冰冻切片检查与诊断（共7篇）
诊断不一致时的 追踪与讨论的规定与程序
在手术中快速冰冻病理诊断病例中，当出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致时，相关科室应开展追踪、讨论的程序。
一、病理科主任组织科内相关人员进行相关病例的讨论(2周内)，分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题，主要从以下几方面查找原因并准确记录：
（一）术中快速冰冻切片送检标本手术医师取材是否准确;
（二）申请冰冻切片诊断的病例是否符合进行冰冻切片诊断的要求;
（三）病理取材是否规范，有无遗漏病变;
（四）病理技术员制片是否优良，有无影响切片诊断的因素；
（五）诊断中是否存在假阴性或假阳性；
（六）有无请高级职称病理医师复诊；
（七）术中病理医师与临床手术医师是否进行信息交流沟通等。
二、明确存在的问题后，对发生的原因进行讨论分析，提出针性的改进措施，同时针对相同科室、送检相同部位术中冰冻切片诊断的病例进行复查、追踪，落实改进措施，避免类似情况再次发生。
三、病理科应与临床科室进行交流，讨论出现诊断结果不一致的原因以后需要改进的地方。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本研究以2014年1月至2015年6月在本院行乳腺肿瘤手术切除术的女性乳腺癌患者为研究对象, 对其术中冰冻切片及术后石蜡切片的病理信息进行回顾性分析。720例患者均为女性, 均为单侧乳腺肿瘤, 其中左侧乳腺肿瘤324例, 右侧乳腺肿瘤396例, 年龄最小24岁, 最大75岁, 病史最短20 d, 最长10年。
1.2 方法:本组720例乳腺肿瘤患者肿块组织中, 720例患者送检全部切除肿块组织。所有送检标本均为术中切除新鲜组织, 最大直径0.8~7.5 cm, 进行病理检查前均经过认真检查, 由资深病理医师从病变核心部位根据需要取材, 将选取的组织置入冰冻切片机内进行快速冰冻切片操作, 切片厚度约5 μm, 使用甲醇固定切片并进行HE染色, 参照2003年WHO制定的乳腺癌组织学分类标准, 应用光学显微镜进行诊断, 病理检查时间为30 min左右。将原冰冻剩余组织进行石蜡切片病理诊断, 并将冰冻切片诊断结果与石蜡切片诊断结果进行比较, 以石蜡切片病理诊断结果作为判断标准, 计算冰冻切片的确诊率、假阴性及延迟诊断率[2]。
1.3 病理诊断评价标准:将石蜡切片诊断结果与冰冻切片诊断结果进行对比, 其结果包括:①确诊:包括完全符合或基本符合, 完全符合是指两种诊断结果完全一致, 基本符合是指两种病理诊断结果判断的肿瘤性质 (良性、恶性) 一致, 但类型有区别。②误诊:包括假阳性或假阴性, 假阳性是指将良性肿瘤误诊为恶性肿瘤, 假阴性是指将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤。③延期诊断:依据冰冻切片未能准确诊断肿瘤的性质, 需延期等待石蜡切片结果[3]。
2 结果
2.1 本组720例乳腺肿瘤病理诊断结果:720例乳腺肿瘤患者中, 冰冻切片诊断良性肿瘤520例 (72.22%) , 恶性肿瘤194例 (26.94%) , 术后石蜡诊断良性肿瘤523例 (72.63%) , 恶性肿瘤197例 (16.73%) , 假阴性1例 (0.0014%%) , 延迟诊断6例 (0.0083%) 。见表1。
2.2 本组720例乳腺肿瘤患者冰冻切片与石蜡切片病理诊断准确率比较:与石蜡切片病理诊断结果比较, 冰冻切片确诊率为99.03% (713/720) 。见表2。
3 讨论
乳腺疾病是各年龄层次的女性的常见病和多发病, 由于乳腺疾病分类种类繁多, 一旦确诊为恶性, 对患者的身体及精神损害非常大, 因此要降低误诊率, 避免假阳性报告出现。李静报道乳腺肿块冰冻切片诊断准确率为96.16%[4], 吕芳等报道乳腺肿块冰冻切片诊断准确率为98.4%[5], 本研究冰冻切片与石蜡切片比较诊断准确率为99.03%, 与国内文献报道一致, 准确率较高, 对本院临床乳腺手术提供了指导。500例术中诊断为良性乳腺肿瘤的病例中, 519例与石蜡切片结果一致, 其中一例为假阴性。而194例恶性乳腺肿瘤冰冻切片为恶性, 与石蜡切片结果一致。避免了过度手术切除治疗。冰冻切片存在一定的漏诊和误诊率, 乳腺组织冰冻切片病理诊断准确率受手术医师、病理医师诊断水平及技术员制片水平等因素的影响。如主检医师观察不仔细, 取材不当漏掉微小的病灶或者只取到坏死组织。技术员制片不佳或者切片过厚。冰冻切片的制作保证质量的前提下快速完成, 一张着色均匀、色彩分明的切片是提高诊断准确率的前提。诊断医师的经验不足时导致误诊的主要原因, 如部分硬化性腺病纤维组织明显增生, 腺管被挤压呈浸润的假象及侵及神经表现, 加之冰冻切片的质量不及石蜡切片, 容易误诊为浸润性癌, 一些被挤压的腺管及萎缩明显的小叶容易误诊为小管癌或浸润性小叶癌。在严重的炎性背景下出现的异性增生的细胞, 术中也难以确诊。一般由2名副主任医师或者以上级别的医师共同阅片诊断, 尽量避免主观片面的思维导致误诊, 诊断医师要具备丰富的临床经验及稳固的理论知识, 对于没有100%把握的报告需延迟发出, 并向临床医师解释说明。另外, 冰冻条件下, 肿瘤组织内细胞形态会发生形态改变, 亦是造成病理医师难以作出准确诊断的重要原因。本研究中有6例延迟诊断, 其原因有术中冰冻考虑为原位癌, 有可疑浸润, 肌上皮是否存在或完整不明确, 需要术后免疫组织化学检查确诊。2例术中考虑乳腺导管内乳头状瘤, 上皮细胞增生, 细胞层次多, 核浆比例大伴有核的异型性, 难以判定是否癌变, 其中一例由于病灶小, 建议上级医院会诊, 由上级医院确诊为早期癌变。1例冰冻切片显示假阴性, 术中诊断为乳腺腺病, 此例患者巨检是送检组织未见明显异常, 术后石蜡切片见多处微小的癌灶, 诊断为乳腺浸润性导管癌, 患者行第二次手术行根治治疗, 由此得出的经验教训是对于患者年龄较大、钼靶摄片及超声检查高度怀疑为恶性肿瘤的患者要多点取材。1例乳腺结核的患者镜下没有典型的结核特征, 由上级医院做抗酸杆菌检测确诊。
综上所述, 乳腺肿瘤患者术中冰冻切片病理诊断结果与术后石蜡切片病理诊断结果相比诊断符合率较高, 可作为术中确定乳腺肿瘤性质及决定进一步手术方案的可靠检查方法, 但存在少量误诊率, 主检医师要认真的肉眼观察, 多个剖面的充分取材。制片技术员不要因为送检标本过多而盲目追求速度, 如果对肿瘤情况复杂要及时与临床医师沟通。在病理诊断过程中不断总结经验教训, 提高乳腺冰冻切片的准确率, 从减少误诊或漏诊的发生。
参考文献
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[5]吕芳, 杨树林.乳腺癌冰冻切片的病理诊断分析[J].中国社区医师, 2015, 17 (3) :224-225.
1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。
2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关 的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。
3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。
4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本 描写的记录，申请单的登记、编号。
5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。
6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。
7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年2月-2016年2月笔者所在医院收治的58例子宫内膜癌患者作为研究对象, 年龄32~82岁, 平均 (48.7±5.4) 岁, 其子宫内膜癌术前诊断主要依靠分段诊刮, 确诊病例均在手术过程中行术中快速冰冻切片, 术后冰冻石蜡对照切片诊断。所选患者年龄、心理、术前营养状况和身体病变程度等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有均衡性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
所有患者在接受手术治疗前, 均未行放疗及化疗。子宫内膜癌整个手术过程中, 手术医生根据术中快速冰冻切片的病理诊断, 而对患者采取不同的手术方式。如果癌细胞浸润深度<1/2子宫肌壁肌层, 只需行筋膜外全子宫及双侧附件切除即可, 少数年轻患者要求保留卵巢, 可以给予保留一侧或部分卵巢, 叮嘱做好随诊工作。如果癌细胞浸润子宫肌壁深度≥1/2肌层, 除了实施广泛全子宫加双侧附件切除术, 还需要行盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结广泛清扫术。如果癌细胞累及宫颈组织, 临床分期直接从Ⅰ級升到Ⅱ級, 阴道切除范围由1 cm以上升到3 cm以上[2]。快速冰冻切片病理报告完成之后, 应该对子宫样本进行常规取材, 最终的病理报告是冰冻石蜡对照切片病理诊断。
1.2.2 观察方法
所选患者术前均实施诊断性刮宫确诊, 术中快速冰冻切片病理检查, 术后实施冰冻石蜡对照切片病理检查, 核实最终检查结果, 这些工作均由病理医生开展。对子宫内膜癌的分级, 采用FIGO系统 (2009年) 子宫内膜癌相关规定标准, 将子宫内膜样腺癌分成G1、G2及G3。对患者浸润肌层具体深度进行分类的时候, 将其分成2个等级, 分别为Ⅰa、Ⅰb, 浸润肌层分级标准主要是由具体浸入子宫肌壁的深度决定的, 划分依据为:Ⅰa, 浸润深度<1/2肌层;Ⅰb, 浸润深度达到或超过肌层的外1/2。
1.3 观察指标
分析快速冰冻切片病理检查方法及最终结果的石蜡切片检查方法, 判断两种检查方法在肿瘤的分级和肌层浸润深度的具体符合率[3]。
1.4 统计学处理
术中快速冰冻切片病理检查结果及术后病理组织石蜡切片的病理报告的一致性分析采用Kappa检验进行分析, 并计算Kappa值。根据检验, Kappa值<0.4为一致性差, 0.4~0.7为一致性中等, >0.7为一致性高。
2 结果
2.1 肿瘤分级情况
对子宫内膜样腺癌肿瘤患者进行分级时, 冰冻石蜡对照切片检查法G1判断符合率为91.3%, G2判断符合率为96.1%, G3判断符合率为90.9%, 总判断符合率大于90%, 冰冻切片与常规石蜡切片检查的kappa值为0.78, 术中冰冻切片病理检查结果及石蜡切片的病理结果进行了分析, 并计算了其值。说明两种检查方法具有较高的一致性, 见表1。
例
2.2 快速冰冻切片与石蜡切片诊断在肌层浸润情况及符合率的比较
在子宫内膜样腺癌患者中, 进行浸润肌层的深度进行分级时, 冰冻石蜡对照切片检查法浸润深度Ⅰa (<1/2肌层浸润) 符合率为88.8% (40/45) 、Ⅰb (≥1/2肌层浸润) 符合率为84.6% (11/13) , 两者检查显示阳性率>80%, , 冰冻切片与常规石蜡切片检查的kappa值为0.75, 说明两者检查结果有较高的一致性, 见表2。
两者检查显示阳性率>80%, 说明两者检查结果有较高的一致性。
3 讨论
对子宫内膜癌患者实施手术的过程中, 冰冻病理检查结果存在特定的价值, 通过快速冰冻病理检查方法进行诊断, 获得的诊断准确性如果产生偏差, 那么大部分情况都出现在高分化患者身上和相应浅浸润患者身上。然而如果进行的是全面分期手术, 那么其判断就将不受其影响[4]。除此之外, 快速冰冻具体病理检查方法还可以发挥出一个非常重要的作用, 就是淋巴结切除决定方面的作用。
在一般情况下, 子宫内膜癌患者可通过术前分期确定肿瘤分级, 但不能准确了解癌细胞浸润肌层的深度及是否真的累及宫颈间质。之所以说开展术中病理检查方法具有很高的应用价值, 主要是因为其能够准确判断癌细胞浸润子宫肌层的深度及是否累及宫颈间质, 为临床医生选择合适的手术方式对患者进行治疗提供意见, 其中就有淋巴结是否切除的决定[5]。妇科肿瘤手术的实施, 许多专家对快速冷冻切片检查的准确性提出了一些质疑, 认为这种检查方法的准确性很容易受到其他因素的影响。这些影响因素主要有诊刮标本, 对相应标本进行诊断的时候, 非常容易受到病灶过小所带来的影响, 同时还包含有标本分化程度所带来的影响。开展冰冻切片过程的时候, 如果技术上存在不足之处也会对其所具有的准确性带来影响, 其中主要体现为实际切片质量相对较差, 使得阅读切片非常困难, 增加了分级工作的困难程度。多项研究结果显示, 快速冰冻病理检查方法所具有的准确性非常强, 一般情况下, 虽然快速冰冻切片存在取材的局限性, 但是快速冰冻诊断结果基本上都是能够采用的。特别对于肿瘤分化比较差的患者及浸润肌层比较深的患者。不少研究已经证实了快速冰冻诊断结果所具有的可用性以及准确性。大量研究结果表明, 快速冷冻的病理检查方法具有很强的准确性, 一般情况下, 虽然快速冰冻切片具有取材的局限性, 但冷冻诊断结果基本上是可以采用的。
本组研究中, 全部患者接受手术时, 通过快速病理检查方法判断患者肿瘤分级, 同时判断患者肌层浸润情况, 说明手术中快速冰冻石蜡切片与日常的常规石蜡切片检查结果相比较有较高的一致性。这和王新波等[6]得出的结论一致, 说明治疗子宫内膜癌患者的时候, 讨论分期手术过程中, 通过快速冰冻具体病理检查法能够发挥出决定性作用, 具有积极临床应用价值。
参考文献
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1 对象与方法
1.1 对象
所有检查标本都为笔者所知医院进行检查的标本, 共为1712例标本。其中甲状腺591例, 乳腺307例 (包括乳腺脉默通手术标本) , 胃、肠手术切端87例, 卵巢351例, 子宫106例, 其他270例。所需设备及试剂为:德国Leica—CM1950恒温冷冻切片机、Dur Aedge一次性切片刀、O.C.T.胶水、冰冻切片固定液 (冰乙酸与乙醇为1∶2的比例) , BASO苏木素染液、1%醇溶性伊红、各梯度乙醇溶液、石碳酸、二甲苯。按《临床技术操作规范病理学分册》的制片要求制作切片及进行染色。
1.2 方法
1.2.1 病理样本
专业的病理检查人员负责对样本进行取材, 应在病变部位进行取材。操作中如发现患者的病变组织中有比较多的血液成分等应对其进行吸收, 可应用纱布、滤纸等进行操作, 从而避免空洞等情况出现[1]。取材组织大小为0.3cm×1.5cm×1.5cm左右[2]。对于乳腺脉默通手术标本, 应对患者的病变外围的脂肪进行去除, 以让检查更准确[3]。如遇卵巢等部位囊肿时, 可将囊壁上附着的水分用吸水纸吸干, 以避免冰晶的出现。标本取得后应立即进行速冻操作, 但对各种标本的速冻温度也各不相同, 如甲状腺、肝, 肾、脾等组织脆性较高, -15℃左右冷冻;脂肪组织较软, -30~35℃冷冻;其余如乳腺、胃肠、卵巢、子宫、淋巴结等组织, -20~25℃。实践证明, 使用冰锤后既可以加快冷冻的速度, 又可以减少冰晶的出现。
1.2.2 切片及固定
冰冻切片并不是越薄越好, 过薄则易造成组织皱缩和镜下细胞核的碎裂[4]。切片厚度4μm即可, 脂肪组织切片厚度以10~15μm为宜。切片时将组织移至贴近切片刀位置, 进入自动粗修阶段 (如遇微病灶组织, 直接进行人工粗修阶段) , 待组织切面完整时, 放下防卷板, 调至合适位置, 一般将防卷板和切片刀的角度调节成5。左右, 右手摇轮均匀用力。这一程序中需要强调一点的是, 切片后应立即用吹风机吹干, 并立即进行固定, 这样才能有效抑制或破坏组织细胞内各种酶的活性, 沉淀蛋白, 防止组织自溶和腐败, 保持组织细胞与正常的生活时的形态相似[5]。
1.2.3 染色
为提高冰冻诊断的准确率, 对其染色要求较高。染色要求核质分明、对比度好。在完成对标本的固定之后应马上对其进行染色处理, 可应用苏木素对标本进行染色处理。
2 结果
所有标本进行精心制作, 均符合检查要求, 各项操作均符合规范。近似常规切片, 封片无气泡、无溢胶, 标签清楚端正。有利于提高病理冰冻诊断的正确率。
3 讨论
冰冻切片技术是既是病理科最重要的常规工作之一, 也是较难掌握的病理实验技术。此操作技术非常方便, 且可进行快速制作检查, 临床应用非常广泛, 但对标本进行各项制作操作时应注意不可疏忽大意, 避免出现差错的情况发生, 从而导致检查结果不准确, 致使误诊情况发生。现今此项操作还没有一个规范的制作标准, 故各个医院都根据个人经验进行制作。手术治疗之后患者、医师多希望尽快得知报告结果。因此要求病理技术员能制备出高质量的检查标本, 故在进行制作时应提高技术不断总结经验, 笔者根据工作实践, 总结如下几点注意事项。 (1) 所取标本最好是新鲜的标本, 如标本用酒精固定, 则尽量用流水洗净, 因为酒精抑制组织冷冻, 使冷冻效果不佳。 (2) 对于一些破碎的小标本, 如子宫内膜等破碎组织标本, 可以使用多量的胶水黏附和支撑。 (3) 组织块厚度应尽可能薄一些, 特别是对含水分较多的脑组织, 使其速冻, 避免冰晶的形成。再则组织块的直径也不能太大, 否则切片容易卷曲。 (4) 组织冷冻的温度是切片好坏非常关键的步骤, 应根据组织的种类、大小、厚薄来确定冷冻的时间。要做好一张冰冻切片并非易事, 要求病理技术人员具有严格的责任感、严谨的工作态度、丰富的工作实践经验, 对每一个病理标本都精心地进行制作, 并在工作之余不断进行经验的总结, 从而提高自身的专业技能, 保障病理检查结果的准确性。相信通过积极探索和工作实践, 不断地摸索经验, 采用正确的方法, 注意其中的关键步骤, 是能够避免这些问题发生, 切实做到对患者负责, 更好地为临床服务。
摘要：目的 探讨在冰冻切片制过程中对不同组织采取相应的对策, 以达到最佳的切片效果。方法 回顾分析2011年我院1235例术中冰冻病理的制片方法。针对不同组织, 选用冰冻切片机的温度不同、冰冻时间不同。结果 1712例术中冰冻病理切片, 切片平整, 镜下细胞核与细胞质染色对比清晰、很少有冰晶形成。结论 冰冻切片机的适宜温度、冰冻时时间、切片手法、染色封片等是制作优质冰冻切片的关键。
关键词：冰冻切片,温度,时间
参考文献
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关键词：党参,川党参,素花党参,种子,冰冻切片,技术
冰冻切片是一种在较低温条件下使组织快速冷冻到一定的硬度, 然后进行切片的一种方法, 且不经过脱水和透明、浸蜡等一系列的繁琐前期实验步骤, 组织形态不会收缩, 具有简便、快速、易操作、环境污染小等特点[1]。常用于组织化学、免疫定位及原位杂交等研究, 在动物和人体的研究、临床手术中已被广泛应用[2], 近年来也逐渐应用于药材的根、茎、花、果实和种子研究[3~5]。
本试验以不同基源的党参为主要试材, 在最短时间内制作出高质量的切片, 试图建立一种适合于党参种子快速、简便、高效的冰冻切片技术。
1 仪器与材料
1.1 仪器
德国产Leica-CM 1950型恒冷切片机;日本产Feather一次性刀片;尼康80i显微成像系统。
1.2 试剂
70%乙醇、1%番红水溶液、0.1%固绿乙醇溶液 (95%乙醇配制) 、95%乙醇、OCT包埋剂、普通胶水、载玻片、盖玻片、酒精灯、水合氯醛及50%甘油。
1.3 材料
党参 (Codonopsis pilosula (Franch.) Nannf.) 素花党参 (Codonopsis pilosula Nannf.Var.modesta (Nannf.) L.T.Shen) 和川党参 (Codonopsis tangshen Oliv.) 种子, 均由甘肃中医药大学药用植物遗传育种研究所提供, 经甘肃中医药大学杜弢教授鉴定。
2 方法与步骤
操作步骤:①前处理;②固定样品至冷台;③冰冻切片;④展片;⑤染色;⑥观察并拍照。
2.1 前处理
样品前处理比较了用水浸泡和不同浓度梯度的酒精浸泡对切片效果的影响, 结果表明, 两种处理方法对种子切片基本没有影响。考虑经济方面, 将种子用清水洗涤3次后, 置于室温下在水中浸泡12~24 h。
2.2 固定样品至冷台
设定冷冻切片机温度 (-20℃) , 将试验用的毛笔、镊子放入冷冻切片机内一起降温。待温度降到-15℃以下时, 用毛笔刷去除冷台上的薄霜。将刀片固定在切片机的刀槽上, 当冷冻箱温度降低至-20℃时, 将种子放在托盘上, 然后滴加OCT包埋剂或胶水, 用大头针使种子均匀地分散在包埋剂中。然后置于冷台上, OCT冷冻5~8 min或胶水冷冻20~30 mim, 使材料迅速冷冻并能够牢固地黏附在托盘上。
2.3 切片
将托盘置于冷台固定槽上, 调节旋转切片厚度的旋钮, 摇动旋转手轮进行切片。切片不可太厚, 否则细胞容易重叠而影响观察结果;也不可过薄, 否则切片易碎、不完整。经过多次试验, 将种子切片厚度调为8~12μm, 在切片的过程中, 切片刀上的霜层较厚, 应及时启动除霜程序去除霜层或者用毛笔刷刷掉, 以防止卷片。
2.4 展片
用毛笔刷将切片移到载玻片上, 或者直接将载玻片以合适的位置靠近刀片。由于温差作用, 切片自动黏附在载玻片上。取出载玻片, 进行形态学观察等后续试验。
2.5 染色
载玻片上的材料用质量分数为1%的番红水溶液染色20 min, 用蒸馏水洗涤3~5次, 再用质量分数为0.1%的固绿染色30 s, 用质量分数为95%的乙醇冲洗固绿至材料不褪色为止, 之后滴加质量分数为50%的甘油于材料表面, 盖上盖玻片。
2.6 观察并拍照
使用尼康80i显微成像系统观察切片并拍照。
3 结果
3.1 党参种子微观特征
党参种子结构由种皮、胚乳和胚3部分组成, 种皮细胞排列整齐, 其表面纹理呈条型网状纹饰, 网眼呈长条形或梭形。横切面:种皮为一列棕红色厚壁细胞, 细胞呈柱状, 相邻细胞间没有间隙;胚乳细胞多层, 呈多角形作径向延长排列, 内含较多的糊粉粒;胚位于中央, 外层细胞呈长方形或近方形环状排列, 靠近最里面呈径向排列 (如图1中A党参种子横切显微结构) 。纵切面:种皮细胞呈纵向长条形或梭形, 细胞切向延长, 壁孔纹增厚, 胚乳多层, 胚位于中央, 呈长方形作径向排列。
3.2 素花党参种子微观特征
与党参种子结构及其相似。横切面:种皮表皮为一列棕红色厚壁细胞, 细胞柱状;胚乳多层;胚位于中央。纵切面:种皮细胞呈纵向长条形或梭形;胚乳多层, 呈多角形切向延长排列;胚位于中央, 呈长方形作径向排列, 种皮细胞呈纵向长条形或梭形 (如图1中B素花党参种子纵切显微结构) 。
3.3 川党参种子微观特征
与党参、素花党参种子结构及其相似, 表面具有排列整齐的条型网状纹饰, 网眼呈梭形或长条形。横切面:种皮为一列棕红色厚壁细胞, 细胞柱状, 外壁互相连接;胚乳多层, 呈多角形作径向延长排列, 内含较多的糊粉粒;胚位于中央, 外层细胞呈近长方形或不规则方形环状排列, 靠近最里面呈径向排列 (如图1中C川党参种子横切显微结构) 。纵切面:种皮细胞呈纵向长条形或梭形;胚乳多层, 呈多角形切向延长排列;胚位于中央, 呈长方形作径向排列。
注:图中1为种皮, 2为胚乳, 3为胚。
4 结论与讨论
4.1 不同冰冻切片条件的比较
新鲜材料直接包埋冷冻切片的关键是既有适合切片的冷冻温度, 又有最大程度减少冰晶形成的冷冻时间。为了得到适宜的冷冻温度和冷冻时间, 在冷台温度为-15℃、-20℃、-25℃的条件下, 冷冻不同时间 (20~40 min) , 观察切片效果。通过反复比较发现, 冷台温度-20℃、冷冻时间根据不同包埋剂冷冻时间不同、胶水作包埋剂一般冷冻25~30 min切片效果最好。若冷冻时间太短 (20 min) , 因为组织本身较软, 会因包埋剂和材料的硬度不一致, 在切片时易产生空洞, 造成胚丢失, 从而影响成片;若时间太长 (40 min) , 则会导致冰晶太多, 细胞破损, 故20~30 mim较为适宜。OCT包埋剂一般冷冻约5~8 min, 时间过长也不利于切片。
4.2 包埋剂对切片效果的影响
冰冻切片常用的包埋剂有水、普通胶水和OCT, 比较分析了这3种包埋剂对冰冻切片的影响, 结果表明, 用水作包埋剂, 较难切出完整的切片, 种子都集中到底部, 且无法进行切片;OCT包埋剂与普通胶水效果基本相同, 都能切出完整的切片, 但用普通胶水必须用热水冲洗后才能染上色, 否则无法染色, 但由于种子本身小, 用水冲洗几次就很难找到种子, 且冲洗过程中种子容易碎;用OCT包埋后直接用水合氯醛透化染色再滴稀甘油盖上盖玻片后, 就可以观察清楚种子组织结构。如果在冰冻前将材料浸没在OCT中, 让OCT充分渗透进组织中, 切片效果更好。
4.3 切片厚度对细胞形态的影响
经过多次试验, 种子切片厚度为8~15μm时, 切片效果良好, 厚薄均匀、无皱折, 镜下组织结构完整、细胞形态清晰、无明显收缩、组织无人为裂隙、无空泡及空网状形成、无冰晶等。主要观察的组织结构能较完整地呈现, 与石蜡切片观感相似, 层次分明、分辨率良好。
综上所述, 冰冻切片是植物细胞和形态结构研究的一种简便、快捷、高效的方法。笔者以不同基源的党参种子冰冻切片, 取得了良好的效果。冰冻切片不易掌握, 要做好一张冰冻切片不能只注重速度, 其他步骤也很重要。
参考文献
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1 资料与方法
手术中未经固定的新鲜标本 (全部或部分) 立即送病理科, 由诊断医生仔细观察大体标本, 选材印片。选取可疑组织, 锐刀切开。首先, 若送检标本因某些病变导致液体过多, 为了保证印片效果, 可以用手术刀刃轻轻刮去标本上的液体后再印片, 或者用滤纸先将液体擦干, 然后用载玻片轻轻触片, 垂直适当用力蘸取细胞, 避免平行拖拉。其次, 对纤维成分含量较多的送检标本, 在压片时可考虑适当增大印片的压力以保证印片效果。此外, 对粘着力较差的瘤组织, 可在酒精灯上轻烤一下载玻片, 然后再印片, 尽量避开钙化区印片, 印片的范围近载玻片2/3处, 视送检标本大小需作不同剖面印片4～8张, 快速进行固定。同时取材1-2块进行冰冻切片。
2 结果
见下附表所示。
注:甲状腺癌包括甲状腺恶性肿瘤。
2.1 甲状腺肿物细胞学印片和冰冻切片诊断准确率相近, 分别为98.66%和98%。
冰冻切片确诊治147例, 有3例延诊, 1例冰冻诊断为“甲状腺组织内见淋巴细胞弥漫增生, 不除外恶性, 待石蜡”, 术后石蜡切片结合免疫组化诊断为“非霍奇金B细胞型淋巴瘤”。1例为结节性甲状腺肿伴乳头状增生, 增生的乳头被覆柱状上皮, 亦呈分枝状, 因冰冻切片易和乳头状癌混淆而延误诊断治疗, 这时可借助印片细胞学来鉴别, 其印片细胞学一般显示为良性, 细胞形态良好, 且无乳头状癌核异型性 (核沟及核内包涵体) 的表现。1例是冰冻诊断为“考虑甲状腺腺瘤, 有恶变倾, 待石蜡”, 术后石蜡诊断为“甲状腺滤泡型乳头状癌”, 此例印片细胞学中细胞有乳头状癌核典型特征, 冰冻切片中未见有明确的乳头状结构而延诊。术中印片细胞学148例确诊, 有2例延诊, 1例为“甲状腺乔本氏病”, 细胞学印片中见到明显核异型细胞而延诊。另一例为“甲状腺髓样癌”, 术中细胞学印片中, 上皮细胞形态一致, 无异型性, 细胞核染色质细腻, 但细胞数量多, 而延诊, 二者共同确诊149例, 确诊率为99.33%。
2.2 甲状腺肿物细胞学印片及冰冻切片的平均制片时间分别为10min、25～30min。
研究发现, 良、恶性肿瘤在印片中的表现有明显的不同, 依此不同可以对两者进行鉴别。首先, 在印片中细胞数量方面, 恶性肿瘤细胞数量明显多于良性肿瘤, 且印片中细胞数量和肿瘤恶性程度成正相关关系, 即细胞数量越多, 肿瘤越严重。其次, 在印片中细胞排列及形态方面, 良性肿瘤细胞大小一致、排列规则且成分多样, 细胞核呈圆形, 核仁不明显;而恶性肿瘤细胞则大小不等 (弥漫或成团状分布) 、排列不规则 (细胞界限不清) 且成分较为单一, 细胞核较良性细胞明显增大, 核仁明显且染色质不均匀。
3 讨论
3.1 甲状腺术中印片细胞学的优点
首先, 病理医师不需借助特殊器械, 可以直视病变组织而取材, 从而避免机械性损伤的发生。其次, 取得的标本细胞层次薄、面积大、细胞数量多且染色效果好, 能够将细胞的细微结构和分化特征显示出来。此外, 冰冻切片因结构组织清晰, 所以对组织学的分型诊断和病变特征的鉴别都有积极的意义。它也存在一定的缺点, 即制片过程较为麻烦且要求较为严格, 常因制片的质量问题引起细胞的形态结构发生变形, 从而引起误诊的发生。通过附表所示的检查结果进行分析, 我们发现, 印片细胞学和冰冻切片虽然在准确性上极为接近, 但术中印片细胞操作过程简单, 制片时间短 (平均10min) , 所以我们认为其对甲状腺肿物术中的定性诊断及临床手术方式的指导都具有更重要的临床价值。
其次, 术中细胞印片不但制片方法简便, 其速度也较快。本组病例细胞学印片均较冰冻切片先出片。利用术中细胞印片不但可以初步诊断病变的良恶性, 而且不挤占冰冻切片的镜检时间, 能保证冰冻病理报告在半小时之内发出;术中印片中细胞可来源于多个切面, 所以它能代表更大范围的细胞学形态特点, 并在一定程度上弥补冰冻切片取材的局限。
最后, 病变微小时或组织无法冷冻切片时, 仍可使用印片。
3.2 术中印片细胞学的局限性
临床研究发现, 通过饮片细胞学得到明确的组织学诊断分类、分型和分级仍然存在较大的困难, 其主要原因是该种印片缺乏完善的组织学结构, 特别是甲状腺高分化恶性肿瘤中需要寻找包膜、血管的浸润, 这是印片细胞学中不能做得到的;甲状腺间叶组织来源的良性肿瘤组织致密程度相对于上皮组织高, 印片中脱落细胞少;还应结合组织学结构的变化。缺乏细胞学诊断经验, 容易做出错误判断;另外就是人为假象 (细胞肿胀、拥挤等) 。
3.3 提高甲状腺肿物术中印片细胞学诊断准确性方法
①检材标本中病灶体积要达到一定范围, 正确的诊断需要足够数量的细胞;②避免遗漏微小病灶, 因为其对疾病的诊断也有较大价值。为保证足够数量且诊断价值的细胞, 可以对大体标本多做几次剖面观察;③不断对细胞学诊断经验进行积累, 对正常组织、炎症病变及肿瘤细胞形态熟练掌握并能分析各种干扰因素;④询问临床病史, 掌握辅助检查的要点;⑤甲状腺囊性包块印片时应先将囊液放掉, 选取囊壁较厚、病变典型或有乳头的位置;⑥制片质量不好, 会造成细胞肿胀变形, 易造成假阳性结果。
近年来随着疾病谱的变化各专科医院的兴起, 在综合医院就诊的患者疾病和手术种类分布也随之发生变化, 我院甲状腺疾病列为首位, 然而甲状腺疾病在冰冻病理诊断时, 有时会有很大困难, 会出现假阳性和假阴性, 而阳性、阴性诊断的手术原则相差甚远, 具有一定的危险性, 应高度重视。我们主张甲状腺肿物在做冰冻切片同时做细胞学印片检查, 该手段简便易行, 且可与冰冻切片联合应用, 前者看细胞, 后者看结构, 所以二者可以互相弥补、减少误诊, 从而有效地提高手术中快速诊断的准确率。
摘要：目的 提高手术中甲状腺肿物冰冻病理诊断的准确性。方法 对150例甲状腺手术中快速病检病例, 同时进行印片细胞学及冰冻切片检查, 并与术后石蜡切片最后诊断对比。结果 150例甲状腺肿物手术中冰冻切片确诊147例, 确诊率为98%, 术中印片细胞学确诊148例, 确诊率为98.66%, 二者共同确诊149例, 确诊率为99.33%。结论 细胞学印片制片时间短, 准确率高, 可用于甲状腺肿物或其他肿瘤的术中快速病理的辅助诊断, 必要时结合快速石蜡切片诊断。
关键词：细胞学印片,冰冻切片,诊断,甲状腺肿物
参考文献
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