麻醉同意书（精选7篇）
门诊麻醉同意书
姓名
年龄
性别
科室 临床诊断
拟行治疗方式 为配合手术（检查）顺利进行拟对患者，实施：
□静脉麻醉
□椎管麻醉
□基础麻醉
由于手术（检查）治疗的需要，为了减轻患者痛苦，促进患者的配合使手术检查能顺利进行，患者及其家属要求施行麻醉，但任何麻醉具有风险，再根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真做好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生一些难以避免的麻醉意外及并发症。
▶患者因为个体差异等特殊情况对麻醉药或其他药物发生过敏、高敏、中毒等不良反应。导致休克，心跳呼吸骤停，脑死亡，严重脏器功能损害。▶围手术期，发生恶心、呕吐、返流、误吸、支气管梗阻导致窒息。▶呼吸抑制、肺部感染，严重心律失常等，导致心肺功能障碍衰竭。▶因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。
▶抢救气管插管时，发生牙齿脱落、唇、喉、舌等器官损伤，喉水肿，声音嘶哑，全麻后苏醒延迟。
▶有关麻醉药物的副反应。
▶椎管内麻醉按操作常规进行穿刺，注射麻醉药物后可发生腰痛、尿潴留局部感染。▶其他难以预料的并发症和意外。
我院麻醉医生将以良好的医德，医术为患者施行麻醉。上述情况医师已经说明并对患者提出的问题做了详细解答，经慎重考虑患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解并要求实施麻醉，签字为证。
患者（家属）签字：
麻醉医师签字：
姓名性别年龄门诊号
临床诊断拟行诊疗方式由于手术、检查、治疗的需要，为了减轻患者痛苦，使手术、检查、治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。但任何麻醉均具有一定的风险及并发症发生率，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生包括但不限于以下各种难以避免的麻醉意外及并发症：
患者因个体差异等特殊情况对麻醉或相关药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
*围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。
*呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。
*因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。
*全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。
*有关麻醉药物的副反应。
*其他难以预料的并发症和意外。
需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。 在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。 麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。我科麻醉医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并选择施行麻醉，签字为证。
患者（家属代表）签字与患者关系麻醉科会诊医师签名
20年月日
术后小结
血压术前mmHg，术毕mmHg。
SpO2术前HR：术前/分，术毕次/分。心电图 正常心电图或。麻醉总药量：
异丙酚mg，咪唑安定针mg，芬太尼/瑞芬/舒芬针µg，氟马西尼mg，其它药物：。
麻醉中特殊情况及处理措施：麻醉医生签名：。
配偶声明：
本人，__________________，男 / 女，________年____月____日出生，身份
证件号码：_______________________________。
本人系________________________________________房屋产权人的配偶，现
本人同意产权人_________________出售该房地产。
产权人配偶：
日期：
产权人声明：
上述内容确为本人配偶_______________亲笔所签，且为其真实意思的表示。如有虚假，本人愿意承担由此引起的一切法律责任（包括但不限于给他人造成的损失等）。
产权人：
【项目简介】
“重性精神疾病管理治疗项目”系山东省公共卫生专项资金项目之一。要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关怀性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；完善医院、社区一体的精神卫生服务体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健服务，构建和谐社会。
本项目由潍坊市精神卫生具体承担。
【实施过程】
本项目实施时间为一年
管理治疗的条件：1户口居住地在示范区内；城市患者的 家庭人均收入在当地贫困线以下，或者 农村患者的经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平；2诊断符合有关重性精神疾病的标准；3按照{重性精神疾病治疗项目管理方法（施行）}，对肇事肇祸危险性评估在3级及以上的重性精神疾病患者。
患者或其监护人提交潍坊市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表（需住院患者提交；潍坊市重性精神 疾病患者住院治疗补助审批表”），包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明等。
经严格审核后，按照治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助。
【获益与风险】
在项目实施期间，患者可以免费复诊（含挂号费、诊疗费），得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导；可以得到免费提供的药品及免费的化验检查（血常规、肝功、心电图，每季度一次）及体格检查；必要的医疗应急处置。
本项目所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对安全、有效。服药期间，患者若出现不良反应，要及时告诉医生，进行相应处理。
【参与原则】
以自愿为参加本项目，接受救治。患者可在任何时候退出本项目，不会受到歧视。患者的身份、隐私将得到法律保护。
患者在参加项目期间，若出现意外伤害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反应等，医方将不承担有关责任和费用。
以上内容，我均已清楚，自愿参加本项目。
主人姓名：
地址：
电话：
宠物爱称：
年龄：
性别：
体重：
种类：口犬口猫口其他
品种：
特征：
就诊原因：
临床诊断结果：
实施安乐方式：
声明：
由于您的爱宠，目前已处于生命垂危状态;或因疾病导致今后难以恢复以往的健康状态;或者由于其他某些特殊原因，应主人要求为早日减少爱宠的痛苦，对其爱宠实施安乐术。在主人同意签字后，我们将按主人的要求对其爱宠实施安乐术。
主人认可：
1. 我已详细阅读本同意书;
2. 我同意对我的爱宠施行安乐术。
3. 动物遗体处置意见：
○自行处理;
○交医院处理。(详见动物遗体处置办法及收费标准)
宠物主人签字：医生签字：
日期：日期：
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尊敬的各位儿童家长
您好！
儿童健康管理是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，是政府为了提高儿童健康水平的重大举措。
健康管理对于儿童来说主要是进行预防疾病，能通过全方面的管理让孩子拥有更健康的体魄和高质量的生活。同“教育要从娃娃抓起”的理念一样，如果没有健康，其他一切都成为空谈。现代社会的生活环境复杂，尤其对于儿童来说，如果能够从小就进行健康管理，尽早了解孩子在健康方面的隐患，及如何去规避、改善，就能达到避免或延缓疾病发生的风险。让孩子拥有更好的健康体魄、为美好的人生奠定坚实的基础。
根据我院对辖区内居住的0—6岁儿童健康管理服务规范，具体内容如下：
1．新生儿出院后一周内，医务人员到新生儿家中进行家庭访视，同时进行产后访视。记录出生时体重、身长、进行体格检查，同时建立《0—6岁儿童保健手册》。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。.新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇医院进行随访。对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。
3．满月后的随访服务在乡镇卫生院进行。时间分别在3、6、9、12、18、24、30、36、月龄时，共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养，进行体格检查，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、常见疾病防治等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症。若无，体验结束后接受疫苗接种。
4.为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务在乡镇卫生院进行。集体儿童可在托幼机构进行。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估。
所有这些检查的数据内容我们将通过IC卡进行网络信息系统管理。
家长意见：________________________
保健人员签字：________________________
家长签名：________________________
联系电话：
________________________
住院治疗知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日 现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街
道(乡、镇)社区(村)号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①经县级及以上有资质的医疗机构明确诊断患有重性精神疾病，当年已参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，已参加重性精神病管理治疗网络管理。
②急性期住院治疗为病情不稳定患者，指危险性评估为3-5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及有严重药物不良反应的患者。
③ 服从县区项目办的安排，到定点医院住院。住院周期为30天内，如病情需要，经定点医疗机构申请，患者所属统筹地区医保办批准，可延长至45天。医疗费用由基本医疗保险和大病补充医疗保险统筹基金支付90%，个人支付10%（入院时预付750元）。
以上《昆明市重性精神疾病患者治疗康复救助工作住院治疗知情同意书》内容，本人已仔
细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。本人申请住院治疗，并签字。
