第二章 休克病人的护理（共11篇）
Al / A2 型题 ．各类休克共同的病理生理基础是
A ．有效循环血量锐减 B ．心搏出量不足 C ．细胞代谢紊乱 D ．外周血管扩张 E ．酸碱平衡失调 2 ．观察休克病情变化最简便有效的指标是
A ．生命体征 B.神志 C ．尿量 D.皮肤色泽 E ．中心静脉压 3 ．纠正休克引起的严重酸中毒，首选的药物是
A.11.2 ％乳酸钠 B.5 ％碳酸氢钠 C.1.25 ％碳酸氢钠 D ．稀盐酸 E ．平衡盐液 4 ．休克早期的临床表现下列错误的是
A ．精神兴奋、烦躁 B ．皮肤湿冷、苍白或发绀 C ．血压不变 D ．呼吸增快 E ．尿量减少 5 ．关于休克护理，下列哪项不妥
A ．平卧位 B ．吸氧 C ．测血压、脉搏 D ．观察尿量 E ．用热水袋保暖 ．王某，48 岁，休克患者，进行扩容疗法快速输液时，检测得中心静脉压1.47kPa(15cmH2O)，血压10.7 /8 kPa(80 / 60mmHg）。应采取的措施是
A ．大量输液，加快速度 B ．控制速度，减慢输液
C ．减慢输液，加用强心剂 D ．暂停输液 E ．用升压药 7 ．一患者严重创伤，血压降低，脉搏细速，面色苍白，诊断为休克。治疗时重点应注意
A ．急性肾衰竭的发生 B ．及时扩充血容量 C ．及时使用甘露醇 D ．避免使用血管收缩药 E ．药物对各脏器的毒性 ．患者，男性，42 岁。因“急性梗阻性化脓性胆管炎”急诊人院，患者寒战、高热，体温高达41 ℃，脉搏112 / min，血压85 / 65mmHg，其休克类型是 A ．感染性休克 B ．低血容量性休克 C ．心源性休克 D ．神经性休克 E ．过敏性休克 ．一患者精神紧张、烦躁不安、面色苍白、尿量减少、脉压小。此时治疗上应首先给
A ．血管收缩药 B ．血管扩张药 C ．全血 D ．强利尿剂 E ．平衡盐溶液 ．一患者外伤后出血、烦躁、肢端湿冷，脉搏1O5 / min，脉压低。应考虑为
A ．无休克 B ．休克早期 C ．休克中期 D ．休克晚期 E.Dlc 形成 ．患者，男性，中心静脉压0.98kPa(10cmH2O)，血压10.7kPa / 8kPa(80 / 60mmHg）。快速滴注250ml 生理盐水后，中心静脉压为1.47kPa(15 cmH20)，血压仍为10.7kPa / 8kPa(80 / 6ommHg）。提示患者 A ．血容量严重不足 B ．血容量轻度不足 C ．心功能不全 D ．容量血管过度收缩 E ．血容量过多 ．某女性，56 岁。因烧伤引起神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷，P 110 / min , R4O / min , BP 60 / 40mmHg，尿量10ml / h，化验［HCO2-〕18mmol / L，该患者的护理措施不包括
A ．止痛 B ．扩容C ．应用肝素D ．纠正酸中毒 E ．使用血管活性药物 A3 型题
(13 ～15题共用题干）
某男性患者，30 岁，胸腹背部大面积烧伤8h。查体：BP 68 / sommHg , P 121 / min , cv p 2.5 mmH20，尿量15ml / h，诊断为烧伤并发休克。13 ．该患者的休克，属于
A ．感染性休克 B ．失血性休克 C ．创伤性休克 D ．失液性休克 E ．心源性休克 14 ．应立即为患者采取的治疗措施是
A ．扩充血容量 B ．应用强心药 C ．纠正酸中毒 D ．给予糖皮质激素 E ．使用血管活性药物 15 ．对该患者的护理措施不正确的是
A ．快速补液 B ．安置半卧位 C ．观察生命体征 D ．记录尿量 E ．适当保暖(16-19 题共用题干）
男性，38 岁。因车祸发生脾破裂，除立即手术外需输人大量血液。16 ．在等待配血期间，静脉输液宜首选
A.5 ％葡萄糖液 B.5 ％葡萄糖等渗盐水 C ．平衡盐溶液 D ．林格液 E.5 ％碳酸氢钠 17 ．输血目的是为了补充
A ．蛋白质 B ．抗体 C ．血红蛋白 D ．血容量 E ．凝血因子 18 ．若输人大量库存血有可能发生
A ．低血钾，酸中毒 B ．低血钾，碱中毒 C ．高血钠，酸中毒 D ．高血钾，碱中毒 E ．高血钾，酸中毒 19 ．在下列抗休克措施中，错误的是
A ．吸氧，输液 B ．置热水袋加温 C ．平卧位 D ．测每小时尿量 E ．测中心静脉压(20 一23 题共用题干）
患者，女性，35 岁，因车祸腹部撞伤6h，就诊时血压75 / 60mmHg，脉搏100 / min，烦躁不安，皮肤粘膜发绀，多处出现瘀点和瘀斑，四肢湿冷，腹穿有不凝固的血液抽出。20 ．该患者的抢救应首先
A ．迅速补充血容量 B ．应用血管活性药物 C ．吸氧，应用抗生素 D ．及时纠正酸中毒 E ．使用强心药物 21 ．患者皮肤粘膜出现瘀斑的原因是
A ．酸中毒 B ．小血管痉挛 C ．小血管过度扩张 D ．弥散性血管内凝血（DIC)E ．急性心功能衰竭 22 ．治疗失血性休克的关键措施是
A ．取中凹卧位 B ．补充血容量 C ．纠正酸碱平衡失调 D ．维护重要器官功能 E ．应用血管活性药物 ．若休克患者经补液后血压仍低，CVP 低于正常。30min 内经静脉滴人等渗盐水300ml 后，若CVP 不变,BP 升高提示
A ．血容量不足 B ．心功能不全 C ．血容量相对过多 D ．容量血管过度收缩 E ．心功能正常(24 一25 题共用题干）
患者，男性，39 岁。因车祸发生脾破裂，急诊入院。T 36.4 ℃，BP 70 / 50mmHg , P 100/ min , R 24 / min，患者口渴，烦躁不安，皮肤苍白，四肢湿冷。．该患者的表现提示其处于
A ．休克代偿期 B ．休克早期 C ．休克失代偿期 D.DIC E ．多器官功能受损 25 ．此患者的休克指数为
A.<0.5 B.0.5-1.0 C.1.0-1.5 D.1.5-2.0 E.>2.0
参考答案
1 临床资料
本组外伤致失血性休克病人24例, 男21例, 女3例;年龄18岁～46岁, 平均28岁;其中全身多处刀刺伤8例, 外伤性脾破裂7例, 外伤致下肢骨折7例, 肾损伤2例;入院抢救距外伤发生时间平均为2 h;平均血压为50/30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) ;抢救成功100%。
2 急救护理
2.1 适宜体位, 减少搬动
立即安置病人入抢救室, 去枕平卧位, 头及躯干抬高20°～30°, 下肢抬高15°～20°, 这样既能增加回心血量, 也有利于呼吸。对于严重休克病人应去枕平卧, 头偏向一侧。除必要操作和检查外, 应避免过多搬动病人, 以免加重病情。急查血常规、血型, 并正确估计失血量和休克程度。
2.2 有效止血, 减少失血
对于开放伤口病人, 应立即用无菌敷料加压包扎。如有四肢大动脉出血可用止血带止血, 缚扎处要垫治疗巾或纱垫。止血带要注明止血时间, 时间为1 h, 并严密观察末梢血循环情况。
2.3 迅速扩容, 增加血量
失血性休克病人的有效循环血量都有不同程度的减少, 从而造成组织供血不足、缺氧。因此, 及时扩容是抢救失血性休克的首要措施。应立即建立两条有效静脉通路, 以达到迅速补充血容量和及时静脉给药的目的。其穿刺部位应选择肘正中静脉、贵要静脉或大隐静脉等粗、易固定、不易受压的表浅静脉。除严格执行无菌操作原则外, 还要求护士有熟练的穿刺技术, 做到一次成功, 以赢得抢救时间。对表浅静脉充盈程度极差、穿刺十分困难者, 应及早行静脉切开, 切勿轮流穿刺而延误抢救。
2.4 开通气道, 氧气吸入
保持呼吸道通畅, 及时改善缺氧状态, 将病人的头偏向一侧, 立即给予持续低流量氧气吸入, 氧流量为2 L/min～4 L/min, 以增加组织内氧浓度, 及时改善缺氧状态。同时备好吸痰器, 如呼吸道分泌物过多应及时吸出, 以免引起误吸。对昏迷病人, 应备牙垫、舌钳子、压舌板以备急用。有严重呼吸困难者最好用呼吸机加压给氧, 以防病人出现呼吸障碍, 加重病情。
2.5 病情观察, 心电监护
严密观察意识、生命体征、尿量、血容量的变化, 并做好监护记录[1], 如有变化及时报告医生随时处理。
2.6 根据病情, 合理输液
注意输液的种类、顺序及速度输注药品时, 护士必须熟练掌握配伍禁忌, 防止药液失效而影响抢救效果。根据病情妥善安排输入液体的先后顺序, 达到扩容、疏通微循环、加强心脏收缩力的作用, 这样才能维持有效的血浆渗透压。当血压回升到90/60 mmHg时, 输血、输液的速度应适当放慢, 以免引起急性肺水肿和心力衰竭。
2.7 术前准备, 因人而行
在积极抢救休克的同时, 短时间内应迅速做好术前准备工作, 如药敏试验、备皮、备血、术前用药等。这些工作均应在病人房间内集中进行, 避免来回搬动, 以免加重病情。
2.8 心理护理
对一些病情较轻、意识清醒的病人, 要注意心理护理, 使病人积极配合治疗。如一些肢体伤的病人总是担心肢体能否保住而恐慌不安、情绪烦躁, 甚至失去生活的信心, 从而增加了治疗难度, 此时, 护士要耐心、细致地做好解释工作, 以取得病人对治疗的积极配合。
3 小结
外伤所致失血性休克病情危重、来势凶险, 急救护理在配合医生抢救中十分重要。对失血性休克病人的抢救应分秒必争, 迅速补充血容量, 防止心、肺、肾等器官发生衰竭, 保持呼吸道通畅, 提高血氧浓度, 严密观察生命体征, 同时进行病因治疗和心理护理, 这样才能提高抢救成功率。
参考文献
【关键词】重症监护；感染性休克；急救护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.545文章编号：1004-7484（2013）-11-6740-01重症感染性休克临床中又称为中毒性休克或败血症性休克的临床症状，主要是由细菌、立克次体、病毒、真菌与原虫等病原微生物以及外毒素、内毒素、抗原抗体复合物其代谢产物在机体内引起组织微循环障碍以及细胞与器官代谢异常和机体脏器功能损害的全身反应性综合征。重症感染性休克主要见于急性腹膜炎、重症胆管炎、坏疽性胆囊炎穿孔、急性胃肠穿孔、急性肠坏死；或者出现重症胰腺炎、泌尿系感染、大面积烧伤、腹腔脓肿、败血症等症状，因此称为中毒性休克或者内毒性休克，感染性休克主要是以革兰氏阴性杆菌为主的感染[1]。发病病情凶险，死亡率高，救治此类型患者的抢救及护理极为重要，临床中必须加强急救护理工作的质量。笔者现将23例重症监护病房感染性休克病人的护理汇报如下。1资料和方法
1.1一般资料选取我科收治的重症感染性休克的患者23例进行分析讨论，其中男性患者17例，女性患者6例，年龄在23-67岁，平均年龄在45.28±2.01岁。其中重症胰腺炎引起的感染性休克患者有10例，胆石症引起感染性休克的患者7例，弥漫性腹膜炎引起的感染休克的患者有6例。
1.2方法此组患者及时采取急救治疗并实施有效急救护理措施，包括保持呼吸道通畅、补充血容量、病情观察、控制感染、心理护理等措施。
1.3結果此组患者经急救治疗和急救护理后抢救成功的患者20例，成功率为86.9%；经急救治疗无效临床死亡的患者3例，死亡率为13.1%。2急救护理措施
2.1补充血容量迅速建立2-3条静脉通道，均使用留置针，同时急查血标本：血常规、凝血四项以及血交错等检查并通知化验室紧急备血。将抽血液放置室内，观察血块的凝聚以及收缩的时间，快速确定凝血机制是否正常[2]。遵医嘱迅速的给予抢救药物治疗。合理安排输液顺序，严格执行失血性休克用药原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，快速补充血容量及时纠正失血性休克。在最初的15-20分钟内快速输入晶体液约1000ml，第一小时至少达到2000ml。迅速输血，当休克症状改善后，及时调整输液速度，防止发生肺水肿，最好行中心静脉压测定（CPV），当CPV<6cmH2O提示血容量不足，可进行快速大量的补液；CVP>15cmH2O说明心脏负担都比较加重，将输液速度减慢速度。
2.2保持呼吸道通畅立即给予氧疗，提高机体的缺氧状态。休克后60min是“黄金60分钟”应遵循“先救生命再治疗”的原则急救力争时间，启动急救抢救程序，以保持患者呼吸道通畅为主要救治先决条件，通气障碍是创伤性休克患者的早期死亡的常见原因。创伤性休克的患者尤其是颅脑损伤的患者常伴有颜面以及口鼻出血，有些患者会出现呕吐，因此呼吸道常常会发生分泌物、血块以及呕吐物误吸阻塞呼吸道，呼吸道梗阻完全威胁患者的生命。因此保持呼吸道通畅是首要护理措施，给予患者氧疗，必要时紧急心肺复苏，若患者出现呼吸窘迫、呼吸困难则立即行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸治疗。
2.3密切监测病情变化密切监测患者生命体征、面色，意识、出血量、尿量。由1-2名经验丰富的护士负责病情观察及治疗用药，由一名护士进行记录病情以及抢救用药，输血时严格执行查对制度。密切观察患者出血情况，准确测量出血量。抢救过程中严密观察患者出血是否停止，失血性休克症状有无改善，当心率<100次/分、收缩压>100mmHg、尿量>30ml/h，红细胞压积>30%时，并且患者的皮肤转为温暖红润，脉搏有力，静脉充盈，时说明休克已得到改善。
2.4心理护理感染性休克的患者往往有许多心理因素存在，而一旦病情危重加之急救设备以及各项治疗会加重患者出现恐惧、害怕的心理反应[4]。因此必须与患者做好良好的沟通工作，建立良好的护患关系。使患者能够信任医疗工作者。认真收集患者确切可靠的患者基本信息资料，对患者的心理问题给予针对性的护理措施。减轻患者焦虑恐惧的心理，在抢救过程中忙而不乱，随时注意观察患者的心理变化，抢救过程中不要忽略对患者的心理疏导，增加产妇战胜疾病的信心，有利于配合抢救治疗。3讨论
感染性休克是一种严重、动态的临床的病理过程，在患者出现休克发生时，临床护理工作人员通过严密观察患者的病情变化、制定相应急救的治疗方案，准确实施及时有效的进行急救护理措施是抢救成败的主要。在急救中达到医护人员紧密的配合，抢救争分夺秒，迅速有效的补液，选择合适的急救输液途径，并实施治疗原发病的应用有效治疗，熟练运用各项急救的护理技术并与医生做好密切配合，是感染性休克抢救成功的关键。参考文献
[1]李媛媛.感染性休克致心跳呼吸骤停的抢救及护理体会[J].中华现代护理学杂志，2010，22（71）：66-67.
[2]张翠娟，马素萍.创伤致失血性休克患者的院前急救护理[J].山西医药杂志，2008，10（7）：389.
[3]胡群花.173例重大车祸伤患者的急救护理分析[J].医学信息中旬，2011，7（8）：462.
1.各种类型休克基本病理变化是 A血压降低
B中心静脉压降低 C脉压降低 D尿量减少
E有效循环血量锐减 [单选题] [必答题] ○ E(正确答案)
2.休克早期的临床表现是 A表情淡漠 B四肢厥冷
C血压下降，脉速 D脉压小，尿量减少
E抽血时血液粘稠易凝 [单选题] [必答题] ○ D(正确答案)
3.休克病人使用血管扩张药必须具备的条件是 A纠正酸中毒 B心功能正常 C补足血容量
D先用血管收缩药
E与皮质激素同用 [单选题] [必答题] ○ C(正确答案)
4.所谓有效循环血量是指 A全身总血容量
B单位时间内通过心血管系统进行循环的血量 C在动脉内的血量
D在微循环内的总血量
E在静脉内的血量 [单选题] [必答题] ○ B(正确答案)
5.下列出哪项外均是抗休克过程中微循环好转的标志 A神志平静合作，对答如流 B皮肤色泽红润，温暖干燥 C脉压恢复正常 D脉搏慢而有力
E尿量稳定在30ml/h以下 [单选题] [必答题] ○ E(正确答案)
6.心源性休克最常见的病因是 A重症心肌炎 B心脏压塞
C急性心肌梗死 D肺动脉高压
[单选题] [必答题] ○ C(正确答案)
7.休克病人微循环衰弱期的典型临床表现是 A表情淡漠 B皮肤苍白 C尿量减少 D血压下降
E全身广泛出血 [单选题] [必答题] ○ E(正确答案)
8.下列不属于休克抑制期表现的是 A患者烦躁不安 B脉搏细数 C无尿
D皮肤发绀 E脉压变小
[单选题] [必答题] ○ A(正确答案)9.男性病人,45岁，劳累后心衰发作病人烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，BP104/90mmHg，P102次/分，其表现属于 A休克早期 B休克期 C休克晚期
D未发生休克 [单选题] [必答题] ○ A(正确答案)
10.病人，女性，40岁，心源性休克，正在输液，监测到CVP18cmH2O，BP 80/60mmHg，尿量20ml/h，应如何处理 A按原速输液加利尿剂 B减慢输液 C 加速输液
D减慢输液给强心剂
授课科目
外科护理学
授课类型
理论课 计划学时
3学时
授课时间
授课地点
授课对象
授课题目
外科休克病人的护理 目的要求
一、熟悉外科休克的概念、病因分类、病理生理。
二、掌握外科休克的临床表现、诊断及处理原则。
三、掌握失血性休克与感染性休克的处理原则。
四、掌握外科休克病人的护理诊断和护理措施。
重点难点：
重点：外科休克的诊断、临床表现、处理原则与护理措施。
难点：外科休克的病理生理。
教学方法
讲授法、讨论法、案例法、提问法 教
具
投影仪、CAI、教鞭、粉笔等。教学步骤
导言：严重创伤、感染及大手术等，对人体生理扰乱大，若不及时纠正，发展到一定阶段就会导致休克的发生。因此，危重病人要争分夺秒进行救治。
【概念】
机体在多种病因侵袭下引起的有效循环血容量骤减，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受
损为共同特点的病理生理改变的综合征，表现为BP↓、P↑、R↑，皮肤湿冷、意识障碍。【病因分类】
（一）按休克的原出分类可分为：
低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。
（二）按休克发生的始动因素分类
1、血容量减少
2、心脏泵血功能障碍（心源性、心外阻塞性）
3、血管床容量扩大（分布性不匀、血管扩张）
（三）按休克时血流动力学特点分类
1、低排高阻型休克：又称低动力型休克(hypodynamicshock)，血管收缩皮温降低，故又称为冷休克(coldshock)。低血容量性、心源性、创伤性和大多数(革兰阴性菌)感染性休克均属此类，临床上最常见。
2、高排低阻型休克：又称高动力型休克(hyperdynamicshock)，血管扩张、皮肤温度升高，故称暖休克(warmshock)。部分感染性(革兰阳性菌)休克属此类。【病理生理】（15分钟）
（一）过程：
各种
血容量↓
有效
微循
器官
有害 → 机体→
心排力↓
→ 循环
→
环障
→ 功能 → 休克
因素
血管容量↑
血量↓
碍
障碍
（二）微循环变化：
1、正常微循环构成：三条通路：营养通路、直捷通路、A—V 短路
2、休克时微循环变化：
（1）微循环收缩期（痉挛期）：
有效微循环血量锐减→血压不足→组织灌注不足→交感神经、肾上腺髓质兴奋→儿茶酚
胺↑↑、肾素—血管紧张素↑↑→
微血管痉挛、收缩→外阻力↑→A—V短路、直捷通
路开放→ 回心血量↑→保证重要器官血运（故此期又称为休克代偿期）。
（2）微偱环扩张期：
微循环缺血→组织细胞缺血缺氧→酸性代谢产物堆积→组胺等舒血管物质↑→毛细血管
前括约肌舒张、毛细血管扩张→V端后括约肌仍收缩→微循环内淤血→淤血性缺氧→毛细
血管内静水压↑、通透性↑→血浆外渗→血液浓缩→血容量↓→血压↓→重要器官灌注不足→休克进入抑制期。
（3）微循环衰竭期：
血液浓缩→血液粘滞度↑→血流缓慢→纤维蛋白沉积、红细胞、血小板凝集→微血管形成
→DIC→消耗大量凝血因子→自发性纤维蛋白溶解→广泛性出血→组织细胞缺血坏死→组
织损害、多器官功能受损，此期又称休克失代偿期。
3、微循环正常调节：
（1）交感神经调节：交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→血管收缩。
（2）血管活性物质调节（组织胺、激肽、5—羟色胺）
血中缩血管物质↑
→
毛细血管前括约肌收缩
↓
↓
毛细血管网血流↑
毛细血管收缩
↓
↓
毛细血管舒张
毛细血管网血流↓
↓
↓
前括约肌扩张
←
局部舒血管物质↑
（三）代谢变化：
1、血容量→ADH↑、醛固酮↑→水钠潴留→血容量↑
2、葡萄糖无氧酵解→产酸↑ATP↓ →Na+—K+泵功能↓→细胞外液减少、细胞过度肿胀、变性死亡。
3、蛋白质分解加速→BUN↑、肌肝↑、尿酸↑。
（四）内脏器官的继发性损害：
休克时，内脏器官的细胞持续处于出血、缺氧状态，组织细胞发生变性、出血、坏死，导致器官功能障碍，甚至衰竭。多系统器官功能衰竭，是休克病人死亡的主要因素。
1、肺——肺间质水肿、肺泡萎陷、局限性肺不张、进行性呼吸困难、呼吸窘迫综合征、ARDS。
2、肾——急性肾衰竭，表现为少尿、无尿。
3、心——心肌坏死、心功能衰竭、心衰。
4、脑——脑缺氧、脑水肿、颅内压↑
5、胃肠道——急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡
6、肝——黄疸、转氨酶↑、肝昏迷 【临床表现】
详见下表
表一 ：休克的分期、临床表现和诊断及失血量估计表
分期
程度
临床表现
估计失血量
皮肤粘膜
约占
神志
口渴
——————
脉搏
血压
周围循环
尿量
血量%
色泽
温度
休克
轻度
神清表
口渴
开始
正常
>100
收缩压
正常
正常
20%以下 代偿
情病苦
苍白
发凉
次/分
正常
（800ml以下）
期
紧张
脉压小
休克
中度
神尚清
很渴
苍白
发冷
100-
收缩压
浅V塌
尿少
20-40% 抑制
表情淡
120
90-70
陷,充盈
（800-1600 ml）期
漠
次/分
脉压小
迟缓
休克
重度
意识模
极喝
显著苍
冰冷
速弱
收缩压
毛血管
尿少
40%以上 失代
糊甚至
但无
白肢端
摸不
<20或
充盈迟
或无
（1600ml 偿期
昏迷
主诉
青紫
清
测不到
V塌陷
尿
以上）
【辅助检查】
（一）周围血检查：血细胞比容↑，血浆丢失，WBC↑、中性粒细胞比例增加，提示感染存在。
（二）动脉血气分析：PaCO2＞45~50mmHg而通气良好，提示严重肺功能不全，PaCO2＞
60mmHg，吸入纯氧后无改善，应考虑有急性呼吸窘迫综合征。
（三）动脉血乳酸测定：正常值为1.0~1.5mmol/l，浓度愈高，提示病情严重，预后不良。
（四）血浆电解质测定：测定血钾、钠、氯等可了解体液代谢或酸碱平衡失调的程度。
（五）DIC的监测：Pt＜80×109纤维蛋白原＜1.5g/l，凝血酶原时间较正常延长3秒以上考虑
有DIC。
（六）中心静脉压：CVP，代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化反映血容量和右
心功能。正常值为6~12cmH2O，CVP＜5 cmH2O，表示血容量不足;CVP＞15cmH2O，表示有心功能不全，CVP＞20H2O,提示有充血性心力衰竭。
（七）肺毛细血管楔压：PCWP反映肺静脉、左心房、右心室压力，正常值为6~15mmHg，PCWP＜6 mmHg，反映血容量不足，增高提示肺循环阻力增加，PCWP＞30 mmHg，提示有肺水肿。
（八）心排出量和心脏指数：CO的正常值为4~6L/min，CI正常值为2.5~3.5L，休克时，CO
多见降低。
（九）后穹隆穿刺
育龄妇女有月经过期史时应作后穹隆穿刺，可抽得不凝血液。【处理原则】
（一）一般措施：
1、体位——平卧位或“V”型体位。
2、保持呼吸道通肠、给氧。
3、维持正常体温、保暖。
4、积极处理原发病及创伤、止血。
（二）补充血容量，恢复有效循环血量。（最基本措施）
原则：失什么补什么，失多少补多少（质、量）
迅速建立良好的静脉通道，根据血压、cvp、尿量等指标来评估输液是否充足。
（三）积极处理原发病：（最根本措施）
1、低血容量性：补液、输血、止血。
2、感染性：抗生素、激素、切除病灶及引流病灶。
3、创伤性：镇静、止痛、止血、包扎、固定
4、过敏性──停药、注射肾上腺素及抗过敏药
5、心源性──治疗和处理心脏疾病、抗心衰
（四）纠正酸中毒：
首选苏打水。紧急情况下先用5%苏打水150~250ml补给，以后根据PCO2计算补给，先
补一半。
（五）应用血管活性药物：
1、收缩剂：常用药为间羟按、去甲肾上腺等，仅用于经扩容后BP仍＜8KPa者。
2、扩张剂：常用药物为多巴胺（小剂量）、酚拖拉明、硝普钠等，但须在扩容和纠酸基础上
应用。
3、强心药：常用药物为多巴胺（中剂量）、西地兰等。
（六）治疗DIC改善微循环：休克发展到DITC阶段，用肝素抗凝治疗，晚期，纤维蛋白溶解系统机能亢进，可使用抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐等。应用肝素抗凝治疗，1.0mg/kg，每6小时一次。
（七）皮质激素的应用：
1、扩张血管，改善微循环
2、防止细胞内溶酶体破坏。
3、增强心肌收缩力，增加心排出量。
4、促进糖异生，减轻酸中毒。
用法：大剂量静脉滴注，一次滴完，只用1~2次，防止发生应激性溃疡和免疫抑制等并发症。
（八）防治感染。
（九）维护重要器官功能，防止MODS发生。
【护理评估】
（一）健康史：
了解引起休克的各种原因，如大量出血、失液、严重烧伤等。
（二）身体状况：
评估休克症状、体征和辅助检查结果、重要器官功能，了解休克的严重程度。
1、意识和表情：意识反映脑血灌流量，安静、清楚→烦躁不安→淡漠、迟钝、昏迷。
2、皮肤色泽及温度：反映体表组织的灌流量，皮肤温暖→四肢湿冷、皮肤甲床红润→皮肤
甲床青紫、花斑症象，补充血容量后，若四肢转温暖、皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克好转。
3、血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg，脉压差小于20mmHg。
4、脉搏：早期P↑→脉细弱、摸不到，血压脉压平稳→血压↓、脉压↓。常用脉率/收缩压
计算休克指数，指数为0.5表示无休克，＞1.0~1.5表示有休克，＞2.0为严重休克。
5、呼吸：呼吸平稳、规则→急促、变浅、不规则；R＞30次/分或R＜8次/分，表示病情危
重。
6、体温：大多偏低，但感染休克有高热，若体温突升至40C以上或骤降至36C以下，则
病情危重。
7、尿量及尿比重：反映肾血流灌注情况，＜25ml/h，尿比重↑，表明肾血管收缩或血容量不
足，＞30ml/h，表明休克有改善。
（三）心理—社会状况：
【护理诊断/问题】
【护理目标】]
（一）体液不足
维持体液平衡、生命体征平稳
（二）心输出量减少
维持正常的心排出量
（三）组织灌注量改变
组织灌注量得到改变
（四）气体交换受损
呼吸道通畅、气体交换正常
（五）有感染的危险
增强免疫力、预防感染发生
（六）体温过低
维持正常体温
（七）有受伤的危险
未发生意外损伤
【护理措施】。
（一）补充血容量，恢复有效循环血量：
1、专人护理：
病情严重者，置危重病室，设专人护理。
2、建立静脉通路：
迅速建立1~2条静脉输液通道，若周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行
中心静脉插管，可同时监测CVP。
3、合理补液：
先晶体如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后输胶体
液，如全血、血浆、白蛋白。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。血压及中
心静脉压低时，应较快补液，高于正常时，应减慢速度，限制补液，以防止肺水肿及心
功能衰竭。CVP或PCWP超过正常，说明补液过多，反之说明血容量不足，继续补液，当PCWP增高而CVP正常时应限制输液，以避免肺水肿的发生。
4、记录出入量：
记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细纪录24小时出入 量以作为后续治
疗的依据。
5、严密观察病情变化：每15~30分钟侧体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察意识表情、面
色色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人由烦躁转为平静、唇色红、肢体转暖，尿
量＞30ml/h，提示休克好转。
（二）改善组织灌注：
1、休克体位：头和躯干抬高20~30，下肢抬高15~20。可防止膈肌及腹腔器官上移，影响
心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。。
2、使用抗休克裤：充气后在腹部和腿部加压，使血液回流心脏，改善组织灌流，同
时可控制腹部和腿部出血。
3、血管活性药物的应用：应用过程中，应监测血压的变化，及时调整输液速度，预
防血压骤停引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每5~10分钟测一次
血压，血压平稳后每15~30分钟测一次，并按药物浓度严格控制滴数，严防药物
外渗，若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换注射部位，患处用0.25%普鲁卡
因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后
撤除，以防突然停药引起不良反应。
（三）增强心肌功能：
心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物。
（四）保持呼吸道通畅：
1、昏迷病人头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠，有气道分泌物时及时清除。
2、观察呼吸型态，监测动脉血气，了解缺氧程度，病情允许时鼓励病人作深慢呼吸，严
重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开。并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
（五）预防感染：
1、严格执行无菌操作规程。
2、遵医嘱全身应用有效抗生素。
3、协助病人咳痰，以防肺部感染的发生。
4、保持床单清洁、平整、干燥，勤翻身、拍背、按摩，以防皮肤压疮。
（六）调节体温：
1、密切观察体温变化。
2、保暖：可盖棉被、羊毛毯，调节室温20C左右，忌应用热水袋、电热毯等进行体表加
温，防烫伤及皮肤血管扩张，使心肺脑肾等重要器官的血流灌注减少，加热可增加局
部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。
3、库存血的复温：将4C下保存的库存血在室温下放置1~2h复温后再输入，防止快速输
入低温保存的大量库存血使病人体温降低。。
（七）预防意外损伤：
神志不清、烦躁病人专人看护，加床栏，必要时四肢上约束带。
【护理评估】
（一）病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常等。
（二）器官功能是否恢复正常。
（三）酸碱平衡失调是否得到纠正。
（四）有无感染发生，有无畏寒、寒战、高热等现象，体温、血象是否正常
（五）有无意外损伤。
【健康教育】
（一）加强自我保护，避免损伤和意外伤害。
（二）了解和掌握意外伤害伤的初步处理和自救知识。
（三）发生高热或感染时应及时到医院就诊。
Ⅲ小结：
有害因素作用于机体导致有效循环血容量骤减，微循环障碍，组织和器官灌注不足，代谢障碍，细胞损害所致危急综合征。外科常见有低血容量性、感染性。根据休克的病理变化，临床可分为休克早期、休克期、休克晚期。主要表现为BP↓、P↑、R↑、U↓、皮肤湿冷、意识障碍等。处理原则：最基本措施是补充血容量、控制原发病、纠正酸中毒、应用血管活性药物、应用皮质激素、维护重要器官功能、防治感染。同时注意护理：注意安置合适体位、观察生命体征、吸氧和保持正常体温，防止各种并发症发生。
Ⅳ复习思考题：
1、名词解释：休克
有效循环血量
微循环
CVP
2、休克时微循环有何变化？
3、如何早期诊断休克？
4、休克的处理原则？
5、引起低血容量休克的原因？如何处理？
6、何谓“冷型休克”、“暖型休克”？各有何特点？
7、感染性休克处理原则如何？
8、休克病人护理措施有哪些？
Ⅴ板书设计：
第三章
外科休克病人的护理
一、概念
二、病因与分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性
三、病理生理：
（一）微循环的变化：微循环收缩期、扩张期、衰竭期
（二）代谢变化
（三）内脏器官的继发性损害：肺、肾、心、脑、胃肠道
四、临床表现：
（一）休克代偿期：神志清醒、面色苍白、脉压差减小等
（二）休克抑制期：神情淡漠、反应迟钝、四肢湿冷等
五、辅助检查
六、处理原则：
（一）一般紧急措施：除因、给氧、休克体位、保暖
（二）补充血容量
（三）积极处理原发病
（四）纠正酸碱平衡失调
（五）应用血管活性药物
（六）治疗DIC改善微循环
（七）应用皮质激素
七、护理评估、护理诊断、护理目标
八、护理措施：
1、补充血容量，恢复有效循环血量
2、改善组织灌注
3、增强心肌功能
4、保持呼吸通畅
5、预防感染
6、调节体温
1.下列关于休克护理不妥的是A.平卧位B.常规吸氧c.保暖，给热水袋D.观察每小时尿量E.每l5min测血压、脉搏l次2.休克的主要致死原因是A.心功能衰竭 8.肺问质水肿C.DIC D.肾小管坏死E.MSOF3.反映休克病人组织灌流量最简单、有效的指标是A.血压 B.脉搏C.神志 D.尿量E.肢端温度4.反映休克病人的危重征象的指标是A.收缩压低于l0.7kPa(80mmHg)B.伴代谢性酸中毒C.脉搏细速120次/分D.神志淡漠E.皮肤出现多处瘀点、瘀斑5.休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是A.表情淡漠 B.皮肤苍白C.尿量减少 D.血压下降E.全身广泛出血6.微血栓形成在A.微循环痉挛期 B.微循环扩张期C.微循环衰竭期 D.休克早期E.休克期7.休克的实质是A.血压下降 B.中心静脉压下降C.脉压下降D.心脏指数下降E.微循环灌流不足8.中心静脉压(CVP)是指A.主动脉内的压力B.肺动脉内的压力C.左心房内的压力D.右心房及上、下腔静脉的压力E.左心室的压力9.休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是A.纠正酸中毒B.心功能正常C.补足血容量D.先用血管收缩药E.与皮质激素同用10.休克早期的表现是A.脉压3kPa(23mmHg)B.皮肤发绀c.神志淡漠D.全身淤点E.尿量40ml/h11.休克扩容治疗时，反映器官灌流情况的简单、有效的指标是A.血压、脉搏B.尿量c.中心静脉压D.肺动脉楔压E.呼吸、脉搏A，型题12.一病人精神紧张、烦躁不安、面色苍白、量减少、脉压小。此时治疗上应首先给予A.血管收缩药 B.血管扩张药C.全血 D.强利尿剂E.平衡盐溶液1.C 2.E 3.D 4.E5.E 6.C 7.E 8.D9.C l0.A ll.B l2.
异位妊娠是危及育龄妇女生命和健康的常见疾病, 是指受精卵在子宫腔以外着床发育, 是妇产科常见急腹症之一。由于近年来盆腔感染发生率增加, 异位妊娠发病率有上升趋势。及时诊断、正确治疗, 才能争取良好的预后。我院2003年—2006 年共收治42例异位妊娠并失血性休克病人, 现就其临床护理总结如下。
1 临床资料
42例异位妊娠并失血性休克病人年龄17岁~ 42 岁, 未婚5例, 置宫内节育器者15例, 盆腔炎及附件炎者22例, 再次宫外孕4例, 有停经史者35例, 腹痛者38例, 阴道出血36例, 肛门坠胀29例, 晕厥10例, 宫颈举痛32例, 腹膜刺激征35例。辅助检查﹕行阴道后穹隆穿刺15例, 均抽出不凝血。腹穿27例, 均抽出不凝血。血人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 检查32例, 全部有尿HCG阳性;B超检查38例, 均提示腹腔积液。所有病人均经快速术前准备, 补液扩容抗休克, 均手术治疗。输血38例, 最少400 mL, 最多2 000 mL, 均治愈出院。
2 护理
2.1 心理护理
病人及家属多因病情突然, 毫无思想准备, 心理负担重, 病人未婚、隐瞒真实病情时, 应主动向病人说明宫外孕破裂的危险性、提供真实病史在治疗中的重要性[1]。安慰、鼓励病人, 同时解释手术的目的是为了挽救生命, 即使一侧输卵管切除后, 另一侧输卵管仍具有生育能力。以医护人员科学诚恳的态度, 消除病人的戒备心理, 为抢救赢得宝贵时间。
2.2 快速补液扩容, 抗休克
迅速建立2条以上静脉通道, 采用18号~20号静脉留置针于较粗直的头静脉 (或贵要静脉) 穿刺, 供快速输液用。早期以晶体液为主, 有利于改善组织氧供;另一条选表浅静脉均匀而缓慢地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。当出现严重低血压时可以静脉泵注入多巴胺或去甲肾上腺素提升血压, 保证重要脏器的血供。静脉通道应建立在上肢或颈部, 以免液体及药物漏入腹腔。
2.3 严密观察病情变化
异位妊娠破裂大出血早期易误诊, 如延误抢救时机, 易危及病人生命。所以要详细询问病史、耐心开导病人提供真实病史, 密切观察病情变化。未确诊前应用多功能监护仪严密监测病人血压、脉搏、呼吸;注意保暖, 观察病人皮肤和甲床色泽、肢体温度、周围静脉充盈度, 同时留置尿管, 记录每小时尿量;严密观察腹痛性质、部位、持续时间和腹部体征的变化, 急查尿妊娠试验, 与外科急腹症体征相鉴别;及时向医生报告病情变化情况, 协助及早诊断, 争取抢救时间。
2.4 做好紧急术前准备
在抢救的同时提前做好备皮、抽取血标本送检血常规、出凝血时间、血交配、普鲁卡因皮试、留置尿管等术前准备, 及时与相关科室联系, 直送手术室行紧急手术探查。
2.5 术后观察及护理
2.5.1 体温
术中术后输入大量未经加温的血液及液体可使体温降低, 当身体深部体温<35 ℃时血小板及凝血因子活性降低, 易致病理性出血[2]。因此, 大量输入红细胞均应在37 ℃恒温箱中预温后输入。当体温<36 ℃时应采取保暖措施, 发热时, 要警惕溶血及细菌污染等严重输血不良反应。
2.5.2 血压及尿量
根据血压及尿量调整补液量及速度, 防治补液不足或过量。
2.5.3 伤口
大量输血输液后因低体温、稀释性血小板及凝血因子减少, 极易发生病理性出血, 使伤口持续渗血。补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板改善凝血功能。若无改善, 应排除弥漫性血管内凝血 (DIC) 的可能。
参考文献
[1]郑玉峰.104例子宫外孕的病因分析及护理[J].护理研究, 2008, 22 (6C) :1657-1658.
（黑龙江省农垦总局精神病防治院，黑龙江，汤原，154703）
【关键词】休克；患者；护理
【中图分类号】R441.9【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0133-01
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减、组织血液灌流不是所引起的代谢障碍和细胞受损的病理性症候群，是全身严重应激反应。其病理生理特点为急性微循环灌流不足、细胞缺氧和全身重要脏器的功能障碍，典型表现为神志淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸浅促、血压下降、尿量减少等。
1评估
1.1临床表现评估时应该注意患者的神志、皮肤黏膜的色泽和温度、生命体征、周围循环状况及尿量。临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚期。随休克病程演变，各期表现有所改变。
1.1.1休克前期是机体对休克的代偿，相当于微循环的痉挛期。患者神志清楚、精神紧张或烦躁、面色稍苍白、四肢湿冷、脉搏增快、过度换气，血压变化不大，但周围血管收缩使舒张压增高，故脉压变小，尿量正常或减少，此期如处理及时，休克可较快好转。
1.1.2休克期机体失代偿，进入微循环扩张期。表现为精神从兴奋转为抑制，表现淡漠，感觉迟钝。皮肤粘膜有苍白转为发绀，或出现花纹。四肢湿冷，呼吸浅速。浅静脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，脉细而快，血压进行性下降，并出现代谢性酸中毒。
1.1.3休克晚期相当于微循环衰竭期，病情发展至弥漫性血管内凝血或重要脏器功能衰竭阶段。脉搏和血压无法测知，心音弱，呼吸微弱或不规则，无尿，体温不升，皮肤、粘膜出现瘀点、瘀斑，并有便血、呕血等内脏出血，患者往往继发心、脾、肾、等器官功能衰竭而死亡。
1.2与疾病相关的健康史及生活史注意患者有无引起休克的因素，如体液和血液的急剧丧失(失血、烧伤等)，心功能不良导致的心输出量减少（心肌梗死、心率不齐等），血管张力改变所致血管扩张（过敏性疾病、脑损伤等），感染性疾病等。
1.3对疾病的心理社会反应休克患者病情变化快，并有神志改变，患者及家属易产生紧张、焦虑等情绪改变。对病情危重的患者，一般不易获得患者自己提供的主要资料，此时可通过与患者的家人、亲戚及朋友交流，来判断疾病给患者的身心带来影响。
2一般护理
2.1保持正常体温休克患者应适当保暖，决不能受寒，因寒冷可加重休克。但也不可在患者体表加温（如用热水袋或电热毯保暖），因为加温回使末梢血管扩张，重要器官的血流易回流到皮肤的血管，因而影响到休克最初的代偿机制——末梢血管收缩，对纠正休克不利。而且，热会加速新陈代谢，增加氧气需要量，使心脏负荷增加。休克患者体温过低时，应以增加室温、增加衣物及被服来保暖。如果患者意识清楚，可给热饮料。
2.2维持适当的舒适和休息保持适当的环境温度（18～20°C），因为温度太高会增加组织的代谢率，增加氧气需要量；温度太低或使血液流经微循环时更缓慢，增加微血栓形成的机会。减少不必要的活动，让患者充分休息。
2.3防止受伤、损伤及感染在休克初期，患者会焦虑不安，甚至会意识混乱，若不采取预防措施，患者可能会受伤。如果患者企图拔除身上的仪器，应予适当约束。同时，休克患者的操作繁多，如穿刺、插管、导尿、吸痰等，大大增加了损伤和感染的机会，故各项工作要轻柔细致，严格无菌，努力减少损伤和感染的概率。
2.4防止各种并发症休克患者卧床不动容易发生血栓、肺炎、褥疮等并发症，要注意预防。协助患者翻身时要注意保护各种管道，预防脱开，因患者心血管系统不稳定，故翻身后注意观察血压、心率、CVP等是否稳定。
2.5做好术前准备有外科疾病所引起的休克，不少存在着需要手术处理的原发病变，如切除坏死肠、控制内脏大出血、修补消化道穿孔和引流脓液等。这些病变若不去除，其他所有抗体休克的措施都无法奏效。因此，对需手术的患者，应在抗休克的同时，做好必须的术前准备。
2.6接受扩充血容量（简称扩容）治疗患者的护理扩容治疗需要有畅通的静脉通路，重度休克患者应有两条静脉通路，一条为颈静脉切开，快速输液并监测中心静脉压，另一条经表浅静脉均匀而缓慢的滴入各种需控制速度的药物，如血管活性药物。补液速度应根据患者心、肺功能，失血、失液量及临床检测情况来决定。
2.7药物治疗的护理
2.7.1从低浓度慢速开始休克患者应用心血管活性药，应从低浓度慢速开始，如5分钟监测1次血压，待血压平稳后改为每15～30分钟监测1次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。
2.7.2严防液体外渗静脉滴入升压药时，应立即更换输液部位，外渗部位用0.25%普卢卡因做血管周围阻止封闭。
2.7.3输注强心药时最好用心电检测仪监测。
2.8对休克患者和家属心理支持患者和家属都可能产生焦虑，护士应保持镇静的态度，详细解释各种处理措施，以减轻其焦虑。如果需要可以重复对患者及家属解释，因为焦虑会影响他们的理解能力与记忆力。随时留在患者身边，保持适度的关心。
护理学基础知识：休克病人需要怎样进行急救护理措施
休克病人的急救护理措施是护理学的重要知识，休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。休克病人的护理措施是我们考试中的常考内容，吉林中公教育帮助大家梳理相关内容，以便大家更好地学习和记忆。
1.迅速补充血容量，维持体液平衡：
(1)建立静脉通路：迅速建立2条以上静脉输液通道，大量快速补液(除心源性休克外)。
(2)合理补液：若血压及中心静脉压均低，提示血容量严重不足，应予以快速大量补液;若血压降低而中心静脉压升高，则提示有心功能不全或血容量超负荷，应减慢补液速度，限制补液量，以防肺水肿及心功能衰竭。
(3)观察病情变化：定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP(5～12cmH2O)变化，观察病人的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。病人意识变化可反映脑组织灌流情况，皮肤色泽、温度可反映体表灌注情况。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如、口唇红润、肢体转暖，提示休克好转。
(4)准确记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。
2.改善组织灌注，促进气体正常交换：
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(1)取休克体位：头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，改善重要器官血供。
(2)维持有效的气体交换：改善缺氧情况经鼻导管给氧，氧浓度为40%～50%，氧流量为6～8L/min，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，协助医师行气管插管或气管切开,尽早用呼吸机辅助呼吸。监测呼吸功能，维持呼吸道通畅。
3.观察和防治感染：
(1)严格按照无菌技术原则执行各项护理操作。
(2)避免误吸所致肺部感染;必要时遵医嘱每日3次超声雾化吸入，以利痰液稀释和排出。
(3)加强留置尿管的护理，预防泌尿系统感染。
(4)有创面或伤口者，注意观察，及时更换敷料，保持创面或伤口清洁干燥。
(5)遵医嘱合理应用抗生素。
【例题】
1.关于休克护理下列哪项不妥：
A.观察每小时尿量 B.常规吸氧
C.仰卧位 D.给热水袋，保暖
E.每15min测脉搏、血压1次
1.【答案】C。解析：休克体位又称中凹卧位，头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，改善重要器官血供。
版权所有，转发注明出处，违者必究
A.骨质破坏B.死骨形成C.形成局限性脓肿D.新骨形成和骨性死腔E.骨坏死并化脓【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
2、以下能确诊为肩关节脱位的是
A.关节疼痛B.骨擦音或骨擦感C.反常活动D.“方肩”畸形E.关节功能丧失【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 3、4-关节脱位的特征表观是
A.疼痛、畸形、活动障碍B.疼痛、活动障碍、关节盂空虚C.活动障碍、关节盂空虚、畸形D.弹性固定、疼痛.畸形E.畸形、弹性固定、关节盂空虚【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 4、2-急性血源性骨髓炎常见于
A.妇女B.儿童C.青年男性D.老人E.中年男性【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 5、2-急性血源性骨髓炎护理中不妥的是
A.患肢必须给予固定B.物理降温、预防惊厥C.高蛋白质、高糖、高维生素饮食D.体温正常后，还应继续用抗生素E.体温正常后可下床活动【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 6、2-急性血源性骨髓炎最早病灶部位多在
A.干骺端B.骨骺端C.骨髓腔D.骨皮质E.骨膜下【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 7、4-关节脱臼复位后，一般需外固定时间为
A.1周B.2～3周C.4～5周D.5～6周E.8周【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 8、4-肘关节后脱位的特征表现是
A.活动障碍B.疼痛C.肘后三点关系失常D.肿胀及淤血E.尺神经麻痹【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 9、3-脊柱骨折急救搬运的基本原则是
A.始终保持脊柱中立位B.始终卧硬板转运C.不可背驮运送D.不可抱持运送E.不可坐位检查和运送【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 10、6-类风湿关节炎最基本的病理改变是
A.关节滑膜炎B.血管炎C.周围神经病变D.骨质增生E.软骨增生【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 11、6-类风湿关节炎病因不明，一般认为有关的因素是
A.遗传、雌激素、阳光照射等因素B.感染、潮湿、寒冷及创伤等C.物理性损伤因素D.化学性损伤因素E.精神性损伤因素【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 12、6-类风湿关节炎应用非甾体类消炎止痛药的机制是
A.抑制滑膜炎B.抑制体内前列腺素的合成C.抑制T细胞功能D.抑制B细胞功能E.抑制细胞内二氢叶酸还原酶【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
13、系统性红斑狼疮的皮肤损害最常见的部位是
A.暴露部位B.口腔C.胸部D.腹部E.下肢【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 14、8-诱发骨质疏松的病因不包括
A.膳食结构中缺乏钙、磷或维生素D等物质B.妇女在停经后缺乏雌激素的分泌C.妊娠或哺乳期妇女会大量流失钙D.长期大量的饮酒、咖啡、吸烟E.长期服用补充维生素的药物【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 15、2-髋关节结核时，让病人双手抱紧健侧膝部，骨盆平置，则患侧下肢不能伸直，此时为 A.浮膑试验阳性B.拾物试验阳性C.托马斯征阳性D.“4”字试验E.直腿抬高试验阳性【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
16、骨质疏松症最常见、最主要的症状是
17、A.驼背B.身长缩短C.骨折D.胸闷、气短E.疼痛【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 17、6-类风湿性关节炎病人体内最常见的自身抗体是
A.抗核抗体B.抗单链-DNA抗体C.抗双链-DNA抗体D.抗Sm抗体E.类风湿因子【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 18、7-系统性红斑狼疮的发病与下列哪项无关
A.遗传因素B.病毒感染C.紫外线D.雌激素E.败血症【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 19、6-类风湿性关节炎病人后期可能出现的特征性体征是 A.腕关节固定在屈位B.关节隆凸处出现类风湿结节C.远端指间关节处皮下小结D.手指尺侧偏斜畸形E.脊柱强直【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 20、6-类风湿性关节炎的主要表现为
A.发热，纳差B.淋巴结肿大C.游走性关节炎D.对称性多关节炎E.类风湿性血管炎【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 21、6-关于类风湿性关节炎活动期的关节护理错误的是
A.注意姿势，减轻疼痛B.预防压疮C.保持关节功能位D.禁忌病变关节活动E.使用支架，避免关节畸形【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 22、7-系统性红斑狼疮病人应用糖皮质激素时，下列哪项不正确
A.维持用药时间较长B.通常采用泼尼松C.病情好转后缓慢逐渐减量D.每日或隔日顿服E.用药剂量应逐渐加大【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 23、7-系统性红斑狼疮主要损害哪个脏器
A.心B.肝C.肾D.肺E.脾【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 24、7-关于系统性红斑狼疮的对症护理，错误的是
A.经常用清水洗脸B.面部红斑处涂油膏保护C.用30℃左右温水湿敷红斑处D.口腔溃疡涂碘甘油E.脱发者用温水洗头【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 25、7-关于系统性红斑狼疮病人脱发护理不正确的是
A.向病人说明脱发不是永久的B.用假发改善形象C.梅花针针刺头皮D.温水洗头每日2次E.避免染发、烫发、卷发【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 26、1-椎动脉型颈椎病最常见症状为
A.肌力下降B.眩晕C.头痛D.视觉障碍E.猝倒【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
二、A2 1、6-患者女性，15岁。学生，主因双肘、腕、手指近端指问关节肿痛3年，加重2个月，以类风湿关节炎收入院。经休息、药物治疗后，现在病情缓解，下一步最主要的护理是 A.嘱患者卧床休息，避免疲劳B.指导患者进行功能锻炼，要循序渐进C.向患者做饮食指导，增进营养D.向患者介绍如何观察药物疗效E.介绍预防药物不良反应的方法【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 2、2-患者女性，17岁，出现肘关节红、肿、热、痛1周，周围血白细胞计数为24×10／L，9该患者可诊断为
A.肘关节类风湿性关节炎B.肱骨外上髁炎C.肘关节化脓性关节炎D.肘关节结核E.肘关节骨性关节炎【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
3、患者男性，34岁，出现右下肢放射性疼痛5个月，体检：右足底针刺觉减退，跟腱反射未引出，小腿二头肌肌力减退，该患者最可能的诊断为
A.椎管内肿瘤B.末梢神经炎C.腰椎滑脱D.椎间盘狭窄E.椎间盘突出【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 4、1-患者男性，28岁，诊断为腰椎间盘突出症，行髓核摘除术后第一天，患者应开始下列哪些锻炼
A.腰背肌锻炼B.直腿抬高练习C.股四头肌等长收缩D.转移训练E.下床活动【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 5、1-患者男性，65岁。近2个月来出现下肢麻木，行走困难，患者最可能患了下列哪型颈椎病
A.神经根型颈椎病B.脊髓型颈椎病C.椎动脉型颈椎病D.交感神经型颈椎病E.复合型颈椎病【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 6、1-患者男性，68岁，诊断为脊髓型颈椎病，入院第二天行颈椎前路手术，手术后患者出现呼吸困难的原因不包括
A.伤口出血B.喉头水肿C.术中损伤脊髓D.引流液过多E.植骨块脱落【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 7、4-患者男性，29岁，骑自行车摔伤左肩到医院就诊。检查见左侧方肩畸形，肩关节空虚，弹性固定，诊断为肩关节脱位。复位后用三角巾悬吊，指导患者行垂臂、甩肩锻炼的时间是 A.复位固定后即开始B.复位固定1周后C.复位固定2周后D.复位固定3周后E.复位固定4周后【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 8、2-9岁男孩，有近期胫骨骨折史。突发高热、寒战、右下肢近膝关节处剧痛，活动受限。
9检查：局部深压痛，白细胞20×10／L。最有可能的诊断是
A.骨结核B.膝关节缺血性坏死C.化脓性骨髓炎D.一过性滑膜炎E.急性血源性骨髓炎【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 9、1-患者女性，68岁，诊断为脊髓型颈椎病。下列陈述中不适当的是
A.可引起截瘫B.可导致大小便失禁C.早期可行按摩、牵引治疗D.早期应积极手术治疗E.MRI可见脊髓受压【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 10、6-患者男性，60岁。有关节炎2年，初期为腕掌指关节疼痛，后有膝关节疼痛，最近两手指在掌指关节处偏向尺侧形成关节活动障碍，影响患者的日常生活，查C反应蛋白升高，说明目前疾病处在
A.康复期B.稳定期C.活动期D.比较轻微阶段E.非常严重阶段【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 11、5-患者男性，28岁，一周前受凉后出现发热，体温37.5℃，咽痛，颌下淋巴结肿大，轻
9度心悸、气短，伴关节疼痛，以肩、肘、腕为主，血沉80mm／h，血白细胞10.5×10／L免疫学检查异常，可能的诊断是
A.风湿热B.风湿性关节炎C.系统性红斑狼疮D.风湿性心脏病E.类风湿关节炎【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 12、7-患者女性，20岁，1周前因睡眠不好，服用氯丙嗪，出现乏力、发热，体温38℃，面部蝶形红斑，Sm抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，查患者口腔有白色点状物质，需进行口腔护理，可选用哪种漱口液
A.1％～4％碳酸氢钠溶液B.2％～3％硼酸溶液C.1％～3％过氧化氢溶液D.0.1％醋酸溶液E.0.08％甲硝唑溶液【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 13、2-患者男性。68岁。有关节炎2年，初期为腕掌指关节疼痛，后有膝关节疼痛，最近两手指在掌指关节处偏向尺侧形成关节活动障碍，影响患者的日常生活。该患者锻炼时不正确的方法是
A.循序渐进B.长时间锻炼C.热敷可改善血液循环D.保持关节的功能位E.必要时给予消炎止痛剂【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 14、7-患者女性，33岁。有系统性红斑狼疮5年，一直服用药物治疗，最近主诉视力下降，可能因为服用了
A.阿司匹林B.吲哚美辛C.抗疟药D.布洛芬E.地塞米松【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
15、患者女性，28岁，因全身关节痛，面部蝶形红斑，查血抗体，确诊为SLE，健康教育的重点是避免日光直射，原因是
A.紫外线可致雌激素作用增强B.紫外线是本病的重要诱因C.紫外线直接破坏细胞D.紫外线加重关节滑膜炎E.紫外线直接损害骨髓【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 16、6-患者女性，25岁，面部有蝶形红斑，严重关节疼痛，最近查Hb90g／L。乏力，Sm抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，需要首先解决的护理问题是
A.乏力B.疼痛C.皮肤完整性受损D.有感染的危险E.输营养液【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 17、6-患者女性，35岁，面部有严重的蝶形红斑，关节疼痛，最近查出尿毒症，患者情绪低落，对治疗与护理不配合。当前最重要的护理措施是
A.禁止日光浴B.清水洗脸C.心理疏导，增强战胜疾病信心D.高蛋白饮食E.告知患者疾病的诱因【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 18、7-系统性红斑狼疮女病人，病史2年。近日体温升高。关节红肿，有压痛，出现面部红斑、蛋白尿而入院治疗。下列处理哪项不妥
A.维持激素治疗B.安排在背阳的病室C.加强肢体锻炼D.慎用阿司匹林E.经常用清水洗脸【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】 19、7-患者，女性，40岁。以“系统性红斑狼疮”入院，经住院治疗症状基本缓解。下列对该患者的健康指导，不正确的是
A.每日用肥皂水清洗皮损部位B.局部用温水湿敷，每日3次C.禁用化妆品D.外出时戴遮阳帽或撑遮阳伞E.远离紫外线，禁止进入紫外线消毒室【本题 1.0 分，建议 1.0 分钟内完成本题】
三、A3/A4 1、4-患者男性，22岁。踢足球时向后跌倒，摔伤右肩部来诊。检查见右肩部方肩畸形，肩关节空虚，弹性固定，Dugas征阳性。<1>、可能的诊断是
A.肘关节脱位B.肩关节脱位C.肩锁关节脱位D.肩峰骨折E.肱骨外科颈骨折 <2>、首选的处理方法是
A.手法复位外固定B.切开复位内固定C.骨牵引复位D.悬吊牵引复位E.皮牵引复位 <3>、复位成功的标志不包括
A.畸形消失B.骨性标志恢复解剖关系C.关节被动活动恢复正常D.肿胀消失E.X线检查显示复位
<4>、复位后正确的固定方法是
A.小夹板固定B.外展支架固定C.三角巾悬吊D.石膏夹板固定E.皮牵引固定 <5>、若该患者合并骨折，最多见的是
A.锁骨骨折B.肩峰骨折C.关节盂骨折D.肱骨外科颈骨折E.肱骨大结节骨折 <6>、该患者若过早去除外固定。则容易出现的后遗症为 A.患肢变长B.方肩畸形C.肱骨头滑出D.习惯性脱位E.粘连性肩关节炎 2、3-患者男性，高处坠落后出现严重呼吸困难、四肢不能活动。查体：颈部压痛，四肢瘫痪，高热，有较重痰鸣音。X线摄片提示：C4～C5骨折，合并脱位。<1>、对该患者应首先采取下列哪项措施
A.手术复位固定B.使用呼吸兴奋剂C.气管切开D.吸氧E.吸痰 <2>、若患者行颅骨牵引、出现感染迹象时应及时采取的措施是
A.针眼或牵引弓部位涂抗生素药膏B.观察牵引针眼或牵引弓部位有无皮肤破溃C.每日用生理盐水清洁消毒针眼或牵引弓部位2次D.静脉输入大量抗生素E.局部再次手术治疗 <3>、导致其呼吸困难的最主要原因为
A.腹胀引起膈肌上移B.呼吸肌麻痹C.水肿压迫呼吸中枢D.痰液堵塞气道E.气管受压 <4>、应如何搬运患者
A.一人背起患者搬运B.一人抱起患者搬运C.二人搬运，其中一人抬头，一人抬腿D.三人将患者平托到木板上搬运E.四人搬运，三三人将患者平托到木板上，一人固定头颈部 <5>、减轻脊髓水肿和继发性损伤可采取
A.地塞米松B.甘露醇l静脉滴注C.输液或输血，维持动脉血压在90mmHg以上D.卧硬板床E.枕颌吊带卧位牵引
<6>、脊髓出现下列哪项改变会造成不可逆性瘫痪
A.脊髓休克B.脊髓震荡C.脊髓断裂D.脊柱骨折E.脊椎脱位
<7>、若为预防该患者因气道分泌物阻塞而并发坠积性肺炎及肺不张的措施不包括 A.翻身叩背B.辅助咳嗽排痰C.吸痰D.人工机械通气E.雾化吸入 3、7-患者女性，30岁。农民，面部水肿。疲倦、乏力半个月，双侧面颊和鼻梁部有蝶形红斑，表面光滑，指掌部可见充血红斑。实验室检查：血沉65mm／L，尿蛋白(+++)，抗核抗体(+)，抗Sm抗体(+)。Hb和血WBC正常。<1>、该病可能的诊断是
A.蛋白尿B.狼疮肾炎C.系统性红斑狼疮D.慢性肾炎E.肾病综合征 <2>、需采取的护理措施是 A.皮肤护理B.饮食可以吃无花果C.多在阳光下活动D.洗脸时涂一些营养霜E.饮食宜浓厚
<3>、针对病情，目前护士应教育患者重点注意
A.肾功能变化，定期复查B.有无消化道出血C.体温变化D.血红蛋白变化E.血白细胞变化
<4>、治疗过程中患者出现了胃肠不适、脱发、肝功增高，血象WBC11.0×10／L，可能发生了
A.激素副作用B.免疫抑制剂的不良反应C.肝炎D.胃炎E.感染 4、4-患儿男，14岁。后仰摔伤左肘关节，局部疼痛、肿胀、功能障碍。体检：左肘关节明显肿胀、压痛，尺骨鹰嘴向后突出，肘关节半屈位，肘后三角关系破坏。<1>、该患者最有可能的诊断为
A.左肘关节前脱位B.左肘关节后脱位C.左肱骨髁上骨折D.左尺骨鹰嘴骨折E.左桡骨小头脱位
<2>、首选的检查是
A.X线B.B超C.CTD.核素扫描E.关节腔穿刺 <3>、一旦确诊，首选的处理方法是
A.切开复位B.手法复位C.骨牵引复位D.皮牵引复位E.外展支架固定，消肿后切开复位
<4>、复位后行长石膏托固定肘关节于
A.屈曲30°位B.屈曲60°位C.屈曲90°位D.屈曲120°位E.伸直位 5、6-患者女性，31岁，工人。因腕及掌指关节肿痛，伴双膝关节疼痛、行走困难而入院。
912入院血液检查：血沉70mm／h，白细胞总数4.10×10／L，红细胞计数3.6×10／L，血红蛋白110g／L。免疫学检查：C3、C4均增高，RF(+)，尿蛋白(一)。伴有晨僵。<1>、患者最可能的疾病诊断是
A.类风湿关节炎B.风湿性关节炎C.系统性红斑狼疮D.干燥综合征E.骨性关节炎 <2>、此期患者的护理措施，不妥的是
A.卧床休息，并保持正确的体位B.遵医嘱给予消炎止痛剂C.嘱患者定时定量服药，不可随意加减药量或停药D.注意观察药物不良反应E.加强小关节功能锻炼
9<3>、治疗类风湿关节炎药物的不良反应不包括
A.胃肠道不适B.皮肤黏膜出血C.骨髓抑制D.骨髓活跃E.肝功异常 6、7-33岁女性患者，间歇性发热、纳差，体温37.6～39.2℃，伴腕、膝关节酸痛1个月余。体检：头发稀少，口腔有溃疡灶；左膝及右腕关节局部红肿，压痛明显，但无畸形。实验室
9检查：尿蛋白(+)，血白细胞3.7×10／L，ALT 60U／L，红细胞沉降率45mm／h，LE细胞(-)，抗Sm抗体(+)<1>、你的印象是
A.风湿性关节炎B.类风湿性关节炎C.系统性红斑狼疮D.急性肾小球肾炎E.病毒性肝炎
<2>、如对上述病人作进一步实验室检查，可出现以下结果，哪项除外
A.血小板减少B.抗核抗体阳性C.抗双链DNA抗体阳性D.丙球蛋白下降E.补体C3下降 <3>、上述病人目前应首选下列哪项药物治疗
A.吲哚美辛B.泼尼松C.硫唑嘌呤D.环磷酰胺E.阿司匹林 <4>、给上述病人进行正确的护理措施及保健指导，下列哪项不妥
A.卧床休息B.安置在没有阳光直射的病室C.忌食芹菜、香菜D.服用避孕药避孕，防止疾病恶化E.口腔涂珠黄散、碘甘油等 7、1-患者，男性，46岁。抬重物时腰部突然扭伤引起剧痛，CT显示腰4、5间隙椎间盘突出。<1>、下列哪项护理问题不属于该患者的是
A.疼痛B.躯体移动障碍C.知识缺乏D.潜在并发症E.有感染的危险 <2>、该患者手术治疗后护理措施不正确的是
A.保持引流通畅，引流条一般在术后1周左右拔除B.术后硬板床平卧，1～3周C.术后要求病人坚持深呼吸练习D.术后2～3天督促并鼓励病人进行腰背肌锻炼，防止肌萎缩E.制订活动计划，坐起时先抬高床头，再将病人双腿放在床边，使其上身竖直 8、3-患者，男性，23岁。车祸造成脊柱骨折和脊髓损伤。现其双上肢迟缓性瘫痪，双下肢痉挛性瘫痪，躯干和四肢感觉消失。<1>、该患者脊髓损伤的部位最可能在
A.上段颈髓B.下段颈髓C.胸段脊髓D.腰骶段脊髓E.脊髓圆锥 <2>、对该患者受伤后2周内的泌尿系护理措施可采用
A.自行排尿B.间歇排尿C.持续开放导尿D.出现尿潴留时插导尿管E.导尿管每4～6小时开放一次
<3>、对该患者受伤2周后的泌尿系护理措施是
关键词：骨盆骨折,失血性休克,临床观察,急救护理
随着现代工业、建筑业和交通业的迅速发展、意外创伤所致骨盆骨折日益增多, 且多伴有并发伤, 由于其解剖结构特殊, 引起最严重的是失血性休克, 如救治不当有很高的病死率[1]。因此, 及时、准确的临床观察与积极、有效的急救护理对抢救病人生命有重要的意义。2007年1月—2011年12月对48例骨盆骨折合并失血性休克病人进行早期急救护理, 效果满意。现将临床观察及急救护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2007年1月—2011年12月我院收治骨盆骨折合并失血性休克病人48例, 男36例, 女12例;年龄11岁～73岁, 平均39.7岁;均为健康人受伤;致伤原因:交通伤33例, 重物砸伤6例, 高处坠落5例, 跌伤3例, 挤压伤1例;伤后到入院时间30 min至7 h, 平均2 h;就诊时均合并失血性休克表现;单纯骨折15例;合并腹膜后血肿11例, 脊柱四肢损伤10例, 尿道膀胱损伤12例, 腹腔脏器损伤9例, 胸部损伤6例, 肾挫伤4例, 颅脑损伤4例, 会阴撕裂伤3例。
1.2 治疗方法
积极抗休克治疗, 同时及早处理合并伤, 严密观察病情, 并做好急救护理。
1.3 结果
治愈43例, 死亡5例, 死于急诊抢救过程中3例, 为严重骨盆骨折合并多个重要部位损伤, 大出血而致死亡, 死于术后多器官功能衰竭2例。
2 病情评估及临床观察
严重创伤致骨盆骨折, 合并失血性休克、伤情复杂、病情变化快, 在实施有效的抢救治疗、确保生命安全的基础上, 通过扼要询问病人及家属受伤原因、部位、时间及伤后症状等, 细致观察伤情, 快速进行病情评估, 判断病情的严重程度, 预见病情的动态变化, 主动采取相应的急救护理措施, 对成功的抢救有重要意义, 特别是大批伤员同时到达时决定急救顺序有很大帮助[2]。
2.1 意识和表情的观察
创伤早期, 在无颅脑损伤的情况下, 休克处于代偿期, 病人的意识一般清楚或表现较轻度烦躁、口渴等。随病情的进展, 一旦出现意识明显异常, 则提示病情严重或伴有颅脑损伤的可能, 应严密监测。已存在休克的病人, 要加强意识、瞳孔、血氧饱和度的动态变化观察, 防止漏诊致失去抢救时机。
2.2 血压、脉搏及呼吸的观察
创伤失血性休克病人由于早期机体的代偿能力, 使血压维持在正常水平, 但一般同时伴有脉搏细而快, 呼吸深快而进行有效代偿。休克渐加重, 进入失代偿期, 表现为血压急剧下降和脉搏微细缓慢, 甚至摸不到, 当出现呼吸加快变浅或不规律及出现鼻翼扇动, 提示病情恶化, 应密切观察病人的血压、脉搏、呼吸和心电图的变化。护士15 min～30 min测量血压、脉搏、呼吸1次并做好记录, 如有恶化, 应立即报告医生。另外要注意皮肤色泽及肢端的温度。本组病人在急诊室进行补充血容量, 纠正休克处理, 其中2例血压一度回升, 终因合并多个脏器出血, 血压持续下降, 出现鼻翼扇动, 经抢救无效死亡。
2.3 尿量的观察
由于创伤性骨盆骨折病人常常伴有泌尿系的损伤。本组病人均常规留置导尿管, 可以通过尿量变化了解肾血流灌注情况。休克病人单位时间内尿量可直接反映休克的程度, 为输液量及速度提供又一可靠的依据[3]。同时, 又可以通过尿量性质初步了解有无泌尿系损伤, 便于诊断;也有利于损伤尿道的修复。若在插尿管过程中, 插管困难且有血性液溢出, 应疑尿道损伤。若插管顺利, 未见尿液引出而导出少量血尿, 应疑膀胱破裂的可能, 及时请专科医师会诊, 不能盲目或用暴力插管, 加重损伤。
2.4 合并伤的观察
骨盆骨折多由严重暴力引起, 加上骨盆解剖特点, 常伴有其他严重合并伤, 如腹膜后血肿、腹腔内脏损伤等, 急救人员应充分认识, 高度重视, 密切观察, 及时给予正确处理。腹膜后血肿与闭合性腹腔内脏损伤容易混淆, 前者的腹膜刺激征一般较轻, 无移动性浊音, 后者则有明显腹痛、腹胀、恶心、呕吐、压痛及反跳痛、肠鸣音减弱等, 应进行腹腔穿刺, 穿刺点在脐水平以上, 同时在可能情况下作好B超、X线及CT检查, 明确诊断, 及早手术。如单纯腹膜后血肿, 可保守治疗, 同时要排除肠道损伤情况, 以免出现全身中毒症状。另外, 要顾及颅脑及胸部体征以及其他部位骨折, 如出现呼吸困难、口唇发绀, 经排除气、血胸情况外, 经对症治疗, 未见好转时应考虑是否存在肺部脂肪栓塞的可能。
3 急救护理措施
3.1 迅速建立有效的静脉通道
骨盆骨折最严重的并发症是大出血引发失血性休克, 所以抢救骨盆骨折伴休克的关键是早期输血、输液的速度, 提倡早、快、足地扩充血容量[4]。尽快建立2条以上有效静脉通道, 可以选择上肢大静脉、颈外静脉或锁骨下静脉穿刺置管, 后者还可以作为大量输液时监测中心静脉压之用。静脉通道一般不宜建立在下肢, 因下腔静脉血流速度较慢, 易污染, 发生栓塞与感染的机会较多, 也会将输入液体可能漏入腹腔内。补液原则是先用平衡液, 后用代血浆, 不主张“偏碱”。对于老年病人或既往有心脏病史的病人应注重输液的速度, 预防肺水肿及急性左心衰竭的发生, 必要时可用血管活性药物维持血压。
3.2 保持呼吸道通畅
休克病人都有不同程度缺氧症状, 应加强对呼吸道管理, 迅速清除口鼻腔分泌物和呕吐物等, 吸净呼吸道的分泌物;给予充分吸氧, 鼻导管或面罩给氧, 氧流量4 L/min～6 L/min, 如存在呼吸窘迫的病人, 立即行经口气管插管, 呼吸机辅助通气, 必要时气管切开。合并血、气胸病人, 配合医生做好胸腔穿刺和胸腔闭式引流, 注意闭式引流管道系统的护理, 观察引流液的性质、颜色和引流量变化、气体引流情况、液平面变化, 保持管道通畅。
3.3 急诊检查与术前准备
此类病人往往为复合伤、病情重, 在转运的过程中, 可加快休克的发生, 应禁忌搬运, 避免加重病人痛苦和出血, 特别是对已出现休克病人。因此, 在护理过程更要注意减少搬动次数, 尽量在床边完成各项相关辅助检查, 必须做CT检查时, 在充分纠正休克的同时, 由专门的医护人员护送和搬动。密切观察病人生命体征变化, 一旦病情恶化就地抢救。病人入至病区, 急诊护士应与病区医护人员详细交代病情和急诊救治工作。在积极治疗护理而休克无好转, 明确有内脏活动性出血或合并泌尿道损伤有探查指证, 护士应预见性地做好术前准备, 争取时间, 尽快安全送病人入手术室。
3.4 心理护理
突发性的创伤刺激, 不论病情轻重, 病人及家属都会充满恐惧、痛苦、焦虑心理。护士应积极与病人家属进行沟通, 耐心做好解释工作, 稳定情绪, 消除其恐惧心理, 积极配合治疗, 为病人创造良好住院环境, 建立和谐医患关系, 鼓励病人树立起战胜疾病的信心。
4 小结
骨盆骨折合并失血性休克病人就诊时病情危重, 多合并其他部位损伤, 病情变化大, 急救护理工作在治疗中起重要作用。通过对病情细致观察和准确评估, 实施有效急救护理措施, 迅速补充血容量, 纠正休克, 保持呼吸道通畅, 改善缺氧状况。因此, 护士要有高度责任感、丰富的理论知识和熟练的抢救技术, 在急救中才能分工明确、慌而不乱, 准确、快速完成各项操作, 以提高抢救成功率、降低病死率。
参考文献
[1]王大平, 肖建德, 熊建义.严重骨盆骨折的救治及手术治疗[J].中华创伤骨科杂志, 2002, 4 (2) :100-103.
[2]龚洪玲.严重复合伤1576例急救护理[J].武警医学, 2011, 22 (9) :825-826.
[3]原忠青, 王翠梅, 郭秦杰.外伤致失血性休克病人的急救护理[J].护理研究, 2008, 22 (增刊) :122-123.
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失血性休克的急救护理措施及效果10-24
失血性休克的急救措施05-27
输液过敏性休克的处理07-17
休克06-13
过敏性休克急救试题07-27
2第二章党的性质10-02
第二章 胶体的性质及其应用第二节教案10-02
第二章家庭教育现代化的特征和发展趋势06-12
