大名县中医院抗菌药物专项整治自查自纠（通用11篇）
关于执行《抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》的自查报告
根据《卫生部办公厅做好全国抗菌药物临床应用专项整治活
动的通知》的文件精神，我院立即认真落实，进行自查自纠，现将自查情况汇报如下：
一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，提高合理应用水平，保证医疗质量和安全。我院成立以院长为组长的抗菌药物使用专项整治工作领导小组，随后，医院组织中层以上干部、护士长、临床医生、药师等召开抗菌药物临床应用专项整治动员大会，院长与各临床科室主任签订了抗菌药物临床应用目标责任书。重点对我院抗菌药物临床使用及管理方面进行规范。
1、开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、住院患者抗菌药物使用率、外科手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例等做了调查；
2、开展医务人员抗菌药物临床应用知识全员培训；
3、对抗菌药物的使用采取分级制度。
二、现将我院在抗菌药药物使用中存在的不合理现象列出如下：
1、抗菌药物使用率过高,联合用药率过高。我院在相关文件精神指导下，今年对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但与相关要求仍有一定差距。
2、无指征用药。临床工作中,医师掌握抗菌药物应用的适应
证过宽,抗菌药物被滥用。如在门诊,即使诊断为上呼吸道感染,也较广泛地应用抗菌药物；有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,而不做相应病原学检查。
3、预防用药过多。手术患者抗菌素使用率过高,外科系统手术患者抗菌药物使用率也相对较高。
4、给药方式和剂量存在问题。目前我院抗菌药物给药方式以静脉给药者比例较高为主,这说明抗菌药物给药方式不合理。
综上所述，不应凭经验选用抗生素，应当把细菌培养和药敏实验作为重要依据确定或改换药物。且要以口服给药为主。为避免抗菌药的不合理应用，就要注意药物的适应证、配伍、个体差异联合用药，以减少药物的不良反应，保证用药安全有效。
三、整改措施
1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。
2、目标 抗菌药品种不得超35种
根据医院制定的专项整治方案，进一步加强医院抗菌药物采购工作管理，整治结束后，医院抗菌药物购进目录不能超过35种。全院住院病员使用抗菌药物控制在60%以下，门诊病员抗菌药物使用控制在20%以下。住院病员使用抗菌药物的病原菌标本送检率达30%以上。手术科室Ⅰ类切口预防使用抗菌药物控制在30%以
内，用药时间不得超过24小时，均在术前30分钟—2小时内使用。
3、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。
4、结合基本药物制度的实施和新农合切实加强合理用药的考核工作。
四、处罚情况
每月对全院临床医师的处方及病历进行抽查、点评，并将点评结果进行汇总分析。
1、对抗菌药物超常使用采取预警制度。对出现抗菌药物超常处方且无正当理由的医师提出警告；对每月使用总量前十名的抗生素进行监测，必要时限制采购。
2、对存在不合理用药的问题，进行限期整改；
3、对不合理使用抗菌药物的前十名医师，医院简报通报，并计入考核。
4、对无适应症使用抗菌药物的当事人按抗菌药物实际价格的20%进行处罚。若发生3次者经抗菌药物专项整治领导小组研究，停止当事人3—6月处方权并待岗处理，并作为聘职晋升缺陷管理的依据。
关键词：抗菌药物,专项整治,平均使用率
近些年来, 抗菌药物的广泛滥用成为了各界关注的重要问题, 各国的卫生管理部门都把抑制抗菌药物[1]的滥用作为急需解决的大问题。目前我国卫计委已经发布了相关的政策文件, 如:《做好全国抗菌药物临床应用的整治活动通知》、《抗菌药物临床应用指导手册》、《医院处方点评管理》[2]等。医院内对抗菌药物的滥用程度越来越深, 这一现象已被政府以及社会各界人员所高度关注与重视, 在2011年年初, 我国卫生部门开启了为期3年的针对抗菌药物滥用现象的专项整治活动。现将抗菌药物专项整治对医院抗菌药物使用的影响结果, 陈述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集本院2013、2014年度的抗菌药物的使用总量数据, 用Excel2007版软件对数据进行处理, 如:分类、计算、统计名称等, 计算各产品的消耗总剂量。参考卫计委颁发的抗菌药物监测网药品字典[3]限定日计量, 某药品的消耗总量与相应的限定日计量的比值即为用药频度 (DDDs) , 用药频度可以用来反映药物的使用频率。DDDs的数值与该药物的使用频率是成正比的, 数值越高, 说明患者使用该药的选择倾向性越大, 反之, 说明患者使用该药的倾向性越少。
1.2通过查看本院的信息系统, 采集本院患者在2013~2014年度的抗菌药物使用数据, 以及抗菌药物前十位使用量的排名数据, 进行分类并统计排序。
1.3统计学方法采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料用率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 本院DDDs排序前10名抗菌药物
2013年占据第一位的是斯帕沙星片, 斯帕沙星片的选择倾向性很大, 它是一种限制级使用的药物, 对2013年斯帕沙星片处方进行研究, 发现主要的用药是在急诊外科、妇科、肝肠科、泌尿外科等疾病中。司帕沙星的适应证为:泌尿生殖系统的轻中度感染、肠道轻中度感染、皮肤软组织轻中度感染等, 所以斯帕沙星片用于以上疾病是合理的, 但是斯帕沙星片大量的用于人流术后预防感染是不合理的, 用量过大可能会导致肌腱炎等其他病的发生, 所以本院药师对临床医生用药进行了干涉。具体的2013~2014年的DDDs排名见表1。
2.2 抗菌药物使用比较
通过比较2013年与2014年本院住院患者抗菌药物的使用率以及使用强度, 发现2014年的使用率和使用强度均低于2013年, 两组数据差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
2.3 给药途径
由数据可得, 抗菌药物专项整治后注射剂品种数、消耗总金额、DDDs均大幅度下降, 口服药品种数、注射药品的种数、金额所占比例也有所降低 (P<0.05) , 说明抗菌药物专项整治对医院抗菌药物的使用起到了很好地压制作用, 活动效果明显。见表3。
注:与2013年使用率和使用强度相比, P<0.05
注:与2013年数据比较, P<0.05
3 讨论
现如今药事管理的渠道日渐规范, 利用电脑软件对医疗信息进行管理存储变得简单而又重要, 网络信息已经成为现代工作者必不可少的工作工具了, 从事药品管理的工作人员需加强Excel的智能应用, 及时清查过期药物和医疗用品, 防止患者误用, 药品的质量管理是极其重要的。
从文中看出, 对于有些不合理用药, 医院应给与干涉措施: (1) 使用标准的治疗指南手册, 药物治疗学委员会、药品供应目录以及药事管理都是用药管理的核心要素。 (2) 从宏观的管理角度去约束、改善医生的处方治疗行为, 管理好对药物的使用问题可以让广大病患接受合理的药物治疗, 具有深远积极的意义。 (3) 治疗指南手册交由药物治疗学委员会以及药事管理人员制定与安排, 把常用的治疗药物编入本院的药品供应目录上, 以便查阅和分析。要把责任落实到每个人员的身上, 加强宣传力度, 让更多的人意识到严格控制抗菌药物使用的重要性与安全性。本院可以采取定期讲座的形式进行有关知识的讲解, 或者在周会、院内报纸的内容上加大宣传, 才能更好地促进抗菌药物专项整治的活动进行。
从2014年的抗菌药物DDDs的排名看来, 经过药物管理干预后, 罗红霉素DDDs值已退居第三名, 第一名和第二名分别是阿莫西林克拉维酸钾片[4]、克拉霉素分散片;第四名至第七名分别是盐酸多西环素片, 阿奇霉素干混悬剂, 和奥硝唑分散片、司帕沙星;第八名至第十名分别是注射用头孢尼西钠、伊曲康唑胶囊、头孢丙烯胶囊。β-内酰胺类的抗菌药物毒性低, 对人体的重要器官并没有很大的伤害, 并且抗菌效果明显, 所以老人和儿童更为适宜使用, 因此阿莫西林克拉维酸钾片排位在第一名是科学合理的。
从本院2014年抗菌药物使用量的排名情况来看, 二代头孢菌素、青霉素类的抗菌药物使用量较大, 以奥硝唑、司帕沙星、硝基咪唑为首的喹诺酮类使用量也较多, 特殊级的抗菌药物使用量较少, 非限制性抗菌药物使用较多, 从数据分析中显示, 在抗菌药物专项整治的活动下, 本院抗菌药物的使用较为合理。
参考文献
[1]范秀英, 刘洪峰.某院抗菌药物专项整治活动实施效果分析.安徽医药, 2014, (11) :2198-2199, 2200.
[2]王天元.开展抗菌药物专项整治促进合理用药.中国医药科学, 2012, 2 (8) :128-129.
[3]刘龙梅, 孙玉龙, 李蕾, 等.抗菌药物专项整治对医院抗菌药物使用的影响分析.中国药业, 2013, 22 (20) :86-87.
[关键词] 抗菌药物；专项整治；合理用药
[中图分类号] R95 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）08-128-02
抗菌药物是人类在医药领域取得的最伟大成就之一，在对人类健康水平的提高和生命安全的保障方面起到了极其重要的作用，是人类健康和生存的必要保证。但是随着在临床上的广泛使用，抗菌药物在治愈并挽救了许多患者生命的同时，其不合理使用问题也日趋严重，造成了医疗资源极大的浪费[1]，增加了药品不良反应的发生，加快了细菌耐药性的产生，给患者健康乃至生命造成极大影响，抗菌药物的滥用将意味着人类将重新回到没有抗生素的时代[2]。加强抗菌药物的临床应用管理，合理使用抗菌药物，已经成为摆在政府、医院、医务工作者和患者面前的一个重要的问题。2011年5月卫生部开展了为期3年的抗菌药物专项整治活动，笔者所在医院按照卫生部文件精神，认真落实抗菌药物专项政治活动的要求，建立健全抗菌药物管理组织，制定切实有效的管理制度和措施，取得了一定的效果，现报道如下。
1 采取的主要措施
1.1 成立抗菌药物专项整治领导小组
按照卫生部《2011年全国全国抗菌药物专项整治活动方案》的要求，制定了《安顺市人民医院抗菌药物临床应用专项整治实施方案》，成立了以院长为组长、分管副院长为副组长、医务科、护理部、院感科、科教科、质控科，纪检监察室、药剂科、微生物室以及各临床科室主任为成员的抗菌药物专项整治领导小组。
1.2 明确领导小组工作职责
明确院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程；与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状；建立抗菌抗菌药物应用管理工作制度和监督制度；组织开展抗菌药物临床合理应用培训；对不合理应用抗菌药物的科室和个人进行教育和处罚。
1.3 建立健全抗菌药物使用和管理制度
先后制定了《安顺市人民医院抗菌药物临床应用专项整治实施方案》《安顺市人民医院抗菌药物使用分级管理制度》《安顺市人民医院抗菌药物专项整治处罚规定（试行）》《安顺市人民医院关于加强抗菌药物临床应用管理的补充方案》《安顺市人民医院抗菌药物临床指导原则实施细则》等相关的抗菌药物使用和管理制度。制度的建立，为合理使用抗菌药物提供了保证。
1.4 加强医务人员合理用药培训考试
抗菌药物的合理使用是一项科学的系统工程，要使医务人员能做到“安全、有效、经济”地使用抗菌药物，必须加强合理用药相关知识的培训。笔者所在医院先后多次举办了专题讲座进行抗菌药物使用的专项培训，如《抗菌药物临床合理应用》《药品不良反应监测与报告》《多重耐药菌医院感染预防和控制技术指南（试行）解读》等。培训后进行相关知识的考试，考试合格者取得相应的抗菌药物使用、调剂权限。
1.5 签订抗菌药物合理应用责任书
院长与科室主任签订抗菌药物合理应用责任书，明确科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理的第1责任人，根据科室的性质，确定抗菌药物住院患者使用率，Ⅰ类切口抗菌药物使用比例，住院患者微生物检验样本送检率等指标，使全院的指标控制在卫生部专项整治方案的要求之内。明确科主任监督和管理临床医师按权限使用抗菌药物。
1.6 落实抗菌药物分级管理制度
医务科、药剂科严格执行抗菌药物分级使用目录，根据医院的实际情况，对超常使用的药品进行合理的调整。加强对医务人员的考核与监督，对不同级别的抗菌药物处方权进行严格的限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
1.7 加强抗菌药物的购用管理
药剂科对抗菌药物目录进行全面的梳理，由医院药事管理与药物治疗学委员会讨论清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差的抗菌药物品种。医院抗菌药物品种为48种，三代、四代头孢菌素类口服制剂小于5个品种，注射剂小于8个品规，碳青霉烯类注射剂小于3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型小于4个品规，深部抗真菌要小于5个品种，并将品种目录报市卫生局备案。
医务科制定了医院抗菌药物临时采购制度和程序，满足特殊患者的治疗需求。
1.8 充分发挥临床药师在合理用药中的作用
由药学专业的一名硕士、两名学士组成临床药学室，开展处方医嘱专项点评，深入到呼吸内科、骨科等科室参加临床查房，向临床医生学习，并提出用药建议。利用医院信息系统，定期作抗菌药物用量动态监测分析，对超常使用的药物进行严格的管理。
1.9 加大行政干预力度，必要时给予严厉的经济处罚
医院建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度，对于存在问题的医师依法依规给予警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、报卫生行政部门吊销《医师执业证书》等处理。对存在问题的科室，视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科主任行政职务。
2 取得的成效
2.1 抗菌药物使用率
住院患者抗菌药物使用率整治前为78.0%，整治后为55.1%，下降了22.9%。清洁手术预防使用抗菌药物整治前为82.8%，整治后为26.3%，下降了56.5%。门诊患者抗菌药物使用率整治前为40.8%，整治后为15%，下降了25.8%。
2.2 病原微生物标本送检
整治前病原微生物标本送检率为3.0%，整治后送检率为30.9%，上升了27.9%。
2.3 清洁手术抗菌药物使用情况
整治前清洁手术预防使用抗菌药物品种合理率为51.7%，时机合理率为18.9%，疗程合理率为22.4%，预防用抗菌药物联合用药为18.9%。整治后抗菌药物预防使用品种合理率、时机合理率、疗程合理率均大于90%，联合用药为0。
2.4 抗菌药物使用强度
整治前抗菌药物使用强度为69 DDDs，整治后第1个月下降到58.7 DDDs，第2个月下降到31.5 DDDs。
3 讨论
抗菌药物的合理使用和管理是一项科学的系统工程，是医院保证医疗质量的一个重要内容[3]。医疗机构要建立完善的药事管理和抗菌药物专项治理组织，才能使抗菌药物管理落到实处；医疗机构要根据自身的现状、用药水平和抗菌药物的作用特点、临床疗效、细菌的耐药情况、不良反应等制定切实可行的制度措施；根据医院所在地的经济发展水平、药品价格等因素，按照国家相关部门的文件精神，制定抗菌药物的分级管理制度；加大医务人员的培训教育，使临床医生能准确掌握抗菌药物的应用知识，并合理使用；建立健全抗菌药物应用的监督机制，辅以必要的行政管理手段和措施，特别是在抗菌药物使用较为混乱的医院，制定严格、严厉的处罚措施，短期内能起到良好的整治效果；在收到整治成效的时候，要把抗菌药物的专项整治作为医院一项常态化的工作，贯穿于医疗质量控制的整个过程中；加强抗菌药物使用动态监测和预警机制的建立，对于出现问题的药品，要采取严格的管理措施，只有这样，才能真正实现抗菌药物既能管得住，又能用得上，达到合理使用的目的。
[参考文献]
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[3] 刘鹰，朱蓓蓓，吴芳，等.加强抗菌药物临床应用与管理[J].中华医院感染学杂志， 2008，18（8）：1145.
为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理应用，有效控制细菌耐药性，确保我院医疗质量和医疗安全，根据自治区、盟、旗相关文件精神，以及我院制定的专项整治方案，现将情况汇报如下。
建立健全组织机构：成立以院长为组长的专项整治领导小组，成员为分管业务的副院长以及各临床科室主任、药库以及药房组长。
按照专项整治活动时间安排，如期组织领导小组成员以及临床医生进行了宣传发动工作，并强调了规范使用抗菌药物的重要性以及实际临床意义。并对上半年的药占比进行了统计，对超出药占比的当事医生按制度做了相应的经济处罚，同时药事委员会以及药房对处方用药实施双向监控，发现问题及时改进。特别是对超出药物使用采取叫停。
总体自查情况如下：
1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。
2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。
3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。
4、在本次的抗菌药物临床使用检查中，住院患者抗菌药物使用率为超标，应及时控制。
5、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。
三、整改措施：
1、切实发挥我院药事管理委员会及抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。
2、加强抗菌药物合理使用全员培训；
3、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，达到人人知晓。
4、严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。
一、医院基本情况
****区人民医院的前身最早可追溯至清光绪28年（公元1902年）英国传教士创建的仁济医院，后几经变更为县施疗所、县卫生院，直至1949年新中国成立后，于当年11月正式组建了****县人民医院。1998年****撤县设区，医院更名为****区人民医院。2009年，医院整体搬迁到现址，同年正式挂牌成为**大学附属医院，成功组建盘龙城院区，形成“一院两区”发展格局。
****区人民医院现为全区唯一一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复、急救为一体的二级甲等大型综合医院，医院占地面积147亩，建筑面积8万平方米。现分设有57个临床医技科室，22个一级诊疗科目，编制床位800张。医院年门诊量36万余人次，年出院量4万余人次，年手术量1.2万余例，2010年业务收入2.49亿元。医院服务范围涵盖全区并辐射到周边红安、大悟、新洲及武汉市区人群。
医院现有卫生技术人员835人，聘用专业技术人员90余人；高级职称有138人，中级职称有305人；现有博士学历2人，硕士学历30人，本科学历428人，研究生在读80人。有30余人担任市级以上专业学术委员会委员以上职务。
医院固定资产总值达3.5亿元，现拥有万元以上医疗设备600余台（套）件，包括64排螺旋CT、多排螺旋CT、磁共振、DR、CR、介入诊疗设备、三维B超、全自动生化分析仪、数字减影机、钼钯乳腺机、高压氧舱、血液透析仪、纤维鼻咽喉镜、激光眼科治疗机、腹腔镜、经皮肾镜等，最大限度地满足了广大患者诊疗需求。
医院2008年被中国医院协会授予“全国百姓放心示范医院”称号；2009年通过ISO9001国际质量管理体系认证；2010年荣获“武汉五一劳动奖状”；连续六年在全市二级医院医疗质量综合评比中排名第一；今年，医院相继被省厅和市局授予“全省医政医管工作先进单位”、“全市医疗质量管理优秀单位”，并被确定为省卫生厅重点联系区（县）医院，被市委、市政府授予“市级文明单位”和“武汉市和谐企业”称号。
二、活动开展情况
遵照国家卫生部、省市卫生厅局关于开展抗菌药物临床应用专项整治工作的文件精神，我院自6月1日起在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治工作。工作开展3月来，全院医务人员药品安全及安全用药意识明显提高，抗菌药物临床应用监管力度明显加大，全院合理应用抗菌药物的观念深入人心，合理应用抗菌药物逐渐成为医务人员自觉行动，不合理应用现象明显改善，抗菌药物临床应用整治活动初见成效，现将有关工作汇报如下：
（一）提高思想认识，加强组织领导
合理应用抗菌药物既是保障患者得到最佳疗效，减少耐药菌株，降低医院感染率，实现安全、有效、经济合理用药的基本要求，也是国家站在药品安全高度，保障未来抗菌药物安全有效，同时也是医院打造汉口北部医疗服务中心，创建三级甲等医院重要的基础性工作，是开展“创先争优”、“三好一满意”、“医疗质量荆楚行”、“治庸问责”活动及落实医药卫生体制改革政策的基础性工作。医院领导充分认识抗菌药物临床应用专项整治工作的重要性、紧迫性和必要性，成立了以院长为组长、各副院长和相关职能部门负责人为成员的抗菌药物临床应用专项整治工作小组，制定抗菌药物临床应用专项整治工作方案，明确抗菌药物临床应用控制目标，在全院范围内开启了为期三年的抗菌药物临床应用专项整治活动。
（二）建立健全抗菌药物合理应用控制体系
医院调整充实了药事管理专业委员会，成立了药学治疗委员会，明确了指导全院合理用药的职能。建立了由三名专职人员组成的临床药学室，指导临床科室科学合理用药，药剂科内建立了科内抗菌药物临床应用督导检查专班，由主任任组长，具体负责全院抗菌药物临床应用的督促、指导、检查和处理工作。修订完善了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《处方点评制度》、《抗菌药物预警制度》、《医院处方集》等系列管理制度和规定，院长作为全院抗菌药物合理应用的第一责任人，对全院抗菌药物应用情况负责。制定了抗菌药物临床合理应用责任状，明确了全院以及各科室抗菌药物控制目标，与全院各临床科室主任签订责任书。各临床科室主任作为本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，对医院领导履行责任和承诺，对科内履行监管和落实责任，与科内全体医务人员签订科内抗菌药物合理应用责任状，明确科室抗菌药物临床应用控制目标。各科室按医院要求组建了科内抗菌药物临床应用管理小组，履行科内日常性监管职能。健全的组织体系和制度体系为扎实开展抗菌药物临床应用整治工作奠定了坚实的基础。
（三）加强全体医务人员药学专业知识的培训考核 今年医院相应组织了《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物临床应用实施细则》等法律法规、制度规章的学习和培训工作。编制了《抗菌药物临床合理应用100问》挂在医院内网上供医务人员学习查阅，为内外科系列分别编制了合理用药学习资料，在4月份和6月份分两批三场次对全院医务人员进行了合理用药知识、抗菌药物临床应用知识进行考试，共396人次参加考试，对获得前三名的科室和个人予以奖励，对30多名不及格人员进行补考，通报批评和处罚。对少数复考不及格医生限定处方权限。这些工作极大的提高了临床医务人员抗菌药物合理应用意识和水平。
（四）开展抗菌药物临床应用情况自查，加强购进环节管理 医院对全院现行应用的抗菌药物品种、品规、类别进行了全面摸底自查，整治活动前有45个品种，61个品规，整治活动开展后，医院将现行品种、品规通报给各临床主任，征集各主任选择意见，通过各临床主任的投票筛选，最后由药事委员会审核确定，对头孢甲肟、帕珠沙星等12个效价比低、毒副作用较大或有超常规应用现象的抗菌药物予以清理淘汰，目前保留抗菌药物品种33个，每个品种未超过2个规格。另外，还对应用量较大的两个品种、品规予以限量供应。卫生部重点管制的三代、四代头孢类菌素、碳青霉烯类抗菌药物等品种数均在要求范围内。对全院重点科室（外一科、外二科、外三科、消化呼吸内科等）抗菌药物应用前10名进行动态排序，并在内网上予以公布，对各科住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术、预防性使用抗菌药物比例、门诊抗菌药物处方比例等也进行调查、分析、评价，对应用量较大的科室和个人进行警示谈话，对整改不及时的科室和个人予以通报批评和经济处罚。
（五）加强抗菌药物临床应用技术支撑体系建设
医院独立设臵感染性疾病科，配备了11名感染专业医生，随时为各科感染性疾病病例进行会诊、抗菌药物应用指导。医院为检验科微生物室购臵1台进口全自动细菌鉴定仪（已进入招标采购阶段），以加强微生物培养和鉴定工作。微生物专业人员为全院医务人员进行了微生物标本送检知识培训，全院病原学送检+药敏试验工作较去年显著提高。7-8月份，抽检200余份病历，治疗性应用抗菌药物病原学送检率达26.7%，接近目标要求。8月份抽检院感病历，院感病历病原学送检率达55.57%。医院建立了细菌耐药预警机制，检验科会同院感科、药剂科半年发布一次本院细菌耐药信息，指导临床科室针对细菌耐药情况和耐药趋势制定应对措施。
（六）认真落实抗菌药物分级管理制度
医院制定了《抗菌药物分级管理制度》，建立了《抗菌药物分类目录》，开展了《抗菌药物分级应用的学习培训和考核》，所有医生均通过了考试考核，给予相应的处方权限。6-9月，随机抽查住院和现行病历1075份，除7份病历未按照非限制使用、限制使用、特殊使用的应用原则外，其它处方医嘱均符合抗菌药物分级管理和应用原则，对违背原则的7名医师进行警示谈话，责令整改。抗菌药物分级管理与应用情况较整治活动前（11.3%的不合理比例）有明显改善。
（七）加强处方、医嘱点评工作，严格控制抗菌药物使用率和使用强度
院药事委员会指导临床药学室及相关部门开展合理用药培训与教育，督促各科室合理用药工作，对全院及各科室下达了明确的抗菌药物控制目标，并与各科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，督促各科室合理用药工作。相关人员定期与不定期检查，普遍检查与重点检查相结合，抽查临床科室处方、医嘱，每月对50余人共计2500余张处方或医嘱进行检查，发现不规范或不合格医嘱与处方112张，占4.4%，其中明显违背抗菌药物应用原则74人次，对当事医生进行警示谈话、通报批评和经济处罚，活动开展以来，累计处罚173人次，处罚金额50000余元。未开展整治活动的1-6月，住院患者抗菌药物使用率为74.4%，开展整治活动后，抽查7-8月份病历4000余份，统计住院患者抗菌药物使用率为63.7%，呈明显下降趋势，并接近控制目标。Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物比例也由整治活动前的75.8%降到目前的40.5%，逐步接近控制目标。预防性使用抗菌药物的时机均在术前0.5-2小时内完成，应用时间多在24小时内，所应用品种均大多数符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则。抽查7-8月份，门诊处方3200余张，使用抗菌药物处方657张，使用率23.8%，逐步接近控制目标，统计7-8月份33个抗菌药物品种的使用强度为80DDD，与控制目标尚有一定差距。定期统计全院及几个重点科室抗菌药物使用量，对使用前10名的抗菌药物进行排名，评估抗菌药物使用适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，严厉控制了应用量较大的头孢呋辛钠、头孢孟多酯。
（八）积极开展合理用药知识宣传教育
医院在门诊大厅、住院大厅、电梯井旁设臵电子显示屏，建立科普宣传栏，制作宣传单，护士站设立健教处方取阅点，入院时进行健康教育，查房进行相关疾病宣教等，通过这一系列措施向广大患者及其家属宣传抗菌药物使用知识。药剂科在门诊药房窗口设立了合理用药咨询台，日常性的向广大患者提供用药咨询服务。这些丰富多彩的宣传形式，极大地提高了广大人民群众合理使用抗菌药物的参与度与知晓度。
（九）加强药品安全管理
（十）加大抗菌药物合理应用监管力度 医院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，组织专项活动办公室、医务科、药剂科、门诊办公室、院感科等部门定期与不定期对抗菌药物临床应用情况进行监督检查，各部门既有明确的职责分工，又通力合作，共同监管抗菌药物合理应用工作。各部门均制定了科学、系统、具体的绩效考核方案，将每月的检查情况与各科室绩效工作挂钩，每月都有一部分科室和个人因抗菌药物应用不合理现象扣罚绩效工资，经过近三月的督导检查，全院不合理应用抗菌药物情况呈明显下降趋势。
（十一）正视问题，克服难点，坚持持续改进
组长：曹修存
副组长：唐家勇
下设院抗菌药物应用专项整治工作办公室，办公室设在医务科，医务科为抗菌药物临床应用管理的牵头科室
主任：刘强
成员：王恒伟刘广芬陈士同张灿华冯川李运乐代桂珍赵杰乔建华田林元陈宗学梁召梅
苏丽华张淑革刘欣郭庆国张庆雷赵庆民
李厚峰刘斌玉王文长赵春兰李萍李茜
1 资料与方法
1.1 资料来源
原始资料来源于某院HIS系统, 包括药品名称、规格、剂量等。对2011年1—10月全院使用的抗菌药物按照种类、剂型、销售金额、用药频度 (DDDs) 等进行调查、统计、分析。此次调查的抗菌药物不包括抗结核药、外用抗菌药、中药抗菌药。
1.2 分析方法
分别采用金额统计法和用药频度统计法进行汇总、分析。
1.2.1 金额统计法
采用的价格均为零售价, 通过统计各类抗菌药物销售金额、所占比例等进行分析。
1.2.2 限定日剂量 (DDD)
限定日剂量是指为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量。以《中华人民共和国药典临床用药须知》 (2010年版) 和《新编药物学》 (第17版) 以及药品说明书为参考, 确定药物的DDD值。
1.2.3 用药频度统计法
以DDD值为标准计算DDDs。DDDs=某药用药总量/该药的DDD值。同一药物不同剂型因DDD值不同, 需分别计算DDDs后, 再进行加和, 即为该药的DDDs;同类药物的DDDs相加, 即为此类药物的总DDDs。
2 结果
2.1 开展专项整治前后各类抗菌药物销售金额及DDDs (见表1)
2.2 开展专项整治前后用药频度排序前10位的抗菌药物注射剂 (见表2)
调查发现, 抗菌药物的使用以注射给药方式为主, 口服使用较少, 因此本研究仅对抗菌药物注射剂使用情况作统计分析。
3 分析与讨论
(1) 表1显示, 该院2011年1—10月抗菌药物使用以β-内酰胺类为主, 销售金额占抗菌药物的83.86%, 占总DDDs的66.96%, 与邢茂等[1,2]报道基本一致。β-内酰胺类抗菌药物具有抗菌活性强、耐酸、耐酶、不良反应少和可选品种多等优点, 因此临床使用率较高。表1中头孢菌素类销售金额最高, 占比最大, 为59.88%, DDDs占37.60%。其中第一代头孢菌素销售金额和DDDs分别为38.97%、16.95%, 所占比例较高;第三代头孢菌素分别占16.03%、12.60%, 单纯从占比看较第二代头孢菌素高。考虑实际可供临床选用的第二代头孢菌素品种较少, 且第三代头孢菌素中的个别品种被纳入到“38号文”, 可作为术后预防用药, 因此第三代头孢菌素销售金额较高具有一定合理性。氟喹诺酮类销售金额和DDDs占比分别为2.61%、4.97%, 低于邢茂、乔志俭等[1,2,3,4]的报道。根据《指导原则》、“38号文”和专项整治的要求, 术后预防用药以头孢菌素类为主, 应严格控制氟喹诺酮类作为术后预防用药, 氨基糖苷类因为有一定的耳、肾毒性, 临床使用较为慎重, 因此这两类药物销售金额占比较低。
(2) 由表2可以看出, DDDs排序前10位的抗菌药物中有7种为β-内酰胺类, 其中第一代头孢菌素有两种, 分别位居第1、3位;第三代头孢菌素有3种, 分别位居第2、4、9位。排名第1的头孢硫脒在开展专项整治之后呈明显上升趋势。根据《指导原则》和“38号文”要求, 术后预防用药以第一、二代头孢菌素为主, 单纯从类别看使用较为合理, 但是“38号文”规定的可作为术后预防用药的头孢唑林、头孢呋辛等在此处并未看到, 说明临床在选择具体品种上可能还存在不妥之处, 提示可根据具体情况进一步干预。
(3) DDDs排名第3位的头孢噻吩钠因其有一定的肾毒性, 《抗菌药物使用分级管理目录》将其划为特殊使用级别, 开展专项整治活动后此药使用频度呈明显下降趋势;排名第7位的依替米星为氨基糖苷类抗菌药物, 具有一定的耳、肾毒性, 以前常作为术后预防用药, 1—6月使用频度较高, 存在一定的不合理性。经药师多次干预和进行专题讲座, 7—10月其DDDs明显下降;排名第9、10位的头孢噻肟钠、头孢哌酮钠他唑巴坦钠在6月之后DDDs也呈明显下降趋势。这说明医院行政干预和药学部门针对临床多次进行的合理用药讲座等收到了明显的效果。
(4) DDDs排名第2位的头孢曲松钠为第三代头孢菌素, 具有半衰期长、用药频次少等优点, 《指导原则》和“38号文”将其作为结、直肠手术, 人工植入物骨科手术等的预防用药, 而该院开展的手术以此类居多, 因此该药使用率较高, 且1—10月DDDs基本稳定, 说明该药在临床具有一定的优势。
(5) 排名第6位的左氧氟沙星在开展专项整治前常作为术后预防用药。由于氟喹诺酮类在我国临床普遍应用, 同时畜牧业、渔业等的大量使用, 导致细菌对该类药物耐药性不断增高[1]。卫生部“38号文”和《抗菌药物临床应用专项整治方案》要求严格控制该类药物的临床使用, 医院也通过多种方式进行干预, 7—8月呈下降趋势, 但进入9月后由于呼吸系统疾病患者人数增加, 作为治疗性应用该药DDDs有上升态势, 应引起注意。
(6) 排名第4的头孢他啶作为第三代头孢菌素对铜绿假单胞菌具有较强的抗菌活性, 在6月DDDs下降之后7—9月又呈上升趋势, 说明该药的使用可能存在一定的不合理性;排名第五的奥硝唑为抗厌氧菌药, 如用于术后预防用药, 存在选药级别过高的问题, 应根据“38号文”要求以甲硝唑为首选。此处可作为进一步进行行政干预的一个切入点。
综上所述, 从某院2011年1—10月抗菌药物使用总体情况看, 专项整治活动取得了明显的效果, 抗菌药物的使用也日趋合理。但在临床抗菌药物具体品种的选择上仍存在一定的不合理性, 下一步应针对存在的不足进行干预, 如加强抗菌药物临床合理应用的宣教, 制定针对不同科室和医生的更为具体的奖惩措施, 在HIS系统中增加抗菌药物使用权限限制等, 使该院抗菌药物的使用更加合理、规范, 从而保障患者用药安全及减缓细菌耐药性的发生。
参考文献
[1]邢茂, 陈琳, 张喆, 等.2007~2008年我院住院患者抗菌药物应用分析[J].中国医院用药评价与分析, 2010, 10 (2) :112-114.
[2]宋新文, 许琼, 汪洋, 等.我院住院部2009年抗感染药物应用现状及分析[J].中国医药导报, 2011, 8 (2) :127-128.
[3]乔志俭, 刘静, 田毅萍.我院抗菌药物应用现状及趋势分析[J].卫生职业教育, 2010, 28 (22) :114-116.
为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进我院抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据市卫生局办公室要求，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，充分发挥二级医疗机构职能。按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量荆楚行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。
二、主要目标
通过开展全院抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。
三、活动范围
全院各科室。
四、活动内容
（一）健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制
根据《抗菌药物临床应用专项整治方案》的要求，成立抗菌药物专项整治活动工作领导小组及工作专班（附件1），院长与临床科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。将抗菌药物预警制度临床应用情况纳入科室综合目标考核和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。院长是抗菌药物临床应用管理第一负责人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
（二）摸清底数，全面开展抗菌药物临床应用基本情况调查
药事管理委员会对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，调查范围包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名在前 10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。
（三）培养专业人员，建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
积极培养微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
健全工作制度，推动责任落实，采取相应的干预措施，充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用，鼓励临床药师直接参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防应用指导，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作，审核用药医嘱或处方。
（四）分级使用，加强抗菌药物临床应用管理
药事管理委员会应切实履行指导本院合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，不断完善抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。
（五）把好入口，加强抗菌药物购用管理
药事管理委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物够用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过 50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各自不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应及时向市卫生局备案。
本院因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定时，需向市卫生局提出申请并详细说明理由，经市卫生局审核同意，由省卫生厅核准采购抗菌药物的种类、规格和数量。
因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性采购使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总数不得增加。
（六）完善制度，将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围
进一步落实处方点评制度，临床药师制度，抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。各临床科室要严格控制抗菌药物占药品用量的比例，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(40 Definde Daily Dose)以下；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至 2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（七）资源共享，切实做好合理用药和细菌耐药监测与评估
药事管理委员会定期分析本院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
积极配合筹建本院抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
医务人员要依据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，逐步达到接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率大于30%；认真开展细菌耐药监测工作，检验科每月定期向临床科室发布细菌耐药信息，完善细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施。
（八）加强培训，严格医师和药师资质管理
药事管理委员会要加强医务人员合理用药的培训，切实提高医务人员合理用药水平，杜绝临床工作中经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。
药事管理委员会对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，才能授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
培训要以《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号）等法律、法规和规范性文件为重点，提高医务人员增强依法执业意识，合理使用抗菌药物。
（九）部门协同，落实抗菌药物处方点评制度
药事管理委员会组织医务、感染、药学等相关管理和专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月抽查25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查妇产科、儿科、NICU等临床科室。要将处方点评制度与抗菌药物临床使用情况相结合，纳入医师定期考核重要内容，认真考核，严格奖惩，推动医师合理用药，规范诊疗。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，暂停其抗菌药物处方权。
（十）加强监管，建立抗菌药物合理应用监管体系
药事管理委员会要按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，组织人员进行抗菌药物临床应用情况专项检查，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。
对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，药事管理委员会应当根据我院的《抗菌药物使用考核办法》依法依规予以警诫、限期整改、暂停处方权、取消处方权等处理；构成犯罪的，交上级行政部门依法追究刑事责任。
对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，药事管理委员会应视情形给予警诫、限期整改；问题严重的，提请院党委撤销科室主任行政职务，并将处理结果予以全院通报。
（十一）加强宣传，广泛开展多层次多形式的宣传教育活动
药事管理委员会要通过宣传单、宣传栏等方式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。在门诊设立“用药咨询”台，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。要采取通俗易懂、生动形象的方式加强宣传力度，向公众广泛宣传合理用药知识，提高全社会合理使用抗菌药物的认知度和参与度。
五、时间安排
各相关科室要根据具体实施方案的有关要求，加强科内抗菌药物管理，积极开展自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量和安全事件的人员要严肃处理。并把自查中出现的问题及整改意见上报到医务科。
（二）督导检查阶段
1、专项检查。药事管理委员会按照市卫生局统一部署和统一要求，组织开展本院抗菌药物临床药物专项检查。针对检查中发现的问题，提出整改要求，规定完成时限，确保抗菌药物临床应用专项治理活动取得实效，并认真做好迎接上级检查准备。
2、重点抽查。对全市督导检查中发现的问题，市卫生局将按照相关规定，对抗菌药物临床应用中发现严重问题的医疗机构予以严肃处理。
（三）总结交流阶段
各相关科室认真总结在抗菌药物临床应用专项整治活动中的成功做法和经验。总结报告报送医务科，经整理后上报市卫生局。
（四）持续改进和巩固提高阶段
我院要在2011年专项整治活动的基础上认真总结经验，及时发现问题并持续整改。进一步巩固提高，完善抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。
六、具体要求
（一）提高认识，加强领导
控制抗生素耐药性是2011年世界卫生日的主题。合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药菌株、降低医院感染率，实现安全有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众“看病贵”问题的重要措施。全院要高度重视此次专项治理行动，建立“一把手”负责制，切实加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，任务要“横向到边、纵向到底”，实现全覆盖。
（二）突出重点，务求实效
活动领导小组、各相关科室要认真按照本实施方案，把此项活动与“医疗质量荆楚行”结合起来，作为今年重点工作。要认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善制度、健全工作机制、强化教育培训、加强治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
（三）奖惩结合，建立机制
为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进临床医生合理使用抗菌药物，我院根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、关于印发《五通桥区抗菌药物联合整治工作实施方案》的通知（五卫发[2011]7号）、《乐山市转发四川省卫生厅关于开展全省医院感染管理专项检查和抗菌药物临床应用专项整治活动实施情况第一轮督导检查的通知》（乐卫函[2011]407号）和“医疗质量万里行”“三好一满意”活动等法律法规、规章和规范性文件，认真开展该项活动，近几月来活动进展顺利，亦取得了一定的实效，现将近阶段的工作小结如下：
一、加强组织领导，明确领导责任
为了使此项活动能扎实开展，稳步推进，取得实效，我院专门成立了以院长为组长的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，且明确院长为第一责任人。我院还结合医院的实际认真制定了《五通桥中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，并严格按照实施方案的步骤和要求积极开展此项活动。
二、根据活动方案，目前检查结果：
1.我院针对首次使用抗菌药物的患者必进行药敏试验。2.在调剂上做到谨遵医嘱、无菌操作。
3.药品的生产企业均能提供经营企业资质证明和质量检验报告书。
4.我院严格按照实施方案的具体目标要求对医院的抗菌药物目录进行认真梳理，严格筛选，形成了新的目录，现有抗菌药物的品种品规数量均未超标。5.认真落实抗菌药物分级使用制度。严格执行住院医师只能使用非限制级抗菌药物，主任可使用非限制级和限制级抗菌药物，三、根据活动方案，检查发现问题： 1.抗菌药物使用率偏高。我院在相关文件精神指导下，对抗菌药物使用进行了严格控制，目前使用率有了明显下降，但仍有所偏高。2.存在一些无指征和预防用药。
3.抗菌药物的使用存在一定的随意性和盲目性。由于我院的条件有限，无法对患者进行病原微生物检测，致使在抗菌药物的使用上存在一定的盲目性。
四、根据活动方案，自查总结对策：
为了合理应用抗菌药物，有效地控制感染，避免菌群失调及防治药物的毒副作用，加强抗菌药物的使用规范，提高医疗质量，降低药品不合理支出费用，必须加强以下工作：
1.对抗菌药物的合理使用加强管理。加强抗菌药物合理使用监察;熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应。
2.切实加强临床医师合理使用抗菌药物的宣传教育与知识培训，让医师掌握抗菌药物抗菌谱、适应症、禁忌症、联合使用及预防使用的指征、细菌学、药效学、药动学、药物经济学等相关知识。
3、进一步加强医疗质量管理，认真落实处方点评制度。结合日常的医疗质控活动和病历处方检查等工作，每月定期开展处方点评，重点点评抗菌药物的使用情况，对缺乏指症、超剂量使用抗菌药物的，要求立即整改，使抗菌药物使用的合理性渐趋合理。
通过此次活动的开展，我院抗菌药物使用情况的各项指标大部分均已达标，此活动一直在不断的开展及总结经验教训中，使抗菌药物临床应用专项整治活动真正取得实效。
五通桥中医院
关键词：抗菌药物,专项整治活动,合理用药
抗菌药物是目前综合医院临床应用最广、品种最多的一类药物，对患者感染性疾病的控制起积极的作用。但在治疗疾病的同时，随着不合理应用，耐药性病原菌逐渐增加，乃至耐多病菌的产生，给临床治疗带来一系列的影响。近年来我国抗菌药物的使用率居高不下，尤其是住院患者抗菌药物使用率较高。有研究报道，我国医院目前抗菌药物使用率为70.5%～78.8%[1]，远高于30%的国际平均水平[2]。抗菌药物的滥用不仅严重浪费了卫生资源，提高了不良反应发生率，而且增加了药源性疾病的发生，导致了耐药致病菌的大量产生，减弱了临床疗效，使人类可能再次陷入“无药可用”的境地[3]。为此，2011年世界卫生组织提出“控制抗菌药物耐药性，今天不采取行动，明天就无药可用”的行动口号。国家卫生部对此高度重视，从2011年开始在全国开展了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治工作，以进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进合理使用，有效控制细菌耐药。2012年《抗菌药物临床应用管理办法》的出台，使整治工作更加规范化、法制化。为更加合理的使用抗菌药物，本文对我院在2011-2013年专项整治活动取得的成效和存在的问题进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用回顾性调查方法，根据专项检查活动的有关要求，我院药事管理组织负责人全程陪同检查，对检查结果进行分析。从医院HIS系统调取我院2011-2013年抗菌药物使用数据，现场查看2011-2013年所有与抗菌药物临床应用专项整治活动相关的资料，随机抽查某一时期的门、急诊处方、住院归档病历，Ⅰ类清洁手术病历。
1.2 方法
1.2.1 调查内容:
参照卫生部2011-2013年《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要求，对医疗机构抗菌药物临床应用管理情况，如是否制定专项活动方案，明确第一责任人。制定各项控制指标，和上级卫生行政部门及本院各临床科室签订责任状，是否开展抗菌药物合理使用知识的培训，是否落实抗菌药物分级管理制度，是否落实抗菌药物专项点评制度，是否制定不合理用药预警、干预措施，用药信息公示情况，有关抗菌药物限定日剂量(DDD)及使用强度公示，调查品种、规格、选定数量是否符合规定，应用限制级和特殊使用级抗菌药物的住院患者使用前微生物标本送检率，感染性疾病科、临床微生物室、临床药师制建设情况，门急诊患者抗菌药物处方比例;Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况等。
1.2.2 评价标准:
依据《抗菌药物临床应用指导原则》简称《指导原则》[4]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[5](卫办医政发(2009)38号，简称“38号文件”)及《抗菌药物》临床应用管理办法》[6](卫生部第84号令)、《医院处方点评管理规范(试行)[7](卫医管发(2010)28号、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[8]{卫办医政发(2011)56号}、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》[9]{卫办医政发(2012)32号}、《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[10]{卫办医政发(2013)37号}的要求制定具体的评价指标和合理性评价标准。
1.2.3统计用药信息:
根据抽查的处方、病历等，统计住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度，限制级抗菌药物标本送检率、门急诊处方抗菌药物使用率、Ⅰ类清洁手术抗菌药物使用率，Ⅰ类清洁手术预防用药品种选择合理率，Ⅰ类清洁手术抗菌药物预防用药时机合理率，预防用药疗程合理率，Ⅰ类清洁手术抗菌药物预防用药联合使用情况等。
2 结果
抗菌药物临床应用管理情况见表1。抗菌药物整改有关指标持续改进情况见表2。
3 讨论
3.1 抗菌药物应用的调查结果
通过调查分析得出我院基本上能按照卫生部有关文件的要求认真开展抗菌药物专项整治活动。3年来，医院抗菌药物临床应用管理力度不断加大，临床应用行为逐步规范，合理使用抗菌药物水平不断提高，专项整治活动成果明显。但在管理方法及力度方面仍需把各项管理做细、做实，尤其是感染性疾病科、临床微生物室及临床药师的培养3个方面下大力度解决。要通过对现有专业技术人员的培养，使其尽快适应工作，为抗菌药物合理使用提供坚实的技术支撑体系。
3.2 门急诊、住院患者抗菌药物使用
门急诊患者抗菌药物使用率2013年全部合格，较前两年有所改善。住院患者抗菌药物使用率合格。抗菌药物使用强度不达标，与抗菌药物使用剂量及使用时间偏长有关。限制级标本送检率不达标，与医师的诊疗行为有很大关系。抗感染治疗的前提是有正确的病原学检查，只有以病原学检查和药敏试验结果为依据，才能正确的选择和合理使用抗菌药物，从而提高感染性疾病的治疗效果。医院应加强标本送检的管理等，制订具体的奖惩措施，鼓励医务人员根据临床微生物样本检验结果，有针对性的使用抗菌药物。
3.3 清洁手术抗菌药物应用情况
调取的Ⅰ类清洁手术主要为腹股沟疝修补术、甲状腺切除术、乳腺肿物切除术、骨内固定物取出术等，按《指导原则》规定，Ⅰ类清洁手术原则上不预防使用抗菌药物。因此，对1类切口手术围术期抗菌药物使用情况进行监测、评价和干预是目前抗菌药物管理的重点工作之一[1]。根据《指导原则》，清洁手术的手术野无污染，通常无需预防性应用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术、高龄或免疫缺陷者等高危人群等情况下考虑使用抗菌药物。有文献报道当Ⅰ类切口手术患者合并糖尿病、肥胖症、营养不良等高危因素时，手术感染率将提高4倍，超过8%的感染率[2]。完备的术前准备及规范的无菌手术操作其实尤为重要，从而说明临床医师对清洁手术预防性应用抗菌药物的用药指征掌握不严。另外，医师担心患者术后发生感染，医患纠纷及预防用药习惯等也是导致不合理用药的重要原因。因此，必须强化管理，加强培训，从而改正不良用药习惯，才能达到管理目标。
3.4 抗菌药物选择不合理分析
统计发现清洁手术抗菌药物品种选择合理率虽逐步趋于好转，但离标准还有很大差距。多选用克林霉素、哌拉西林/舒巴坦、头孢美唑、氨曲南等抗菌药物。外科清洁手术主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，应首选第1代头孢菌素为预防用药。如对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。
3.5 清洁手术给药时间、用药疗程不合理分析
预防性给药时间及用药疗程均达不到标准要求。术前预防使用抗菌药物执行时间大多超出规定时间的要求或术前未使用抗菌药物预防，而术后使用。术后使用抗菌药物时间过长。如1例左乳癌根治术，术后使用头孢唑啉长达216h;1例髌骨切除内固定术患者术后使用克林霉素长达120h等，应加强抗菌药物合理使用的培训和监督检查，使临床医师充分了解手术患者发生细菌感染的高危期是从手术开始到术后的一段时间，以手术末期的危险性最大，为达到预防感染的目的，抗菌药物应在病菌污染前或感染后短时间内使用，最佳给药时间应为手术开始前0.5～2h(麻醉诱导时)，以保证在发生污染到血清及组织中的抗菌药物可达到有效血药浓度。术后持续用药数次或数日并不能降低术后感染率，降低外科切口感染的关键是无菌手术操作方法和术前给药时机，并非延长术后抗菌药物的用药时间。
总之，通过抗菌药物专项整治活动，我院相关制度得到了逐步制定和完善，抗菌药物使用的合理率较前有所提高，但抗菌药物使用的各项指标还远远不达标，需医院领导及相关管理部门加大整治力度，加大对医务人员的培训教育，使临床医师能准确掌握抗菌药物的合理应用知识，加强对于出现问题药物使用的动态监测和预警机制，采用持续的改进措施，不断提高抗菌药物临床合理应用水平，达到安全、有效、经济的用药目标。
参考文献
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2013年抗菌药物临床应用
专项整治活动方案
为巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物使用管理，有效控制细菌耐药，提高抗菌药物临床合理应用水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《诸城市卫生局关于印发2013年诸城市抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》要求，结合我院实际，制定本活动方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目标
通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药
物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。
三、组织领导
我院成立由一把手任组长，分管院长任副组长，各相关科室责任人为成员的“抗菌药物临床应用专项整治活动”领导小组。明确有关职能科室的具体职责任务。将整治活动列入考核重要内容，以“抗菌药物临床应用专项整治活动”的深入开展，带动医院各项工作上台阶。
四、专项整治工作内容
（一）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。药事管理委员会对我院抗菌药物临床应用情况开展调查，全面掌握抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额；使用量排名前10位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度；I类切口手术抗菌药物预防使用率；门诊抗菌药物处方比例等情况。
（二）严格落实抗菌药物分级管理制度。严格执行抗菌药物分级使用目录，加强考核与监督，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗生素的处方权限。
（三）加强抗菌药物购用管理。医院药事管理委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，医院抗菌药物品种原则上不超过35种，并将抗菌药物采购目录及时向市卫生局备案。建立医院抗菌药物临时采
购制度与程序，满足特殊患者治疗需求，临时采购由临床科室提出申请，经医院药事管理委员会讨论通过后，临时一次性采购。
（四）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。严格执行医院处方点评制度、抗菌药物分级管理制度，抗菌药物处方动态监测和超长预警、干预制度。全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术除剖宫产外预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（五）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。加强合理用药和细菌耐药监测工作，定期向临床医师提供抗菌药物敏感性监测报告和趋势分析，定期开展抗菌药物临床应用监测，分析医院以及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、频繁发生药物严重不良反应等情况，及时上报药事管理委员会进行讨论，并采取有效干预措施。
（六）严格医师和药师资质管理。医院对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
（七）落实抗菌药物处方点评制度。
医院处方点评小组每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行专项点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。对合理使用抗菌药物的前10名医师予以公示，对不合理使用抗菌药物的前10名医师予以全院通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制使用处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权。
（八）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院根据检测情况对各科抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对未达到相关目标要求并存在严重问题的，对科室责任人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
（九）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院严格按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用，报卫生行政部门吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，报司法部门依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
五、工作要求
（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。
（二）突出重点，集中治理，务求实效。各科室按照本工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，落实各项活动内容。要结合本科室抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
（三）加强督导，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。医院要在推进活动不断深入开展的同时，要加强督导，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度 5
化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
诸城市妇幼保健院 2013年7月30日
附：诸城市妇幼保健院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组
诸城市妇幼保健院
抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组
组 长：李 良 副组长：李桂芬
成 员：郑晓瑛 宋 玲 李祥太 王秀强 吴瑞华 张 艳
李先玉 韩淑兰 鞠英娟 赵永春 张 凤 魏秀玲
陈会刚 姜 霞 宋 艳 杨增金 张培兰 王义芬
