待新技术对于患者的适应性、效益性和可能存在的风险及费用情况，尊重患者及委托人意见，在征得其同意并签
字后方可实施。
第二十四条 项目负责科室应建立完整的技术档案。内容包括：申报、审批材料，实施过程中遇到的问题及解决办法，调整或修改原方案的情况，工作进度、阶段报告及上级审批意见等。
第二十五条 各科室在开展新技术临床应用过程中做好应用记录和总结分析工作，完善疗效的评价分析，应当（l）认真记录病历资料，随访观察疗效；
（2）定期总结病历，每年对新技术实施情况进行评估，填写新技术、新项目追踪表，详述开展例数、疗效、经济及社会效益、质量评价等；
（3）检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较；（4）年终将本开展的新技术病例进行分析总结上报；
（5）根据开展情况写出报告或文章。
医教部针对汇总情况进行有重点的抽查核实，必要时聘请院外专家指导评估。
第二十六条 经医院评估，符合先进性、安全性等要求的技术项目鼓励继续开展，并在年终给予适当奖励。不符合先进性、安全性等要求的技术项目，医教部根据评估结论决定该技术院内停止使用。
第四章 医疗技术（包括新技术）临床应用的暂停、评
估与停用、复用
第一节 医疗技术临床应用的暂停、停止应用与恢复应用
第二十七条 医疗技术应用过程中，出现不良后果或技
术问题时，有关人员必须采用措施保证医疗安全并及时向科主任、项目负责人报告。科主任、项目负责人应立即向医教部报告，并组织相关人员查找原因，认真分析，及时采取措施予以整改。
发生下列情况之一者，应立即暂停临床应用：（1）发生涉及违反国家、省、市等法律，法规和相关规定的或该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用的；
（2）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；
（3）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（4）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的或发生与医疗技术相关的重大医疗意外事件的；
（5）该项医疗技术存在伦理缺陷；（6）该项医疗技术临床应用效果不确切；（7）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。第二十八条 暂停医疗技术临床应用由项目所属科室向医教部书面提出终止报告，说明情况，申明理由，提出建议；医教部召集医疗质量管理委员会集体讨论做出评估结论，医教部书面通知科室停止该技术的临床应用。
经医疗质量管理委员会集体讨论评估决定，认为暂停该技术临床应用的情况不存在或与医疗技术无关，医疗技术本身不存在相关缺陷，能保证患者安全的，医教部书面通知科室可以继续该技术的临床应用。
第二十九条 医疗技术问题明确，有可能影响医疗质量和医患安全的诊疗技术，必要时可以简化程序，由院长、主管副院长或医教部主任口头通知停开，并需记录在案；
第三十条 科室或专业技术人员发现诊疗项目存在缺陷
严重影响医疗质量或医患安全时，紧急情况下应当立即停止操作，报告科主任，或直接报告医教部做出相应处理。
第三十一条 对于终止或暂停的诊疗项目，条件具备后，由医教部或项目所属科室提出重开意见，经医院医疗质量管理委员会集体评估讨论，医教部决定并书面通知相关科室重新开展该技术的临床应用。
第二节 医疗技术评估组织与评估职责
第三十二条 医疗技术评估由医院医疗质量管理委员会等人员组成，必要时邀请院外医疗技术、医疗保险、财务、质量安全、法律等专家参加，每次评估会议成员不少于7人。
第三十三条医院医疗质量管理委员会依据法律法规和规章制度，从确保医疗质量与医患安全出发，认真分析所评诊疗项目，全面权衡全院设施条件，认真进行评估讨论，对下列事项提出明确意见：
（1）认为所评项目是否终止，并明确相应理由；（2）对于认为停止使用、待机复开的项目，提出恢复准备工作的意见和要求；
（3）对于未认定终止的项目，提出确保质量和安全的改进意见和要求。
医院医疗技术的终止、完善、重开准备、重新开展均须认真按照医教部书面通知的医院医疗质量管理委员会意见执行。
第三十四条 科室报告、评估会议记录、项目终止与重新开展通知等相关资料应当齐全，由医教部列入医疗技术档案保存。
第三十五条 全院已经开展的诊疗项目，未经履行上述
程序，操作岗位不得任意终止；已经终止的诊疗项目，未履行评估与重开认定程序，操作岗位不得擅自重新开展。第五章 医疗新技术试用期、报告制度及转化为常规技术
第三十六条 医院第Ⅱ级以上医疗新技术的临床试用期为3年（或100例），第Ⅰ级医疗新技术中具有创伤性的技术临床试用期为1年（或50例），第Ⅰ级医疗新技术中非创伤性技术临床试用期为半年（或30例）。
第三十七条 新技术临床试用期间，科室应自试用开始后每半年对新技术实施情况进行评估，填写新技术追踪表，并将追踪表上报医教部。试用期满后，提交试用期工作总结，内容包括该技术安全性、实用性、社会效益、经济效益，工作中出现的问题及解决办法，工作成绩与不足，对学科建设和医院发展所做的贡献以及前景预测和下一步工作计划等内容。
第三十八条 试用期满后，科室将试用期工作总结和转化为常规技术申请报告上交医教部。医教部审核后按审批权限提交医院医疗质量管理委员会和有关领导审批。
第三十九条 医疗新技术转为常规技术后不再作为新技术进行评估，相关科室和医务人员按照技术操作规程和人员资质等要求等应用该技术。
第六章 医疗常规技术的管理
第四十条 医疗常规技术包括目前已正常开展现存的技术和经试用期满转为常规技术的医疗新技术。
第四十一条 医教部负责全院医疗常规技术的管理、监督工作，开展日常监督管理工作。
第四十二条 相关科室在医疗常规技术应用过程中应密
切关注医疗新技术向项目的发展和科学研究进展，结合医院情况及时引进、开发，进行医疗技术革新，实现医疗技术的不断进步和医疗质量提高。
第四十三条 科室和医务人员在工作中发现医疗常规技术临床应用暂停等情况时，参照医疗新技术的评估的规定启动再评估程序。
第七章 其他
第四十四条 手术分级管理与人员准入、医学临床实验和医学科研项目的申报和与医疗新技术应用相关的设备购置等按照医院有关规定执行。
第四十五条 本制度由医教部负责解释和做出补充规定。
第四十六条 本制度自2012年5月1日起实施，此前医院有关规定与制度不同的按本规定执行，此后相关法律法规、部门规则、上级卫生行政部门有不同规定的按其执行。
一、临床路径的内容涵义
临床路径的内容包括两部分:一为针对特定诊断常见的问题所提供诊疗的预测目标及出院时的成果指标;二为临床路径之治疗组合。也就是说临床路径是对每种疾病通过最科学的顺序性、时间性而制定的整体诊治计划, 目的在于使患者在最短的时间内获得最有效、最佳的医疗诊治、预防和康复效果, 并能促进医疗单位, 规范医疗行为、合理利用医疗资源、提高工作效率、降低医疗费用。以此方式来控制医疗成本, 保证和改进医疗质量。随着医学科学的发展和各地区、医院医疗技术水平发展的不均衡, 同一种疾病的诊治方法在不同地区、医院和医生中有多种多样, 这不仅给患者带来疑虑, 也给各级管理带来诸多问题。临床路径管理简单地说就是在诊治每种疾病过程中的管理, 并能做到公开透明, 使患者明明白白看病, 使管理者做到心中有数。科学的临床路径是确定基本医疗保险的服务范围和标准的重要依据。
二、临床路径的实施步骤
实施临床路径一般可分为以下步骤:第一步, 初步的决定。包含单病种的选择、专家群的选择、实施的目的。第二步, 评估临床的适易性。包含评估的优点与缺点、评估科学的证据、评估专家的意见、临床适易性的决定。第三步, 单病种付费的评估。包含资源的限制、临床的弹性。第四步, 路径流程的撰写与评估。包含临床作业流程草拟、评估与更新的建议、研究的建议。
三、临床路径的特征与作用
临床路径具有多学科探讨、医患沟通、多部门协作、团队精神、共识与遵循、标杆与改进的特征。临床路径通过协作方式和多学科的接洽, 配合病人医疗护理, 改善对病人的医疗服务质量。实施临床路径可以达到缩减临床治疗的变异, 改善医疗质量。有效利用医疗资源, 减少医疗成本支出, 建立团队性医疗的目的。病人、医护人员、医院都会从中受益。对于病人来说, 病人可以满足医疗知情权, 接受全面的医疗护理计划, 并以较低廉的价格获得更好的整体的连续性服务。对于医护人员来说, 可以依照规划的程序, 使治疗与护理工作得到配合协调;可以增加知识, 适应与其他人合作, 增强团队精神;对自己的工作和表现有成就感和满足感。对于医院来说, 医院可以确定医疗服务经营的基准点, 以较低的收费和较好的服务, 扩大市场份额, 赢得市场竞争, 提高医院经营效益。
四、临床路径的差异分析
实施临床路径的病种与计划会出现差异, 出现差异的原因有:如病人或家属不配合、病程较预期有差异, 因医护人员、医技人员或陪护人员等工作失误导致延迟、改变医疗结果或疗程的变化, 因医疗仪器故障等原因, 都可能出现差异。对出现的差异进行分析管理是不可或缺的一环。正向的差异可作为医院建立临床路径最佳参考, 而负向的差异则必须追究该差异是哪种原因所导致并加以改进。差异分析可以从病历记录系统的资料库中取得, 结合路径成本分析, 整个医疗行为成本可分为几大类, 药品、检查等成本能较易计算, 人力成本、其他成本则可测算出来, 其内容则需与临床路径小组沟通讨论, 找出最能反映成本的公式。
五、临床路径的持续改进
临床路径作为一种新的医疗质量管理办法, 同样符合管理学的一般规律。随着社会的发展、医学的进步以及我国对临床路径研究的进一步深入, 需要根据PDCA循环的原理, 对临床路径进行不断的持续改进。临床路径的目标是为患者提供最佳的服务, 因此, 要定期地根据其实施过程中遇到的问题以及国内外最新进展, 结合本医院实际, 及时加以修改、补充和完善。
六、临床路径与病种核算
医疗费用的过快增长, 看病难看病贵已引起各方关注, 特别是医保付费已逐步开始试行单病种付费, 对医院来说必须维持和提高医疗质量, 强化竞争能力, 又要有较强的成本意识, 寻求较高效率的医疗方法, 控制医疗资源的浪费, 努力降低营运成本, 提高医院的管理绩效。开展临床路径, 从单病种诊疗流程分析入手, 核算单病种成本, 与单病种实际成本相比较, 分析出现的差异, 找出降低成本的办法;与单病种付费相比较, 分析医院的收益, 寻找提高效益的途径。目前国内部分专家及学者正在探索单病种付费的制度改革。而单病种的付费最大的难题是确定病种付费的标准。目前我国缺乏科学的医院医疗成本核算体系, 医疗服务价格能否为患者、医院及政府部门接受, 面临着考验。临床路径以循证医学为基本原则, 通过规范诊疗行为, 能够为医疗服务价格的核定提供科学的依据。
七、临床路径与医疗保险
医疗机构合理控制医疗费用势在必行, 也是医院可持续发展的必然要求。目前由于参保人员对医保政策缺乏了解, 容易产生误读。再加上医保药品种类繁多, 执行时容易发生偏差。通过临床路径促进单病种付费, 透明度高, 容易为群众接受, 提高群众满意度, 而且执行相对简单。通过临床实践我们认为临床路径管理可以保证医院诊疗项目合理性, 实时获取患者治疗信息, 系统可通过与诊疗标准的对照自动判断诊疗是否符合规范, 从而可大大降低监管成本, 缩短支付周期。
总之, 临床路径的实施不只是政策执行, 也不是固定不变的模式, 必须针对路径进行效益评估, 将结果与预期目标相比较, 将比较结果回馈给临床路径小组, 才能够修正路径。实施临床路径可为医院和病人带来的综合效益, 包括减少住院日及住院费用, 降低医疗成本, 减少资源耗用, 建立一套标准治疗流程, 减少医疗上的差异, 规范出合理的住院天数及其相关检查与治疗, 促进医疗人员间的互助合作, 改进医疗的分析与管理, 病历管理功能增强与改善, 提供教育学习的机会。临床路径的执行过程中牵涉到病人的感受、医疗质量的优劣、医护人员的感受、医疗成本的使用等, 故欲评估临床路径的效益, 除了制定成本的指标外, 亦须将相关的项目拟订指标, 如此才能得知路径是否完善及执行的情形。其中主要包括医疗质量指标和成本指标, 医疗质量指标的基础应以相关文献为基础, 参考其他医疗院所的经验, 并依照自己医院的特性加以调整, 拟订适合的指标, 指标有死亡率、并发症发生率、药物不良反应率、病床利用率、感染率、病人对医院服务之整体满意度等;成本指标以医疗成本和社会成本评估来说明, 其中能够测量, 且与医院最直接相关的病人医疗成本作为成本指标。通过实施临床路径可以进一步提高医院绩效管理水平, 增强医院的竞争能力, 并在运行中不断完善补充, 以保障社会医疗保险制度在我国长期健康稳定运行和发展。
摘要：近年来, 医疗费用的不断上涨及医疗资源的过度利用, 使“看病难、看病贵”成为社会的热点问题。通过实施临床路径方案, 加强医院成本控制, 降低就医费用, 应是一个值得尝试的选择。随着医保制度改革的不断发展和逐步完善, 按病种付费必将成为医疗保险运行中的主要支付手段之一。而临床路径的实施, 将使付费标准的制度更加科学合理, 并在运行中不断完善补充, 以保障社会医疗保险制度在我国长期健康稳定运行和发展。
关键词：临床路径,基本医疗保险,医疗成本
参考文献
[1].陶月玉, 钱介荣等.临床路径和病种分型在医疗保险费支付中的应用[J].解放军医院管理, 2003 (06)
[2].孙川, 石志成等.临床路径对医保结算的意义[J].现代医院, 2008 (11)
[3].彭蓉, 高建民, 吕毅, 王彬翀.以临床路径为基础的单病种定价方法研究[J].中国卫生质量管理, 2010 (2)
关键词：农村合作医疗制度；典型模式；比较研究
江苏农村新型合作医疗制度的实施居全国之先，在一定程度上缓解了农民群众因病致贫、因病返贫矛盾，减轻了农民群众医药费用负担。但江苏地区经济发展不平衡，农民收入有较大差异，各地的农村新型合作医疗模式也不相同。本文旨在通过对苏南、苏中、苏北存在的典型模式进行比较分析，对存在的问题提出一些改革建议。
一、苏南、苏中、苏北一些经济及社会指标比较
苏南、苏中、苏北不仅是地域概念，也是经济发展区划概念（见表1）。因此，由于经济初始禀赋和社会资源的差距，苏南、苏中、苏北的农村合作医疗在人均筹资额、保障水平、卫生服务能力等方面都有很大差异。
二、苏南、苏中、苏北农村合作医疗的现状和目标
2006年苏南地区的人均筹资水平已经高于60元（苏州110元，无锡100元，南京75元），苏中、苏北地区的高于50元了。现在比较发达的县市如昆山筹资额达到了年人均200元，低保人员实行无门槛参保，基本实现了传统合作医疗向农村居民基本医疗保险制度的过渡。到2010年，各级政府的目标是农村合作医疗的年人均筹资苏南地区要达到200元、苏中地区为100元、苏北地区为80元，各级政府扶持资金不能低于筹资总额的70%。
三、苏南、苏中、苏北农村合作医疗的典型模式比较
由于三个地区的经济社会发展水平不同，遇到的问题和制约发展的瓶颈不同，改革领导者的态度和权力影响力不同，所以，虽同处一省，但在改革的制度设计和路径选择上却相距甚远。在这里，笔者对这些不同地区出现的典型模式进行比较。
（一）基本情况（见表2）
（二）模式比较
1、筹资标准。昆山：其筹资标准为200元/人·年，其中个人负担为50元。江阴：农民每人每年30元，市镇两级财政补贴120元，合计150元。通州市：50元/人，其中农民每人每年15元。宿迁：参合农民每人每年按10元筹集、县（区）财政每人每年补助10元、省级财政补助30元，合计50元。赣榆：农民每人年交12元，省、市、县补助40元，合计52元。
2、基金构成。昆山：包括住院风险统筹基金、大病救助基金、社区门诊费用补偿基金、60岁以上个人账户等。江阴：全市新型农村合作医疗统筹基金集中至市新型农村合作医疗基金财政专户实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用，市新型农村合作医疗管理委员会委托中国太平洋人寿保险股份有限公司江苏省公司新型农村合作医疗事业部（江阴）行使业务管理职责。通州：主要有定额补偿、住院费用补偿、农村基本公共卫生服务专项资金等。宿迁：定额补偿、住院费用补偿。赣榆：基本医疗基金、风险医疗基金和储备基金。
3、费用补偿标准。昆山：昆山市住院费用补偿标准昆山市大病救助基金的补偿标准为个人自付40%，最低为1000元，最高为3.5万元。社区门诊费用补偿比例为20%，全年最高为2000元。60岁以上个人账户基金可接转使用和依法继承，超过部分费用自理。对特殊检查和治疗其发生费用按市城镇职工医疗保险规定执行。江阴：从2006年开始，参保人不仅可以报销部分住院费用，在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销，并且每两年对60岁以上的参保人进行一次免费体检。医疗费报销比例也从开始时的14%提高到目前的30%。通州：采取了就诊医疗机构级别越低，报销起付线越低；医疗费用越多，报销比例就越高的报销政策；南通市及南通市外住院补偿分别按补偿标准的80%、50%予以补偿。新型农村合作医疗报销费用每人每年最高3万元。宿迁：最低住院起报点具体标准为：在一级、二级、市内三级、省级及以上医院住院起报点分别是0、200、400、800元。补偿标准实行全年累计分段按比例补偿，即1000元以下补偿30%、5000元以下补偿40%、1万元以下补偿50%、3万元以下补偿60%、3万元以上补偿65%。办法还规定，对全年未享受合作医疗补偿的参合农户，每户还可以有1人进行一次常规性体检；孕产妇住院分娩的，可领200元补偿金；新生儿疾病筛查每例补偿20元。新型农村合作医疗报销费用每人每年最高4万元。赣榆：参保者在村卫生室就诊，补偿医药费的30%；在镇卫生院就诊，补偿医药费的40%-55%；在县级医院就诊，补偿医药费的25%-50%；在县以上医院就诊，补偿医药费的15%-40%。每人每年最高补偿3万元封顶。外出打工的农民住院费用，可按县级医院比例报销。
4、农村合作医疗参合及基金使用情况。昆山：近三年来，参保率始终稳定在99.5%左右。江阴：2006年全市92万农民99%参加了农保，实际参保人数117万，多出来的是外来务工和城镇无业人员，因此江阴农村医保参保率达到127%。江阴“新农医”的保费规模已经达到1.1亿元，测算人均补偿金额约为1100元。通州：参保人数达87.89万人，参保率在90.63%以上，全年有23664名参保人员获得住院补偿金2684.84万元，兑付门诊补偿基金656.93万元。宿迁：2006年宿迁全市新型农村合作医疗筹资总额17270.75万元，支出总额15221.65万元，其中住院补偿10652.41万元，门诊补偿3221.09万元，体检支出1178.15万元。赣榆：2006年合作医疗参合率达95%，镇村覆盖率100%。全县参合农民就得到合作医疗基金补助187．21万人次，补助总额为3533．34万元。
5、苏南、苏中、苏北各地的农村合作医疗的主要特点（见表3）。
四、对江苏农村新型合作医疗制度典型模式改革的建议
从上面的分析我们可以看出各典型模式都是当地政府结合当地实际，有针对性地选择了适合本地的发展模式，都在一定程度上缓解了农民看病难、看病贵的困境，但是也都没有根本解决这个问题。因此，可以从以下两个方面进行完善：
（一）在制度的目标设计上，新型合作医疗保障职能应由单纯大病保障向防、治结合转变
日常性病症、传染病、妇女生育、地方病、职业病等临床患病率高、对国民整体健康危害较大，是最基本的医疗问题。因此，应该建立以政府投入为主，向全省农民提供能够对绝大部分常见病、多发病进行控制、以药品和诊疗技术为内容的基本医疗服务包，保障全省居民的基本健康。以基本医疗为农村医疗保障的重点，推行预防为主和采用低成本、高效益医疗技术的方针，有可能保证人人获得基本医疗服务，但却不可能完全防止由大病带来的因病致贫、因病返贫现象的发生。为此各地尤其是苏北地区可以推广“江阴模式”，发展商业医疗保险来分散大病风险。目前定位于大病统筹的新型农村合作医疗如果能够实现由向商业保险机构管理的转型，同时建立起由政府主导的基本医疗的保障机制，将是一条比较现实的制度转型路径。
（二）强化政府责任，转变政府职能
随着中国社会主义市场经济体制的建立和逐步完善，市场竞争机制已经成为推动和调节经济发展的主导机制。虽然政府仍肩负着制定发展战略、维护市场秩序、调控宏观经济的重任，经济建设还是工作的中心，但应当逐步把工作的注意力更多地转向提供公共产品和公共服务的领域，因为教育、医疗、社会保障、环境保护、公共交通等公共产品和公共服务无法完全依靠市场机制来保证其充分供给和公益目标。为此，随着经济的发展和各级政府财政实力的增强，地方各级政府应该投入更多的资金来加强新型农村合作医疗定点医疗机构的基本建设，改善农村的医疗卫生条件和服务条件，提高基层医疗人员素质、服务能力和服务水平。
未来的发展趋势肯定是“小政府，大社会”，因此，各地政府要积极的转变政府职能，创新农村合作医疗举办模式。积极建立健全农村住院医疗保险制度，政府组织征缴各项基金，卫生行政部门监管，保险公司承办支付业务，医疗卫生机构提供医疗服务，形成“征缴、经办、监管、服务”相分离的运行模式。“征缴、经办、监管、服务”相分离的管理机制使政府及其职能部门从繁杂的补偿结报业务中解脱出来，实现了经办农保向监管农保的职能转变。政府委托保险公司经办新农合，是政府管理职能和市场专业技能的有机结合，是实现政府资源和社会资源共享的有益探索，是政府利用市场机制提供公共服务的有效尝试。一方面，可以为参合农民提供专业、公平、高效的服务；另一方面，可以降低新农合管理风险，有利于建设服务型政府和效能型政府。
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4、汝信,陆学艺,李培林.2007年:中国社会形势分析与预测[M].社会科学文献出版社,2006.
＊本文为江苏省教育厅高校哲学社会科学研究项目（06SJD63006）的成果。
医疗器械临床使用安全管理委员会是院长领导下负责对院内医疗器械在临床上的安全使用进行指导和监督的组织。
1、医疗器械临床使用安全管理委员会工作职责
1)学习、宣传和贯彻执行国家有关国家有关医疗器械安
全使用的法律法规和政策，及有关的管理规范。
2)起草、制定、审核和评价医院内有关医疗器械安全管
理的工作制度和政策，对其执行情况进行监督。
3)通报、讨论和分析院内外发生的，在临床使用中出现的有关医疗器械安全使用的重大问题，探讨改进医院医疗器械临床安全使用的建议、方法和措施。
4)通报院内出现的重大的医疗器械不良事件，负责督促
有关部门对事件进行调查和追踪，并向有关部门通报相关的结果。
5)对医院内医疗器械临床安全使用的工作状况进行分
析、讨论和总结。
6)对在医疗器械临床安全使用工作中有突出贡献的有关
科室和人员提出表彰和奖励的建议；对在医疗器械临床安全使用工作中有重大责任事故的有关科室和人员提出批评和处罚的建议。
2、人员组成由医院领导及有关医疗行政管理、临床医学、护理、医院感染管理、医疗器械采购和保障管理等相关人员组成。
组成成员：院长（史学森）、分管院长（杨贵林）、医务科科长(张建礼)、护理部主任（白梅梅）、医院感染科科长（宋宏鹏）、医疗器械科科长（赵福）。
3、工作方式
1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。
2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。
4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院，8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。
10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。
11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料，审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。
12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。、13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。
14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。
15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。医疗服务收费管理服务制度
为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。
1、医疗服务收费公示
（1）严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。
（2）利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常用药品价格，主动接受社会监督。
（3）医疗服务项目及常用药品公示时，必须公示项目名称（药品名称、规格、剂型）、计价单位及价格。
（4）药品、医疗服务项目价格变动时，应及时调整相应的公示项目价格，确保医院药品及医疗服务项目价格的准确性。
2、医疗服务收费查询
（1）设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。
（2）在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式，公示常用医疗服务及药品价格，以供患者查询。
（3）为满足病人需求，方便患者查询，收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务，耐心解答患者咨询。
（4）医疗实行首问负责制，导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置；患者入院时，责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。（5）为方便、快捷地做好医疗费用查询工作，财务科等有关科室将努力为患者提供方便。
3、一日清单
（1）收款处必须设立医疗费用清单查询窗口，随时提供医疗费用查询服务。
（2）收款处每日定时为住院患者打印“一日清单”，各临床科室负责每天及时将日清单发到患者手中，便于医患双方共同核对和监督。
（3）患者出院时，收款处必须提供医疗费用总清单，经患者何时确认在出院结算单上签字后，住院处方可办理出院手续。（4）一日清单制，必须纳入患者入院介绍的内容之一，实施告知制。
4、医疗服务收费责任追究（1）适用的范围：
为本院提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。
（2）列入责任追究范围的行为： 1）自立服务项目或自定价格标准。2）擅自提高或降低医疗服务价格标准。3）重复收费、无医嘱记录收费。4）超医嘱内容、范围和时间收费。5）同一服务项目分解为若干项目收费。
6）超越四川省价格规定“除外内容”规定的范围，擅自增加卫材品种和服务内容并收费。
7）药品和药用消耗材料不按规定加价。8）可重复使用的医用材料按一次性材料收费。
9）属于自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费，或虽然征得患者或家属同意，但相关收费不纳入医院财务同意管理的行为。
10）擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。
11）使用医用高值耗材（大于等于2000），未征得患者同意的收费。（3）责任追究
医院对相关科室的违规行为，按以下原则追究责任：
1）凡因科室收费核对不准确，造成多收、漏收、少收等现象，引发患者投诉的，科室应立即予以纠正，全额退回多收费用。2）凡因相关人员工作责任心、业务能力影响，以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为，经查实认定后，应立即纠正并全额退回多收金额，原则上由科室承担相应费用，并追究当事人的责任。
3）由于网络信息系统的原因，造成误收费用，由网络中心立即整改，并作为月考核依据，按医院有关规定，对相关人员进行处罚。
5、医疗服务收费审核（1）医院收费审核小组
由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成。（2）审核办法
医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。1）日常审核
以临床科室自行审核为主，科室在为住院患者提供“一日清单”时，计费人员应认真核对患者每天发生的各项医疗费用，发现问题及时纠正。2）出院审核
患者出院时，科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用，并由入院等级室提供总费用清单，经患者及家属签字确认后，方可办理出院手续。3）定期审核
第一节 门诊消毒管理规定
第二节 门诊消毒隔离制度
第三节 口腔器械消毒制度
第四节 门诊部规章制度
第五节 门诊岗位工作职责
第一节门诊消毒管理规定
一、建筑布局要求
1.应设置有相对独立的器械清洗室和消毒室。
2.候诊区和诊疗区应分开，设有实际屏障，采光良好。
二、器械的配备要求
1.应配备压力蒸汽灭菌设备。
2.为患者进行诊疗操作的器具必须做到一人一消毒。
三、器械的消毒、灭菌要求
1手术治疗器械以及其它各种接触患者伤口和血液、口腔软组织或骨组织的器械必须进行灭菌，其它口腔诊疗以及检查器械，应做到一用一消毒。
2器械选压力蒸汽灭菌，不适于压力蒸汽灭菌或干热灭菌者选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌。
3使用后器械应严格按照预处理后灭菌或消毒的程序进行处理。
四、消毒灭菌程序
1.预处理
1.1预消毒：可采用中高效消毒剂浸泡20-30分钟;
1.2预消毒后彻底的清洗：流水刷洗
2.灭菌法：
预真空压力蒸汽灭菌：132℃ 30分钟;
上述器械待冷却后分类存放无菌柜盒内备用。
2.3化学浸泡灭菌：
2.3.1预处理后的器械擦干并浸没于一定浓度灭菌剂中，保证作用时间，如2%戊二醛，浸泡时间应达到10小……
2.盛装消毒剂的容器应注明品名、浓度及使用期限;
六、诊疗区域的消毒
1.诊室按每立方米1.5W标准安装紫外线灯;每日诊后紫外线照射30分钟，消毒后开窗通风，紫外线灯使用累积时间应有明确记录;
2.每周对环境进行一次彻底清洁消毒，用中高效消毒剂擦拭或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面等，然后进行空气消毒。
七、医护人员的个人防护
1.口腔科医护人员须按照标准预防要求做好个人防护。
(标准预防：卫生部《医院感染管理规范(试行)》中附录一术语第十一条)
2.进行诊疗操作前应摘除手及手腕部饰物，修剪指甲，穿好工作服，戴好口罩、帽子、手套，必要时应佩戴防护眼镜。
3.对每个患者进行诊疗操作前后应洗手消毒、更换手套。
4.洗手时用流水、肥皂/洗手液卫生洗手或用快速手消毒液充分搓揉消毒，尤其注意指尖、指腹、甲沟、指关节及腕部等部位。
八、医疗废物管理
严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及省卫生、环保行政部门的有关规定统一处理。
九、消毒灭菌效果监测
口腔科应建立相应的.消毒灭菌效果监测制度，监测方法及质控标准参照卫生部《消毒技术规范》第四版中有关“医院消毒灭菌的效果监测”章节。
第二节门诊消毒隔离制度
一、全体医务人员树立无菌观念，认真执行消毒隔离制度，随时防止和排除污染。
二、医务人员工作时要穿工作服，戴工作帽并保持整洁。工作服每周更换两次。
三、保持室内清洁，对诊室内地面、综合治疗椅及时擦拭并陈列整齐有序。
四、对手机、钻头等做到“一人一机”，清洗、擦拭，然后进行高压蒸汽灭菌处理。
五、采用一次性注射器、手套、吸唾管和一次性口腔器械盒，用过后及时毁形并统一回收，妥善处理。
六、接触过患者的非一次性口腔器械，均按要求“一泡、二刷、三冲、四保养、五消毒灭菌”程序操作。
第三节口腔器械消毒制度
一、患者使用过的一次性器械(口镜、镊子、探针、口杯、吸唾管、治疗巾)，用500mg/L含氯消毒液浸泡30min毁灭作无公害处理。
二、患者使用过的车针、高速涡轮机、洁牙机工作尖、洁牙机手柄、喷砂枪头及金属器械要先放入消毒液中浸泡30分钟，然后放入清水中刷洗干净，单个塑封，高压蒸汽灭菌后取出待用。
第四节门诊部规章制度
1、对就诊病人全部实行存档管理，每位病人一个就诊号，认真记录病史，按顺序就诊。
2、工作人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩，无关人员不得进入治疗室。
3、对所有用于口腔内或接触患部的器械均严格消毒。
4、进行各项治疗操作时，必须思想集中，严肃认真，严格执行操作规程。
5、门诊所有设备、器械，须经常检查、加油、保养，并定期清点，防止损坏或遗失。
6、经常保持室内整洁，每日治疗室通风30分钟以上，紫外线空气消毒。
7、注射麻醉剂前应首先询问病人有无过敏史，并按常规要求作过敏实验。
8、治疗室内应备有常规急救药品。
9、下班前应检查各诊室及技术室，并切断水、电总开关，防止发生意外。
第五节门诊岗位工作职责
一、口腔科医生工作职责
1.对病人热情接待，认真检查，精心治疗。
2.认真阅读病人填写的病史，及时发现对治疗有关的全身病情、正在接受的治疗和服用的药物。
3.全面检查病原体的口腔情况，不要受病人主诉的限制。
4.详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人做解释，保证病人充分理解和同意。
5.对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。
6.每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚，取得病人同意和配合，绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。对某些治疗内容，要病人签署“治疗同意书”。
7.规范详细地书写病历，不能简单从事，以免导致日后的纠纷。
8.遇到疑难病例和特殊病例，要及时报告，组织会诊，制定治疗计划，按计划治疗，并随时注意病情变化。
9.努力学习新技术，不断提高业务和外语水平。
四、护士助手工作职责
1、护士助手的工作原则是积极而高效地配合医生的诊治。医生和病人的满意程度就是护士助手工作好坏的衡量标准。
2、按照接待服务台的安排，引导病人到诊室，同时核对病人的姓名，地址，电话号码等发现变动及时修正。
3、在医生的指导下进行洁治，同时做牙科卫生宣教工作。
五、门诊卫生员工作职责
1 分区管理和巡检制度的必要性
我院是一个综合性三级乙等医院,病床1 200张,共有大中型医疗设备600余台,随着医学技术水平的不断提高,每年还要新增一批医疗设备用于临床需求。手术室、重症监护室、急诊科等一些急救科室所拥有的医疗设备量大,且要求时刻保证仪器设备的正常运行,需要医学工程技术人员投入大量的人力、精力对设备进行维修、维护,但医院医学技术人员数量有限,且并非所有技术人员的技术水平都全面,对所有类型设备的原理、使用维护及常见故障都了如指掌,因此在工作中会存在一些设备维修不及时、不完善的现象,会造成医护人员和医学工程技术人员之间的矛盾,给医生、患者及家属增加心理负担,同时影响了医院的形象。
医疗设备的数量多、使用率高,相应的设备故障率就会增多,同时产生医疗事故的几率也会增加。新的“医疗事故处理条例”的实施,促使我们必须高度重视医疗设备质量的管理与保证[1],因此医疗设备的分区管理和医学工程技术人员的定期巡检,不仅是必要的,也是必需的,医院每台手术的完成,每个常规项目的检查、诊断和治疗都是由医生护士和完好的仪器设备配合完成的。由此可见,保证医疗设备的正常运行对于医院的日常工作起着不可估量的作用。
2 医疗设备的分区管理
(1)全院医疗设备根据所在科室和其功能进行划分,分为6个设备管理区———一区:手术室、重症监护室;二区:急诊科、内外科门诊;三区:检验科、核医学科、输血科;四区:影像科、放疗科;五区:特检科、内镜中心;六区:透析中心及普通病区。根据以上分区,将医学工程技术人员按其技术特长分别分配一个设备管理区。
(2)每个设备管理区内的设备均由该区的医学工程技术人员负责全面的维护维修及保养。医学工程技术人员需要做的工作有:(1)负责仪器使用人员在医疗设备方面的培训,包括仪器的原理、使用、维护保养及常见故障的处理;(2)仪器出现故障,如人为操作不当引起的,可组织相关人员进行培训,以达到防微杜渐之目的,同时对科室人员提出的关于仪器方面的疑问作出解答;(3)协助科室负责人联系或解决相关仪器设备的维修工作;(4)对待报废处理设备提供合理的技术鉴定并提出仪器报废建议;(5)建立设备区内仪器的安装和维护保养记录;(6)定期或不定期组织医护操作人员对相关设备进行使用培训,使医护人员不但会用仪器,同时了解仪器的基本原理、操作规程,为仪器的良好运行提供保证。
(3)医疗设备维修工作是一项综合性、技术性很强的工作,直接影响到医疗设备的完好率和使用率。现在医疗设备的维修,大都采用被动性事后维修,不利于解决大中型医疗设备突发故障和开机率的矛盾,维修工程技术人员应转变观念、改进维修方式,针对各类设备的不同特点,合理采用预防性维修、预测性维修、主动维修和被动性事后维修[2]。在维修工作中,采用跟踪维护和即时维修的方法[3],掌握和了解易损件情况,及时提出购买配件种类型号,做好零配件的储备工作,做到及时准确、有备无患。
3 巡检制度的建立
3.1 设备检查
医疗设备仪器的运行质量直接关系到医院日常工作的顺利进行,这就要求医学工程技术人员把定期监督、检查仪器设备的安全性和可靠性的工作作为重点。正常使用的设备出现突发故障的情况是很少的,大部分的故障都是由于零部件的轻微磨损逐渐发展形成的,设备定期检查就是早期发现征兆察觉隐患的一种极为有效的手段[4],技术人员应对每个设备管理区内的设备定期进行巡检,普通病区每周1次或2次,对于手术室、重症监护室、急诊科等重点抢救科室要加强巡检频率,在巡检过程中及时与仪器设备操作人员沟通,充分了解每一台仪器的使用情况,根据不同仪器的各项功能指标和精度参数对仪器进行功能和精度检查,及时发现问题,需要更换的零配件做好登记,对仪器突发的故障进行及时处理,必要时现场指导医护人员对仪器的操作使用。
3.2 设备保养
医疗设备是现代科技的产物,对使用维护要求非常严格,因此维护人员要根据每台设备使用手册中的操作规程和保养规范严格操作,如彩超、CT对电源、温湿度、防尘等都有要求,每次巡检结束后都要填写维护保养记录并由科室负责人在巡检记录单上签字,确保使用者与维修技术人员对仪器设备的运行情况达成共识。
重视预防性维护,除特殊的抢修外,根据巡检记录单的记录情况,针对设备管理区内的仪器,根据轻重缓急依次对其进行科学性维护和保养以确保仪器处于最佳工作状态[5]。对于通用的医疗设备维修,可根据需要相互协调共同完成。
4 分区管理和巡检制度的意义
(1)提高了医疗设备的使用率和完好率。在未进行分区管理和巡检前,设备无人进行日常检查、维护、保养,医学工程技术人员根据各科室临时报修进行被动性事后维修,这种即时维修常因技术人员不固定或时间冲突,造成了设备停用,给患者和临床工作带来了不便,也给医院造成了经济损失。分区管理和定期的巡检使以上情况大大降低,因为有了前期的预测性维护和保养,使得仪器能长期保持正常运转,提高了设备的使用率和完好率,提高了医疗服务质量,实现了社会效益和经济效益的双丰收。
(2)增强了医护人员和医学工程技术人员之间的相互了解,有利于临床科研项目的开展。医疗设备定期的维护保养及维修,使得临床工程师与医护人员之间有了更多的了解和交流,对彼此工作有着更深的理解和支持。临床医师与工程师一起对仪器设备的功能进行开发,使设备发挥其最大的效益,并有利于跨学科科研的开展与提高,更好地为患者服务。
医疗设备的分区管理和巡检制度的建立,确保了医院各科室医疗设备的安全性、可靠性和有效性,保证了设备的正常运行,把医疗设备在医疗教学科研中的功效最大化地发挥出来,提高了医疗教学的水平,增强了医患满意度,为医院整体发展提供了可靠的、有效的保证。
摘要：叙述了制定医疗设备分区管理和巡检制度的必要性,阐述了分区管理和巡检制度的具体实施方法,分析了实行设备分区管理的优势和制定巡检制度的有效性,总结了医疗设备分区管理和巡检制度为医院医疗设备的管理和使用带来的重要意义及其应用后为临床工作带来的有效作用。
关键词：医疗设备,分区管理,巡检制度
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上世纪50年代至70年代，日本迎来经济腾飞，政府借此逐步建立并发展了一套目标清晰、层次分明的社会保险体系，提高了人口的综合健康素质，为日后的繁荣，社会稳定奠定了基础。
中国在上世纪80年代改革开放以后同样经历了经济的飞速增长。弹指一挥，已30年有余，虽取得了举世瞩目的经济建设成绩，然就卫生保健体系而言，仍有很大的提升空间。
近年来中国政府试图抽丝剥茧、以点及面破解医疗难题的手段似乎大都陷入僵局，或收效甚微。患者、医生、政策制定者均有苦衷，而又难以达成共识。医疗问题横亘于三方，难以化解。
反观日本的卫生保健体系，其公平性、可及性、健康支出及健康产出等多方面表现卓越。
就公平性和可及性而言，日本医疗保险体系覆盖全部居民，无论城乡及就业状态，医疗保险覆盖所有居民70%的医疗支出，老人及儿童还有额外的优惠政策，而且居民可以自由在多数医疗机构获得服务而不需要转诊手续;就健康产出而言，经济合作与发展组织（OECD）及世界卫生组织数据均显示，包括婴儿死亡率、人均期望寿命、人均健康寿命等各项指标，日本均在世界名列前茅;而日本卫生支出的GDP占比基本与OECD国家平均水平持平，明显低于美国、德国、法国等其他发达国家水平。
日本卫生保健体系出众，源于其系统的社会保障体系的支撑及卫生保健体系内部合理制衡机制。
医疗卫生问题是世界性难题。日本的卫生保健体系亦非无懈可击，经济停滞及人口老龄化对其可持续性构成了巨大的潜在风险。然他山之石，犹可借鉴，尤其是对于处在转型时期的中国。十八届三中全会掀开了新一轮改革的大幕，转变政府职能、巩固市场在资源配置的基础作用及改善民生被提到了新的高度。这三者均与医疗卫生息息相关，如何贯彻落实，日本的经验或对我们有所启发。
历史
健康保险是社会保险的重要组成部分，其相对独立，但又与其他社会保障体系，如社会救济、社会福利等相互联系。这里，我们重点梳理日本社会保险体系（健康保险制度、养老金制度以及护理保险制度）的发展过程。
千叶大学教授Hiroi 将社会保障分为三种模式，以英国为代表的全民覆盖模式（Universal model）、以德国为代表的社会保障模式（Social insurance model）及以美国为代表的市场主导模式（Market-oriented model）。
全民覆盖模式下，社会保险覆盖全部国民并为国民提供均等福利，主要由税收维持系统正常运作。社会保障模式主要覆盖就业人员，福利水平与缴纳保费相关，主要通过保费维持系统运作。市场主导模式主要由私人保险系统提供社会保险服务，政府为居民提供基本的公共救助，这是一种自助和依靠志愿服务的社会保障系统。
最初，日本学习德国，主要采取以雇员为基础的社会保障模式，随后日本社会保险的诸多特性向英国的全民覆盖模式靠拢，采取了税收和保费相结合方式，建立了“国民皆保险”“国民皆年金”的全覆盖模式。Hiroi把从“二战”期间至上世纪80年代末日本的社会保险制度发展分为三个阶段：
1.初始阶段
日本社保全民覆盖的理念可追溯至“二战”时期。彼时，因战争需要，受陆军“健民健兵”政策的影响，日本制定了一系列改善国民体质的政策，客观上在全国范围内促进了“国民皆保险”理念的形成。1927年《健康保险法》获批，日本第一个健康保险计划开始实施。该计划是基于雇员的健康保险，主要面向有10名以上雇员的企业员工。1938年《国民健康保险法》开始实施，该法案下的国民健康保险计划（以下简称“国民健保”）在自愿的前提下为个体经营者提供健康保险。随后，覆盖雇员的养老金体系在全国范围内建立。1943年，除了若干大城市，国民健保覆盖了全日本大约95%的市、村、町。
这一时期的健康保险系统保障水平低，不同职种间保障水平差异明显，被称为第一次社会保险全覆盖时期。这一阶段也是日本社会保险体系形成的初始阶段，基于社区的国民保险计划得以建立，基于雇员的养老金项目被引入。这两大体系为日后成熟的全覆盖社保体系搭建了基本的框架。
2.腾飞阶段
“二战”期间，日本民生凋敝，经济萧条，第一次社保全覆盖亦随战败一起终结。战后，在美国社会保障调查团的督促下，日本开始社会保障体系重塑工作，并于1948年修订了《国民健康保险法》。因战争而陷入瘫痪状态的国保体系开始重新启动。
这一时期，“全民皆保险”的理念已经基本形成，随着日本经济的飞速发展，从上世纪50年代起，社会保险全民覆盖模式的诸多要素被引入并逐渐占据主导地位。1951年，日本政府创设国民健康保险税;1955年，通过修订国民健康保险法建立了国库对健康保险的补贴机制。此后，国民健保基金的税收占比由1953年的20%上升至1984年的50%。1958年，国民健康保险法再次被修订，修正案不仅规定所有国民必须参加国民健康保险，而且规定健康保险的报销比例不得低于50%。在1961年，随着覆盖就业人员和无业人员的强制国民养老金计划的正式实施，日本政府宣布全民覆盖的社会保障体系正式建成，尽管保障水平及各体系间的公平性还不尽如人意。这一阶段被称为日本社保体系的腾飞阶段。
3.最终阶段
这一阶段，日本的社会保险体系在试错中不断完善，社会保险全民覆盖的框架最终得以确立。
经济的快速发展支撑了日本政府持续提高社会福利的雄心。政府逐步统一并上调了不同健康保险计划的待遇，并且建立了高额医疗费用补偿机制（个人医疗支出超过一定数额后，由高额医疗补偿机制分担）。
然而，1972年针对70岁以上老年人的免费医疗政策给日本的健康保险体系带来灾难。老年人的医疗需求在这项雄心勃勃政策的诱导下海量释放。为了迎合老年人的需求，医院数量、病床数量，特别是长期疗养病床的数量迅猛增加。这项政策导致医疗支出迅速膨胀，国民健保基金支付压力增大。尽管从上世纪80年代开始日本政府逐步终止了老年人的免费医疗政策，但其对日本医疗体系产生的长期影响至今仍未消除。
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发生在上世纪七八十年代的两次石油冲击引发日本经济衰退，加之人口老龄化造成健康支出增加，日本财政状况日益恶化，政府不得不重新审视其健康保险系统。由于基于雇员的健康保险参保人退休后大量转入基于社区的国民健保系统，导致国民健保支出压力剧增。因此，两项新的健康保险计划——老年健康保险计划及退休人员健康保险计划——被相继引入，用以调整不同保险计划间由于参保人员年龄构成差异造成的巨大的医疗支出差异。
老年健康保险计划取代了原有的老年免费医疗政策，为所有70岁以上及65岁-69岁伴有严重残疾的老年人提供健康保险。该计划的资金来源包括税收、保费及参保人的共付部分，剩余的部分由健康保险承保人、中央政府及地方政府按一定比例分担。患者自费比例约为总费用的10%，这在一定程度上抑制了老年人的过度医疗消费。
退休人员健康保险计划并非独立于国民健保的单独保险计划。由于雇员退休后都会转移到国民健保计划中，退休人员健康保险计划确定了原承保人和国民健康保险对退休人员的支出责任，缓解了国民健保的支付压力。
老年健康保险计划覆盖了一系列综合保健服务，包括医院提供的长期护理服务以及中级养老机构提供的护理服务。覆盖中级养老机构的目的在于引导老年人利用养老设施，而逐步降低综合医院长期疗养病床数量。但此项设计并未达到预期效果，反而造成了老年疗养体系由民政（社会保险）和卫生（健康保险）交叉管理的局面。医院内的长期护理及中级养老机构由健康保险覆盖，其他养老机构及家庭护理由其他社会保险计划覆盖。对养老服务的人为割裂，严重影响了服务的质量及效率。而长期疗养病床作为医院的主要盈利手段之一，各医院也并没有动力削减其数目。大量运营长期疗养病床占用了有限的医疗卫生资源，推高了医疗支出，并成为日本超长平均住院日数的间接原因之一。这些缺陷为下一步的改革埋下伏笔。
4.完善阶段
为便于描述上世纪90年代以后日本社会保险体系的发展，我们将这一时期称为日本社保体系的进一步完善阶段。
在这一阶段，日本经济增长进一步放缓，老龄化程度加深，因此财务的可持续性及应对人口老龄化成为制定政策的主要着眼点，两项重要制度开始实施。其一，长期护理保险制度于1997年被国会批准，并于2000年正式实施。该制度重新整合了养老保险，结束了养老服务由民政和卫生长期分治的局面。合并后的制度综合为老年居民提供了医疗、居家照顾等服务。更为重要的是，该制度的资金由社会共同分担，缓解了健康保险财政压力。其二，高龄老年健康保险计划于2008年开始实施，75岁及以上老年人自动进入高龄老年保险计划。为对高龄老年人提供更好的支持，该制度覆盖了更为全面的卫生保健服务。同时为了缓解国民健康保险的支付压力，该制度采用了独立的多元化筹资机制，由个人、各级政府及其他保险机构分担医疗费用。
现状
随着医疗市场的逐步放开，政府职能需重新定位，管理的侧重点应逐步由“医院”过渡到“医保”
根据世界卫生组织公布的数据，日本多项健康指标均名列前茅，如婴儿死亡率全球最低，女性人均期望寿命、人均健康期望寿命全球最高，男性人均期望寿命、人均健康期望寿命全球排名第二。OECD数据显示，日本卫生支出GDP占比与OECD平均水平持平或略低。2000年《世界卫生报告》统计，日本的健康水平位列世界第一，卫生筹资公平性居世界8位-11位，卫生系统总体绩效居世界第10位。
日本的卫生保健体系的表现为何如此出众？作为传统的发展型政府国家，日本医疗保健制度发展和完善历程，多由政府的有形之手主导。然而不同于中国卫生保健体系中政府的大包大揽，其巧妙地利用了私人部门的特长。政府和私人部门相互制衡而又协同作用，共同创造了出色的卫生保健系统。私人部门增加了系统的活力并保障效率，而政府则通过复杂的手段成功控制了医疗费用快速增长，并且维持了系统平衡。政府始终如一地追求为居民平等、公平地提供医疗服务的理念，亦是日本医疗保健体系出众的重要因素。
日本法律规定，所有日本公民以及持有长期签证的在日外国公民必须参加健康保险计划。参保人通过四种渠道支付卫生保健服务费用：保费、就诊时的共付部分、健康保险税以及自付部分（主要是用于支付健康保险未覆盖的医疗服务）。日本的医疗服务提供者主要包括医院（拥有20张及以上床位）及诊所（少于20张床位），其中大部分为非营利性机构，并且约有70%为民营机构。第三方保险机构主要负责征收保费并直接付费给医疗服务提供者。截至2011年共有约3500个保险机构，其中大部分类似中国的事业单位，主要负责国民健康保险的管理。因此尽管保险公司数量巨大，但几乎不存在竞争。政府主要负责宏观政策制定、地区医疗规划编制、医疗机构准入、行业监管及公立医院管理等行政职责。
日本的基本卫生政策被定义为严格控制的付费系统结合自由的卫生服务供给系统。就付费系统而言，政府通过设定全国统一的医保价格目录控制医疗费用。该目录控制了所有保险计划到几乎全部服务提供者的现金流。在这项制度下，所有的医院，无论是公立还是私立，所有的医疗服务、器械、药品在全国范围内均统一定价。价格目录每两年调整一次，修订分别在整体水平及条目水平进行。
首先，内阁府根据国内的政治及经济状况确定价格目录的整体修订率，然后医疗服务、器械及药品等的价格会在整体修订率的框架内被逐条进行修订，修订后费率变化的总和相当于内阁府设定的整体修订率。各条目价格修订后对整体修订率的影响是经过数量加权的，医疗服务及资源的用量数据来源于全国健康保险理赔数据调查。整体修订率确定后，逐条修订的具体工作将会交由厚生劳动省的咨询机关中央社会保险医疗协议会（下称“协议会”）办理。协议会主要由利益相关者代表组成，通过谈判，逐条修订。然而由于确定价格的过程极其复杂，谈判实质上主要在厚生劳动省官员和医疗服务提供方代表之间展开。各条目的修改情况经常由厚生劳动省的态度所决定。为了控制医疗支出，最终往往偏向于采用抑制先进医疗服务消费而鼓励使用基本医疗服务的决定。
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就供给方而言，日本政府采取了自由主义的管理理念。按照《医疗法》要求，开设医院需地方主管部门审批，而设立诊所仅需在地方主管部门备案即可。尽管政府负有地方医疗规划的职责，但其对开设医疗机构采取了非常中性甚至被动的管理措施。小泉纯一郎执政期间广泛采纳的新公共管理政策，更加巩固了以市场为导向对公共部门进行管理的理念。较低的行政准入门槛与日本的医疗传统相结合，催生了数量巨大的医疗机构及病床。2005年数据显示，日本急症病床数为OECD国家平均水平的两倍。医疗市场自由主义的另一方面是就民众就医而言。在日本尽管有数量众多的诊所，它们通常提供初级卫生保健服务，但其并没有真正建立起健康“守门人”制度，患者可以随意选择初级、二级甚至三级医疗机构就诊。
基于以上政策特点，有学者提出，日本出色的卫生保健体系除去固有的环境、基因及生活习惯等因素外，主要源于以下两点。第一，大量使用的门诊服务。OECD国家中，日本的人均医师访问次数最高。尽管日本的人均病床数也很高，但由于其超长平均住院日数导致的较低的病床周转率，其住院服务使用量相对来说并不高。使用门诊服务不仅比住院服务更廉价，而且还加强了医生与患者之间的联系，医生可以更及时地掌握患者健康情况并对患者做出指导，起到预防重大疾病的作用。第二，对供方采取的成本控制手段。日本政府通过不断削减医疗服务、药品及器械价格来控制医疗支出增长。自2002年以来日本政府连续四次下调价格目录的整体修订率，对医疗支出增长影响显著。
然而日本的卫生保健体系亦存在两个明显的问题。其一，私人部门主导的市场推高了医疗服务的使用量。在日本，约有80%的医疗机构及70%的病床由私人部门运营，竞争非常激烈。然而不同于其他市场，竞争在医疗服务市场并不必然产生高效。因为医生可以利用医疗领域专业性所产生的信息不对称优势诱导患者进行消费。在按项目付费的模式下，医生有动力为患者提供尽可能多的服务。此外，由于健康“守门人”制度的缺失及转诊制度不健全，许多大医院亦热衷提供初级卫生保健服务，造成医疗资源错配，降低了保健体系的整体效率。
另一方面，为控制医疗费用过快增长，政府主导制定的医疗价格目录更加青睐廉价安全的初级保健服务或常规诊疗服务，许多先进的诊疗方法、药物及仪器被排除在医疗价格目录之外。短期而言，这项措施可以控制医疗费用上涨，然而压制技术进步可能从长期上降低卫生保健系统的效率。
不仅如此，即使目前日本的卫生政策也被认为是难以为继的。首先，随着老龄化程度加深，卫生保健需求总量持续攀升;其次，日本经济自上世纪90年代以来陷入萎缩至今仍未见明显好转，高筑的政府债务仍是悬在日本经济头顶的一把利剑;最后持续调低医疗价格的政策亦难以持久，过度压制价格会使产品质量降低甚至彻底从医疗市场上消失。
有机构认为日本的医疗价格已经降到了拐点。实际上自2008年以来，日本政府已经连续两次向上调整了价格目录的整体修订率。
为应对危机，日本政府已经采取了多种政策，如提高消费税率;开展健康促进运动，改善不良生活方式;改革健康保险结构，创立高龄老年健康保险计划;改革公立医院，提高效率;以及大规模削减医院内长期疗养病床等。但效果如何目前尚未见分晓。医疗难题正持续考验着日本执政者、利益团体及民众的智慧。
为中国带来的启示
经历了近30年变革后，中国的医疗制度再次处在舆论的风口浪尖。看病难、看病贵两大难题仍未得到妥善解决。研究日本社会保障及卫生保健体系对建设中国卫生保健体系有以下两点启示。
其一，政府要合理安排建设综合社会保障体系的路径。患者就医要有适当保障水平的健康保险支持;老年患者还需要有养老金保障其基本生活;贫困患者需要社会救助体系为其获得必需医疗服务兜底;为应对人口老龄化挑战，中国的长期护理保险制度亦应提上日程。
此外，医院是提供医疗服务并且财务独立核算的机构，过量社会保障及救助职能，非其力所能及。医疗机构的传统道德定位和其现实功能定位间的差距助长了紧张的医患关系，这种差距只能通过完善社会保障进行弥合。
然而，综合社会保障体系建设非一蹴而就的易事，在中国人口众多、资源有限的背景下，不同保障体系的建设及发展顺序，实需认真讨论分析。日本社保体系的发展，给我们提供了一份清晰的研究样本：优先建立并完善健康保险体系，逐步发展养老金制度，随着人口老龄化的出现，调整健康保健体系并设立老年长期护理保险制度。
改革开放以来，中国社会保障建设取得了巨大的成就，尤其是进入新世纪后，各项社会保障制度建设加速，2010年中国健康保险覆盖率超过95%。与此同时养老保险亦受到空前重视，在2012年全国“两会”召开前夕，人社部宣布中国已基本实现社会养老保险制度全覆盖。
尽管成就巨大，但潜在的问题及风险不容忽视。社保体系建设依旧延续城乡二元化及管理、筹资分散化、碎片化的模式。保障水平偏低，地区、城乡不平衡等痼疾依然存在，更为严重的是覆盖面的迅速扩张导致地方社保支出压力剧增。有些地区甚至通过扩新还旧的方式弥补当期支出缺口。然而，随着覆盖率的不断提高，保费增幅降低，支出增加，必将构成财政隐患。与其广泛铺开，不如重点突破，优先完善健康保障体系。构建城乡均等的健康保障体系，并适度提高保障水平，顺应民意，符合十八届三中全会精神，可以作为破解城乡二元结构，建立均等化公共服务的先行先试政策。
其二，要建立计划与市场相互制衡的机制。在中国目前条件下，建立制衡机制有以下几重含义。
首先，政府应着重塑造卫生体系的公平性。为全体公民公平地提供必要的医疗卫生服务是服务型政府的一项重要职能。通过“提低降高”整合目前“三轨制”的医保体系，有利于增进社会公平，缓和医患矛盾。同时国家应当建立对欠发达地区健康保险基金的转移支付机制，缩小地区差异。
其次，应当转变中国当前医疗市场政府一家独大的局面，通过市场竞争提高医疗资源配置效率。公立医院垄断的医疗服务市场与政府管理运营的健康保险体系难以形成有效制衡。在目前的框架下，无论公立医院绩效如何，终有政府为其兜底。向社会资本开放医疗市场，清除医疗人力资源流动的壁垒，营造公私部门各司其职，公平竞争的市场环境，有利于增加医疗服务供给，提高医疗服务系统效率，促进医疗资源合理配置。公立医院侧重社会保障性功能，重点保障非营利性及偏远地区医疗服务;私立医院可提供特色医疗、个性化高端医疗服务;常规医疗服务由市场决定，优胜劣汰，经营不善的公立医院同样要面临破产或转制风险。由此或可破解中国卫生资源总量不足及配置结构性失衡的双重问题。
最后，随着医疗市场的逐步放开，政府职能需重新定位，管理的侧重点应逐步由“医院”过渡到“医保”。随着医疗市场的成熟，政府应当逐步缩减公立医院，尤其是城市等医疗资源丰富地区的公立医院占比，淡化办医职能，强化健康保障职能。针对医疗市场开放后可能存在的医疗费用快速上涨的风险，政府应加强医疗成本控制机制建设。目前医疗服务、健康保险及医疗价格由不同政府部门分管的格局制约卫生保健体系的整体设计，不利于合理科学的价格形成机制。日本的健康大部制及政府主导的医疗价格谈判机制可为中国未来政府职能定位提供参考。
作者为日本国立政策研究大学院大学博士
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